ESCALA DE MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)
Fecha:
Apellido y Nombre del Afiliado:
Nº de Documento: Nº de Afiliado: Edad:
Diagnóstico:
Informe Cuantitativo
Cada ítem es puntuado del 1 a 7 de la siguiente manera:
GRADO ESCALA PUNTAJE
SIN Independencia completa 7
AYUDA Independencia modificada 6
DEPENDENCIA Supervisión 5
PARCIAL Asistencia mínima
(mayor del 75% de independencia/ hasta 94 puntos)
4
Asistencia moderada
(mayor del 50% de independencia/ hasta 63 puntos)
3
DEPENDENCIA
Asistencia máxima
(mayor del 25% de independencia/ hasta 31 puntos)
2
TOTAL
Asistencia total
(menor del 25% de independencia/ menos de 31 puntos)
1
ACTIVIDAD ITEM PUNTAJE
1. Alimentación (uso de utensilios, masticar y tragar comida)
2. Arreglo personal (lavarse cara y manos, peinarse, lavarse los dientes, afeitarse o maquillarse)
3. Bañarse (aseo desde el cuello hacia abajo en bañera, ducha o baño de esponja en cama)
Autocuidado
4. Vestirse parte superior (vestir de la cintura hacia arriba, así como colocar ortesis o prótesis)
5. Vestirse parte inferior (vestir de la cintura hacia abajo, incluye ponerse zapatos, abrocharlos,
así como colocar ortesis o prótesis)
6. Uso del baño (mantener la higiene perineal y ajustar sus ropas antes y después del uso
del baño o chata)
7. Control de la vejiga (control completo e intencional de la evacuación vesical y el uso de
Control de equipo o agentes necesarios para la evacuación como sondas, etc.)
esfínteres 8. Control del intestino (control completo e intencional de la evacuación intestinal y el uso
de equipo o agentes necesarios para la evacuación)
9. Traslado de la cama a silla o silla de ruedas (pararse desde la silla de ruedas hasta
una silla, cama y volver a la posición inicial. Si camina lo debe hacer de pie)
Movilidad 10. Traslado en baño (sentarse y salir del inodoro)
11. Traslado de la cama a silla o silla de ruedas (entrar o salir de la bañera o ducha)
12. Caminar/desplazarse en silla de ruedas (caminar sobre una superficie llana una vez
que está en pie o propulsar su silla de ruedas si no puede caminar)
Ambulación
13. Subir y bajar escaleras (subir y bajar escalones)
14. Comprensión (entender la comunicación auditiva o visual. Ej. escritura, gestos, signos, etc.)
Comunicación
15. Expresión (expresión clara del lenguaje verbal o no verbal)
16. Interacción social (habilidades relacionadas con hacerse entender y participar con otros
en situaciones sociales, respetar límites)
Conocimiento
17. Solución de problemas (resolver problemas cotidianos)
social
18. Memoria (habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades simples y/o
rostros familiares)
*Todos los ítems se deben valorizar. Total FIM:
Firma y sello Aclaración
Médico Tratante / Lic. En Terapia Ocupacional
Según corresponda
ESCALA DE MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)
Fecha:
Apellido y Nombre del Afiliado:
Nº de Documento: Nº de Afiliado: Edad:
Diagnóstico:
Informe Cualitativo
Justificación :
Especificar Apoyos que se brindarán:
Firma y sello Aclaración
Médico Tratante / Lic. En Terapia Ocupacional
Según corresponda
