CAPÍTULO
Candidosis 96
Sinonimia
Candidiasis, moniliasis.
Definición
Grupo de manifestaciones clínicas causadas por levaduras
oportunistas del género Candida, en particular Candida albi-
cans; pueden ser superficiales o profundas, con afección de
la piel, las mucosas u órganos internos, y tener evolución
aguda, subaguda o crónica.
Datos epidemiológicos
Es cosmopolita, y constituye 25% de las micosis superficia- Figura 96-1. C. albicans: cultivo en medio de Sabouraud.
les; en 35% de los pacientes afecta las uñas, en 30% la piel y
en 20% las mucosas. Durante los últimos 25 años se ha in-
crementado su incidencia en todo el mundo; afecta cual- basan en los estudios de biología molecular y análisis de
quier raza, sexo o edad; se presenta en 4 a 18% de los recién isoenzimas. C. albicans y C. stellatoidea son sinónimos. Tam-
nacidos; la vulvovaginitis predomina entre los 20 y 30 años bién se ha aislado C. lusitaniae y en pacientes con sida, C.
de edad, y constituye 20 a 30% de las enfermedades gineco- dubliniensis, fenotípicamente similar a C. albicans, pero ge-
lógicas; la balanitis se observa en los adultos y ancianos. La néticamente diferente.
forma oral en inmunocompetentes predomina en menores En 10 a 20% de las mujeres con vaginitis complicada o
de 10 años o mayores de 60 años de edad (30-65%); los in- recurrencias el agente causal es Candida no albicans, en es-
tertrigos y las onicomicosis son más frecuentes en mujeres. pecial C. (Torulopsis) glabrata. Son especies gemelas de esta
Las formas profundas y sistémicas son excepcionales; se última, C. nivariensis y C. bracarensis, la primera resulta me-
presentan en casos de intervención quirúrgica cardiovascu- nos sensible a los azoles.
lar, uso de catéteres intravenosos (fungemia en 16%), o por Candida se convierte en patógeno en condiciones pro-
consumo de drogas vía intravenosa, como la heroína, así picias para el oportunismo. La infección puede ser exógena
como en 80 a 90% de los enfermos con síndrome de inmu- o endógena; la candidosis se favorece por modificaciones
nodeficiencia adquirida (sida), con predominio en la boca de “terreno” en el huésped, como terapéutica con antibióti-
y el esófago; su frecuencia de la forma oral ha disminuido cos, glucocorticoides, quimioterapia o radioterapia u hor-
desde la instalación de terapia antirretroviral. monas sexuales (anticonceptivos); desequilibrios hormona-
les, como embarazo, diabetes o insuficiencia tiroidea;
enfermedades que afectan el estado general, o por factores
Etiopatogenia higiénicos. Existen factores locales múltiples, como prótesis
Las levaduras del género Candida (fig. 96-1) son hongos dentarias mal ajustadas, que ocasionan pérdida del espacio
saprofitos de la Naturaleza, así como de las mucosas, el tu- interdental; xerostomia; contacto con alimentos con alto
bo digestivo (24%) y la vagina (5 a 11%) de humanos. La es- contenido de azúcares (pasteleros, empacadores de frutas);
pecie más aislada es C. albicans, que tiene dos serotipos (A hábito de chuparse los dedos; manicura y pedicura defec-
y B); se encuentran con menor frecuencia: C. guilliermondi, tuosas; uso de prendas de vestir de material sintético (botas
C. tropicalis, C. kefyr (pseudotropicalis), C. stellatoidea, C. kru- de plástico, pañales desechables).
sei y C. parapsilosis complex (C. parapsilosis sensu stricto, C. Candida es una levadura poco patógena, y necesita un
metapsilosis, C. orthopsilosis), la primera es resistente a anfo- huésped con alteraciones inmunitarias para ir más allá de la
tericina B y fluconazol y la última está implicada en brotes colonización de epitelios. Las etapas de la infección son:
nosocomiales. Los cambios recientes en la nomenclatura se adherencia a epitelios, colonización, penetración epitelial e
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526 Sección XII Micosis superficiales
Cuadro 96-1. Factores de virulencia de C. albicans. vinculado a disminución de Th17, que es crucial en la de-
fensa antifúngica en mucosas, aunque también se ha espe-
Cambios fenotípicos culado que no es necesaria en la defensa contra C. albicans;
Formación de hifas por otra parte, la dectina-2 induce Th17. La IL-17 (IL-17A) y
Tigmotropismo sus subunidades receptoras, IL-17RA e IL-17RC, se consi-
deran necesarias para protección de la mayoría de las for-
Hidrofobicidad
mas clínicas.
Moléculas de virulencia Las especies de Candida son sensibles al fluconazol, pe-
Mimetismo ro C. glabrata y C. krusei muestran resistencia intrínseca;
Producción de enzimas líticas también son resistentes C. tropicalis y C. albicans en pacien-
tes con sida y en aquellos con candidosis recurrente en
Rapidez de crecimiento
mucosas. C. lusitaniae presenta resistencia hereditaria a la
Requerimientos nutricionales anfotericina B.
invasión vascular, y después diseminación, adherencia a Clasificación
endotelios y penetración a tejidos. Su presencia en la boca a) Formas circunscritas: boca, grandes pliegues, pequeños
se debe mas a su capacidad de adherencia que a su patoge- pliegues, zona del pañal, genitales, uñas y región pe-
nicidad. Se han estudiado nueve factores de virulencia en riungueal.
C. albicans (cuadro 96-1): tradicionalmente, la formación de b) Formas diseminadas y profundas: candidosis mucocutá-
hifas se ha considerado de gran importancia, aunque se ha nea crónica y granuloma candidósico.
observado invasión por levaduras; el tigmotropismo (del c) Formas sistémicas: septicemia por Candida, candidemia
griego thigma, tocar) es una sensibilidad de contacto, ya que iatrogénica y dermatitis fúngica invasora.
las hifas siguen las superficies tisulares; la hidrofobicidad
facilita una adherencia inespecífica; las moléculas de viru-
lencia dependen de la producción de adhesinas; el mimetis- Cuadro clínico
mo es la capacidad del microorganismo para producir o Afecta cualquier tejido, órgano o sistema. En la boca se pre-
adquirir una capa molecular que imita los componentes del sentan enrojecimiento y placas mucosas blanquecinas, lo
huésped y lo hace más difícil de reconocer; las enzimas que que se conoce comúnmente como muguet o algodoncillo
se producen son en especial proteinasas. (fig. 96-2). Las lesiones pueden ser difusas o afectar una so-
Candida, principalmente C. albicans y C. parapsilosis,
son capaces de formar biopelículas (biofilms), mediante po-
límeros que les permiten una fuerte unión, y les confieren
capacidad defensiva y mayor resistencia a los antifúngicos.
Por otra parte, los linfocitos T cumplen una función impor-
tante en la resistencia; los Th1 liberan citocinas que activan
macrófagos y neutrófilos con acción candidicida; el predo-
minio de Th2 pone de relieve la susceptibilidad a la infec-
ción, porque las citocinas que producen inhiben los Th1 y el
efecto fagocítico. Los neutrófilos constituyen el principal
mecanismo de defensa en candidosis diseminada e invasi-
va; participan de manera importante en el reclutamiento de
polimorfonucleares el TNF-α, la IL-6 y el factor estimulante
de colonias de granulocitos (granulocyte colony-stimulating
factor [G-CSF]).
Candida, al encontrar pérdida de la barrera epidérmica
se adhiere a las células epiteliales e invade la capa córnea
por medio de un proceso de lisis tisular mediante enzimas
queratolíticas, proteolíticas y fosfolipasas, lo que produce
una reacción inflamatoria local. El polisacárido manosa de la
pared de C. albicans: patrón molecular relacionado al patóge-
no (pathogen-associated molecular pattern [PAMP]), es recono-
cido por los receptores tipo Toll (Toll-like receptors [TLR]) 2 y
4, lo cual activa este sistema de emisión de señales y la res-
puesta inmunitaria innata de la piel y las mucosas.
La candidosis mucocutánea se ha relacionado con un
defecto genético de la dectina-1, un receptor de β-glucano, Figura 96-2. Candidosis oral: glositis por Candida.
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Capítulo 96 Candidosis 527
la región, como paladar, carrillos, encías o lengua (glositis); nifiesta por eritema y fisuras que forman un triángulo de
son asintomáticas o hay sensación de ardor. Se han descrito base externa. Puede ocurrir lengua negra vellosa por esta
las siguientes formas: seudomembranosa aguda, con placas levadura o por Geotrichum spp. Cuando se afectan 2 o más
blanquecinas fácilmente desprendibles, se le acompaña de sitios en la cavidad oral se llama candidosis multifocal cró-
dificultad para la deglución; seudomembranosa crónica, es nica.
persistente, se observa en pacientes con sida, y muestra Las candidosis de los pliegues se caracterizan por erite-
resistencia al tratamiento; eritematosa (atrófica) aguda y cró- ma, descamación, piel macerada, bordes marcados por un
nica, la superficie mucosa es roja y brillante, se acompaña collarete de escamas y lesiones satélite papulares, vesicula-
de inflamación y boca ardorosa o glosodinia; crónica en pla- res o pustulares. Se conocen como intertrigos blastomicéti-
cas, predomina en fumadores, en la lengua y otras áreas de cos (erosio interdigitale blastomycetica) (fig. 96-4); se observan
la boca existen placas blanquecinas que no desprenden; en espacios interdigitales en amas de casa o personas que
nodular crónica, la mucosa tiene aspecto de empedrado; glo- se mojan mucho las manos, y pueden encontrarse en los
sitis romboidal media, en el dorso de la lengua toma el aspec- pies o en los grandes pliegues: axilares, inguinales e infra-
to de trocisco (fig. 96-3); erosiva o dolorosa, afecta cualquier mamarios o interglúteo (figs. 96-5 y 96-6). En la zona del
región, predomina en ancianos y se relaciona con prótesis pañal hay eritema y descamación, y puede haber vesículas,
dentarias, en cuyo caso suele acompañarse de estomatitis ampollas, pústulas y zonas denudadas; casi siempre es se-
por debajo de la placa. La afección en labios es excepcional, cundaria a una dermatitis previa (figs. 7-2 y 96-6). La candi-
pero se observa con frecuencia queilitis angular, que se ma- dosis neonatal se manifiesta por algodoncillo o lesiones
pustulares o vesiculares diseminadas.
En las uñas la lámina ungueal se observa engrosada y
con estrías transversales; está más afectada en la base;
muestra despigmentación, o adquiere coloración amarillenta,
verde o negra (figs. 96-7 a 96-9). Puede haber onicólisis; un
dato importante es la perionixis (inflamación periungueal,
que es la causa de las lesiones en las uñas, con dolor) (fig.
96-7); a veces se observa escape de pus al presionar la
región.
En las vaginitis se presenta inflamación, leucorrea espe-
sa y grumosa, y prurito, con extensión de las lesiones a la
vulva y el periné; la mucosa vaginal está eritematosa y pre-
Figura 96-3. A. Glositis romboidal media. B. Lengua negra Figura 96-4. Intertrigo blastomicético de espacios
vellosa. interdigitales.
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528 Sección XII Micosis superficiales
Figura 96-7. Onicomicosis por Cándida: afección proximal.
senta placas blanquecinas o amarillentas; puede haber dis-
pareunia. En el glande (balanitis o balano postitis) la piel
está macerada, muestra placas blanquecinas y erosiones
(fig. 96-10), y a veces vesículas y pústulas; puede haber disu-
ria y polaquiuria.
La candidosis mucocutánea crónica (CMCC) se inicia en
lactantes o niños, y se relaciona con anormalidades del ti-
mo, defectos de la función de linfocitos y leucocitos, y endo-
crinopatías; puede ser idiopática (fig. 96-10). En adultos se
relaciona con enfermedades malignas. Las lesiones pueden
presentarse en piel, mucosas y uñas, o coexistir con el gra-
B nuloma candidósico que genera lesiones nodulares profun-
das y escamocostrosas (figs. 96-11 y 96-12); aunadas a la
Figura 96-5. A. Intertrigo candidósico de grandes pliegues.
B. Candidosis axilar.
enfermedad fundamental llegan a causar la muerte. La
CMCC puede clasificarse en cuatro tipos: 1) relacionada con
inmunodeficiencia mortal; por lo general se limita a la ca-
vidad oral, y la muerte ocurre antes de los dos años de
edad; 2) por lo regular relacionada con deficiencias inmuni-
tarias no mortales; a veces sólo afecta la boca, pero puede
afectar piel y uñas; tiene dos variantes: candidosis con en-
docrinopatía y granuloma candidósico; 3) de aparición
tardía, vinculada con timoma, benigno o maligno, y 4) rela-
cionada con sida (fig. 96-13).
Figura 96-6. Candidosis de la zona del pañal. Figura 96-8. Melanoniquia por Candida spp.
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Capítulo 96 Candidosis 529
Figura 96-10. A. y B. Balanitis candidósica.
Figura 96-9. A. Paroniquia por Candida spp. B. Paroniquia
con intertrigo.
Las formas sistémicas se observan en cualquier órgano,
principalmente esófago y corazón. La septicemia por Candi-
da casi siempre se origina por un foco intestinal; la candide-
mia iatrogénica suele depender de hiperalimentación pa-
renteral.
Las formas perinatales pueden manifestarse por lesio-
nes cutáneas y sistémicas; son más frecuentes en prematu-
ros y generan una mortalidad alta. Pueden ser congénitas y
neonatales. La cutánea congénita ocurre in utero una se-
mana antes del parto, por corioamnionitis ascendente; las
lesiones se observan en el momento del nacimiento o du-
rante las primeras horas; existen pustulosis neonatal y Figura 96-11. Candidosis mucocutánea crónica. Acerca-
luego descamación, afección palmoplantar, paroniquia y oni- miento.
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530 Sección XII Micosis superficiales
4 µm; se puede preparar un frotis y teñirlo con Gram, PAS
o azul de metileno. En el cultivo en medio de Sabouraud,
con adición de antibióticos o sin ellos, deben mostrarse
abundantes colonias de levaduras de Candida (fig. 96-1); C.
tropicalis, C. krusei y C. parapsilosis son sensibles a la ci-
cloheximida (Actidione). La producción de clamidosporas
en medios con poca glucosa, como papa-zanahoria o agar-
harina de maíz, demuestra C. albicans.
Es posible efectuar determinaciones fisiológicas (auxono-
grama y zimograma) por medio de sistemas estandarizados,
en ocasiones computarizados, disponibles en el comercio.
Figura 96-12. Candidosis mucocutánea crónica. Son más especializadas las pruebas de filamentación en sue-
ro, inmunológicas y serológicas, como inmunodifusión, aglu-
tinación de partículas de látex, fijación de complemento,
codistrofia; el pronóstico es bueno, salvo en presencia de valoración inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA), o
neumonía o sepsis. La candidosis neonatal es una infección anticuerpos fluorescentes, que son útiles en formas profun-
adquirida en el canal del parto o posnatal; aparece a partir das o sistémicas.
del séptimo día, y se manifiesta por candidosis oral y de la Hay pruebas bioquímicas comercializadas de sustratos
zona del pañal; es más rara la afección sistémica, que pre- cromogénicos que producen colonias de colores diferen-
domina en prematuros de menos de 1 000 g; el pronóstico tes: CHROMagar-Candida® identifica C. albicans (de color
puede variar si hay inmunosupresión. verde y lisas), C. tropicalis (azul-gris), C. krusei (rosadas
rugosas) y C. glabrata (violeta brillante); CandiSelect® 4
identifica C. albicans (rosa-morado), C. tropicalis (turquesa
Datos histopatológicos intenso, mate), C. glabrata (turquesa pálido, brillante) y C.
krusei (azul turquesa); Albicans-ID® y Fluoroplate® identi-
En las formas superficiales, en la capa córnea engrosada se
fican C. albicans, el primero por el color azul y el segundo
observa el microorganismo en forma de filamentos y blas-
por fluorescencia de las colonias bajo lámpara de luz ultra-
tosporas que se aprecian mejor con tinción de PAS o Gomo-
violeta (365 nm). Existen también técnicas genéticas mole-
ri-Grocott; en la dermis puede haber edema leve. En etapas
culares. Por ejemplo, la reacción en cadena de la polimerasa
iniciales de casos profundos se presentan abscesos y, más
(polymerase chain reaction [PCR]) es una técnica más sensi-
tarde, una reacción granulomatosa.
ble que el cultivo para la detección de C. albicans; por ahora
su uso se limita al diagnóstico de candidosis sistémicas. C.
Datos de laboratorio dubliniensis produce colonias de color verde intenso en
CHRO Magar-Candida®, no crece a temperatura de 45 °C,
La intradermorreacción con candidina es impráctica, por- y muestra clamidosporulación en medios RAT (rice agar
que resulta positiva en quienes antes han tenido contacto tween) y Staib, pero para la mayoría, la única manera de
con el hongo (60%). En el estudio micológico directo con identificación es la biología molecular.
hidróxido de potasio (KOH), Lugol o agua destilada se en-
cuentran seudofilamentos, filamentos y blastosporas de 2 a
Diagnóstico diferencial
Leucoplasia (fig. 53-8); tiñas inguinales (fig. 94-15), infra-
mamaria o de los pies (fig. 94-19); dermatitis por contacto
de las manos; onicomicosis por otros hongos o bacterias
(fig. 94-23), u otras onicopatías (figs. 137-1 y 137-2); fenó-
meno de Raynaud (fig. 36-2); melanoma subungueal (fig.
154-10); dermatitis de la zona del pañal (fig. 7-1); psoriasis
invertida (figs. 48-6 y 48-7); dermatitis seborreica (fig. 8-3);
balanitis herpética (fig. 105-6) o luética (fig. 51-23); otras
causas de vaginitis.
Tratamiento
Eliminación de factores que favorecen la infección. El agua
con bicarbonato reduce la candidosis oral, lo mismo que el
miconazol en gel; en esta localización también se recomien-
dan las tabletas vaginales de miconazol o nistatina, dada su
Figura 96-13. Candidosis diseminada en lactante con sida. lenta disolución. Prácticamente se han abandonado la solu-
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Capítulo 96 Candidosis 531
ción de violeta de genciana al 1% y la tintura de Castellani. intravenosa (IV) u oral como dosis de carga, seguidos por
Si hay relación con dentaduras, deben retirarse por la no- 400 mg/día (o voriconazol, 400 mg/día). Sin embargo, en
che y enjuagarse por 30 minutos, al menos dos veces por pacientes con candidosis bucofaríngea el tratamiento pro-
semana en viangre, hipoclorito de sodio o de gluconato de longado puede propiciar recidivas por C. glabrata, la cual
clorhexidina al 2%. En la región genital, pliegues y zona del desarrolla con rapidez resistencia a dicho fármaco. En la
pañal se aplica vinagre o ácido acético, 5 a 10 mL en 1 L de candiduria es importante retirar antibacterianos o sondas;
agua, o solución de Burow. Se recomiendan nistatina en se pueden usar irrigaciones con anfotericina B y combinarse
crema (100 000 U), grageas (500 000 U), polvo para suspen- con fluconazol. En menores de un año o neonatos de bajo
sión oral, o suspensión-gotas (100 000 U), talco, o tabletas peso con candidosis se recomiendan 6 mg/kg de fluconazol,
vaginales, según localización, tres veces al día por siete días preferentemente con vigilancia de las concentraciones plas-
a varias semanas; este antimicótico tiene espectro específico, máticas. En formas profundas y sistémicas se utiliza anfote-
pero no se absorbe por el tubo digestivo. ricina B, 0.6 mg/kg/ día, como dosis total, sin sobrepasar de
El ketoconazol, 200 mg/día por vía oral, puede usarse 1 a 3 g, sea en su forma clásica, liposomal, o de complejos
en piel, mucosas, uñas o en formas crónicas o profundas; lipídicos. En dosis de 3 a 4 mg/kg/día ha mostrado eficacia
las formas cutaneomucosas mejoran en días o semanas, las similar a la de la anfotericina ordinaria, pero con menos to-
otras en varios meses (deben tenerse en cuenta los efectos xicidad hepática y renal. Se puede combinar con
secundarios hepatotóxicos o antiandrógenos con la adminis- 5-fluorocitosina, 150 mg/kg/ día, pero no está disponible.
tración prolongada); ante la vaginitis se recomiendan 400 En las formas mucocutáneas crónicas graves se reco-
mg/día durante cinco días, o terconazol en crema y óvulos. mienda anfotericina B, 0.5 a 0.7 mg/kg/día o anfotericina
En formas superficiales son útiles la yodoclorohidroxiqui- liposomal, 3 a 5 mg/kg/día; también se usan ketoconazol,
noleína (clioquinol [Vioformo®]) al 3%, el clotrimazol, el itraconazol o fluconazol hasta obtener la remisión; si ocurre
econazol, isoconazol, tioconazol, ketoconazol, sulconazol, recaída se aconsejan tratamientos breves de 3 a 7 días. En
bifonazol y miconazol; terbinafina tópica, amorolfina y ci- algunos casos posaconazol 100 mg, una o dos veces al dia,
clopiroxolamina. Para onicomicosis, una opción es utilizar al menos 13 días y en casos refractarios 400 mg dos veces al
barnices de ciclopirox olamina y amorolfina y, más recien- día tres días y luego una vez al dia un mes..
temente, una combinación de ciclopirox con un nuevo trans- En los pacientes con sida debe duplicarse la dosis de
portador obtenido de la quitina de crustáceos, llamado ketoconazol y de itraconazol, dado que la aclorhidria afecta
hidroxipropilquitosán. También está bajo estudio un nuevo la absorción; en estos pacientes se recomienda interrumpir
triazol, el efinaconazol. el tratamiento ante la remisión del cuadro y reanudarlo en
En las formas cutáneo mucosas el itraconazol se admi- caso de recidiva. Es difícil disponer de itraconazol en solu-
nistra en dosis de 100 mg/día por vía oral en tanto no desa- ción con ciclodextrinas, que se absorbe mejor (2.5 mg/kg/
parezcan los síntomas; en presencia de afección de las uñas día) (cap. 53).
de las manos se administran 100 a 200 mg/día durante 3 a El voriconazol, ravuconazol y posaconazol son nuevos
6 meses, y en las de los pies, 200 mg/día por tres meses y triazoles con actividad de amplio espectro. El voriconazol
observación sin tratamiento durante 4 a 6 meses; en vagini- está indicado en sujetos con inmunodeficiencia que presen-
tis, 400 a 600 mg en dosis única, o 200 mg/día durante tres tan infecciones invasivas; el ravuconazol en individuos con
días; en formas crónicas de vaginitis se repite cada primer inmunodeficiencia y en inmunocompetentes con onico-
día del ciclo menstrual durante cinco meses. Puede usarse micosis, y el posaconazol en pacientes con candidosis oro-
fluconazol, 150 mg por vía oral en dosis única o semanal faríngea. Las equinocandinas actúan en la pared celular e
durante cuatro semanas. En casos crónicos puede adminis- inhiben la enzima glucano sintetasa; de éstas, la caspo-
trarse a diario. fungina es eficaz para tratar candidosis orofaríngea y esofá-
Una alternativa en pacientes neutropénicos o con sida gica, y tiene buena acción en formas invasivas por especies
con formas mucocutáneas es fluconazol, 800 mg por vía resistentes a fluconazol, como C. glabrata y C. krusei.
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