Integración del Diagnostico
Entregable 2
Caso clínico
Ma Alejandra Hernández Cedillo
14055681- 9°
Profa. Samantha Alvarado Pineda
Índice
Introducción....................................................................................................................................................................... 2
Desarrollo........................................................................................................................................................................... 3
Ficha De identificación...................................................................................................................................................3
Motivo De Consulta........................................................................................................................................................3
Instrumentos..................................................................................................................................................................3
Antecedentes heredofamiliares, patológicos, no patológicos, dinámica familiar..........................................................3
Conducta durante la evaluación.....................................................................................................................................3
Historia del padecimiento actual....................................................................................................................................3
Resultados análisis e interpretación...............................................................................................................................3
Diagnostico.....................................................................................................................................................................4
Pronostico......................................................................................................................................................................4
Recomendaciones terapéuticas.....................................................................................................................................4
Conclusiones......................................................................................................................................................................5
Referencias.........................................................................................................................................................................5
Introducción
El informe clínico es un documento que contiene información relevante sobre la salud presente y pasada del
paciente, incluyendo estado de actual, pasado eh historial familiar. Una información muy valiosa para
nosotros.
Es necesario llevar un orden en la información que vas a tener de cada uno de pacientes, por lo tanto, es
necesario que tengas en cuenta que cada uno de ellos necesitara que abras un informe donde se descargue
la información general del paciente y la problemática por la que acude, así mismo, los avances que vas
teniendo con cada uno de ellos.
Por lo tanto, toda la información incluida en este documento es muy valiosa para el terapeuta, puesto que se
trata de una guía que permite hacer un seguimiento de cómo impacta el tratamiento en el paciente.
Contar con una historia clínica de cada paciente es fundamental para tener toda la información recogida en
un único documento.
Esto te permitirá no solo hacer un seguimiento exhaustivo que te posibilite modificar el tratamiento en caso
de ser necesario, sino también elaborar un análisis completo al finalizar la terapia.
Cada uno deberá tener un orden en cuanto a la información que vas a tener, es importante mencionar que
existen diferentes informes clínicos, así como su estructura de información que solicitan, como:
1. FICHA DE IDENTIFICACION
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. INSTRUMENTOS
4. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES, PATOLOGICOS, NO PATOLOGICOS, DINAMICA FAMILIAR.
5. CONDUCTA SOBRE LA EVALUACIÓN
6. HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
7. RESULTADOS ÁNALISIS E INTERPRETACIÓN
8. DIAGNOSTICO
9. PRONOSTICO
10. RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS
Con este entregable vamos a realizar un ejemplo breve para poder poner en práctica lo ya aprendido, y sacar
dudas esperando poder comprender el tema.
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Desarrollo
Ficha De identificación
Nombre: Juan Gómez Sánchez
Edad: 44 Años
Sexo: Masculino
Ocupación/ Profesión: mantenimiento de equipos de cómputo en negocio propio
Estado civil: divorciado
Fecha De Inicio: 05 de agosto de 2023
Evaluado Por: Ma Alejandra Hernández Cedillo (Psicóloga)
Motivo De Consulta
Sus hábitos de sueño, ya que presenta trastornos específicamente insomnio, irritabilidad durante el día, no se
concentra y realiza con errores sus actividades laborales, autoestima baja y sensaciones de inferioridad.
Instrumentos
Inventario de depresión de Beck
Escala de calificación de ansiedad de Hamilton
Neuropsi
Registro cognitivo
Antecedentes heredofamiliares, patológicos, no patológicos, dinámica familiar.
Tabaquismo que presenta desde la adolescencia, es el menor de 2 hermanos, con quien tiene buena relación, estuvo
casado por 4 años y se divorcio teniendo un hijo de 13 años, teniendo una relación buena a pesar de que solo puede
verlo 1 vez a la semana ya que perdió la custodia, la relación con su exesposa es muy mala, a pesar de solo tener 2
amigos cercanos el piensa que su dinámica familiar es muy buena.
Conducta durante la evaluación
Nervioso, y preocupado, menciona tener un conflicto de manera monetaria al no cumplir con la expectativa monetaria
de su expareja
Historia del padecimiento actual
constantes presiones económicas,
van acompañadas de reclamos por parte de la madre su hijo, lo que le ocasiona sensaciones de culpabilidad,
inferioridad, baja autoestima y dificultades para relacionarse con los demás.
Resultados análisis e interpretación
Inventario de depresión de Beck: 11 puntos, No tiene depresión
Escala de calificación de ansiedad de Hamilton: 27 puntos, Severo
Neuropsi: leves alteraciones en la atención y memoria
Registro conductual: Frecuencia, intensidad y duración, en los 3 rubros, donde la escala
5 es demasiado
Registro cognitivo: nivel 5, pensamientos disfuncionales
Diagnostico
Trastorno de ansiedad generalizada
Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado
ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral
o escolar).
Al individuo le es difícil controlar la preocupación. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis
síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado
ausentes durante los últimos seis meses):
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Facilidad para fatigarse.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto
e insatisfactorio).
Pronostico
En general, recibir tratamiento tan pronto como aparece el trastorno puede ayudar a prevenir que se vuelva crónico y
que surjan otros trastornos de ansiedad, trastornos mentales o físicos, así como la aparición de otros. Comenzar el
tratamiento puede tener ventajas significativas incluso cuando la persona ha tenido el trastorno de ansiedad durante
mucho tiempo.
Es especialmente crucial que tengan acceso a los tratamientos sugeridos porque muchos de estos trastornos
comienzan en la niñez y la adolescencia.
La necesidad de trabajar con el px para prevenir recaídas surge una vez que los síntomas comienzan a mejorar. Por lo
tanto, el enfoque de la etapa final del tratamiento debe estar en la identificación de los desafíos y síntomas menores
que puedan surgir en el futuro, para que el paciente pueda prepararse para ellos, tratarlos y prevenir la reaparición de
un trastorno.
Recomendaciones terapéuticas
La terapia cognitivo-conductual puede ayudarte con lo siguiente:
Identificar tus temores y pensamientos sobre enfermedades graves
Aprender formas alternativas de interpretar las sensaciones corporales cambiando los pensamientos que no
ayudan
Estar más consciente de cómo las preocupaciones te afectan a ti y a tu comportamiento
Cambiar la manera en que respondes a las sensaciones y los síntomas corporales
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Aprender habilidades para lidiar con la ansiedad y el estrés, y tolerarlos
Reducir tu ausencia en situaciones o actividades a causa de las sensaciones físicas
Reducir los comportamientos en los que buscas signos de enfermedad y consuelo de manera repetitiva
Mejorar la funcionalidad cotidiana en el hogar, el trabajo, las relaciones y las situaciones sociales
Enfrentar otros trastornos de la salud mental, como la depresión
También pueden ser útiles otras terapias, como la terapia de exposición y de control del estrés mediante el
comportamiento.
Conclusiones
Por primera vez, realice un informe clínico, realmente, es un análisis de todas las notas que
llegamos hacer, recolectar toda la información del paciente, tanto para realizar un diagnóstico
y una adecuada intervención, como para registrar avances, y ver si realizamos cambios o
seguimos con la intervención, al igual que nos protege legalmente a nosotros y al paciente.
Realizar este tipo de proyectos me ayuda a saber y complementar mi decisión de poder
estudiar una especialidad y maestría clínica.
Realizar este proyecto con una persona que no consideremos un amigo, o que no sea nuestro
familiar ya que me rodeo de familia, y tengo buenas amistades, es complicado no engancharse
a la problemática.
Referencias
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psicologia? Buena Psicologia Y Psiquiatria.
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Legal, A. M. (2023, 13 marzo). La importancia de un expediente clínico bien
estructurado para el personal médico. Asismedl.
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%C3%ADnico-bien-estructurado-para-el-personal-m%C3%A9dico
Psicólogos-Córdoba. (2021, 11 agosto). Informe psicológico ¿Qué es? Tipos y modelos -
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Dorin Grigoras [[Link]]. (s. f.). Papeles del psicólogo.
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