TEMA 7.
ESCALAS DE VALORACIÓN DE LAS LESIONES POR
PRESIÓN.
Francisco Cordón Llera y Julia Cordón Llera
1. Introducción.
2. Escala de Norton modificada.
2.1. Estado físico general.
2.2. Incontinencia.
2.3. Estado mental.
2.4. Actividad.
2.5. Movilidad.
3. Escala de Braden.
4. Escala Emina.
5. Escala de Arnell.
6. Escala Waterlow.
7. Escala Nova 5.
7.1. Estado mental.
7.2. Incontinencia.
7.3. Movilidad.
7.4. Nutrición.
7.5. Actividad.
8. Conclusiones.
1. INTRODUCCIÓN.
Existen diversas escalas de valoración de riesgo de presentarse una
úlcera por presión. El uso de estas escalas nos va a permitir identificar los
pacientes susceptibles de desarrollarlas, pero además, nos van a permitir
valorar aspectos tales como:
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- Estado del paciente.
- Estado nutricional.
- Estado psico-social.
- Entorno de cuidados.
2. ESCALA DE NORTON MODIFICADA.
Una de las escalas más utilizadas es la de Norton, de fácil manejo
y sencillez. Consiste en la valoración de cinco parámetros, cada uno de
estos parámetros se valora en base a cuatro categorías con una puntuación
que va desde 1 a 4, donde el valor «1» se corresponde con un mayor
deterioro y un valor «4» con un menor deterioro. Por lo tanto, cuanto
menor es la puntuación obtenida al sumarlas todas, mayor es el riesgo de
desarrollo de una úlcera por presión. La puntuación puede oscilar desde
«5» (máximo riesgo), hasta «20» (mínimo riesgo).
Escala de Norton modificada.
Fuente: página web del Servicio Andaluz de Salud.
En algunas ocasiones, es necesario introducir modificaciones para
adaptar las escalas a un medio sanitario concreto. En esta ocasión, la
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escala original de Norton ha sido ligeramente modificada por Insalud
de Madrid, obteniendo como resultado una escala muy similar que en
la práctica resulta más completa que la originaria.
A continuación, describiremos la valoración de los distintos
parámetros en los que se basa esta escala para la interpretación de los
resultados:
2.1. Estado físico general.
- Muy malo:
· Nutrición: persona que realiza solamente una comida diaria o
un tercio del menú.
· Ingesta de líquidos: < 500 ml/día (< de 3 vasos).
· Hidratación: edemas generalizados, piel escamosa y seca.
Lengua pastosa y seca. Persistencia de pliegues cutáneos por
pinzamiento.
· Tª corporal: < 35,5º C y > 38,5º C.
- Pobre:
· Nutrición: persona que realiza dos comidas diarias,
aproximadamente la mitad del menú.
· Ingesta de líquidos: de 500 a 1.000 ml/día (3-4 vasos).
· Hidratación: ligeros edemas, piel escamosa y seca. Lengua
escamosa y seca.
· Tª corporal: de 37,5º C a 38º C.
- Mediano:
· Nutrición: persona que realiza dos comidas diarias. Toma la
mitad del menú.
· Ingesta de líquidos: 1.000 a 1.500 ml/día (5-7 vasos).
· Hidratación: ligeros edemas, piel escamosa y seca. Lengua
pastosa y seca.
· Tª Corporal: de 37º C a 37’5º C.
- Bueno:
· Nutrición: persona que realiza cuatro comidas diarias, es decir,
toma todo el menú.
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· Ingesta de líquidos: 1.500 a 2.000 ml/día (8-10 vasos).
· Hidratación: peso mantenido con relleno capilar rápido,
mucosas húmedas, rosadas y recuperación rápida del pliegue
cutáneo por pinzamiento.
· Tª corporal: de 36º C a 37º C.
2.2. Incontinencia.
- Urinaria y fecal: no controla ninguno de sus esfínteres.
- Urinaria o fecal: no controla de forma permanente, uno de los
esfínteres.
- Ocasional: no controla de forma esporádica uno o ambos
esfínteres en 24 horas.
- Ninguna: controla ambos esfínteres. Implantación de una sonda
vesical y control de esfínter anal.
2.3. Estado mental.
- Estuporoso y/o comatoso: desorientación en tiempo, lugar
y personas. Despierta sólo a estímulos dolorosos pero sin
respuesta verbal. Nunca está totalmente despierto. Comatoso,
es la ausencia total de respuesta, incluida la respuesta refleja.
- Confuso: inquieto, irritable, agresivo, dormido. Respuesta
lenta ante estímulos dolorosos. Cuando despierta responde
verbalmente pero con respuestas breves e incongruentes.
Vuelve a dormirse si no hay estímulos fuertes. Desorientación
intermitente en tiempo, lugar y personas.
- Apático: aletargado, somnoliento, olvidadizo, torpe, pasivo,
perezoso. Despierta sin dificultad ante un estímulo y permanece
orientado. Obedece órdenes sencillas. Posible desorientación en
el tiempo y respuesta verbal lenta, vacilante.
- Alerta: paciente orientado en tiempo, lugar y personas.
Responde de forma adecuada a estímulos visuales, auditivos y
táctiles. Comprende la información.
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2.4. Actividad.
- Encamado: dependencia total para todos sus movimientos.
Precisa de ayuda para cualquier acción (asearse, comer,
etc…).
- Sentado: es capaz de mantenerse sentado o puede movilizarse
a un asiento. No puede mantenerse de pie ni caminar. Precisa
de ayuda humana y/o mecánica.
- Camina con ayuda: es capaz de caminar con ayuda o supervisión
de otra persona o de medios mecánicos, como aparatos con más
de un punto de apoyo (bastón cuádruple, andadores, etc…).
- Ambulante: independencia total sin ayuda de otra persona.
Capaz de caminar solo, aunque se ayude de aparatos con más
de un punto de apoyo o lleve prótesis.
2.5. Movilidad.
- Inmóvil: no es capaz de cambiar de postura por sí mismo,
mantener la posición corporal o sostenerla.
- Muy limitada: inicia movilizaciones voluntarias con
escasa frecuencia y necesita ayuda para finalizar todos los
movimientos.
- Disminuida: inicia movimientos voluntarios con bastante
frecuencia, pero requiere ayuda para realizar, completar o
mantener alguno de ellos.
- Total: es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de
forma autónoma, mantenerla o sostenerla.
3. ESCALA DE BRADEN.
Junto con la escala de Norton y Emina es una de las más utilizadas
para valorar el riesgo de úlcera por presión. Además, está considera
por muchos autores, como la escala más útil de las existentes, para la
valoración del riesgo de úlcera por presión en pacientes pediátricos
críticos.
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ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCIÓN INTERPRETACIÓN:
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DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.
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4. ESCALA EMINA.
Otra escala similar a la NOVA 5, conocida como “Escala EMINA”.
Básicamente utiliza los mismos criterios de valoración diferenciándose
en la interpretación de los resultados. Cada día esta escala coge más
fuerza para la valoración del riesgo que tiene alguien de padecer una UPP
y es que la escala EMINA tiene gran fiabilidad. Junto con las escalas
de Norton modificada y la escala de Braden son las tres más utilizadas
actualmente por su alto valor predictivo y de validación.
Humedad R/C
Estado mental Movilidad Nutrición Actividad
Incontinencia
0 Orientado Completa No Correcta Deambula
Deambula
Desorientado o Ligeramente Urinaria o Ocasionalmente
1 con
apático o pasivo limitada fecal ocasional incompleta
ayuda
Siempre
Letárgico o Urinaria o
2 Limitación Incompleta precisa
hipercinético fecal habitual
ayuda
Comatoso Urinaria y No
3 Inmóvil No ingesta
Inconsciente fecal deambula
Puntuación:
• Sin riesgo: 0
• Riesgo bajo: 1-3
• Riesgo medio: 4-7
• Riesgo alto: 8-15
4.1. Estado mental.
• 0 a Orientado: paciente consciente y orientado.
• 1 a Desorientado o apático o pasivo: apático o pasivo o des-
orientado en el tiempo y en el espacio. (Capaz de responder a
órdenes sencillas).
• 2 a Letárgico o Hipercinético: letárgico (no responde órdenes)
o hipercinético por agresividad o irritabilidad.
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• 3 a Comatoso Inconsciente: no responde a ningún estímulo.
Puede ser un paciente sedado.
4.2. Movilidad.
• 0 a Completa: autonomía completa para cambiar de posición
en la cama o en la silla
• 1 a Ligeramente limitada: puede necesitar ayuda para cambiar
de posición o reposo absoluto por prescripción médica.
• 2 a Limitación importante: siempre necesita ayuda para cam-
biar de posición.
• 3 a Inmóvil: no se mueve en la cama ni en la silla.
4.3. Humedad R/C incontinencia.
• 0 a No: tiene control de esfínteres o lleva sonda vesical perma-
nente, o no tiene control de esfínter anal pero no ha defecado
en 24 horas.
• 1 a Urinaria o fecal ocasional: tiene incontinencia urinaria o
fecal ocasional, o lleva colector urinario o cateterismo intermi-
tente, o tratamiento evacuador controlado.
• 2 a Urinaria o fecal habitual: tiene incontinencia urinaria o
fecal, o tratamiento evacuador no controlado.
• 3 a Urinaria y fecal: tiene ambas incontinencias o incontinencia
fecal con deposiciones diarreicas frecuentes.
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4.4. Nutrición.
• 0 a Correcta: toma la dieta completa, nutrición enteral o pa-
renteral adecuada. Puede estar en ayunas hasta 3 días por prueba
diagnóstica, intervención quirúrgica o con dieta sin aporte pro-
teico. Albúmina y proteínas con valores iguales o superiores a
los estándares de laboratorio.
• 1 a Ocasionalmente incompleta: ocasionalmente deja parte de
la dieta (platos proteicos). Albúmina y proteínas con valores
iguales o superiores a los estándares de laboratorio.
• 2 a Incompleta: diariamente deja parte de la dieta (platos pro-
teicos). Albúmina y proteínas con valores iguales o superiores
a los estándares de laboratorio
• 3 a No ingesta: oral, ni enteral, ni parenteral superior a 3 días
y/o desnutrición previa. Albúmina y proteínas con valores in-
feriores a los estándares de laboratorio.
4.5. Actividad.
• 0 a Deambula: autonomía completa para caminar
• 1a Deambula con ayuda: deambula con ayuda ocasional (bas-
tones, muletas, soporte humano, etc.)
• 2 a Siempre precisa ayuda: deambula siempre con ayuda
(bastones, soporte humano, etc.)
• 3 a No deambula: paciente que no deambula. Reposo absoluto.
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5. ESCALA DE ARNELL.
En este caso, nos encontramos una escala que utiliza para su valo-
ración siete variables:
Interpretación: el riesgo de úlcera por presión aparece con una puntuación igual o
superior a 12.
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6. ESCALA DE WATERLOW.
En esta escala está considerada como la de mayor sensibilidad en la
valoración del riesgo de úlceras por presión. Para muchos autores, es la
que mejor se adapta a pacientes adultos críticos (ingresados en UCI).
Interpretación:
· En riesgo: más de 10 puntos.
· Alto riesgo: más de 16 puntos.
· Muy alto riesgo: más de 20 puntos.
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7. ESCALA NOVA 5.
Al igual que las anteriores, se basa en una serie de parámetros dentro
de los cuales nos encontramos cuatro categorías o situaciones diferentes
puntuables de «0» a «3». (Similar a la escala Emina).
Interpretación: según la puntuación obtenida en la aplicación de
esta escala, se obtienen cuatro categorías de riesgo:
· Sin riesgo: 0 puntos.
· Riesgo bajo: De 1 a 4 puntos.
· Riesgo medio: De 5 a 8 puntos.
· Riesgo alto: De 9 a 15 puntos.
A continuación veremos los criterios de valoración utilizados en
esta escala:
7.1. Estado mental.
- Consciente o alerta: el paciente está consciente y orientado.
Puede realizar autocuidados en la prevención del riesgo y además
podemos hacerle educación sanitaria para la prevención.
- Desorientado: tiene disminuida la orientación en el tiempo
y/o en el espacio. Puede estar apático. No puede realizar
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autocuidados por sí mismo de prevención y no podemos hacerle
educación sanitaria.
- Letárgico: no está orientado en el tiempo ni en el espacio.
No responde a órdenes verbales pero puede responder a algún
estímulo. También puede ser un paciente hipercinético.
- Inconsciente o comatoso: tiene pérdida de conciencia y de
sensibilidad. No responde a ningún estímulo.
7.2. Incontinencia.
- Continente: tiene control de esfínteres. Puede ser portador de
sondaje vesical permanente.
- Incontinencia ocasional: tiene el reflejo de cualquiera de los
esfínteres disminuido o alterado. Puede llevar un dispositivo
colector.
- Incontinencia urinaria o fecal: no tiene control del esfínter
vesical o rectal y en caso de incontinencia urinaria no lleva
sondaje vesical ni dispositivo colector.
- Incontinencia urinaria y fecal: no tiene control de ningún
esfínter.
7.3. Movilidad.
- Completa: aquel que tiene un grado de autonomía total. El
tiempo de inmovilidad se ajusta al mínimo necesario.
- Limitación ligera: tiene una ligera limitación que provoca
un aumento del tiempo de inmovilidad por causas externas
(escayolas, sondajes, etc…). No necesita ayuda para cambiar
de posición.
- Limitación importante: tiene una limitación importante, ya
sea por causas externas (fijadores externos, terapias invasivas,
ect…), como por causas propias (ACV, paraplejías, etc…).
Siempre necesita ayuda para cambiar de posición.
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- Inmóvil o encamado: tiene disminuida al máximo su movilidad
y siempre necesita ayuda para moverse, por lo tanto, es
completamente dependiente.
7.4. Nutrición.
- Correcta: tiene un buen estado nutricional e hídrico. Tiene
cubierta las necesidades mínimas diarias y no tiene deficiencias
nutricionales anteriores conocidas.
- Ocasionalmente incompleta: paciente en el que el volumen
o la tolerancia de su nutrición diaria son ocasionalmente
deficitarios.
- Incompleta: no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales
e hídricas mínimas diarias y tiene deficiencias anteriores
conocidas.
- Sin ingesta oral: no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales
e hídricas mínimas diarias y/o además tiene desnutrición previa
comprobada y/o pérdida importante de peso.
7.5. Actividad.
- Deambula: tiene una deambulación autónoma y actividad
completa.
- Deambula con ayuda: tiene alguna limitación para la
deambulación y algunas veces necesita ayuda externa (muletas,
bastones, etc…).
- Siempre precisa ayuda: no puede deambular y siempre necesita
ayuda externa y de medios auxiliares (andador, paciente en silla
de ruedas, etc…).
- Paciente encamado: no puede deambular. Está encamado todo
el día, puede ser que tenga periodos cortos de sedestación.
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8. CONCLUSIONES.
Como se ha podido comprobar a lo largo de este capítulo, son varias
las escalas que se pueden utilizar para valorar el riesgo de úlcera por
presión. Algunas además, se adaptan mejor que otras a un determinado
tipo de pacientes, como es el caso de la escala de Braden o la escala de
Waterlow. Pero en definitiva, el objetivo final de todas ellas es el mismo.
Y no es otro, que valorar e identificar aquellos pacientes susceptibles
de padecer úlcera por presión, para poder desarrollar un plan de actuación
y prevención ante este tipo de lesión. Así como hacer una valoración
íntegra del estado nutricional, mental, nivel de actividad y dependencia,
etc…
Está demostrado científicamente, que la aplicación de estas escalas,
disminuye significativamente el número de úlceras por presión en los
pacientes de riesgo.
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