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de Transfusión

Sumario Contents

% Editorial % Editorial
La comunicación es una responsabilidad médica más Communication is another medical responsibility
del Pozo, Ana Emilia del Pozo, Ana Emilia

' Evaluación de la contaminación microbiológica en productos ' Microbiological evaluation in Hematopoietic Progenitor Cell
de Células Progenitoras Hematopoyéticas. Experiencia de un Products. Experience from an HPC processing laboratory and
Laboratorio de Procesamiento de CPH y Banco de Sangre de Cord Blood Bank.
Cordón Umbilical. Miguel, A.A.; Silvestri, M. del R.; Mastroianni, A.; Pérez, G.; Gamba, C.;
Miguel, A.A.; Silvestri, M. del R.; Mastroianni, A.; Pérez, G.; Gamba, C.; Kuperman, S.L.
Kuperman, S.L.

% Medicina transfusional basada en la evidencia % Evidence-based Transfusional Medicine.

Dr. Burgos Pratx, Leandro Daniel Dr. Burgos Pratx, Leandro Daniel

! Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfu- ! Ibero-American Cooperative Group on transfusional medicine:
sional. Programa Consulta al Experto. Enfermedad hemolítica Consulting the Expert. New-born hemolitic disease due to Rh
del recién nacido por incompatibilidad materno-fetal del tipo incompatibility. Mechanisms of profilaxis with polyclonal
Rh. Mecanismo de acción de la profilaxis con anticuerpos antibodies and possible replacement with monoclonal anti-
policlonales y su posible reemplazo con anticuerpos bodies.
monoclonales. Dr. Montaño, Ramón F.; Dra. Fuenmayor, Jaheli
Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Profesores invitados: Dr.
Montaño, Ramón F.; Dra. Fuenmayor, Jaheli

" Malaria transfusional " Transfusional malaria.

MD. Cortés Buelvas, Armando; MD. Jaramillo, Sergio MD. Cortés Buelvas, Armando; MD. Jaramillo, Sergio

$ Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfu- $ Ibero-American Cooperative Group on transfusional medicine:
sional. Programa Consulta al Experto. Gel Plaquetar (GP). Consulting the Expert. Platelet gel : applications in medicine
Utilidad en Medicina y Cirugía and surgery.
Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Profesores invitados: Larrea Larrea González, L. R.; Castrillo Fernández, A.; Roig Oltra, R. J.
González, L. R.; Castrillo Fernández, A.; Roig Oltra, R. J.

$% Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfu- $% Ibero-American Cooperative Group on transfusional medicine:
sional. Programa Consulta al Experto. Infección por HTLV-1/ Consulting the Expert. HTLV-1/2 Infection in blood bank. Situ-
2: Sus características y su abordaje en el banco de sangre. ation in Argentina.
Situación en Argentina. Dra. Remesar, Mirta
Coordinadora: Dra. León de González, Graciela; Profesora invitada:Dra. Remesar,
Mirta

% Evaluación de un Inmunoensayo de Partículas en Gel para la % Evaluation of a Particle Gel Immunoassay for Determination
Determinación de Anticuerpos contra Treponema pallidum of Antibodies against Treponema pallidum in blood donors.
en donantes de sangre. Dr. Cerdas-Quesada, César
Dr. Cerdas-Quesada, César

%# Reglamento para la presentación de Resúmenes de Trabajos %# Guidelines for abstracts presentation.

Científicos y Tópicos. AAHI Scientific Committee
Comité Científico de la AAHI

Sumario/Contents Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 13

Pág. 13 Asociación Argentina
de Hemoterapia
e Inmunohematología
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Staff Asociación Argentina de Hemoterapia

e Inmunohematología
Secretario de Publicaciones: Dr. Marcos Andrés Bujas
Personería Jurídica IGPJ N° 256 - Miembro Institucional de la
Comité de Redacción: Dra. Silvina Kuperman, Dra. Mirta Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB).
Remesar, Dr. Horacio J. Salamone y Dra. Gloria Góngora Miembro Institucional de la Sociedad Internacional de
Falero. Transfusión Sanguínea (SITS).

Corresponsales Nacionales: Salvador S. Minoldo (Prov. de Comisión Directiva: Presidenta: Dra. Ana Emilia del Pozo -
Córdoba), Juan C. Balbi (Prov. de Corrientes), Nancy Dahne Vicepresidente: Vacante por renuncia - Secretaria General
(Prov. de Chaco), Guillermo Oscar Manera (Prov. de Chubut), A/C: Dra. Gloria Góngora Falero - Tesorero: Dr. Ewald Schmee
Pedro Negri Aranguren (Prov. de Entre Ríos), Ida Severich - Protesorera: Dra. Ana M. Pozzi - Secretaria Científica: Dra.
(Prov. de Jujuy), Nicolás Marquesoni (Prov. de La Pampa), Ana Silvina Kuperman - Secretario de Actas: Dr. Ricardo
María Pozzi (La Plata, Prov. de Bs. As.), Martha Romero Ríos Benzadón - Secretario de Asuntos Internacionales: Vacante
(Prov. de Mendoza), Richard Malan (Prov. de Misiones) Ricardo por renuncia - Secretaria de Asuntos Profesionales: Dra.
Niborski (Prov. de Río Negro), Martín de la Arena (Prov. de Patricia Epstein - Secretario de Prensa y Relaciones Públicas:
Salta), María del Rosario Rocca (Prov. de San Juan), Elsie Dr. Fabián Romano - Secretario de Publicaciones: Dr. Marcos
Mitchell (Prov. de Santa Fe), Néstor Bouzón (Prov. de Santiago Andrés Bujas - Vocales Titulares: Dr. Martín Cerda, Dra.
del Estero). Susana Porrino - Vocales Titulares por el Interior: Dr. Pedro
Negri Aranguren, Dra. Elsie Mitchell - Vocales Suplentes: Dra.
Corresponsales Extranjeros: F. Weinauer (Alemania), Romeu Gloria Góngora Falero, Dra. Alicia Verme.
Ibrahim de Carvalho (Brasil), Cristina Martínez (Chile), Marcela
García Gutiérrez (Colombia), Alfonso Duran Forn (Costa Rica), Comité de Ética: Dra. Ana Emilia del Pozo, Dr. Miguel de
José M. Ballester Santovenia (Cuba), María Dolores Nieto Tezanos Pinto, Dra. María Cristina Bethencourt, Dra. María
Gallegos (Ecuador), Eduardo Muñiz y Elena Franco (España), Florencia Ralli.
Benjamín Lichtiger (Estados Unidos), Marcela Contreras (Gran
Bretaña), Claudio Velati (Italia), Juan-Claude Faber Asesora Legal:Dra. María Florencia Ralli.
(Luxemburgo), Antonio Marín López (México), Andrés Bico
Uribe (Uruguay). Organo de Fiscalización: Titulares: Dra. Elvira Pastorino
Aubry, Dra. María Cristina Bethencourt - Suplente: Dra. Liliana
Carzoglio.

Publicación oficial de la Asociación Argentina

de Hemoterapia e Inmunohematología

La Revista Argentina de Transfusión se distribuye

gratuitamente a los Miembros de la AAHI.

Imprimió: Artes Gráficas Andi

Staff / Comisión Directiva Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 15

Pág. 15 Asociación Argentina
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e Inmunohematología
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Editorial
La comunicación es una responsabilidad médica más
del Pozo, Ana Emilia

La comunicación es una responsabilidad más de la ciencia y en ello están incluidas las ciencias médicas. Es
muy importante que los científicos publiquen los hallazgos fruto de sus investigaciones o bien de su experiencia, ya
que ellos se constituyen muchas veces en cambios de conductas médicas o en aportes para el mejoramiento de
procedimientos en los pacientes, o simplemente apoyan la continuación de los tratamientos ya instituidos.
La comunicación médica hacia la comunidad es también una responsabilidad que es parte de la profesión y en
nuestro caso de la especialidad que ejercemos.
En la práctica de nuestra disciplina la información a la comunidad reviste especial importancia ya que para
ejercerla necesitamos un apoyo comprometido de toda la sociedad y un convencido respaldo social a las normas
que nos rigen así como a nuestras políticas.
Un ejemplo de ello es la transmisión a la población que atendemos de la necesidad de donar sangre para que,
de ese modo, podamos responder a las necesidades de los pacientes en todas las instituciones que se atienden a
lo largo y ancho de todo nuestro país.
Eso requiere que le expliquemos al público no sólo los beneficios sociales de donar sangre: básicamente lograr
seguridad, suficiencia y oportunidad para todos; sino que también debemos advertir sobre los riesgos potenciales
para la persona que recibe su sangre y para sí mismos, si la condición física del potencial donante no reúne los
requisitos necesarios.
Otro de los roles comunicacionales que tienen los médicos y, desde luego las sociedades y asociaciones cien-
tíficas que los agrupan, es el de informar a las autoridades de salud sobre nuevos aspectos de la especialidad que
deberían ser tenidos en cuenta en la elaboración de normalizaciones ministeriales para el ejercicio de la profesión.
En ese sentido nuestra asociación se ha destacado siempre. Participamos de los comités multidisciplinarios
ministeriales, ejemplo de ello son las comisiones del INCUCAI y del Plan Nacional de Sangre, así como de los
organizados por otras sociedades científicas cada vez que somos convocados. Contamos con una publicación
impresa: la Revista Argentina de Transfusión, un boletín electrónico que llega a nuestros socios con las novedades
de último momento, una página de internet que dinámicamente informa a la comunidad de la hemoterapia y a
toda la comunidad sobre las actividades de la especialidad en la Argentina y en el mundo, y dentro de ella una
página especialmente dedicada a la donación de sangre.
En estos tiempos, y desde hace ya varios años, asistimos a una explosión informativa en lo científico que por un
lado arroja un gran bagaje de datos nuevos sobre nuestra actividad y por el otro, lo que leemos hoy siembra dudas
sobre lo que fuimos informados la semana anterior. Desde hace varios años afamadas y reconocidas revistas como
Cell, Science, entre otras han informado el hallazgo de falsificaciones encontradas en artículos previamente publi-
cados por ellos. A la memoria de unos pocos escapa la imagen del Dr. Hwang Woo-Suk disculpándose ante la
prensa por la fraudulenta clonación humana previamente comunicada. Los intereses del médico coreano son
insondables pero el daño causado a la credibilidad de los científicos fue muy grande.
El célebre escritor T. S. Eliot fallecido en 1965, se preguntaba: ¿Adónde está la sabiduría que hemos perdido en
conocimiento? ¿Adónde está el conocimiento que hemos perdido en información? Lo expuesto más arriba confie-
re hoy a las preguntas de Eliot una vigencia mayor que la que tenían en el momento en que las formulara.
El campo de las terapias celulares es un ejemplo de la toma del poder por los más aventurados, los que utilizan
algunos descubrimientos muy promisorios de las ciencias básicas para la prescripción de tratamientos cuya aplica-
ción a humanos puede sólo hacerse si hay base clínica y fisiopatogénica para ello, y siempre bajo el paraguas de un
protocolo de investigación.

Editorial Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 17

Asociación Argentina
La comunicación es una responsabilidad médica más Págs. 17 / 18 de Hemoterapia
e Inmunohematología
 Es común que aparezcan a diario informes en la prensa o en páginas de internet en las que se ofrece remediar
enfermedades incurables hasta el presente como el síndrome de West, la falla del cierre de tubo neural, esclerosis
lateral amiotrófica, entre otras afecciones, mediante la infusión de células madre. Estas informaciones generan
esperanzas y desesperación en las personas que las padecen y en sus familias, y en muchas oportunidades llena
los bolsillos de los aventurados “investigadores” que ofrecen tratamientos no probados ni aprobados fuera de todo
protocolo de investigación y que carecen de las aprobaciones básicas de las autoridades pertinentes, que procesan
productos celulares sin estar habilitados para ello y, agregando a esto, el agravante del cobro de servicios, que
algunas veces reviste el de facturación de gastos por internación, material descartable u otros.
Es esencial que la comunidad médica sepa que ningún protocolo de investigación en humanos debe significar
pago alguno por parte de los pacientes, todo lo contrario, muchas veces los pacientes podrían recibir alguna
ventaja al participar de ese protocolo —un ejemplo de eso es el compromiso que contraen las compañías farma-
céuticas de continuar proveyendo el medicamento al finalizar el estudio si la droga estudiada resultara eficaz para
la enfermedad padecida— y es responsabilidad de la comunidad científica informarlo a la población. Comunicar es
una nueva tarea de los profesionales que hoy cobra especial interés en el trabajo por la salud pública.
La televisión, los diarios, revistas, páginas de internet y cualquier otro tipo de medio de comunicación brinda
información a la comunidad, nosotros debemos estar atentos y tratar de orientar los datos recibidos en forma
apropiada.
El advenimiento de las redes sociales hace que una noticia publicada en alguna de ellas alcance a diez veces
más lectores que la de un boletín publicado por internet y dado que son sumamente efectivas en comunicar, está
claro que es el momento en que deben ser tomadas como nuevas herramientas de trabajo para la información por
las sociedades científicas. La AABB tiene su página de Facebook y es interesantísimo el diálogo que se establece
entre los comunicadores y los que preguntan en este espacio. La AAHI está ingresando paulatinamente en ese
camino.
Es esencial saber que la comunidad está lista para hablar con nosotros y lo que importa es que nosotros este-
mos dispuestos a escucharlos y a responder sus preguntas en forma clara y sencilla, pero siempre basados en
evidencias científicas y clínicas.
Para ello es necesario tener las respuestas apropiadas, y nuestra AAHI cuenta cada vez con un mayor número
de especialistas y, además de todos los recursos educativos y comunicacionales mencionados, con dos herramien-
tas fundamentales para la formación integral y profunda de recursos humanos: el curso de formación de médicos
especialistas en Medicina Transfusional y el curso para bioquímicos y/o biólogos que se desempeñan en Servicios
de Hemoterapia y Bancos de Sangre.
Sólo queda rescatar la sabiduría que está en el conocimiento y el conocimiento que está en la información.

del Pozo, Ana Emilia

Presidenta de la Asociación Argentina
de Hemoterapia e Inmunohematología

Pág. 18 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 del Pozo, Ana Emilia
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Evaluación de la contaminación microbiológica en productos

de Células Progenitoras Hematopoyéticas. Experiencia de un
Laboratorio de Procesamiento de CPH y Banco de Sangre de
Cordón Umbilical

Miguel, A.A.*; Silvestri, M. del R.*; Mastroianni, A.**;

Pérez, G.*; Gamba, C.*; Kuperman, S.L.*

Resumen La estricta adhesión a las normas de buenas prácti-

cas de manufactura y buenas prácticas tisulares es un
Los productos de células progenitoras requisito para minimizar los riesgos de introducir
hematopoyéticas (CPH) representan una fuente poten- microorganismos contaminantes. Disponer de un pro-
cial de infección en pacientes inmunosuprimidos que ducto de CPH seguro es fundamental para el éxito de
reciben infusión de CPH como parte de su tratamiento. un trasplante.
La probabilidad de contaminación de cada producto di-
fiere según la técnica de colecta y el procesamiento Palabras clave: Células progenitoras hematopoyéticas
aplicado. - contaminación microbiológica
En este trabajo hemos realizado un análisis retros-
pectivo de los resultados de cultivos microbiológicos
de 1707 productos de CPH obtenidos de sus tres fuen- Summary
tes (médula ósea, sangre periférica y sangre de cordón
umbilical) con el objetivo de determinar la proporción Hematopoietic stem cell products (HSCP) represent
de unidades contaminadas. Además, fueron compara- a potential source of infection for immunosuprressed
das las distintas técnicas de colecta y las diferentes patients that receive HSCP infusion as part of their
manipulaciones a las que fueron sometidos los produc- treatment. The probability of contamination of a HSCP
tos. Por otro lado, se analizaron las posibles fuentes de product depends on the collection technique as well
contaminación según el microorganismo identificado as the processing performed.
y se evaluó la supervivencia de los mismos luego del In this work we have carried out a retrospective
descongelamiento. analysis of the results of 1707 microbiological cultures
La prevalencia de productos de CPH con cultivos of HSCP products obtained from three different
microbiológicos positivos reportados en este estudio sources: bone marrow, peripheral blood and umbilical
(5,2%) se corresponde con lo descripto en la literatura. cord blood. We determined the proportion of HSCP units
No encontramos diferencias significativas al comparar that were contaminated by microorganisms.
los productos según la fuente de la cual provenían las Furthermore we compared the results obtained with
CPH. Tampoco hubo diferencias según los procedimien- different collection techniques and with the distinct
tos aplicados a cada unidad. Los microorganismos ais- manipulations that were used for processing. Moreover
lados en los productos de CPH fueron los esperados we analysed the possible sources of contamination
de acuerdo a la fuente de la cual provenían las células. related to the microorganisms identified and we
Pudo comprobarse que algunos de ellos son capaces evaluated the survival of them after thawing.
de sobrevivir a los procesos de criopreservación y The proportion of HSCP products with positive
descongelamiento. microbiological cultures obtained in this study (5,2%)

*Servicio de Hemoterapia y Banco Público de Referencia Nacional de Sangre de Cordón Umbilical. Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. J. P. Garrahan.
[email protected]
**Laboratorio de Microbiología. Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. J. P. Garrahan.

Evaluación de la contaminación microbiológica en Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 19

productos de Células Progenitoras Hematopoyéti- Págs. 19 / 26 Asociación Argentina
de Hemoterapia
cas. Experiencia de un Laboratorio de Procesamien- e Inmunohematología
to de CPH y Banco de Sangre de Cordón Umbilical.
correlates with that reported by other authors. We have ducción del volumen de glóbulos rojos y/o plasma an-
not found significant differences between the results tes de su infusión2.
achieved with HSCP products from different sources. Las CPH-SP se colectan con un separador celular
There were neither differences depending on the previa movilización de las células del donante con fac-
procedures applied. The isolated microorganisms from tores estimulantes (por ejemplo: GM-CSF o G-CSF). En
the HSCP products were the expected in accordance su mayoría se colectan a través de un catéter y en algu-
with the source of the cells. It could be demonstrated nos casos por venas periféricas3. Así como las CPH-
that some of them were capable of surviving the MO, las CPH-SP para uso autólogo son criopreservadas
cryopreservation and thawing processes. hasta su uso y en caso de uso alogénico no requieren
Adherence to good manufacture practices and good generalmente dicho proceso4.
tissue practices regulations is critical for minimizing the La sangre de cordón umbilical es colectada en sala
risks of introducing contaminant microorganisms. A safe de parto o quirófano (en caso de cesárea) por punción
HSCP product is essential for the success of a de la vena umbilical. La colecta puede realizarse antes
transplant. del alumbramiento de la placenta (técnica in útero) o
después del mismo (técnica ex útero)5. La colecta es
Key words: Hematopoietic progenitor cells - micro- transportada al laboratorio de procesamiento donde,
biological contamination previo a ser criopreservada, puede requerirse la reduc-
ción del volumen de glóbulos rojos y plasma6.
Los productos criopreservados, independientemen-
Introducción te de la fuente de CPH, sufren una manipulación adi-
cional al ser descongelados previo a su infusión, ya sea
Las células progenitoras hematopoyéticas (CPH) son en la unidad de trasplante o dentro del laboratorio de
células madre cuyo nicho fisiológico es la médula ósea. procesamiento2.
Éstas dan origen a todas las células maduras de la san- La determinación final sobre la aptitud de un pro-
gre: glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos. Su ducto de terapia celular previo a su liberación para uso
uso clínico es la repoblación de la médula ósea en el terapéutico resulta del análisis exhaustivo de los resul-
procedimiento de trasplante. tados de numerosos ensayos de caracterización. Como
Las CPH pueden obtenerse de sangre periférica parte del proceso de control de calidad, los productos
movilizada mediante procedimientos de aféresis de CPH son analizados para evaluar su potencial conta-
(CPH-SP), por aspiración de médula ósea (CPH-MO) minación.
o por punción de la vena del cordón umbilical (CPH- Las unidades de CPH son productos de terapia ce-
SCU). lular basados en células vivas, por ello, no pueden ser
Los productos de CPH representan una potencial esterilizadas al final del procesamiento. Por esta razón,
fuente de infección en pacientes inmunosuprimidos que los productos son obtenidos y procesados siguiendo
reciben infusión de CPH como parte de su tratamiento. técnicas de manipulación asépticas. De acuerdo con
Si bien el procesamiento de los mismos se realiza si- las buenas prácticas de manufactura (BPM) y buenas
guiendo guías de buenas prácticas de manufactura y prácticas tisulares (BPT) actuales para productos de
buenas prácticas tisulares, la contaminación microbiana terapia celular, debe prevenirse la infusión de produc-
puede ocurrir durante las distintas etapas de obtención tos contaminados con microorganismos. La adhesión
y manipulación de las células antes de su infusión. a BPM y BPT se ha vuelto obligatoria para los produc-
Potencialmente, la probabilidad de contaminación tos de terapia celular (entre ellos, las células
de los productos de CPH difiere entre los métodos de progenitoras hematopoyéticas de todas las fuentes) en
colecta y la manipulación que sufren durante su proce- algunos países7, 8, 9. En nuestra región, la publicación
samiento. Las tres fuentes de CPH son colectadas de de las guías de BPM para productos de terapia celular
distinta manera y en el laboratorio sufren mayor o me- se encuentra en distinto grado de desarrollo y su adhe-
nor manipulación según el tipo de procesamiento ne- sión obligatoria es variable según la fuente de las célu-
cesario (por ejemplo: reducción del volumen de glóbu- las10, 11.
los rojos y/o plasma, criopreservación). Desde el año 2004 en EEUU se ha prohibido la infu-
La médula ósea se colecta por reiteradas puncio- sión de CPH con resultado positivo de cultivo micro-
nes de la cresta ilíaca del donante. El procedimiento se biológico. Sin embargo, debido a que frecuentemente
realiza en quirófano, bajo condiciones de asepsia. A los productos de terapia celular resultan el único o el
medida que se recoge la médula aspirada se pasa a mejor tratamiento disponible para algunos pacientes,
través de filtros de poro grueso para eliminar espículas aún teniendo resultados positivos de cultivo, son utili-
de hueso, grasa o coágulos1. Si la médula ósea es para zados bajo la categoría de “necesidad médica urgen-
uso autólogo, se criopreserva hasta el momento del te”.
trasplante. Si es para uso alogénico, generalmente se Los estándares de la AABB para productos de tera-
colecta el mismo día del trasplante por lo que no re- pia celular y los de la FACT establecen como obligato-
quiere almacenamiento a bajas temperaturas. Sin em- ria la evaluación del producto final con un método que
bargo, en este último caso, según la compatibilidad permita detectar la presencia de organismos aerobios
ABO entre el donante y el receptor, puede requerir re- y anaerobios incluyendo hongos12, 13.

Pág. 20 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Miguel, A.A.; Silvestri, M. del R.; Mastroianni, A.;
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 Los distintos procesos por los que atraviesan las material fue finalmente colectado en bolsas de trans-
unidades de CPH hacen posible su contaminación ferencia de (600 a 2000 mL) conectadas a los filtros
microbiológica y aumentan seriamente el riesgo de in- mediante un sistema cerrado y transportado inmedia-
fecciones en pacientes inmunocomprometidos, sien- tamente al laboratorio para su posterior procesamien-
do ésta la principal causa de mortalidad y morbilidad to.
durante el período postrasplante. Si bien el porcentaje Las CPH-SP colectadas en nuestra institución por
de productos de CPH contaminados es bajo, la conta- aféresis se obtuvieron luego de la movilización de las
minación puede ocurrir y esto representa una compli- células del donante con factores estimulantes de acuer-
cación potencialmente mortal para aquellos pacientes do a procedimientos operativos estándares. La colecta
que reciben la infusión14. se realizó a través de un catéter o por venas periféricas
Cuando los profesionales responsables del trasplan- mediante el uso de un separador celular COBE Spectra
te de médula ósea se enfrentan con la difícil decisión (Caridian BCT). El producto celular obtenido fue trans-
de administrar una unidad de CPH con cultivos positi- portado inmediatamente al laboratorio para su poste-
vos, la toman evaluando cuidadosamente los riesgos rior procesamiento.
que representa la infusión de este producto contami- Las colectas de CPH-SCU fueron realizadas en sala
nado frente al compromiso de someter al donante a de parto o quirófano por punción de la vena umbilical.
otra colecta (si esto fuera posible) o a la decisión de no En la mayoría de los casos la colecta se realizó antes
administrar la unidad no habiendo otra disponible. del alumbramiento (técnica in útero) pero en algunos
En este trabajo nos propusimos evaluar retrospecti- casos se realizó adicionalmente la colecta después del
vamente la contaminación microbiológica detectada en alumbramiento (técnica ex útero). Los productos se
los productos de CPH procesados en nuestro laborato- colectaron en bolsas con CPD especialmente diseña-
rio. El objetivo fue analizar la proporción de productos das para la colecta de sangre de cordón umbilical y se
contaminados según la fuente de células y el tipo de mantuvieron a temperatura ambiente hasta el arribo al
procesamiento realizado. A su vez se evaluó, según el laboratorio dentro de las 48 h de la procuración de las
tipo de organismo detectado, la fuente potencial de mismas.
contaminación (piel, tracto genito-urinario, etc). Ade- Para aquellos productos de CPH (MO, SP y SCU)
más, analizamos la recuperación de organismos viables recibidos de centros de colecta externos a nuestra ins-
una vez que las unidades con resultados previos positi- titución, nacionales o del extranjero (productos
vos fueron descongeladas. alogénicos no relacionados), las colectas fueron reali-
zadas y transportadas a nuestro laboratorio por perso-
nal capacitado y habilitado para tal propósito bajo la
Materiales y Métodos coordinación del Registro Nacional de Donantes de CPH
del INCUCAI.
Fueron analizados 1707 productos de CPH. Entre
éstos: 1585 corresponden a CPH-SCU (colectados y/o
procesados entre 1996 y 2009), 50 a CPH-SP (2006 a Técnicas de procesamiento
2010) y 72 a CPH-MO (2006 a 2009). Los datos fueron
ingresados en una base de datos y analizados utilizan- Los productos de CPH recibieron distintos tipos de
do el programa estadístico Statistix 7.015. Se calcularon procesamiento en el laboratorio. SIN MANIPULACIÓN:
las proporciones de productos con resultados de mi- productos de MO o SP para trasplante alogénico que
crobiología positivos y sus respectivos intervalos de no requerían posterior manipulación. Caracterización del
confianza (IC95%) y el porcentaje (% = proporción*100). producto: dentro del laboratorio de procesamiento y
Las comparaciones se realizaron con el test de las pro- bajo flujo laminar, se tomó una muestra para recuento
porciones para dos muestras (hipótesis alternativa: las celular, análisis de células CD34 positivas, viabilidad y
proporciones de contaminación no son iguales, test a cultivos microbiológicos. MANIPULACIÓN MÍNIMA:
dos colas). productos de MO o SP para trasplante alogénico que
presentaban alguna incompatibilidad ABO por lo que
se realizó reducción del volumen de glóbulos rojos y/o
Técnicas de colecta de CPH plasma antes de la infusión. Para la reducción del volu-
men de plasma, el producto de CPH fue centrifugado
Las CPH-MO colectadas en nuestra institución se (2470 x g, 10 min. a 22 ºC) y se removió la mayor canti-
obtuvieron por reiteradas punciones de la cresta ilíaca dad de plasma posible en una prensa. En todos los ca-
posterior del donante, bajo anestesia general, en sos se agregó un volumen apropiado de solución fisio-
quirófano, utilizando técnicas asépticas. Se realizaron lógica para resuspender las células antes de su infu-
varias aspiraciones de médula ósea con jeringas sión. Para la reducción de glóbulos rojos el producto
heparinizadas y su contenido se colocó en un equipo de CPH se mezcló con hidroxietilalmidón de alto peso
descartable de procesamiento de médula ósea (Bone molecular (HES 400.000 Da promedio) en una propor-
Marrow Collection Kit, Fenwal) donde los aspirados ción 1:8 (vol:vol). Se dejó reposar invertido (colgando
fueron pasados a través de filtros de 850 a 200 micrones la bolsa dentro del flujo laminar sin que se formen plie-
para eliminar espículas de hueso, grasa y coágulos. El gues durante 30-60 min. bajo inspección visual cons-

Evaluación de la contaminación microbiológica en Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 21

productos de Células Progenitoras Hematopoyéti- Págs. 19 / 26 Asociación Argentina
de Hemoterapia
cas. Experiencia de un Laboratorio de Procesamien- e Inmunohematología
to de CPH y Banco de Sangre de Cordón Umbilical.
tante). Concluido el tiempo de sedimentación, se ex- criopreservación o descongelamiento, se utilizó una
trajeron los eritrocitos de la base de la bolsa. En los muestra representativa del producto final (incluyendo
casos de incompatibilidad mayor y menor, se redujo el la solución de criopreservación o de lavado en cada
volumen de glóbulos rojos primero y luego se caso). Todos los productos fueron procesados en una
desplasmatizó. Al finalizar el proceso se realizó la ca- cabina de seguridad biológica clase II con técnicas
racterización del producto como se describió previa- asépticas y todas las muestras para cultivo microbioló-
mente. CRIOPRESERVACIÓN: para los productos de gico fueron tomadas en las mismas condiciones. Los
CPH-SP y CPH-MO para uso autólogo y todos los pro- frascos fueron incubados a 37 ºC durante 5 días o has-
ductos de CPH-SCU se realizó reducción del volumen ta que presentaran un resultado positivo en el sistema
de glóbulos rojos y/o plasma antes de la BacT/ALERT. En los frascos que dieron resultados po-
criopreservación. Para ello se siguieron los procedimien- sitivos, se confirmó la presencia de microorganismos
tos operativos estándar vigentes en nuestra institución mediante una tinción de Gram y los subcultivos corres-
para el procesamiento semi-automatizado (como fue pondientes. Un producto se consideró “positivo” sólo
descripto previamente) o automatizado (sistema SEPAX, cuando se aislaron organismos aerobios y/o anaerobios
Biosafe). Los productos fueron transferidos en condi- a partir de los subcultivos. Aquellos frascos que fueron
ciones asépticas a bolsas de criopreservación donde identificados como positivos por el sistema automáti-
se les agregó una solución que contenía como agente co BacT/ALERT pero que resultaron negativos en la
crioprotector DMSO al 10% (concentración final). Se tinción de Gram y en los subcultivos, fueron denomina-
realizó el descenso programado de temperatura en el dos “negativos” como resultado final.
sistema Bioarchive (Thermogenesis) o Custom Biogenic Para realizar la validación, se inocularon unidades
System; los productos fueron almacenados en la fase de CPH-SCU destinadas a control de calidad utilizando
líquida y ocasionalmente gaseosa de nitrógeno2. los siguientes microorganismos: Staphylococcus
coagulasa negativo, Escherichia coli y una levadura. En
paralelo, se sembraron en otros frascos las mismas
Técnica de descongelamiento unidades sin inocular (controles negativos). Las bote-
llas fueron llevadas al laboratorio de microbiología don-
Fueron seleccionados 4 productos de CPH-SCU de fueron incubadas en las mismas condiciones
criopreservados con resultados microbiológicos posi- descriptas anteriormente. Los frascos positivos fueron
tivos post-procesamiento pertenecientes al Banco Pú- subcultivados y los organismos identificados y cuanti-
blico de Sangre de Cordón Umbilical. Estas unidades ficados (UFC/mL). Todos los microorganismos fueron
fueron descongeladas para evaluar la recuperación de correctamente identificados dentro de los primeros tres
microorganismos viables. Para ello, cada unidad fue días de incubación (<72 h).
colocada dentro de bolsas dobles estériles y sumergi-
da en un baño a 38 ± 2 ºC. Para ayudar al
descongelamiento, la bolsa fue masajeada suavemen- Resultados
te dentro del baño. En una cabina de seguridad biológi-
ca se conectó la bolsa de producto a un kit de Al evaluar los 1707 productos de CPH se encontra-
descongelamiento (Cell Wash/Infusion Bag Set, ron 88 unidades con resultados de cultivo positivos, lo
Thermogenesis) y se agregó un volumen igual al del cual representa un porcentaje total de productos con-
producto de una solución de Dextrán 40 al 10% y Albú- taminados de 5,2 (IC95% 4,1 – 6,2) %. En la Tabla I se
mina Sérica Humana al 5% en solución fisiológica para puede observar la proporción de productos de CPH uti-
la remoción del DMSO. Se centrifugó a 400 x g, 20 min. lizados para este estudio según la fuente de obtención
a 10 ºC y el sobrenadante se extrajo en una prensa y el procesamiento que recibieron.
para bolsas. Finalmente, el paquete celular fue El análisis de los productos con cultivo positivo pro-
reconstituido con el agregado de una solución igual a venientes de las distintas fuentes de CPH se presenta
la que se utilizó para el lavado. en la Figura 1. No se encontraron diferencias significa-
tivas entre las distintas fuentes: CPH-SCU vs. CPH-SP
(p=0,97), CPH-SCU vs. CPH-MO (p=0,04) y CPH-SP vs.
Cultivos microbiológicos CPH-MO (p=0,28).
Por otro lado, se analizó el porcentaje de contami-
La detección de microorganismos en los productos nación en función del procesamiento que recibieron
de CPH se realizó con un sistema de detección (Figura 2). No se encontraron diferencias significativas
microbiana automatizado BacT/ALERT (bioMérieux) el entre los distintos procesamientos:
cual fue previamente validado. Para evaluar la esterili- CRIOPRESERVACION vs. MANIPULACION MINIMA
dad de las unidades se utilizaron frascos de hemocultivo (p=0,36), CRIOPRESERVACION vs. SIN MANIPULA-
BacT/ALERT PF (para detectar microorganismos CION (p=0,09) y SIN MANIPULACION vs. MANIPULA-
aerobios) y BacT/ALERT SN (para anaerobios). Todos CION MINIMA (p=0,84).
los productos fueron evaluados inoculando una mues- De los 88 productos positivos analizados provenien-
tra (al menos 1-2 mL por frasco) después del último tes de las tres fuentes se aislaron e identificaron 93
paso del procesamiento. En el caso de la microorganismos (Tabla II). Hubo 7 productos con cul-

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tivos positivos en los cuales se aislaron dos De los cultivos realizados a las 4 unidades descon-
microorganismos distintos. geladas, en 3 de ellos se obtuvieron resultados positi-
Del total de unidades con resultados de cultivo po- vos y en el restante no se aisló ningún microorganismo
sitivos (n=88) se analizó la sensibilidad a diferentes (Tabla III). Los microorganismos identificados post-
antibióticos en 26 casos, de los cuales 6 presentaron descongelamiento fueron los mismos que presentaban
alguna resistencia. Se obtuvieron 3 Staphylococcus las unidades previo a la criopreservación, a excepción
coagulasa negativo resistentes a meticilina, 3 de una de las unidades en donde se identificó un nue-
Escherichia coli resistentes a ampicilina, una de las cua- vo microorganismo no aislado anteriormente.
les también presentó resistencia a piperacilina.

Tabla I. Proporción de los productos de CPH

analizados según la fuente de obtención y el
procesamiento que recibieron.
N %
Figura 1. Proporción de productos con resultados de cultivo
positivos en función de la fuente de CPH: 11,1 (IC95% 3,2 – 19,1) %
Productos totales 1707 para CPH-MO, 4,0 (IC95% -2,4 – 10,4) % para CPH-SP y 4,9 (IC95% 3,8
– 6,0) % para CPH–SCU.
Fuentes

• Médula Ósea 72 4,2

• Sangre Periférica 50 2,9
• Sangre de Cordón Umbilical 1585 92,9
Procesamiento

• Sin manipulación 55 3,2

• Manipulación mínima 15 0,9 Figura 2. Proporción de productos con resultados de cultivo
• Criopreservación 1637 95,9 positivos según el tipo de procesamiento recibido:
criopreservación 4,9 (IC95% 3,8 – 6,0) %, manipulación mínima 13,3
(IC95% -7,2 – 33,9) % y sin manipulación 10,9 (IC95% 1,7 – 20,0) %.

Tabla II. Microorganismos aislados e identificados en productos de CPH.

CPH-MO CPH-SCU CPH-SP TOTAL FLORA
BGP Sin identificar género - 14 1 15
Bacillus sp. - 1 - 1 TU / piel
Clostridium perfringes - 1 - 1 GI / vaginal
Propionibacterium acnes 1 3 - 4 Piel
BGN Sin identificar género - 13 1 14
Bacteroides spp. - 9 - 9 GI / vaginal
Escherichia coli - 6 - 6 GI
Klebsiella pneumoniae - 1 - 1 TU
CGP Sin identificar género - 3 - 3
SCCN 6 13 - 19 Piel
Micrococco sp. 1 1 - 2 Piel
Streptococcus spp. - 11 - 11 GI / vaginal
Enterococcus spp. - 6 - 6 GI / vaginal
Levaduras Sin identificar género - 1 - 1 GI / vaginal
TOTAL 8 83 2 93
BGP = Bacilo Gram positivo, BGN = Bacilo Gram negativo, CGP = Coco Gram positivo, SCCN = Staphylococcus coagulasa negativo,
GI = gastrointestinal, TU = Tracto urinario.

Evaluación de la contaminación microbiológica en Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 23

productos de Células Progenitoras Hematopoyéti- Págs. 19 / 26 Asociación Argentina
de Hemoterapia
cas. Experiencia de un Laboratorio de Procesamien- e Inmunohematología
to de CPH y Banco de Sangre de Cordón Umbilical.
 Tabla III. Microorganismos identificados en las unidades post-procesamiento y post-
descongelamiento.
Microorganismos Microorganismos
Post- procesamiento Post-descongelamiento
Unidad 1 Bacteroides grupo fragilis BGN

Unidad 2 Streptococo grupoβhemolítico Streptococo grupoβhemolítico

Unidad 3 Klebsiella pneumoniae BGN/Enterococo

Unidad 4 BGN+Bacteroides grupo fragilis Sin crecimiento

BGN: Bacilo Gram negativo

Discusión indistintamente de la fuente de la cual provengan las

CPH.
En este estudio determinamos la proporción de pro- Por otro lado, cuando nos referimos a la manipula-
ductos de CPH procesados en nuestra institución que ción a la cual debe someterse el producto antes de su
presentaron cultivos microbiológicos positivos, evaluan- infusión, uno esperaría encontrar mayor proporción de
do además las diferencias según la fuente de obten- unidades contaminadas en aquellos procedimientos
ción de los mismos así como también los distintos pro- que incluyen mayor cantidad de pasos o mayor exposi-
cesos a los que fueron sometidos. ción de las células a la contaminación. Tal es el caso de
El porcentaje de productos de CPH con cultivos po- la manipulación mínima o criopreservación, procesos
sitivos (5,2%) y los microorganismos aislados reporta- en los cuales se debe realizar la transferencia de las
dos en este trabajo, correspondieron a los descriptos células desde la bolsa de colecta a la de
en la literatura16, 17. criopreservación, introducción de reactivos o apertura
La obtención de productos de CPH de cualquiera del sistema. En cambio, en los productos sin manipula-
de sus tres fuentes presenta, en mayor o menor grado, ción donde sólo se realiza una toma de muestra para la
un riesgo de contaminación, la cual es minimizada caracterización y control del producto, sería de esperar
mediante el uso de técnicas asépticas y sistemas ce- una menor proporción de unidades contraminadas.
rrados de procesamiento, siempre que esto sea posi- En nuestros resultados no encontramos diferencias
ble. significativas al comparar los productos según la fuen-
Durante la extracción de medula ósea, si bien se te de la cual provenían las CPH. Tampoco vimos dife-
realiza en quirófano, en condiciones de asepsia, una rencias según los procedimientos aplicados a cada
inadecuada técnica de desinfección de la piel, una unidad. Esto podría sugerir que aunque existe distinto
inapropiada manipulación del equipo de colecta, así potencial de contaminación en cada producto según el
como los reactivos y anticoagulantes usados podrían origen de los mismos y los procesos aplicados, con la
ser causa de la contaminación del producto. introducción y el cumplimiento de guías de buenas prác-
Cuando la fuente de obtención de las CPH es san- ticas de manufactura y buenas prácticas tisulares para
gre periférica, algunas de las posibles razones de con- productos de terapia celular, estas diferencias pueden
taminación de las unidades pueden ser la colonización ser minimizadas. La introducción de esas guías – que
del catéter, una incorrecta asepsia del sitio de punción, implican el uso de cabinas de seguridad biológica en
una infección oculta en el paciente o la contaminación todos aquellos pasos en los que se abre el circuito o se
del material usado. rompe una barrera de esterilidad (por ejemplo, al to-
En el caso de la sangre de cordón umbilical, cuando mar una muestra) junto con la implementación de téc-
la colecta se realiza durante una cesárea, los factores nicas de manipulación asépticas, la utilización de
de contaminación se asemejan al de una colecta de reactivos y materiales estériles y/o descartables del
MO. La situación es muy diferente cuando hablamos grado aprobados para uso en humanos, la capacitación
de un parto vaginal, donde el entorno al sitio de pun- continua y evaluación del desempeño del personal –
ción es propicio para la contaminación bacteriana del reducen en gran medida los riesgos de contaminación.
producto. Como se mencionó anteriormente, los
En todos los casos debemos destacar la gran in- microorganismos que se encontraron en los productos
fluencia que presenta la capacitación de los profesio- de CPH son los esperados de acuerdo a la fuente celu-
nales que intervienen en los procedimientos de colec- lar. Se aislaron microorganismos de la flora normal de
ta en el empleo de buenas prácticas de manufactura, la piel en las tres fuentes de CPH. Sin embargo, sólo se

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encontraron microorganismos de la flora vaginal o potencial fuente de contaminación en pacientes
gastrointestinal en las unidades de sangre de cordón inmunosuprimidos.
umbilical, estando ausentes en productos de médula El seguimiento durante todo el procesamiento de
ósea o sangre periférica. las buenas prácticas de manufactura y buenas prácti-
En algunos casos, el tipo de microorganismo nos cas tisulares actuales permite obtener productos celu-
permite evaluar la fuente de contaminación de los pro- lares seguros, puros y potentes. Por ello, es de suma
ductos. Por ejemplo, las unidades de sangre de cordón importancia que la obtención y procesamiento de CPH
umbilical que presentan microorganismos de la flora se realicen siguiendo las técnicas de manipulación
vaginal o gastrointestinal, fueron probablemente con- asépticas para minimizar los riesgos de introducir con-
taminadas durante la colecta. Por el contrario, cuando taminantes en los productos y por ende en los pacien-
se encontraron microorganismos de la flora normal de tes. Una colecta segura y efectiva, así como el proce-
la piel en estos productos, no podemos determinar si samiento, almacenaje e infusión de los productos de
la contaminación se produjo al momento de la colecta CPH siguiendo buenas prácticas de manufactura, son
o en el posterior procesamiento de la unidad en el la- fundamentales en la práctica de trasplantes.
boratorio.
La evaluación de la esterilidad de productos de CPH
presenta algunos retos particulares. Dado que el éxito R eferencias
del trasplante correlaciona con la cantidad de células
infundidas, sólo un volumen pequeño de producto se 1. Spitzer, T. R. Bone Marrow Collection, en Areman E. M., Loper
encuentra disponible para la caracterización pudiéndo- K. Cellular Therapy: Principles, Methods, and Regulations (236-
se cultivar frecuentemente entre 1 y 2 mL del mismo. 250), Bethesda, MD: AABB, 2009.
En consecuencia, utilizar volúmenes pequeños podría 2. Mark E. Brecher, en Capítulo 25: Terapia celular y trasplantes
hematopoyéticos., Manual Técnico de la AABB 15a Edición (597-
reducir la posibilidad de recuperar microorganismos que 626), Bethesda, MD: AABB, 2007.
se encuentren en baja concentración y dar por resulta- 3. Linenberger M. L. Collection of Cellular Therapy Products by
do un falso negativo. Además, estos productos de te- Apheresis, en Areman E. M., Loper K. Cellular Therapy: Princi-
rapia celular pueden ser tratados con diferentes ples, Methods, and Regulations (251-277), Bethesda, MD: AABB,
reactivos, incluyendo antibióticos (que puede haber 2009.
recibido el donante previo a la colecta) y otras sustan- 4. Hubel, A. Cryopreservation of Cellular Therapy Products, en
Areman E. M., Loper K. Cellular Therapy: Principles, Methods,
cias como el DMSO, que potencialmente podrían te-
and Regulations (342-357), Bethesda, MD: AABB, 2009.
ner un efecto sobre el crecimiento y la detección de 5. Allickson, J.G. Umbilical Coord Blood Collection, en Areman E.
microorganismos. Por esta razón, es importante utili- M., Loper K. Cellular Therapy: Principles, Methods, and Regula-
zar un método de detección de la contaminación vali- tions (251-277), Bethesda, MD: AABB, 2009.
dado en la misma institución en que se realiza la colec- 6. Coelho PH., Loper, K. Umbilical Cord Blood Processing, en
ta y/o procesamiento de los productos de CPH. La vali- Areman E. M., Loper K. Cellular Therapy: Principles, Methods,
dación de los métodos de análisis de la esterilidad es and Regulations (330-341), Bethesda, MD: AABB, 2009.
7. Code of federal regulations. General biological products stand-
un elemento crítico para asegurar la calidad del pro-
ards. Title 21, CFR Part 610. Washington, DC: US Government
ducto. Debe evaluarse si el método es capaz de detec- Printing Office, 2009.
tar cualquier microorganismo que pueda estar presen- 8. Code of federal regulations. Human cells, tissues, and cellular
te en los productos de CPH en la mínima concentra- and tissue-based products. Title 21, CFR Part 1271. Washing-
ción que resulte un riesgo para el paciente a la hora de ton, DC: US Government Printing Office, 2006.
infundir esa unidad. 9. Diario oficial de las Comunidades Europeas. Directiva 2004/23/
Por otro lado, descongelamos unidades almacena- CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 31 de marzo de
2004, relativa al establecimiento de normas de calidad y de
das que previamente tuvieron resultados positivos de
seguridad para la donación, la obtención, la evaluación, el
cultivos con el propósito de analizar la supervivencia procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la
de los microorganismos a la criopreservación, así como distribución de células y tejidos humanos. DOCE núm. L 102,
también los posibles efectos de los reactivos utiliza- 07/4/2004.
dos sobre ellos. Obtuvimos resultados de cultivos po- 10. ANVISA. Consulta Pública nº 92, de 1º de dezembro de 2009.
sitivos en tres de las cuatro unidades evaluadas. Si bien Assunto: Proposta de Resolução que dispõe sobre o
la respuesta de los distintos microorganismos a las funcionamento dos Centros de Tecnologia Celular de células-
tronco humanas, adultas e embrionárias, para fins de pesquisa
bajas temperaturas así como al efecto antibacteriano, clínica e terapia e dá outras providências. http://
si es que lo hay, de los reactivos utilizados, es distin- www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/CP/CP[28867-1-0].PDF
to para cada uno de ellos; se puede observar que al 11. INCUCAI. Resolución Nº 319/04 Normas para la habilitación de
menos algunos de los mismos sobreviven a la Bancos de Células Progenitoras Hematopoyéticas (B-CPH)
criopreservación y pueden ser aislados al desconge- provenientes de la sangre de la vena umbilical y de la placenta
lar las unidades. Al contrario de lo que se creía hace con fines de trasplante. Boletín oficial de la República Argentina
algún tiempo atrás, los microorganismos parecen núm. 30.528, 16/11/2004.
12. Padley D, ed. Standards for Cellular Therapy Product Services
sobrevivir a la solución crioprotectora utilizada18. Es- 4th Ed., Bethesda, MD: AABB, 2010.
tos datos son importantes para la decisión de des- 13. Standards for cellular therapy product collection, processing and
cartar las unidades contaminadas ya que, como se administration. 4th Ed. Omaha, NE: Foundation for the Accredi-
dijo anteriormente, estas unidades representan una tation of Cellular Therapies, 2008.

Evaluación de la contaminación microbiológica en Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 25

productos de Células Progenitoras Hematopoyéti- Págs. 19 / 26 Asociación Argentina
de Hemoterapia
cas. Experiencia de un Laboratorio de Procesamien- e Inmunohematología
to de CPH y Banco de Sangre de Cordón Umbilical.
14. Klein M. A., Kadidlo D., McCullough J., McKenna D. H., Burns L. 17. Kamble R., Pant S., Selby G. B., Karfhan-Dabaja M. A., Sethi S.,
J. Microbial Contamination of Hematopoietic Stem Cell Prod- Kratochvil K., Kohrt N., Ozer H. Microbial contamination of
ucts: Incidence and Clinical Sequelae. Biology of Blood and hematopoietic progenitor cell grafts-incidence, clinical outcome,
Marrow Transplantation 12:1142-1149, 2006. and cost-effectiveness: an analysis of 735 graft. Transfusion 45:
15. Statistix ver7.0, Analytical Software, Talllahassee, FL, USA. 874-878, 2005.
16. Padley D. J., Dietz A. B., Gastineau D. A. Sterility testing of 18. Larrea L., De La Rubia, J., Soler M. A., Ferández J. M., Picón I.,
hematopoietic progenitor cell products: a single-institution se- García-Boyero R., García-Bellés C., Roig R. Quality control of
ries of culture-positive rates and successful infusion of culture- bacterial contamination in autologous peripheral blood stem cells
positive products. Transfusion 27: 636-643, 2007. for transplantation. Haematologica 89: 1232-1237, 2004.

Pág. 26 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Miguel, A.A.; Silvestri, M. del R.; Mastroianni, A.;
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 Revista Argentina
de Transfusión

Medicina transfusional basada en la evidencia

Dr. Burgos Pratx, Leandro Daniel*

Resumen bers of a transfusion medicine team. Furthermore, it

heavily depends on the development of blood banks as
La idea de publicar este trabajo, es estimular la uti- an active service that is conceived to solve this type of
lización de preguntas surgidas de la práctica médica, problem.
para obtener respuestas con base en la mejor eviden-
cia publicada. La medicina basada en la evidencia, es Key words: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura -
una herramienta fundamental para la toma de decisio- Hemolytic Uremic Syndrome - Evidence Based Medici-
nes, no sólo en lo que respecta a un paciente o caso ne - Randomized Controlled Trials - Meta-Analysis.
puntual, sino también para la salud y la sociedad en
general.
El caso que motiva esta publicación es una de las ¿Es más efectiva la utilización de Plasmaféresis con
entidades que, como equipo dedicado a la medicina plasma fresco congelado que la Plasmaféresis con
transfusional más nos convoca, ya que no sólo es una Plasma Pobre en Crioprecipitados, para el tratamiento
patología que requiere de nuestra participación activa de los pacientes con Púrpura Trombótica
como integrantes de un equipo médico, sino que ade- Trombocitopénica?
más depende en gran medida del desarrollo de los ban-
cos de sangre como servicios activos y pensados para Concurre a la guardia un paciente de sexo masculi-
dar respuesta a este tipo de problemática. no de 40 años de edad sin antecedentes de salud de
relevancia, con un síndrome purpúrico de 12 horas de
Palabras clave: Púrpura Trombótica Trombocitopénica evolución. En la evaluación clínica se observa, paciente
- Síndrome Urémico Hemolítico - Medicina Basada en orientado en tiempo y espacio, sin signo de foco con
la Evidencia - Ensayos Controlados Aleatorizados - Meta- cuadro petequial generalizado, púrpura y equimosis en
análisis. zonas de apoyo y gingivorragia.
Parámetros hemodinámicos dentro de límites nor-
males. Laboratorio: Hematocrito: 30% Leucocitos:
Summary 9500 con fórmula normal, Plaquetas: 18000. LDH:
2500 (VN 92-190), Función renal normal. Frotis de
Publishing this paper aims to encourage doctors to sangre periférica mayor a 20% de esquistocitos (VN<
take questions that arise from their medical practice to a 2%).
be answered basing their research on the best evidence Con diagnóstico presuntivo de Púrpura Trombótica
published. Evidence-based medicine is an essential tool Trombocitopénica (PTT-SUH) ingresa a unidad de cui-
when making decisions not only when it comes to a dados intermedios para monitoreo y tratamiento con
patient or a particular case but also when these deci- Plasmaféresis con Plasma Fresco Congelado. Uno de
sions have an impact on health and societies in gen- los médicos tratantes, comenta un artículo que leyó
eral. sobre el uso de Plasmaféresis utilizando Plasma Po-
The case that inspires this publication is one that bre en Crioprecipitados, ya que los crioprecipitados
concerns us the most because it consists in a pathol- actuarían fisiopatológicamente como “echar leña al
ogy that requires our whole active participation as mem- fuego”.

*Servicio de Medicina Transfusional del Hospital Italiano de Buenos Aires. [email protected]

Medicina transfusional basada en la evidencia Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 27

Págs. 27 / 30 Asociación Argentina
de Hemoterapia
e Inmunohematología
Pregunta que generó el caso: se da en el año 1991 donde se establece la superiori-
dad de la Plasmaféresis sobre la infusión de Plasma
¿En pacientes en los cuales se tiene la presunción por medio de un Ensayo Clínico Randomizado
diagnóstica de PTT-SUH idiopática, el tratamiento con multicéntrico. La mortalidad previa a la estandarización
Plasmaféresis con Plasma Pobre en Crioprecipitados de la Plasmaféresis como primera línea de tratamiento
(intervención) es más eficaz para lograr la remisión y/o era de 80-90%, las series posteriores muestran una
disminuir la mortalidad asociadas a esta patología que supervivencia mayor al 90%.7
el uso de Plasmaféresis con Plasma Fresco Congelado La eficacia del Plasma Fresco Congelado, teórica-
(comparación)? mente, sería menor que el plasma pobre en
crioprecipitados como líquido de reemplazo, ya que este
último tiene bajo contenido en multimeros de Von
Estrategia de Búsqueda Willebrand lo que disminuiría la generación de micro
trombos en los pequeños vasos.8, 9,10
Se realizó una búsqueda en medline utilizando como En concordancia con lo expuesto en el párrafo ante-
palabras claves hemolytic uremic syndrome and rior, nuestras guías nacionales para el uso apropiado
thrombotic thrombocytopenic purpura con el filtro de la sangre y sus componentes publicadas en el año
metodológico (clinical queries) para tratamiento. Den- 2007, recomiendan la utilización de unidades de plas-
tro de las nueve citas mencionadas encontramos una ma pobre en crioprecipitados como solución de recam-
que puede responder nuestra pregunta pero a la cual bio, con un grado de recomendación 1B.11
no podemos acceder desde Pubmed, realizando la bús- Otros ensayos clínicos, sostienen que no hay dife-
queda en Cochrane a través de la página rencias en los resultados de ambos métodos, sugirien-
www.bvs.org.ar, accedimos sin inconvenientes. do como posible para el fallo de esta hipótesis un bajo
número de pacientes enrolados para dar potencia es-
tadística.12
Púrpura Trombótica Trombocitopénica y Síndrome
Urémico Hemolítico
Referencia de la fuente elegida
La Púrpura Trombótica Trambocitopénica (PTT) y el
Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) son dos entida- Interventions for haemolytic uraemic syndrome and
des que fueron inicialmente descriptas como enferme- thrombotic thrombocytopenic purpura. Cochrane
dades diferentes, caracterizadas por el compromiso de Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD003595.Michael
múltiples órganos y sistemas con un mismo hallazgo M, Elliott EJ, Ridley GF, Hodson EM, Craig JC.
anatomopatológico llamado Microangiopatía
Trombótica (MAT).1 Los criterios mínimos para realizar
el diagnóstico son Anemia Hemolítica Microangiopática Resumen de la evidencia
más Trombocitopenia sin otra causa que los justifique.2
Lo cierto es que, en ocasiones, ambos cuadros se El objetivo de esta revisión sistemática de Ensayos
superponen.3 Clínicos Aleatorizados (ECAs) fue evaluar los beneficios
Muchos autores se refieren como SUH cuando el de las diferentes intervenciones para el tratamiento
órgano blanco de la enfermedad es el riñón, y se le tanto del Síndrome Urémico Hemolítico como la PTT
suma la característica de atípico para diferenciarlo de en pacientes de todas las edades, teniendo la premisa
SUH típico diarrea positivo o endemo-epidémico vin- de evaluar intervenciones para ambas patologías por
culado a la Escherichia Coli productora de Verotoxina. separado.
En el caso del SUH atípico, el trastorno subyacente es Los criterios para la inclusión de los estudios fueron
al menos en el 50% de los casos alguna alteración en todos los ensayos clínicos aleatorizados y cuasi
la vía alterna del complemento.4 aleatorios (donde la asignación al grupo fue por alter-
En el caso de la PTT el órgano de choque es el siste- nancia, o sea, por métodos previsibles) que comparan
ma nervioso central con manifestaciones que van des- una intervención con placebo, una intervención con tra-
de una sutil parestesia o trastornos del habla, hasta tamiento de apoyo, o una o más intervenciones para
estatus convulsivo, coma y muerte. En este caso el tras- SUH-PTT.
torno subyacente generalmente encontrado es anor- Los criterios diagnósticos de inclusión para los pa-
malidad en el clivaje de los multimeros del factor Von cientes enrolados en cada estudio están bien defini-
Willebrand por deficiencia, alteración o inhibición me- dos; como así también los criterios de exclusión.
diada por auto anticuerpos contra el factor ADAMTS13, La definición de la tasa de respuesta o remisión fue
lo que desencadenaría la generación de trombos en la la que realizaron los investigadores en los estudios.
microcirculación con la consiguiente anemia hemolítica, Las intervenciones a evaluar fueron definidas e in-
trombocitopenia y daño secundario de órgano blanco.5 cluían heparina, aspirina/dipiridamol, prostanoides,
La incidencia anual informada es de 3.7 casos por ticlopidina, vincristina, infusión de plasma fresco con-
millón en Estaos Unidos.6 gelado, Plasmaféresis con Plasma Pobre en
El momento crucial en el manejo de esta patología Crioprecipitados, corticoides sistémicos, agentes

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aglutinantes de toxina shiga o agentes inmunosupre- Descripción de los estudios
sores.
Se identificaron 771 artículos, después de la revi-
sión inicial quedaron 83, de los cuales se identificaron
Medidas de resultado 15 estudios aptos. De estos estudios, 6 comparaban
intervenciones para PTT y fueron incluidos. El resto fue-
Para los pacientes con PTT, puntualmente nuestro ron estudios de SUH de los cuales se incluyeron 7.
caso, se produjeron cuatro medidas de resultados, pri- En los 6 estudios de PTT, el tratamiento comparado
mer fracaso de la remisión a las dos semanas y segun- fue Plasmaféresis con Plasma Fresco Congelado en (331
do al mes, el tercero fue mortalidad por todas las cau- pacientes).
sas y por último tasa de recaída durante el período de En 3 estudios se comparó la Plasmaféresis con Plas-
seguimiento. ma Fresco Congelado contra la Plasmaféresis con Plas-
ma pobre en crioprecipitados (116 pacientes).
En 2 estudios se comparó Plasmaféresis con Plas-
Métodos de búsqueda para la identificación de los ma Fresco Congelado con la infusión de Plasma Fresco
estudios. Congelado, y en ambos estudios se utilizó tratamiento
antiplaquetario.
Se utilizaron MEDLINE, EMBASE, el registro En un estudio (72 pacientes), se evaluó la efectivi-
Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), dad del TAP; el grupo control recibió Plasmaféresis con
resúmenes de congresos, listas de referencias de artí- Plasma Fresco Congelado más esteroides y el grupo
culos y libros de texto. Se estableció contacto con los tratamiento recibió Plasmaféresis con Plasma Fresco
investigadores para ubicar estudios adecuados. Otras Congelado más esteroides más TAP durante 15 días.
fuentes fueron revisiones de estudios anteriores y ac- Los pacientes que respondieron logrando la remisión
tas de congresos de la asociación de Nefrología del grupo con TAP recibieron ticlopidina durante un año.
Pediátrica Internacional, la Sociedad Estadounidense de Para 5/6 estudios, el período de seguimiento fue más
Nefrología, el Congreso Internacional de Nefrología y de seis meses.
la Asociación Europea de Diálisis y Trasplante. Los es- La ocultación de la asignación se consideró incierta
tudios en otro idioma diferente al inglés se tradujeron en dos ensayos (33%) y adecuada en cuatro (67%).
y se incluyeron e identificaron las publicaciones dupli- El cegamiento de los participantes, los investigado-
cadas. res y los evaluadores de resultados no se mencionó en
ninguno de los seis estudios. En dos estudios (33%),
se utilizó el análisis de intención de tratar (intention-to-
Selección de estudios. Evaluación de la calidad treat analysis). Entre un 0% y un 10% participantes se
Metodológica y extracción de datos. perdieron durante el seguimiento en cinco estudios
(83%) y un 49% en un estudio (17%).
Tres autores evaluaron la elegibilidad de los es-
tudios para verificar que cumplieran con los crite-
rios de inclusión. Estos revisaron de manera inde- Resultados
pendiente la calidad de los estudios a incluir sin
hacer un cegamiento de la autoría. Los elementos En todos los estudios se utilizó Plasmaféresis con
que se evaluaron fueron la ocultación de la asig- Plasma F resco Congelado como grupo control
Fresco control. Se
nación, el análisis de intención de tratar, el cum- realizó un metanálisis para comparar cualquier interven-
plimiento del seguimiento y el cegamiento de los ción con el control, no encontrándose diferencias sig-
investigadores, los participantes y los evaluadores nificativas para tres de las cuatro medidas de interés,
de resultados. De los estudios incluidos, tres au- pero aumentando significativamente el riesgo de falla
tores extrajeron los datos mediante un formulario en la remisión a las dos semanas en el grupo tratamien-
estandarizado. Se evaluaron tipo de tratamiento, to (264 pacientes, CR 1.36 IC 95% 1.06-1.74)
dosis y co-intervenciones, el comparador y las me- Se realizó un metanálisis adicional para los estudios
didas primarias y secundarias. Se utilizó el cocien- que utilizaron las mismas intervenciones.
te de riesgo para los datos dicotómicos con inter- Para los estudios que compararon Plasmaféresis con
valos de confianza de 95%. Se agruparon los da- Plasma Fresco Congelado contra Plasmaféresis con
tos con el uso de un modelo de efectos aleatorios Plasma Pobre en Crioprecipitados no encontraron dife-
cuando fue adecuado, y con un modelo de efec- rencias significativas para ninguna de las medidas de
tos fijos para asegurar la solidez y susceptibilidad interés. Remisión a las 2 semanas en un estudio, remi-
de los valores atípicos. sión a un mes en un estudio, mortalidad por todas las
Se utilizaron grados de libertad, con un alfa de 0,1 causas en tres estudios (97 pacientes CR 0.59 IC 95%
para la significación estadística y la estadística I2 con 0.2- 1.80), tasa de recaída en dos estudios (39 partici-
mas del 10% para la significación estadística. No hubo pantes CR 1.06 IC 95% 0.49-2.27)
estudios suficientes para las fuentes posibles de varia- No se encontró heterogeneidad significativa entre
bilidad. los estudios.

Medicina transfusional basada en la evidencia Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 29

Págs. 27 / 30 Asociación Argentina
de Hemoterapia
e Inmunohematología
Conclusión de los autores participantes y el número de Ensayos Clínicos
Aleatorizados incluidos es el suficiente para concluir
Se ha mostrado que la Plasmaféresis con Plasma este punto aquí, de todas maneras por lo recabado, las
Fresco Congelado es más eficaz que la infusión de Plas- diferencias no deberían ser sustanciales.
ma Fresco Congelado en los pacientes con PTT y que Con respecto a las otras alternativas de tratamiento
otras intervenciones no proporcionan beneficios adicio- fundamentalmente la terapia antitrombótica, es claro
nales significativos a la Plasmaféresis, con Plasma Fres- que, no sólo no son más beneficiosas que el control si
co Congelado, con respecto a cualquiera de las medi- no que en algunos casos son más riesgosas.
das de resultado de interés (ausencia de remisión, Con respecto a la validez externa de este trabajo
mortalidad por todas las causas y tasa de recaídas) de podemos decir que es aplicable perfectamente a nues-
cualquiera de las intervenciones probadas en Ensayos tro paciente en particular y a nuestro medio en gene-
Clínicos Aleatorizados. ral.
En tres estudios, la Plasmaféresis con Plasma Po-
bre en Crioprecipitados no confirió ventajas sobre la
Plasmaféresis con Plasma Fresco Congelado para las Referencias
medidas de resultado de interés. Si bien el uso de Plas-
ma Pobre en Crioprecipitados puede incurrir en costos 1. Ronald Hoffman. Hematology: Basic Principles and Practice. 4th
adicionales, ninguno de los estudios comparó la dife- ed. 2005 Elsevier Churchill Livingstone.
rencia en los costos con el uso de Plasma Pobre en 2. Allford SL, Hunt BJ, Rose P, Machin SJ: Guidelines on the
diagnosisand management of the thrombotic microangiopathic
Crioprecipitados en contraposición con Plasma Fresco haemolytic anaemias. Br J Haematol 2003, 120:556-73.
Congelado. 3. Kaplan, B.S, Meyers K .E &Schulman, S.L . (1998). The
Sobre la base de los resultados de esta revisión sis- pathogenesis and treatment of hemolytic uremic syndrome.
temática, el uso de Plasmaféresis con Plasma Fresco Journal of American Society of Nephrology. 9, 1126-1133.
Congelado sigue siendo el tratamiento de elección prin- 4. Haemolytic uraemic syndrome. Nephron Clin Pract. 2011;
cipal para los pacientes con PTT. 118(1):c37-42. Epub 2010 Nov 11. Kavanagh D, Goodship T.
5. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Tsai
HM. Int J Hematol. 2010 Jan; 91(1):1-19.
6. Torok, T.J, Holman R.C & Chorba, T.L. (1995) Increasing mortality
Comentario final from thrombotic thrombocytopenic purpura in the United States.
Analysis of national mortality data. American Journal of
La escasa incidencia anual de PTT confiere dificul- Hematology, 50, 84-90
tades para lograr evidencia contundente a través de 7. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the
Ensayos Clínicos Aleatorizados, la propensión en este treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Canadian
Apheresis Study Group. Rock GA, Shumak KH, Buskard NA,
tipo de enfermedad, tiempo atrás altamente mortal, es
Blanchette VS, Kelton JG, Nair RC, Spasoff RA. Department of
la búsqueda de alternativas con basamento en cues- Medicine, University of Ottawa, Ont., Canada. BMJ.1991.
tiones de índole fisiopatogénicas, motorizadas por los 8. Blackall, DP, Uhl, L, Spitalnik, SL. Cryoprecipitate-reduced
recientes avances en la explicación etiopatogénica de plasma:rationale for use and efficacy in the treatment of throm-
las mismas. Es extremadamente valorable el esfuerzo botic thrombocytopenic purpura. Transfusion 2001; 41:840.
en lograr evidencia de la mejor calidad posible para este 9. Effectiveness of the cryosupernatant fraction of plasma in the
tipo de patología, la presente revisión sistemática y cada treatment of refractory thrombotic thrombocytopenic purpura.
Byrnes JJ; Moake JL; Klug P; Periman P.
uno de los artículos utilizados son un ejemplo de lo
10. The pathogenicity of von Willebrand factor in thrombotic throm-
antes mencionado. bocytopenic purpura: reconsideration of treatment with cryopoor
El estudio refuerza la utilización de Plasmaféresis plasma. Raife TJ; Friedman KD; Dwyre DM Transfusion. 2006
con Plasma Fresco Congelado como el tratamiento de Jan; 46(1):74-9.
primera línea para PTT. 11. Guias Nacionales para el uso apropiado de la sangre y sus
Puntualmente, para la pregunta que nos planteamos componentes. Revista Argentina de Transfusion. Nº 3-4. Año
al inicio, el estudio elegido no deja dudas sobre la con- 2007.
12. Does cryosupernatant plasma improve outcome in thrombotic
ducta terapéutica a seguir, teniendo en cuenta las difi-
thrombocytopenic purpura? No answer yet. Rock G; Anderson
cultades operativas y el aumento de los costos del uso D; Clark W; Leblond P; Palmer D; Sternbach M; Sutton D; Wells
de Plasma Pobre en Crioprecipitados, este no aporta G. Br J Haematol 2005 Apr;129(1):79-86.
beneficios como líquido utilizado para Plasmaféresis 13. Interventions for haemolytic uraemic syndrome and thrombotic
sobre el Plasma Fresco Congelado, hemocomponente thrombocytopenic purpura. Cochrane Database Syst Rev. 2009
producido normalmente y a gran escala en los bancos Jan 21;(1):CD003595.Michael M, Elliott EJ, Ridley GF, Hodson
de sangre. Queda siempre la incógnita si el número de EM, Craig JC

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 Revista Argentina
de Transfusión

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional

Programa Consulta al Experto
Enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad
materno-fetal del tipo Rh.
Mecanismo de acción de la profilaxis con anticuerpos policlonales
y su posible reemplazo con anticuerpos monoclonales.
Coordinadora: Dra. León de González, Graciela
Profesores invitados: Dr. Montaño, Ramón F.*;
Dra. Fuenmayor, Jaheli*

El Sistema Sanguíneo Rh Las proteínas RhD y RhCE son codificadas por los
genes RHD y RHCE, los cuales tienen un origen co-
Los aloantígenos que conforman el sistema sanguí- mún, exhiben una alta homología (96%) y se encuen-
neo Rh humano residen en un complejo de proteínas tran ubicados en el cromosoma 1 humano9. RhD y RhCE
que se expresa exclusivamente en la membrana de los son además muy semejantes en secuencia y estructu-
glóbulos rojos (GR)1. La función de este complejo pro- ra4, y su presencia en la membrana eritrocitaria depen-
teico está aparentemente vinculada con un rol estruc- de críticamente de la interacción con otra proteína in-
tural en la membrana eritrocitaria2, aunque pudiera fun- tegral de membrana denominada RhAg (CD241), con
cionar además facilitando el transporte de amonio3, de la que comparten cierto grado de homología. Estos tres
gases (CO 2 , O 2 , NH 3 , NO) 4 y/o de cationes polipéptidos forman parte de la “familia proteica Rh” y
monovalentes5 hacia o desde el interior del eritrocito. se unen en la membrana del GR a proteínas Rh-acce-
Desde el punto de vista inmunitario, el sistema sorias constituyendo el complejo Rh10. Además de las
aloantigénico Rh es una colección diversa de determi- clásicas especificidades antes mencionadas, se han
nantes antigénicos (epítopos) localizados en dos de las identificado serológicamente al menos 52 variantes
cadenas polipeptídicas componentes del complejo Rh, antigénicas más dentro del complejo Rh11, todas rela-
RhD y RhCE, las cuales son proteínas integrales de cionadas a RhD o RhCE, constituyéndose así en el sis-
membrana no glicosiladas6, que exhiben un grado apre- tema de antígenos (Ag) eritrocitarios humano más com-
ciable de polimorfismo7 y han sido identificadas en la plejo y polimórfico que se conoce. La carencia de la
nomenclatura CD con la designación CD2408. En este proteína RhD, aunado a su extenso polimorfismo, la
complejo aloantigénico se incluyen las clásicas hacen muy inmunogénica para los individuos Rh nega-
especificidades antitéticas C/c y E/e, que dependen del tivo [Rh(–)], estimándose que hasta un 85-90% de quie-
alelo de RhCE presente en cada individuo, y D/d que nes se exponen a un contacto con GR Rh positivo
inicialmente se pensó también correspondía a un par [Rh(+)] desarrollan una respuesta inmunitaria -se “sen-
de alelos antitéticos pero que en realidad está determi- sibilizan”- produciendo aloanticuerpos anti-RhD, princi-
nada por la presencia (D) o ausencia (d) de la proteína palmente de los isotipos de inmunoglobulina (Ig) G1 e
RhD. Esto último ha permitido la clasificación de los IgG312. De esta manera, la mayor contribución a la va-
seres humanos en Rh positivo (D; cuando RhD está riedad aloantigénica del complejo la aporta sin duda la
presente) o Rh negativo (d; cuando RhD está ausente). proteína RhD.

*Laboratorio de Patología Celular y Molecular. Centro de Medicina Experimental. Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC). Km. 11,
Carretera Panamericana. Apartado 20632, Caracas 1020-A, Venezuela. [email protected]; [email protected]
Publicado por el Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT), año 2010. www.gciamt.org

Enfermedad hemolítica del recién nacido por incom- Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 31
patibilidad materno-fetal del tipo Rh. Págs. 31 / 39 Asociación Argentina
de Hemoterapia
Mecanismo de acción de la profilaxis con anticuerpos e Inmunohematología
policlonales y su posible reemplazo con anticuerpos
monoclonales.
 La inmunodominancia de RhD ha facilitado la pro- por incompatibilidad materno-fetal en el grupo sanguí-
ducción de anticuerpos monoclonales que reconocen neo ABO (EHRN-ABO)22, o producto de una inmuniza-
de manera específica un número apreciable de varian- ción o gestación previa, como sucede en el caso de la
tes alélicas de la misma13. Esto, en conjunto con estu- EHRN por incompatibilidad entre los grupos sanguíneos
dios de genética molecular dirigidos a la caracteriza- Rh de la madre y el bebé (EHRN-Rh)23.
ción del polimorfismo del gen RHD14, ha permitido una En la EHRN-Rh, la vasta mayoría de los casos ocurre
descripción detallada, aunque aparentemente aún in- cuando una madre cuyo tipo sanguíneo es Rh(–) gesta
completa, de la antigenicidad de la proteína RhD y de un feto Rh(+) y, además, presenta anticuerpos anti-RhD.
las diferentes variantes alélicas presentes en las pobla- Como se mencionó, los anticuerpos anti-RhD mater-
ciones humanas15. Es así que hoy día se entiende a lo nos generalmente pertenecen al grupo de las IgG, por
que clásicamente se ha llamado el “antígeno Rh” (alu- lo cual tienen la facultad de atravesar la placenta y al-
diendo a la proteína RhD) como un mosaico antigénico canzar la circulación fetal donde se combinan con los
diverso que contiene por lo menos 37 epítopos distin- eritrocitos fetales y aceleran su destrucción, principal-
tos16. De acuerdo a los análisis moleculares realizados, mente en el bazo. Como resultado de esta destrucción
muchos de estos epítopos se solapan, algunos son in- acelerada de los hematíes se produce anemia,
dependientes, pero entre ellos se pueden definir al eritroblastosis y el catabolismo de cantidades excesi-
menos seis “clusters” o agrupaciones15. vas de hemoglobina, lo que conduce a un incremento
La inmunogenicidad de la proteína RhD tiene ade- de los niveles de bilirrubina no conjugada ocasionando
más consecuencias desde el punto de vista clínico para ictericia y, en casos severos, neurotoxicidad que pue-
la práctica de la medicina transfusional, ya que la admi- de desembocar en la muerte in utero del feto.
nistración de sangre o productos sanguíneos (princi- De lo anterior resulta claro que, dado el supuesto
palmente aquellos que contengan GR) derivados de un de la incompatibilidad de grupo sanguíneo indicada, el
donante Rh(+) a un paciente Rh(–) casi invariablemen- evento clave para la ocurrencia de la EHRN-Rh es la
te conducirá a la sensibilización de éste al Ag RhD y a producción de anticuerpos anti-RhD tipo IgG por parte
la eventual ocurrencia de reacciones hemolíticas post- de la madre. El evento de sensibilización responsable
transfusionales. Adicionalmente, existen individuos Rh(+) de la aparición de estos anticuerpos puede ser una
cuya proteína RhD exhibe mutaciones que se traducen hemorragia transplacentaria durante (o al término de)
en la pérdida de uno o varios determinantes antigénicos un embarazo Rh(+) previo o a consecuencia de una
(son los llamados RhD parcial o variantes D)17. Estos indi- transfusión sanguínea con GR Rh(+).
viduos son usualmente identificados como Rh(+) al utili-
zar los reactivos y técnicas de hemoclasificación emplea-
das rutinariamente en bancos de sangre y laboratorios Profilaxis de la EHRN-Rh
clínicos, pero al transfundirles sangre “Rh-compatible” de
un donante cuya proteína RhD es antigénicamente nor- Desde mediados del siglo XX se conoce que la ad-
mal pueden generar una respuesta de anticuerpos anti- ministración de preparaciones de IgG humana enrique-
RhD dirigida a los epítopos que su proteína RhD no po- cidas en anticuerpos anti-RhD (a las cuales llamaremos
see. En el ámbito de la obstetricia y perinatología, una genéricamente “IG Rh”) a individuos Rh(–) cuando és-
madre Rh(–) (o RhD parcial) también se encuentra en ries- tos son expuestos a GR Rh(+) previene el evento de
go de sensibilización con la proteína RhD si gesta un bebé sensibilización a RhD y la subsecuente producción de
Rh(+), pudiendo presentarse la ocurrencia de la enferme- anticuerpos anti-RhD24. La utilización de IG Rh para pre-
dad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Rh. venir la aloinmunización de madres Rh(–) que se en-
cuentran bajo riesgo de sensibilización a RhD ha resul-
tado tan exitosa que la incidencia de inmunización en
La Enfermedad Hemolítica Del Recién Nacido embarazos Rh-incompatibles se ha reducido en un 90%
(de 14% a 1-2%) en regiones industrializadas del mun-
La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) do como Norteamérica y Europa y actualmente es una
fue reconocida como un síndrome clínico durante los indicación médica rutinaria en estas pacientes. Inicial-
años 30-40 del siglo pasado18, aún cuando el primer mente la indicación consistió en la administración por
registro documentado de la misma se remonta a prin- vía intramuscular o endovenosa de 100-300 µg de anti-
cipios del siglo XVII19. El cuadro clínico de la EHRN in- RhD a toda madre Rh(–) no inmunizada a RhD (si la pa-
cluye anemia de origen hemolítico, eritroblastosis, ciente ya está sensibilizada la administración de IG Rh
Hydrops Fetalis (acumulación excesiva de líquidos en no es capaz de revertir la inmunización) hasta 72 horas
el espacio extravascular) e ictericia, de severidad varia- después del parto25, ya que es el momento cuando la
ble. La etiopatogenia de la EHRN fue sugerida en 193820 sangre fetal tiene la mayor probabilidad de alcanzar la
y está vinculada a la presencia de anticuerpos mater- circulación materna. Posteriormente26 fue establecido
nos en la circulación fetal causantes de la destrucción que la administración ante-parto (a las 28 semanas de
de los eritrocitos del feto. Estos anticuerpos recono- embarazo) puede reducir aún más (hasta 0,1-0,2%) la
cen aloantígenos paternos, presentes en los GR fetales chance de sensibilización (debida ésta a hemorragias
pero ausentes de la madre21, y su existencia puede transplacentarias ocultas que pudieran ocurrir durante
ocurrir de manera “natural”, como en el caso de la EHRN el embarazo), por lo que cada vez es más común el uso

Pág. 32 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Coordinadora: Dra. León de González, Graciela
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de IG Rh ante-parto, además de la administración post- los individuos resulta “protegido” de sensibilizarse a
parto. El problema con la indicación ante-parto, a dife- RhD; en el tercero, entre un 80-90% se inmunizan y
rencia de la post-parto, es que para el momento de la comienzan a producir anti-RhD. Estos hallazgos han sido
administración de la IG Rh usualmente se desconoce interpretados para proponer que, en el caso de una
si el feto es Rh(+) o Rh(–), de manera que en la prácti- mujer Rh(–) con un embarazo Rh(+) a la cual se le ad-
ca hay que colocar el material a todas las mujeres Rh(– ministró IG Rh, la eliminación de los GR fetales es tan
) gestantes. Esto hace que en un porcentaje apreciable rápida y completa que no da oportunidad para que ocu-
de casos -aquellos en los que el feto es RhD(–)- la IG rra contacto alguno entre éstos y los linfocitos B RhD-
Rh se utilice sin necesidad. Recientemente, se ha ex- específicos de la madre, evitando así su activación y
plorado la posibilidad de realizar la genotipificación RHD posterior diferenciación a células plasmáticas produc-
fetal utilizando el plasma de la madre, con resultados toras de anticuerpos anti-RhD, lográndose entonces el
alentadores26. efecto profiláctico. Esto es lo que en la literatura an-
La materia prima utilizada para la preparación de IG gloamericana se conoce con el nombre de “antigen
Rh es una mezcla de plasmas humanos obtenidos me- (RBC) clearance hypothesis”, es decir, “hipótesis de eli-
diante plasmaféresis de donantes inmunizados a RhD minación del antígeno”29.
que poseen altos títulos de aloanticuerpos específicos. Aún cuando la hipótesis de eliminación del antígeno
En el pasado los donantes solían ser mujeres Rh(–) sen- resulta satisfactoria para explicar el efecto preventivo
sibilizadas durante un embarazo Rh(+) y que ya no se inmediato de la IG Rh, no lo es para explicar el carácter
encontraban en edad reproductiva, pero paradójicamen- “residual” o prolongado de su acción profiláctica. En
te este tipo de donantes ahora es escaso debido al éxito varios estudios se ha documentado que si se deja trans-
de los programas de prevención a la aloinmunización a currir el tiempo suficiente (hasta 10 meses) para que
Rh con IG Rh. En su lugar en la actualidad se utilizan desaparezca (o al menos no sea detectable) la IgG anti-
hombres Rh(–), quienes voluntariamente acceden a ser RhD de la circulación de los individuos Rh(–) en los que
inmunizados y luego estimulados repetidas veces con la administración de IG Rh produjo un efecto profilácti-
GR Rh(+). Las mezclas de plasma son procesadas in- co, un número de individuos bastante menor al espera-
dustrialmente de manera similar (fraccionamiento me- do resulta inmunizado al repetir la inyección de GR Rh(+)
diante precipitación con etanol frío) a como se prepara en ausencia de una nueva dosis de IG Rh30. Ello ha dado
la inmunoglobulina endovenosa (IVIG) o mediante lugar a la formulación de otras teorías que toman en
cromatografía de intercambio aniónico para rendir un cuenta esta observación. La que mayor aceptación ha
producto final que contiene esencialmente IgG huma- tenido -hasta hace relativamente poco tiempo- se fun-
na (principalmente IgG1 y en menor proporción IgG3). damenta en un fenómeno experimental denominado
Solo una pequeña fracción del total de proteínas pre- Inmunosupresión Mediada por Anticuerpos (AMIS, del
sente en una dosis de IG Rh profiláctico corresponde a inglés “Antibody-Mediated Immune Suppression”), en el
anticuerpos anti-RhD (entre 50 y 300 µg de anticuerpo cual la administración a conejos31, ratones32, y otras
versus 50-60 mg de proteína total, dependiendo de la especies animales33 de un Ag -en la forma de complejo
formulación). La naturaleza policlonal de estas prepa- inmune (CI) con anticuerpos tipo IgG- conduce a la su-
raciones hace suponer que deben contener una mez- presión de la respuesta humoral específica en contra
cla de anticuerpos anti-RhD con especificidad por la del Ag administrado. La explicación que se ha dado a la
mayoría (sino la totalidad) de los epítopos B (determi- AMIS es que cuando el Ag -en la forma de CI- interactúa
nantes antigénicos reconocibles por los linfocitos B con la célula B a través del BCR (receptor para el
humanos) contenidos en la proteína RhD, aunque no antígeno en la célula B), también lo hace a través de un
hay estudios sistemáticos que hayan confirmado esta receptor Fc gamma (FcγR, del inglés “Fc gamma re-
suposición. ceptor”) que está presente en la membrana de la célula
B denominado FcγR2B. FcγR2B es un receptor inhibi-
torio (posee motivos ITIM en su porción intracelular34),
Mecanismo de acción de la IG Rh de baja afinidad, que se une a la porción Fc de la IgG
sólo cuando ésta forma CI con el Ag. Esta situación de
La administración conjunta de GR Rh(+) (ABO-com- coligamiento a través del BCR y del FcγR2B envía dos
patibles) e IG Rh a individuos Rh(–) ocasiona una rápida señales al interior de la célula B virgen, una positiva
desaparición de los GR alogénicos de la circulación27. (vía BCR) y otra negativa (vía FcγR2B), que son “inter-
Algo similar sucede si los GR Rh(+) son recubiertos pretadas” conjuntamente como un mensaje de regula-
con IgG anti-RhD ex vivo y luego son inyectados24. El ción (arresto celular), en lugar de activación, y que la
órgano en el cual ocurre el secuestro de los GR conducen a un estado de anergia35. Adicionalmente, la
alogénicos recubiertos de anti-RhD es el bazo28. Con- agregación del FcγR2B en la membrana de la célula B
trariamente, cuando la inyección de estos GR estimula la generación de señales proapoptóticas35. De
alogénicos no se acompaña con la administración de esta manera, las clonas de células B Ag-específicas se
IG Rh, los mismos exhiben una vida media similar a la mostrarían “tolerantes” (escenario de anergia) y/o es-
de los GR autólogos, pudiéndose detectar en la circu- tarían ausentes (escenario de la apoptosis) cuando se
lación durante meses. En los primeros dos casos un hace la segunda administración del Ag.
porcentaje elevado (en algunos estudios el 100%) de El mecanismo de AMIS pareciera adecuado para

Enfermedad hemolítica del recién nacido por incom- Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 33
patibilidad materno-fetal del tipo Rh. Págs. 31 / 39 Asociación Argentina
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Mecanismo de acción de la profilaxis con anticuerpos e Inmunohematología
policlonales y su posible reemplazo con anticuerpos
monoclonales.
explicar la acción profiláctica (tanto inmediata como Continuando en este orden de ideas, los dos meca-
residual) de la IG Rh. No obstante, estudios recientes nismos principales de eliminación deberían ser la
realizados en ratones nocaut para el receptor FcγR2B fagocitosis inmune y/o la citotoxicidad celular depen-
(mutantes que no expresan el receptor) han arrojado diente de anticuerpos (ADCC, del inglés “Antibody-
una sombra de duda acerca de que éste sea realmente Dependent Celular Cytotoxicity”), ambos supeditados a
el mecanismo por el cual opera la IG Rh en la preven- la unión de la porción Fcγ de los anticuerpos anti-RhD
ción de la aloinmunización a la proteína RhD. En estos con receptores FcγR en la superficie de las células
estudios se puso en evidencia que el fenómeno de efectoras. El consenso en la literatura es que ambos
AMIS ocurre en los ratones FcγR2B-nocaut de manera mecanismos actúan, aunque no existen evidencias ex-
normal y similar a como se manifiesta en los ratones perimentales directas para apoyar esta suposición.
silvestres36. Haciendo un ejercicio teórico, uno podría imaginar una
En vista de que ninguno de los mecanismos revisa- condición “extrema” en la cual hay numerosas molécu-
dos acá y otros que se han propuesto parecen explicar las de IgG anti-RhD sobre la superficie de cada GR
de manera satisfactoria la acción profiláctica de la IG Rh(+), en cantidad suficiente como para inducir a tra-
Rh37, es pertinente proponer una explicación diferente vés de su porción Fc el agrupamiento de los recepto-
que, por supuesto, tome en cuenta tanto el carácter res FcγR en la membrana de la célula efectora y así
inmediato como el efecto residual de la IG Rh. En este fomentar la eritrofagocitosis de manera preferencial por
sentido y en atención a los antecedentes examinados, sobre la ADCC. En este escenario toda la carga
nos ha parecido atractivo sugerir un mecanismo alter- antigénica RhD estaría inmediatamente disponible para
nativo: que la IG Rh pudiera operar provocando en la la maquinaria de procesamiento del fagocito y su pos-
madre un asincronismo entre la respuesta humoral y terior presentación en el contexto de moléculas HLA
celular en contra del antígeno RhD y es esta la causa clase II a clonas de linfocitos T cooperadores (Th) cuyo
de la acción profiláctica. Expliquémonos con un poco TCR (receptor para el antígeno en la célula T) muestre
más de detalle. especificidad por péptidos derivados de la proteína RhD.
En primer lugar sostengamos que, efectivamente, El “extremo” opuesto sería la situación en la cual cada
cuando se administra IG Rh a un individuo Rh(–) y en su GR Rh(+) tiene moléculas de IgG anti-RhD unidas, pero
circulación hay GR Rh(+), ocurre un secuestro rápido y no en la cantidad suficiente para estimular la fagocitosis
eficaz de estos GR alogénicos por el sistema retículo- aunque sí capaces de mediar la unión del GR a la célula
endotelial esplénico. In vitro, la unión de IgG anti-RhD efectora y posteriormente el fenómeno de ADCC. En
al GR Rh(+) no conduce a activación del complemen- este escenario, el estroma de los GR lisados podría
to38 ni a hemólisis; más aún, tampoco es capaz de in- mantenerse unido a la membrana de la célula efectora,
ducir hemaglutinación, lo cual ha sido atribuido a la re- pero no estaría disponible para el procesamiento y pre-
lativamente baja densidad y a la poca exposición de la sentación. Aunque nosotros nos inclinamos a suponer
proteína RhD en la superficie del GR27. De esta mane- que el destino final del estroma es la fagocitosis, ello
ra, el secuestro y posterior eliminación de los GR constituye una incógnita puesto que no hay estudios
Rh(+) sensibilizados con anti-RhD en el bazo proba- que le den soporte a tal suposición. Continuando el ejer-
blemente no implique el concurso del sistema del cicio teórico, se podría además concebir un sinnúmero
complemento. De acuerdo con esto, los GR de situaciones intermedias entre estos dos extremos,
alogénicos probablemente viajen en la circulación en las que probablemente ocurrirían ambos procesos.
materna e ingresen al parénquima esplénico, a la En cualquier caso es muy probable que, luego de la
pulpa roja más concretamente, confundidos entre los rápida captura de los GR alogénicos en el bazo, haya
GR autólogos pero recubiertos de moléculas de IgG procesamiento y presentación antigénica a linfocitos
anti-RhD. El retorno de la sangre desde la pulpa roja Th RhD-específicos. Si esto es así, la respuesta celular
a la circulación implica un proceso de filtración a tra- anti-RhD sería estimulada y deberían expandirse clonas
vés de un endotelio especializado que reviste los de linfocitos Th RhD-reactivos. Evidencia experimental
senos venosos39. En este endotelio abundan células reciente, obtenida mediante el examen de la respuesta
del sistema retículo-endotelial (macrófagos esplénicos), proliferativa de células mononucleares de sangre
lo que permitiría entonces la interacción de los “com- periférica de individuos Rh(–) inmunizados con GR Rh(+)
plejos inmunes” -GR Rh(+) : IgG anti-RhD- con estos cuando son estimuladas in vitro con péptidos sintéti-
macrófagos esplénicos y su subsiguiente retención rá- cos de la proteína RhD, apunta a que ello en realidad
pida y selectiva. Esto impediría la ocurrencia de con- está ocurriendo en estos sujetos40. Bajo tales condicio-
tactos productivos entre los linfocitos B RhD-específi- nes, al no haber linfocitos B RhD-específicos que se
cos y los GR Rh(+), evitándose la activación de estos encuentren experimentando estimulación a través de
linfocitos. La IG Rh estaría actuando entonces como lo su BCR, las células Th RhD-específicas no tendrían a
postula la “hipótesis de eliminación del antígeno” e im- quien ayudar ¿Qué le sucede a estas clonas “huérfa-
pidiendo la estimulación del componente humoral de nas” de linfocitos Th RhD-específicos? La respuesta a
la respuesta inmunitaria anti-RhD. Pero ¿Cuál es el des- esta pregunta podría ser clave para un mejor entendi-
tino de los GR alogénicos que interactúan con el siste- miento del mecanismo de acción profiláctica residual
ma retículo-endotelial esplénico? ¿Cuál(es) de la IG Rh. Si estas clonas de linfocitos Th se agotan
mecanismo(s) opera(n) para su destrucción? en el tiempo, cuando se realice la administración de

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GR Rh(+) por segunda vez (de 06 a 10 meses después tir de la cual se prepara la IG Rh) se ve cada día más
y en ausencia de IG Rh), se podría dar la situación in- comprometida. Estas razones empujan con fuerza a la
versa; esto es, hay una adecuada estimulación de la comunidad científica y médica hacia la búsqueda de
respuesta humoral (los linfocitos B RhD-específicos tie- una alternativa a la IG Rh. No cabe duda que el camino
nen ahora el tiempo suficiente y la disponibilidad cierto para encontrarle reemplazo a la IG Rh debe pa-
antigénica en la superficie del GR alogénico para ga- sar por un entendimiento cabal del mecanismo a tra-
rantizar encuentros efectivos y estimulantes) pero las vés del cual actúa.
clonas de linfocitos Th RhD-específicos ya no están
presentes para cooperar. El resultado en este escena-
rio sería que, nuevamente pero por razones distintas, Anticuerpos monoclonales anti-RhD como posible
la sensibilización “humoral” a la proteína RhD no ocu- reemplazo de la IG Rh
rre, y estaría operando el efecto profiláctico inmediato
y residual de la IG Rh, debido a la inducción de un Una de las opciones que más se ha considerado
asincronismo entre las respuestas humoral y celular de como posible reemplazo de la IG Rh son los anticuerpos
la madre. monoclonales (MAb) anti-RhD. Los intentos iniciales
La comprobación experimental de la hipótesis del para producir MAb anti-RhD fueron realizados a partir
asincronismo entre las respuestas humoral y celular de hibridomas de ratón y resultaron un fracaso ya que
puede resultar algo complicada de justificar y de reali- el sistema inmunitario del ratón de laboratorio produce
zar en humanos. Ello implicaría el concurso de volunta- una respuesta humoral anti-Rh que no distingue los
rios Rh(–) a los que se inyecten GR Rh(+) o mujeres determinantes antigénicos D de los CE. Sin embargo,
Rh(–) con embarazos Rh(+), a quienes luego de la ad- actualmente se dispone de numerosas clonas de célu-
ministración de IG Rh se les tendría que tomar mues- las productoras de MAb anti-RhD de origen humano.
tras de sangre seriadas en el tiempo para estudiar la La vasta mayoría de estos MAb humanos (huMAb) fue-
producción de anticuerpos y células Th anti-RhD, para ron producidos utilizando variaciones de la tecnología
luego readministrar GR Rh(+) -en el caso de los volun- desarrollada inicialmente por Kohler y Milstein43, o a
tarios- o aguardar por un segundo embarazo Rh(+) -en través de la producción de líneas de células
el caso de las madres- y repetir el análisis. Sin embar- linfoblastoides humanas generadas mediante transfor-
go, la reciente disponibilidad de un modelo de ratones mación con el virus Epstein-Barr44, lo cual en esencia
transgénicos que expresan la proteína HEL (lisozima implica la “inmortalización” y clonación de las células
de huevo de gallina) de manera exclusiva en sus GR41 productoras del anticuerpo. Más recientemente, un
ha creado, por vez primera, un grupo sanguíneo en el número menor de huMAb anti-Rh se ha desarrollado
ratón de laboratorio, facilitando la posibilidad de estu- mediante la aplicación de técnicas de biología molecular
diar el efecto profiláctico de una IgG específica contra y ADN recombinante45, en las que lo que se persigue
un “aloantígeno” de GR en este modelo. es la clonación e “inmortalización” de los genes que
Ahora bien, el lector podrá preguntarse: si la IG Rh codifican estas proteínas. Un número apreciable de
funciona tan espléndidamente previniendo la estos huMAb anti-RhD han sido caracterizados in vitro
aloinmunización a RhD y es un producto seguro, que en cuanto a su especificidad por los distintos epítopos
ha mostrado no tener efectos colaterales mayores y RhD13 y en su habilidad para mediar funciones efectoras
una eficacia que ha sido demostrada durante ya más como la fagocitosis y ADCC46. Unos pocos han sido
de 40 años de continua administración en cientos de probados en estudios experimentales realizados en
miles de mujeres embarazadas ¿Por qué molestarse en voluntarios Rh(–) con el propósito de calcular su vida
encontrarle una explicación a su acción profiláctica? La media in vivo, evaluar su capacidad para mediar la eli-
respuesta es sencilla y tiene dos vertientes. En primer minación acelerada de GR Rh(+) y estimar sus bonda-
lugar, tal vez desde un punto de vista práctico esta ac- des como agentes profilácticos en la prevención de la
titud pragmática sea correcta. Sin embargo, desde el aloinmunización a la proteína RhD, todo ello con el fin
punto de vista académico-científico no lo es. La curio- último de compararlos con las preparaciones
sidad por conocer las intimidades de cómo estas mo- policlonales de IG Rh disponibles hoy en día47.
léculas actúan para resultarnos tan útiles en la vida co- Si bien es cierto que los trabajos iniciales de carac-
tidiana y la esperanza de que en ese conocimiento pu- terización in vitro de los huMAb anti-RhD suscitaron gran
dieran encontrarse respuestas a cómo opera el siste- expectativa acerca de la posible formulación de un
ma inmunitario humano en otros contextos es justifi- reactivo monoclonal que sustituyera a las preparacio-
cación más que suficiente. En segundo lugar, y tal vez nes de IG Rh usadas en la actualidad, los resultados de
más importante aún, están otros hechos ahora sí de los estudios in vivo no han sido tan alentadores. Efecti-
orden práctico: con la indicación de la IG Rh anteparto vamente, a partir de los estudios in vitro utilizando GR
(referida al inicio de este texto) y el crecimiento Rh(+) que expresan formas mutadas de RhD -tales
poblacional, la demanda de IG Rh va en aumento. Lo como las variantes D a las que se hizo referencia al
anterior se enfrenta al hecho de que, por razones de inicio del texto, y otras- ha quedado claro que se dispo-
índole ética y vinculadas a riesgos de transmisión de ne de huMAb anti-RhD que reconocen una mayoría
agentes infecciosos42, la disponibilidad de las mezclas importante de los diferentes epítopos RhD presentes
de plasma hiperinmune (que es la materia prima a par- en las poblaciones humanas13,16. Por otro lado, los es-

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Mecanismo de acción de la profilaxis con anticuerpos e Inmunohematología
policlonales y su posible reemplazo con anticuerpos
monoclonales.
tudios in vitro también han permitido la identificación pecificidad por los distintos epítopos de la proteína RhD,
de huMAb anti-RhD que se comportan en ensayos fun- brindando la oportunidad de que a cada molécula RhD
cionales de fagocitosis y ADCC tan eficazmente -en al- en la membrana eritrocitaria se puedan unir más de
gunos casos mejor- que las preparaciones policlonales48. una molécula de IgG anti-RhD. En el caso de los huMAb
Este tipo de ensayos ha permitido además un examen anti-RhD esto no es posible; por cada molécula RhD, el
detallado y por separado de las bondades de los isotipos número máximo de moléculas de anticuerpo que se
IgG1 e IgG3 anti-RhD -que son los 2 isotipos presentes puede unir es una. La relativa poca movilidad67 y baja
en la IG Rh- para facilitar la unión de los GR Rh(+) a densidad23 del complejo Rh en la membrana eritrocitaria
células efectoras, así como también para mediar la (se ha calculado que existan entre 10.000 a 30.000 com-
fagocitosis y la ADCC46,49. Más aun, gracias al uso de plejos Rh que contienen proteína RhD por GR, depen-
técnicas de mutagénesis sitio-dirigida y otras de biolo- diendo del fenotipo) podría hacer que esta diferencia
gía molecular, se han desarrollado formas alteradas de sea crucial en cuanto a facilitar el proceso de
estos anticuerpos. Por ejemplo, algunos poseen modi- eritrofagocitosis por parte de la IG Rh en comparación
ficaciones en la secuencia de amino ácidos correspon- con los huMAb anti-RhD. En otras palabras, al haber
diente a lugares específicos en la porción Fc de la mo- solo una molécula de anticuerpo unida por complejo
lécula, lográndose variantes que no muestran afinidad Rh en el caso de los huMAb anti-RhD, esto pudiera
alguna por los receptores FcγR50 pero preservan la ca- traducirse en una mediación menos eficiente de la
pacidad de unión al receptor FcRn51 y con ello mantie- fagocitosis y ello conducir a una menor capacidad para
nen la propiedad de ser transportados a través de la facilitar el secuestro rápido de los eritrocitos alogénicos
placenta. Otros son anticuerpos tipo IgG que en el bazo, lo cual es considerado el mejor indicador
polimerizan en una forma similar a como lo hace la IgM de la acción profiláctica de los anticuerpos anti-RhD.
y adquieren ahora la habilidad de mediar la aglutina- Nosotros hemos producido y comparado en ensayos
ción directa de los GR Rh(+)52. de fagocitosis in vitro 68 versiones monoméricas y
Desgraciadamente, a pesar de todos estos esfuer- poliméricas de una IgG recombinante anti-RhG (RhG
zos no ha sido posible formular una alternativa representa un epítopo que es común a las proteínas
monoclonal a la IG Rh. Los resultados de los estudios RhD y uno de los alelos de RhCE). En las versiones
in vivo y el estado actual del desarrollo de los monoméricas, cada molécula de IgG posee solo una
monoclonales anti-RhD para fines profilácticos son un porción Fc, mientras que en las versiones poliméricas
claro testimonio de ello. En primer lugar, hay que decir cada molécula tiene un mínimo de 2 hasta un máximo
que el número de huMAb anti-RhD que han sido proba- de 5-6 porciones Fc por molécula. Los GR Rh(+)
dos in vivo (19 anticuerpos, de acuerdo a la literatura opsonizados con los anticuerpos monoméricos fueron
consultada) parece discreto si se compara con la canti- discretamente fagocitados por macrófagos aislados de
dad que ha sido producida (más de 100 anticuerpos la cavidad peritoneal de ratones de laboratorio, mien-
que han sido estudiados sistemáticamente, de acuer- tras que el 100% de los GR opsonizados con las versio-
do al más reciente “workshop” de la ISBT13). Con estos nes poliméricas de anti-Rh (a una concentración no
19 anticuerpos se han realizado 14 estudios in vivo50,53,65, aglutinante) resultaron fagocitados. De manera intere-
pero solo 11 fueron evaluados en términos de su capa- sante, en estos estudios no se apreciaron diferencias
cidad profiláctica. La variabilidad de los resultados ob- en cuanto a la incapacidad manifiesta de las formas
tenidos no pudo ser mayor. Solo 2 de los 11 poliméricas y monoméricas de los anticuerpos anti-RhG
anticuerpos se comportaron igual o mejor que las pre- para activar el complemento.
paraciones policlonales previniendo la aloinmunización Si las consideraciones anteriores son correctas, pro-
a RhD58,59, algunos incluso produjeron un incremento bablemente será necesario utilizar una mezcla de
en el número de individuos inmunizados56 y en los otros monoclonales con especificidad por epítopos RhD di-
casos el número de individuos que resultó protegido ferentes e independientes o emplear versiones
fue bastante menor a lo observado con las preparacio- recombinantes poliméricas de anti-RhD para lograr una
nes policlonales utilizadas como control53-55, 57. El pre- formulación monoclonal que tenga las propiedades
cario desempeño de los huMAb anti-RhD como agen- profilácticas de la IG Rh. Es la impresión de los autores
tes profilácticos de la aloinmunización a RhD ha dado que en la actualidad se dispone del material monoclonal
lugar a la elaboración de una variedad de posibles y de información y conocimiento suficiente para, utili-
explicaciones, ninguna de las cuales ha sido definiti- zado de la manera adecuada, poder formular una mez-
vamente confirmada o refutada experimentalmen- cla de huMAb anti-RhD con propiedades profilácticas
te 47,56,66. de la aloinmunización a RhD similares a las que exhibe
En nuestra opinión, un aspecto al que no se ha pres- la IG Rh.
tado suficiente atención y que pudiera ser importante
para explicar las diferencias entre la IG Rh y los huMAb
anti-RhD es el carácter monoespecífico de estos últi- Agradecimientos
mos versus la naturaleza poliespecífica de las prepara-
ciones de IG Rh. ¿Por qué esto pudiera ser importante? Los autores agradecen a los Dres. Egidio Romano,
La IG Rh está compuesta por una población de molé- Andrés Soyano y Graciela León por los comentarios y
culas de IgG anti-RhD heterogénea en cuanto a su es- sugerencias realizados al manuscrito.

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Pág. 38 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Coordinadora: Dra. León de González, Graciela
Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina Págs. 31 / 39 Profesores invitados: Dr. Montaño, Ramón F.;
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Enfermedad hemolítica del recién nacido por incom- Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 39
patibilidad materno-fetal del tipo Rh. Págs. 31 / 39 Asociación Argentina
de Hemoterapia
Mecanismo de acción de la profilaxis con anticuerpos e Inmunohematología
policlonales y su posible reemplazo con anticuerpos
monoclonales.
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 Revista Argentina
de Transfusión

Malaria transfusional

MD. Cortés Buelvas, Armando*; MD. Jaramillo, Sergio**

Un desafío constante para los servicios de sangre bía visitado el África subsahariana, la región responsa-
es el mantenimiento de inventarios suficientes para ble de la mayoría de los casos de malaria transmitida
satisfacer las necesidades de los receptores de san- por transfusión (MTT) en EEUU.
gre. Los inventarios se ven afectados por una variedad El último informe del CDC sobre vigilancia de la ma-
de factores, entre ellos, el volumen de las colectas, la laria (2005) indicó que sólo el 15,8 por ciento (213 de
subsiguiente distribución de productos, componentes 1.349) de los casos de malaria en EEUU, fueron adqui-
y la vida útil de los mismos. ridos en las Américas, la mayoría por civiles extranje-
Desde la perspectiva de las colectas, la disponibili- ros4.
dad de sangre es afectada por la postergación de los El bajo riesgo de transmisión asociada a los viajeros
donantes de sangre. Los aplazamientos de donantes también es apoyado por datos epidemiológicos de los
no solo afectan la disponibilidad de sangre por no po- últimos casos de MTT en EEUU5. Con la exclusión de
der donarla en el momento que son excluidos, sino los veteranos que prestaron servicio militar en Vietnam
porque también se afectan las posibles donaciones y los residentes de zonas palúdicas que regresaron en
posteriores durante el período de aplazamiento o por- calidad de visitantes, sólo 3 casos de MTT se pueden
que no retornan a donar. atribuir a civiles viajeros de EEUU6.
Los estudios han demostrado que sólo vuelven a Los casos de MTT implican habitualmente donan-
donar sangre el 22 al 25 por ciento de los donantes tes que adquirieron la infección en Asia o África
que han sido aplazados temporalmente1,2. La disponi- subsahariana (82%), y que debieron haber sido aplaza-
bilidad de sangre también es afectada por la dos por la historia de residencia y/o de haber padecido
autoexclusión de los potenciales donantes antes de malaria7.
acercarse a donar, al tener una percepción de riesgo Recientemente el CDC presentó el análisis de los da-
incorrecta. De igual manera, hay una importante y cre- tos de los 16 casos más recientes de MTT en EEUU y
ciente pérdida de las donaciones por aplazamientos aso- señaló que el 71% de los casos se debió a la omisión de
ciados con la percepción del riesgo de malaria, cuya las preguntas para identificar los donantes de riesgo8.
eficacia esta en tela de juicio. Uno de los principales riesgos para la transfusión
Un informe reciente del grupo de estudio de es el donante semi-inmune, quienes son los residen-
Epidemiología de Retrovirus en donantes de sangre tes de zonas palúdicas, con historia de enfermedad que
(REDS) que investigó los patrones de los aplazamien- han sufrido infecciones a repetición y una alta exposi-
tos relacionados con viajes a zonas endémicas de pa- ción entomológica 9 . los cuales a pesar de ser
ludismo en seis centros de sangre en EE.UU3; reveló asintomáticos y asistir por fuera del período de los apla-
que de los 12.310 aplazamientos por viajes a zonas zamientos por malaria son capaces de transmitir la in-
endémicas de malaria entre 1.25 millones de fección.
donaciones alogénicas durante 2003, el 80 por ciento La observación de que los donantes semi-inmunes
de estos donantes se aplazaron por viajes al Caribe y/o están a menudo implicados en casos de transfusión,
América Latina, más de la mitad de los cuales visitaron llevó a Francia a aplicar sistemáticamente pruebas
México, donde el riesgo de malaria, especialmente por serológicas para todos los donantes de sangre nacidos
P. falciparum, sigue siendo relativamente bajo. Mien- en un área endémica, independientemente de la dura-
tras sólo el 2 por ciento de los donantes diferidos ha- ción de la estancia en Francia10.

*Patólogo Clínico, Profesor Titular y Jefe Departamento Patología. Facultad de Salud. Universidad del Valle. Director del Hemocentro del Valle del
Cauca. Director del Servicio de Transfusión del Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia
**Patólogo Clínico, Director del Laboratorio y Banco de Sangre. Hospital Pablo Tobon Uribe. Medellín Colombia.

Malaria transfusional Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 41

Págs. 41 / 59 Asociación Argentina
de Hemoterapia
e Inmunohematología
 En Colombia al igual que EEUU. la política actual de reporte de los antecedentes de los viajes y la residen-
aplazamiento sólo se aplica a los donantes que han te- cia que puede ser inexacta y podría no prevenir la MTT12.
nido malaria en los últimos 3 años. En cambio, varios Los períodos de aplazamiento a veces pueden sub-
países europeos y Canadá aplazan indefinidamente los estimar el riesgo al considerar la eliminación del P.
donantes con historia de malaria10-12. Es posible que un falciparum dentro de los 2-3 años subsiguientes, sin
aplazamiento indefinido de estos donantes no afecte embargo, estos pueden persistir por más de 3 años17.
en gran medida las colecciones de sangre, y podría pre- Además, se difieren los viajeros no infectados que
venir la transmisión por donantes semi-inmunes. fueron expuestos a la malaria; los cuales tienden a no
El impacto en las pérdidas de donantes aplazados regresar18,19, complicando la eficiencia de los bancos
por riesgo de haber visitado zonas endémicas de mala- de sangre
ria es mayor. Estas donaciones perdidas también plan- Otro riesgo de la malaria importada es que puede
tean importantes problemas financieros y normativos contaminar los suministros de los bancos de sangre y
para los servicios de sangre. Hay una pérdida directa podría iniciar la transmisión autóctona de las poblacio-
de ingresos procedentes de donaciones, no se reco- nes con los vectores locales.
gen las de donantes diferidos por viajes. Se incurren Por lo tanto, es esencial que los servicios de trans-
en gastos adicionales para conseguir a los donantes y fusión sanguínea desarrollen estrategias que garanti-
evitar el déficit de inventario resultante de estos apla- cen la seguridad y al mismo tiempo reduzcan al míni-
zamientos. mo la pérdida de los donantes y donaciones.
La eficacia de los aplazamientos por malaria, espe- En los países endémicos como el nuestro el proble-
cialmente los relacionados con los viajes, siguen sien- ma es mucho mayor porque son muchos los donantes
do controvertidos. Distintos enfoques pueden y deben que pueden ser considerados potencialmente infecta-
ser considerados para incrementar la disponibilidad de dos con parásitos de la malaria. En ambas situaciones,
sangre, al tiempo que se garantiza la seguridad de la el aplazamiento de los donantes puede ser un desper-
sangre. dicio que en ocasiones erosiona la base de donantes.
Varios países están considerando o ya han aplicado La pesquisa de las donaciones con las pruebas de
el análisis selectivo de anticuerpos contra Plasmodium malaria no está libre de problemas. Aunque el examen
spp en los donantes en situación de riesgo (es decir, de gota gruesa sigue siendo la base para el diagnósti-
diferidos temporalmente) como un medio para reducir co de paludismo agudo, en la mayoría de los casos no
la probabilidad de transmisión y reducir el aplazamien- es suficientemente sensible para la detección en ban-
to de los donantes de sangre de otra forma adecua- cos de sangre.
dos11-14. En los países endémicos, el interrogatorio más es-
Los donantes en Colombia al igual que en EEUU no pecífico de los donantes, las consideraciones de la va-
son probados para Plasmodium spp. en este momen- riación estacional y la distribución geográfica puede
to. Se hace necesario considerar la atención en los do- ayudar a identificar la población de donantes que tie-
nantes con más probabilidades de estar infectados y nen más probabilidades de estar infectados.
transmitir la infección (es decir, semi-inmune), lo que El paludismo es uno de los principales problemas
permitiría a los donantes con riesgo mínimo continuar de salud en el mundo, siendo una de las principales
donando. causas de morbilidad y mortalidad. La OMS estima que
Aunque la MTT representa menos de un caso por existen anualmente 300-500 millones de casos nuevos
millón de unidades de sangre recogidas en los Estados de infecciones de la malaria que afectan en especial a
Unidos, las actuales directrices de la oficina de Admi- las poblaciones que viven en áreas tropicales y
nistración de Alimentos y Drogas (FDA) y la Asociación subtropicales, que incluyen partes de Asia, América
Americana de Bancos de Sangre (AABB) no son sufi- Central y del Sur, África, Oceanía y el Caribe; causando
cientes para evitar la MTT, a veces mortal15,16. cerca de 1 millón de muertes anuales. Más de 3,2 mil
Mientras, los antecedentes de viajes a países o áreas millones de personas (el 48% de la población mundial)
con malaria endémica y la historia de haber padecido que viven en regiones endémicas de malaria, están en
malaria es la única barrera para donar sangre. Por lo riesgo de contraerla. Este porcentaje se espera que
tanto, determinar la elegibilidad de una donación se aumente hasta llegar a alrededor del 50% con una pro-
basa únicamente en las respuestas del donante, que yección de la población en 201020-23.
bien podrían ser inexactas, intencionalmente o no. Los casos de paludismo en el mundo han aumenta-
La directriz actual es imponer el aplazamiento de do en las últimas décadas, al igual que las tasas de
los donantes que hayan viajado a áreas con malaria importación de malaria en regiones no endémicas21.
endémica por un año y a los inmigrantes por al menos Aunque está principalmente limitado a las regiones tro-
3 años. picales y subtropicales, los casos de paludismo se ven
Las sugerencias para áreas no endémicas incluyen cada vez más en zonas no-endémicas entre los viaje-
la aplicación de la encuesta de donantes, y un ELISA ros y los inmigrantes y en raras ocasiones, se explica
para la evaluación de todas las unidades de donantes por la transmisión autóctona4,24,25. Se han descrito bro-
con un potencial riesgo de exposición. tes localizados de malaria en regiones no-endémicas
Estas políticas de aplazamiento, sin embargo, pue- debidos a la llamada “malaria del aeropuerto” con el
de tener problemas. El aplazamiento se basa en el auto- riesgo del establecimiento del agente en las poblacio-

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nes de mosquitos indígenas que posteriormente son Las zonas más expuestas a la malaria incluyen la
capaces de trasmitir el parasito a la población humana totalidad de los municipios de los departamentos del
local26,27. Chocó y Guaviare; algunos municipios de Putumayo,
Igualmente, la globalización y las tendencias de Caquetá, Amazonas, Meta, Vichada, Vaupés, Guainía y
urbanización están facilitando la re-introducción de Arauca; las zonas de la vertiente del Pacífico de los
la malaria en las regiones en las que anteriormen- departamentos de Nariño, Cauca y Valle del Cauca, y
t e h a b í a s i d o e r r a d i c a d a 2 8 - 3 0 . Lo s n u e v o s las correspondientes al Urabá antioqueño, sur de La
inmigrantes y los refugiados pueden albergar pa- Guajira, Catatumbo y las zonas del Bajo Magdalena, Bajo
rásitos a su llegada a las regiones no endémicas, Cauca, Nechí, Alto San Jorge y Alto Sinú.
además, estas personas pierden la semi-inmuni- El número de casos de malaria se determina por
dad a la malaria en el tiempo y pueden infectarse múltiples factores climáticos y no climáticos. Las polí-
al visitar sus países de origen, a menudo sin to- ticas de control de la malaria, y el clima, tales como
mar la quimioprofilaxis 31,32. precipitaciones y variaciones de la temperatura se aso-
Cada año, 25.000 casos de malaria son probable- cian con el fenómeno del Niño y la Niña, y el número
mente adquiridos por los viajeros procedentes de los de casos de malaria.
países desarrollados, de los cuales 10.000 son reporta- Usando los datos climáticos históricos y anuales del
dos y 150 mortales33. número de casos de malaria entre 1960 y 2006, se han
En los EEUU, se reportaron 1528 casos de malaria desarrollado modelos estadísticos para aislar los efec-
en 2005, produciéndose 7 muertes4; en Canadá, alre- tos del clima en las regiones geográficas colombianas,
dedor de 400 casos se reportan cada año, asociadas a encontrándose que el cambio de un grado Celsius en
1 o 2 muertes34; mientras en el Reino Unido en 2004 la temperatura se traducen en un aumento aproximado
hubo cinco muertes en un total de 1660 casos de palu- del 20% en los casos de malaria39.
dismo importado35 y en Francia, otro país no endémico Al igual, hay pruebas claras de que el cambio
para la transmisión de especies de Plasmodium, don- climático se está produciendo en diferentes partes del
de la inmigración aumenta cada vez más; se estima mundo40. Existen varias hipótesis sobre los efectos que
que el número real de casos de malaria por año en la estos cambios tendrán en el número de personas que
Francia metropolitana oscila entre 10 000 y 20 000 ca- sufren o mueren de enfermedades infecciosas y el im-
sos36. pacto de esos “eventos climáticos” en los sistemas
Cuatro especies de Plasmodium están implicados sanitarios de los países afectados41. El impacto del cam-
en la causa de la malaria (P. falciparum, P. vivax, P. bio climático en los aspectos de la salud se ha debati-
malariae, P. ovale), la gran mayoría de los casos son do activamente en la literatura42,43. La Organización
atribuibles a las infecciones por P. falciparum y P. vivax37. Mundial de la Salud (OMS) sugirió que el aumento de
En el Reino Unido en 2004, el 74% de los casos de alrededor del 6% en la incidencia de la malaria durante
malaria importada fueron causados por P. falciparum. 2000 en algunos países de medianos ingresos puede
Las cifras para malaria importada entre 1985 y 1995 atribuirse al cambio climático44. La investigación ha
reportadas por otros centros europeos, muestran tam- sugerido una relación significativa entre el fenómeno
bién una proporción importante causada por P. del Niño y epidemias de paludismo en regiones tropi-
falciparum – 82.2% en Francia y 59.4% en Italia - en cales y subtropicales, tales como Kenia y Botswana, y
comparación con 38.5% en los EE.UU. durante el mis- varios países de Asia y América del Sur45-48.
mo período35. Esa vinculación entre la malaria y la variabilidad anual
De las 4 especies de Plasmodium que causan la del clima, permite asociar y predecir las alteraciones
enfermedad humana, P falciparum es la más grave y es de la salud, relacionada con las variaciones
potencialmente mortal en personas no inmunes si no climáticas49,50. Varios estudios de Colombia de la varia-
se tratan. Tiene una amplia distribución geográfica, pero bilidad del clima y la salud humana se han llevado a
es la especie predominante en África, Papua Nueva cabo a nivel nacional. Estos han demostrado una aso-
Guinea, y partes de Asia. Las infecciones por P ciación positiva significativa entre la fase cálida del fe-
falciparum y P. vivax ocurren en cantidades equivalen- nómeno del Niño y el número de casos de malaria51-53.
tes en América del Sur, la mayor parte de Asia y Según un informe reciente, la temperatura del pla-
Oceanía38. neta es probable que aumente en el rango de 2 ° a 4,5
°C durante el siglo XXI, con una mejor estimación de
unos 3 °C40. El calentamiento global aumentará la pro-
Malaria en Colombia babilidad de enfermedades transmitidas por vectores.
Como consecuencia, en la mayoría de las zonas tropi-
La malaria sigue siendo un importante problema de cales de Colombia se puede esperar que la incidencia
salud pública en Colombia. Casi el 85% del territorio del paludismo aumente no sólo en sus zonas propen-
rural de Colombia está por debajo de 1.600 metros so- sas endémicas, sino también en zonas cercanas donde
bre el nivel del mar y cuenta con condiciones climáticas, las poblaciones humanas tienen bajos índices de in-
geográficas y características epidemiológicas adecua- munidad a los parásitos de la malaria.
das para la transmisión de la malaria; zona en la cual Durante las últimas cuatro décadas, Colombia ha
viven más de 25 millones de personas. tenido periodos inestable/epidemia, con duración de

Malaria transfusional Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 43

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de Hemoterapia
e Inmunohematología
dos a siete años. Durante el período 1960 a 1998, los ños tienden a ser sintomáticos con niveles más bajos
casos de malaria en Colombia aumentaron, superando de parasitemia que los adultos, y las personas de áreas
los 187.000 casos en 1998. Aunque el número ha per- no-endémicas tienden a ser sintomáticos a niveles
manecido sobre los 100.000 casos en las dos últimas mucho más bajos que los individuos de las áreas endé-
décadas, la tendencia ha cambiado de positivo a nega- micas. Se ha informado que los niveles de eritrocitos
tivo desde finales del decenio de 1990. Sin embargo, infectados con malaria asintomática en los individuos
el problema sigue siendo importante, no sólo por el inmunes que han transmitido la malaria por transfusión
todavía alto número de casos, sino también por los efec- se encuentran por debajo del nivel de detección de la
tos potenciales del calentamiento global que favorece técnica de gota gruesa6. Los niveles circulantes del
las condiciones climáticas para los vectores de la ma- parásito en individuos de un área endémica durante la
laria. A esto hay que sumarle la situación de los despla- temporada de transmisión de la malaria oscilaron en-
zados por violencia sistemática o por falta de bienes y tre 90-159 y 168-209 células infectadas por mL57.
servicios públicos en sus anteriores zonas rurales, por La infección plasmoidal trasmitida por transfusión
elección o debido a una percepción de mejora en un causa malaria severa que es frecuentemente letal9
buen potencial para la existencia. El riesgo de transmisión de la malaria por transfu-
En cuanto a los parásitos, se han identificado sión de sangre es alto en los países donde la transmi-
Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum y sión del parásito es endémica, y los sistemas de salud
Plasmodium malariae. Es importante tener en cuenta son débiles58,59.
un cambio de la forma dominante de parásito desde Antes de los años 1960, el Plasmodium vivax fue la
1974, en el que los casos de malaria debido a P. vivax causa más frecuente de MTT. Sin embargo, esto cam-
se han vuelto más numerosas que las debidas a P. bió, en el decenio de 1970 y ahora se considera una
falciparum, últimamente, con un porcentaje aproxima- proporción cada vez mayor de los casos por
do del 64%. En Colombia en general la mortalidad por Plasmodium falciparum60,61.
malaria ha disminuido significativamente, y esta ten- Noventa y tres casos de MTT se notificaron durante
dencia continúa. En los últimos diez años, la mortali- el período de 1963 a 1999, en los EEUU; en promedio,
dad ha sido de aproximadamente 130 a 150 muertes 2,5 casos notificados anualmente6; sólo 14 casos se
por año54. notificaron entre 1990 y 1999; sin embargo, desde el
La evolución de los casos de malaria en Colombia cambio de siglo, ha habido sólo 3 casos documenta-
entre los años de 1960 y 2006 es diferente a través de dos en los Estados Unidos. En general, durante los
sus regiones. Los casos de malaria se consideran más últimos 40 años se ha producido un descenso signifi-
concentrados en la región del Pacífico. Un aspecto im- cativo en el número de casos de MTT en EEUU con
portante es la re-emergencia en la región atlántica des- una incidencia estimada de 0,18 casos por millón de
de 1986, en contraste con el escaso nivel en la región unidades transfundidas6, la incidencia general para los
andina a finales de 2006. Los dos tipos predominantes países no endémicos es de 0 en 2 milllones de unida-
de Plasmodium, P. falciparum y P vivax, en conjunto re- des transfundidas17. Por el contrario, la incidencia en
presentan casi el 99% de los casos de malaria en Co- los países endémicos, probablemente supere los 50
lombia. Cada vez es más predominante el patrón en la casos por millón de unidades de donantes62. Recientes
región del Pacífico para P. falciparum. informes de casos confirman la amenaza de la MTT en
países no endémicos como consecuencia de la mala-
ria importada12, 63, 64.
Malaria postransfusión No hay una explicación satisfactoria para la dismi-
nución observada del número de casos de MTT en los
El primer caso de la MTT se informó en 191155, cuan- EEUU, cuando el número de casos de malaria en la
do los viajes intercontinentales no eran asequibles para población general se ha mantenido prácticamente cons-
la mayoría de la población mundial y antes que se esta- tante en aproximadamente 1000 casos por año65. Se
blecieran los viajes aéreos comerciales. Hoy, no hay ha sugerido que esta disminución se debe a la eficacia
ninguna parte del mundo que no sea accesible; esto y el perfeccionamiento continuo de las preguntas so-
conlleva el riesgo de exposición a las enfermedades bre los factores de riesgo de malaria en la encuesta de
endémicas en diferentes partes del mundo, en espe- donantes66. Sin embargo, no se han realizado estudios
cial la malaria. diseñados para evaluar directamente la influencia y la
En la malaria asociada a transfusión, el intervalo más eficacia de la actual política de aplazamiento. Mientras
largo documentado entre la exposición previa a la ma- un análisis de los casos recientes de MTT en EEUU.
laria y la donación de los productos sanguíneos que reveló que las preguntas diseñadas para identificar fac-
transmitieron la infección por P. falciparum es de 13 tores de riesgo en los donantes fallaron en el 71 por
años56. ciento de los donantes que fueron implicados67.
No se conoce con precisión el nivel de parasitemia Quizás es más importante, que durante las últimas
circulante en la sangre de donantes que transmiten el décadas del siglo XX, hubo un cambio perceptible en
paludismo. Los niveles de circulación del parásito en la fuente de los donantes de sangre infectada y de las
individuos asintomáticos varían con el nivel de exposi- especies de Plasmodium implicadas en casos MTT6.
ción previa y la función inmunológica. Así pues, los ni- En los años 1960 y 1970, la mayoría de los donantes

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implicados eran militares de EEUU. que se habían in- las especies pueden sobrevivir al menos una semana.
fectado en el sudeste asiático, mientras entre 1980 Se han registrado algunos casos de transmisión des-
y 1990, más del 85 por ciento eran residentes de pués de transfusión de productos con 10 y 21 días de
zonas palúdicas, una tendencia que continúa hoy en almacenamiento a 4-8 °C por P. vivax y P. falciparum,
día 66. respectivamente76.
Del mismo modo, la especie de Plasmodium impli- Dependiendo del número de parásitos en el inóculo,
cada en la mayoría de los casos MTT ha pasado de ser los síntomas de la malaria se pueden presentar días o
una mezcla bastante equilibrada de P. falciparum (33%), semanas después de la transfusión. El paciente puede
P. vivax (25%), y P. malariae (25%) antes de 1990, a pre- no tener un historial de posible exposición a la malaria
dominantemente por P. falciparum. Entre 1990-1999, y comúnmente presentan síntomas inespecíficos de
de los 14 casos de MTT informados, 10 (71%) de los fiebre, sin la característica periodicidad. A consecuen-
cuales fueron causados por P. falciparum, 6 de ellos cia de ello, el retraso en el diagnóstico puede llevar a la
mortales6. Así, durante los últimos 15 años, la gran muerte del paciente, especialmente si se trata de P.
mayoría de los casos de MTT corresponden a infeccio- falciparum.
nes por P. falciparum asociados con personas que resi- Por otro lado, no hay datos precisos sobre la inci-
dían en el África subsahariana. Desafortunadamente, dencia de MTT en regiones endémicas, puede haber
estos cambios observados en la fuente de infección subregistro y confusión, debido a que los receptores
no se han reflejado en las poblaciones de donantes di- suelen tener la infección preexistente.
feridos por riesgo de malaria. Los servicios de sangre en países no endémicos han
En el Reino Unido, por ejemplo, la proporción de la hecho esfuerzos sostenidos para reducir el riesgo de
malaria causada por P. falciparum aumentó de 37% en transmisión de la malaria77 a un nivel tan bajo como
1984 a 55% en 1993, reflejando un aumento en la pro- sea posible. Sin embargo, ninguna de las medidas que
porción de las notificaciones de importación de mala- están vigentes en la actualidad se pueden considerar
ria por P falciparum que fueron adquiridas en África en infalibles. Se puede producir una exposición acciden-
lugar de Asia. Los últimos cinco casos de MTT notifica- tal, porque no hay medidas totalmente fiables disponi-
dos fueron causados por P. falciparum68-70. bles actualmente para garantizar que los productos que
El examen de los datos registrados en todo el mun- contienen glóbulos rojos sean totalmente libres de
do entre 1911 y 197960,62 revela que la incidencia de patógenos infecciosos.
MTT aumentó de seis a 145 casos por año. En los En general los bancos de sangre en Colombia, no
primeros años, P. vivax fue la especie con más fre- usan procedimientos de laboratorio para excluir de la
cuencia, pero en la década de 1950 predominó P. donación posibles personas infectadas por la malaria,
malariae, seguido por P. vivax, P. falciparum, infec- sólo se utiliza un cuestionario incluyendo datos perso-
ciones mixtas y P. ovale. En la década de 1970, la nales y un examen físico para excluir a los donantes de
malaria por P. vivax fue la más común, seguido por P. sangre que tengan riesgo de malaria.
malariae y P. falciparum, aunque es inquietante, que En el momento, no conocemos de algún país que
haya aumentado sustancialmente la proporción de haya aplicado una prueba universal para malaria a los
estos últimos. donantes de sangre. Las pruebas están dirigidas a do-
Se ha informado una alta tasa de mortalidad asocia- nantes identificados como potencialmente expuestos
da a la transmisión por transfusión de P. falciparum62. por entrevista.
Los donantes implicados en MTT, son invariablemen- Hay dos aspectos principales a tener en cuenta al
te, semi-inmune con densidades de parásitos por de- considerar el riesgo de malaria y la transfusión: en pri-
bajo del límite de la detección de las pruebas actual- mer lugar, el riesgo asociado con la malaria en los do-
mente disponibles. Como resultado de la persistencia nantes y, en segundo lugar, la capacidad de los siste-
asintomática de parásitos, la transmisión de la P. mas para identificar y manejar a los donantes y sus
malariae se ha documentado, hasta 53 años después71; donaciones. Esto explica los diferentes enfoques adop-
P. vivax, 27 años y P. falciparum, 13 años56 después de tados por los servicios de transfusión.
la última exposición.
Los parásitos se pueden desarrollar y sobrevivir ~
20 días a 4 °C, en los concentrados de glóbulos rojos o Países endémicos
sangre entera9. Cualquier componente sanguíneo que
contenga eritrocitos puede albergar parásitos viables. Diferenciar los casos de infección natural de la MTT
Aunque la sangre total y los concentrados de glóbulos es muy difícil en las zonas endémicas; cuando la mala-
rojos representan la fuente más común de MTT, hay ria se produce después de la transfusión puede ser el
casos que involucran a las plaquetas72, leucocitos73, plas- resultado de una infección natural a través de una pica-
ma fresco congelado74, y glóbulos rojos congelados75. dura de mosquito, y no de la transfusión recibida. Ade-
La transmisión por crioprecipitado es rara y probable- más, en las zonas endémicas, muchos de los donantes
mente refleja el método de preparación y el grado en y pacientes ya están infectados, o se encuentran en
que el plasma esté libre de células. alto riesgo de infección de paludismo. La identificación
A pesar de la disminución de la infectividad de los de individuos de bajo riesgo es prácticamente imposi-
parásitos durante el almacenamiento a 4-8 °C, todas ble.

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 No ha sido posible realizar pruebas a todas las uni- Estas estrategias son enfoques pragmáticos que no
dades de sangre donadas para detectar parásitos de la son en absoluto eficaces, pero pueden ayudar a dismi-
malaria debido a la falta de una prueba con adecuada nuir el riesgo de MTT en tales situaciones. Sin embar-
sensibilidad y costo-efectividad. go, a pesar de las distintas estrategias adoptadas, es
Un enfoque es utilizar gota gruesa con Giemsa o prácticamente imposible salvaguardar el suministro de
pruebas de diagnóstico rápido (PDR) para detectar sangre de la malaria en los países endémicos82, 83. Por
antígenos de la malaria e identificar a los donantes con tanto, la promoción del uso clínico adecuado de la san-
mayores niveles de parasitemia. Sin embargo, es evi- gre también tiene un papel en la reducción de MTT,
dente que este enfoque sólo identifica la proporción garantizando que los pacientes no se vean expuestos
de individuos con una parasitemia por encima del lími- innecesariamente.
te de detección para estas técnicas. Por tanto, no evita
la transmisión con unidades de sangre con parasitemia
demasiado baja. Países no endémicos
En la India se ha usado el examen microscópico de
parásitos utilizando gota gruesa con Giemsa y la detec- Aunque en general, el número de personas con
ción de antígenos con anticuerpos monoclonales78 al cualquier riesgo de malaria representa sólo una pe-
igual en muchos países de África, mientras que en Viet- queña proporción del número total de donantes, el
nam, se ha sugerido el uso de PCR para estudiar la san- número de donantes aplazados es acumulativo; año
gre donada en lugar de la microscopía79. a año, ya sea por visitar las zonas palúdicas o ser
Se ha afirmado que muchos receptores en las zo- personas originarias de zonas palúdicas. Por lo tan-
nas endémicas son inmunes a las especies de to, existe una alta dependencia de las directrices
Plasmodium presentes en el área en que viven, y por lo apropiadas de aplazamiento para donantes, y en la
tanto hay menos probabilidades de ser afectados ne- precisión y la claridad de la información obtenida de
gativamente si son transfundidos con sangre de un los donantes acerca de sus viajes y cualquier conse-
donante infectado80. cuente riesgo de malaria.
Sin embargo, hay que recordar que, paradójicamente, Un sencillo enfoque adoptado por muchos países
en muchos de estos países las transfusiones son para los es identificar y aplazar cualquier individuo con “riesgo
niños con anemia grave aguda causadas por la malaria. de malaria”. Este enfoque tiene la ventaja de la clari-
Estos niños no son aún semi-immune, y por lo tanto de- dad en la acción, pero plantea una serie de problemas
ben ser considerados como susceptibles a la MTT. - que incluye la forma fiable de identificar en las perso-
En las zonas de alta endemicidad, las restricciones nas el “riesgo de malaria”; así como, el carácter
de los viajes y las basadas en las pruebas serológicas acumulativo en un mundo donde la gente viaja a cual-
son ineficaces debido al alto nivel de inmunidad exis- quier lado y con mayor frecuencia, y la malaria se está
tente en un contexto de una oferta limitada de produc- extendiendo en los países anteriormente considerados
tos derivados de la sangre. libres de malaria.
Hay otras estrategias que se pueden aplicar, depen- El diferimiento definitivo de un creciente grupo de
diendo de la geografía del país, la periodicidad de la donantes podría reducir rápidamente la base de donan-
malaria (estacional o durante todo el año), el tipo y la tes. Pocos países pueden permitirse el lujo de perder
edad de los donantes, y la edad, el género y la condi- los donantes y de manera continua, sobre todo cuando
ción de los pacientes, y su actual estado de la malaria. la mayoría de estos donantes no han sido infectados y
Por ejemplo, la segregación de las donaciones recogi- puede ser reinsertados como donantes activos.
das de áreas de bajo y alto riesgo, con la orientación Por lo tanto, un número creciente de países no en-
específica de las donaciones de donantes de bajo ries- démicos y, de hecho, algunos países endémicos, es-
go a los grupos de bajo riesgo y los receptores más tán aplicando estrategias para la detección selectiva
vulnerables. El tratamiento antimalarico de rutina de los “de riesgo de malaria” en los donantes, pruebas de
receptores de la transfusión también se realiza en al- tamizaje in vitro para buscar cualquier evidencia de in-
gunas zonas para reducir al mínimo los casos de MTT fección por malaria.
en el receptor. Otra posible estrategia consiste en adi- Este enfoque se basa en criterios específicos de
ción directa a la unidad de los medicamentos selección de donantes y un limitado período de aplaza-
antimaláricos como la cloroquina o la quinina, aunque miento, pero con el restablecimiento de los donantes
la eficacia de este enfoque no se ha evaluado con pre- que no tienen evidencia de infección. En ambos enfo-
cisión81. Un posible problema con este enfoque es que ques, es fundamental la necesidad de una serie de cri-
los medicamentos antimaláricos son estado específi- terios claros y fiables para la exclusión de donantes. El
cos y, a menudo, se deben administrar para varios ci- aspecto más importante es que se identifiquen todos
clos de vida del parásito para garantizar la cura. Una los donantes con riesgo de paludismo en el momento
breve exposición a un medicamento antipalúdico a con- de la donación y se adopten las medidas apropiadas.
centraciones terapéuticas antes de la transfusión de En áreas no endémicas, la identificación de los do-
sangre total, la posterior dilución y el metabolismo de nantes con riesgo de exposición a la malaria implica el
la droga cuando se administra no pueden garantiar aplazamiento de la donación de productos celulares
significativamente la reducción del riesgo de MTT. (glóbulos rojos y plaquetas) por períodos de 12 a 60

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meses después de viajar o residir, en los países donde facilitado la identificación de grupos de donantes de
la malaria es endémica. “alto riesgo”, deficiencias en las directrices, y la poste-
Esta medida ha sido muy eficaz en la reducción de rior modificación de los criterios para cerrar las bre-
la incidencia en regiones no-endémicas (por ejemplo, chas70.
América del Norte, Europa y Australia), pero depende El principal riesgo de la introducción de parásitos
de que los donantes revelen con precisión el riesgo de la malaria en el suministro de sangre en la mayoría
antes de donar y la aplicación efectiva de esta informa- de los países no endémicos proviene de los individuos
ción directamente a los donantes de sangre para apla- semi-inmunes. La semi-inmunidad se desarrolla en las
zar o descartar. personas que generalmente viven en zonas con altos
Este sistema es vulnerable al error humano por índices de inoculación entomológica (EIR). El EIR es un
omisiones que pueden resultar en la liberación de las indicador de la tasa de picadura infecciosa diaria du-
unidades infectadas y la posterior transmisión. Por rante un período de tiempo, expresado como el núme-
ejemplo, en EEUU. una revisión de MTT, estableció que ro medio de picaduras infectivas por persona por uni-
el 62% de los donantes implicados en una posterior dad de tiempo, un factor de importancia a la hora de
transmisión hubieran sido aplazados de la donación si evaluar el riesgo en los residentes y viajeros. En Áfri-
se hubiesen aplicado correctamente los criterios de ca, por ejemplo, el EIR oscila entre 1 a 1000, e incluso
exclusión6. Igual situación se ha producido en casos de en zonas con un bajo EIR, la prevalencia de P. falciparum
MTT en Australia, y más recientemente en USA63, 84. pueden superar el 40%, y en la mayoría de las zonas
Otra limitación para las restricciones basadas en his- con un EIR de 200 o más, la tasa de prevalencia es al
toria de viajes es que pueden haber largos períodos de menos el 80%.
portadores asintomáticos, en particular los asociados En estos individuos se produce un equilibrio diná-
con P malariae, con la posibilidad que los donantes mico, el cual por lo general, está bien y asintomático, a
pueden albergar parásitos incluso después de su pe- pesar de la presencia simultánea de un alto título de
ríodo de exclusión. Al mismo tiempo, las restricciones anticuerpos y de bajo nivel de parasitemia en su san-
por viajes pueden conducir al despilfarro de los pro- gre periférica. El estado semi-inmune no solo aplica a
ductos sanguíneos69. los nacidos en zonas donde el paludismo es endémi-
En el Reino Unido se estima que aproximadamente co, igualmente los extranjeros residentes por largos
40.000 unidades de glóbulos rojos se descartarían anual- períodos de tiempo en zonas palúdicas también pue-
mente como resultado de esta estrategia. Incluso en den convertirse en semi-immunes. Por ejemplo, un caso
los Estados Unidos, que tiene una tasa notablemente de MTT causado por P. falciparum se cree que ha surgi-
inferior de malaria importada, el despilfarro se ha esti- do de la sangre donada por una persona que había tra-
mado en 50.000 donaciones de sangre anuales81. bajado en África durante 10 años, omitió contar una
En un intento por resolver este problema, algunos historia de malaria por P. falciparum, y su residencia
países han combinado la exclusión basada en viajes cuando donó68,86.
con las pruebas serológicas para acortar el período de En cambio, los donantes sin inmunidad para mala-
restricción y que permita el restablecimiento de los ria pueden ser sintomáticos si tienen parásitos en la
donantes69, 85. sangre y, por tanto, es poco probable que asistan a
donar o, en caso de que asistan, se rechazan cuando
se interrogan sobre su salud69,86.
La selección del donante El papel potencial de los individuos semi-inmunes
como fuente de MTT también fue evidenciado al estu-
El tamizaje de los donantes mediante un cuestiona- diar las características de los donantes implicados en
rio es la primera y única barrera en la prevención de la casos de MTT en los EEUU6. Considerando que desde
MTT en muchos países, incluida Colombia. El desarro- 1963 a 1969, el 45% de los donantes, y desde 1970 a
llo de los criterios de exclusión y su aplicación para el 1979, el 38% de los donantes, eran antiguos residen-
país y la población es fundamental para la selección tes de zonas palúdicas o visitantes a su país de origen
adecuada de los donantes. Sin embargo, se debe en- (endémico en paludismo), estas cifras aumentaron a
tender, que no es posible una completa prevención de 100% de los donantes desde 1980 a 1989, y al 91% de
la MTT12. los donantes de 1990 a 1999.
Cualquier estrategia se debe centrar en minimizar Aunque los casos de paludismo agudo en los viaje-
el riesgo de introducir parásitos de la malaria en el su- ros procedentes de países no endémicos no son
ministro de sangre, pero sin excluir innecesariamente infrecuentes, estos casos suelen ser sintomáticos, e
a todos los posibles donantes, especialmente porque identificados por la historia previa a la donación. Ade-
muchos donantes no retornan a donar después de ha- más, la gran mayoría de las infecciones por P. falciparum
ber sido diferidos por cualquier período de tiempo. en la actualidad se manifiestan dentro de los 6 meses
La determinación de directrices fiables de aplaza- de salir de una zona de paludismo, un período de tiem-
miento es un ámbito de debate, pero hay muchas co- po durante el cual esas personas quedarían excluidas
sas que se pueden aprender de los casos notificados de la donación.
de MTT. Esto ha permitido identificar los errores en las El principal enfoque de la selección de donantes es,
donaciones para identificar “el riesgo de malaria”, y ha por tanto, tomar la historia para identificar cualquier

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posible riesgo asociado con la malaria por viajes o resi- personas de las zonas donde la malaria es endémica,
dencia. Las preguntas se orientan a la ubicación geo- debido a que individuos con fiebre son a menudo con-
gráfica (es decir, si ha visitado o vivido en una zona de siderados con malaria por motivos clínicos, sin confir-
paludismo), el tiempo permanecido en la zona endémi- mación de laboratorio12. Sin embargo, el diferimiento
ca, el tiempo transcurrido después de estar en una zona definitivo, en ausencia de cualquier tamizaje a la dona-
de paludismo, así como cualquier historia previa de ción, ofrece un margen de utilidad de la seguridad en
haber padecido malaria. este grupo de donantes potenciales que es probable
En general, la condición de riesgo de malaria se que contenga personas semi-inmunes. Además, 3-5
define por país. Sin embargo, algunos servicios de trans- años de aplazamiento no excluye totalmente a los indi-
fusión subdividen los países en función de zonas geo- viduos semi-inmunes, como se muestra en los casos
gráficas dentro de cada uno de ellos, pero esto resulta de MTT vinculado a las donaciones de más de 5 años
en un aumento sustancial en la complejidad de la eva- después de la última exposición potencial de los do-
luación y en el riesgo de error, es el caso de Colombia. nantes a la malaria6, el intervalo más largo entre el viaje
Del mismo modo para definir la estacionalidad, ta- a una zona de paludismo y la transmisión de la malaria
les distinciones no son absolutas, e incluso en la tem- a través de una transfusión de sangre fue de 5 años
porada de “no-malaria” puede haber todavía algunos para P. falciparum, 2.5 años para P. vivax, 7 años para P.
residuos de transmisión, aunque a un nivel ovale y 44 años para P. malariae. En el Reino Unido, en
significativamente menor, pero sigue existiendo el ries- un reciente caso de transmisión por P. falciparum parti-
go. cipó un donante semiinmune que había abandonado
Cuanto más largo es el período de residencia, ma- hacía 8 años una zona endémica de paludismo70.
yor es el riesgo de convertirse en una persona semi- También es preciso reconocer que aunque ninguna
inmune. La residencia se aplica independientemente directriz es perfecta, las estrategias de aplazamiento
de si la persona era residente como niño o como adul- adecuadas reducen el riesgo al mínimo, siempre y cuan-
to, porque la exposición a largo plazo en un adulto tam- do se apliquen adecuadamente. Sin embargo, dado el
bién puede dar lugar a convertirse en una persona semi- hecho de que el aplazamiento de donantes se basa en
inmune para P. falciparum. gran medida en la técnica de entrevista y cuestionario,
Cualquier visita a una zona de paludismo podría dar pueden ocurrir errores. Los donantes podrían dar una
lugar a la infección, por tanto hay que permitir el tiem- información errónea intencionadamente o no, porque
po suficiente, tanto para que la infección por malaria entienden mal la pregunta planteada, o porque desco-
sea evidente clínicamente en no immunes y que se nocen o han olvidado que previamente han tenido
desarrolle una respuesta inmune a una infección agu- malaria12.
da. El aplazamiento durante al menos 6 meses después Además, durante la entrevista personal puede que
de la última visita a la zona de riesgo permitirá tiempo no se hayan aplicado las directrices de la forma previs-
suficiente para que se manifieste cualquiera de los sín- ta. En una serie de casos de MTT en los EEUU., se cons-
tomas o se desarrolle una respuesta de anticuerpos. tató que las directrices sólo se habían aplicado correc-
Aunque algunos aplican un diferimiento definitivo tamente en 23 de los 60 (38%) casos, 4 de ellos causa-
con la historia de malaria, las estrategias alternativas dos por P. falciparum y 15 por P. malariae6.
pueden ser apropiadas en función del tiempo transcu- En contraste, entre los 37 casos en los que las di-
rrido desde los últimos síntomas /tratamiento. rectrices no han sido correctamente aplicadas, 22 fue-
Los países desarrollan sus propios criterios especí- ron causados por P. falciparum y sólo 3 por P. malariae.
ficos de aplazamiento basados en sus necesidades Esto sugiere que puede ser muy larga la persistencia
específicas, los recursos y el número de donantes que de P. malariae en niveles bajos en la sangre, haciendo
participan. que sea la especie más difícil de excluir, aunque se si-
Por ejemplo, las directrices en Canadá requieren que gan correctamente las directrices del tiempo de exclu-
los donantes con historia de diagnóstico o tratamiento sión.
de la malaria en cualquier momento en el pasado se La estrategia actual en Colombia para garantizar la
difieran de manera permanente para la donación12. seguridad del suministro de sangre en lo que respecta
Mientras en los EEUU, estos se aplazan durante 3 años a los posibles MTT depende de aplazar los donantes
después de estar asintomáticos6 al igual que en Co- en situación de riesgo para la malaria; así: los donan-
lombia. En el Reino Unido, estos mismos son perma- tes de sangre son diferidos por 1 año después de viajar
nentemente excluidos de la donación si no se les reali- a un área definida como endémica para Plasmodium
za una prueba de anticuerpos contra la malaria, pero spp., siempre y cuando permanezcan libres de sínto-
puede ser reintegrados en caso de que la prueba de mas a su regreso. Los donantes que viven o residen en
anticuerpos contra malaria sea negativa durante al un área endémica se aplazan por 3 años a su llegada
menos 6 meses después de la interrupción del trata- siempre y cuando sigan siendo asintomáticos. Por últi-
miento o los síntomas87. mo, los donantes de sangre con una historia previa de
Estas políticas inevitablemente originan algunos la malaria se aplazan durante 3 años a partir de la cesa-
aplazamientos innecesarios en algunos grupos de do- ción de los síntomas.
nantes. Según estimaciones recientes de la Cruz Roja Ame-
Es común encontrar una “historia de malaria” en ricana durante un periodo de 5 años, un total de 214.823

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donantes de sangre han sido aplazados aplicando los 1990, la prevención de la MTT se ha basado en la infor-
tres criterios mencionados anteriormente88. Sin embar- mación y la promoción de la auto-exclusión en los ca-
go, los viajes representaban aproximadamente el 90 sos de exposición a plasmodium, así como en un cues-
por ciento de todos los aplazamientos. Usando una tasa tionario y entrevista médica previa a la donación de
de donación de 1,7, las estimaciones sugieren que du- sangre. Estas medidas estaban destinadas a determi-
rante este período el número de donaciones de sangre nar si las personas habían viajado a países endémicos
perdida por la Cruz Roja Americana debido a los apla- de Plasmodium. Posteriormente estas medidas se com-
zamientos por malaria superó los 365.000. plementaron con la aplicación obligatoria desde 1986
Los criterios de aplazamiento se someten constan- de una prueba en sangre de anticuerpos específicos
temente a revisión89. A pesar de la intención de obte- para P. falciparum por inmunofluorescencia (IFA), a las
ner una mayor sensibilidad, se han añadido factores de personas identificadas como «de riesgo», es decir, los
riesgo repercutiendo negativamente en la especificidad donantes que habían viajado a las regiones donde la
y el valor predictivo positivo de la estrategia. De hecho, malaria es endémica, porque las que informan que han
los aplazamientos relacionados con viajes han seguido tenido malaria clínica en el pasado, sin importar el tiem-
aumentando por la emergencia y reemergencia de la po, son diferidos permanentemente.
malaria. Un ejemplo reciente sería el actual brote de Estas medidas han demostrado ser muy eficaces,
malaria en los alrededores de Kingston, Jamaica90; Ja- sin embargo, son dependiente que el médico que rea-
maica ha sido considerada libre de la malaria durante liza la entrevista: (a) haga las preguntas adecuadas, (b)
más de 50 años, sin embargo, un reciente brote en el consulte un mapa actualizado de los países que se de-
año 2006 a 2007 ha dado lugar a recomendaciones para claran en situación de riesgo, y (c) solicite que se to-
viajeros a Jamaica a pesar del relativo limitado riesgo men muestras de sangre adicionales para la prueba de
de adquirir la infección. anticuerpos92.
Otro ejemplo, en USA de 2000 a 2004 se interroga- La implementación de estas medidas ha sido relati-
ba si había vivido en los últimos tres años o viajado en vamente eficaz para tener un casi-caso de MTT en 1999,
los últimos 12 meses fuera de los EEUU, con excep- un caso en 2002, y un caso en 2006. El casi-caso de
ción de Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Japón o Eu- 1999 fue causado por una infección de transmisión en
ropa occidental, incluyendo las Islas Británicas; y en- la Francia metropolitana. No hubo ninguna violación de
tre 2005 a 2006 la pregunta fue más general “has esta- las medidas de seguridad; la donación de sangre ocu-
do fuera de los EEUU o Canadá en los 3 últimos años?” rrió durante el período de seroconversión, y la infec-
y “Es o ha sido usted un inmigrante, refugiado, ciuda- ción se demostró, por información posterior a la dona-
dano, o residente (vivió por más de 5 años) en otro país? ción por parte del donante, al afirmar que vivía cerca
¿Qué país y en qué ámbito?”91 de un gran aeropuerto internacional93,94.
Para EEUU el gran número de aplazamientos rela- Todas estas infecciones condujeron a la muerte de
cionados con viajes debe ser cotejado contra un solo los receptores, y en cada caso, la sangre fue donada
caso de MTT en el cual estuvo implicado un donante por alguien que nació y se crió en el África subsahariana.
que viajó a un país endémico en los últimos 20 años. Estos casos ponen de manifiesto las debilidades de
Mientras la mayoría de los donantes con riesgo de las medidas que se han instituido para prevenir la MTT95.
malaria se han aplazado por viajar a la región del Caribe La fiabilidad de la serología se ha mejorado por un
y / o América Latina, donde el riesgo de infección palú- cambio a una normalización del método de ensayo
dica es relativamente bajo3. inmunoenzimático (ELISA), capaz de identificar los tres
El informe más reciente sobre vigilancia de la mala- principales antígenos recombinantes de P. falciparum y
ria en EEUU, indicó que sólo 152 de 1057 (14,4%) ca- uno de P. vivax96 y se aplica a los individuos que han
sos de paludismo fueron adquiridas en las Américas65. regresado de un área endémica desde 4 meses antes
La gran mayoría de los casos de malaria (869 de 1057) y están libres de síntomas; siendo elegibles los donan-
fueron adquiridas en Asia (144) o África (725), mientras tes seronegativos. Enfoques similares se han aplicado
los viajes a estas regiones ocasionan un número relati- en el Reino Unido y se están estudiando en otros paí-
vamente reducido de aplazamientos. Esto refleja que ses como Italia y Australia.
la estrategia actual no llega a impedir la MTT, y resulta Al igual que Francia la introducción de las pruebas
en la pérdida inaceptable de los donantes de sangre, de detección de anticuerpos para la malaria, y su inte-
en su mayoría donantes con riesgo reducido para ad- gración en la rutina de pruebas de los sistemas de do-
quirir la infección. nación, ha mejorado la seguridad y la salvaguardia de
La MTT en Francia, como en el resto de Europa, se la suficiencia del suministro de sangre en el Reino Uni-
ha reducido77 considerablemente desde el decenio de do86.
1960. Entre 120 y 150 casos fueron observados duran- Sin embargo, la solidez de este proceso para garan-
te el período de 1960-1989 (aproximadamente 5 casos tizar la seguridad de la sangre también se ha puesto en
por año), mientras durante el período de 1990-2006, entredicho porque los donantes infectados implicados
hubo alrededor de un caso de MTT cada 3 años; es en casos de transmisión pueden seguir evadiendo la
decir una reducción de 5 a 10 veces desde principios adecuada identificación y aplazamiento70,97.
del decenio de 1990. Se han dado varias explicaciones En una revisión de los casos de MTT en el Reino
para este descenso. Desde comienzos del decenio de Unido se identificó que en todos los casos, los crite-

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rios de selección existentes se habían aplicado correc- y pruebas serológicas más sensibles desarrolladas con
tamente. El riesgo de paludismo no fue admitido por base en antígenos recombinantes, comienzan a ser
los donantes, haciendo evidente la necesidad de una consideradas por algunos como una alternativa com-
prueba de anticuerpos contra la malaria a todas las plementaria al interrogatorio9, 13, 99.
donaciones antes que puedan ser consideradas para Igualmente, los procedimientos de reducción de
su uso clínico. patógenos - que están siendo desarrollados actualmen-
Igualmente demuestra que aunque la historia de via- te por varias empresas comerciales – se deben consi-
jes es un factor crucial en la determinación del riesgo derar, al menos para los componentes de plaquetas y,
de malaria, la residencia es quizás un marcador aún más con la esperanza que estén disponibles en un futuro
eficaz que, por sí solo, habría provocado la necesidad próximo, para los concentrados de glóbulos rojos100.
de una prueba de anticuerpos contra la malaria en cada Mientras tanto, el diagnóstico de MTT seguirá sien-
uno de los casos35, 68, 69, 98. do en algunos casos retardado debido a la falta de sín-
En el mundo, no hay ningún enfoque estándar y cada tomas específicos y la omisión de información
país debe desarrollar estrategias eficaces basadas en epidemiológica pertinente de los donantes de sangre,
las características de sus poblaciones de donantes afec- ocasionando algunas muertes12.
tados. Colombia es un país especial porque contiene re-
En un foro internacional reciente11 se reveló que en giones no endémicas y endémicas dentro de sus fron-
la mayoría de los países las personas nacidas o que teras. En general, se ha adoptado la política de EEUU,
hayan residido en áreas endémicas son rechazadas por un país no endémico. En las regiones no endémicas,
3 años, aunque son aceptadas posteriormente sin prue- los viajeros se aplazan durante 6-12 meses si están li-
bas de malaria; y los visitantes a las zonas endémicas bres de síntomas, mientras que los residentes y los
son aceptados como donantes de sangre 6 meses des- viajeros con síntomas son diferidos durante 3 años (aun-
pués de su regreso. En Irlanda tiene las normas más que asintomáticos), pero no se realizan pruebas. Sin
severas, no aceptan donantes que hayan tenido mala- embargo, algunos bancos situados en áreas endémi-
ria y rechazan donantes durante 6 meses cuando han cas, les realizan examen por gota gruesa a sus
estado menos de 6 meses en el área endémica, y los donaciones.
excluyen permanentemente cuando han permanecido Cada vez más, se han planteado preocupaciones
más de 6 meses. En los EEUU y Canadá aplican un apla- sobre la viabilidad de este enfoque. Esto, una vez más,
zamiento de 12 meses después de regresar de un área pone de relieve la necesidad de una pronta aplicación
endémica. de las medidas apropiadas para responder mejor a ese
Si se revisan los casos MTT en los últimos 10 años, riesgo.
no ha sucedido ninguno en Irlanda, España, Israel y
Estonia, un caso en Francia, Japón y Túnez, tres en
Canadá, diez en EEUU y 7 en Italia11 Aunque no es una Qué pruebas se deben considerar
ocurrencia común en la mayoría de países no endémi-
cos con los sistemas sanitarios desarrollados, la MTT Debido a que la mayoría de las pruebas se han de-
puede tener muy graves consecuencias clínicas si no sarrollado para el diagnóstico clínico, donde es eleva-
se identifica y trata a tiempo70. do el índice de sospecha y alta la probabilidad de infec-
En muchos países no endémicos, sin embargo, el ción, su aplicación es un problema en situaciones de
número de donantes diferidos, las donaciones y, por baja prevalencia como la población de donantes de
tanto, las pérdidas, a causa del potencial riesgo de sangre. La idoneidad de cada método para la selección
paludismo está aumentando en la medida que los do- de donantes debe tener en cuenta varios criterios, en-
nantes viajan más y más lejos, y la malaria se propa- tre ellos la prevalencia de la inmunidad contra la mala-
ga a áreas no endémicas o donde había sido ria en la población de donantes, la sensibilidad de la
erradicada. prueba (para las especies en particular), costo, fiabili-
En el foro internacional citado11, se informa una tasa dad, rapidez y complejidad.
de donantes rechazados de aproximadamente 0.5% Una consideración primordial es la sensibilidad. Se
(rango 0,1% a 5%). En Francia las pruebas en los do- ha comprobado que tan sólo 10 parásitos por unidad
nantes de riesgo parece reducir el período de aplaza- de glóbulos rojos son suficientes para transmitir la in-
miento con una tasa de donantes rechazados de 0,1%- fección101. En el contexto de una unidad de glóbulos
0,25%; comparada con la de 0,4% en Canadá y de rojos que contiene 250 ml, se requiere de una prueba
0,75%-1,5% en EEUU, en Italia 0,1%-5% en zonas ru- con sensibilidad de 0,00004 parásitos por microlitro de
rales o Metrópolis, respectivamente. glóbulos rojos para identificar una donación potencial-
A pesar de que esta pérdida de donantes puede mente infecciosa.
parecer baja en términos absolutos, se trata de una Con respecto a las pruebas que detectan anticuerpos
pérdida acumulada, año tras año, con la inquietante es fundamental su sensibilidad a los bajos títulos de
posibilidad de ejercer cada vez medidas más estrictas anticuerpos, expresados en los inicios de la infección;
a las personas viajan a zonas palúdicas. y la especificidad en las poblaciones de baja prevalen-
Con la aparición de los enfoques modernos de aná- cia, así como el reconocimiento de anticuerpos dirigi-
lisis, incluyendo las pruebas de ácidos nucleicos (NAT) dos contra las 4 especies.

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Microscopía La mayoría de estas pruebas disponen de una “tira”
y se pueden utilizar con un mínimo de entrenamiento y
La prueba que más se aplica para el diagnóstico de ofrecen un resultado en 10-20 min. Los costos y la rela-
la malaria es el examen de gota gruesa o extendidos tiva insensibilidad han restringido su aplicación como
en laminas coloreadas con Giemsa o Wright, siendo pruebas de pesquisa en donantes.
considerada la prueba de diagnóstico estándar de oro, Más recientemente, se puede realizar la detección
principalmente por su capacidad para permitir la de antígenos mediante el método de ELISA aplicada
especiación, cuantificación de la parasitemia y la eva- para sangre total o plasma. Estas determinaciones tie-
luación de la distribución de las formas del parásito, lo nen sensibilidades de 100 a 1,000 parásitos/ml, depen-
cual puede ayudar en la evaluación de la gravedad de diendo de la especie y el método, en general, compa-
la enfermedad y, a veces, influye en la elección de la rable a la microscopía de rutina, excepto cuando ésta
terapia; además, ser relativamente barata102. última se realiza por personal experimentado109.
En manos experimentadas, se puede lograr una sen- Sin embargo, se deben considerar además de las
sibilidad de entre 5 y 10 parásitos por microlitro, pero limitaciones de costos y la exigencia de equipos de
la mayoría de los laboratorios logran una sensibilidad procesamiento más complejos (que desanima su apli-
de solo alrededor de 500 parásitos por microlitro103-105. cación en los países endémicos), que las pruebas de
Mientras la sensibilidad y especificidad en condi- detección de antígenos no son lo suficientemente sen-
ciones de campo puede ser tan bajo como 10% y 71%, sibles para excluir totalmente la presencia de parásitos
respectivamente105,106. El tiempo necesario para leer las de la malaria en una unidad de sangre destinada a la
láminas (20 min por lámina negativa) y la falta de sensi- transfusión. Aunque son rápidas y razonablemente ob-
bilidad, la hace no viable para el estudio de la sangre jetivas, su sensibilidad no es suficiente para su utiliza-
en áreas no endémicas. ción en un contexto de selección, ya que su sensibili-
También se han aplicado para diagnóstico, técnicas dad global es todavía baja.
de microscopía de fluorescencia basadas en Aunque algunos han propuesto la combinación de
coloraciones (por ejemplo, naranja de acridina) con afi- la detección de antígenos con la de anticuerpos contra
nidad por los ácidos nucleicos parasitarios107. Con es- la malaria como medio para aumentar la sensibilidad110.
tas técnicas hay dificultad para discriminar entre man- En países no endémicos cuando se combinan la
chas de fluorescencia y ácidos nucleicos parasitarios, detección de anticuerpos y antígenos se mejora la sen-
y la sensibilidad es limitada a 100 parásitos por sibilidad global. En Francia, de los sueros positivos por
microlitro. Aunque el tiempo de procesamiento es más IFAT (prueba de inmunofluorescencia indirecta), 71%
reducido que la microscopía de rutina, se requiere de fueron detectados únicamente por la IgG ELISA, au-
un equipo especial. La técnica con naranja de acridina mentando en 88% la sensibilidad si se adiciona la de-
tiene una mayor sensibilidad para Plasmodium terminación de antígenos. Demostrándose que esta
falciparum, pero reducida para las especies no combinación puede ser adecuada para sustituir a la IFAT
falciparum y una especificidad reducida debido a la que requiere mayor mano de obra85.
tinción de ADN de los leucocitos108. Por estas razones, Por otro lado IFAT ha demostrado ser menos sensi-
los métodos fluorescentes ofrecen poca o ninguna ble que un nuevo EIA (prueba de inmunoensayo
mejora con respecto a la técnica estándar de tinción. enzimático) recombinante para la detección de
En general, las técnicas microscópicas tienen varias anticuerpos14. Igualmente el servicio de sangre de la
limitaciones que las hacen inadecuadas para la pesqui- Cruz Roja Australiana estudió los sueros de pacientes
sa universal o especifica de donantes de sangre. agudos con gota gruesa positiva encontrando una pe-
Específicamente, les falta la sensibilidad necesaria para queña ventaja de sensibilidad para la estrategia combi-
detectar todas las unidades infectadas, gastan dema- nada sobre la de anticuerpos solamente13.
siado tiempo (en general, requieren de una hora o más En general estas pruebas pueden distinguir entre
para la preparación y el examen detallado), y requiere especies P. falciparum y no-falciparum al utilizar dos
un importante conocimiento técnico y equipo especia- anticuerpos pan-específicos que reconocen ya sea
lizado, cuando se utilizan métodos de fluorescencia. lactato deshidrogenasa (pLDH) o HRP-2 - y un anticuer-
En general, la microscopía es laboriosa y poco adecua- po específico de P. falciparum.
da para el uso de alto rendimiento103, siendo un desafío En muchos aspectos, las TIC parecen ideales: son
en las bajas densidades del parásito. rápidas (< 30 minutos), pueden soportar temperaturas
de hasta 30 +- 1 C, y parecen lo suficientemente sim-
ples para su utilización por los profesionales y técnicos
Detección de antígenos de la salud o incluso voluntarios. Sin embargo, la litera-
tura revela inconsistencias en la sensibilidad y especi-
Se han desarrollado sobre la base de la detección de pro- ficidad, variando según los productos entre los estu-
teínas ricas en histidina 2, lactato deshidrogenasa plasmodial dios y la evaluación del mismo producto. Las posibles
o aldolasa. Estas pruebas fueron diseñadas para diagnóstico explicaciones incluyen la falta de una norma de refe-
rápido, utilizando diversas técnicas inmunocromatográficas rencia universal; diversa calidad de la microscopía;
(TIC) para la detección de antígenos en la sangre en pacien- deficiente diseño del estudio, diferencias en el alma-
tes sospechosos de paludismo. cenamiento de las TIC; y mucha variabilidad en la cali-

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dad de las prueba; y la configuración de las poblacio- Ensayos de ADN en plasmodios
nes111-115.
Un reciente meta-análisis de las TIC aplicado a via- Los ensayos de PCR, en particular, han demostrado
jeros con reacción febril no inmune evaluó la capaci- una mayor sensibilidad y especificidad frente a otras
dad de las TIC para descartar la infección por P. técnicas de diagnóstico disponibles108,125 y han sido
falciparum115 sobre la base de más de 5000 casos en evaluados para el tamiz de donantes de sangre. En un
21 estudios controlados aleatorios y ciegos; la prueba estudio con donantes de sangre vietnamitas, la PCR ha
para detectar P. falciparum basada en HRP-2 tiene 88- demostrado ser significativamente más sensible que
99% de sensibilidad y 95-100% de especificidad. La la microscopía, al detectar 19 de 30 en comparación
prueba basada en pLDH fue similar en especificidad con 4 de 30 de los donantes con bajo nivel parasitémico,
pero más baja en sensibilidad (79-95%). Ambas prue- respectivamente79.
bas mostraron una baja probabilidad de coeficientes En un estudio similar español, un ensayo de PCR
negativos (0,08 y 0,13, respectivamente), indicando su específico para P. falciparum aplicado a donantes po-
utilidad para excluir la infección por P. falciparum. Los tencialmente expuestos, demostró una sensibilidad
autores concluyeron que, si bien se requieren más es- entre 0,004 y 0,04 parásitos por microlitro y fue capaz
tudios, las TIC parecen ser un útil complemento de la de detectar casos de donantes con microscopía nega-
microscopía para estudiar viajeros que retornan de áreas tiva, presumiblemente infecciosos126. Los autores de-
endémicas en los centros que carecen de expertos fienden el uso de PCR combinado con el interrogatorio
microscopistas para el diagnóstico de P. falciparum. de donantes en una estrategia orientada a reducir el
Éste meta-análisis también puso de relieve algunas período de aplazamiento de 3 años a 6 meses en los
deficiencias de las TIC. La sensibilidad fue baja y varia- inmigrantes recientes a España.
ble para la detección de especies no falciparum. La A pesar de la notable mejora en el límite de detec-
sensibilidad para P. falciparum estuvo por debajo de los ción de estos ensayos NAT sobre otras técnicas dispo-
100 parásitos /ml. Los falsos negativos en estos estu- nibles, incluso la sensibilidad de 0,004 parásitos por
dios son atribuidos a un efecto prozona116 o a un raro microlitro es 100 veces menor de la sensibilidad re-
polimorfismo o deleción de HRP-2116-118. Por tanto, un querida (0,00004 parásitos por microlitro) para detec-
TIC negativo debe ser confirmado por métodos alter- tar todas las posibles unidades infecciosas.
nativos antes de excluir la malaria102, 119. NAT es, por lo tanto incapaz de detectar a las per-
Los estudios realizados con TIC en regiones donde sonas que puedan haber estado expuestas al paludis-
la malaria es endémica muestran una gran variabilidad mo, tienen anticuerpos positivos, y tienen episodios
en los resultados108, 111, 113. Esto puede ser debido a los parasitémicos transitorios. Esta limitación, junto con
factores de confusión que se han mencionado ante- la naturaleza compleja y el alto costo comparativo, la
riormente, incluidas las imprecisiones de la hace en la actualidad inadecuada para ensayos NAT
microscopía. universal o específica para la detección de donantes
Una revisión sistemática reciente, utilizando el aná- de sangre.
lisis Bayesiano considerando la verdadera prevalencia La cuestión clave es si estas pruebas moleculares
de la infección en cada estudio y pruebas de exactitud pueden detectar el más bajo nivel de los parásitos que
comunes entre los estudios, evaluaron las técnicas de puedan transmitir el paludismo, teniendo en cuenta el
diagnóstico de malaria120 revelo que para el diagnósti- tamaño del inoculo127; por ejemplo, en el nivel de un
co de P. falciparum en los países endémicos, las TIC parásito por ml de sangre total (por debajo de la sensi-
basadas en HRP-2 tienen la más alta sensibilidad bilidad de las citadas pruebas PCR), una unidad de gló-
(92,7%) y especificidad (99,2%), aunque fue superior bulos rojos contendría al menos 200 parásitos, un nivel
la microscopía para la detección de especies no- en el que claramente puede ocurrir la transmisión.
falciparum. Sin embargo, este nivel sería imperceptible a me-
Las TIC tienen una serie de inconvenientes para su nos que el volumen de extracción de muestra para la
uso en los países endémicos. Tanto las basadas en HRP- prueba genómica sea al menos de 1 ml de sangre y
2- con las pLDH son poco fiables en la detección de toda sea utilizada para la PCR. El uso de este volumen
especies diferentes de Plasmodium falciparum, siendo de muestra es un problema debido a que grandes volú-
un problema para su uso en América del Sur y Asia111,113, menes de muestras no son ideales para las pruebas de
suelen alterarse con altas temperaturas o humedad rutina. Es evidente que el nivel de parasitemia en la
durante el transporte o almacenamiento121, lo cual re- donación puede ser en realidad mucho menor, por tan-
duce la sensibilidad de la prueba122. to, los GR podrían transmitir la malaria. Los experimen-
Un estudio reciente de los trabajadores de la salud tos en ratones con infección por P. chabaudi ha demos-
de las comunidades rurales en Filipinas y voluntarios trado infectividad con una dosis de 100 parásitos128.
en la República Democrática Popular de Laos constató Así, en países no endémicos, aún incluyendo el uso
que un informe detallado por escrito, ayudado con una de las técnicas más sensibles para la detección de ADN
breve sesión de orientación mejora significativamente de la malaria, no serían suficientes para asegurar que
el rendimiento y la interpretación de las TIC123. Otros una donación esté libre de parásitos. Aunque se ha
han informado tasas de disminución de errores con la sugerido que la combinación de PCR y el interrogatorio
experiencia124. de donantes es una forma efectiva de reducir al míni-

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mo el riesgo de transmisión del paludismo por transfu- maquinas completamente automatizada de PCR en
sión126; sin embargo, la combinación del aplazamiento tiempo real en los punto de atención de donantes, pero
por entrevista y la detección de anticuerpos es mucho pasará algún tiempo antes de que estos dispositivos
más eficaz y fiable, y, de hecho, es una estrategia más estén disponibles, sean confiables y asequibles149,150.
económica14, 129. El uso de la PCR en la mayoría de los países endé-
En los países endémicos, sin embargo, la PCR se micos es prohibida por el costo, aunque hay laborato-
ha sugerido para identificar las donaciones infecciosas, rios regionales que van adquiriendo las capacidades
con parasitemia detectables por debajo del nivel de para el PCR convencional 151 y están en desarrollo
sensibilidad de la gota gruesa. En comparación con la termocicladores para PCR de bajo costo portátiles.152
gota gruesa no hay duda de que un PCR bien diseñado conservando la sensibilidad con estos ajustes para de-
puede ser más sensible130,131. tectar la malaria asintomática153-155. Una serie de estu-
Sin embargo, la rutina de detección de PCR no está dios con muestras de regiones endémicas han encon-
ampliamente disponible en la mayoría de los países con trado 97% de especificidad de la PCR en comparación
paludismo endémico, el costo es prohibitivo y casi siem- con la microscopía99, 156.
pre no está disponible la infraestructura necesaria. Por Otras técnicas ahorran el aislamiento de ADN me-
lo tanto, en países donde el paludismo es endémico, la diante el uso del sobrenadante de la sangre tratada al
PCR no es, por el momento, una alternativa viable a la calor, y no requiere de la desnaturalización de ADN, lo
gota gruesa para el tamiz de las donaciones de sangre. que elimina la necesidad de termocicladores. En un
Las pruebas de PCR se han diseñado, centradas en estudio retrospectivo usando el gen 18S rRNA especi-
una multi-copia de una subunidad conocida como 18S fico para P. falciparum, esta técnica llamada de amplifi-
rRNA genes (18S rRNA) que se encuentran en todas cación isotérmica “loop” (LAMP) mostró 95% de sensi-
las especies de Plasmodium132. bilidad y especificidad del 99% en comparación con el
Algunas variaciones del PCR han permitido una ma- PCR convencional157. En otro estudio con cuatro gru-
yor facilidad de uso133, se ha automatizado el análisis135- pos de especies mostró un 98,5% de sensibilidad y
137
y se ha mejorado su capacidad hasta detectar 0,1 especificidad de 94,3% en comparación con la
parasito/ml133 y la infección sub microscópica por microscopía158. Esta técnica (LAMP) es simple, sensi-
Plasmodium137-139. ble (10-100 copias de genes), y rápida (tarda 1 hora)157,158
Sin embargo, los métodos de PCR son muy deman- y es menos costosa que la PCR158. Sin embargo, los
dantes en mano de obra y consumen mucho tiempo reactivos requieren almacenamiento en frío, y se nece-
(6-8 h) para ser usado como una prueba de selección sitan ensayos clínicos para validar la viabilidad y la utili-
de primera línea. Además, puede ocurrir contaminación dad clínica del LAMP.
cruzada durante el procesamiento. Otra técnica cuantitativa basada en la amplificación
El desarrollo de la PCR en tiempo real para el diag- en secuencia de los ácidos nucleicos (QT-NASBA) utili-
nóstico de malaria resuelve muchas de estas dificulta- za el ARN en lugar de ADN como plantilla para la ampli-
des99,140-143. La sensibilidad y especificidad son tan altas ficación de ácidos nucleicos, y se ha aplicado a los diag-
como la PCR convencional, y su sistema cerrado redu- nósticos de malaria por Plasmodium mediante la am-
ce el riesgo de contaminación cruzada, mientras el uso plificación de los primers 18S rRNA. Aunque en un prin-
de técnicas rápidas para el aislamiento de ADN, acorta cipio se usó una sonda de captura y un sistema de de-
el tiempo de la prueba a menos de una hora143-145. Sin tección por quimioluminiscencia159, la técnica se ha
embargo, aun persisten algunos inconvenientes técni- adaptado a tiempo real utilizando el formato con son-
cos con el PCR en tiempo real que incluye la variación das de especies fluorescentes160 con 0,926 de concor-
en la secuencia 18S rRNA genes del Plasmodium ovale dancia con la evaluación microscópica de muestras
y Plasmodium malariae, que puede provocar un menor procedentes de viajeros que retornaron de regiones
reconocimiento de especies específicas de los primers endémicas, siendo la mayoría de las discrepancias,
y resultados falsos negativos146,147. Además, las infec- debidas a infecciones mixtas que sólo se detectan por
ciones mixtas por especies menores no pueden ser QT-NASBA. La especificidad fue del 100%, y un menor
amplificadas debido a la inhibición competitiva de los límite de detección (0,002 parásitos/ml) que fue atri-
primers146; esto puede evitarse mediante el uso de buida al alto número de copia del 18S rRNA. QT-NASBA
cebadores específicos de especie, o por la amplifica- también fue rápida. Los usos de QT-NASBA incluyen
ción de un gen de cada especie148. aclarar los resultados ambiguos de la microscopía y la
En países no endémicos, la PCR en tiempo real está identificación de las especies en baja parasitemia160.
cada vez más disponible, aunque es necesario realizar La QT-NASBA emplea reacciones isotérmicas, sien-
análisis de costo-beneficio locales para evaluar la rela- do menos costosa que la instrumentación del PCR en
ción costo-eficacia. Algunos laboratorios clínicos ya tiempo real161. Aún así, sigue siendo muy costosa la
están utilizando PCR en tiempo real para el diagnóstico implementación rutinaria de QT-NASBA para los países
de los casos importados de paludismo148; sin embar- endémicos.
go, estos tienden a ser laboratorios de referencia e in- La secuenciación de genomas de patógenos ha ge-
vestigación, lo que exige el transporte de las muestras nerado optimismo en relación con el uso de microchips
reduciendo considerablemente la inmediatez de esta para el diagnóstico de enfermedades infecciosas. El
prueba. Se hace necesario para el futuro, disponer de ADN o ARN aislado de una muestra del paciente se

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hibridiza con un chip que contiene miles de sondas de tes en riesgo de exposición previa en áreas no-endémi-
oligonucleótidos, cada uno diseñado para reconocer una cas69, 85, 169, así como para confirmar la supuesta infec-
secuencia de ácido nucleico del patógeno162. Idealmen- ción asintomática en donantes no parasitémicos impli-
te, estos microchips son miniaturizados y automatiza- cados en casos de MTT6.
dos para el punto de atención de diagnóstico150. Sin La utilidad de cualquier método basado en
embargo, esta tecnología de diagnóstico se encuentra anticuerpos depende principalmente de las prevalen-
todavía en las primeras etapas de desarrollo. cia de anticuerpos en la población de donantes. En las
zonas endémicas, donde la proporción de individuos
con anticuerpos positivos es generalmente entre 20%
Hemozoina y 90%, (170) la pérdida asociada de donantes por los
resultados positivos compromete la eficacia de la prue-
La detección de la hemozoina, un producto hemo ba para efectos de pesquisa.
malaria que es ingerido por los monocitos, constituye En poblaciones no endémicas, donde la tasa de
la base de una prueba para la detección indirecta de anticuerpos positivos entre los donantes identificados
malaria. Se usa la propiedad de la hemozoina de como potencialmente expuestos por el interrogatorio
despolarizarse con la luz láser. Los analizadores auto- es de sólo 1% al 2%,169 la detección de anticuerpos se
matizados de hematología con citometría de flujo tie- ha encontrado favorable.
nen la capacidad de discriminar monocitos normales En Francia, por ejemplo, IFAT, en combinación con
de los que han ingerido hemozoina, proporcionando así el interrogatorio sobre viajes se ha utilizado como par-
una indicación de probable infección. Sin embargo, la te de una estrategia específica de selección desde 1983
sensibilidad y especificidad en la actualidad no se com- y continúa actualmente171. Los donantes que regresan
para con la detección con los métodos convenciona- de países donde la malaria es endémica se aplazan ini-
les. En un estudio, la sensibilidad en una muestra de cialmente por 4 meses y luego son probados con IFAT
58 pacientes diagnosticados con malaria por métodos entre 4 meses y 3 años; y si tienen una prueba negati-
convencionales estaba limitada a sólo el 62%163. Al igual va son reincorporados para donar.
en otro estudio se revela que la sensibilidad frente a la La eficacia de este enfoque en la prevención de MTT
microscopía varía entre 48,6% y 95%164. Aunque son es apoyada por la falta de mención de una transmisión
prometedoras debido a la posibilidad de automatización entre 1984, cuando fue establecida la denuncia obliga-
y rapidez de diagnóstico, este método de detección es toria de complicaciones de la transfusión, hasta sep-
actualmente inadecuado para la pesquisa de donantes tiembre de 2002.85
sobre la base de la falta de sensibilidad. A pesar de la excelente sensibilidad de IFAT, tiene
La espectrometría de masa de desorción láser varias limitaciones importantes. En primer lugar, la
(LDMS) es una poderosa herramienta para la caracteri- mayoría de los pruebas se limitan a la detección de
zación molecular. LMDS es rápida (1 minuto por mues- anticuerpos contra P. falciparum con sólo limitada
tra), de alto rendimiento, y automatizada, y se puede reactividad cruzada para otras especies y, en segundo
usar con sangre total para diferenciar la hemozoina de lugar, la prueba es larga y subjetiva, requiere de cono-
los casos de hemo normal. La sensibilidad es alta (10 cimientos técnicos para asegurar la reproducibilidad.
parásitos/ml), y, en una infección por Plasmodium yoelii En un intento para hacer frente a estas limitaciones,
modelo murino, LMDS detectó parasitemia 3-4 días se han desarrollado pruebas a base de anticuerpos EIA
antes de la microscopía165. El costo y la complejidad específicamente para el tamizaje de donantes de san-
del instrumento son prohibitivos, aunque algunos son gre. Inicialmente, estas pruebas se limitaron a detectar
optimistas con la miniaturización y operación con bate- anticuerpos contra P falciparum69 y se investigó la con-
rías para hacer esta tecnología viable y asequible para veniencia de una evaluación con esta prueba de ELISA
los países en desarrollo166. en donantes expuestos en el Reino Unido. La prueba
ha demostrado una excelente sensibilidad del 93% en
sueros positivos con IFAT entre 1,5% de los donantes
Serología que eran expuestos. La sensibilidad a la infección en
150 muestras de pacientes con extendidos en lamina
Los anticuerpos contra las 4 especies de Plasmodium positivas para malaria - fue del 73% y 52% para P.
son producidas por casi todos los individuos entre 1 a falciparum y P. vivax, respectivamente. Los autores de-
14 días después de la infección inicial y se detectan mostraron que la prueba es lo suficientemente sensi-
durante meses a años después de la eliminación del ble con la condición de que se realice al menos 6 me-
parásito167, 168. ses después de la última exposición potencial del do-
Un resultado positivo en una prueba a base de nante; un tiempo suficiente para el desarrollo de una
anticuerpos, por lo tanto, puede ser indicativo de mala- respuesta de anticuerpos. En apoyo de esta afirmación,
ria clínica o subclínica, o de inmunidad en individuos citaron 3 casos de MTT en el Reino Unido, que proba-
parasitémicos de zonas endémicas. Sin embargo, a blemente han sido interceptados por la prueba de
pesar de la limitación para la identificación de la infec- anticuerpos como una garantía adicional de los donan-
ción activa, las pruebas para la detección de anticuerpos tes potencialmente expuestos identificados por el in-
han encontrado aplicaciones en la pesquisa de donan- terrogatorio. El beneficio de este cambio de política

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se calcula en un ahorro de 40 000 unidades de glóbu- pueden ser detectables durante varios años después
los rojos por año. Se expresó igualmente la preocupa- de la curación de la infección y ya no son parasitémicos,
ción acerca de la dependencia de una prueba restringi- seguirán siendo excluidos por las pruebas de
da a la detección de anticuerpos IgG, así como la baja anticuerpos como posibles donantes.
sensibilidad ante las especies no-falciparum, en parti- Aunque durante muchos años, la IFAT es todavía con-
cular, P vivax172,173. A pesar de ello, la prueba se aplicó siderada como el “estándar de oro” para la serología
posteriormente en el Servicio Nacional de Sangre In- de malaria, la más reciente llegada de EIA que usan
glés en 1997 utilizando un enfoque similar al de Fran- antígenos recombinantes y nativos ha proporcionado
cia. una alternativa más sensible y práctica14, 69.
Así, los donantes identificados en situación de ries- En general, la EIA ha demostrado suficientemente
go por el interrogatorio se limitan inicialmente a una alta sensibilidad y especificidad para detectar do-
donaciones de plasma durante 6 meses. Con la excep- nantes en situación de riesgo.
ción de los definidos como residentes o aquellos con
historia de haber padecido malaria, los donantes son
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sometidos después de 6 meses a pruebas de evalua-
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multiantigenos utilizando antígenos recombinantes en 2. Custer B, Chinn A, Hirschler NV, Busch MP, Murphy EL. The con-
lugar de nativos. La sensibilidad de P. falciparum y P. sequences of temporary deferral on future whole blood dona-
vivax ha mejorado notablemente en las últimas prue- tion. Transfusion 2007; 47: 1514-23.
3. Spencer BR, Custer B, Kakaiya RM, Hillyer KL, Wilkinson SL,
bas que incorpora en formato sándwich 4 antígenos Gottschall JL, Steele WR. Low risk for malaria transmission from
recombinantes de P. falciparum y P. vivax, con un rendi- presenting blood donors excluded for travel to Mexico [abstract].
miento de la prueba superior al IFAT, la cual se conside- Transfusion 2006;46 Suppl:27A
ró conveniente para los servicios de transfusión en el 4. Thwing J, Skarbinski J, Newman RD, Barber AM, Mali S, Roberts
Reino Unido14. En total, 114 (82,6%) de 138 muestras JM, Slutsker L, Arguin PM. Malaria surveillance— United States,
de pacientes con P falciparum y 11 (84,6%) de 13 mues- 2005. MMWR Surveil Summ 2007;56(SS06): 23-38.
5. Purdy E, Perry E, Gorlin J, Jensen K. Transfusion transmitted
tras de pacientes con P. vivax resultaron positivas con
malaria: unpreventable by current donor exclusion guidelines?
ELISA, mientras 714 (5,47%) de 13.053 donantes que Transfusion 2004; 44: 464.
fueron identificados como “de riesgo de paludismo”, 6. Mungai M, Tegtmeier G, Chamberland M, Parise M. Transfusion-
por residencia o viaje, se reactivaron con la evaluación transmitted malaria in the United States from 1963 through 1999.
por ELISA. N Engl J Med 2001; 344:1973-8.
En un estudio realizado ARCBS, la prueba detectó 7. Arafat R, Long S, Perry M, Marsh S, Wilson M, Avashia S, Filler S.
106 (98%) de 108 y 12 (100%), de 12 de las muestras Probable transfusion-transmitted malaria— Houston, Texas,
2003. MMWR Mortal Wkly Rep 2003; 52: 1075-6.
de casos positivos por gota gruesa para P. falciparum y
8. Parise ME. Traveler’s malaria, locally-transmitted malaria, and
P. vivax, respectivamente13. transfusion-transmitted malaria in the United States [monograph
Tras la infección con especies de plasmodium, la on the Internet]. FDAWorkshop on Testing for Malarial Infections
respuesta inmune provoca la formación de anticuerpos in Blood Donors. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and
específicos. Aunque no necesariamente de protección, Prevention; 2006 Jul 12 [cited 2007 Oct 16]. Available from: http:/
no obstante es un indicador eficaz de la infección169, /www.fda.gov/cber/blood/ malaria071206mp.pdf.
aunque no indica necesariamente que la persona ten- 9. Kitchen AD, Chiodini PL. Malaria and blood transfusion. Vox Sang
2006;90:77-84
ga parásitos. Sin embargo, una prueba de anticuerpos
10. Bruneel F, Thellier M, Eloy O, Mazier D, Boulard G, Danis M, Bédos
contra la malaria negativa no puede garantizar que el JP. Transfusion-transmitted malaria. Intensive Care Med
donante no esté infectado, ya que los anticuerpos pue- 2004;30:1851-2
den no ser detectables en los primeros días del palu- 11. Reesink HW, Engelfriet CP. International forum. Are current
dismo, y la infección por P. ovale y P. malariae puede no measures to prevent transfusion-associated protozoal infections
ser detectada por pruebas basadas en antígenos de P. sufficient? Vox Sang 2004; 87: 125-38.
falciparum y P. vivax. 12. Slinger R, Giulivi A, Bodie-Collings M, Hindieh F, St. John R, Sher
G, Goldman M, Rickets M, Kain KC. Transfusion transmitted
En un estudio174 donde se examinaron sueros de 415 malaria in Canada. CMAJ 2001; 164:377-9.
casos conocidos de malaria diagnosticados en el Rei- 13. Seed CR, Cheng A, Davis TM, Bolton WV, Keller AJ, Kitchen A,
no Unido se llegó a observar que las personas de zo- Cobain TJ. The efficacy of a malarial antibody enzyme
nas hiperendémica en África pueden tener altos títulos immunoassay for establishing the reinstatement status of blood
de anticuerpos reactivos a todos los antígenos, y pue- donors potentially exposed to malaria. Vox Sang 2005; 88:98-
den estar asociados con un bajo grado de infección 106).
asintomática que es indetectable microscópicamente; 14. Kitchen AD, Lowe PH, Lalloo K, Chiodini PL. Evaluation of a
malarial antibody assay for use in the screening of blood and
se trata de individuos semi-inmunes que se ha descrito tissue products for clinical use. Vox Sang 2004; 87: 150-5.
anteriormente. 15. American Association of Blood Banks (2002) Standards for Blood
Es importante señalar que en los individuos que han Banks and Transfusion Services (21st edn). American Association
sufrido repetidos ataques de malaria, los anticuerpos of Blood Banks, Bethesda.

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 Revista Argentina
de Transfusión

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional

Programa Consulta al Experto
Gel Plaquetar (GP). Utilidad en Medicina y Cirugía

Coordinadora: Dra. León de González, Graciela

Profesores invitados: Larrea González, L. R.*;
Castrillo Fernández, A.**; Roig Oltra, R. J.*

La reparación tisular se inicia con la formación del Desde su uso inicial en cirugía máxilo-facial han te-
coágulo, la degranulación plaquetar y la subsiguiente nido lugar nuevas aplicaciones de este producto en cam-
liberación de factores de crecimiento (FC). Estos FC, pos tan distintos como la cirugía cardíaca, cirugía ge-
derivados de las plaquetas, son sustancias neral, medicina deportiva, medicina estética y procedi-
biológicamente activas que aceleran los mecanismos mientos endoscópicos.
de reparación (quimiotaxis, proliferación celular,
angiogénesis, depósito de la matriz extracelular y
remodelación) de los distintos tejidos. Los derivados Fisiología y estructura de las plaquetas
de plaquetas representan una modalidad terapéutica
interesante que ofrece una oportunidad de tratamien- Las plaquetas son células anucleadas que provie-
to para la aplicación en distantes patologías médico- nen de la fragmentación de los megacacriocitos en
quirúrgicas. la médula ósea. Dichas células contienen una serie
de gránulos que, tras los estímulos adecuados, son
liberados por exocitosis. Estos gránulos contienen,
Introducción entre otras sustancias, factores de crecimiento (FC),
proteínas de la coagulación, moléculas de adhesión,
El fundamento para la aplicación del Gel Plaquetar citoquinas, integrinas o moléculas inflamatorias. Los
(GP) se basa en el hecho de que tras la activación y gránulos son de tres clases: α, denso y lisozima, aun-
posterior liberación de sustancias de los gránulos α que la mayor parte de estas sustancias están en los
plaquetares se promueven la reparación, angiogénesis gránulos α.
e inflamación de tal manera que, se produce un efecto La vida media de la plaqueta se sitúa en el entor-
que imita y acelera el proceso fisiológico de reparación no de 7 días que transcurren por la circulación san-
tisular y, por lo tanto, de curación. guínea en su forma no activada. Tras su exposición
Basándose en ello se han utilizado GP para el trata- al endotelio o por la acción de los agonistas la
miento tópico de heridas y alteraciones de los tejidos plaqueta se activa, cambiando su forma y segregan-
blandos. Estos coágulos de plaquetas se pueden apli- do diversas sustancias, tras lo cual tiene lugar la agre-
car exógenamente a los tejidos blandos, hueso o hue- gación plaquetar. Esta agregación está mediada por
so sintético como un spray o como una masa sólida fibrinógeno o por el factor von Willebrand a través
coagulada gelatinosa1. La masa gelatinosa o gel resul- de la glicoproteína IIb/IIIa. Bajo estas circunstancias
ta más manejable y, además, preserva mejor los facto- también ocurre la activación de la cascada de la coa-
res de crecimiento y constituye un mejor soporte para gulación formándose trombina que a su vez actúa
los injertos. como un activador plaquetar.

*Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana, España. [email protected]

**Fundación Centro de Transfusión de Galicia.
Publicado por el Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT), año 2010. www.gciamt.org

Gel Plaquetar (GP). Utilidad en Medicina y Cirugía Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 61
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Factores de crecimiento plaquetar por Whitman1,2. Desde entonces se han publicado mul-
titud de estudios, tanto in vitro como in vivo, en mode-
Existen, al menos, 60 sustancias involucradas en los los animales y humanos.
mecanismos de reparación tisular tales como la Su utilización resulta en una disminución del tiempo
quimiotaxis, proliferación y diferenciación celular, quirúrgico, necesidad de drenajes y vendajes
angiogénesis, depósito de matriz intracelular, modula- compresivos, infecciones, edema, días de estancia
ción inmune, actividad antimicrobiana y remodelación. hospitalaria e incidencia de complicaciones como por
Dentro de estas sustancias el grupo de los FC es el ejemplo el sangrado en cirugía plástica.
más importante y se liberan, tras su activación, princi-
palmente de los gránulos α. Los denominados FC mues-
tran una gran capacidad de formación de tejidos, ini- Terminología
ciando y modulando la curación de heridas tanto en
tejidos blandos como en todos los demás tipos. Algu- El término gel describe un producto maleable, pare-
nos de estos FC se han identificados tales como el cido a la gelatina, y que es el resultado de añadir calcio
PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas), y/o trombina al plasma rico en plaquetas; el fibrinógeno
TGF-α y β (factor de crecimiento transformador α y β), se transforma en fibrina, la cual polimeriza dando lugar
EGF (factor de crecimiento epidérmico), FGF (factor de a una sustancia similar a un pegamento1. Las plaquetas
crecimiento fibroblástico), KGF (factor de crecimiento (PQ) atrapadas en este gel están activadas y liberan
de queratinocitos), IGF (factor de crecimiento insulínico), moléculas bioactivas, que difunden lentamente a su
IL-8, TNF- α (factor de necrosis tumoral α), PDEGF (fac- entorno con el fin de ejercer sus acciones de prolifera-
tor de crecimiento epidermal derivado de plaquetas), ción, remodelación y regeneración tisular.
CTGR (factor de crecimiento de tejido conectivo) y GM- En la literatura médica encontramos también otros
CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos y términos para identificar los “derivados de plaquetas”.
macrófagos). El denominado Releasate3 hace referencia al producto
Para su uso terapéutico, la fuente tradicional de ob- líquido que resulta de activar las PQ con trombina y/o
tención de FC ha sido el plasma rico en plaquetas (PRP). calcio, o por destrucción de las PQ mediante congela-
Este PRP está compuesto por un pequeño volumen de ción-descongelación, aunque hay autores que para éste
plasma con fibrinógeno, plaquetas y leucocitos. Las último método de preparación prefieren el término
plaquetas, inicialmente, se encuentran en un estado lisado.
inactivado. La plaqueta se activa tras la interacción con Independientemente de la terminología utilizada, los
la trombina (potente activador plaquetar) y un exceso preparados a los que vamos a referirnos son de origen
de calcio que además precipitará la coagulación y por autólogo y se administran localmente. El fundamento
lo tanto retroalimentará la activación plaquetar. El re- de su utilización radica en la riqueza en factores de cre-
sultado final es la formación de una sustancia gelatino- cimiento (FC) que aportan. En la mayoría de las publi-
sa pegajosa tipo trombo o GP, en la cual las plaquetas caciones se utilizan indistintamente los términos gel
activadas están atrapadas en una red de fibrina donde de plaquetas (GP) o plasma rico en plaquetas (PRP).
continúan excretando su contenido al ambiente
extracelular.
Como alternativa la activación se puede realizar con Método de obtención
la enzima batroxobina, una serín-proteasa procedente
del veneno de la serpiente Bothrops atrox, que actúa Básicamente, en un primer paso se obtiene PRP, que
como la trombina en la activación plaquetar. posteriormente es “activado” para favorecer la libera-
Además, el GP contiene leucocitos diferenciados y ción de los FC.
no activados, con diversas funciones como la protec- La obtención del PRP autólogo puede realizarse por
ción inmune frente a bacterias. La concentración de tres métodos: aféresis, capa leucoplaquetaria y en
plaquetas en el PRP es de 3 a 7 veces la de la sangre y tubo4,5. La diferencia entre ellos viene condicionada
la de leucocitos de 2 a 4. sobre todo por el volumen que se procesa, que está en
Tras la activación del PRP, se forma un gel viscoso, relación con la extensión de la lesión sobre la que se va
con una cierta plasticidad, que se pega a los tejidos a aplicar.
dañados. El GP resultante, puede, según las necesida- Las plaquetas se obtienen a través de separadores
des, darle forma, poner en diferentes vehículos (gasas celulares de flujo continuo o discontinuo, procesándose
o materiales biocompatibles como fibrina o ácido volúmenes grandes, o bien por centrifugación diferen-
hialurónico) o usar tópicamente; también se puede cial a partir de sangre total recogida en tubos citratados.
mezclar con el hueso o sustitutos óseos para acelerar En los últimos años han aparecido en el mercado
la curación ósea. sistemas o dispositivos que facilitan la obtención de
Podemos encontrar las primeras descripciones del PRP, tanto en el banco de sangre como en el propio
uso clínico del PRP activado (Gel Plaquetar –GP-) en la quirófano. Entre los sistemas disponibles actualmente
década de los 80, aunque es a partir de la siguiente para la obtención ambulatoria de PRP cabe citar el Smart
década cuando comienza su popularidad, sobre todo PreP  2 APC ΤΜ (Harvest technologies) y el PCCS 3i
tras la presentación de resultados en cirugía máxilofacial (Implant Innovation Inc.), que son los únicos aproba-

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dos por la FDA 6 ; los dos sistemas utilizan una Los FC actúan de manera compleja, ya que cada uno
centrifugación diferencial y consiguen concentraciones puede tener diferentes efectos en el mismo tejido y,
de PQ superiores a 1x106; en cuanto a rendimiento y además, el efecto de cada FC no es idéntico en todos
facilidad de manejo son similares. los tejidos ni en todas las situaciones. Interactúan unos
Existen otros sistemas diseñados con la misma fi- con otros, desencadenándose una cascada de señales
nalidad y aprobados en Europa, como el PRGF (de BTI), intracelulares en varias direcciones que conduce a la
el GPSΤΜ (de Biomet) y el AGFΤΜ (de MBA). En algún activación de la expresión de genes específicos y a la
estudio de morfología plaquetaria, mediante micros- síntesis de proteínas. Este modo de acción diferencia
copio electrónico, se han observado también diferen- a los FC liberados de las PQ de los FC recombinantes,
cias en relación con el sistema de obtención del PRP7. que actúan en una sola dirección y de manera aislada.
En un estudio comparativo los sistemas PGRF, AGF, Existen tres importantes áreas condicionantes en la
PCCS y GPS, se mostraron capaces de garantizar la pro- reparación de las heridas. La primera es la ambiental;
ducción de un concentrado de plaquetas con una con- la herida debe ser estable, cerrada, bien vascularizada
centración mínima de un millón por microlitro, mos- y libre de infección. La segunda es la celular; las célu-
trando diferencias en el volumen obtenido y la facili- las reparadoras deben ser capaces de migrar a los bor-
dad de manejo en el quirófano8. des de la herida desde el tejido sano. La tercera es la
El control de variables en esta fase de obtención es bioquímica; los factores de crecimiento deben estar
crucial9, ya que la forma de preparación y el tipo de presentes en concentración suficiente para estimular
contenedor, así como ciertas medicaciones –ácido los mecanismos de reparación tisular. Las dos prime-
acetilsalicílico u otros antiagregantes- y hábitos del ras condiciones se pueden asegurar mediante medi-
donante/paciente -tabaquismo, hiperlipidemia, estrés- das mecánicas: limpieza, desbridamiento, estabilización
tienen una repercusión directa en la activación de las y cierre de la herida o fractura. La tercera puede ser
PQ y, por ende, en su posterior capacidad funcional. El mejorada mediante el aporte de altas concentraciones
control de estos factores limitará, en cierto modo, la de FC.
activación basal de las PQ, que muestra una variabili- En términos generales, en la reparación de los teji-
dad interindividual. El grado de estandarización en esta dos se reconocen tres fases consecutivas que se
fase permitirá que las PQ mantengan más íntegra la solapan entre sí: una fase inicial en la que predomina la
capacidad de liberación in vivo de los FC. inflamación aguda, una segunda de proliferación y re-
Según demuestran diferentes trabajos, existe una paración, y una tercera fase de remodelado.
relación dosis-respuesta. Con un recuento de 1-2x106/ En los diferentes protocolos de aplicación local de
µ de plaquetas el PRP se considera terapéutico, produ- los FC, el coágulo sanguíneo que se forma tras la rotu-
ciéndose las mejores respuestas en presencia de pH ra de vasos en la primera fase del daño tisular, y que
ácido. Sin embargo, afirmar que la concentración de está constituida por plaquetas, hematíes y leucocitos,
PQ va a predecir los niveles de FC es demasiado sim- se sustituye por el GP, formado por una red de fibrina
plista, ya que la heterogeneidad de variables como las que contiene un número elevado de plaquetas. La ma-
ya comentadas o la dosis total (en una o varias aplica- lla de fibrina facilita la adhesión celular y su estructura
ciones), el momento de la aplicación, la situación clíni- tridimensional proporciona la base para iniciar la
ca del paciente y las condiciones locales de la zona a angiogénesis. La fibrina se reabsorbe después de ha-
tratar, influyen en los resultados finales. ber servido como molde para la regeneración. Estos
El segundo paso, de “activación o manipulación” para acontecimientos cambian el entorno bioquímico de la
estimular la liberación de FC, se lleva a cabo con cloru- lesión, influyendo en la evolución clínica, observándo-
ro o gluconato de calcio, trombina de origen bovino o se una disminución significativa de la inflamación y una
humano, o con ambos. En algunos trabajos utilizan plas- aceleración de la fase de proliferación y reparación13.
ma pobre en plaquetas mezclado con gluconato cálci-
co para obtener trombina autóloga, de modo que todo
el proceso de preparación del GP es enteramente Aplicaciones clínicas
antólogo10, 11.
Es difícil precisar qué niveles de FC son necesarios Podemos considerar los PRP universales en cuanto a
para promover regeneración tisular y ósea, porque la su aplicación en la cirugía: máxilofacial, cirugía ortopédica,
cuantificación de FC no es fácil, ya que son proteínas ines- cirugía cardiaca, estética, reparadora etc., todas las espe-
tables en plasma y algunos, como el TGF-β y el IGF-I, es- cialidades pueden beneficiarse del estímulo genérico de
tán unidos a proteínas formando un complejo y, según la reparación tisular. No sólo es una ayuda en la cirugía
variables bioquímicas del entorno como el pH, pueden sino que puede evitarla inyectándolo directamente en la
pasar de un estado latente a activo, por lo que no siem- lesión. Es un procedimiento de bajo riesgo y coste.
pre es posible especificar su concentración activa12. Se han obtenido resultados prometedores en la cu-
Hay dos factores principales que influyen en la libe- ración de heridas crónicas de diabéticos. El gel
ración de FC a partir de preparados de PQ aplicados plaquetario también se ha empleado en cirugía
localmente, el grado de activación de las PQ y la conta- traumatológica de tejidos blandos como tendones y li-
minación con leucocitos, ya que éstos contienen y pro- gamentos (p.ej. lig cruzado anterior). Se ha utilizado para
ducen FC. evitar defectos de anastomosis intestinales, así como

Gel Plaquetar (GP). Utilidad en Medicina y Cirugía Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 63
Págs. 61 / 65 Asociación Argentina
de Hemoterapia
e Inmunohematología
en cirugía bariátrica, hernioplastia inguinal y en la ciru- rugía de los senos maxilares y en roturas tendinosas,
gía endoscópica de los senos. musculares y ligamentosas25. Hay trabajos que revelan
El ámbito médico del que proceden las primeras resultados iniciales prometedores en quemados, o dis-
publicaciones sobre el efecto positivo de los “deriva- minución del sangrado en algunas intervenciones26,
dos de PQ” en la regeneración tisular, y del que se re- incluso en hemofílicos, a quienes se les aplica conjun-
cogen en la literatura más referencias de estudios y tamente el GP y la cola de fibrina27. La unión de los dos
aplicaciones, es el de la cirugía oral y máxilofacial, don- preparados aporta las propiedades adhesivas de la
de se utiliza para los implantes y la regeneración ósea. fibrina y la acción de los FC. Estas ventajas han sido
El gel de PQ autólogo fue empleado inicialmente por consideradas por algunos grupos, que utilizan esta com-
Whitman, como tratamiento complementario en la co- binación en patologías diversas28.
locación de implantes osteointegrados de titanio. Algunos estudios señalan que el PRP/GP podría te-
Se puede aceptar que la aplicación local de los geles ner capacidad antimicrobiana, en parte por el efecto
plaquetares, ejercen un efecto positivo en la regenera- antiséptico de las proteasas contenidas en los gránu-
ción ósea y resultan útiles en el terreno de la los α de las plaquetas y, sobre todo, por los leucocitos
implantología dental, en casos de fracturas y en enfer- que hay en estos preparados, que liberan citoquinas29
medad periodontal14. con dicha propiedad, en particular los granulocitos
En cirugía maxilofacial, la aplicación de derivados neutrófilos ricos en mieloperoxidasa (MPO) -potente
de PQ sobre injertos óseos, bien autólogos o bien sus- bactericida-. Las propias plaquetas liberan una varie-
titutos óseos, ha demostrado incrementar la regenera- dad de proteínas con actividad microbicida; son las
ción del hueso y acelerar la curación de las partes blan- “proteínas microbicidas plaquetarias” (PMP)30.
das. No obstante, en algunas publicaciones se apreció
poco o nulo beneficio con el uso de PRP15, 16, y 17.
Otro campo de aplicación es en cirugía ortopédica y Efectos secundarios
de reconstrucción ósea. Existen trabajos en patologías
como la artroplastia de tobillo y la tendinitis crónica del Cabe preguntarse si existen riesgos o efectos inde-
codo; en un estudio con casos- control en cirugía para seables por la aplicación local del GP. En base a los
corrección del genu varus, se obtuvieron mejores re- mecanismos de acción de los FC y su capacidad para
sultados clínicos con la aplicación de PRP, pero en la regular diversos procesos celulares, se ha planteado la
biopsia no hubo diferencias en la microestructura del posibilidad de algún riesgo potencial de carcinogénesis.
tejido óseo18. Se han comunicado resultados promete- Por el momento no hay evidencias científicas de tal
dores tras el tratamiento con geles plaquetares y on- efecto; a las concentraciones utilizadas, los FC actua-
das electromagnéticas, en pacientes con rían como promotores más que como iniciadores del
pseudoartrosis refractaria19. proceso de proliferación celular. Otra circunstancia a
En úlceras de la piel de distinta etiología –diabéti- considerar es la capacidad antiapoptótica que se atri-
cas, vasculares, neuropáticas, de decúbito, buye a algunos FC, como el VEGF y el IGF31. Teniendo
postradioterapia- el gel plaquetar promueve la forma- en cuenta estas potencialidades, algunos autores pro-
ción de tejido de granulación y acelera la curación. Se ponen evitar la utilización de PRP/GP en pacientes con
reportan tasas de eficacia del 76% a los 90 días, sien- procesos precancerosos, o en la proximidad de gran-
do las úlceras vasculares las que mejor responden, des vasos, así como ser cautos si se utilizan en pacien-
mientras que las relacionadas con radioterapia tienen tes con exposición a carcinógenos32. Las plaquetas
la peor respuesta20. También han sido descritos casos pueden considerarse como un gran almacén de sus-
de curación de úlceras en las extremidades inferiores, tancias diversas, entre las que figuran citoquinas
en casos de β-talasemia intermedia21 y 22. proinflamatorias como el ligando CD40 soluble 33 ,
En Oftalmología, desde hace años, se usa suero RANTES e interleukina-8, por lo que podrían producir
autólogo en el tratamiento de alteraciones de la super- algún efecto indeseable relacionado con ellas, en es-
ficie ocular, por su aporte en FC y vitaminas A y E, con pecial después de la aplicación ocular, precisando es-
resultados aceptables. Los derivados de PQ en su for- tos pacientes un seguimiento más cuidadoso. Algunos
ma líquida (releasate), tienen una mayor concentración FC a altas concentraciones producen un depósito ex-
de FC que el suero, mientras que éste contiene más cesivo de colágeno y proliferación de fibroblastos, lo
fibronectina y vitaminas A y E, por lo que ambos po- que podría resultar en una cicatrización hipertrófica.
drían ser utilizados en el tratamiento de los defectos El uso de trombina de origen bovino para la activa-
persistentes del epitelio ocular. ción del PRP se está abandonando, debido a que en
En cirugía plástica y cosmética, los derivados de PQ algunos casos se han desarrollado anticuerpos contra
se aplican en procedimientos como los estiramientos el FV, FXI y trombina, lo que podría producir una
faciales, la rinoplastia o la reconstrucción de tejidos coagulopatía34, existiendo además un posible riesgo de
blandos; en este caso los geles plaquetares aceleran transmisión de la vCJD (variante de la enfermedad de
la curación y disminuyen el edema23 y 24. Creutzfeldt-Jakob). Otro potencial efecto sería el que
En la literatura médica se encuentran referencias de se deriva de la liberación de micropartículas existentes
aplicación de los geles plaquetares en injertos de piel, en las plaquetas, que transportan proteínas como TF o
cirugía cardiovascular, reparación de la duramadre, ci- IL-1β con efecto protrombótico.

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Gel Plaquetar (GP). Utilidad en Medicina y Cirugía Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 65
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e Inmunohematología
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 Revista Argentina
de Transfusión

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional

Programa Consulta al Experto
Infección por HTLV-1/2: Sus características y su abordaje en el
banco de sangre. Situación en Argentina.

Coordinadora: Dra. León de González, Graciela

Profesora invitada: Dra. Remesar, Mirta*

Los virus linfotrópicos de células T humanas (HTLV) sexual entre el 2 y el 5% de los individuos infectados
son retrovirus que por su patogenicidad fueron clasifi- desarrollan enfermedad con un período de incubación
cados en la subfamilia de los oncovirus1. El HTLV tipo 1 de 15 a 20 años. Si la infección se produce por vía
es reconocido como el agente etiológico de dos enfer- transfusional, el tiempo de incubación es menor y el
medades disímiles, la leucemia a células T del adulto riesgo de padecer HAM/TSP asciende al 60%19,20.
(ATL)2 y un desorden desmielinizante progresivo cono- Los factores que determinan la patogenia viral no
cido como paraparesia espástica tropical o mielopatía resultan claros aún. Se ha propuesto que la carga viral
asociada a HTLV-I (TSP/HAM)3,4. El HTLV-2 fue aislado jugaría un rol importante en la patogenia de la infec-
de pacientes con leucemia de células T vellosas5 y si ción como se ha observado en otras infecciones virales
bien se ha asociado a síndromes neurológicos simila- crónicas. Entre los factores genéticos del hospedador,
res a la HAM/TSP, aun no se ha establecido su rol se ha mostrado que la susceptibilidad a la infección
etiológico6. Recientemente, se han identificado dos está relacionada con determinados alelos del comple-
nuevos retrovirus, HTLV-3 y HTLV-4 en Camerún y hasta jo HLA21.
el presente no han sido asociados con patología algu-
na7,8. Estos hallazgos sugieren que los diferentes virus
son más diversos y polimórficos de lo que se suponía. Epidemiología
EL HTLV-1 se clasifica filogenéticamente en 3 linajes
principales: Cosmopolita, Central africano y Melanesio, La infección por HTLV-1 es endémica en el Sur de
y cada linaje puede ser dividido en varios subtipos9. El Japón, en varias regiones de África sub-Sahariana, Ca-
HTLV-2 incluye al menos dos subtipos moleculares prin- ribe, América del Sur y en Medio Oriente y se estima
cipales el HTLV-2A y HTLV-2B10. que 15-20 millones de personas estarían infectadas en
el mundo. La infección por HTLV-I ha sido registrada en
casi todos los países de Sudamérica, incluyendo Bra-
Vías de transmisión sil, Colombia, Argentina, Perú, Bolivia, Uruguay, Guyanas
Francesas y Chile22. Se han encontrado focos endémi-
La transmisión de HTLV-1 y 2 ocurre por vía sexual cos de HTLV-2 en algunas poblaciones originarias de
(principalmente de hombre a mujer)11, de madre-a-hijo América del Sur, tribus pigmeas de África Central23 y en
por leche materna12, por transfusión de componentes usuarios de drogas inyectables (IDUs) en ciudades de
sanguíneos celulares (no plasma)13, por transplante de Europa y América del Norte18. Aún no hay información
órganos y tejidos14,15 y por compartir agujas contami- disponible sobre la epidemiología de HTLV-3 y HTLV-4.
nadas con sangre infectada16,17,18. La mayoría de los in- En Argentina, se ha hallado alta prevalencia de HTLV-1
fectados permanecen asintomáticos toda la vida. Sin en el Noroeste del país (zona andina) y HTLV-2 en po-
embargo, si la infección es adquirida por vía vertical o blaciones originarias del Gran Chaco24,25. Además se ha

*Servicio de Hemoterapia, Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP Garrahan. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. [email protected]
Publicado por el Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT), año 2010. www.gciamt.org

Infección por HTLV-1/2: Sus características y Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 67

su abordaje en el banco de sangre. Págs. 67 / 69 Asociación Argentina
de Hemoterapia
Situación en Argentina. e Inmunohematología
detectado infección por ambos virus en grupos de ries- asociándose en su mayoría a la presencia de reactividad
go tales como trabajadoras sexuales, usuarios de dro- para GD21 (proteína de envoltura) en el WB34. Por lo
gas endovenosas y hombres que tienen sexo con hom- tanto, la detección del genoma viral mediante PCR per-
bres26,27. mite un diagnóstico más preciso de la infección por
HTLV y como consecuencia un asesoramiento apropia-
do a los donantes de sangre.
Tamizaje en donantes de sangre y la situación en
Argentina
Algoritmo de tamizaje en donantes de sangre en
La detección de HTLV-1 y -2 se realiza en forma Argentina
indirecta mediante la detección de anticuerpos por
ELISA o aglutinación de partículas de gelatina con pos- Las muestras de donantes de sangre repetidamen-
terior confirmación de las muestras reactivas por te reactivas por el método de tamizaje de anticuerpos
Western Blot. El tamizaje de donantes de sangre para para HTLV-1/2 son confirmadas por Western blot. Son
anticuerpos a-HTLV-I comienza en USA y Japón en la consideradas como positivas para HTLV-1 aquellas
década del 8028. En Europa, la implementación de este muestras que presentan reactividad para la proteína de
tamizaje no ha sido uniforme, siendo 11 de 23 países la región gag p19 (con o sin la presencia de p24) y para
los que efectivamente llevan a cabo la estrategia de dos proteínas recombinantes de envoltura: GD21 y
tamizaje para anticuerpos para este virus. rgp46-I. Las muestras que presentan reactividad para
En Argentina, si bien numerosos bancos de sangre la proteína de la región gag p24 (con o sin p19) y para
realizan el tamizaje para anticuerpos a-HTLV-I/II desde las proteínas de envoltura GD21 y RGP-46-II son consi-
1993 bajo la recomendación de la Asociación Argenti- deradas positivas para HTLV-2. Si las muestras reaccio-
na de Hemoterapia e Inmunohematología, la reglamen- nan solamente para p19, p24 y GD21 son considera-
tación de la ley hace mandataria su realización en todo das positivas, pero sin poderse clasificar como HTLV-1
el país a partir de comienzos de 200529,30. Los primeros o HTLV-2 positivas. Las muestras con patrones diferen-
datos de seroprevalencia se obtienen a partir de do- tes a los mencionados son consideradas indetermina-
nantes de sangre. Desde el año 1992 hasta 2001, se das y aquellas con ausencia completa de bandas se
han publicado datos de seroprevalencia en bancos de consideran negativas por WB. Las muestras de sangre
sangre de Buenos Aires, Jujuy, Córdoba, Salta, Formosa, entera correspondientes a resultados indeterminados
Entre Ríos, Santiago del Estero y Santa Fe. En Jujuy, y a resultados positivos que no hayan podido ser
Salta y Formosa las referencias indican una prevalen- tipificados serológicamente, son evaluadas por PCR
cia de 0,8-0,9; 0,7 y 0,32% respectivamente, siendo anidada (nested PCR) que detecta dos fragmentos
dichas zonas las de mayor prevalencia en el país31. En virales, uno correspondiente al gen tax y otro al gen
Buenos Aires, los reportes indican una prevalencia de pol, el que permite diferenciar el tipo viral34.
0,04 a 0.15%32,33. Si bien estas publicaciones pueden
ser heterogéneas en cuanto al número de donantes de
sangre estudiados y los métodos de tamizaje y confir- Medidas para la prevención de la transmisión viral
mación, indican claramente que la prevalencia en Ar-
gentina es alta en comparación con la hallada en otras Teniendo en cuenta las vías de transmisión del vi-
regiones del mundo (USA, Europa) y debe mantenerse rus, actualmente su detección no sólo se realiza en
la política de tamizaje en todo el país para restringir su donantes de sangre, sino en donantes de órganos y
transmisión. tejidos para trasplante.
Una de las limitaciones de las técnicas serológicas Los bancos de sangre deben tener políticas para
para confirmar la infección es la tasa relativamente alta comunicar y asesorar adecuadamente a los donantes
de Western Blot indeterminados. En estudios realiza- infectados.
dos en Buenos Aires, sobre un total de 86,238 de Aunque existe la transmisión de madre a hijo, prin-
donaciones de sangre, 146 muestras fueron reactivas cipalmente por el amamantamiento, la detección de
para anticuerpos a-HTLV-1/2. Luego de su confirmación anticuerpos no esta incluida en los estudios prenatales
por WB un 20% de las muestras se hallaron positivas en la mayoría de las regiones del mundo, excepto en
para HTLV-1, 8% positivas para HTLV-2, 11% resultaron Japón, donde la interrupción del amamantamiento en
negativas y un 61% presentaron patrones indetermina- madres infectadas ha reducido notablemente la trans-
dos, arrojando una seroprevalencia de 0.034% para misión vertical. En estudios de seroprevalencia en mu-
HTLV-1, 0.014% para HTLV-2, y 0.103% para los inde- jeres embarazadas realizados en diversos países de
terminados. Con el fin de investigar el significado de Europa se encontró una prevalencia 6 veces superior a
los patrones de WB seroindeterminados se buscó la registrada en donantes de sangre, dando lugar a la
genoma viral mediante PCR en las muestras de sangre discusión para la implementación del tamizaje en em-
entera con tales resultados. En la mayoría de las mues- barazadas en dicho continente35. Datos similares se han
tras indeterminadas (95%) no se detectaron secuencia publicado en Argentina, mostrando una prevalencia de
provirales. Sin embargo, en 5 muestras del total de las anticuerpos a-HTLV-I/II de 0,19% en distintas materni-
clasificadas como indeterminadas se detectó provirus, dades36.

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 Si bien la evidencia científica permite recomendar 11. Kaplan, JE. et al. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol
la interrupción del amamantamiento en mujeres infec- 1996 ; 12 : 193-201
tadas, esta recomendación da lugar a controversias 12. Ando, Y. et al. Jpn J Cancer Res 1987; 78: 322-4
13. Manns, A. et al. Int J. Cancer 1992; 51: 886-91
especialmente en poblaciones con bajo desarrollo so- 14. Remesar, MC. et al. Transfusion 2000; 40: 1421-2
cio-económico, donde el menor acceso a la atención 15. Toro, C. et al. Transplantation 2003; 75: 102-4
médica indicaría que los beneficios de la leche mater- 16. Krook, A. et al. Scand J Infect Dis 1994; 26: 129-32
na en cuanto a la inmunidad que brinda hacia infeccio- 17. Egan, JF. et al. AIDS Res Hum Retroviruses 1999; 15: 699-705
nes que representan una amenaza en el primer año de 18. Fukushima, Y. et al. AIDS Res Hum Retroviruses 1995 ; 11 : 637-
vida pueden ser mayores a los riesgos de infección por 45
HTLV37. 19. Blattner, WA. Ann Intern Med 1989 ; 111 : 4-6
20. Gout, O. et al. N Engl J Med 1990; 322: 383-8
21. Jeffery, K.J.M. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1999; 96: 3848-
53
Agradecimientos 22. Gotuzzo, E. et al. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 211-39
23. Kaplan, JE. et al. Med Virol 1993; 3: 137-48
A la Dra. Ana del Pozo, Jefa del Servicio de 24. Bouzas, MB. et al. AIDS Res Hum Retroviruses 1994; 10: 1567-
Hemoterapia del Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP 71
25. Fujiyoshi, T. et al. AIDS Res Hum Retroviruses 1999 ; 20 : 1235-
Garrahan y a las Dras. Luisa Sen y Andrea Mangano,
9
Laboratorio de Retrovirus en Hospital de Pediatría Prof. 26. Bautista, CT. et al. J Immigr Minor Health 2009; 11: 99-104
Dr. JP Garrahan, todas ellas autoras de los estudios rea- 27. Pando, MA. et al. Sex Transm Dis 2006; 33: 307-13
lizados en donantes de sangre infectados por HTLV-1/2 28. Centers for Disease Control and Prevention and the U.S.P.H.S.
en nuestro hospital. Working Group. Ann Intern Med 1993; 118: 448-54
29. Normas Técnicas y Administrativas para Servicios de
Hemoterapia y Bancos de Sangre, Asociación Argentina de
Hemoterapia e Inmunohematología, 1993
Referencias
30. Resolución 58/2005, Ministerio de Salud y Ambiente, Normas
Técnicas Y Administrativas de la Especialidad Hemoterapia
1. Poiesz, BJ. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1980; 77: 7415-9 31. Gastaldello, R. et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 35:
2. Uchiyama, T. et al. Blood 1997; 50: 481-92 301-8
3. Gessain, A. et al. Lancet 1985; 2: 407-10 32. Bouzas, MB. et al. J Acquir Immune Defic Syndr 1992; 5: 1275-
4. Osame, M. et al. Lancet 1986 ; 1 : 1031-2 6
5. Kalyanaraman, VS. et al. Science 1982; 218: 571-3 33. Blejer JL. et al. Sangre (Barc.) 1995; 40: 447-51
6. Hjelle, B. et al. Lancet 1992; 339: 645-6 34. Mangano, A. et al. J Med Virol 2004; 4: 323-7
7. Calattini, S. et al. Retrovirology 2005; 2:30 35. Taylor, PT. et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 38: 104-9
8. Wolfe, ND. et al. Proc. Natl. Acad. Sci USA 2005; 102: 7449-9 36. Trenchi, A. et al. J Med Virol 2007; 79: 1974-8
9. Slattery, JP. et al. Genome Res. 1999; 6: 525-40 37. Carneiro-Proietti, AB. et al. Rev Panam Salud Pública 2006; 19:
10. Hall, WW. et al. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 44-53
1996; 13 Suppl 1: S204-14

Infección por HTLV-1/2: Sus características y Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 69

su abordaje en el banco de sangre. Págs. 67 / 69 Asociación Argentina
de Hemoterapia
Situación en Argentina. e Inmunohematología
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 Revista Argentina
de Transfusión

Evaluación de un Inmunoensayo de Partículas en Gel para la

Determinación de Anticuerpos contra Treponema pallidum en
donantes de sangre.

Dr. Cerdas-Quesada, César*

Resumen laboratorios de transfusión tienen diferentes requeri-

mientos en cuanto a las pruebas para sífilis.1
El tamizaje de laboratorio para sífilis está usualmen- Las pruebas específicas para Treponema pallidum
te llevado a cabo por serología. No se observó resulta- utilizan tanto organismo completos como los antígenos
dos falsos positivos cuando se utilizó ID-PaGIA y se o sonicados del patógeno. 2 La preparación de un
observó una excelente sensibilidad y especificidad de antígeno reproducible es una tarea difícil debido a que
esta prueba treponémica. Las ventajas del método son la bacteria no puede cultivarse y debe ser mantenida
el tiempo de reacción de tan solo 20 minutos, la simpli- en animales. Es por eso, que ciertas características de
cidad del procedimiento con poco equipo de laborato- la sífilis la hacen elegible para el tamizaje serológico.
rio, la posibilidad de realizar lecturas automatizadas y Es un importante problema de salud pública, hay una
la posibilidad de mantener un record de los resultados fase de latencia bien reconocida, pruebas serológicas
y con ello la trazabilidad. validadas a un costo relativamente bajo y los efectos
adversos pueden ser serios en casos no diagnostica-
Palabras clave: Sífilis - ID-PaGIA - Treponema pallidum dos.3 De cerca de 40 proteínas de T. pallidum que pue-
- Pruebas treponémicas - Donadores. den ser separadas por inmunoelectroforesis, solo unas
cuantas han sido utilizadas para propósitos diagnósti-
cos.4 Mientras que las proteínas responsables del trans-
Summary porte de nutrientes o movilidad tienen epitopos en co-
mún con otras bacterias, se ha demostrado alta espe-
Laboratory diagnosis of syphilis is usually cificidad para tres proteínas llamadas TpN15, TpN17 y
accomplished by serology. No false-positive results TpN47.2,5
were found with ID-PaGIA and compared with other Debido a la ocurrencia y frecuencia de resultados
treponemal tests ID-PaGIA has excellent sensitivity and falso positivos varía en los diferentes tipos de pruebas,
specificity. Advantages of the PaGIA are the fast reaction se ha recomendado que una prueba treponémica posi-
time of only 20 minutes and the simplicity of the tiva sea confirmada con otro tipo de análisis
procedure with minimal technical equipment. treponémico y así, los casos confirmados en el labora-
torio deben tener al menos dos ensayos treponémicos
Key words: Syphilis - ID-PaGIA, Treponema pallidum - diferentes positivos.6-9 Una persona que tenga resulta-
Treponemal test - Blood donors. dos negativos en dos métodos es asumida como no
infectada.
En la actualidad el uso de antígenos recombinantes
Introducción con el potencial de elevar la especificidad de los test
diagnósticos forma parte de los desarrollos recientes.10
La sífilis es una enfermedad causada por El inmunoensayo de partículas en gel (PaGIA por sus
espiroquetas del género Treponema. La sífilis siglas en inglés) es un método que consiste de un
sexualmente adquirida ocurre con distribución mundial microtubos que contiene una matriz de gel y un
y es causada por T. pallidum subespecie pallidum. Los polímero particulado rojo sensibilizado con los

*Banco de Sangre, Hospital Hotel La Católica y Curso Internacional de Inmunohematología y Medicina Transfusional 2009-2010.
Universidad Nacional de Rosario e Instituto Universitario Italiano de Rosario, Rosario, Argentina. [email protected]

Evaluación de un Inmunoensayo de Partículas Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 71

en Gel para la Determinación de Anticuerpos Págs. 71 / 74 Asociación Argentina
de Hemoterapia
contra Treponema pallidum en donantes de e Inmunohematología
sangre.
antígenos recombinados TpN15, TpN16 y TpN47 en
una suspensión lista para usar. El PaGIA ha mostrado
una sensibilidad similar al ELISA y FTA-Abs y más alta
que el TPHA. Además, se ha documentado el uso de
PaGIA en el tamizaje de donadores de sangre donde
se reportó niveles de sensibilidad y especificidad si-
milares.11

Materiales y métodos

El PaGIA fue desarrollado como recomienda el fa-

bricante (DiaMed, Switzerland). En resumen, se pipetea
10 µL de suero en el pocillo del microtubos apropiado,
un volumen de 50 µL de partículas con los antígenos
previamente mezcladas por Vortex se agregan. La mez-
cla se incuba a temperatura ambiente de 5 a 10 minu-
tos. Después de la centrifugación de 10 minutos en
Figura 1. Tarjeta de Gel ID-PaGIA con diferentes resultados de
una centrífuga de identificación (ID), se leyeron los re- sueros de prueba luego de la centrifugación.
sultados en el sistema Banjo de lectura automatizada
de tarjetas de gel DiaMed. Se empleó suero porque
según el fabricante, el uso de muestras de plasma po-
dría afectar la especificidad.
Si los anticuerpos para T. pallidum están presentes
en la muestra, las partículas aglutinan. Los resultados
positivos están indicados típicamente por la presencia
de una línea roja en lo más alto del gel. En algunos
casos, cuando solo pequeñas cantidades de
anticuerpos específicos (o de baja afinidad) están pre-
sentes en el suero, los aglutinados se pueden ver dis-
tribuidos a través del gel. Los resultados negativos se
presentan como un acumulo de partículas en el fondo
de los microtúbulos sin presencia de partículas en la
parte superior o a través del gel. En conclusión, es po-
sible clasificar la reacción como fuertemente positiva
(++), débilmente positiva (+), negativa (0) y reaccio-
nes dudosas. Además, se corren controles positivos y
negativos en una solución lista para su uso (Fig. 1).
Se analizaron 160 muestras de las cuales 101 sue-
ros eran reactivos para VDRL en el tamizaje y luego se Figura 2. Análisis de muestras de suero de donadores y controles
analizaron a través de una prueba confirmatoria de positivo (POS) y negativo (NEG) en ID-PaGIA.
ELISA con los mismos antígenos del ID-PaGIA Syphilis
(TpN15, TpN17 y TpN47 de Diasorin) además, mues-
tras de donadores no reactivos para VDRL se analiza-
ron por ID-PaGIA. En total se analizaron 101 muestras Resultados
por ELISA (82 positivas y 19 negativas), 160 por VDRL
(102 positivas y 58 negativas) y 160 muestras por ID- De las 101 muestras VDRL reactivas en diferen-
PaGIA (81 positivas y 79 negativas) (Fig. 2). tes títulos (entre reactivo débil y 32 diluciones),
Análisis estadístico: Se determinó la prueba de Q un total de 82 muestras fueron positivas con una
de Kendall que mide la asociación entre dos varia- de las dos pruebas de tamizaje y se consideraron
bles a nivel nominal o clasificatorio. Los valores que seropositivas. Dentro de las 82 muestras, 81 fue-
pueden alcanzar oscilan entre -1 y +1 donde -1 indi- ron positivas con ID -PaGIA y 82 con ELISA de
ca una completa disociación entre las variables y si Diasorin utilizado de rutina como prueba
es +1, mostrará asociación total. En caso de que sea confirmatoria luego de un tamizaje VDRL reactivo.
igual a cero, se concluye que no hay asociación o En resumen, el ID-PaGIA fue reactivo en 81 (98,8%)
relación entre las variables, lo cual es diferente al de los 82 muestras de sueros provenientes de pa-
hecho de que exista disociación. Posteriormente, para cientes con sífilis.
determinar la asociación entre variables y para cono- Además, se analizaron 79 muestras VDRL no
cer la significación de esta relación se desarrollo la reactivas y el ID-PaGIA tiene un 100 % de especi-
prueba de Chi-cuadrado. ficidad y es capaz de detectar casos reales de sí-

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filis en el grupo analizado (Tabla 1). Una persona además, es útil en la realización de diluciones seriadas
que tenía resultados negativos en ambos procedi- de la muestra para obtener el reporte de un título.
mientos fue asumido como no infectado. El impac- La información clínica correspondiente no está dis-
to de tomar esta sugerencia ya fue previamente ponible para los casos individuales debido al anonima-
analizado. 10 to de la muestra y además, no se puede comentar acer-
ca del estado de sífilis detectada.
Es importante señalar que la VDRL presentó mayor
Tabla 1. Sensibilidad y especificidad ID-PaGIA asociación con más casos falsos positivos. En este es-
tudio, 19 muestras resultaron falsos positivos y por lo
Syphilis tanto más difícil de interpretar ya que se debería recu-
ELISA rrir a una segunda prueba para determinar si el donan-
te se reingresa al sistema de donación regular o si real-
Resultados Positivo Negativos Total mente se deben diferir y descartar las unidades. La in-
ID-PaGIA Positivos 82 0 82 troducción de esta prueba además de las ventajas an-
Negativos 1 18 19 teriormente señaladas, acortaría el tiempo de cuaren-
tena de unidades o en su defecto, el descarte de uni-
Total 83 18 101
dades por serología debido a malas interpretaciones.
Sensibilidad =98.8% Especificidad =100% Las causas de falsos positivos también engloban los
siguientes panoramas: errores técnicos, mononucleosis
infecciosa, lepra, enfermedades del colágeno, otras
No se observó una diferencia significativa en la sen- trepanomatosis patógenas, adictos a drogas por vía
sibilidad (análisis de chi-cuadrado) entre el ID-PaGIA y parenteral, lupus eritematoso sistémico.12
el ELISA treponémico utilizado. Las pruebas de anticuerpos treponémicos si son
Para establecer la relación que existe entre ambas positivas, a menudo siguen siendo de por vida, a pesar
pruebas en la determinación de anticuerpos específi- del tratamiento de su enfermedad, pero es posible que
cos contra el T. pallidum y para la comprobación de hi- ninguna prueba aislada sea suficiente si se tiene en
pótesis de investigación se utilizaron la Q de Kendall y cuenta las complicaciones del tratamiento, las reaccio-
Chi Cuadrado respectivamente. nes biológicas positivas y negativas falsas.12
Al analizar los datos de la investigación se en- Cabe recalcar, que este sistema además ofrece un
contró que el valor 0.03 para la prueba de Q de lector de tarjetas con la posibilidad de documentar los
Kendall indica un grado de asociación muy bajo resultados en una base de datos y que además, se pue-
entre las variable de la hipótesis para conocer si de incluso conectar al software del sistema de Gestión
este grado es significativo se realizó la prueba de de Banco de Sangre e-Delphyn para que los resultados
Chi Cuadrado dando un valor de 0.02, el cual por se trasladen a la base de datos de los donadores.
ser menor del mismo y permitió aceptar la hipóte-
sis de que La sensibilidad y especificidad del mé-
todo ID-PaGIA para la detección de anticuerpos Referencias
contra el T. pallidum es igual a la sensibilidad y
especificidad del método ELISA. 12 1. Egglestone S, Turner A. Serological diagnosis of syphilis.
De las 101 muestras con VDRL reactivo, se obser- Commun Dis Public Health 2000;3:158-162
vó 19 falsos positivos cuando se comparó con los 2. Schmidt, B. Evaluation of a New Particle Gel Immunoassay for
Determination of Antibodies against Treponema pallidum. J Clin
resultados obtenidos con las pruebas treponémicas Microb 2004;42:2833-2835.
del ELISA y el PaGIA. 3. Egglestone S, Turner A. Serological diagnosis of syphilis.
Commun Dis Public Health 2000;3:158-162.
4. Norris, S. Polypetides of Treponema pallidum: progress Howard
Discusión understanding theirstructural, functional, and immunologic roles.
Microbiol Rev 1993;57:750-779.
La respuesta humoral a T. pallidum sugiere infección 5. Larsen S, Steiner B, Rudolph A. Laboratory diagnosis and inter-
pretation of test for syphilis. Clin Microb Rev 1995;8:1-21
previa y constituye un marcador valioso para el tamizaje 6. Herring A, Ballard R, Pope V, Adegbola R, Changalucha J,
en los Bancos de Sangre y el seguimiento de la terapia, Fritzgerald D et al. A multi-centre evaluation of nine rapid, point-
además de que es un marcador de conductas de ries- of-care syphilis test using archived sera. Sex Transm Infect
go. 2006;82:7-12.
El ID-PaGIA Syphilis ofreció excelentes especifici- 7. Goh B, van Voorst P. European guideline for the Management of
dad y sensibilidad, similar a la de las otras pruebas syphylis. Int J STD and AIDS 2001;12:14-26.
8. Brown D, Frank J. Diagnosis and Management of syphilis. Am
treponémicas y en comparación con los ELISA, tiene
Fam Physician 2003;68:283-290.
las ventajas de operación simple (sin fases de lavado, 9. Naaber P, Makold E, Aus A, Loiukene K, Poder A. Evaluation of
equipo técnico mínimo), el bajo costo y un tiempo de ID-PaGIA syphilis antidoby test. Indian J Dermatol Venereol Leprol
reacción de aproximadamente 20 minutos, lo que lo 2009;75:492-494.
hace un método atractivo de elección para la detec- 10. Borelli S, Monn A, Meyer J, Berger U, Honegger H,
ción de anticuerpos anti- T. pallidum. La prueba en gel Lautenschlager St. Evaluation of a Particle Gel Immunoassay as

Evaluación de un Inmunoensayo de Partículas Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 73

en Gel para la Determinación de Anticuerpos Págs. 71 / 74 Asociación Argentina
de Hemoterapia
contra Treponema pallidum en donantes de e Inmunohematología
sangre.
 a Screening Test for Syphilis. Infection 2009;37:26-28. detección de anticuerpos contra el Treponema pallidum en
11. Grouzi E, Haikali A, Panagou I, Spiliotopoulou I. Evaluation of relación con FTA-ABS realizados en el Laboratorio Central del
particle gel immunoassay (ID-PaGIA) as screening test for syphlis Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social durante los meses
in blood donors. Vox Sanguinis 2004;87:110. de octubre a noviembre del 2004. Seminario de Graduación.
12. Hernández A, Hernández M, Renderos M, Rivas O. Sensibilidad Universidad Andrés Bello. San Salvador, El Salvador.
y especificidad del método inmunoensayo en gel para la

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de Transfusión

Reglamento para la presentación de Resúmenes de

Trabajos Científicos y Tópicos

Comité Científico de la AAHI

El Comité Científico de la AAHI invita a todos sus Los pósteres deberán medir no más de 150 cm de
asociados, a los miembros del GCIAMT y a la comu- alto por 80 cm de ancho. Las letras del título deberán
nidad de profesionales de nuestra especialidad y es- ser de por lo menos de 2,5 cm y las del texto de 1,5
pecialidades afines a participar del XIII Congreso Ar Ar-- cm. Deberán ser concisos para facilitar su compren-
gentino de Medicina T ransfusional y del VII Con-
Transfusional sión.
greso del Grupo Cooperativo Iberoamericano de
Medicina T ransfusional mediante la presentación en
Transfusional Los resúmenes seleccionados serán publicados en
el mencionado congreso de sus trabajos de aporte o la Revista Argentina de Transfusión.
investigación que tengan como eje la Medicina Una vez evaluados, los resúmenes serán incluidos
Transfusional. en una de las siguientes categorías:
El desarrollo y análisis de métodos, la 1) Aceptado para su publicación en la Revista Ar-
implementación de nuevas tecnologías, incluidos los gentina de Transfusión y exhibición como póster.
nuevos tratamientos que impulsen el avance de la es- 2) Aceptado para su exhibición como póster.
pecialidad, así como la implementación de programas 3) No aceptado.
de garantía de la calidad son considerados de sumo Sólo serán considerados los resúmenes que cum-
interés por este comité. Por tratarse de una especiali- plan con las condiciones estipuladas en las instruccio-
dad en la que confluyen otras disciplinas se aceptarán nes para la preparación de resúmenes, y que sean reci-
para su selección trabajos provenientes de áreas rela- bidos antes del 27 DE MAMAYYO DE 2011
2011. No se acepta-
cionadas como la hemostasia, criobiología, rá el envío de resúmenes fuera de la fecha límite bajo
histocompatibilidad, biología molecular, infectología, las ningún concepto.
ciencias sociales, entre otras.
No se aceptarán, como único objetivo de la presen-
tación, las repeticiones simples o puestas a punto de Instrucciones para la preparación de resúmenes
métodos ya conocidos por complejos que ellos sean.
Se aceptarán presentaciones de casos clínicos aisla- Los resúmenes podrán ser presentados a través de
dos siempre que los mismos tengan el mérito de ser nuestra página de internet utilizando el programa es-
de excepcional observación con aporte de importancia pecialmente diseñado para ello.
para el conocimiento del proceso. Los resúmenes podrán ser escritos directamente en
En todos los casos por lo menos uno de los autores el espacio reservado para tal fin o podrán ser cortados
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teres) y estar escrito en formato oración. No usar abre-
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lores científicos, pedagógicos y/o administrativos, de- Autores
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berán ser presentados como pósteres durante el con- cada uno de los autores. No incluir títulos ni profesio-
greso. nes. Autores pertenecientes a más de un resumen de-
ben utilizar el mismo apellido e iniciales. Todos los co-
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pertos previamente seleccionado por el Comité Cientí- titución, ciudad, estado/provincia y país. No incluir de-
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 Texto: No debe exceder 2.500 caracteres (incluyen- Podrán ser utilizadas las abreviaturas que se ha-
do una Tabla). Los mismos serán descontados yan escrito en forma completa la primera vez que
automáticamente por el programa. El peso de cada ta- aparezcan en el resumen. Se exceptúan de esta condi-
bla será calculado como cantidad de filas de la ción las abreviaturas ampliamente conocidas y acepta-
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las descontará 500 caracteres). ras en el título.

Los resúmenes serán reproducidos exactamente En caso de involucrar productos comerciales

comerciales, las
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ma alguna. No se podrán incluir gráficos, diagramas o métodos científicos.
ilustraciones. No incluir en el texto referencias que pue-
dan conducir a la identificación de los autores. Los resúmenes serán divididos en categorías para
facilitar la revisión y el armado del programa. Elegir la
categoría/s que mejor describa el contenido del resu-
CONTENIDOS men.

En función de su contenido los resúmenes pueden TÓPICOS

corresponder a diferentes tópicos, indicados en el for-
mulario. 1. Gestión y organización
1.1 Aspectos de organización
1. Los resúmenes científicos deben incluir: 1.2 Información tecnológica
a. Fundamento: breve exposición acerca del 1.3 Costo/efectividad
porqué de la realización del trabajo. 1.4 Entrenamiento y educación
b. Objetivos: describir el fin a alcanzar. 1.5 Modelos de manejo de riesgo, estándares
c. Materiales y Método: caracterización de las y normas
poblaciones estudiadas, de los elementos 1.6 Gestión de existencias. Suficiencia y opor-
y métodos utilizados. tunidad
d. Resultados: resumen de los resultados ob- 1.7 Historia
tenidos. Se puede realizar una tabla. 1.8 Gestión de la calidad de los servicios
e. Conclusiones: análisis de los resultados en
función del objetivo planteado. 2. Donación de sangre
2.1 Promoción y captación de donantes
2. L os resúmenes de comunicación de casos 2.2 Donación de sangre (incluyendo productos
deben incluir: de aféresis)
a. Introducción. 2.3 Efectos adversos en donantes de sangre y
b. Reporte del caso. sus componentes
c. Conclusiones. 2.4 Programas de donación de sangre con
fenotipos especiales y grupos raros
3. Los resúmenes administrativos y de educación
deben incluir: 3. Componentes de la sangre
a. Fundamento 3.1 Procesamiento de la sangre, almacenamien-
b. Proyecto del estudio to y liberación
c. Resultados 3.2 Componentes de la sangre
d. Conclusiones 3.3 Hemoderivados
3.4 Inactivación de patógenos
Es importante incluir en donde correspondiera las 3.5 Biológicos
referencias estadísticas utilizadas y el significado es- 3.6 Nuevos componentes de la sangre
tadístico de los resultados. No se aceptarán resúme-
nes que expresen «los resultados serán discutidos» o 4. Infecciones transmisibles por transfusión
«los resultados serán presentados». La selección de los 4.1 Estrategias para tamizaje de ITT
trabajos se basa en la originalidad, la suficiencia de los 4.2 Hepatitis B (HBV)
datos y la claridad de exposición. Se recomienda con- 4.3 Hepatitis C (HCV)
siderar esta eventualidad en el momento de la redac- 4.4 HIV
ción de los resúmenes. 4.5 Bacterias
4.6 Enfermedad de Chagas y otros parásitos
No se aceptarán resúmenes en cuya redacción 4.7 Patógenos emergentes y otros patógenos
se incluyan referencias que puedan identificar a los relacionados con la transfusión
autores o instituciones. Las referencias geográficas sólo
podrán ser incluidas si su omisión pudiera alterar las 5. Inmunohematología
conclusiones del trabajo. 5.1 Inmunología de glóbulos rojos: Serología

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 5.2 Inmunología de glóbulos rojos: Molecular 8.2 Histocompatibilidad en transplante de cé-
5.3 Inmunología de plaquetas lulas progenitoras hematopoyéticas
5.4 Inmunología de granulocitos 8.3 Histocompatibilidad en transplante de órga-
5.5 Inmunología materno fetal nos
5.6 Diagnostico de TRALI
Indicar palabras clave que resuman los contenidos
6. Transfusión de sangre y componentes
Transfusión del trabajo. El Índice del Libro de Resúmenes será con-
6.1 Transfusión neonatal y pediátrica feccionado basado en estas palabras clave. Será nece-
6.2 Aféresis terapéutica sario consignar por lo menos una palabra clave.
6.3 Práctica de la medicina transfusional basa-
da en la evidencia clínica. Los resúmenes que no cumplan estos requisitos
6.4 Hemorragia y transfusión masiva no serán aceptados.
6.5 Trombosis y homeostasis
6.6 Efectos adversos a la transfusión, incluyen-
do TRALI IMPORTANTE
6.7 Hemovigilancia y seguridad transfusional
Al enviar un trabajo, declara aceptar y cumplir con
7. Terapias celulares
Terapias las reglas para el envío del mismo; que es científica-
7.1 Células troncales de todas las fuentes in- mente válido y que todos los autores han leído y apro-
cluyendo células de la sangre del cordón bado el contenido. Afirman asimismo que el trabajo se
umbilical. ha desarrollado de acuerdo a las regulaciones y
7.2 Selección de los donantes, colecta, proce- estándares éticos actuales en investigación biomédica.
samiento, almacenamiento y liberación En caso de comprobarse que no se han dado estas
7.3 Aplicaciones clínicas e investigación clínica condiciones, el trabajo no será aceptado. El presenta-
dor se compromete a verificar que los co-autores co-
8. Inmunogenética clínica nocen los contenidos del resumen tal como será envia-
8.1 HLA en Medicina Transfusional do.

Reglamento para la presentación de Resúmenes Vol. XXXVII / N° 1 / 2011 Pág. 77

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 Revista Argentina
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Se llevan a cabo el segundo y último miércoles Las conferencias y congresos son grabados en vi-
de cada mes, en el Auditorio de la Clínica San deo y audio, y están a disposición de los socios.
Camilo, entre las 19:00 y 21:00 hs. (Av. Angel
Gallardo 899, Ciudad Autónoma de Buenos Aires). 14. Participación de los socios en las clases teó-
ricas del “Curso de Médico Especialista” y
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rifas preferenciales para socios. 18. Seguro de Mala Praxis.
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8. Participación en los cursos de calidad en Servicios cios preferenciales.
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Impartidos para que los socios puedan implementar 19. Tarjeta de Crédito.
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se para las acreditaciones y habilitaciones cuota societaria y otros servicios de la Asociación.

9. Recertificación científica. 20. Secretaría.

Periódica para médicos, bioquímicos y técnicos. Atención de lunes a viernes entre las 14:00 y
La AAHI es el único ente habilitado por el Minis- 20:00 hs. Lavalleja 1214, (1414DTZ), Ciudad
terio de Salud de la Nación para realizar tal certifi- Autónoma de Buenos Aires.
cación y re-certificación.
21. Revisiones Científicas.
10. Servicio Bibliográfico. Se envían por mail dos veces por mes, actua-
Se pueden solicitar trabajos científicos de la especiali- lizaciones científicas sobre temas escenciales
dad y se envían las fotocopias correspondientes. de la especialidad.

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