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Eps Sura 2024-11-20 Dani Julian Velez Henao

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EPSSURAMERICANAS.A.

800088702
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD/LICENCIA Nro.0-36860541
Fecha 20/11/2024 16:05:21 IPS Atiende 890900841 - COPSANA NORTE - 053600556833 - MEDELLÍN
Afiliado CC - 8106670 DANI JULIAN VELEZ HENAO IPS Afiliado 800071541 - COPSANA NORTE - 053600407101

Diagnóstico principal J11.1 INFLUENZA (VIRUS ESPECIFICO NO Diagnóstico


IDENTIFICADO) relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
Fecha Inicio MIÉRCOLES 20 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin JUEVES 21 DE
NOVIEMBRE DE 2024 NOVIEMBRE DE 2024
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC- 1037600827 JUAN PABLO GUTIÉRREZ PINEDA
Responsable
Registro Médico 1037600827 - MEDICO GENERAL

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad através de nuestra páginawww.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:

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