FUNDUPLICATURA

DE NISSEN
Lic. IQ. Ana Gordienko
• Es el procedimiento quirúrgico
indicado para el tratamiento del
reflujo gastroesofágico severo y las
hernias hiatales las cuales consisten en
el ascenso del estómago a través del
hiato esofágico.

• Dicho procedimiento puede

efectuarse por vía convencional y
laparoscópica.
• Consiste en la creación de un
manguito gástrico en 360° que
envuelve el esófago.
 Preparación de la sala
• Quirófano completamente equipado con el mobiliario habitual.
• Deben funcionar perfectamente los movimientos de Antitren y Trendelemburg
en la mesa de operaciones.
• Se debe chequear la presencia de los dados para la Valva de García
Capurro.
• Puede utilizarse el bisturí armónico o el Ligasure, de ser así llevarlo a la sala y
verificar su correcto funcionamiento.
• Si se opta por la vía laparoscópica chequear la torre de cirugía video-asistida
previamente.
 Abordaje
convencional
 Material accesorio
• Guantes y paquete de ropa estéril.
• Cajas:
• Sobretunicas.
• Cirugía mayor.
• Funda de mesa de mayo.
• Separadores autoestáticos.
• Bolsa de Mayo o bolsillo.
• Resección Gastro-intestinal.
• Hojas de bisturí N° 21.
• Bols, vaso y riñon. • Material blanco: 40 Gasas
• Bisturí eléctrico y prolongador (o 12 Compresas
puntero largo).
2 Mechas
• Goma de aspiración.
• Puntero yankauer.
• Material para cateterismo vesical.
• Jeringas de 20cc.
• Gasas, compresas.
• Sonda Nelaton Nº 8.
• Cinta hilera.
• Suturas:
• Nat. No abs. Multif. (Linos), calibre 0, 2/0 y 3/0.
• SSAM, ( Vicryl) calibre 1, 3/0 y 4/0.
• Sint. No abs. Monof. (Polipropileno), calibre 3/0 y 4/0.
• Sint. No abs. Monof. (PDS II), calibre 3/0 y 4/0, 1
• Sint. No abs. Monof. (Nylon), calibre 3/0.

• Pinza para bisturí armónico con cable y adaptador de ambos.

 Mesa de Instrumental
Diéresis: P. Continua fuerte:
Mango de bisturí N°4. 2 Pinzas Kocher.
2 Tijeras Metzenbaum (mediana y larga). 5 Pinzas de campo.
Tijera de Mayo. Separación:
P. elástica: 2 Farabeuff.
4 Disecciones s/d ( 2medianas y 2 Valva Ginecológica.
largas). Valva Deaver.
P. Continua delicada: valva de García Capurro y vástago.
3 Pinzas Foerters. 1 separador de Bivalvo o Balfour
8 o 10 Pinzas Crille y Still.
Sintesis:
2 Americanas Crawford. 2 Porta agujas de Mayo (mediano y
4 Pinzas Allis (largas y cortas). largo).
4 Pinzas Babcock. 1 Pasa hilos de Lahey y/o Picardo.
.
 Preparación del paciente
• Posición del paciente: decúbito dorsal. • Incisiones:
• Anestesia: general.
• Antisepsia: en todo el abdomen, desde
la línea bi-mamilar hasta los muslos con
clorhexidina alcohólica, para lo que se
entrega pinza Foerstrer con doble gasas
montadas y dos gasas en las anillas.
• Colocación de campos: cuatro campos
enmarcando la incisión, un campo sobre
los pies del paciente y dos sábanas
podálica y cefálica.
 Técnica quirúrgica
• Se efectúa la incisión de mediana supraumbilical o bisubcostal con mango
de bisturí N°4 hoja 21 enmarcando la misma con dos compresas.
• Se continúa profundizando con bisturí eléctrico utilizando separadores
Farabeuf para la apertura de los planos celular subcutáneo, musculo
aponeuróticos.
• Al llegar a peritoneo se tracciona con dos pinzas americanas Crile hacia el
cenit y se incide el mismo hasta lograr ingresar en cavidad abdominal.
• Se explora visual y manualmente la cavidad, se protege la pared
abdominal con compresas, se coloca el separador autoestático elegido,
ya sean las valvas García Capurro o Bivalvo, también se utilizan compresas
húmedas SF en cavidad, valvas Deaver y ginecológica, se reclinan el lóbulo
izquierdo del hígado y el Bazo, exponiendo el estómago y diafragma.
Tracción y liberación esofágica
• Se realiza tracción con pinza Babcock del estómago para descenderlo
desde el hiato esofágico.
• Para acceder al esófago es necesario seccionar con B.E la membrana
frenoesofágica, liberando los pilares derecho e izquierdo del diafragma para
acceder a todas las caras del esófago, disecándolo en forma roma (puede
utilizarse gasas montadas o torundas).
• La incisión en la membrana freno esofágica se prolonga hacia la izquierda a
través del ligamento gastrofrénico hasta alcanzar el esplenogástrico, y hacia
la derecha, hasta alcanzar el ligamento gastrohepático. Es importante
respetar la arteria frénica inferior izquierda, las ramas esofágicas que envía la
arteria gástrica izquierda y los nervios vagos.
• Se desciende el esófago efectuando las ligaduras laterales mediante pasa
hilos de Lahey o Picardo y lino 2/0, seccionando con Tijera Metzenbaum
para liberar el epiplón menor.
Reper del esófago
• Luego de descendido se repera el esófago con una sonda Nelaton N°8 o una
cinta hilera húmeda utilizando pasa hilos de Picardo.
• Se seccionan los vasos gástricos cortos con previa ligadura.
• Una vez efectuado estos pasos se continúa con el cierre del hiato y la
funduplicatura.
• Se aplican puntos de sutura no absorbible para el cierre de los pilares del
diafragma para ajustar hiato esofágico de manera de impedir el ascenso
gástrico. Para ello se utiliza polipropileno o PDS II, calibre 3/0 montado en
porta agujas largo acompañado de disección larga.
• Se puede realizar mediante dos técnicas:
• A) Técnica original: Se toma Fundus gástrico mediante pinzas Babckok, o
Foersters para rotarlo 360º en forma envolvente al esófago, suturándolo con
tres puntos que tomen el estómago, esófago y estómago nuevamente con
igual material de sutura y el mismo instrumental. (aquí comienza tiempo sucio).
Funduplicatura de Nissen
B) Hoy en día se realiza una
Funduplicatura de la pared
anterior del fondo gástrico. Se
toma un pliegue del fondo
gástrico anterior, se moviliza por
detrás del esofago, se sostiene
con pinzas Babcock. Luego se
toma un segundo pliegue más
distal, y ambos colgajos se fijan
con 4 puntos seromusculares,
excluyendo el esófago.
Además se pueden dar dos
puntos desde el borde inferior
del manguito hasta el
estómago para otorgar mayor
seguridad.
• El cirujano verifica que el manguito no quede muy complaciente ni muy
tenso, de modo que permita el reflujo normal, no cause estenosis del
esófago, y no impida el eructo o el vómito. El cirujano comprueba el
procedimiento introduciendo el dedo índice por debajo de la
funduplicatura.
• Culminado el procedimiento resta verificar la hemostasis, de hígado y bazo,
se lava con suero fisiológico tibio, se aspira y se seca con compresas, gasas
montadas en pinza Foersters.
• Se retiran los separadores y material blanco. Se efectua el recuento de
material blanco. (Correcto).
• Síntesis por planos de la herida quirúrgica, utilizando instrumental limpio,
porta agujas de Mayo montado con PDS II, calibre 1 o Vicryl 1, disección
s/d y tijera de mayo al ayudante.
• Síntesis de piel con Nylon 3/0.
• Curación plana.
 Complicaciones
• Dificultad a la ingesta de alimentos (disfagia).
• Sensación persistente de distensión por gas.
• Dolor torácico.
• Diarrea.
• Plenitud gástrica precoz (gastroparesia).