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Formato de Informe Médico

Ejemplo de un informe médico

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1/2 Formato de Informe Médico Indicaciones: 1 Este formate deberdserllenado a una sola tinta,conletralagibley deberd tener rma autbgrafa del médica tratante 2. Esnecesano nar el formato ensutotaldad yproporlensreYermacion completa ydetalda, No ses vl con tachaduras,ermendadkrasy elo dechrado nose aceptan cambios posterores. | Porelhecho de proporcienar este formato, Seguros Monterrey New YorkLife,5.A. de .V..no queda obligada aad a valies de a reclamacion nla renunciar alos derechos que se reserva conformeala pola Datos del Asegurado (persona que recibe la atencion médica) ‘ApeligoPaterno — Apelide Materno | Nombre(s) ‘sexo M EfH Ol | Edod errenco che meh Ze Tipo de evento Diaccidente Dienfermedad fEmbarazo Historia clinica Detalle todas las patologias, echo de inicio y/o lemnpe de evoluclon: tratamientos yen caso de crugias, la fecha dereaizacion ‘Antecedentes personales patolagicos “Antecedentes personales no patolégicos erdacos Fara feantidoad El Cor he BI negado Di] Hipertensivos ne a or psa calea yeaa jabetes Melitus © Sade. Df binbetes Metts yh ey] Coane ots consrrf rogast Tipo yeaa) | visios ne ete = TPerdidarsintencionai ge peso? Teantdaad | céncer he io pasocecal et i Hepaticos ne | Permataes en cso recosoroT i [cornaaioe ne Ginaco-obstatrcos cuando aphquel Toms T17a7 Fee DB] crests) Re e eenie i embge toch ermecvoly tt Glow ESSER EEL] [aloe Se eee Padecimiento actual Dia Wes — ire Fecha de primeros sntomasdetpadecimiento 1219 | 711 | 2.8 2il| Especiique los detalles dela evoluciony estado actual Fechade aprimeraconaitaporestepadecimenta [B® Meg | At | del padecimento Dia. Mes -_Ano Tite dapat otcs ivieionn | erat ol Percive movimiento Fetelet niegn activid Avterin= y perdid— = | trensveginele siege Conlguicr etre Sintomeabsles/a- _| Diagnésticols) [Gest ldambrare 35.2 Jamanns de gaslaciin por eltrnse, 2 prseolando Serars (/2.2) 2 5 ‘Tipo de padecimiento T Congenito TD Agudo EP Adquirido O Cronica aries. hast Peas © ¥ Sa Tiene relacion con otro padecimiento? Osi Geto {Cual?- {Elpadecimiento ocasioné discapacidad? Osi Co O Parciat OD Total Desde ne _Hasta. {Continuardeabiendo tratamvento en elfuturo? C181 EFRo Favor de especificar __ pe) Dre Tem Cortes More Gen72 lez ZZ ombre y firma delmedico vatante ia fig SEGUROS Wi] MONTERREY 2/2 Txporacion fea renutndos de studios relevantesrealzados favor de anexarinterpretaciones que confirmen hagnéstico) labde wan gleboto for cere GA Con feletardio HIX"/ Londo uterine I)ém vl Prss: obs} Aricoddcl d fa 2tbele2 reAclcebyto TY ésB, Placante, [Tala 1-6 sem [reso 92h6 Tratamiento | 4oide anniotie ¥ Felacardio permeates Favprdeindcar Favor deindcor Ey Zatomertoquragco tind especticarprcedminto) El Programclondetratamiento CO otarmrto mad ivordedexrbr tatamiena.Josfeacon E]Deseripcionde tratamiento ya reatzado Ylechageinccl Dewomeen dare om de parto he aide Hubo complicaciones? Csi C1No Favor de especificar complicaciones Nombre delnorptal Casa Fechade ngreso Sin Meg Ato Hospi fel Merle $ Cdr, 21510 #1 21c1 212) “Tipo de estanci Fechade.greso ID urgencia BFiospitatzacion CD cortaestancia/ Ambulatora Da jMes | Mo Datos generales del médico tratante ‘Aveda Patera ‘Apa Matera Nombrls) Nr deproveedor Aore Gonzwlet Toen Carle & edice Mo Fed Cede profesional 72 F/ITET ee specie PE 101i Fi Bie 10181 2 Aie 19 |dinccaleg a ¥ cbfhedet ct Cedsa de especldndCerfcoctn Core eecronce (iis goo Tore 37 P Qhotres | Com Tatfonos gel eonsterTrelar LADA oo ee eas Encaso de programarun tratamiento fovor de indicar nompre(s)y especiolida dellos) médico(s) que partiipainly su Se al Ka wjuste c feby leader Zegures Heo nderrey¥ Anestesilogo Primer ayudante Segundo ayudante trols} medicols) Eltlenado de este formato no obliga a Seguros Monterrey New York Life, $.A.de C¥., aasumirla obligacion de realizar pagos Ge gastos improcedentes. Se feinforma auela enact falsa declareciénproporcinada en este formato, eleva de toda responsabilidad a Seguros Monterrey New York Life, SA, de: ERS Tuedico tatante me comprometo a hacer del conocimiento a Seguros Monterrey New York Life, SA. de CX, todas los Informes que se refleran ala sak del paciente en caso de requeririos.. {Pertenece alos prestadores de servicios médcos.en Encaso denopertenecer alos prestadores de servicios médicos convenio con Seguros MonterreyNew Yorkife,SAdeCY?_enconveniocon Seguros Monterrey New York Life, SAde CN. Os Bie

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