Diverticulitis
Dra. Macarena Fernández
INTRODUCCIÓN
- Diverticulosis: frecuente en países desarrollados.
- Diverticulitis: principal causa de perforación colónica (60%), es uno de los 5
desordenes gastrointestinales mas costosos a nivel mundial.
La mayoría es diverticulitis simple (DS) y un 25% es una diverticulitis complicada (DC) en
donde puede haber abscesos, fístulas, estenosis y peritonitis.
Existe un cambio de paradigma debido al avance de técnicas quirúrgicas, cuidado médico
intensivo, antibióticos, exactitud diagnostica, radiología intervencional y la historia natural
de la enfermedad. Sin embargo, el manejo en sus distintos estadíos esta basado en evidencia
débil y discutible.
Diverticulosis
Es la presencia de divertículos, son pequeñas herniaciones de la mucosa y submucosa,
pseudodivertículos de 3-10mm.
El hallazgo frecuente es a través de colonoscopías y exámenes radiológicos.
EPIDEMIOLOGÍA
- La prevalencia en la población
chilena es de 28%
- Aumenta con la edad: >60% en
mayores de 80 años.
- Sin diferencias por género.
- 90% colon izquierdo (distal del
colon transverso, descendente y
sigmoides).
- Solo el 20% es sintomático.
FISIOPATOLOGÍA
Existen tres teorías:
1. Aumento de la presión intracolónica por la
contracción colónica segmentaria
(aumento presión intraluminal).
2. Debilidad de la capa muscular de la pared
colónica
- Penetración de la vasa recta.
- Capa longitudinal no homogénea
(tenias).
3. Condiciones del paciente
- Dieta pobre en fibra, enfermedades
del colágeno, tabaquismo y/o
obesidad.
FACTORES DE RIESGO
1. Edad: 5-25% pacientes de la quinta década y
hay un 50-60% a mayores de 85 años.
2. Fibra dietética: hay una relación poco clara,
pero hay prevalencia en países desarrollados.
Diverticulitis
HISTORIA NATURAL
Generalmente es benigna, la mayoría de los pacientes no presenta síntomas ni
complicaciones. El 20% desarrollará una diverticulitis aguda (DA) a lo largo de su vida.
La mayoría de los pacientes no se complican, en estudios recientes se ve que el 1-2%
desarrolla diverticulitis complicada (DC). La recurrencia es de un 13,3% y de una segunda
recurrencia de un 3,9%.
FACTORES DE RIESGO
- En diverticulitis y complicaciones asociadas esta
el tabaquismo y la obesidad.
- En diverticulitis perforada esta el abuso de AINES,
opioides y corticoides.
FISIOPATOLOGÍA
Todos los pacientes con diverticulitis, tanto simple como complicada, tiene cono evento
fisiopatológico basal la microperforación del divertículo.
La secuencia de cambios patológicos comienza con la microperforación, la progresión hacia
un flegmón, absceso o peritonitis puede ser impredecible.
La evolución depende de:
1. Etapa al momento del diagnóstico.
2. Capacidad de los tejidos pericolónicos de controlar el proceso inflamatorio.
3. Respuesta observada durante el manejo inicial.
Dependiendo de la extensión y localización de la perforación será el comportamiento clínico
y la opción terapéutica.
1. Microperforación en diverticulitis simple DS será con un manejo conservador.
2. Macroperforación en DC será con un manejo conservador, en donde se puede dar un
manejo quirúrgico o intervencional guiado por imágenes.
CLÍNICA
La sospecha de diverticulitis simple o complicada depende de la extensión y severidad de la
enfermedad, es decir, en la forma en como se manifieste.
1. Dolor Fll – hipogastrio – difuso: es típicamente en la fosa iliaca izquierda, el cual
puede caer en el hipogastrio.
2. Fiebre – taquicardia.
3. Alteración hábito intestinal.
4. Disuria – pujo – tenesmos rectal o vesical: se da ya que el colon sigmoide rebundante
puede caer al recto o sobre la vejiga causando estos síntomas que puede
confundirnos en el diagnóstico.
5. Neumaturia - facaluria
6. Masa palpable dolorosa: nos indica otro grupo de patologías que se debe destacar
como cáncer de color complicado.
7. Signos peritoneales – shock séptico
Rara vez hay HDB concomitante en un cuadro de diverticulitis aguda o perforada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ESTUDIO
Diagnóstico basado sólo en la clínica, esta es incorrecta en el 1/3 de los casos ya que se puede
confundir con otras patologías.
Exámenes de laboratorio:
1. Generales (creatinina)
2. Hemograma
3. PCR
4. OC + UC
También es importante el TAC AP con contraste ev (S y E cercanas al 100%) o una ECO por
un radiólogo experto, la cual tiene una sensibilidad del 80%.
Diverticulitis simple
TAC AP EN DIVERTICULITIS SIMPLE
Los signos principales son:
- Presencia de divertículos
- Aumento densidad grasa pericólonica
- Aumento del grosor pared colónica (7-10
mm)
En la rx se ve que la grasa que rodea el colon
inflamado esta blanca, esto significa que hay un
proceso inflamatorio e infeccioso que hay que
estudiar de manera dirigida, además se ve el grosor
de la pared del colón esta aumentando.
TRATAMIENTO DIVERTICULITIS SIMPLE
El cuadro de dolor es sumamente importante, por lo que hay que asociar AINES con
paracetamol en vez de ibuprofeno o viadil, por lo menos unos 5 días. Dejar en claro al
paciente en qué casos ir a urgencias, si hay dolor y vómitos frecuentes ya que todo el manejo
ambulatorio va a vomitarlo provocando que no funcione, por lo que debe volver a consultar.
CONTROL POLICLÍNICO
Es controversial la dreción y necesisas de los antibióticos, siempre se trata de acortar loas
días, también el AINES, solo algunos centros lo solictitan después de una diverticulitis
complicada. Una colonoscopia debe ser después de las 4 -6 semanas, en pacientes
asintomáticos y sin antibióticos.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
1. Inmunosuprimidos: VIH, cáncer, corticoides constante.
2. Mala tolerancia oral
3. Dolor no controlado
4. Discordancia TAC AP – Evaluación clínica
5. Descompensación conmorbilidades
Diverticulitis complicada
Esto se ve en pabellón, un
colón inflamado, fiable,
tiende a sangrar, colecciones
adheridas y una sístole
perforado, cuando esta a
este nivel el paciente llega
comprometido, con riesgo
vita y la cirugía es compleja.
CLaSIFICACIÓN DE HINCHEY (1978)
ABSCESO DIVERTICULAR (AD)
Condición clínica severa
- Mortalidad global de 5-10%
- Si requiere una cirugía de urgencia aumenta la mortalidad en un 25%
Tratamiento
- Magnitud y localización de la colección
- Condición clínica del paciente
- Recursos disponibles
Dependerá de la condición del paciente y la experiencia del tratante, pero el consenso es:
- AD < 3-5 cm y estabilidad clínica: tiene buna respuesta a manejo médico cn
antibióticos.
- AD > 3-5 cm o falla del manejo conservador inicial: drenaje percutáneo.
El AD esta asociada a:
1. Sepsis abdominal persistente.
2. Sospecha clínica de una peritonitis purulenta o fecaloídea de origen diverticular
3. Intervención quirúrgica precoz
CASO CLÍNICO
PERITONITIS DIVERTICULAR
Se da en 1% de las diverticulitis. Es la emergencia quirúrgica mas común en enfermedades
diverticulares.
La operación de Hartmann se realiza en 1/2.000 pacientes por año.
Es la primera manifestación de diverticulitis, los pacientes con DS que recurren será igual DS,
en cambio, la recurrencia de las DC o perforada será este su primer episodio.
Esta es benigna, pero aun así tiene una gran mortalidad en estadios avanzados. La morbilidad
en cirugía de urgencia presenta morbilidades de 50% y 15-25% en pacientes con DP Hinchey
lll y lV.
En la Hinchey lll y lV la intervención quirúrgica debe ser precoz, en pacientes con sepsis
abdominal persistente, aunque presenten solo un absceso, el manejo debe ser agresiva, y en
pacientes con abscesos diverticulares que no responder a un manejo conservador debe ser
un manejo rápido, algunas opciones son la operación de Hartmann, resección y lavado.
Todas estas alternativas dependen de la estabilidad del paciente, comorbilidades, recursos,
experiencia y la nutrición del pacientes.
Es distinto un paciente Hirchey lll que llega a un equipo especialista en colonoscopia, con
instrumentos avanzados, el paciente tendrá una resección colónica, con anastomosis y una
ostomía de protección, en otros hospitales le realizaran la operación de Hartamann,
OPCIÓN HIRCHEY III
En esta imagen se ve la resección y anastomosis
primaria, en donde se reseca el segmento colonico
perforado y el colon sano se anastomosa con el recto,
dejando protegida la unión con una ileostomía.
OPCIÓN HIRCHEY IV
Para estos casos es mejor la operación de Hartmann. Hay que tener en cuenta que al
momento de entrar a pabellón hay que hablar con el paciente de que quedara con una
colostomía, en donde un 30-70 % de los pacientes jamás se reconstituye por lo que la
colostomía debe estar bien elaborara, con cierre del muñon y una colostomía descendente
terminal.
FÍSTULAS
Se de en un 2% de los casos de enfermedad diverticular, es mas frecuente en hombres y en
pacientes mujeres con histerectomía. La mas frecuente es la fístula colovesical 65%.
Otras posibilidades de fístula:
1. Vagina 4. Útero
2. Intestino delgado 5. Pared abdominal (fístula entero-
3. Trompa de Falopio cutánea).
Debido a la gravedad hay tiempo para ofrecer una cirugía programa como tratamiento donde
se realiza resección en bloque y anastomosis primaria con protección ileostomía laser.
ESTENOSIS
- Inflamación crónica y fibrosa
- Algunos de sus signos son obstrucción intestinal baja, constipación o asintomáticos
(estos se diagnostican por hallazgos)
- Generalmente es imposible descartar cáncer, por lo que el paciente debe ser
intervenido y se realiza una sigmoidestomía electiva o de urgencia. En pacientes
críticos se debe ostomizar y en pacientes que llegan por el policlínico estudiado por
una colonoscopia que vio una estenosis y esta asintomatico, se puede seguir
estudiando y hacer una sigmoidestomia sin dejar ostomizado.
- Estudio: colonoscopia – EBDC
- Tratamiento quirúrgico (urgencia o electivo)
Es distinto un paciente con DS con el primer episodio a los 50 y segundo a los 65, pero que
no requiere hospitalización y anduvo bien con manejo de antibióticos, con un colón normal
y asintomático, en este caso no se debería ofrecer una cirugía. En cambio, un paciente que
en dos años ha tenido 4 episodios con una hospitalización, se debería ofrecer la
sigmoidestomía electiva.
En la DC se debe estudiar bien el colon, no es infrecuente que haya una sobre posición de
cáncer rectal, en las imágenes hay una sobre posición diagnostica que puede llegar en un
50% con cáncer de color perforado ulcerado, con un absceso diverticular o con una
complicación mayor.
SIGMOIDESTOMÍA LAPARASCÓPICA
La sigmoidestomía electiva es donde el sigmoide se
reseca y se une con el recto.
En la anastomosis se usa un stapler circular, se
coloca el cabezal en el colón descendente y por el
ano recto la segunda parte, al unirlo se general una
línea de corchetes que lo deja sellado y hermético.
Es un dispositivo diseñado especialmente para
hacer este tipo de anastomosis.
INSTRUMENTOS DE LA SIGMOIDESTOMÍA
Debemos tener neuroperitoneo para insuflar el abdomen con CO2, una vez insuflado se
introduce una cámara para tener una visión. Hay diversidad de trocares y pinzas, la idea al
elegirlas es que agarren bien sin ser traumáticas. También hay energía disponible, hay
instrumentos especializados en electrocoagular y cortar de manera segura distintas
estructuras.
A través de la compresión y energía dirigida se electrocoagula, diseca y corta.
También hay otras herramientas como los straples lineales cortantes que se introducen a
graves de los trocares laparoscopicos.
Además, hay bolsas para extracción de piezas quirúrgicas logrando la menor contaminación
posibles, y clips de distinto material para controlar la hemostasia de vasos sanguíneos en la
laparoscopia.
CIRUGíA
Traccionado hacia superior se encuentra el colon sigmoide, hacia abajo a la derecha la pelvis,
el útero, hacia la izquierda el abdomen, y hacia inferior el eje aórtico, el promontorio y la
aorta.
Se tracciona el mesocolon sigmoide por su cara medial hacia superior, se hace una incisión
paralela al eje aórtico disecando este mesocolon hacia medial, teniendo el sigmoide
levantado hasta encontrar el uréter izquierdo y los vasos gonadales hipsilaterales. Estas
estructuras deben queda en el plano inferior y no dañarlas.
Seguimos con la disección creando una especie de carpita entrando a un plano que es
avascular, con pequeños vasos que se van anticoagulando. Hacia el lado izquierdo están los
vasos mesentéricos inferiores, son los que irrigan el colon sigmoide.
Se deben rodear y resecar para electrocoagularlos y diseccionarlos para después resecar le
colon sigmoide. Hay que saber sobre la arcada vascular que debe estar bien irrigado, por lo
que se debe ver que arteria se vaya a preservar, en este caso el cirujano solo electrocoagulo.
Esta herramienta puede electrocoagular vasos de hasta 7 cm. Muchos también usan clips
para asegurar la omostasia a parte de este electro.
Después se completa la disección del mesocolon sigmoide por medial, lo mas arriba posible
que nos permitan las pinzas de laparoscopia, dirigiendo al ángulo esplénico del colon para
que baje sin tracción cuando se anatomice con el recto. Se puede disecar de manera roma
ya que es un plano avascular.
Seguimos con la disección lateral del color, en pacientes diverticulares es muy difícil porque
están fibrosos e inflamados, la idea es dirigirnos al lazo izquierdo del ángulo esplénico. En la
imagen izquierda se ve el colon sigmoide liberado por medial y por laterla, por lo que toca
preparar el muñon rectal.
La disección debe llegar hasta donde dice, en este caso hasta el promontorio, donde esta le
limite del colon sigmoide y el recto, otra alternativa para ver el límite es la ausencia de
divertículos, epiplones y tenias.
Posteriormente se introduce el tapler cortante que genera una línea de corchetes distal y
proximal, luego se extrae la pieza quirúrgica con una mini laparastomia. Se extrae el colon
sigmoide y luego el cabo distal sano se debe anastomozar al recto que se introdujo por la
región anal.
Con mucho cuidado se hace la anastomosis colon rectal con el tapler circular. Esta
anastomosis debe ser con bordes sanos, vitales, libres de tensión, no rotados, etc.
PREGUNTAS
¿Qué casos de DC se manejan con manejo conservador?
El paciente con DC se debe hospitalizar, algunos pacientes solo se hospitalizará, hidrataran,
analgésicos y antibióticos.
Estos pacientes con abscesos que miden menos de 5 cm y algunos casos de escaso
neuroperitoneo o burbujas retroperitoneales que no se asocian a la diverticulitis y el paciente
esta estable pueden tener un manejo conservador.
Este manejo aun que es conservador es expectante ya que la evolución puede ser
impredecible por lo que igual se debe estar “encima”, si falla este manejo debe ir si o si a
cirugía.
¿Qué tan frecuente es que un paciente con DA pase a DC?
Es raro, el porcentaje es menos del 1-2 %, pero el tema es el siguiente, no le puedo asegurar
al paciente que no se va a complicar la situación por lo que se debe advertir.
¿Qué relación tiene la DA con el cáncer rectal?
La DA no es un factor de riesgo para el cáncer rectal, sin embargo, hay muchas situaciones
que comparten, como la prevalencia en los años, las dos se manifiestan como masas
palpables y en el caso de cáncer de color, en la clínica e imágenes se puede parecer a una
diverticulitis.
