Alteraciones hematológicas
básicas en Medicina Interna
(y qué hacer al encontrarlas sin haberlas buscao)
Carlos Aizpurua Martínez
R 3’975 - Medicina Interna
Unas premisas básicas
- Esta sesión NO pretende centrarse en la hematología.
- La intención es darle al hemograma un sentido, diagnóstico y clínico en el que apoyarnos para el
manejo en un contexto agudo de hospitalización.
- Del mismo modo, intenta ser práctico y pragmático: Casos básicos. Algún tip más específico ~
- Por todo ello, es necesario profundizar en el contenido de los distintos
apartados que se tratan. Se puede consultar más información la bibliografía
que he usado:
Antes de nada: ¿Para qué iba a querer un hemograma?
- Dependerá de mi contexto clínico: Hospitalizado, situación AGUDA, en gente especialmente
enferma (y, habitualmente, pluripatológica)
- Me permite entender (indirectamente) cómo responde la médula ósea (y, en parte, el Sist. Inmune)
ante un estímulo determinado, y compararla con cómo lo hacía antes (previos)
- Mi objetivo será buscar:
* Datos que me ayuden en el diagnóstico diferencial concreto del cuadro por el que ingresa mi
paciente (infección, sangrado, inflamación…)
* Respuestas medulares que merezcan un estudio más detallado o abordaje terapéutico propio.
* Señales de alarma que me hagan pensar en una enfermedad hematológica concreta.
…Y para buscar los datos de alarma
- Anemia y leucocitosis: Probablemente reactivo, o
➔ Anemia + Trombopenia agudas:
tenga un curso independiente.
¿¿Sangrado?? ¿¿Hemólisis??
- Anemia y leucopenia/linfopenia: ➔ Bi/Pancitopenia (3 líneas):
¿Infección? ¿Inflamación crónica? ¿Médula ósea enferma? LAM, HFH
- Linfopenia persistente → VIH?
- Neutrofilia o monocitosis crónica: LMC / LMMC? Hb <8 g/dl
Trombopenia < 50.000
Neutropenia < 500 células/uL
Serie roja: anemias
Hb <13 g/dL en varones
o
Hb <12 g/dL en mujeres
(<11 g/dL en mujeres embarazadas)
¿Cómo estudiamos la anemia?
● Con su volumen (VCM): Microcítica, normocítica o macrocítica.
● Con su tiempo de producción = Nº reticulocitos: REGENERATIVA vs. ARREGENERATIVA
IPR <1 – Arregenerativa (<50 x 10^9/L)
IPR >2-3 – Regenerativa (>125 x10^9/L)
Caso clínico #1
Mujer de 72 años con antecedentes de artrosis, abuso de AINEs y
AOS-SHO manejada con CPAP. Fumadora.
Motivo de consulta: La paciente ingresa en la planta de Medicina
Interna por presentar fatiga intensa, palidez, disnea de esfuerzo y
pérdida de peso no intencionada durante los últimos dos meses.
Refiere cambio en el hábito intestinal.
Examen físico: Se observa frecuencia cardíaca de 90 lpm, presión
arterial 115/75 mmHg, y soplo sistólico III/VI en todos los focos.
Abdomen sin hallazgos aparentes
Hemograma: Perfil férrico:
● Hemoglobina (Hb): 9 g/dL (12-16 g/dL) ¿Cómo
● completamos
Hierro sérico: 20 el estudio?
µg/dL (50-170
● Hematocrito (Hto): 27% (36-46%) µg/dL)
● Volumen corpuscular medio (VCM): 70 fL (80-100 fL) ● Capacidad total de fijación del hierro
● Recuento de reticulocitos: 1% (0.5-1.5%) (TIBC): 450 µg/dL (250-450 µg/dL)
● Índice reticulocitario: 0.27 ● Ferritina: 10 ng/mL (15-200 ng/mL)
➔ Confirmación diagnóstica de la causa
Anemia Ferropénica
➔ Suplementación de hierro.
ARREGENERATIVAS
Ferropénica:
Causas: Deficiencia de hierro debido a ingesta insuficiente,
sangrado crónico (por ejemplo, menstruación, úlceras gástricas) y
malabsorción (por ejemplo, enfermedad celíaca).
• Microcitosis (glóbulos rojos pequeños)
• Hipocromía (glóbulos rojos pálidos)
• Niveles de ferritina bajos
• Capacidad total de fijación de hierro (TIBC) alta
Trastornos crónicos
Causas: Inflamación crónica, infecciones persistentes,
enfermedades autoinmunes y neoplasias que interfieren con
la producción y utilización del hierro.
• Anemia normocítica y normocrómica
• Niveles de ferritina normales o altos
• TIBC baja
• Proteína C reactiva (CRP) elevada debido a la
inflamación
Miguel A. Sanz, Enric carrer y cols. Manual Práctico de Hematología Clínica, 7º edición, 2022
*Si es regenerativa = ojo al sangrado!
Miguel A. Sanz, Enric carrer y cols. Manual Práctico de Hematología Clínica, 7º edición, 2022
Miguel A. Sanz, Enric carrer y cols. Manual Práctico de Hematología Clínica, 7º edición, 2022
¿Cómo estudiamos la anemia?
● Con su volumen (VCM): Microcítica, normocítica o macrocítica.
● Con su tiempo de producción = Nº reticulocitos
● Perfil férrico y vitamínico (Ferritina, transferrina, IST y hierro sérico // B12, ácido fólico)
Caso clínico #2
Mujer de 28 años con antecedentes de lupus eritematoso sistémico y
migrañas tratadas con sumatriptán.
Ingresa por un cuadro de ictericia, fatiga severa y orina oscura
desde hace una semana.
Examen físico: Ictericia escleral y cutánea, ¿esplenomegalia?,
frecuencia cardíaca de 110 lpm.
Hemograma: Perfil férrico:
● Hemoglobina (Hb): 8 g/dL (12-16 g/dL) ● Hierro sérico: 120 µg/dL (50-170 µg/dL)
● Volumen corpuscular medio (VCM): 95 fL (80-100 fL) ● Capacidad total de fijación del hierro (TIBC):
● Recuento de reticulocitos: 6% (0.5-1.5%) 200 µg/dL (250-450 µg/dL)
● Índice reticulocitario: 2.6 ● Ferritina: 300 ng/mL (15-200 ng/mL)
● B12 y fólicos normales.
➔ Ictericia: Bilirrubina 8, perfil hepático normal.
Anemia normocítica, regenerativa
+- frotis
Miguel T. Hernández-García, Sunil Lakhwani. Hematología (2022)
Miguel A. Sanz, Enric carrer y cols. Manual Práctico de Hematología Clínica, 7º edición, 2022
Hemograma: ● férrico:
Perfil LDH: 600 U/L (140-280 U/L)
● Haptoglobina consumida
● Hemoglobina (Hb): 8 g/dL (12-16 g/dL) ● Frotis:sérico:
Hierro anisocitosis, esferocitosis
120 µg/dL ligera, y
(50-170 µg/dL)
● Volumen corpuscular medio (VCM): 95 fL (80-100 fL) ● policromasia
Capacidad sin de
total esquistocitos
fijación del ni blastos.
hierro (TIBC):
● Recuento de reticulocitos: 6% (0.5-1.5%) ● Test de Coombs poliespecífico:
200 µg/dL (250-450 µg/dL) Positivo.
● Índice reticulocitario: 2.6 ● Ferritina: 300 ng/mL (15-200 ng/mL)
** ●
Monoespecífico:
B12 y fólicosAc anti IgM + -C3
normales.
➔ Manejarla: Corticoides, IS, esplenectomía…
Anemia hemolítica autoinmune
➔ Ojo con las transfusiones.
Anemias
hemolíticas
Anemia + Trombopenia + Fracaso Renal Agudo
¿¿Tendrá una MAT?? -> Pedir fibrinógeno
- Coagulación intravascular diseminada
- Síndrome hemolítico-urémico
- Púrpura trombótica trombocitopénica
Anemia de trastornos crónicos
- Puede acompañarse de neutrofilia y trombocitosis.
- El estudio se hará según sospecha clínica:
EEF, Inmunoglobulinas, TSH, fósforo +- Estudio AI, B2m…
Tratamiento de soporte hasta resolver la causa:
● Hierro sustitutivo: para mantener IST ≥ 20% y ferritina sérica ≥ 100 ng/ml.
● Ferroterapia si indicación, cuidando el momento más adecuado.
● Si EPO <500 mU/ml y trastorno crónico, valorar estimulantes.
¿Cómo estudiamos la anemia?
● Con su volumen (VCM): Microcítica, normocítica o macrocítica.
● Con su tiempo de producción = Nº reticulocitos
● Perfil férrico y vitamínico (Ferritina, transferrina, IST y hierro sérico, B12, ácido fólico)
● ¿ATC? prácticamente siempre → LDH, PCR… / EEF, Inmunoglobulinas, TSH.
*Valorar AI y asociados a neoplasias
- Si sospecho hemólisis: bili. indirecta, haptoglobina, Coombs directo (sospecha de AHAI) y valorar
un frotis urgente, indicado únicamente para buscar esquistocitos o blastos.
+frecuente
Anemias macrocíticas
Tres premisas:
- Lo más frecuente es su asociación al alcoholismo y hepatopatía (efecto tóxico directo y carencial)
- La mayor parte de ellas se debe a déficit de vitamina B12 y ácido fólico.
- Fármacos (MTX, azatioprina, valproico) e hipotiroidismo la producen de forma progresiva.
La anemia megaloblástica:
- Puede producir hemólisis salvaje → LDH disparada, eleva bilirrubina…
- Así como trombopenia y leucopenia, con equimosis y más riesgo de infecciones.
- Tiene una fase regenerativa (totalmente confundible con una A. hemolítica) y otra arregenerativa.
Puede producir clínica neurológica y
psiquiátrica: Fatiga intensa, glositis, Hay que corregir primero siempre la B12,
alteraciones en la marcha y especialmente si clínica neurológica
sensibilidad.
En resumen: ¿Cómo estudiamos la anemia?
● Con su volumen (VCM): Microcítica, normocítica o macrocítica.
● Con su tiempo de producción = Nº reticulocitos e Índice Reticulocitario.
● Perfil férrico y vitamínico (Ferritina, transferrina, IST y hierro sérico, B12, ácido fólico)
● ¿componente ATC? prácticamente siempre → LDH, PCR… / EEF, Inmunoglobulinas, TSH.
*Valorar AI y asociados a neoplasias: complemento, B2m,
- Si sospecho hemólisis (regenerativas): bili. indirecta, haptoglobina, Coombs directo (sospecha de
AHAI) y valorar un frotis urgente: Únicamente indicado para descartar esquistocistos y blastos.
- Si es arregenerativa, macrocítica y no carencial, valorar profundizar estudio empezando por el
frotis a ritmo normal.
Si no se consigue un diagnóstico a pesar de lo previo, se puede plantear valoración por Hematología para
profundizar estudio de forma invasiva.
Transfusión de concentrados de hematíes:
En las guías hay consenso en una política transfusional restrictiva.
Está indicada en:
• Anemia Grave con Hb:
<7 g/dL en pacientes estables.
<9 g/dL en pacientes con Enfermedad CV.
• Síntomas de Hipoxia: Fatiga severa, disnea, taquicardia.
• Pérdida aguda de sangre en cuantía significativa
- Cada concentrado eleva alrededor de 1 g/dl de Hb, o el 3% hcto.
- En AHAI la transfusión debe limitarse a situaciones de riesgo vital.
Serie blanca y plaquetas
Leucocitosis
Prácticamente siempre reactiva (2ª). 80% por infecciones microbianas.
- Neutrofilia: Si formas inmaduras (cayados, mielocitos, metamielos) = Desviación izquierda
→ Si >50k, reacción leucemoide: requerirá un frotis: Posible leucemia aguda o neoplasia
mieloproliferativa crónica.
- Linfocitosis: Aguda prácticamente siempre viral (Sd. mononucleosido) o farmacológica;
crónica dx’ con SLP.
→ Frotis para descartar células blásticas o monomorfas. Valorar Citometría de flujo.
- Linfopenia: Prácticamente nunca tiene valor en situaciones agudas, más allá de orientar a
etiología viral… Pero si es crónica… ¿Pensar en VIH? → Serologías y, si no, valorar CF.
Neutropenia
Se define como <1,5 × 1.000 células/μl (1,2 × 1.000/μl en la raza negra).
- Requiere abordaje precoz cuando se alcanzan cifras menores a 500 células/u = Neutropenia grave
- Se manifiesta clínicamente como más susceptibilidad a infecciones, debutando en la mayor parte de
ocasiones con una neutropenia febril, que requiere antibioterapia con cobertura anti-pseudomónica de
forma urgente.
- La primera causa a estudio siempre es farmacológica, requiriendo un estudio precoz y la
suspensión definitiva del fármaco sospechoso.
- El empleo de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, filgrastim, fuera de ficha técnica) en
dosis de 300 μg/día hasta la resolución de la neutropenia parece acortar la estancia hospitalaria, la
duración de la neutropenia y la necesidad de antibioterapia.
Leucopenia
Leucopenia
EMERGENCIA MÉDICA:
antibioterapia <1h!
Leucopenia **Escala CISNE similar para
pacientes con TOS
posiblemente candidatos a
terapia ambulatoria.
→ Tanto en pacientes de bajo
como de alto riesgo se ha de
iniciar antibioterapia y
comprobar la evolución y la
adecuación del tratamiento a
las 48-72 h.
→ Antibioterapia basada en
beta-lactámicos con acción
anti-pseudomónica, teniendo en
cuenta el ambiente de multiR del
hospital y el foco sospechado.
Neutropenia febril:
a) Sin aislamientos ni foco: Si afebril durante 72, estable y asintomático desde el inicio, se puede
suspender el tratamiento independientemente de la cifra de neutrófilos y de la duración estimada de la
neutropenia.
b) Con aislamientos o foco: hay que mantener el tratamiento antibiótico hasta la resolución clínica y
microbiológica y hasta que haya permanecido al menos 4 días afebril.
- Siempre se cumplirá un mínimo de 7 días de antibioterapia.
- En caso de persistencia de la fiebre, se deben valorar bacteriemia de brecha o etiología alternativa
(cabe destacar la fúngica).
Trastornos asociados a las plaquetas
● Trombocitosis: Prácticamente siempre reactiva a infección o sangrado. Si es crónica, valorar frotis
en SP para descartar NMPC.
● Trombopenia: Si <100k, profundizar estudio con nueva AS y frotis para descartar agregados.
Si se descarta, remitir muestra en citrato
Valorar necesidad de
transfusión de
plaquetas
Transfusión de plaquetas:
- Vida limitada a unas
pocas horas:
Su función es evitar el
sangrado en una
situación muy
determinada.
- Rentabilidad en el mejor
de los casos a en torno a
30 x10^9/L plaquetas.
Conclusiones
● El hemograma nos permite estudiar y monitorizar la respuesta de la médula ósea ante un estímulo externo,
sirviendo como ventana directa a observar nuestro Sistema Inmune e inflamatorio.
● Conocer ciertas asociaciones entre las citopenias y cuadros sistémicos graves nos permite ver datos de
alarma que permitan un diagnóstico precoz, de una forma poco invasiva y disponible de forma rutinaria.
● El estudio básico de anemias debe incluir siempre un contaje de reticulocitos, así como perfil férrico,
vitamínico y marcadores de la situación inflamatoria, hepática y renal del organismo.
● La neutropenia febril es una emergencia médica que requiere manejo antibiótico precoz guiado por foco,
riesgo y aislamientos previos; así como de un estudio detallado y precoz de las causas que lo originan.
● La política transfusional debe ser restrictiva, limitando su uso a situaciones clínicas concretas y
potenciando, en cualquier otro caso, el estudio y recuperación de causas carenciales de forma preferente.
● La trombocitopenia NO requiere transfusiones profilácticas de forma habitual, si no es severa ni se
acompaña de datos de hemorragia activa o inminente.
¡Bienvenidos a la escuela de verano!
