Dra.
Jenifer Silva
agosto 2017
Acción de cortisol
SNC: Función C-V
Apetito
Cognición
Humor Mantiene la PA
Regula el sueño
Metabolismo de la Función Renal
glucosa y energía
Crecimiento
Función
inmunológica
Formación ósea
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
✓ Situación potencialmente grave
originada por hipofunción de la
corteza suprarrenal.
✓ ISR primaria (Addison): una afectación
primaria de la corteza(destrución del
90%).
✓ ISR secundaria: debido a déficit ACTH
✓ ISR terciaria déficit de CRH
Medicine. 2016;11(15):883-94 Insuficiencia suprarrenal primaria
FISIOPATOLOGÍA
DHEAS
MINERALOCORTICOIDES GLUCOCORTICOIDES ESTEROIDES SEXUALES
[Link]
ADDISON
✓ Afecciòn infrecuente.
✓ producción insuficiente por parte de la
glándula suprarrenal de cortisol,
mineralocorticoides y andrógenos.
✓ Incidencia 4casos millón/año
✓ Prevalencia 100-150casos por millon
✓ Edad media de presentaciòn 40 años.
✓ Asocia morbimortalidad significativa sino
se realiza diagnòstico precoz.
J Clin Endocrinol Metab, February 2016, Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical
Practice Guideline 101(2):364 –389
Historia Natural de ISR1ria de causa autoimmune.
Precipitating events
? ? ?
100%
Genetic Positive
predisposition autoantibodies ↑ Renin activity
(HLA, (21-OHP,
17-OHP,
Adrenal AIRE, CTLA-4)
CYP450 scc)
↑ ACTH production rate
reserve
(functional ↓ Cortisol response to ACTH
adrenal mass)
↓ Aldosterone
↓ Aldosterone and cortisol
10% Primary adrenal
insufficiency
Time
8
Figure adapted from Ten et al
Ten S et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2909–2922
70 a 90%
OTRAS AUTOINMUNES EN PTES CON
ADRENALITIS AUTOINMUNE
ENFERMEDAD INCIDENCIA (%)
Enfermedad tiroidea 22 %
Hipotiroidismo 8
Bocio no toxico 7
Tirotoxicosis 7
Insuficiencia Gonadal
Ovàrica 20
Testicular 2
DM1 11
Hipopartiroidismo 10
Anemia Perniciosa 5
Ninguna 50
50% asocian otra enf. autoinmune Williams 11va Tratado de endocrinologia Cap 14 pag 487
Manifestaciones Clinicas
✓ Destrucción glandular > 90%
✓ Presentación:
✓ Crisis Aguda tras situación de estrés
✓ Crónica inicio insidioso de los
síntomas
[Link] de Endocrinologia. Stewart P. Capitulo 14. La corteza suprarrenal
UptoDate Clinical manifestations of adrenal insufficiency in adults
Insuficiencia Suprarrenal Crónica
Síntomas y signos propios del déficit de GC,
MC
Mujeres: déficit de andrógenos
✓ Inicio insidioso
✓ síntomas inespecíficos Dificultad
diagnóstica
✓ Desarrollo gradual de los mismos temprana
✓ No signo o síntoma patognomónico
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UptoDate Clinical manifestations of adrenal insufficiency in adults
CLINICA
SINTOMAS FRECUENCIA (%)
Debilidad, cansancio, fatiga 100
Anorexia 100
Gastrointestinales 92
Nauseas 86
Vomitos 75
Estreñimiento 33
Dolor abdominal 31
Diarrea 16
Apetencia por la sal 16
Mareo postural 12
Mialgias, artralgias 6- 13
Hiperpigmentación
Manifestación clínica + característica
Incremento de la pro-
Deficiencia de cortisol opiomelanocortina
ACTH Y MSH
Diferencia ISR 1ª & 2ª
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UptoDate Clinical manifestations of adrenal insufficiency in adults
CLINICA
SIGNOS FRECUENCIA (%)
Perdida de peso 100
Hiperpigmentaciòn 94
Hipotensiòn 88 a 94
Vitiligo 10 a 20
Calcificaciòn auricular 5
LABORATORIO FRECUENCIA (%)
Trastornos electrolìticos 92
Hiponatremia 88
Hiperpotasemia 64
Hipercalcemia 6
Azoemia 55
Anemia 40
Eosinofilia 17
Crisis Adrenal
✓ En ptes no diagnosticados sujetos situación de
estrés grave.(infec, trauma, cir)
✓ En ptes conocidos que no dosis GC durante
estres.
✓ Hemorragia o infarto suprarrenales bilaterales.
✓ Abandono abrupto de GC (oral o inh).
UptoDate Clinical manifestations of adrenal insufficiency in adults
Crisis adrenal
✓ Deshidratación Emergencia
✓ Hipotensión SHOCK
Médica
✓ Nauseas, vómitos c/historia peso y anorexia,
dolor abdominal
✓ Fatiga, letargia
✓ HipoNa, hiperK, Az, hiperCa
✓ Fiebre no explicada
✓ Hiperpigmentación
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UptoDate Clinical manifestations of adrenal insufficiency in adults
Diferencia ISR2ª vs ISR1ª
✓ Hiperpigmentaciòn no presente.
✓ Hipotensión < prominente.
✓ HipoNa puede presentarse.
Inapropiada secreción vasopresina ante déficit cortisol
✓ HiperK no presente ( Aldosterona +).
✓ Síntomas GI < frecuente. HipoGlu > frecuente.
✓ Síntomas déficit otras hormonas hipofisarias y/o
locorregionales.
UptoDate Diagnosis of adrenal insufficiency in adults
Laboratorio.
a) Deficiencia de cortisol.
b) Dependiente o no de ACTH.
c) Valorar la causa etiologia
✓ Cortisol 8:00. (Menor a 5 ug/dl)
✓ ACTH.- 08:00 doble del rango de referencia.
✓ Cortisol con estimulo test de SINACTEN
Etiologia
✓ Anticuerpos: anti 21 OH, antic-17 OH
✓ TC abdomen
✓ Eventual solicitud de acidos grasos de
cadena larga
✓ TSH- T4, LH FSH E2 Testosterona en ISR
secundaria.
TRATAMIENTO CRISIS
No debe retrasarse en espera de la
paraclínica.
Tratamiento del shock.
Aporte basal mínimo 2 a 3 l SF.
Evitar Soluciones Hipotónicas.
Ante sospecha de insuficiencia
suprarrenal se extraen muestras y se inicia
tratamiento.
TRATAMIENTO CRISIS
✓ Hidrocortisona. i/v.
✓ 100 i/v bolo
✓ 100-200 mg/24 hs. ( BIC o 50 mg
cada 6 horas)
✓ Tratamiento de la causa
precipitante.
TRATAMIENTO CRISIS
Evolución: se disminuye al 50% la
dosis.
Hidrocortisona v/o. 40mg h8
20mg h 20
Al alta
hidrocortisona 10 a 20mg h8
5 a 10 mg h 20
TRATAMIENTO CRONICO
✓ Remplazo hormonal efectivo.
✓ Educación.
✓ Glucocorticoides: esencial
✓ Mineralocorticoides: necesario
✓ Andrógenos: opcional
Bergthordd)r. J Clin Endocrinol Metab 2006, 91: 4849-4854
TRATAMIENTO CRONICO
✓ Hidrocortisona GC de elección
✓ Acción corta (< 12 hs), Vida media: 80 minutos
✓ Acción GC y MC
✓ Se recomienda la administración de
hidrocortisona dividida dos o tres dosis
Equivalencia de los corticoides
Salvatori,JAMA,294;6, 2005
Mineralocorticoides.
FLUDROCORTISONA
✓ La dosis varía entre 50 µg a 200 µg/d en
una toma matinal
✓ Algunos pacientes no la necesitan.
✓ No es necesario administrar, si la dosis de
hidrocortisona es mayor 40 mg/día.
(Unidad mineralocorticoidea:100 µg de
fludrocortisona = 40 mg de hidrocortisona)
Andrógenos
Cuestionado el uso.
Reservado mujeres con disminución de la
libido, sintomas depresivos.
DHEA 25-50 mg dosis única por la mañana.
Arl et aj NEJM 1999, Alkatib et al JCEM
2009
Reemplazo Monitoreo
Glucocorticoides Signos de baja sustitución
(perdida de peso, fatiga, nauseas,
mialgias, falta de energía)
Signos de sobre sustitución
(aumento de peso, estrías,
osteopenia/osteoporosis, intolerancia a la
glucosa, HTA)
Tensión Arterial, Edemas, K, Actividad
Mineralocorticoides de Renina Plasmática (ARP)
Signos de baja sustitución
(hipotensión arterial, caída postural >20
mmHg, hiperkalemia, ARP alta
Signos de sobre sustitución: HTA, Edemas,
Hipokalemia, ARP baja
Laboratorio: seguimiento
✓ IONOGRAMA
✓ GLUCEMIA.
✓ ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA.
✓ METABOLISMO
✓ FOSFO CALCICO
✓ ACTH. cortisol ?
Gracias!!
