ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Es una afección crónica que incluye 2 entidades:

 Enfermedad de Crohn
 Colitis ulcerosa

Se manifiestan a menudo en la adolescencia o en los primeros años adultos.

Su mecanismo fisio patogénico no está del todo definido, pero supone una inactivación inmunitaria inadecuada de la
mucosa. Existen:

1. Alteraciones en las interacciones del anfitrión con la flora intestinal. (Abunda esta última en una composición
de 10°12 organismos por mililitro en el colon.)
2. Disfunción epitelial del intestino.
3. Respuestas inmunitarias anómalas de la mucosa.

En un 10 – 15 % no se logra discernir entre estas entidades, cuadro que se denomina colitis indeterminada.

Patogenia

Colitis Ulcerosa

Enfermedad autoinmune de perfil inflamatorio, a nivel intestinal, de manera exclusiva al colon y solamente a la
mucosa y submucosa, respetando el resto de las capas.

Es más frecuente que la enfermedad de Crohn.

Su mayor incidencia es entre los 15 y 25 años, habiendo un 2do pico a los 60 – 70 años.

Curiosamente, el consumo de tabaco NO incide en la evolución de la enfermedad e, incluso, su abandono se ha

relacionado con la aparición de brotes y peor control sintomático.

Enfermedad de Crohn

Enfermedad autoinmune de perfil inflamatorio, pero que afecta a cualquier parte del tracto digestivo, siendo más
frecuente la afectación del colon.

Manifestaciones clínicas

COLITIS ULCEROSA

 La diarrea con sangre es el síntoma cardinal.

 Manifestación rectal  Tenesmo, incontinencia y pujo rectal
 Dolor abdominal
 Fiebre, anorexia y pérdida de peso

Afecta únicamente a la MUCOSA y a la SUBMUCOSA

Se manifiesta por BROTES, estando los pacientes generalmente asintomáticos en los períodos interbrotes.

Comienza en el RECTO y se extiende de forma continua hacia partes más proximales del colon:

 Proctitis
 Colitis izquierda (hasta el ángulo esplénico)
 Colitis extensa (hasta el ángulo hepático)
 Pancolitis (hasta ciego)

ENFERMEDAD DE CROHN

 Gastroduodenal  Úlcera péptica

 Si afecta ID  SMA, dolor abdominal y diarrea
 Colon  Dolor abdominal es el síntoma cardinal y diarrea sanguinolenta (menos hemorrágica que en CU)
Produce afectación TRANSMURAL, lo que consecuentemente ocasiona:

 Estenosis  Obstrucción intestinal

 Masas o plastrones inflamatorios  Abscesos
 Fístulas enteroentéricas o enterocutáneas

Ambas pueden producir FIEBRE, MALESTAR GENERAL y en la analítica se observa elevación de RFA (VSG, PCR,
calprotectina), anemia e hipoalbuminemia.

Afecta con mayor frecuencia al íleon.

Afecta ganglios y grasa mesentérica

Diagnostico

Video colonoscopía completa con toma de biopsias

Enterorresonancia o tránsito intestinal para la valoración de fístulas, abscesos y estenosis.

Complicaciones

 La complicación más temida es el megacolon tóxico  Dilatación aguda del colon, con dolor abdominal,
fiebre, taquicardia, shock y hasta perforación intestinal [emergencia].
o Es más frecuente en la CU por la fragilidad que produce en la mucosa

o
 Hemorragia
 Cáncer de colon.
o Los aminosalicilatos, por sus efectos antiinflamatorios, previenen la aparición del cáncer colorrectal
y retardan la evolución de la displasia al carcinoma
o Si aparece displasia de alto grado en las biopsias de cribado, el tratamiento es la colectomía total,
aunque la displasia aparezca únicamente en un segmento del colon.
Reservoritis

La panproctocolectomía con anastomosis ileoanal y reservorio en J es el tratamiento quirúrgico de elección en la CU.

Con el tiempo, la mucosa del reservorio sufre un proceso de adaptación funcional y morfológica (metaplasia
colónica) pudiendo volver a expresar un proceso inflamatorio, denominado pouchitis o reservoritis.

Endoscópicamente  Actividad inflamatoria en la mucosa (edema, friabilidad, úlceras, pérdida del patrón vascular,
exudado mucoso)

Biopsias  Infiltrado inflamatorio agudo (PMN, abscesos de las criptas, úlceras) o crónico (atrofia vellositaria,
hiperplasia de criptas y metaplasia colónica)

Fístulas (EN CROHN)

Comunicaciones entre una zona del intestino que suele estar inflamada y otro órgano debido a la extensión
transmural del proceso inflamatorio.

Se clasifican en:

 Fístulas enteroentéricas  Son las más frecuentes y suelen ser asintomáticas

 Fístulas a órganos vecinos  Las más frecuentes son las enterovesicales, enterovaginales y
enteroprostáticas. Requieren tratamiento quirúrgico.
 Fístulas enterocutáneas  Forman parte de la enfermedad perianal, caracterizada por la presencia de
fisuras, abscesos y las fístulas
o Simples  Tienen un único trayecto interno y además es bajo (fístula superficial, interesfinteriana o
transesfinteriana baja)
o Complejas  Múltiples trayectos internos, trayectos altos (transesfinteriana alta, supraesfinteriana
o extraesfinteriana o a órganos vecinos)
Manifestaciones extra – intestinales

Todas son más frecuentes en la enfermedad de Crohn, excepto:

o Pioderma gangrenoso
o Colangitis esclerosante
o Colangiocarcinoma

Además, las siguientes entidades tienen un curso independiente de la actividad inflamatoria intestinal:

o Pioderma gangrenoso
o Colangitis esclerosante
o Uveítis
o Sacroileítis/espondilitis anquilosante
o Enfermedad perianal

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Eritema nodoso

Es la más frecuente  Nódulos subcutáneos rojos – violáceos, dolorosos, múltiples y bilaterales,

predominantemente en la región pre-tibial.

NO dejan cicatriz

Responden al tratamiento de la enfermedad.

Pioderma gangrenoso

Pústula eritematosa que se extiende en forma de úlcera violácea de bordes irregulares y cubierta de pus.

Fundamentalmente en las extremidades inferiores.

SI dejan cicatriz.
Estomatitis aftosas

Aftas orales

MANIFESTACIONES ARTICULARES

Osteoporosis y osteomalacia

Se producen como consecuencia del tratamiento esteroideo y por disminución de la absorción de la vitamina D y el
calcio.

Artritis periférica de grandes articulaciones

Son NO deformantes, seronegativas y responden al tratamiento de la enfermedad intestinal

Artropatía axial

Espondilitis y sacroileítis anquilosante HLAB27+

MANIFESTACIONES OCULARES

Epiescleritis y Uveítis anterior aguda.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA (CEP)

Implica un riesgo añadido de cáncer de colon y colangiocarcinoma.

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

Anemia multifactorial  Por sangrado, déficit de vit. B12, ácido fólico, por ferropenia, enfermedad crónica, etc

Trombosis  Por el aumento de la actividad inflamatoria

MANIFESTACIONES UROLÓGICAS

Nefrolitiasis  Por ácido úrico u oxalato de calcio.

AMILOIDOSIS SECUNDARIA

Colitis ulcerosa y embarazo

El embarazo es perfectamente posible en la EII

Contraindicados  Metrotrexato, metronidazol y ciprofloxacina

Hay más riesgo de ABORTO y de BAJO PESO FETAL

Tratamiento médico

Hay 2 tipos de tratamiento: el del brote y el de mantenimiento.

AMINOSALICILATOS (5 – ASA) [SULFASALAZINA]

Son fármacos antiinflamatorios que actúan únicamente al nivel del colon, por tanto, son útiles en CU.

Dado a su efecto antiinflamatorio (inhibidor de COX-2), tienen una acción protectora frente al cáncer de colon.
POTENCIA BAJA, por lo que se emplean en brotes leves y moderados.

Vías de administración

1. Vía oral: pancolitis.

2. Supositorios: rectitis.
3. Espuma: rectosigmoiditis.
4. Enemas: colitis izquierda.

CORTICOIDES

Son de 1ra elección en los brotes de EII, pero NO se utilizan en mantenimiento por sus RAMS.

Siempre deben administrarse con calcio (1gr a 1,5gr/día) y vitamina D (400-800 UI/día) para evitar daño óseo.

RAMS: HTA, hiperglucemia, Cushing, cataratas, osteoporosis, infecciones, atrofia suprarrenal.

De acción tópica

 Budesonida  Se libera en íleon terminal

 Dipropionato de beclometasona  Se libera en colon

De acción sistémica

Son los más potentes, pero con más efectos secundarios.

El más usado es la prednisona (dosis inicial 1 mg/kg/día)  Realizar supresión paulatina: descender 5 – 10 mg c/7-10
días hasta alcanzar 20 mg/día. A partir de ahí, descender 2,5 a 5 mg c/7-10 días hasta su suspensión, quedándose
con el tratamiento de mantenimiento.

Antes de catalogar a un paciente como corticorrefractario, hay que descartar una infección por CMV o Clostridium
difficile con toma de biopsia rectal.

INMUNOSUPRESORES

 Ciclosporina  Solo útil vía EV en el brote corticorresistente de CU.

o NO sirve en mantenimiento
o En brotes GRAVES de colitis ulcerosa
 Azatropina (AZA) (Tiopurina)  1ra línea en mantenimiento.
 Metrotrexato  De mantenimiento cuando no se puede usar AZA.
o Más eficaz en Crohn
o Hepatotóxico
 Agentes biológicos  Anticuerpos monoclonales anti – TNF, de alta potencia, pero con RAMS importantes:
reactivación de TBC, VHB e infecciones oportunistas. Antes de su administración, hay que realizarle al
paciente serologías virales (VHB, VHC, VIH, varicela), radiografía de tórax y Mantoux (PPD).
o Infliximab  Fármaco EV

Tratamiento quirúrgico

COLITIS ULCEROSA:

Está indicado en 2 situaciones:

 Megacolon tóxico o brote grave que no responda con terapéutica médica

 Mal control sintomático, aparición de displasia grave o neoplasia colónica

Siempre, en la CU, está indicada la colectomía total con reconstrucción: ileostomía terminal o reservorio ileorectal
(en J).

ENFERMEDAD DE CROHN

Se realiza cuando fracasan los tratamientos médicos o existen complicaciones.

Nunca es curativa, y hay recurrencia hasta en un 75%  Sobre todo en fumadores, patrón fistulizante y varias
intervenciones quirúrgicas.

Se realiza resección del segmento + anastomosis término – terminal.

Seguimiento en paciente con CU

CARACTERÍSTICAS ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA
Macroscópicas

Región Íleo – colon. Aspecto en empedrado Recto y colon. Aspecto rojo y granular

Distribución Lesiones salteadas o parcheadas Lesiones difusas y continuas.

Estenosis Sí RARA

Aspecto de la Grueso y rígido Fino

pared
Microscópicas

Inflamación Transmural Solo mucosa

Pseudopolipos Pocos Son abundantes y característicos. Con puentes de

mucosa.
Úlceras Profundas Superficiales de base ancha

Reacción linfoide Importante (neutrófilos). Forman abscesos Moderada

crípticos
Fibrosis Importante Leve
Serositis Importante Leve
Granulomas Sí NO
Fístulas Sí NO
Clínica
Malabsorcion Si NO
Potencial maligno Con afectación en el colon SI
Recaída después Frecuente No. Salvo pouchitis.
de cirugía
Megacolon toxico NO SI