Comfenalco MinTrabajo
República de Colombia DECLARACIÓN JURAMENTADA
Antioquia
En la ciudaddeMtdelin Dpto. de fIOdOiU_ a los_1 dias del mes nio del año 2022
Yo aiaRina HCEVEdO deOCIaNG identificadola) con el tipo de documento C C
Número O44ASA3O 1Edellin. manifiestolibre y voluntariamente que:
1 La(s) persona(s) relacionada(s) a continuación se encuentran bajo mi responsabilidad y dependencia económica:
HIJOS DE TRABAJADOR: sOLTERO(A), MATRIMONIALES, EXTRAMATRIMONIALES, HIJASTROS EHJOS DE COMPAÑERO(A) PERMANENTE
Documento Teléfono de
Nombres y Apellidos Completos del beneficiario(s) Parentesco residencia del
Tipo Número de identificación
beneficiario
Ana 6oFa velastuEZ PcEUEdo TI 4025656s39 HiAa
Nclltey AEUEo 6acian C 02 36 1C CO H1fa
DECLARATORIA DE UNIÓN LIBRE
2. Declaro que el(la) señorla)_ identificadofa) con el tipo de documento
número de es mi compañierola) permanente y convivimos desde hace anos.
3. Además, el(la) señorla) actualmente se desempeña como: Ama de casa: trabajadorla) independiente: pensionado(a):_ estudia: No
labora:
PADRES DEL TRABAJADOR, HERMANo(s) HUÉRFANOS DE PADRES
Documento Teléfono de
Nombres y Apellidos Completos del Parentesco residencia del
beneficiariols Tipo Número de identificación
beneficiario
loPia eleng 6raCono lESiVERO CC S2.54202. adie 3os 29A2814
o hermanos huérfanos de no recibe(n) subsidio familiar, salario, renta o
4. Declaro que mi padre, madre padres, relacionado(s) como parte del núcleo familiar,
pensión alguna, ni está(n) afiliadofa)(s) a otra Caja de Compensación Familiar.
Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos aqui
contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.
Firma deldeclarante Documento de identidad Es obligatorio diligenciar Recibido
completamente todos los campos
OCaena AG requeridos para cada afiliación.
De delln FAMILIAR
Version 2 diciembre/2017 VIGILADO POR LA SUPERINTENDENCIA DEL SUBSIDIO
MinTrabajo
Comfenalco República de Colombia DECLARACIÓN JURAMENTADA
Antioquia
En lacaudadde Mtdelin Dpto. de IIO(OLCM a los dias del mes UniO del año 2022
Yo CCCRina FHaVEdo CICICiN identificado(a) con el tipo de documento CC
Numero10441S310 de I E T t lin. manifiesto libre y voluntariamente que:
1. La(s) persona(s) relacionada(s) a continuación se encuentran bajo mi responsabilidad y dependencia económica:
HUOS DE TRABAJADOR: SOLTERO(A), MATRIMONIALES, EXTRAMATRIMONIALES, HIJASTROS E HJOS DE COMPAÑERO(A) PERMANENTE
Documento Teléfono de
Nombres y Apellidos Completos del beneficiariofs) Parentesco residencia del
Tipo Número de identificación
beneficiario
Ana oFIO VElastuEZ PCE UEdO TE 1025656s30 Hna
Nctlty AceU&o Eiaciano C 102364 1CI CO HIfa
DECLARATORIA DE UNIÓN LIBRE
2. Deciaro que el(la) señoría)_ identificado(a) con el tipo de documento
numero de es mi compañeroja) permanente y convivimos desde hace, años.
3. Adem3s, ella) señorja) actuaimente se desempeña como: Ama de casa trabajadoría) independiente: pensionadofa):_ estudia No
abora
PADRES DEL TRABAJADOR, HERMANO(S) HUÉRFANOS DE PADRES
Documento Teléfono de
Nombres y Apellidos Completos del beneficiariofs) Parentesco residencia del
Tipo Número de identificación
beneficiario
oloP Elei fr CICOno teSEfO CC 32 342 A02 RadiE s 2a2E34
Deciare que mr padre. madre o hermanos huerfanos de padres, relacionado(s) cemo parte del nucleo familiar, ne recibe{n) subsidio familiar, salaric. renta o
pensen a otra
s'guna.ni estain)afiliadoja)ljs) Caja de Compensación Familiar
Deciaro bajo ta gravedad de juramento que toda la información aqui suministrada es vERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifiquen les datos aqui
comtenidos y en caso de fasedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.
e ceclarante Documento de identidad
Es obligatorio diligenciar Recibido
completamente todos ios campos
requeridos para cada afiliacion.
vers ce
De Hedeln
VGILADO AR
PORLA SUPERINTENDENCA DEL SUSSIDOFAN
MinTrabajo DECLARACIÓN JURAMENTADA
Comfenalco República de Colombia
Antioquia mes
del año 2022
Dpto. de i o q o i u _a los_O dias del onio
En la ciudod deMtceWin
identificado(a) con el tipo de documento C
Yo aiCCLind HEVEGIO IOCian manifiesto libre y voluntariamente que:
de 1EdEllin
Número 044AS310
continuación se encuentran bajo mi responsabilidad y dependencia económica:
a
1. La(s) persona(s) relacionada(s)
DE COMPAÑERO(A) PERMANENTE
MATRIMONIALES, EXTRAMATRIMONIALES, HIJASTROS E HUOS
HIJOS DE TRABAJADOR:
5OLTERO(A),
Teléfono de
Documento
residencia del
Número de identificación Parentesco
Nombres y Apellidos Completos del beneficiario(s) Tipo beneficiario
And 6oFO VeldstUE Z NEUEdO TL 4025656534 HiC
Nclltey AcevEO EiCICiano C 102 569 1CI CO HIC
DECLARATORIA DE UNIÓN LIBRE
identificado(a) con el tipo de documento
2. Declaro que el(la) señorfa)_
de
es mi compañerofa) permanente y convivimos desde hace años.
número
pensionadola): estudia: No
3. Además, el(la) señorla) actualmente se desempeña como: Ama de casa: trabajador(a) independiente:
labora:
PADRES DEL TRABAJADOR, HERMANO(S) HUÉRFANOS DE PADRES
Documento
Teléfono de
Nombres y Apellidos Completos del beneficiario(s) Parentesco residencia del
Tipo Número de identificación
beneficiario
olOPL Elegc rciCOng leSNEFO CC 32 s42 02 HadiE 3 52e2E14|
4. Declaro que mi padre, madre o hermanos huérfanos de padres, relacionado(s) como parte del núcleo familiar, no recibe(n) subsidio familiar, salario, renta o
pensión alguna, ni está(n) afiliadofa)(s) a otra Caja de Compensación Familiar.
Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aqui suministrada es VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos aquí
contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.
(Firma del declarante Documento de identidad
Es obligatorio diligenciar Recibido
completamente todos los campos
LacCeana A requeridos para cada afiliación.
Versidn 2 diciembre/2017
De Hedtlln
VIGILADO POR LASUPERINTENDENCIA DEL SUBSIDIO FAMILIAR
