FORMATO “A-2”
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS
SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA
DIRECCION DE FISCALIZACION CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA
SOLICITA AUTORIZACION DE:
NUEVA DIRECCION
TECNICA
Exp. N°:...........................................
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1. CLASE ( )
(01 = OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA BOTICA
02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 03 = ALMACEN ESPECIALIZADO 04 = BOTIQUIN)
2. NOMBRE COMERCIAL: ...............................................................................................................................................................................
(Según RUC)
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3. DISTRITO: ....................................................................................................... 4. PROVINCIA: ...................................................................
5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera)...............................................................................................................................................................
5a. Urb./AA.HH. : ……..………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….
6. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR................ 8. MANZANA................ 9. LOTE: ............... 10. TELEFONO: .........................................
11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: ....................................................................................................................................................
(Días)
......................................................................................................................................................................................................................................
(Horas)
DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)
12. NOMBRES Y APELLIDOS: ............................................................................................................................................................................
(Si es Persona Natural)
13. NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON SOCIAL: ........................................................................................................................................
(Si es Persona Jurídica)
14. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ................................................................................................................................................
15. FECHA DE AUTORIZACION SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO: …………………………………..................................................
16. Nº DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: ..................................................................................................................................
17. DOMICILIO FISCAL:........................................................................................................................................................................................
QUÍMICO FARMACÉUTICO DIRECTOR TECNICO:
18. NOMBRES Y APELLIDOS: ............................................................................................................................................................................
19. C.Q.F.P. : ........………………………………………………………………………… ……………………............................…….…..……
20. HORARIO DE LABOR:
DIAS HORAS
DE: A: DE: A:
21. DISPENSARÁ PRODUCTOS FARMACEUTICOS CON CONTENIDO ESTUPEFACIENTE Y/O PSICOTROPICO SUJETO A
PRESENTACION DE BALANCE TRIMESTRAL: SI NO
22. TIPO DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS CON CONTENIDO ESTUPEFACIENTE Y/O PSICOTROPICO QUE DISPENSARA:
PSICOTROPICOS
ESTUPEFACIENTES
Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de
presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General;
expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta
declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.
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.......................................................................................... ...................................................................................
Q.F. Director Técnico Firma y Sello del Representante Legal
Nº. C.Q.F.P. :.......................................... N° DNI: .................................................................
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL
ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DISA IV LIMA ESTE.
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