CARTA PROGRAMACION SERVICIOS MEDICOS
NÚMERO DE TRÁMITE: 22410373957
FECHA EMISIÓN: 27/03/2024 09:54
ESTIMADO ASEGURADO
MAPFRE MÉXICO S.A. OTORGA LA PRESENTE CARTA PROGRAMACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS DESTINADA A LA ATENCIÓN MÉDICA DEL
PACIENTE AQUI SUSCRITO DE ACUERDO A LAS CONDICIONES DE LA PÓLIZA CONTRATADA Y SUS COBERTURAS.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE COMPLETO: ZELAYARAN RABAGO, AMAYA DANIELA FECHA DE NACIMIENTO: 19/04/2016
SEXO: FEMENINO TIPO DE TRAMITE: EVENTO PROGRAMADO
INFORMACIÓN DE LA PÓLIZA
PÓLIZA EN PROCESO DE EMISIÓN: SI NO X VIGENCIA DE: 18/07/2023 A: 18/07/2024
NÚMERO DE PÓLIZA: 2881900012238 CONTRATANTE: RABAGO GARCIA, FRANCISCO JAVIER
TITULAR DE LA PÓLIZA: RABAGO GARCIA, NÚMERO DE RIESGO: 2
FRANCISCO JAVIER
PÓLIZA PAGADA HASTA: VIGENTE CATEGORÍA DEL EMPLEADO:
INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR
NOMBRE DEL PROVEEDOR: HOSPITAL REAL SAN JOSE VALLE REAL MONTO PROGRAMADO
(PREFERENTE)
TIPO DE PROVEEDOR: OTROS 36357
INFORMACIÓN DEL SINIESTRO
SINIESTRO 223288230001089: DIAGNÓSTICO CLAVE ICD
223288230001089 HIPERTROFIA DE LAS AMIGDALAS CON HIPERTROFIA DE J35.3
LAS ADENOIDES
TRATAMIENTO MÉDICO CLAVE CPT
ADENOAMIGDALECTOMÍA; MENORES DE 12 AÑOS 42820
EQUIPO MEDICO
MÉDICO ESPECIALIDAD MONTO PROGRAMADO
DOMINGO DANIEL BERUMEN CIRUJANO 18336
MEJIA
HUGO SILVA CARRANZA ANESTESIÓLOGO 5500
EDGAR JESUS CHAVEZ 1ER. AYUDANTE 3667
OCEGUERA
MONTO A CARGO DEL PACIENTE
DEDUCIBLE COASEGURO HOSPITAL COASEGURO MÉDICO TOPE DE COASEGURO
12750 10 2750
OBSERVACIONES
ESTA CARTA ES INFORMATIVA, NO EXCLUYE LA APLICACIÓN DE LAS CONDICIONES GENERALES O PARTICULARES DEL SEGURO
CONTRATADO. DIFERENCIAS EN HONORARIOS NO REEMBOLSABLES.
NO GASTOS PERSONALES Y LOS NO RELACIONADOS
Av. Revolución #507, Col. San Pedro de los Pinos, Del. Benito Juárez, Ciudad de México, CP.03800. Tel.: 55-52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54
Página 1 de 2
CARTA PROGRAMACION SERVICIOS MEDICOS
NÚMERO DE TRÁMITE: 22410373957
FECHA EMISIÓN: 27/03/2024 09:54
INFORMACIÓN IMPORTANTE.
PARA EL ASEGURADO
1.-ESTA CARTA TIENE UNA VIGENCIA DE 30 DIAS NATURALES A PARTIR DE LA FECHA DE EMISIÓN Y ES VALIDA SIEMPRE Y CUANDO LA
PÓLIZA SE ENCUENTRE VIGENTE Y PAGADA AL MOMENTO DE LA ATENCIÓN PROGRAMADA.
2.-MAPFRE NO ASUMIRÁ RESPONSABILIDAD ALGUNA DE LAS CONSECUENCIAS ECONÓMICAS DERIVADAS DE ESTE EVENTO EN CASO
DE QUE LOS DATOS DECLARADOS POR USTED Y/O EL MÉDICO TRATANTE NO CORRESPONDA AL PROCEDIMIENTO ARRIBA
MENCIONADO Y ACORDADO CON LA COMPAÑÍA.
3.-ES IMPORTANTE HACER DE SU CONOCIMIENTO QUE LOS GASTOS NO CUBIERTOS SE DETERMINAN CONSIDERANDO LAS
CONDICIONES Y EXCLUSIONES DE LA PÓLIZA CONTRATADA Y/O GASTOS QUE NO CORRESPONDAN AL TRATAMIENTO DEL
PADECIMIENTO AQUÍ DESCRITO.
4.-CON MEDICOS FUERA DE RED, LAS DIFERENCIAS EN HONORARIOS NO SON REEMBOLSABLES Y QUEDAN A SU CARGO.
PARA
1.-FAVOR DE NOTIFICAR DE FORMA INMEDIATA EL INGRESO HOSPITALARIO O LA UTILIZACIÓN DE LA PRESENTE CARTA A NUESTRA
CENTRAL MÉDICA: (55) 5950-2146 opción 1.
2.-LA AUTORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS PROPORCIONADOS QUEDARÁ SUJETA A LA REVISIÓN DE DOCUMENTOS NECESARIOS PARA
EL TRÁMITE.
3.-EL PAGO DE SERVICIOS AUTORIZADOS SOLO SE PODRÁ EFECTUAR CON LA PREFACTURA EMITIDA POR MAPFRE MÉXICO S.A. Y LA
FACTURA DE LOS GASTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN, POR TAL MOTIVO LA CARTA PROGRAMACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS NO ES
UN DOCUMENTO DE COBRO.
TRAMITADOR COORDINADOR DE TRÁMITE RESPONSABLE DEL TRÁMITE
Av. Revolución #507, Col. San Pedro de los Pinos, Del. Benito Juárez, Ciudad de México, CP.03800. Tel.: 55-52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54
Página 2 de 2
