Código: SSOMA-F-002
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL O EMERGENCIA Versión: 001
Fecha: 23/09/2021
DATOS DEL EMPLEADOR
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
provincia) CENTRO LABORAL
Actividades de arquitectura e ingenieria y actividades conexas de
CAM SERVICIOS DEL PERÚ S.A 20600559681 Av. Paseo de la Republica 3617 - Piso 18 San Isidro
consultoría técnica
DATOS DEL COLABORADOR
APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO DE TRABAJO GERENCIA ÁREA DNI
TECNICO 2 OPERACIONES CONTROL DE PERDIDAS
Yo, firmante abajo, declaro haber recibido gratuitamente, el (los) equipo (s) de protección Personal abajo descritos y designados como EPP; los cuales me comprometo a usarlos sistemáticamente en
mi trabajo tal como lo indica los términos siguientes:
a) El EPP será usado únicamente para los fines que se indica y cualquier alteración que genere el daño parcial o total del EPP lo comunicaré a la empresa.
b) Estoy consciente de completo acuerdo, que el incumplimiento en el uso de mi parte del EPP entregado por la empresa constituye una falta sujeta a sanción disciplinaria estipulada en el Reglamento
Interno de Seguridad y Salud Ocupacional.
c) Responsabilizarme totalmente por guardar y conservar los EPP que me fueron entregados.
d) Tomo conciencia que estoy de acuerdo con los términos declarados encima, firmando de libre y espontánea voluntad después de la lectura de este documento.
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, UNIFORME O EMERGENCIA ENTREGADOS
TIPO
NOMBRE DE LOS EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Fecha estimada de
N° Talla Cant. Fecha de Entrega Firma
ENTREGADO EMERGEN renovación
EPP
CIA
1 CASCO DE SEGURIDAD
2 GUANTE DE CUERO - TALLA 9
3 GUANTE BADANA CAPRINO BL 14" SAMPERTEGUI
4 LENTES DE SEGURIDAD PC CLARA UVEX(XV100)
5 LENTE D/SEG ARMOR ARROWAF GRIS(LUNA OSC)
6 MORRAL PORTA-HERRAMIENTA - CUERO 30 x 40
7 TAPONES AUDITIVOS C/ESTUCHE
8 CAMISA DRILL NAR/AZUL C/LOGO [Link]
9 PANTALON DRILL AZUL C/REFL 2"[Link]
10 BOTIN DIELEC. MAXXIL P/BAQUELITA
11 CASACA IMPERMEABLE DES. NARANJA
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RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Puesto de Trabajo:
Fecha: Firma:
Protege el medio ambiente reduciendo el consumo de papel, prioriza el uso de este formato de manera digital
