TEMA 1 (CIRUG,CONSV,IMPL)
1. LAS CARIES Y SU TRATAMIENTO
1.1 Introducción
En los últimos años se ha dado mucha importancia a la prevención de
enfermedades, en el caso de la caries está prevención resulta especialmente
importante, pues se trata de una enfermedad muy extendida en todos los países que
en ocasiones cursa con dolor. A pesar de las políticas de prevención la prevalencia
ha aumentado debido al consumo de productos alimenticios industrializados.
La caries es una enfermedad multifactorial de cuatro factores interrelacionados entre
sí: huésped, dieta, microorganismos y tiempo.
1.2 Las caries
Etiologicamente proviene del latín y significa podredumbre o degradación, según la
OMS la caries es un proceso patológico localizado de origen externo que se inicia
después de la erupción y produce un reblandecimiento de los tejidos duros dentales
formando una cavidad. Es una enfermedad infecciosa multifuncional y crónica que
causa la destrucción localizada de los tejidos dentales duros por los ácidos de los
depósitos microbianos adheridos a los dientes. Es una enfermedad producida por
microorganismos patógenos denominados cariogénicos, aunque es necesaria la
presencia de distintos factores que actúen durante un tiempo. Su efecto es originado
por los ácidos del metabolismo de los hidratos de carbono de la dieta, por las
bacterias que se encuentran en la placa dental, ocasionando desmineralización del
esmalte, cemento y dentina.
La odontología conservadora es la parte de la odontología que se encarga de
restaurar la parte de los tejidos duros que se han perdido. La sociedad española de
odontología conservadora y estética se conoce con las siglas SEOC
- Etiología: la caries es una enfermedad multifactorial que se produce por la
interrelación de varios factores (huésped, dieta, tiempo microorganismos).
A) Huésped: organismo donde se produce la enfermedad .
El órgano afectado es el diente y su susceptibilidad depende de los
siguientes aspectos:
1. Característica morfológica: cuanto más completa sea y más
defecto tenga el esmalte con más facilidad aparecen las
caries. Hoyos, surcos y fisuras facilitan la acumulación de
placas, los desgastes de la superficie dental ya que dejan
zonas rugosas. Por otro lado, las obturaciones, prótesis u
ortodoncia tambien la facilita.
Las piezas dentarias más propensas a tener caries por sus
características son: molares y premolares en cara oclusales,
los incisivos superiores suelen darse en superficie palatina con
el cíngulo y en todos por las caras interproximales por debajo
del punto de contacto.
2. La saliva es un líquido incoloro e insípido que tiene diversas
funciones en las que cabe destacar su función protectora ,
pues actúa sobre la microflora para excluir patógenos y
mantener la flora normal, además de controlar el ph neutral.
Algunas de sus funciones principales son:
● Acción mecánica: el flujo continuo de la saliva junto
con la acción muscular de barrida ayuda a eliminación
de bacterias y a la no formación de placa (se le
denomina aclaramiento oral)
● Acción buffer o neutralizante: el pH de la saliva es de
6,75.
● Disminuye la solubilidad del esmalte formando una
película que actúa como una barrera orgánica
● Remineraliza el esmalte
● Antibacteriana: las sustancias a destacar son las
lisozimas, lactoferrina e inmunoglobulina .
3. Disposición de dientes en la arcada: es muy importante ya que
en dientes apiñados el acceso a zonas interproximales y los
puntos de contacto es mucho más difícil para realizar una
correcta higiene.
B) Dieta: sustrato necesario que el microorganismo patógeno utiliza
como fuente de energía.
Los alimentos ingeridos son la fuente de energía para los
microorganismos y contribuye a que se forme la placa bacteriana, se
ha demostrado la ingesta de hidratos de carbono refinados tienen un
gran poder de carcinogénesis sin embargo para la formacion de
caries no es importante el componente de los alimentos sino tambien
el momento y la frecuencia en que se consumen.
Algunos estudios han demostrado que en la ingestión de azucar
aumentan la actividad de caries de forma significativa, sobre todo si
se trata de azúcar pegajoso y se toma entre comillas, este aumento
desaparece al retirar este tipo de alimentos. Los hidratos de carbono
y los azúcares refinados incrementan el aumento de caries porque
estos son aprovechados por la flora patógena, para obtener energía y
conseguir una buena adhesión. El metabolismo de estos alimentos
por parte de los microorganismos consiste en la producción de ácidos
que atacan a la superficie del diente. Los hidratos de carbono más
consumidos son: el almidón y la sacarosa (el almidón se encuentra en
alimentos como las patatas, legumbres, cereales y pan, y la sacarosa
en alimentos de fruta, helados, caramelos, chocolate.. ) La sacarosa
tiene la capacidad de bajar el ph después de su consumo, es muy
habitual en la dieta y los microorganismos presentan enzimas
específicas para ellas.
C) Tiempo: intervalo durante el cual interrelaciona todos los factores
El tiempo de contacto entre el sustrato y el diente condiciona un medi
ácido capaz de desmineralizar el diente.
D) Microorganismos: presencia de bacterias en la placa o biofilm dental.
Los estudios realizados han demostrado la relación de ciertos
estreptococos y bacilos en la formación de las caries destacando
streptococcus mutans y lactobacilos.
- Clasificación:
A) Caries de puntos, surcos y fisuras: son las que aparecen en los
molares y premolares, en la foseta vestibular del primer molar inferior
al final del surco vestibular y en el cíngulo de los incisivos superiores.
B) Caries de superficies lisas: se suelen producir en zonas muy cercanas
a la encía y zonas interproximales por debajo del punto de contacto,
ya que al cepillarse acceder a las zonas interproximales es más difícil.
C) Radicular: se sitúa en la raíz de los dientes, principalmente en cara
vestibular y proximal. Para que aparezca esta caries, es necesario
que exista una recesión gingival que deja la raíz expuesta a la placa.
- Diagnóstico: existen diferentes métodos.
A) Inspección visual: se realizará con ayuda de espejos intraorales, con
buena iluminación (después de eliminar la saliva y secar los dientes).
Para la caries de surcos y fisuras es el método más importante. Se
puede observar cambios de coloración primero blanco y luego pardo
o negro, hasta que se produce la cavidad y en superficie lisas
amarillas. Es el paso más importante excepto en interproximal.
B) Exploración con sonda: sondas muy finas para detectar la cavidad del
esmalte. La sonda queda atrapada en la lesión reblandecida.
C) Radiografía: se utiliza para ver la profundidad de la lesión. Las caries
en la radiografía se observan como imágenes radiolúcidas. (en
interproximales se usan radiografías de aletas de mordida)
[Radiolúcido= más blanco radiopaco=más oscuro]
D) Diagnóstico por tinción: se utiliza para detectar las caries. Se aplica
un tinte en una bolita de algodón sobre el diente seco (10-60 seg),
donde el tinte es más intenso, es la zona con caries.
E) Seda dental: es útil en caries interproximales que estén ya cavitadas.
Se pasa la seda entre los dientes, se queda atrapada en la lesión
cariosa y la deshilacha.
- Tratamiento.
El tratamiento de la caries dependerá del estado de la lesión y su localización. En el caso de
caries incipientes, el tratamiento será más preventivo a base de fluoruros. Si la caries ha
comenzado la destrucción de tejidos, el tratamiento podría ser la de obturación, siempre que
no exista patología pulpar, endodoncia en el caso de que exista afectación pulpar o
exodoncia en el caso de que la caries se encuentre en un lugar que ?
1. Obturación.
La obturación es una restauración que ocupa el espacio correspondiente a la parte de la
estructura dentaria perdida. A lo materiales que se emplean para obturar, se les llama
materiales de obturación, entre los que destacan la argalgama de plata y la Tesina
compuesta o composite.
Se denomina cavidad al espacio que se prepara en el diente para eliminar la caries, y que
albergará el material de obturación elegido para restablecer la salud del diente y su función.
En función del material que se emplee, ya sea composite o amalgama de plata, la cavidad
tendrá distinta forma.
Las cavidades se pueden clasificar atendiendo a:
- Extensión simple (afectan a una cara del diente), compuesta (dos caras) o compleja
(3 o más caras)
- Localización (según las caras del diente)
- Etiología : Black en 1947 estableció una clasificación de las cavidades en relación
con las distintas formas etiológicas de la caries, que al final resultó ser una
clasificación más enfocada no a la causa, sino a la localización de la caries o
cavidad. La clasificación es la siguiente:
● Clase I: fosas, surcos y fisuras
● Clase Il: caras proximales de premolares y molares
● Clase Ill: caras proximales de incisivos y caninos sin ángulo incisal
● Clase IV: caras proximales de incisivos y caninos con el ángulo incisal afectado
● Clase V: las que se preparan en los cuellos dentales
Cada material de obturación requiere una preparación cavitaria específica, que debe cumplir
una finalidad común a cualquier material de obturación. Estos objetivos son:
● Eliminar el tejido enfermo
● Evitar recidivas
● Evitar desplazamiento o caída del material de obturación
● Facilitar la obturación
● Proteger la pulpa
La obturación ocupa el espacio de la estructura dental perdida.
Existen distintos tipos de obturaciones. Destacan los siguientes tipos, según su durabilidad
en el tiempo:
Obturación temporal son aquellos que permanecerán en boca un espacio de tiempo corto,
por ejemplo, entre sesiones de endodoncias o entre la endodoncia y su rehabilitación.
Destacamos, por ejemplo, el cavit 8, Fermin 3 o IRM
a) Obturación definitiva: permanecen largos periodos como la amalgama de plata.
Sea cual sea el material empleado para obturar, debe ser capaz de cumplir en mayor o en
menor medida una serie de objetivos que son:
● Restaurar la función resistiendo todas las agresiones que provoca la masticación y
el medio bucal.
Susceptible de ser modelada para simular la morfología natural del diente y relacionarlos
adecuadamente con el diente antagonista.
● Capacidad de sellar perfectamente a las estructuras dentarias de forma permanente
sin dejar ningún espacio.
● Proteger el diente remanente contra las fracturas dentarias
● Proteger al periodonto, como por ejemplo, que el material de obturación tenga la
capacidad de reproducir un punto de contacto adecuado.
● Respetar la salud pulpar.
1.3 Material de obturación directa: amalgama de plata y resina compuesta.
La amalgama es una mezcla de uno o más metales con mercurio. En la amalgama de plata,
como su propio nombre indica, el metal predominante es la plata. El mercurio es un metal
que a temperatura ambiente es líquido y que al mezclarse con aleación de metales sólidos
les da una plasticidad que pa pocoienducendo Enanbioen esias compuertas, para que el
material de obturación endurezca, se requiere de luz de polimerización.
1.4 Secuencia operatoria, material e instrumental necesario para las obturaciones de
amalgama de plata.
1.4.1 Preparación del gabinete.
Debe de estar preparado para no interrumpir el tto, perder tiempo y no dar mala imagen. Se
debe tener :
- Kit de exploración
- Instrumental rotatorio (turbina y contra-ángulo)
- Anestesia
- Material de aislamiento
- Triturador o vibrado de amalgama
- Cápsula de amalgama
- Porta amalgama
- Vaso dappen
- Fresas
- Matrices
- Papel articular
- Material para preparar el instrumental
1.4.2 Eliminación de la caries. Preparación de la cavidad.
Una vez anestesiado el diente que se va a tratar, en el caso de que fuese necesario, se
procede a aislar el campo operatorio. Puede ser mediante rollos prensados dè algodón o kit
de aislamiento absoluto, compuesto por:
- Dique de goma.
- Clamp o grapa.
- Porta Diques o arco.
- Porta Clamp.
- Perforador de diques
Para la apertura de la cavidad se suelen utilizar fresas pequeñas cilíndricas a alta velocidad.
A veces es necesario fresa redonda de diferentes tamaños o de cono invertido.
Cuando se profundiza y se elimina la mayoría de caries se utilizara instrumental rotatorio a
baja velocidad y cucharillas como la de Black para notar la textura o dureza de la dentina.
Después de preparar la cavidad, se realizará la manipulación de la amalgama para su
obturación.
1.4.3 Obturación de la cavidad.
Son cápsulas predosificadas, que contienen un pequeño depósito donde está el mercurio y
separado de la aleación. Al activar la cápsula se rompe ese diafragma y se mezclan los
componentes. Para su correcta mezcla u homogeneidad, está el triturador de amalgama de
plata. Si se tritura de más o de menos, influye en las propiedades de este material.
Cuando la masa está totalmente amalgamada, se abre la cápsula y se deposita en el vaso
Dappen. La mezcla queda como una bola de color gris mate. Se usará el porta amalgama
para transportar la amalgama de un sitio a otro (tiene forma cilíndrica)
El siguiente paso es la condensación. Consiste en compactar la amalgama de plata para
adaptarla al suelo y paredes, eliminando poros y mercurio residual. Esta condensación debe
ser inmediata. Para esto se utiliza los atacadores de amalgama
1.4.4 Acabado y pulido.
- Bruñido inicial (se realiza con un bruñidor o con un instrumento de bola para
completar el proceso de condensación)
- Recortado
- Ajuste de oclusión
- Bruñido final
- Pulido.
El recortado sirve para eliminar la amalgama sobrante y el mercurio residual y asi comenzar
a dar forma anatómica. Los instrumentos que se utilizan son:
- Cleoide - discoide
- Hollemback
- Modelador de surcos
Para comprobar la oclusión, se utilizará el papel articular.
Antes del pulido se debe acometer el bruñido final (dejar lo más liso posible) Se realiza con
un instrumento de bola pequeña. Tiene los siguientes objetivos:
- Dejar lisa la preparación para evitar depósito de bacterias
- Estética
- Mejor la adaptación
Se utilizarán fresas de contra ángulo de tungsteno con escasa capacidad de corte. El
acabado final se realizará con gomas de pulido que pueden ser de formas diferentes.
1.5. Secuencia operatoria, material e instrumental necesario para la obturación de
composite.
1.5.1 Preparación del gabinete
- Inst rotatorio
- Anestesia local
- Kit
- Fresas para preparación
- Composite
- Adhesivo y aplicador
- Ácido
- Matrices
- Papel articular
- Lámpara fotopolimerizado
- Fresas pulido y abrillantado
1.5.2 Preparación para la cavidad.
Para comenzar la apertura de la cavidad se utilizan fresas, al igual que para la amalgama
de plata. Pueden ser las fresas
Posteriormente se elimina la caries con una fresa redonda de mayor o menos diámetro,
dependiendo de la cantidad de caries y del tejido afectado que se vaya a eliminar.
Si el tejido que se va a eliminar está muy próximo a la pulpa, la caries o dentina
reblandecida se puede eliminar con un instrumento rotatorio de baja velocidad o con
cucharilla.
En la preparación de la cavidad para composite, no es necesario un piso plano como ocurre
en la amalgama de plata, pudiendo conservar mayor cantidad de tejido dentario, eso sí,
realizando preparaciones de retención especificas según el tipo de cavidad, como por
ejemplo, en las cavidades clase V.
1.5.3 Grabado ácido
Su objetivo es conseguir microporosidades que favorezcan la retención del composite. El
más utilizado es el ortofosfórico. La superficie debe estar seca y limpia, se elimina con un
chorro de agua a presión y después se aplica aire seco y limpio.
1.5.4 Aplicación de adhesivo.
El adhesivo se aplica en la cavidad por medio de un pincel específico y de acuerdo con las
recomendaciones del fabricante. No es adecuado transportarlo en un algodón. La cantidad
del adhesivo debe ser suficiente pero evitando el exceso. Se aplica aire de forma suave, se
polimeriza raìdamente antes de que se vuelva a acumular.
El composite se debe empezar por las zonas más profundas y no colocar capas de mas de
2 mm.
Es muy importante condensar el material de modo que no queden burbujas de aire.
- Los composites más claros polimerizan mejor
- La lámpara debe aproximarse sin tocar la resina, en zonas proximales, al no llegar la
lámpara las capas deben de ser más finas
- El ángulo perpendicular a la superficie
- El tiempo de aplicación debe de ser 10-20 seg
1.5.5 Inserción del material de obturación.
Poner composite.
Se debe empezar por las zonas más profundas y colocar el composite en capas no mayores
de 2 mm de grosor por dos motivos:
- Para que la luz de fotopolimerizar sea capaz de atravesarlo
- Para evitar la contracción del material en el fotopolimerizada.
Es muy importante que no queden burbujas de aire atrapadas en el interior. Se debe tener
en cuenta una serie de consideraciones:
- Los composites más claros polimerizan mejor que los oscuros
- La lámpara debe aproximarse sin tocar resina y, hay que tener en cuenta que las
capas de composite serán más finas.
- El ángulo: perpendicular a la superficie de obturación de composite.
- El tiempo de aplicación de la luz de polimerización 10-20 seg en las actuales capas
de 2 mm.
1.5.6 Pulido de obturaciones
- Retirar exceso de composite
- Dar forma anatómica
- Conseguir una buena oclusión con el papel articular
- Obtener superficie lisa y brillante parecida al esmalte.
Los materiales utilizados:
- fresas de carburo de tungsteno
- de diamante.
- Discos de pulir
- Tiras de pulir (2 zonas con dif abrasión)
- Fresas de arkansas
- Gomas abrasivas
1.6. Matrices y pins de retención
● Matrices.
Son instrumentos destinados a enfocar los dientes y crear la pared proximal en las
cavidades. Se utiliza en la fase obturación. Existen más anchas o más estrechas,
adaptándose así al tamaño de la pieza. Pueden ser rectas o anguladas. Se deben adaptar
al diente y pueden ser tensionales (se sujetan al diente por portamatrices) o no tensionales
(se sujetan por cuñas). Entre ellas, están los matrices en tira, las matrices precurvadas y
aros de cobre.
En el caso de matrices para obturación de composite, están las de acetato que son
transparentes y permiten el paso de luz al fotopolimerizar (son más difíciles de colocar)
● Pins de retención.
Se utilizan cuando no se puede conseguir la retención del material solo con el diseño
de la cavidad. Si el diente está endodonciado o es vital, utilizaremos los pernos
colados y póster de fibra y los pins de retención anclados en dentina.
Los pins pueden ser cementados o roscados, estos últimos son los más utilizados.
Para los roscados se utiliza una fresa de contraángulo con una parte activa de 2mm.
Una vez labrada la cavidad se inserta el pin. El pin va insertado en un mandril para
adaptarlo
