Gastr Latinoam 2006; Vol 17, Nº 2: 158-161
ENDOSCOPIA EN LAS FRONTERAS DE LA CIRUGÍA
Terapias endoscópicas anti reflujo
Raúl Yazigi G.(1)
ENDOSCOPIC THERAPY FOR GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
Las endoterapias o terapias endoluminales dad de la enfermedad. Por lo tanto, el fracaso
para el reflujo reflejan la tendencia a llevar de la terapia médica puede decretarse ya sea
las terapias mínimamente invasivas a todas las por los especialistas tratantes o insinuarse por
patologías posibles. parte del paciente que define su calidad de
La enfermedad por reflujo gastroesofágico vida como deficitaria.
(ERGE) es una patología cuya incidencia va Una vez que se ha logrado la recuperación
en aumento y corre paralela al “desarrollo” de de todo lo recuperable y la corrección de todo
los países. El uso de los inhibidores de la bom- lo corregible, y con ello el resultado no es
ba de protones (IBP) ha revolucionado la te- óptimo, cabe considerar una terapia alternati-
rapia del reflujo. Se ha establecido su perfil de va. Esto quiere decir que lo que rescatamos
seguridad y su uso crónico está autorizado. tiene suficiente daño residual que le impide
Aún así, existe un número importante de pa- volver a una función adecuada. Esto es impor-
cientes que no logran un control óptimo de tante en sujetos jóvenes, con una larga expec-
síntomas; otros, si bien lo logran, progresan en tativa de vida y que, a temprana edad, han
el daño endoscópico, al tanto que otros man- acumulado un daño tal, que en su mejor mo-
tienen activas o agravan las complicaciones mento la proyección a futuro se ve incierta.
extraesofágicas del reflujo. La conducta alternativa más usada es la
Vemos así que existe un universo bastante cirugía, clásicamente la fundoplicatura de Nissen,
extenso de aplicación para cualquier terapia actualmente efectuada por vía laparoscópica.
que optimice la terapia médica antireflujo. ¿De- Sus ventajas ya han sido establecidas y ha
seamos un complemento o una alternati- superado la prueba del tiempo. Por el momen-
va? La inhibición del ácido siempre va a ser to, es la terapia más efectiva y todo intento de
una prioridad importante. Por lo tanto, a juicio otra alternativa deberá compararse contra este
del autor, lo que se pretende es complementar “gold standard”.
la inhibición con algún procedimiento adicional Hasta el presente se han desarrollado tres
que permita una mejor calidad de vida, con el grandes sistemas mínimamente invasivos, que
uso de dosis convencionales de fármacos si intentan reforzar la defensa antireflujo. Con-
fuera necesario. sisten en la inyección intramural de una sus-
Son candidatos a las terapias endoluminales tancia, la aplicación de radiofrecuencia para
todos aquellos pacientes que no logran un con- inducir un daño controlado o bien procedimien-
trol adecuado con las terapias optimizadas vi- tos de sutura o plicatura.
gentes actualmente. Esto se refiere tanto a
criterios sintomáticos (variable subjetiva), como Inyección intramural de una sustancia
a las alteraciones esofágicas o extra esofágicas En general el material que se inyecte debe-
(variable objetiva). Un paciente puede consi- ría estar implantado profundamente, ya que el
derar que ha aliviado sus síntomas, pero los colocado más superficialmente tenderá con
tratantes pueden determinar que existe activi- mayor facilidad a la ulceración. En el caso de
(1)
Clínica Alemana de Santiago.
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TERAPIAS ENDOSCÓPICAS ANTI REFLUJO
algunos materiales, deberá ser entre la capa cópica igual a la inmediatamente post procedi-
muscular circular y longitudinal. Esto hace más miento. El argumento para retirar el compues-
complejo el procedimiento y requiere apoyo to fueron casos en que hubo una mala técnica
fluoroscópico. de aplicación con resultados fatales. Al pare-
El requisito es contar con un material esté- cer, la compañía decidió que los riesgos de
ril, que sea fluido inicialmente para luego en- demandas millonarias no justificaban discutir
durecerse formando idealmente un gel espon- cuál era la responsabilidad del producto y cuál
joso. El material no puede ser carcinogénico era la de los médicos que ejecutaban la técni-
y debe ser biológica y químicamente inerte, ca en forma inadecuada. La inyección del
para no generar una respuesta inmune inde- Enteryx® requería colocar el polímero entre
seada ni de cuerpo extraño y además, deberá las dos capas musculares del esófago, bajo
permanecer en el sitio de inyección sin mi- control radiológico, lo que evidentemente ha-
grar. Al comienzo fueron las mismas sustan- cía más delicada la implantación.
cias usadas en aplicaciones cosméticas.
Entre las primeras sustancias empleadas es- Sistemas de suturas de la región del cardias
taba el colágeno y el politetrafluoroetileno, que A la fecha hay más de 15.000 pacientes
son partículas de Teflón en glicerina (Polytef ®), tratados con este procedimiento en el mundo.
que han sido desechados porque el colágeno Consiste en la colocación de suturas en la re-
es biodegradable, la solución es muy espesa y gión de la unión esófago-gástrica que reducen
las partículas tienden a migrar del punto de el lumen. El primer producto fue el desarrolla-
inyección. El polimetilmetacrilato (PPMA) está do por Paul Swain, comercializado hoy por
constituido por partículas de acrílico para apli- Bard, el Endo-Cinch®. Fue aprobado por la
cación cosmética en gelatina bovina y que se FDA el año 2000. La compañía Wilson Cook
inyectan en la submucosa. Requiere un colo- desarrolló un prototipo de más fácil aplicación
noscopio porque la aguja es muy gruesa por lo que básicamente hacía lo mismo. Fue retirado
viscoso del gel. Los macrófagos fagocitan la del mercado por no lograr la flexibilidad de
gelatina en tres meses y se genera una reac- uso que permitiera una aplicación masiva. Con-
ción fibroblástica que encapsula las partículas siste en aspirar un segmento de mucosa y lue-
de acrílico, quedando un volumen residual de go pasar un punto de sutura que se ancla en la
2/3 del original. Están disponibles además el submucosa. Con dos puntos vecinos conecta-
Gatekeeper® de Medtronic, un hidrogel de ma- dos entre sí se logra la plicatura. Se hace un
terial semejante al de los lentes de contacto mínimo de dos plicaturas, uniendo las suturas
que se expande en ambiente húmedo; el con un pasador de cerámica y un anillo metáli-
Artecol®, un producto francés de Artes Medical co, que hace las veces de nudo.
que es un compuesto gelatinoso de partículas Los resultados de las plicaturas en el primer
de plexiglas. El más usado fue el Enteryx®, momento son muy interesantes. Se deforma y
un polímero vinílico que se inyecta en forma estrecha la zona tratada, con buena respuesta
líquida y se transforma en una sustancia es- sintomática de los pacientes. Lamentablemen-
ponjosa. te, y ha sido también nuestra muy limitada
El primer producto de este tipo que ha sido experiencia, en muchos casos el efecto desapa-
autorizado por la FDA fue el Enteryx®. Y rece a los pocos meses y en las endoscopías
luego se aprobó el Gatekeeper®. Sin embar- de control parece que nunca se hubiera hecho
go, a fines del 2005 Boston Scientific retiró ningún procedimiento.
voluntariamente del mercado el Enteryx®, des- A juicio del suscrito, habiendo tenido la opor-
pués que se había logrado una experiencia de tunidad de recibir entrenamiento formal en esta
varios cientos de pacientes a nivel mundial. técnica, el defecto es que lo que se logra es
Nuestra experiencia inicial de 9 pacientes fue una plicatura de mucosa contra mucosa, lo
altamente satisfactoria y, habiendo transcurri- que jamás permitirá que se produzca adheren-
do un año desde nuestros primeros casos, el cia alguna. Por lo tanto, toda la fuerza la hace
seguimiento demuestra una imagen endos- el material de sutura, que inexorablemente
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R. YAZIGI G.
rebanará la mucosa que es un tejido poco fir- tipo aguja de 5,5 mm de largo, dispuestos en
me. Aquellos que han intentado “lesionar” la cruz. Después de medir con el endoscopio la
mucosa para lograr cicatrización y adherencia altura de la unión gastroesofágica se introdu-
de los planos más profundos, realizan una téc- cen a ciegas los electrodos que van montados
nica más compleja. Así se ha intentado abla- sobre una sonda. Ubicados en la región de la
ción local de la mucosa, inyección de sustan- unión gastroesofágica (UGE), se despliegan por
cias esclerosantes, etc. Ello no sólo implica medio de un balón, el que al inflarse los entie-
más dolor en el período inmediato sino que rra en la pared. Luego se aplica la corriente
aumenta los riesgos de complicaciones y tam- de radiofrecuencia durante 90 segundos. Se
poco mejora mucho la resistencia. Técnica- desinfla el balón, se rota la sonda en 45º y se
mente el método no es tan difícil. Las diferen- desplaza medio centímetro. A la larga se apli-
cias de estilo son decidir si las suturas (habi- can 22 veces los electrodos y se cubre una
tualmente tres o cuatro) se colocan en un mis- zona de 2 cm por sobre la UGE y 1,5 por
mo plano o se dibuja un espiral. Obviamente abajo con 6 aplicaciones en el cardias.
estas últimas suturas son más difíciles de apli- Se han postulado dos mecanismos de ac-
car al estar la zona más estrecha. ción que explicarían la utilidad del método: por
Con estos mismos argumentos en mente, se una parte la retracción cicatricial del colágeno
diseñó un sistema de sutura que abarcaba toda derivada de la quemadura y por otra, la
la pared gástrica, cuyo pronóstico de duración neurolisis de la UGE que podría disminuir las
era, con toda lógica, mayor. La compañía NDO relajaciones transitorias del EEI.
Surgical diseñó el Full Thickness Plicator®, Cabe hacer presente que las terapias endo-
que es el tercer método que ha sido aprobado luminales no son excluyentes de otras tera-
por la FDA. Es un sistema de implante des- pias, particularmente los IBP. Tampoco lo es
echable que se aplica a través de un sobretubo la cirugía. Desde hace ya varios años que es
con un endoscopio en retroflexión. Se avanza nuestra experiencia y la de la literatura ex-
un retractor que se atornilla en la mucosa 1 a tranjera, que un porcentaje importante de los
2 cm cerca de la unión gastroesofágica y se pacientes se mantienen con IBP después de la
atraviesa la pared del estómago hasta la serosa. cirugía, logrando una mejor calidad de vida.
Así, anclado firmemente, se retrae, trayendo Los resultados de todos los métodos en el
consigo la pared y formando un pliegue que corto plazo son semejantes. Ninguno, salvo el
imita el “flap valve” del ángulo de Hiss. El Enteryx®, ahora no disponible, mejora la mano-
instrumento actúa como una verdadera pinza metría pero todos producen mejoría sinto-
gigante que atrapa el pliegue y aplica una su- mática. Más de la mitad y hasta 75% de los
tura única transmural que adosa serosa contra pacientes puede abandonar los IBP. El núme-
serosa. ro de complicaciones serias ha disminuido con
En desarrollo está un sistema descrito por la mayor experiencia lograda. El punto clave
Fritscher-Ravens y cols en el 2002, es un mé- es definir la duración en el tiempo. Los más
todo de sutura transgástrica bajo visualización vulnerables serían los métodos de sutura endos-
de ultrasonido endoscópico (EUS), con el cual cópica de no mediar una modificación del mé-
se podría realizar una gastropexia transgástrica, todo.
una reparación de hernia hiatal y una gastro- Mientras menos daño estructural exista
pexia posterior (tipo Hill). al momento de considerar las terapias endolu-
minales, mejores son los resultados. El candi-
Aplicación de radiofrecuencia dato ideal parece ser aquel en que se demues-
La radiofrecuencia se ha aplicado para el tra la presencia de reflujo ácido, no más allá
tratamiento de arritmias, para la ablación de de moderado (pH < 4 de 4-10%) en el esófa-
tumores, para cirugía de la roncopatía. La com- go y que responda a IBP. Son malos candida-
pañía Curon desarrolló el sistema Stretta® para tos aquellos con pHmetría normal y aquellos
la aplicación en reflujo, también aprobado por con reflujo ácido masivo. Particularmente ex-
la FDA. En esencia se trata de 4 electrodos cluyente es la presencia de várices esofágicas
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TERAPIAS ENDOSCÓPICAS ANTI REFLUJO
y la hernia hiatal (sólo podrían considerarse Bibliografía
las muy pequeñas, < 3 cm). Las esofagitis
severas deben ser tratadas previamente. Pro- 1.- Hogan W, Shaker R. A critical review of endoscopic
bablemente los casos de Barrett deban ser therapy for gastroesophageal reflux disease. Am J
Med 2003; 115 (Suppl 3A): 201S-10.
excluidos para no interferir con el seguimien- 2.- Fockens P. Gatekeeper TM reflux repair system:
to. La obesidad extrema también debería cons- technique, preclinical and clinical experience. Gastro-
tituir contraindicación. Lo importante es desa- intest Endosc Clin N Am 2003; 13: 179-89.
rrollar nuestra capacidad de proyección del fu- 3.- Triadafilopouls G, DiBaise J, Nonstrant T, et al.
turo en cada caso individual, a fin de determi- Radiofrequency energy delivery to gastroesophageal
junction for treatment of gastroesophageal reflux
nar quiénes son los mejores candidatos. disease. Gastrointest Endosc 2001; 53: 407-15.
Las técnicas están aún en evolución. Sus 4.- Johnson D, Aisenberg J, Cohen L, et al. Enteryx: 24
beneficios y su costo/eficacia aún deben so- month clinical safety and effectiveness. Gastroen-
brevivir el paso del tiempo. ¿Cuánto es efecto terology 2004; 126 (Suppl 2): A-332.
placebo? No hay series grandes de estudios 5.- Fockens P, Boeckxstaens G, Gabbrielli A, et al.
Endoscopic augmentation of the lower esophageal
randomizados ya que la mayoría son series sphincter for GERD: Final results of a European
chicas y estudios pilotos. El costo es razonable multicenter study of the Gatekeeper system. Gastro-
y la seguridad de su uso también. La posibili- intest Endosc 2004; 59: W1508.
dad de repetir la técnica y su reversibilidad 6.- Pleskow D, Rothstein R, Lo S, et al. Endoscopic
también son importantes, ésta última principal- full-thickness plication for GERD: Durability at 12-
months. Gastrointest Endosc 2004; 59: W1509.
mente para no cerrar la puerta a la cirugía en 7.- Ginsberg G, Barkun A, Bosco J, et al. Endoscopic
caso de fracaso. Por el momento se deben anti-reflux procedures. Gastrointest Endosc 2002;
considerar terapias experimentales. 56: 625-8.
Correspondencia a:
Raúl Yazigi García
Apoquindo 3990 of 1104
E-mail: [email protected]
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