Imagenología
El tórax: Lesiones del espacio aéreo, lesión alveolar.
Dra. Nidia Monzón
INTRODUCCION
Patrón alveolar
Las lesiones alveolares son aquellas en las que el aire de los
alvéolos pulmonares está reemplazado por exudado o
trasudado, por lo que también se conocen como enfermedades
de espacio aéreo. El aire dentro de los acinos puede ser
reemplazado por sangre, pus, agua, células o proteínas. La
identificación de un patrón de espacio aéreo o alveolar
establece la ubicación anatómica de la patología.
criterios radiológicos de la
lesión pulmonar alveolar
1. Márgenes mal definidos, borrosos e irregulares que se
funden con el tejido pulmonar sano que lo rodea, excepto
cuando la lesión llega a la cisura.
2. Tendencia a la coalescencia, por la diseminación a través de
las vías colaterales, hacia los espacios aéreos adyacentes,
uniéndose mientras avanzan.
3. Distribución característica no segmentaria si la consolidación
es diseminada y segmentaria si el proceso se propaga por vía
vascular o por el árbol traquebronquial.
criterios radiológicos de la
lesión pulmonar alveolar
[Link] aéreo:
se define por la visibilidad anormal del aire de los bronquios en el
seno de la opacidad. Este es un signo cierto de lesión alveolar, y
al mismo tiempo nos revela también que la patología se
encuentra ubicada dentro del parénquima pulmonar y por último
confirma que la luz del bronquio está permeable.
5. Alveolograma-bronquiolograma aéreo:
corresponde a alveolos respetados en el seno de la opacidad y se
traduce como diminutas radiolucencias, teniendo el mismo
significado que el broncograma aéreo.
6. Nódulo o sombra acinar: es la opacidad elemental de la
enfermedad del espacio aéreo. Es redondeado y mal definido,
en forma de pequeñas rosetas, a diferencia del nódulo
intersticial que tiene límites netos
Las lesiones alveolares pueden dividirse:
❖ Localizadas
❖difusas
❖Lesiones agudas
Lesiones alveolares difusas Agudas: Las causas más frecuentes
son: 1 Edema pulmonar. 2. Neumonía de etiología no habitual.
3. Hemorragia pulmonar. 4. Aspiración. 5. Distrés respiratorio
del adulto
❖ Lesiones crónicas
Las causas más frecuentes son: 1. Adenocarcinoma pulmonar
en su variedad bronquioloalveolar. 2. Tuberculosis
3. Sarcoidosis. 4. Linfoma.
❖Lesiones agudas
Edema pulmonar
El aspecto radiológico consiste en densidades confluentes difusas no
segmentarias, con bordes mal definidos y distribución perihiliar en
forma de alas de mariposa. El edema pulmonar no cardiogénico:
Insuficiencia renal, Inhalaciones tóxicas: humo, monóxido de carbono,
[Link].
La radiografía frontal muestra consolidaciones alveolares bilaterales
densas y perihiliares asociadas a cardiomegalia y derrame pleural en
un paciente con edema de pulmón por miocardiopatía.
Neumonía de etiología no habitual
Son las no causadas por el neumococo. En general, existen causas
de disminución de las defensas del individuo, alcoholismo, estancia
hospitalaria prolongada, transplantado
Condensación difusa y bilateral del
espacio aéreo en neumonía por
Pseudomonas.
bronconeumonía por bacteria
gramnegativa. Afectación bilateral y
multifocal, con configuración lobulillar,
dando un aspecto parcheado.
Lesiones crónicas
Adenocarcinoma pulmonar (variedad bronquioloalveolar)
Es un tumor que se origina en los bronquios terminales o en el
epitelio alveolar. Produce relleno de los alvéolos con células
tumorales. Representa el 5% por ciento de los carcinomas
pulmonares y se considera una variante con peliculiaridad propia,
tanto en su pronóstico como en sus manifestaciones radiológicas.
Radiográficamente puede verse como un nódulo aislado, una
condensación tipo neumónica o una extensa lesión alveolar difusa
cuando existe propagación por la vía aérea
Carcinoma bronquioloalveolar.
Radiografía PA mostrando la opacidad
acinar, caracterizada por una
marginación débil, forma nodular y
tamaño de 4-8 mm. La confluencia
de varios nódulos acinares crea una
opacidad de espacio aéreo más
grande.
Sarcoidosis
Provocan infiltrados alveolares mal definidos, que pueden ser de
pequeño tamaño, en forma de focos nodulares bilaterales, pero pueden
coalescer en grandes lesiones con broncograma aéreo. Generalmente
ocurre con adenopatías hiliares simétricas bilaterales, aunque pueden
ser las lesiones parenquimatosas la única manifestación. Los pacientes
no presentan fiebre, pueden estar asintomáticos y esta discordancia
clínico-radiológica nos facilita el diagnóstico.
Linfoma
Ocasionalmente el
linfoma de pulmón
puede producir una
imagen de proceso
alveolar difuso
Lesiones alveolares localizadas
Neumonía
Se caracteriza por una condensación lobar o segmentaria. Se observa
una densidad confluente que borra las imágenes vasculares normales.
Es importante conocer que, a veces, durante las fases iniciales, el
aspecto radiológico es de una morfología redondeada, dato que se
observa con mayor frecuencia en niños. En 24-48 horas va
desapareciendo esta forma y adquiriendo su morfología habitual. La
mayoría de las neumonías lobares son bacterianas, siendo el
neumococo el microorganismo más comúnmente implicado
Neumonía lobar por neumococo.
Radiografía PA de un paciente con
fiebre, escalofríos y tos productiva
mostrando una condensación alveolar
con broncograma aéreo en el lóbulo
superior derecho.
Infarto pulmonar
El embolismo pulmonar es una causa importante de condensación
segmentaria o lobar. Es producida por el edema y la hemorragia en
los espacios aéreos. El aspecto radiológico es muy similar al que se
observa en la neumonía lobar. La presencia de derrame pleural
asociado tampoco sirve para distinguirlas. Signos que debemos
fijarnos para intentar diferenciarlas son: si el área de condensación
presenta una cavitación o si vemos en la radiografía lateral una
densidad a nivel del seno costofrénico posterior con ángulo convexo
hacia el pulmón, denominada “joroba de Hampton”, sospecharemos
embolismo pulmonar. La desaparición del infarto deja con frecuencia
una cicatriz lineal o nodular en la base pulmonar
Contusión pulmonar
Su diagnóstico es fácil por el antecedente traumático. La
condensación aparece a las pocas horas y se resuelve en 48-72
horas.
Tuberculosis Tanto la primaria como su reactivación cursan con
consolidaciones parenquimatosas, generalmente en los lóbulos
superiores, frecuentemente con cavitación en la postprimaria y
acompañada de adenopatías hiliares y mediastínicas.
Patrón intersticial
El intersticio pulmonar está dividido en tres compartimentos
anatómicamente continuos, pero conceptualmente distintos
Espacio intersticial axial o peribroncovascular: es el tejido conectivo
alrededor de las vías aéreas, arterias pulmonares y venas.
Espacio intersticial periférico: comprende el intersticio centrilobulillar, los
septos interlobulillares y espacio subpleural.
Espacio intersticial parénquimatoso o acinar: se extiende entre las
membranas capilares y en las paredes alveolares.
Conceptos importantes a recordar:
a) Si bien puede haber enfermedades localizadas, el patrón
intersticial generalmente es difuso, porque los septos y cisuras
no constituyen apenas barrera para la extensión de la lesión.
Por esta razón, si en una radiografía simple una enfermedad
está limitada por una cisura o un lóbulo, va en contra de la
existencia de un patrón intersticial.
b) La búsqueda de hallazgos asociados tiene mucho valor
diagnóstico.
c) Puede existir una lesión demostrada por biopsia con radiografía
de tórax normal.
d) Al no estar involucrada la vía aérea, no hay reducción del
volumen del parénquima de forma significativa
1 Patrón lineal: El principal rasgo radiológico es la presencia de
opacidades lineales, que se pueden comparar a una red de tamaño
de malla variable, sobreañadidas al pulmón. En general, las líneas
intersticiales se disponen y distribuyen en todas direcciones, no se
ramifican ni afilan, es decir, no cumplen caracteres de trama
vascular normal e incluso, si es muy intensa la afectación, ocultan
las líneas normales. Las causas más importantes de patrón las
podemos dividir en agudas y crónicas.
EJ: Agudas Edema pulmonar y Crónicas Linfangitis carcinomatosa
2. Patrón nodular: Se produce cuando se acumulan lesiones más o
menos esféricas dentro del intersticio. El nódulo intersticial difiere del
nódulo de espacio aéreo alveolar en que es homogéneo, bien
circunscrito y definido, tiene una distribución uniforme y un tamaño
menor de 5 mm. Nunca confluyen para formar condensaciones. Las
causas de patrón nodular son múltiples, pero fundamentalmente
tenemos que pensar en dos: enfermedades granulomatosas
(tuberculosis) y diseminación hematógena de tumores malignos.
EJ:Enfermedades granulomatosas, Tuberculosis miliar
3. Patrón mixto reticulonodular: Puede ser que la orientación de
algunas opacidades lineales sugiera un componente nodular adicional o
ser el verdadero resultado de una mezcla de depósitos nodulares y
engrosamiento difuso a lo largo del intersticio, ej:sarcoidosis.
4. Patrón reticular grueso (“pulmón en panal” o destructivo) Se
caracteriza por la presencia de densidades reticulares gruesas,
debidas a tejido fibroso, con interposición de espacios quísticos
irregulares que varían en tamaño desde 5 a 10 mm, de predominio
periférico. Representa el último estadio de la cicatrización del pulmón
al verse modificada la arquitectura pulmonar por una fibrosis
irreversible y terminal. Otros signos radiológicos que acompañan a la
fibrosis intersticial son la distorsión broncovascular, las
bronquiectasias por tracción y la pérdida de volumen del pulmón con
elevación diafragmática
Nódulos y masas pulmonares
Nódulo pulmonar solitario (NPS)
Se define como toda lesión redondeada u oval, menor de 3 cm de
diámetro. Son muchas las entidades que pueden manifestarse en
forma de NPS, pudiendo ser de causa inflamatoria, tumoral, vascular,
inhalatoria, anomalías del desarrollo, etc. Las causas más frecuentes
son el granuloma y el carcinoma broncogénico, que en conjunto
llegan a ser el 90%, siendo otras patologías como los tumores
benignos, metástasis, quiste hidatídico, etc., el 10% restante. Las
características del nódulo nos ofrecen datos indicativos de su
naturaleza benigna o maligna, aunque no un diagnóstico de firmeza
Nódulos pulmonares múltiples
Las metástasis son la causa más frecuente. Pueden originarse de
cualquier órgano y se presentan como nódulos de diferentes
tamaños, siendo más frecuentes en las bases pulmonares por su
mayor vascularización. Es importante conocer que las metástasis de
los tumores óseos calcifican y pueden conducir al error de pensar en
su benignidad. Los linfomas y otras diversas etiologías, como
infecciosas, inflamatorias y vasculares, son otras causas de nódulos
múltiples
Masas pulmonares
Se entiende por masa pulmonar todo nódulo superior a 3 cm de
diámetro. En su semiología y características radiológicas debemos
tener los mismos criterios que con los nódulos. En el 80% de las
masas la etiología es el carcinoma broncogénico. Se puede cavitar por
la necrosis central que provoca cuando son de gran tamaño, e incluso
puede presentarse con un nivel hidroaéreo, observándose en estos
casos una pared gruesa e irregular y a veces un nódulo mural sólido
Disminución de la densidad pulmonar
Síndrome cavitario
Se denomina cavidad a un espacio que contiene gas rodeado por una
pared de más de 1 mm de espesor. El aspecto radiográfico puede
sugerir el diagnóstico etiológico.
• Cavidades de pared fina: bulla, quistes (hidatídico, pulmonar,
etc.)
• Cavidades de pared gruesa: si predomina la parte sólida,
hablamos de masa o nódulo cavitado. Si es movible con los cambios
de posición, son entidades benignas como coágulos, etc. Por el
contrario, la neoplasia es fija, irregular y a veces nodular. Si
predomina la cavidad, hablamos de cavidad de pared gruesa (ej.
tuberculosis, absceso, neoplasia, etc.) si tiene al menos 4 mm o fina
si tiene menos, siendo en estos casos la mayoría de etiología
benigna.
Hiperclaridad pulmonar (aumento de la transparencia)
El primer paso es comprobar la técnica radiológica. Un alto
contraste puede dar la falsa impresión de pulmones hiperclaros.
También un porcentraje inadecuado del haz de rayos o la rotación
del paciente lo puede ocasionar. Las variaciones anatómicas
también son causa de radiotransparencia pulmonar, por ejemplo el
paciente muy delgado, la mastectomía radical o la hipoplasia de
músculos pectorales
Obstructiva Crónica (EPOC)
Comprende un grupo de patologías que tienen en común una
dificultad en el débito aéreo bronquial. Pueden darse
independientemente o asociadas en proporciones variables.
1. Bronquitis crónica 2. Enfisema 3. Bronquiectasias
1. Bronquitis crónica
Es un diagnóstico clínico, no radiológico. Un 50% tienen
radiografías normales. Los signos más comunes son el
engrosamiento de las paredes de los bronquios visibles en las
regiones parahiliares, el denominado “tórax sucio” por la
acentuación de la trama broncovascular y la presencia de
sombras tubulares paralelas de densidad aumentada llamadas
“líneas de tranvía”, producidas por la pared bronquial engrosada
y fibrosis peribronquial. La hiperclaridad no es un rasgo
característico.
2. Enfisema
Es una causa muy importante de pérdida de vascularización
pulmonar. Provoca un atrapamiento de los espacios aéreos distales
al bronquiolo terminal acompañado de destrucción de las paredes
alveolares, produciendo la hiperclaridad pulmonar. Existen dos tipos
de enfisema: centrilobulillar y panacinar o panlobulillar. El
centrilobulillar es más común, se desarrolla en fumadores y afecta
predominantemente a los lóbulos superiores
El panlobulillar no suele verse en fumadores, muestra predilección
por los lóbulos inferiores y se asocia a déficit de alfa 1 antitripsina. La
radiología convencional permite distinguir dos tipos de enfisema:
• Enfisema con déficit arterial: se caracteriza por una
hipertransparencia asociada a hipovascularización e hiperinsuflación
Se corresponde con el enfisema panlobulillar, su aspecto general es no
cianótico y el cor pulmonale es raro.
A veces, encontramos asociado al mismo bullas que son espacios
quísticos que contienen aire, cuyo diámetro varía de 1 cm al volumen
de todo un hemitórax. Pueden producirse también en ausencia de
enfisema. Una forma especial es el enfisema bulloso progresivo, en el
que existen grandes bullas que van aumentando progresivamente de
tamaño.
• Enfisema con trama aumentada: la trama broncovascular es
prominente, con leve o ausente hiperinsuflación y atrapamiento aéreo
discreto. Se corresponde con el enfisema centrilobulillar, su aspecto
general es cianótico y su evolución es hacia la hipertensión arterial
pulmonar e insuficiencia cadíaca derecha. Es frecuente su asociación
con signos radiológicos de bronquitis crónica e íntima relación con el
tabaquismo
Bronquiectasias
Es la dilatación anormal e irreversible del árbol bronquial. Se clasifican
en tres grupos:
• Grupo I: bronquiectasias cilíndricas: en las imágenes longitudinales
aparecen como claridades tubulares de pared gruesa que se bifurcan y
ramifican siguiendo el modo del árbol bronquial sin disminuir de
calibre. En proyecciones transversales se obtiene la clásica imagen del
anillo (el diámetro del bronquio y su pared es superior a la de la
arteria pulmonar adyacente). Si la vía aérea se llena de moco o pus
retenido, la apariencia tubular se transforma en una opacidad
homogénea, en banda, ramificada, que se denomina sombra “en dedo
de guante”.
Grupo II: bronquiectasias varicosas: mayor dilatación, con constricciones
localizadas y terminación bulbosa. El aspecto es el de un collar de
cuentas.
Grupo III: bronquiectasias saculares o quísticas: dilatación que aumenta
hacia la periferia. Son formaciones quísticas de pared gruesa, a veces
con nivel hidroaéreo por acúmulo de moco y sobreinfeción.
BIBLIOGRAFÍA
1. Red JC. Radiología torácica. Patrones radiológicos y diagnóstico
diferencial. Barcelona: Doyma; 1993.
2. Heitzman ER. The lung: Radiology. Pathologia correlations, 2ªed.
St. Louis: Mosby; 1984.
3. Tocino I. Diagnóstico por la imagen en el tórax. Monog Diag
Imag. 1987; 1: 37-55.
4. Cepeda T, Pedrosa CS. El tórax: Técnicas de exploración. En:
Pedrosa CS, ed. Diagnóstico por la Imagen. Tratado de Radiología
Clínica. Madrid: Interamericana; 1986. p. 103-28
Gracias
