Código: SSOMA-F-002
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL O EMERGENCIA Versión: 001
Fecha: 23/09/2021
DATOS DEL EMPLEADOR
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
provincia) CENTRO LABORAL
Actividades de arquitectura e ingenieria y actividades conexas de
CAM SERVICIOS DEL PERÚ S.A 20600559681 Av. Paseo de la Republica 3617 - Piso 18 San Isidro
consultoría técnica
DATOS DEL COLABORADOR
APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO DE TRABAJO GERENCIA ÁREA DNI
TECNICO 1 OPERACIONES CONTROL DE PERDIDAS
Yo, firmante abajo, declaro haber recibido gratuitamente, el (los) equipo (s) de protección Personal abajo descritos y designados como EPP; los cuales me comprometo a usarlos sistemáticamente en
mi trabajo tal como lo indica los términos siguientes:
a) El EPP será usado únicamente para los fines que se indica y cualquier alteración que genere el daño parcial o total del EPP lo comunicaré a la empresa.
b) Estoy consciente de completo acuerdo, que el incumplimiento en el uso de mi parte del EPP entregado por la empresa constituye una falta sujeta a sanción disciplinaria estipulada en el Reglamento
Interno de Seguridad y Salud Ocupacional.
c) Responsabilizarme totalmente por guardar y conservar los EPP que me fueron entregados.
d) Tomo conciencia que estoy de acuerdo con los términos declarados encima, firmando de libre y espontánea voluntad después de la lectura de este documento.
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, UNIFORME O EMERGENCIA ENTREGADOS
TIPO
NOMBRE DE LOS EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Fecha estimada de
N° Talla Cant. Fecha de Entrega Firma
ENTREGADO EMERGEN renovación
EPP
CIA
1 ARNES DIELEC. 04 ANILLOS "X" C/FAJA+SILL
2 BARBIQUEJO 4 PUNTAS CON MENTONERA
3 CAPUCHA IGNIFUGA ANTIFLAMA >12.5 CAL/CM2
4 PROTECTOR FACIAL 12CAL AS1200HATCLR-SPL
5 ESCARPINES DE CUERO CROMO PARA SOLDADOR
6 MANGA DE CUERO PARA SOLDADOR 20"
7 MANDIL DE CUERO CROMO PARA SOLDADOR
8 GUANTE DE CUERO PARA SOLDADOR
9 MASCARA PARA SOLDADOR VISOR MOVIL
10 ESTROBO NYLON POS. 1.8M REGULABLE 1"
11 FAJA DE ANCLAJE NYLON DE 1.8MTSX4.5 CM
12 LINEA DE VIDA [Link]-CINTA 3/4 1.8 MT
13 FUNDA PARA GUANTE DIELECTRICO
14 FUNDA PROTECTOR P/CARETA ANTIARCO
15 GUANTE DE CUERO - TALLA 9
16 GUANTE DIELECTRICO CLASE 0 T9 SALISBURY
17 GUANTE DE HILO/ALGODON 75GR HILTER T - L
18 GUANTE BADANA CAPRINO BL 14" SAMPERTEGUI
19 LENTES DE SEGURIDAD PC CLARA UVEX(XV100)
20 LENTE D/SEG ARMOR ARROWAF GRIS(LUNA OSC)
21 TAPONES AUDITIVOS C/ESTUCHE
22 RESPIRADOR MASCARILLA P/SOLDADOR C/VALV.
23 CASACA IMPERMEABLE DES. NARANJA T/M
24 CASCO DE SEGURIDAD
25 CAMISA ANTIF.12CAL C/R 2" AMA/AZUL
26 PANTALON ANTIFLAMA 12 CAL
27 BOTIN DIELEC. MAXXIL P/BAQUELITA
28
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Puesto de Trabajo:
Fecha: Firma:
Protege el medio ambiente reduciendo el consumo de papel, prioriza el uso de este formato de manera digital
