Sistema general de seguridad social en Colombia

Ley 100 de 1993: Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad,

con el fin de obtener calidad de vida acorde con la dignidad humana

Objetivos: Regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso

en toda la población al servicio en todos los niveles de atención.

Principios: Obligatoriedad, Protección integral, descentralización administrativa,

calidad

Integrantes del sgsss:

[Link] de Dirección, Vigilancia y Control:

a) Los Ministerios de Salud y Trabajo;

b) El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud;

c) La Superintendencia Nacional en Salud;

2. Los Organismos de Administración y Financiación:

a) Las EPS

b) Las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud;

c) El Fondo de Solidaridad y Garantía. (cambió a ADRES – Administradora de los recursos

del SGSSS)

3. Las IPS públicas o privadas.

4. Las demás entidades de salud que estén adscritas a los Ministerios de Salud
y Trabajo.

5. Los empleadores, los trabajadores y sus organizaciones y los trabajadores

independientes que cotizan al sistema contributivo y los pensionados.

6. Los beneficiarios.

7. Los COPACOS y las organizaciones comunales que participen en los

subsidios de salud.
Afiliados al sistema:

1. Régimen contributivo: Son las personas vinculadas a través de contrato de

trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores
independientes con capacidad de pago.

2. Régimen subsidiado: Son las personas sin capacidad de pago para cubrir el
monto total de la cotización.

Régimen de beneficios

Plan Obligatorio de Salud (POS), era un conjunto de servicios y tratamientos que todas
las personas en Colombia tenían derecho a recibir, cubriendo desde revisiones médicas
hasta cirugías y tratamientos complejos.

Proporcionaba: Cuidado durante el embarazo y maternidad, Atención a enfermedades

generales, Servicios para promover la salud y prevenir enfermedades, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de diferentes enfermedades

 En 2017, el POS fue reemplazado por el Plan de Beneficios en Salud (PBS),Este

nuevo plan buscó ampliar los servicios y eliminar limitaciones que existían en el
POS.

Cobertura familiar:

¿Quién podía ser beneficiario del POS?

- Cónyuge o compañero(a) permanente: Si la relación duraba más de 2 años.

- Hijos menores de 18 años: Que vivieran con el afiliado y dependieran

económicamente.

- Hijos mayores de 18 años con discapacidad permanente: Sin importar la edad.

- Hijos menores de 25 años: Que fueran estudiantes de tiempo completo y dependieran

económicamente del afiliado.

¿Qué pasaba si el afiliado no tenía pareja ni hijos?

 En ese caso, la cobertura podía extenderse a los padres del afiliado, siempre que no
fueran pensionados y dependieran económicamente de él.

PIC (Plan de intervenciones colectivas): El plan de beneficios en salud es un

conjunto de servicios y acciones que buscan promover la salud, gestionar riesgos y
mejorar las condiciones de vida de la población. Incluye actividades de promoción, como
campañas de vacunación y educación sobre hábitos saludables, así como acciones de
gestión del riesgo para prevenir y controlar enfermedades, por ejemplo, el seguimiento a
personas con hipertensión o diabetes. Además, abarca insumos y procedimientos
específicos definidos en la Resolución 518 de 2015, que establece los servicios a los que
los ciudadanos tienen derecho. Este plan se alinea con las estrategias del Plan Territorial
de Salud (PTS), enfocadas en mejorar los factores sociales que afectan la salud, como el
acceso a agua potable o la educación, y alcanzar los objetivos de salud pública
regionales. Asimismo, el plan de beneficios se complementa con otros programas para
garantizar una atención integral y efectiva para la población.

Riegos catastróficos: En situaciones graves, como atentados con bombas o

catástrofes naturales, se garantiza la atención médica necesaria. El plan cubre los
servicios médico-quirúrgicos, una compensación económica en caso de incapacidad
permanente o fallecimiento, los gastos funerarios y el transporte al centro asistencial si
es necesario. El ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud) es la entidad encargada de pagar directamente a la clínica o
al hospital (IPS) que brinde la atención.

Accidentes de tránsito: El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) en

Colombia cubre servicios médico-quirúrgicos y otras prestaciones para las víctimas de
accidentes de tránsito. Además, el SOAT proporciona traslados a centros médicos, gastos
funerarios en caso de fallecimiento, compensaciones por incapacidad y asesoría legal.

Planes complementarios:Las EPS podrán ofrecer planes complementarios al POS, que

serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones
obligatorias.

Funciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud:

ü Definir el Plan Obligatorio de Salud

 ü Definir el monto de la cotización de los afiliados

ü Definir el valor de la UPC

ü Definir el valor por beneficiario del régimen de subsidios en salud

ü Definir los criterios generales de selección de los beneficiarios del régimen

subsidiado

Funciones del Ministerio de Salud

ü Formular las políticas para el SGSSS.

ü Dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios.

ü Expedir las normas administrativas de obligatorio cumplimiento para las EPS, IPS, y
por las direcciones seccionales, distritales y locales de salud.

EPS: Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) son responsables de la afiliación y el

registro de los usuarios en el sistema de salud en Colombia, así como del recaudo de las
cotizaciones que deben aportar mensualmente. Su función principal es organizar y
garantizar que los afiliados reciban la atención y los servicios incluidos en el Plan de
Beneficios en Salud (POS), que abarca los servicios básicos de salud. Además, las EPS
deben girar al ADRES (Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad
Social en Salud) la diferencia entre lo que recaudan por cotizaciones y el valor que deben
pagar por los servicios a sus afiliados, lo que contribuye al buen funcionamiento del
sistema de salud.

Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en Colombia tienen varias funciones clave.
Primero, se encargan de recaudar el dinero que los afiliados deben pagar mensualmente
para acceder a los servicios de salud. También trabajan para afiliar a más personas,
especialmente a aquellos que no están cubiertos por el sistema de salud.

Las EPS organizan la forma en que los afiliados y sus familias pueden acceder a servicios
de salud en todo el país, asegurando que reciban atención donde la necesiten. Para
garantizar que la atención sea buena, establecen procedimientos que aseguran que los
servicios sean integrales, eficientes, oportunos y de calidad.

Todo el dinero que recauda la EPS forma parte del Sistema General de Seguridad Social
en Salud (SGSSS). Dentro de este sistema, cada EPS recibe un pago por cada afiliado
llamado Unidad de Pago por Capitación (UPC). Este pago se calcula según la salud de la
población que atienden, los riesgos que cubren y los costos de brindar servicios de
calidad. Esto asegura que las EPS tengan los recursos necesarios para cuidar de sus
afiliados.

IPS: Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son responsables de ofrecer atención
médica y servicios de salud a los afiliados y sus beneficiarios en diferentes niveles de
atención. Esto incluye atención primaria, que abarca servicios básicos como consultas
médicas y vacunaciones; atención secundaria, que consiste en consultas con
especialistas y servicios de diagnóstico; y atención terciaria, que implica tratamientos de
alta complejidad, como cirugías en hospitales especializados. Las IPS deben asegurar
que los pacientes reciban la atención necesaria de acuerdo con su estado de salud,
contando con el personal médico, equipos y recursos adecuados para brindar servicios
de calidad. Además, tienen la responsabilidad de garantizar el acceso a la atención
médica para todos los afiliados y beneficiarios dentro del sistema de salud.

En el régimen contributivo del sistema de salud en Colombia, los afiliados y beneficiarios

están sujetos a pagos moderadores, que son cuotas compartidas y deducibles. Estos
pagos tienen como objetivo principal racionalizar el uso de los servicios de salud, es
decir, fomentar un uso responsable y evitar que las personas utilicen servicios
innecesarios. Para los afiliados que cotizan, estos pagos ayudan a regular el acceso a los
servicios del sistema. En el caso de otros beneficiarios, estos pagos también se utilizan
para complementar la financiación del Plan de Beneficios en Salud (POS).

En cuanto a los copagos, en el régimen contributivo, solo los beneficiarios deben asumir
este costo. Por otro lado, en el régimen subsidiado, no se cobran cuotas moderadoras, lo
que significa que los beneficiarios de este régimen no tienen que hacer esos pagos. Sin
embargo, las personas clasificadas en el nivel 2 del Sisbén, que es un sistema de
clasificación socioeconómica, sí deben pagar copagos en el régimen subsidiado. Esto
significa que hay diferencias en cómo se manejan los costos de atención según el
régimen al que pertenezcan los afiliados y beneficiarios.

Proceso de administración del Régimen Contributivo

1. Las EPS, son las encargadas de gestionar y asegurar la prestación de servicios de

salud a los afiliados del régimen contributivo, Las EPS recaudan las cotizaciones de los
afiliados por delegación del ADRES. Esto significa que son las encargadas de cobrar las
contribuciones que los empleadores y empleados deben aportar al sistema de salud, De
los montos recaudados, las EPS descuentan el valor de las UPC (Unidad de Pago por
Capitación), que son los recursos asignados por el Estado para financiar los servicios de
salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).Después de descontar el valor de
las UPC, las EPS transfieren al ADRES la diferencia de los recursos recaudados. Este
dinero es administrado por el ADRES para financiar otros aspectos del sistema de salud.
Este proceso asegura que los recursos destinados a la atención en salud de los afiliados
al régimen contributivo sean gestionados de manera eficiente y transparente por las
EPS, bajo la supervisión del ADRES.

SGSSS colombiano y su financiamiento

La UPC es un valor fijo que el Estado colombiano destina para financiar la atención en
salud de cada persona afiliada a un sistema de salud. Este valor varía según varios
factores, como la edad, el sexo, la región y el nivel de riesgo de la población asegurada.
Ciertos grupos de la población, como mujeres, lactantes y ancianos, son considerados de
alto riesgo porque pueden requerir más atención médica y servicios de salud. Por ello, se
les asigna una UPC más alta para asegurar que se disponga de los recursos necesarios
para su atención. Cuando una persona está afiliada a una Entidad Promotora de Salud
(EPS) y su valor de cotización es menor que el valor de la UPC asignada, el ADRES se
encarga de cubrir la diferencia. Esto significa que el ADRES gira esa diferencia a la EPS
correspondiente para garantizar que el afiliado reciba la atención necesaria, asegurando
así que no se vean limitados en su acceso a los servicios de salud por razones
económicas.

 Supongamos que una mujer anciana tiene una UPC de 200,000 pesos. Si su
cotización es de 150,000 pesos, el ADRES proporcionaría 50,000 pesos a la EPS
 para complementar el costo de atención de esta mujer, asegurando que la EPS
pueda cubrir todos los servicios requeridos.

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en

Salud (ADRES) Es una entidad estatal responsable de gestionar y asegurar el uso
correcto de los fondos destinados a los servicios de salud en Colombia. Su función
principal es supervisar los pagos, giros y transferencias que se deben realizar a los
diferentes agentes del sistema de salud, como las EPS y los proveedores de atención
médica.

ADRES tiene varias subcuentas independientes dentro de su fondo, que son:

- Compensación interna del régimen contributivo: Para equilibrar los recursos entre EPS.

- Solidaridad del régimen de subsidios en salud: Para apoyar a los afiliados en situación
económica vulnerable.

- Promoción de la salud Y Seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito Para

cubrir los gastos generados por eventos de salud graves y accidentes.

El ADRES fue establecida en 2017 para mejorar la gestión de los recursos del sistema de
salud en Colombia.

Ley 1122 DE 2007: Modifica el Sistema General de Seguridad Social en Salud

Comisión de Regulación en Salud

- ADRES reemplaza al CNSSS (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud), que era
un ente que asesoraba al Ministerio de la Protección Social (MPS) en temas de salud.

- El CNSSS ayudaba a tomar decisiones sobre el sistema de salud, pero ya no existe en la

misma forma.

- La CRES (Comisión de Regulación en Salud) es una entidad independiente que también

está relacionada con el MPS. Tiene la responsabilidad de regular y establecer tarifas para
los servicios de salud.

 La ADRES asumió las funciones del CNSSS, que ya no opera, mientras que la CRES
sigue regulando el sistema de salud bajo la supervisión del MPS.
La CRES (Comisión de Regulación en Salud)

1. Definir y modificar el POS (Plan Obligatorio de Salud):Establecer y actualizar los

servicios de salud cubiertos por el sistema.

2. Definir el valor de la UPC (Unidad de Pago por Capitación):Establecer cuánto dinero

recibe el sistema por cada afiliado, basado en factores como edad y riesgo.

3. Definir el valor de subsidios parciales en salud: Establecer cuánto se destina a ayudar

a personas que no pueden cubrir totalmente sus servicios de salud.

4. Definir criterios para pagos moderadores: Establecer cuándo y cuánto deben pagar los
usuarios por ciertos servicios de salud, para evitar un uso excesivo.

Régimen contributivo:

La cotización obligatoria que se aplica a los afiliados es de 12.5 %

• 8,5% corresponde al empleador

• 4% al cotizante

Recursos del Régimen subsidiado

1. Recursos de las Entidades Territoriales:

- Recursos del SGP en salud: Se refiere a los fondos que las entidades territoriales
reciben del Sistema General de Participaciones (SGP) para la financiación de servicios de
salud. Este sistema asegura que las regiones cuenten con recursos suficientes para
atender las necesidades de salud de su población.

- Recursos del monopolio de juegos de suerte y azar: Son los fondos generados por los
juegos de azar (como loterías y casinos) que se destinan a la salud. Estos recursos son
transferidos a las entidades territoriales por ETESA (hoy Coljuegos), que es la entidad
encargada de regular y administrar los juegos de azar en Colombia.

- Otros recursos propios de las entidades territoriales: Incluye cualquier ingreso adicional
que las entidades territoriales puedan generar, como impuestos o tasas locales, que
también se pueden destinar a la atención en salud.

2. Del Fondo de Solidaridad y Garantía, ADRES

- 1,5% de la cotización del régimen contributivo

- Aporte del Gobierno Nacional: El Gobierno Nacional contribuye con un monto adicional
al Fondo, lo que refuerza la financiación de los servicios de salud y asegura que haya
recursos disponibles para aquellos que lo necesitan.

- Monto de las cajas de compensación familiar: Este monto corresponde a las

contribuciones que las cajas de compensación familiar realizan al sistema de salud,
ayudando a financiar los servicios para los afiliados y sus familias.

Flujo y protección de los recursos

1. Pagos de las entidades territoriales a las EPS del régimen subsidiado: Las
entidades territoriales deben realizar los pagos a las EPS (Entidades Promotoras de
Salud) del régimen subsidiado de forma anticipada, dentro de los primeros 10 días de
cada bimestre. Esto significa que reciben los fondos antes de que se presten los
servicios, asegurando así la continuidad de la atención médica.

[Link] de las EPS a las IPS:

-Régimen de capitation:Si las EPS tienen contratos con las IPS (Instituciones Prestadoras
de Salud) por capitación (un pago fijo por afiliado), deben pagar el 100% del valor de los
servicios de forma anticipada para el mes siguiente. Esto asegura que las IPS tengan
recursos disponibles para atender a los pacientes.

-Otras modalidades de pago: Si los contratos son por pago por evento, las EPS deben
hacer un pago anticipado mínimo del 50% del valor de la factura dentro de los cinco días
posteriores a la presentación de la misma. Esto garantiza que las IPS reciban al menos
una parte del pago rápidamente, lo que ayuda a su flujo de caja.

[Link] de mora para las IPS:

Si las IPS no realizan los pagos a los profesionales de la salud a tiempo, estarán
obligadas a reconocer intereses de mora. Esto significa que deberán pagar un costo
adicional por no cumplir con sus obligaciones de pago en los plazos establecidos,
incentivando así a que cumplan con sus responsabilidades financieras.
Prestación de servicios de salud

-Habilitación de nuevas IPS: Antes de que una nueva IPS pueda comenzar sus
actividades, debe habilitar los servicios de salud que desea ofrecer ante el Ministerio de
la Protección Social (MPS). Esto significa que la IPS debe cumplir con ciertos requisitos y
estándares establecidos por el MPS para garantizar que pueda prestar servicios de salud
de manera segura y adecuada.

-ESE en cada municipio: En cada municipio debe existir una ESE (Empresa Social del
Estado), que es una entidad pública encargada de ofrecer servicios de salud a la
población. Alternativamente, puede haber una unidad prestadora de servicios que sea
parte de una ESE. Esto garantiza que todos los municipios tengan acceso a una entidad
que brinde atención médica, asegurando que los servicios de salud sean accesibles y
disponibles para todos los ciudadanos.

Ley 1438 DE 2011: Por medio de la cual se reforma el Sistema General de

Seguridad Social en Salud

APS: Atención primaria en salud

El fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tiene como
objetivo mejorar la prestación del servicio público de salud a través de la estrategia de
Atención Primaria en Salud. Esta estrategia se centra en proporcionar asistencia sanitaria
esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, asegurando que todos los
individuos tengan acceso a servicios a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar. Entre las acciones incluidas se encuentran la planificación familiar, la
inmunización contra las principales enfermedades infecciosas y la prevención y lucha
contra enfermedades endémicas, con el fin de garantizar una atención médica accesible
y efectiva para toda la población.

Actualización del Plan de beneficios

El Plan de Beneficios en el sistema de salud debe ser actualizado de manera integral
cada dos años. Esta actualización se realiza para adaptarse a varios factores, como los
cambios en el perfil epidemiológico de la población (es decir, las características y
patrones de enfermedades que afectan a la comunidad) y la carga de enfermedad (la
cantidad y gravedad de las enfermedades que impactan a la población). También se
considera la disponibilidad de recursos financieros y materiales, así como la inclusión de
medicamentos extraordinarios que no están explícitamente listados en el Plan de
Beneficios. En resumen, esta revisión periódica garantiza que el Plan de Beneficios se
mantenga relevante y efectivo para satisfacer las necesidades de salud de la población.

 Los entes territoriales administrarán el Régimen Subsidiado.

En Colombia, todos los residentes del país están obligados a estar afiliados al Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Si una persona necesita atención médica pero no
está afiliada, el proceso varía según su situación financiera:

-Si tiene capacidad de pago: La persona deberá pagar por los servicios de salud que
reciba. Además, se le ayudará a contactar a la *EPS (Entidad Promotora de Salud) del
régimen contributivo de su elección para que pueda formalizar su afiliación y acceder a
servicios de salud en el futuro.

-Si no tiene capacidad de pago: En este caso, la persona será atendida

obligatoriamente, sin importar su situación financiera. Posteriormente, se le realizará la
afiliación inicial a una EPS del Régimen Subsidiado, que está diseñada para cubrir a
quienes no pueden pagar por los servicios de salud.

Sistema general de seguridad social en estados unidos

El sistema de salud en Estados Unidos no cuenta con cobertura universal. Es decir,

trabaja principalmente a través de servicios privados y, en menor medida, públicos. Así
bien, su Departamento de Salud y Servicios Sociales (HHS) es el principal organismo
responsable del cuidado de los ciudadanos.

Actualmente, el sistema de salud en Estados Unidos es el más caro en todo el mundo.

Por ejemplo, una consulta médica inicial puede tener un costo promedio de entre 100 y
200 dólares. Además, este rango de precio aumenta al visitar especialistas o requerir
servicios de urgencia como hospitalizaciones.

 No existe un sistema público de salud ni una cobertura universal de

asistencia médica.

El modelo de sistema de salud en Estados Unidos está estructurado en base a programas

sanitarios estatales, programas sanitarios federales y compañías aseguradoras privadas.
Es un modelo único en su funcionamiento, pues aunque existen planes de salud
financiados por el gobierno, como Medicare y Medicaid, están destinados a cubrir la
asistencia médica de ancianos, personas sin recursos económicos y discapacitados.

La mayoría de personas confían su asistencia médica a los planes de salud que obtienen
a través de las empresas para las que trabajan.

Características del sistema de salud de Estados Unidos

Estas son las principales características del sistema de salud en Estados Unidos:

 Es un sistema mixto compuesto por seguros médicos públicos y privados.

 Se da un predominio claro del sector privado sobre el público.

 no existe una cobertura universal de salud.

El país cuenta con cinco tipos de seguros de atención sanitaria:

 Medicare

 Medicaid

 seguro médico privado

 planes de salud a corto plazo;

 planes de salud y cuidado a largo plazo.

Cada uno de ellos ofrece diferente cobertura y coste. Para conocer qué tipo de seguro de
salud corresponde a cada uno hay que tener en cuenta aspectos tan dispares como la
edad, el estado de salud de la persona y si trabaja en una empresa que ofrezca seguro
médico privado.
Ventajas y desventajas del sistema de salud en Estados Unidos

Es evidente que el sistema de salud en Estados Unidos tiene muchos elementos a

corregir para atender debidamente a toda su población. Sin embargo, también es cierto
que en los últimos años las leyes aprobadas han dado lugar a mejoras en los costes y las
coberturas.

Ventajas

El sistema de salud estadounidense ofrece cobertura a más personas que nunca antes.

 Un importante porcentaje de esta cobertura corresponde a adultos jóvenes.

 Los seguros médicos son más asequibles. Aunque siguen siendo caros, la
judicatura se esfuerza en impedir subidas abusivas de las tarifas que aplican las
aseguradoras médicas.

 Por ley, el 80% de las primas de seguro deben aplicarse a mejorar la atención
médica.

 Las personas tienen mayor elección de coberturas.

 Las aseguradoras ya no pueden negar la cobertura a personas con problemas de

salud preexistentes o crónicos.

 Las aseguradoras no pueden imponer un límite predefinido de los dólares a gastar

en la cobertura que ofrecen, con lo que ésta es más amplia que antes.

Desventajas

 La obligada ampliación de coberturas y el acogimiento de personas con patologías

previas ha causado un aumento de las primas.
  El objetivo es extender la cobertura a todos los residentes en Estados Unidos
durante todo el año. En algunos estados, las personas son multadas si no disponen
de un seguro.

 Los programas estatales como Medicare no ofrecen una cobertura completa y

dejan fuera aspectos tan importantes como la medicina preventiva, la oftalmología
o la odontología.

 Muchos proveedores de salud rechazan atender a personas acogidas a los

programas estatales Medicaid o SCHIP, ya que su tasa de reembolso es muy baja.

Cobertura del sistema de salud en Estados Unidos

En este apartado te detallamos cómo es el sistema de salud en Estados Unidos y los

diferentes tipos de seguros, tanto los programas públicos financiados por el gobierno
como los seguros privados que se obtienen a través de los empleadores o contratando
un seguro individual.

Ya sabemos que la administración pública estadounidense no garantiza la cobertura de

la salud a toda la población. Además, es destacable mencionar que las empresas no
tienen la obligación de ofrecer un nivel mínimo de cobertura obligatorio, como sí ocurre
en los países que optan por un gran sistema de salud como Argentina o España.

Seguros de atención sanitaria

Los programas de salud financiados con dinero público son Medicare, Medicaid, Schip,
los de la Asociación de Veteranos y el Departamento de Defensa.

Medicare. Proporciona cobertura a la mayoría de estadounidenses mayores de 65 años

y a la mayoría de discapacitados. Se divide en cuatro tramos:

 Parte A. Incluye cobertura hospitalaria, asilos, salud domiciliaria y hospicios.

Quienes hayan contribuido con sus impuestos al sistema de jubilación
norteamericano durante al menos 10 años tienen derecho a esta parte con un
coste menor y, en algunos casos, de forma gratuita.

 Parte B. Es un seguro médico voluntario que complementa la parte A y tiene sus

mismos requisitos.
  Parte C. Se trata del Medicare Advantage. Es alternativo a las partes A y B e
incluye los servicios de éstas más otros cuidados adicionales como la atención
oftalmológica, auditiva y dental. Es ofrecido por las compañías de seguros privadas
expresamente aprobadas por el Congreso para integrarse en el programa. Estas
compañías fijan sus costes en base a un máximo anual.

 Parte D. Cubre los medicamentos prescritos con receta médica. Los asegurados
han de pagar una parte mediante el copago farmacéutico.

Medicaid. Este programa federal y estatal va destinado a la población con ingresos

bajos y a los ancianos y discapacitados sin recursos financieros. La amplitud de la
cobertura la determina cada estado y los grupos más atendidos son, además de los
ancianos y los discapacitados, las mujeres embarazadas, los niños y padres con hijos
dependientes. No incluye a adultos pobres sin hijos dependientes.

Schip (State Children's Health Insurance Program). Da cobertura a los niños de familias
cuyo nivel de ingresos les deja fuera del Medicaid y cubre hasta los 19 años de edad.
Según estos ingresos se establece el importe de las primas a pagar.

Tricare. Es una cobertura específica para el personal del ejército y algunos de sus
familiares.

Civilian Health and Medical Program of the Department of Veterans Affairs. Es

el Programa Médico y de Salud Civil de la Administración de Veteranos. Se destina a
los cónyuges, viudas e hijos de veteranos que no sean elegibles para el Tricare.

Los seguros privados pueden ser de dos tipos: directos o gestionados. Los primeros
permiten acudir a cualquier proveedor médico (clínicas, hospitales y consultas
particulares). Ofrecen mayor flexibilidad que los programas estatales y federales y una
amplia gama de opciones a escoger, pero son mucho más costosos.

Los seguros privados gestionados son algo más baratos pero solo se puede acudir a una
red específica de centros médicos y hospitales para ser atendido.
¿Existe un sistema de salud público en Estados Unidos?

No existe un sistema de salud público en Estados Unidos que ofrezca la cobertura

sanitaria universal.

De hecho, es el único país desarrollado que carece de ella y, junto a Polonia y Grecia,
conforma la triada de países miembros de la OCDE que no garantiza unos mínimos
servicios básicos.

El sistema sanitario de Estados Unidos pone el foco en la investigación y la innovación,

aunque dejando de lado la atención a sus comunidades.

Es un sistema gestionado en su totalidad por compañías privadas que reciben los

beneficios de las coberturas de las que se hacen cargo las administraciones estatales y
federales.

Por ello, sorprende conocer que Estados Unidos invierte más que la mayoría de países en
sanidad como continuamos explicando en el siguiente punto.

Financiamiento del sistema de salud en Estados Unidos

En cifras per cápita, los Estados Unidos invierten mucho más dinero que cualquier otro
país. En el año 2020, Estados Unidos invirtió un 16,8% del PIB en sanidad, ocupando la
primera posición del ránking mundial. Del total del gasto que supone el sistema de salud
en Estados Unidos, menos del 50% es pagado por la administración pública, un 40% es
asumido por las empresas aseguradoras privadas y el resto es pagado de forma
individual.

La parte del gasto público se financia con los impuestos de los contribuyentes, mientras
que el gasto privado se cubre con las cuotas de los asegurados individuales y las
empresas que ofrecen algún tipo de cobertura a sus empleados.

El financiamiento del sistema de salud en Estados Unidos no se refleja debidamente en

los resultados que se obtienen, debido a la forma de gestionarlo de forma totalmente
privada.
¿Quién paga la salud en Estados Unidos?

La salud o mejor dicho, el costo del mantenimiento y reparación de la salud de los

ciudadanos la pagan estos a través de los impuestos, que van a parar a las arcas del
estado, y también al suscribir cada uno su plan de salud privado.

El gobierno recibe el dinero de los impuestos y destina una buena parte a sanidad, al
reembolsar a instituciones gubernamentales y aseguradoras privadas. A su vez, las
aseguradoras pagan a los proveedores de servicios de salud, es decir a los profesionales
sanitarios que atienden a los enfermos, por cada servicio prestado.

Una cadena larga que incrementa notablemente el flujo de dinero hacia el sistema dada
la cantidad de dólares necesarios para pagar gastos administrativos y que incrementa
mucho el coste de los seguros. Una situación que ha llevado a muchas familias a
declararse en bancarrota por no poder afrontar los gastos médicos.

¿Por qué es tan cara la salud en Estados Unidos?

Ya hemos comentado que una de las razones del excesivo gasto médico y, en
consecuencia, del alto coste de los servicios médicos son los costos administrativos. Pero
este no es el único motivo. Te los detallamos todos:

 El coste de la gran burocracia del sistema. Ya explicado.

 El coste de los medicamentos. En Estados Unidos, a diferencia de Europa, existe

una casi nula regulación del precio de los fármacos. Esta circunstancia los hace ser
mucho más caros que en otros países.

 Los médicos estadounidenses son los mejor pagados al año. Según los datos que
proporciona ASC Review, en el año 2021, los médicos estadounidenses ganaban
una media de 316.000 dólares frente a los 183.000 dólares de los médicos
alemanes, los segundos mejor pagados.
  Los hospitales tienen el foco en los beneficios. El complejo sistema y la falta de
regulación estatal permite establecer libremente los precios de sus servicios que,
en consecuencia, varían de forma considerable entre los programas
subvencionados y los privados y entre los diferentes estados.

 Al contrario que en otros países, en Estados Unidos es más habitual acudir a

los médicos especialistas que a los médicos de cabecera.

 Las salas de emergencias suelen demandar más pruebas de las realmente

necesarias.

¿Cuántas personas no tienen acceso a la salud en Estados Unidos?

Según las estadísticas del censo de los Estados Unidos, el 16,30% de los
estadounidenses continúan sin tener un seguro médico. Dicho en números, más de 53
millones de personas no entran en el sistema de salud y, por tanto, no tienen
garantizada la asistencia médica cuando la necesiten.

Esto es especialmente grave en caso de personas con patologías crónicas o graves,

poniendo en riesgo la salud y la vida.

Cierto es que la Ley ACA ha logrado integrar a un numeroso grupo de personas que
antes quedaban fuera del sistema, pero realmente la falta de cobertura sigue siendo uno
de los principales problemas del sistema de salud pública en Estados Unidos.

SISTEMA DE SALUD DE ESTADOS UNIDOS

1. Sistema basado en seguros de salud privados: Estados Unidos tiene un

sistema de salud mayormente financiado y administrado a través de seguros
privados. Muchas personas obtienen cobertura a través de su empleo, y existe una
amplia variedad de aseguradoras con diferentes planes, lo que hace que la
cobertura y costos varíen considerablemente entre individuos.

2. Medicare y Medicaid: Estos son dos programas de seguro de salud financiados

por el gobierno federal. Medicare cubre principalmente a personas mayores de 65
años y a algunas personas con discapacidades. Medicaid, en cambio, proporciona
cobertura a personas de bajos ingresos, incluyendo familias, mujeres embarazadas
y personas con discapacidades.

3. Investigación y tecnología médica avanzada: Estados Unidos es líder en

innovación y desarrollo de tecnologías médicas, tratamientos y medicamentos. Los
hospitales de alta complejidad cuentan con equipos avanzados y profesionales
 especializados, lo que atrae pacientes de todo el mundo para procedimientos
complejos.

4. Costos elevados: El sistema de salud de Estados Unidos es uno de los más caros
del mundo. Esto se debe a diversos factores, incluyendo los altos costos de los
medicamentos, los procedimientos médicos, y la dependencia de seguros privados
que pueden ser costosos para los ciudadanos.

5. Desigualdades en el acceso: Aunque Estados Unidos tiene uno de los sistemas

de salud más avanzados, el acceso a los servicios es desigual. La cobertura
depende de la capacidad de pago, el empleo y el estado migratorio, lo que deja a
millones de personas sin seguro médico o con una cobertura insuficiente.

6. Affordable Care Act (ACA): Conocida también como “Obamacare,” esta ley fue
una reforma importante en el sistema de salud que buscó ampliar la cobertura y
reducir los costos. Permitió que millones de personas accedieran a seguros de
salud y prohibió que las aseguradoras negaran cobertura a personas con
condiciones preexistentes.

7. Atención fragmentada y enfoque especializado: En comparación con otros

países que emplean un modelo de atención primaria fuerte, en EE. UU. predomina
la atención fragmentada y especializada, lo que resulta en una menor coordinación
en el cuidado de los pacientes, especialmente en aquellos con condiciones
crónicas.

8. Salud pública y prevención: El sistema estadounidense invierte menos en salud

pública y prevención que en atención médica curativa. Esto ha resultado en
desafíos para el manejo de enfermedades crónicas y brotes de salud pública, como
la reciente pandemia de COVID-19.

9. Sistema de acreditación de alta calidad: Los hospitales y sistemas de salud en

EE. UU. están sujetos a rigurosos sistemas de acreditación y control de calidad, lo
que busca garantizar la seguridad y la eficiencia en la atención.

¿Cómo es el modelo de sistema de salud de Estados Unidos?

El modelo de sistema de salud en Estados Unidos está estructurado en base a

programas sanitarios estatales, programas sanitarios federales y compañías
aseguradoras privadas. Es un modelo único en su funcionamiento, pues, aunque
existen planes de salud financiados por el gobierno, como Medicare y Medicaid, están
destinados a cubrir la asistencia médica de ancianos, personas sin recursos
económicos y discapacitados.

La mayoría de personas confían su asistencia médica a los planes de salud que

obtienen a través de las empresas para las que trabajan.
Entender cómo funciona el sistema de salud público en Estados Unidos es complejo y
son muchas las personas que se quedan fuera y no tienen recursos para pagar algún
plan de salud privado.

Características del sistema de salud de Estados Unidos

Estas son las principales características del sistema de salud en Estados Unidos:

Es un sistema mixto compuesto por seguros médicos públicos y privados.

Se da un predominio claro del sector privado sobre el público.

no existe una cobertura universal de salud.

El país cuenta con cinco tipos de seguros de atención sanitaria:

Medicare;

Medicaid;

seguro médico privado;

planes de salud a corto plazo;

planes de salud y cuidado a largo plazo.

Cada uno de ellos ofrece diferente cobertura y coste. Para conocer qué tipo de seguro
de salud corresponde a cada uno hay que tener en cuenta aspectos tan dispares
como la edad, el estado de salud de la persona y si trabaja en una empresa que
ofrezca seguro médico privado.

En teoría, este conglomerado de agentes sanitarios debería proporcionar el cuidado y

la atención necesarios para mantenerse sano. Esto es visitas regulares al doctor,
acceso a los medicamentos y tratamientos cuando se está enfermo. Sin embargo,
como veremos más adelante, son muchas las personas que se quedan fuera de
cualquiera de estos cinco tipos de programas y planes de salud.

Ventajas y desventajas del sistema de salud en Estados Unidos

Es evidente que el sistema de salud en Estados Unidos tiene muchos elementos a
corregir para atender debidamente a toda su población. Sin embargo, también es
cierto que en los últimos años las leyes aprobadas han dado lugar a mejoras en los
costes y las coberturas.

A continuación, esbozamos las ventajas y desventajas del sistema de salud en

Estados Unidos en la actualidad.

Ventajas

El sistema de salud estadounidense ofrece cobertura a más personas que nunca

antes.

Un importante porcentaje de esta cobertura corresponde a adultos jóvenes.

Los seguros médicos son más asequibles. Aunque siguen siendo caros, la judicatura
se esfuerza en impedir subidas abusivas de las tarifas que aplican las aseguradoras
médicas.

Por ley, el 80% de las primas de seguro deben aplicarse a mejorar la atención médica.

Las personas tienen mayor elección de coberturas.

Las aseguradoras ya no pueden negar la cobertura a personas con problemas de

salud preexistentes o crónicos.

Las aseguradoras no pueden imponer un límite predefinido de los dólares a gastar en

la cobertura que ofrecen, con lo que ésta es más amplia que antes.

Desventajas

La obligada ampliación de coberturas y el acogimiento de personas con patologías

previas ha causado un aumento de las primas.

El objetivo es extender la cobertura a todos los residentes en Estados Unidos durante

todo el año. En algunos estados, las personas son multadas si no disponen de un
seguro.
Los programas estatales como Medicare no ofrecen una cobertura completa y dejan
fuera aspectos tan importantes como la medicina preventiva, la oftalmología o la
odontología.

Muchos proveedores de salud rechazan atender a personas acogidas a los programas

estatales Medicaid o SCHIP, ya que su tasa de reembolso es muy baja.

Cobertura del sistema de salud en Estados Unidos

En este apartado te detallamos cómo es el sistema de salud en Estados Unidos y los

diferentes tipos de seguros, tanto los programas públicos financiados por el gobierno
como los seguros privados que se obtienen a través de los empleadores o
contratando un seguro individual.

Ya sabemos que la administración pública estadounidense no garantiza la cobertura

de la salud a toda la población. Además, es destacable mencionar que las empresas
no tienen la obligación de ofrecer un nivel mínimo de cobertura obligatorio, como sí
ocurre en los países que optan por un gran sistema de salud como Argentina o
España.

Seguros de atención sanitaria

Los programas de salud financiados con dinero público son Medicare, Medicaid, Schip,
los de la Asociación de Veteranos y el Departamento de Defensa.

Medicare. Proporciona cobertura a la mayoría de estadounidenses mayores de 65

años y a la mayoría de discapacitados. Se divide en cuatro tramos:

Parte A. Incluye cobertura hospitalaria, asilos, salud domiciliaria y hospicios. Quienes

hayan contribuido con sus impuestos al sistema de jubilación norteamericano durante
al menos 10 años tienen derecho a esta parte con un coste menor y, en algunos
casos, de forma gratuita.

Parte B. Es un seguro médico voluntario que complementa la parte A y tiene sus

mismos requisitos.
Parte C. Se trata del Medicare Advantage. Es alternativo a las partes A y B e incluye
los servicios de éstas más otros cuidados adicionales como la atención oftalmológica,
auditiva y dental. Es ofrecido por las compañías de seguros privadas expresamente
aprobadas por el Congreso para integrarse en el programa. Estas compañías fijan sus
costes en base a un máximo anual.

Parte D. Cubre los medicamentos prescritos con receta médica. Los asegurados han
de pagar una parte mediante el copago farmacéutico.

Medicaid. Este programa federal y estatal va destinado a la población con ingresos

bajos y a los ancianos y discapacitados sin recursos financieros. La amplitud de la
cobertura la determina cada estado y los grupos más atendidos son, además de los
ancianos y los discapacitados, las mujeres embarazadas, los niños y padres con hijos
dependientes. No incluye a adultos pobres sin hijos dependientes.

Schip (State Children's Health Insurance Program). Da cobertura a los niños de

familias cuyo nivel de ingresos les deja fuera del Medicaid y cubre hasta los 19 años
de edad. Según estos ingresos se establece el importe de las primas a pagar.

Tricare. Es una cobertura específica para el personal del ejército y algunos de sus
familiares.

Civilian Health and Medical Program of the Department of Veterans Affairs. Es el

Programa Médico y de Salud Civil de la Administración de Veteranos. Se destina a los
cónyuges, viudas e hijos de veteranos que no sean elegibles para el Tricare.

Los seguros privados pueden ser de dos tipos: directos o gestionados. Los primeros
permiten acudir a cualquier proveedor médico (clínicas, hospitales y consultas
particulares). Ofrecen mayor flexibilidad que los programas estatales y federales y
una amplia gama de opciones a escoger, pero son mucho más costosos.

Los seguros privados gestionados son algo más baratos pero solo se puede acudir a
una red específica de centros médicos y hospitales para ser atendido.

¿Existe un sistema de salud público en Estados Unidos?

No existe un sistema de salud público en Estados Unidos que ofrezca la cobertura
sanitaria universal.

De hecho, es el único país desarrollado que carece de ella y, junto a Polonia y Grecia,
conforma la triada de países miembros de la OCDE que no garantiza unos mínimos
servicios básicos.

El sistema sanitario de Estados Unidos pone el foco en la investigación y la

innovación, aunque dejando de lado la atención a sus comunidades.

Es un sistema gestionado en su totalidad por compañías privadas que reciben los

beneficios de las coberturas de las que se hacen cargo las administraciones estatales
y federales.

Por ello, sorprende conocer que Estados Unidos invierte más que la mayoría de países
en sanidad como continuamos explicando en el siguiente punto.

Financiamiento del sistema de salud en Estados Unidos

En cifras per cápita, los Estados Unidos invierten mucho más dinero que cualquier
otro país. En el año 2020, Estados Unidos invirtió un 16,8% del PIB en sanidad,
ocupando la primera posición del ránking mundial. Del total del gasto que supone el
sistema de salud en Estados Unidos, menos del 50% es pagado por la administración
pública, un 40% es asumido por las empresas aseguradoras privadas y el resto es
pagado de forma individual.

La parte del gasto público se financia con los impuestos de los contribuyentes,
mientras que el gasto privado se cubre con las cuotas de los asegurados individuales
y las empresas que ofrecen algún tipo de cobertura a sus empleados.

El financiamiento del sistema de salud en Estados Unidos no se refleja debidamente

en los resultados que se obtienen, debido a la forma de gestionarlo de forma
totalmente privada.

Ayuda médica para inmigrantes

La asistencia sanitaria es una de las preocupaciones que se plantean las personas al

migrar a otro país. Como habrás podido observar, uno de los problemas del sistema
de salud en Estados Unidos es la falta de cobertura universal. Al funcionar a través de
seguros privados es necesario contratar alguno para acceder a la asistencia médica.
Los inmigrantes legales, tienen el mismo derecho a la cobertura del sistema de salud
en Estados Unidos que cualquier ciudadano estadounidense. Dicho de otro modo, si
se reúnen los requisitos para ser elegible para los programas sufragados por el
gobierno, se puede acceder a ellos; en caso contrario, se deberá contratar un seguro
médico en una compañía privada o tener un seguro a través de un empleador.

El costo de un seguro de salud es una barrera infranqueable para muchos

inmigrantes, con bajos ingresos o desempleados, a la hora de acceder al sistema de
salud estadounidense.

El Programa de Seguro Médico para Inmigrantes en los Estados Unidos es una ayuda
médica para inmigrantes que no tienen derecho a ningún seguro de salud. Es un
programa administrado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

En caso de una emergencia médica se puede acudir a una sala de emergencia para
ser atendido. Si solo se puede pagar parte de los gastos o no se puede hacer frente a
nada, se puede intentar ser elegible para Medicaid de emergencia o acudir a centro
de salud comunitario, un centro de salud para migrantes o a un hospital integrado en
la red de hospitales esenciales de Estados Unidos que ayudan a las personas sin
acceso a servicios médicos y sin seguro privado.

Todo sobre la Ley ACA

La Affordable Care Act (ACA) o Ley de Cuidado de Salud Asequible se aprobó en el año
2010, bajo la presidencia de Barack Obama, por lo que también es conocida como
Obamacare.

La finalidad de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible era

expandir la cobertura del seguro médico a los muchos estadounidenses que no tenían
ningún seguro médico y mejorar la accesibilidad a los tratamientos a quienes ya
tenían seguro, aunque con muchas limitaciones.

Estas son sus características:

Obliga a todos los ciudadanos estadounidenses a tener un seguro médico.

Se extiende la financiación a programas de cobertura estatal expandida que alcance a
todos los niños de las familias cuyos ingresos sean inferiores al nivel federal de
pobreza.

Incluye determinados servicios como la atención preventiva y el tratamiento de

patologías crónicas en los planes de salud privados.

La cobertura del punto anterior se ofrece a través de mercados estatales en los que
los usuarios escogen entre varios niveles de cobertura sujetas a unos estándares
mínimos de asistencia. Las personas aseguradas que tengan ingresos bajos pueden
solicitar ayudas gubernamentales para poder pagar el costo del seguro.

La ley obliga a la cobertura de servicios esenciales como el parto y los cuidados al

neonato.

La ley obliga a cobrar precios razonables para los tratamientos que se necesiten.

Las compañías privadas de seguros médicos no pueden excluir a las personas con
patologías preexistentes o crónicas.

Desde la entrada en vigor de la ley, ha aumentado sensiblemente el número de

personas con cobertura médica.

Sistema de salud en Estados Unidos: otras preguntas frecuentes

Respondemos a algunas de las cuestiones más habituales que surgen al tratar el

tema del sistema de salud en Estados Unidos.

¿Quién paga la salud en Estados Unidos?

La salud o, mejor dicho, el costo del mantenimiento y reparación de la salud de los

ciudadanos la pagan estos a través de los impuestos, que van a parar a las arcas del
estado, y también al suscribir cada uno su plan de salud privado.

El gobierno recibe el dinero de los impuestos y destina una buena parte a sanidad, al
reembolsar a instituciones gubernamentales y aseguradoras privadas. A su vez, las
aseguradoras pagan a los proveedores de servicios de salud, es decir a los
profesionales sanitarios que atienden a los enfermos, por cada servicio prestado.

Una cadena larga que incrementa notablemente el flujo de dinero hacia el sistema
dada la cantidad de dólares necesarios para pagar gastos administrativos y que
incrementa mucho el coste de los seguros. Una situación que ha llevado a muchas
familias a declararse en bancarrota por no poder afrontar los gastos médicos.

¿Por qué es tan cara la salud en Estados Unidos?

Ya hemos comentado que una de las razones del excesivo gasto médico y, en
consecuencia, del alto coste de los servicios médicos son los costos administrativos.
Pero este no es el único motivo. Te los detallamos todos:

El coste de la gran burocracia del sistema. Ya explicado.

El coste de los medicamentos. En Estados Unidos, a diferencia de Europa, existe una

casi nula regulación del precio de los fármacos. Esta circunstancia los hace ser mucho
más caros que en otros países.

Los médicos estadounidenses son los mejor pagados al año. Según los datos que
proporciona ASC Review, en el año 2021, los médicos estadounidenses ganaban una
media de 316.000 dólares frente a los 183.000 dólares de los médicos alemanes, los
segundos mejor pagados.

Los hospitales tienen el foco en los beneficios. El complejo sistema y la falta de

regulación estatal permite establecer libremente los precios de sus servicios que, en
consecuencia, varían de forma considerable entre los programas subvencionados y
los privados y entre los diferentes estados.

Al contrario que en otros países, en Estados Unidos es más habitual acudir a los
médicos especialistas que a los médicos de cabecera.

Las salas de emergencias suelen demandar más pruebas de las realmente necesarias.

¿Cuántas personas no tienen acceso a la salud en Estados Unidos?

Según las estadísticas del censo de los Estados Unidos, el 16,30% de los
estadounidenses continúan sin tener un seguro médico. Dicho en números, más de 53
millones de personas no entran en el sistema de salud y, por tanto, no tienen
garantizada la asistencia médica cuando la necesiten.

Esto es especialmente grave en caso de personas con patologías crónicas o graves,

poniendo en riesgo la salud y la vida.

Cierto es que la Ley ACA ha logrado integrar a un numeroso grupo de personas que
antes quedaban fuera del sistema, pero realmente la falta de cobertura sigue siendo
uno de los principales problemas del sistema de salud pública en Estados Unidos.

¿Cuánto cuesta ir al hospital en Estados Unidos?

Ya te adelantamos que ir al hospital en Estados Unidos no es nada barato. Los costos

de las visitas, las pruebas y las intervenciones son mucho más caras que en otros
países. Tras consultar diversas fuentes sobre el tema, te damos el coste medio de
algunas de las circunstancias más comunes, con costes del año 2022.

Consulta médica a un médico de cabecera: $100

Consulta médica a un especialista: a partir de $ 300

Análisis de sangre: a partir de $ 500

Apendicitis (operación y estancia en el hospital): $ 50 000

Mamografía: más de $300

Parto natural: $ 30 000

Parto con cesárea: $ 50 000

[Link]
de-estados-unidos
El sistema de salud de Estados Unidos

El ente rector es el Gobierno federal que se encuentra subdividido en gobierno provincial

y gobierno territorial (Rice et al., 2013), el sistema de salud es vigilado por medio del
departamento de salud y servicios humanos, los intermediarios en los servicios de salud
son Medicare, Medicaid, Veterans administración (VA) y las aseguradoras privadas(Curtis
et al., 2015), las instituciones prestadoras de servicios (IPS) son aquellas que se
encuentran relacionadas con los intermediarios y reciben los recursos por medio de la
financiación, dicha financiación se lleva a cabo para Medicare por parte de impuestos
(renta e impuesto de nómina), para Medicaid 100% por parte del gobierno federal y
estatal y finalmente para las aseguradoras privadas por medio de pagos o pólizas de
seguros adquiridas por la mayoría de la población (Rice et al., 2013) recalcando que, a
raíz de su modelo de salud, en el sistema de salud de Estados Unidos predomina el
sector privado. Por esta razón se define que en el modelo de salud estadounidense el
aseguramiento es de manera privada en su mayor porcentaje, estipulando que el modelo
de sistema base adaptado en Estados Unidos es el Private insurance Model o Modelo de
Seguro Privado.

Análisis del sistema de salud colombiano

Analizado el sistema de salud colombiano se determinó́ que en Colombia se encuentra

adaptado un modelo de salud Bismarckiano, lo anterior teniendo como referencia que en
este sistema se presenta una división en 3 regímenes, el régimen contributivo (RC), el
régimen subsidiado (RS) y el régimen especial (RE) (fuerzas armadas, Ecopetrol y
magisterio) (Amado-gonz, 2012). El financiamiento o recaudo de los fondos es llevado a
cabo por medio de aportes o cotizaciones de carácter obligatorio de trabajadores
asalariados e independientes con capacidad de pago y pagos de bolsillo a entidades,
instituciones o médicos privados, en el RC (ISAGS, 2012). El RS es financiada por la
Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social ADRES, antiguo
Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) y quien cumple con las mismas funciones
(Ministerio de Salud, 2017); Dicha cuenta de solidaridad deriva sus ingresos de un punto
de la cotización del régimen contributivo, de un aporte de las cajas de compensación
familiar, de aportes del presupuesto nacional, de rendimientos financieros, de recursos
de remesas de utilidades de las exportaciones de petróleo y de recursos del IVA social
(Amado-gonz, 2012).

En cuanto al aseguramiento presentado en Colombia es mixto, los servicios de salud que

son prestados a la población son de carácter tanto públicos como privados (Amado-gonz,
2012). Los fondos que son recaudados para financiar el sistema de salud, son recibidos,
administrados y distribuidos por la ADRES, entidad que hace su gestión entregando la
parte correspondiente a las Entidades Promotoras de Salud (EPS)(48), los cuales realizan
las contrataciones correspondientes y realizan los pagos a las instituciones prestadoras
de servicios en salud (IPS)(3600), en el caso de los pagos o aportes por bolsillo de las
personas, el pago pasa directamente a la IPS seleccionada (ISAPRES, 2017). Finalmente,
el sistema de salud colombiano se encuentra dirigido por el ministerio de salud en su
nivel más alto como órgano rector, respecto a la vigilancia en el sistema se encuentra
igualmente el ministerio de salud y protección que asumió́ las tareas de la Comisión de
Regulación en Salud (CRES) en el 2012 (DepartamentodePlaneacion,2016) y
adicionalmente se encuentra de la Superintendencia Nacional de salud (SNS) que
cumple la labor de llevar a cabo revisiones e inspecciones periódicas con el fin de
asegurar el correcto funcionamiento del sistema de salud.(Guerrero et al., 2011)

los beneficios del Seguro Social en Estados Unidos son muchos y existen varios casos en
los cuales los trabajadores pueden recibir y hacer uso de sus prestaciones. Estos casos
son:
Jubilación

Los trabajadores pueden jubilarse desde los 62 años y recibir una pensión parcial del
Seguro Social. O pueden esperar a la edad normal del retiro y recibir el pago completo
de su jubilación.

La edad normal de retiro antes de 2003 era de 65 años. Sin embargo, desde 2003 fue
aumentando gradualmente hasta alcanzar los 67 años para personas nacidas después
de 1960.

Familiares de trabajadores fallecidos

Cuando el trabajador muere, algunos miembros de su familia pueden tener derecho a

recibir las prestaciones de su familiar fallecido si tiene los créditos suficientes.

Estos miembros pueden ser:

Su cónyuge, si tiene más de 60 años.

Hijos solteros menores de 18 años (o menores de 19 si son estudiantes de tiempo

completo de educación primaria o media, o de 18 años o más si tienen una
discapacidad).

Los padres del trabajador, si dependen de él como principal fuente de sustento.

Si el cónyuge tiene más de 50 años y una discapacidad, o está a cargo de un menor de

16 años o discapacitado con derecho a la prestación del SS para menores, también
accede a este beneficio.
Prestaciones para familiares

Los familiares que dependen de trabajadores jubilados que reciben pagos del SS también
pueden tener derecho a recibir la prestación. Estos familiares pueden ser:

Un cónyuge, si tiene 62 o más años, o si es menor de 62 y está a cargo de alguien menor

de 16 años o discapacitado que tenga derecho a la prestación de Seguridad Social para
menores.

Hijos solteros menores de 18 años (o menores de 19 si son estudiantes de tiempo

completo de educación primaria o media o de 18 años o más si tienen una
discapacidad).

Si eres divorciado o divorciada y tu ex cónyuge no se ha casado, puede tener derecho a

prestaciones.

La reforma al sistema de salud

en Estados Unidos: implementación y participación social

aArturo Vargas BustamanteI Resumen

unque Estados Unidos es el país que dedica mayor gasto priva- do y más dinero en salud
por indivi- duo, no parece tener ningún tipo de beneficio en cuanto a la expectativa de
vida de sus habitantes. El 16% de su población no cuenta con un seguro de salud,
situación atípica en relación con otros países europeos, Japón o Australia. Este artículo
presenta los objetivos que persigue la reforma al sistema de salud de los Estados Unidos,
así como los mecanismos de implementación para aumentar la cobertura en salud, con
trolar el incremento en los costos de la salud y el cambio en las reglas del mercado de
aseguramiento médico. Por otro lado, el artículo presenta la implementación de la
participación social como estrategia para lograr que la población se incorpore a la
reforma.

Palabras clave

Reforma, Estados Unidos, salud.

I Este artículo es producto de las memorias del III Simposio Internacional de Participación
Social en Salud, realizado en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013. La
ponencia fue presentada por el doctor Arturo Vargas Bustamante, Licenciado en Política
y Administración Pública por el Colegio de Mé xico. PhD en Políticas Públicas. Magíster en
Ciencias Económicas y en Políticas Públicas. Ha trabajado como consultor en el Banco
Interamericano de Desarrollo y en el Programa de Acceso a la Atención en California.
Actual- mente es Profesor-Investigador. Universidad de California, Los Ángeles (UCLA).

Introducción

Mientras que en los países europeos generalmente el porcentaje de financiación pública

en salud está entre el 60% y el 90%, en los Estados Unidos no pasa del 45%, situación
comparable con países como México y Turquía, en vías de desarrollo, en donde el gasto
privado en salud tiene una mayor relevancia que el gasto público (1) (figuras 1 y 2).

A pesar que Estados Unidos es el país que dedica mayor gasto priva- do en salud y más
dinero en salud por individuo, no parece tener ningún tipo de beneficio en cuanto a la
expectativa de vida de sus habitantes. Por ejemplo, la expectativa de vida de las mujeres
en Estados Unidos es de 78 años, similar a la de países como Re- pública Checa, Polonia
y Dinamarca, que dedican menos dinero al sector de salud, comparados con Estados

Al comparar los sistemas de salud de Colombia y Estados Unidos, se pueden identificar

varias diferencias y similitudes clave, tanto en su estructura de financiamiento como en
sus indicadores de salud y cobertura.

Diferencias:

1. Modelo de financiamiento:

- Colombia: Utiliza el modelo de seguro social, similar al modelo Bismarck. La

financiación se realiza principalmente a través de contribuciones obligatorias de
empleadores y trabajadores al sistema de seguridad social (régimen contributivo y
subsidiado). Además, hay un componente público y privado en la administración del
sistema.

-Estados Unidos: Adopta un modelo de seguro privado, donde la salud es considerada

un bien de consumo. La financiación es a través de pagos directos del usuario, primas de
seguros privados y algunos programas públicos como Medicare y Medicaid para
poblaciones específicas. La cobertura no es universal y depende de la capacidad de los
individuos para acceder a seguros privados.

2. Cobertura y aseguramiento:

- Colombia: La afiliación a los diferentes regímenes del sistema de salud es obligatoria.

La cobertura es mayoritariamente pública (más de 90% de la población está cubierta por
el régimen contributivo y subsidiado), aunque también hay una pequeña proporción en
el sistema privado de medicina prepagada.

- Estados Unidos: No existe una cobertura universal. La mayoría de la población tiene

seguros privados, aunque los programas públicos como Medicare y Medicaid cubren a
ciertos grupos. Esto crea una gran disparidad en el acceso a los servicios de salud.

3. Esperanza de vida y mortalidad:

- Colombia: Tiene una esperanza de vida de 79 años, y una tasa de mortalidad

relativamente alta (221 por cada 1.000 habitantes). Además, el gasto per cápita en salud
es bajo ($466 USD).

- Estados Unidos: Aunque la esperanza de vida es similar a la de Colombia (79 años), la

tasa de mortalidad es también alta (207 por cada 1.000 habitantes), pero su gasto per
cápita en salud es mucho más alto ($8,467 USD). Esto refleja una mayor inversión en
tecnología y tratamientos de salud, pero también una gran desigualdad en el acceso.

4. Distribución de la administración:

- Colombia: El sistema de salud está *descentralizado*, aunque con un control y

regulación centralizada a través del Ministerio de Salud y Protección Social. La
administración de los servicios está en manos de las EPS (empresas prestadoras de
salud), las cuales gestionan los recursos y servicios en colaboración con las IPS
(instituciones prestadoras de salud).
 - Estados Unidos: El sistema está *centralizado* en términos de políticas federales,
pero hay una fuerte participación del sector privado en la prestación de servicios. El
gobierno federal juega un papel clave en programas como Medicare, Medicaid y la
regulación de seguros de salud.

5. Acceso a médicos y calidad de atención:

- Colombia: Tiene un número menor de médicos por cada 10.000 habitantes (15), lo
que refleja posibles limitaciones en el acceso a atención médica de alta calidad en
algunas regiones.

- Estados Unidos: Cuenta con más médicos por cada 10.000 habitantes (25), lo que
podría contribuir a un mejor acceso a atención especializada, aunque la desigualdad en
el acceso sigue siendo un reto.

Similitudes:

1. Esperanza de vida: Ambos países tienen una esperanza de vida promedio de 79 años,
aunque las causas subyacentes pueden ser diferentes, y existen variaciones según el
género y el acceso a servicios de salud.

2. Sistema mixto (público y privado): Aunque con diferencias en la participación, ambos

sistemas tienen componentes tanto públicos como privados en su estructura. En
Colombia, el sistema privado de medicina prepagada complementa el sistema público,
mientras que en Estados Unidos, el sistema privado es el predominante, pero coexiste
con los programas públicos limitados.

3. Desigualdad en el acceso: Ambos países enfrentan desafíos en cuanto a la equidad en

el acceso a la atención. En Colombia, las poblaciones más vulnerables están cubiertas
por el régimen subsidiado, pero en muchas zonas rurales o marginadas el acceso es
limitado. En Estados Unidos, la desigualdad se expresa a través de la falta de cobertura
universal y las altas primas de seguros privados.