Metodología y aplicación clínica

Coordinadores
Rafael Hinojal Fonseca
Luis F. Rodríguez Suárez
VALORACIÓN MÉDICA
DEL DAÑO A LA PERSONA.
METODOLOGÍA
Y APLICACIÓN CLÍNICA

(Sevilla, octubre 2008)

VALORACIÓN MÉDICA
DEL DAÑO A LA PERSONA.
METODOLOGÍA
Y APLICACIÓN CLÍNICA


 AUTORES

RAFAEL HINOJAL FONSECA

CATEDRÁTICO DE MEDICINA LEGAL Y FORENSE DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO
MÉDICO FORENSE EN EXCEDENCIA
ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
ACADÉMICO DE NÚMERO DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS

LUIS FERNANDO RODRÍGUEZ SUÁREZ

DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA
MASTER EN VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL
INCAPACIDADES LABORALES Y MINUSVALÍAS
PERITO DE SEGUROS MÉDICOS

COLABORADORES

JOSÉ MARÍA IZQUIERDO ROJO

CATEDRÁTICO DE NEUROLOGÍA
EX-JEFE DE SERVICIO DEL HOSPITAL VALDECILLA

JUAN CARLOS DE VICENTE RODRÍGUEZ

CATEDRÁTICO DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO
JEFE DE SECCIÓN DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS

MARÍA MEDINA SÁNCHEZ

CATEDRÁTICO DE FISIOTERAPIA DE LA EU DE ENFERMERÍA UNIVERSIDAD DE OVIEDO
JEFE DE REHABILITACIÓN DE LA FUNDACIÓN HOSPITAL DE JOVE, GIJÓN

© Editorial Mad, S.L.

© Los autores
Primera edición, octubre 2008.
Depósito Legal: SE-5916-2008- (626 páginas).
Derechos de edición reservados a favor de EDITORIAL MAD, S.L.
Prohibida la reproducción total o parcial sin permiso escrito del editor.
IMPRESO EN ESPAÑA.
Diseño Portada: EDITORIAL MAD, S.L.
Edita: EDITORIAL MAD, S.L.
Plg. Merka, c/B. Nave 1. 41500 ALCALÁ DE GUADAÍRA (Sevilla)
Telf.: +34 902 452 900
WEB: [Link]
ISBN: 978-84-676-0794-9.

Queda rigurosamente prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio
o procedimiento sin la autorización por escrito del editor.
 Prólogo

La valoración médica del daño corporal en España ha estado durante muchos

años en manos de los médicos forenses. Este trabajo se realizaba cuando se
valoraban las lesiones así como las secuelas posteriores de las mismas, producidas
por distintos mecanismos (agresiones causadas por distintos tipos de agentes,
accidentes laborales, accidentes fortuitos donde se solicitaba una indemnización
y, por último fundamentalmente, los accidentes de circulación).
Esta valoración se hacía sin una metodología específica, es decir, siguiendo lo
que se ha denominado como “método empírico”, forma que –como sabemos– no
tiene unas normas y procedimientos tipificados, sino que depende del grado de
conocimientos y experiencia del perito valorador del caso.
Al igual que los médicos forenses, los peritos privados –escasos en aquella
época– utilizaban el método empírico para evaluar las secuelas.
Sin embargo, fuera de nuestro país, en Francia y países francófonos, Italia y
Portugal, la valoración del daño corporal, la estaban practicando especialistas en
medicina legal y otro grupo de peritos denominados médicos valoradores.
Mi primer contacto con la denominada “Valoración del Daño Corporal” tal y
como la conocemos en el momento actual, se produce al obtener por oposición
la plaza de médico forense, allá por el año 1973, cuando al solicitar a mi librero
bibliografía sobre medicina legal y especialidades afines, me recomienda una
revista titulada “Medecine Legale et Dommage Corporel” que había nacido en
1968, siendo su secretario de redacción, el ya fallecido Dr. Claude Rousseau; tal
revista se denomina actualmente “Reviste Francaise de Dommage corporel”. En
dicha publicación, la mayoría de sus artículos son de carácter clínico.
En 1976 llegan a mi poder los “Anales Tunecinos de Medicina Legal y Social”,
en los cuales aparecen las distintas ponencias de la 2.ª Reunión del Colegio
Europeo para "El estudio de la Valoración del Daño Corporal", celebrada en Túnez
en octubre de 1975, donde se reúnen importantes figuras del tema, incluido
nuestro amigo el profesor Dr. Oliveira de Sa.
Posteriormente, en octubre de 1978, en Jerba (Túnez), asisto a la tercera
reunión del Colegio Europeo de Valoración del Daño Corporal, junto al profesor
Gisbert, maestro y ante todo amigo; desde aquí vaya mi agradecimiento por todo
lo que hizo por mí. La asistencia española fue muy escasa.
Con estos antecedentes, y teniendo en cuenta mi especialidad clínica en
Traumatología y Ortopedia, empiezo a realizar trabajos de investigación en
este campo, en especial desde el punto de vista epidemiológico, valorando
fundamentalmente secuelas y tiempos de curación, con fines de pronóstico.
En 1979 durante el [Link] Congreso Español de Medicina Legal presentamos
nuestro primer trabajo en esta línea a nivel nacional y al año siguiente en el ámbito
internacional en el XXXVI Congreso Internacional en Lengua Francesa de Medicina
Legal y Social, celebrado en Granada.
Queremos atraer la atención sobre un hecho llamativo y es que, en ambas
reuniones, nuestros trabajos son prácticamente los únicos presentados en relación
con este tema.
 En 1980 tomo contacto de forma amplia con la valoración en nuestra estancia
en Roma, en el Instituto de Medicina Legal y del Seguro de la Universidad Católica,
que dirigía mi gran amigo y maestro el Profesor Ángelo Fiori, ampliando estos
conocimientos y otros propios de la Medicina Legal en nuestra estancia al año
siguiente.
Con la Ley Orgánica 11/1983, Ley de Reforma Universitaria, basándose en
el Art. 3º.2, las Universidades adquieren dentro de sus funciones la expedición
de títulos y diplomas, con lo cual cada universidad crea sus “títulos propios” que
dentro del ámbito médico serían especialidades, distintas a las indicadas en la Ley
de Especialidades Médicas. Dentro de este contexto, nuestra universidad, en su
estatuto adquiere esta función a partir de 1986.
La valoración médica del daño corporal entra como un apartado de la
especialidad de Medicina Legal, pero, sin embargo apenas es desarrollada en el
ámbito de esta especialidad, lo que hace que se piense en la enseñanza de la
misma a través de un “título propio” de las Universidades, y es el profesor César
Borobia, de la Universidad Complutense de Madrid quien, en 1989, imparte el
primer curso de especialistas universitarios en “Valoración del Daño Corporal”;
quiero hacer un paréntesis en esta evolución histórica para agradecerle que en su
libro “Métodos de Valoración del Daño Corporal” (1989) se refiera a mi persona
citándome como “personalidad dentro de este tema” cuando asistimos al XIV
Congreso de la Academia Internacional de Medicina Legal y Social, celebrado en
Lieja (Bélgica) en septiembre de 1988, participando en el grupo de trabajo sobre
“daño corporal” y presentando comunicaciones en el mismo.
Por la buena acogida que tuvo el curso al que nos referimos, nos decidimos
a impartir esta especialidad universitaria dentro de nuestra universidad asturiana,
y es en enero del año 1990, cuando comenzamos el primer curso de 360 horas
al que posteriormente han seguido otros de 410 horas y 440 horas. Por último,
creamos otro de 550 horas con la denominación de Master.
Con este libro pretendo volver a mis inicios en el ámbito de la Medicina, la
Anatomía y la Traumatología. Áreas a las que dediqué una serie de años, primero
como docente y realizando mi especialidad clínica como alumno interno numerario
en Anatomía Humana y Patología Quirúrgica y, posteriormente, como médico.
La elaboración de esta obra viene motivada por la presión de mis antiguos
alumnos y compañeros dedicados a este tema, pues fueron quienes me solicitaron
que hiciera una revisión y actualización de los apuntes que impartíamos en las
clases, así como que ampliara algunos temas. De forma muy específica, el Dr.
Rodríguez Suárez fue quien más se dedicó a convencerme en este sentido (he
de decir que gracias a esta situación y, sin duda alguna, a su colaboración como
coautor del mismo hemos podido llevarlo a cabo. También porque hemos seguido
contando con la colaboración de los mismos colaboradores de los cursos. Por ello
quiero agradecer al Dr. Rodríguez Suárez su colaboración porque sin ella este libro
no hubiera podido editarse.
Quiero agradecer a todos los alumnos que han realizado y realizan en la
actualidad, y profesores, que colaboran en la docencia de esta “especialidad
universitaria” la confianza que han tenido en mi persona, bien para dirigirlos o
enseñarlos, dado que sin los unos y los otros hubiera sido imposible que estos
cursos se hubieran llevado a cabo, y como consecuencia de lo mismo la elaboración
de este libro, a todos ellos va dedicado, muchas gracias.

RAFAEL HINOJAL FONSECA

 Presentación

Como especialistas de la valoración médica desde sus inicios, hemos reunido en

este manual los nuevos conceptos, ampliado otros y actualizado los ya existentes
para adaptarlos a los nuevos baremos y a la legislación vigente.
La obra está dividida en tres partes individuadas, que no por ello han de
considerarse independientes, ya que el cuerpo humano es una unidad y como
tal hay que valorarlo aunque en las facultades se nos haya enseñado la Medicina
por aparatos o sistemas para su más fácil comprensión. En la primera parte, que
comprende desde el capítulo 1 al capítulo 6 se abordan conceptos históricos y
metodológicos desde los orígenes de la ciencia médica a la actualidad. Desde
el capítulo 7 al capítulo 20 se estudian los aspectos clínicos, secuelas con sus
periodos evolutivos y de sanidad. Los capítulos 21 al 25 abordan las formas
de valorar aspectos tan discutidos y controvertidos como el perjuicio estético,
pretium doloris, conceptos como días impeditivos y días de hospitalización
domiciliaria, la necesidad de ayuda por otra persona y la simulación y disimulación
tan arraigada en este mundo en el que vivimos. Todo ello basado en trabajos
propios publicados.
El libro que les presentamos aborda todos los temas de una manera clara,
concisa y escueta, procurando que aquellos sean amenos al lector. Se acompaña
de fotografías propias, de nuestros estudios algunos de los cuales han sido
publicados en revistas científicas de ámbito nacional e internacional, por lo que
no es de extrañar que en ocasiones, ellas les resulten conocidas.
Los autores esperamos que esta obra que hoy ve la luz pueda ser de utilidad
en facetas tan distintas pero a la vez tan próximas como son la labor realizada
por la justicia, las compañías de seguros la medicina general, la traumatología, la
medicina interna, la medicina laboral, la cirugía y, como no, a los médicos forenses
y a los valoradores médicos del daño corporal.
En definitiva, una obra sin precedentes en el mercado editorial por sus
características, ya que reúne estudios e investigaciones que habitualmente se
encuentran fragmentados en revistas de investigación especializadas de múltiples
áreas y que presenta materiales basados en la evidencia científica. Un manual
que resultará muy útil a facultativos sanitarios de numerosos ámbitos para la
realización de una valoración integral del individuo.

LUIS FERNANDO RODRÍGUEZ SUÁREZ

 Índice

Capítulo 1. Historia de la valoración médica del daño corporal................ 13

Capítulo 2. Conceptos generales en valoración médica del daño corporal . 25

Capítulo 3. Fundamentos y métodos en la valoración médica

del daño corporal ...................................................................................... 47

Capítulo 4. El perito médico y la pericia médica: aspectos deontológicos,

éticos y legales ........................................................................................... 61

Capítulo 5. Documentos médico-legales .................................................. 81

Capítulo 6. Aspectos médicos legales concausas, estado previo.

El nexo de causalidad ................................................................................. 95

Capítulo 7. La exploración y evaluación del Sistema Nervioso .................. 113

Capítulo 8. Valoración médico-psiquiátrica .............................................. 135

Capítulo 9. Valoración médica de los traumatismos faciales .................... 145

Capítulo 10. Valoración médica oftalmológica ......................................... 175

Capítulo 11. Valoración médica otorrinolaringológica ............................. 189

Capítulo 12. Valoración de las lesiones en el cuello.................................. 213

Capítulo 13. Valoración médica de la columna vertebral.......................... 223

Capítulo 14. Valoración médica de las lesiones torácicas ......................... 251

Capítulo 15. Valoración médica de las lesiones del abdomen................... 279

Capítulo 16. Valoración médica de las lesiones de la pelvis (I).................. 299

Capítulo 17. Valoración médica de las lesiones de la pelvis (II)................. 319

Capítulo 18. Valoración médica de la extremidad superior....................... 341

Capítulo 19. Valoración médica de la extremidad inferior ........................ 389

Capítulo 20. Valoración médica del Sistema Endocrino............................ 469

Capítulo 21. Valoración médica de las lesiones de las estructuras blandas. 483

Capítulo 22. Valoración médica del perjuicio estético

Pretium pulchritudinis............................................................................ 539

Capítulo 23. Valoración médica del dolor físico y del perjuicio

por sufrimiento añadido Pretium doloris................................................... 557

Capítulo 24. Valoración médica del periodo de sanidad:

días de hospitalización, días impeditivos/no impeditivos........................... 567

Capítulo 25. Valoración médica de la concurrencia de la tercera persona 579

Capítulo 26. Simulación y disimulación médico-legal............................... 589

Bibliografía ............................................................................................... 599

 Capítulo 1
Historia de la valoración
médica del daño corporal
Hinojal Fonseca, Rafael
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

La historia de la Valoración del Daño Corporal es tan antigua como lo es la historia

de la Medicina y del hombre, ya que desde sus orígenes ha existido la necesidad cons-
tante de realizar una adecuada evaluación del daño sufrido por un individuo con el fin
de establecer la responsabilidad del culpable y determinar cuál es el castigo que debía
afrontar o el pago que estaba obligado a satisfacer.
Desde que existe la ley escrita aparecen, en la misma, artículos sobre la reparación
del daño. Debemos remontarnos al año 2050 antes de Cristo para hablar del primer
código de leyes; la Ley de Ur Nammu (ciudad-estado de la antigua Caldea) o Tablas
de Nippur sumerias, consideradas como el baremo más antiguo del mundo de las
incapacidades. Este códice de leyes está basado en la reparación económica de los
daños, como fin de aunar los criterios legales de toda Sumeria, y garantizar el buen
funcionamiento de la economía. En este códice se reconocen dos clases sociales –el
hombre libre y el esclavo–, y se dice que la reparación ha de ser proporcional al valor
de lo perdido.
En el año 1930 a.C., en la ciudad-estado sumeria de Eshnunna (baja Mesopota-
mia), existía el Códice de Eshnunna, que también regulaba el daño corporal pero en
función a la subjetividad del rey.
En el año 1870 a.C. las ciudades de Isin, Súmer y Akkad elaboraron su propio
Códice que regulaba la reparación de las personas a las que se les originaba un daño
corporal (Códice de Lipit-Ishtar, de Isin). También según la subjetividad del rey como
representante divino.
El primer código completo de leyes fue promulgado por Hammurabi en el año
1750 a.C. En él se pone al día un corpus consuetudinario y se unifican los diferentes có-
dices existentes en las ciudades del imperio babilónico (Nippur, Eshnunna, Isin, etc.).

Código de Hammurabi

14 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– HISTORIA DE LA VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

Pretende establecer leyes aplicables en todos los casos, e impedir así que cada uno
“tomara la justicia por su mano“, pues sin ley escrita que los jueces hubieran de aplicar
obligatoriamente, era fácil que cada uno actuase como más le conviniera. El código de
Hammurabi consta de 282 leyes, pero las que hacen referencia a la reparación de las
lesiones están comprendidas entre los números 196 a 201. En ellas se trata la repara-
ción del daño físico, haciendo distinción entre tres categorías de hombres: los libres o
libertos (altos cargos del Estado, aristócratas, señores), los esclavos y los “muskenu“
o subalternos (personas de una categoría intermedia que podría corresponder a los
siervos y plebeyos). Se aplica el talión entre individuos de igual categoría y un pago
económico a la víctima, por parte del agresor, si este fuese de una categoría superior
a aquella. La indemnización se realiza por cantidad fija a tanto alzado y si el lesionado
es un esclavo, se compensa en función del valor del esclavo.

Babilonia. Código de Hammurabi (1750 a.C.)

196. Si un hombre destruye el ojo de un hombre libre (miembro de la aristocracia, señor), se destruirá
su ojo.
197. Si rompe el hueso de (otro) hombre libre, se le romperá su hueso.
198. Si destruye el ojo de un “muskenu” (plebeyo, siervo) o rompe el hueso de un “muskenu”, pagará
una mina de plata.
199. Si destruye el ojo del esclavo de un hombre libre (señor, miembro de la aristocracia) o rompe el
hueso del esclavo de un hombre libre (señor), pagará la mitad de su valor.
200. Si un señor desprende de un golpe un diente de un señor de su mismo rango, se le desprenderá de
un golpe uno de sus dientes.
201. Si el diente desprendido pertenece a un plebeyo, pagará un tercio de mina de plata.

Imperio Hitita (Anatolia)

]15
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

El pueblo Hitita, asentado durante los años 4400 a.C. a 1205 a.C., en la meseta
central de la península de Anatolia (Turquía), tenía las Tablillas de Bogazköy-Hattusa
(1700-1500 a.C.). Son semejantes a las de Nippur y al igual que ellas distinguen dos
clases sociales: hombres libres y esclavos.

Código civil hitita

El código civil hitita está compuesto por 222 leyes, con gran influencia babilónica
en su elaboración, aunque su administración de justicia es mucho más severa que la
de los babilonios. Las comprendidas entre los números 1 al 18b y la 25 y 38 hacen
referencia a las lesiones corporales. Los hititas rara vez recurrían a la pena de muerte
o a la mutilación corporal, características de otras civilizaciones del antiguo Oriente
Próximo. Si bien la justicia hitita se basó fundamentalmente en el principio de restitu-
ción en lugar del de retribución o venganza, gradualmente fue sustituida por el pago
de un dinero, no existiendo diferencia entre las clases sociales a la hora de retribuir. De
este dinero el rey recibía una parte por el concepto de juez principal y administrador
de la justicia.

16 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– HISTORIA DE LA VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

Hititas. Tablillas de Bogazköy-Hattusa (1700-1500 a.C.).

§1. Si alguno mata a un hombre o a una mujer en una disputa, él (homicida) debe devolver su cuerpo a su
descendiente o heredero y darle 4 cabezas [probablemente esclavos, en compensación], hombres o mujeres;
y así restituirá.
§2. Si alguno asesina a un hombre o a una mujer esclavos en una disputa, él (homicida) debe devolver su cuer-
po a su descendiente o heredero y dar 2 cabezas [¿esclavos?] hombres o mujeres, y así restituirá.
§3. Si alguno golpea a un hombre o a una mujer libres de forma que ella muere y ello ocurre solamente por
error (sin premeditación), él (el agresor) debe devolver el cuerpo a su descendiente o heredero y darle 2 cabezas
[¿esclavos?] como compensación.
§4. Si alguno golpea a un hombre o a una mujer esclavos de modo que muere y ello ocurre sin premeditación,
el agresor debe devolver su cuerpo a su descendiente o heredero y dar una cabeza [¿esclavo?]; y así restituirá.
§5. Si alguno asesina a un comerciante hitita, pagará 100 minas de plata; y así restituirá. Si el crimen se comete
en el país de Luwiya o en el país de Pala, el asesino pagará 100 minas de plata y tendrá que hacer compensación
por sus bienes. Si el crimen se cometiera en el país de Hatti, debe (además de lo anterior) devolver él mismo el
cuerpo del comerciante a su descendiente o heredero.
§6. Si una cabeza [persona], hombre o mujer, es encontrada muerta en otra ciudad, aquel en cuya propiedad
muera ése, deberá separar 100 gipessar de su propia tierra y el descendiente del difunto debe tomarla.
§6b. Si un hombre es encontrado muerto en el campo o erial de otro hombre, si el difunto es hombre libre (el
dueño del terreno) debe dar el campo y erial, su casa, 1 mina y 20 siclos de plata. Si el difunto es una mujer
libre (el dueño) pagará 3 minas de plata. Pero, si el lugar no es un erial o campo de otro, deberán medir 3
millas en una dirección y 3 millas en la contraria, y cualquier poblado que quede incluido dentro (el heredero
del difunto) tomará estas gentes y tierras. Si no hay ningún poblado dentro de esta área, pierde [no ha lugar
a] su reclamación.
§7. Si alguno deja ciega a una persona libre o rompe sus dientes, antaño pagaba 1 mina de plata, pero ahora
pagará 20 siclos de plata; y así restituirá.
§7b. Si alguno deja ciego a un hombre en una pelea, pagará 1 mina de plata. Si ello ocurre sólo por azar, pagará
20 siclos de plata.
§8. Si alguno deja ciego a un hombre o mujer esclavos o arranca sus dientes pagará 10 siclos de plata; y así
restituirá.
§8b. Si alguno deja ciego a un esclavo por una pelea pagará 20 siclos de plata. Si ocurre sin intención pagará
10 siclos de plata.
§7-8. Si alguno arranca un diente de un hombre libre: si le arranca 2 ó 3 dientes pagará 12 siclos de plata. Si
es un esclavo, pagará 6 siclos de plata.
§9. Si alguno golpea la cabeza de un hombre antaño pagaba 6 siclos de plata. El hombre herido recibía 3 siclos y 3
siclos recibía el Palacio. Pero ahora el rey ha abolido la parte del Palacio y sólo recibirá 3 siclos el hombre herido.
§9b. Si alguno golpea a un hombre en la cabeza, el hombre herido recibirá 3 siclos de plata.
§10. Si alguno golpea en la cabeza a una persona y resulta enferma, debe cuidarla. En su lugar debe proveer a
un hombre, que trabajará a su costa en la casa hasta que se recupere, deberá pagarle 6 siclos de plata y pagar
los servicios del médico.
§10b. Si alguno hiere en la cabeza a un hombre libre debe cuidar de él. Debe proveer de un hombre que en
lugar del herido dirija la familia hasta que se recupere. Cuando se recupere, el agresor pagará 10 siclos de plata
al hombre herido. Y en pago al médico, el agresor dará 3 siclos de plata. Si el agresor es un esclavo pagará 2
siclos de plata.
§11. Si alguno rompe la mano o el pie a un hombre libre, le pagará 20 siclos de plata; y así restituirá.
§11b. Si alguno rompe la mano o el pie de un hombre libre y si éste queda mutilado para siempre, el agresor
le pagará 20 siclos de plata. Si no queda mutilado para siempre, le pagará 10 siclos de plata.
§12. SÍ alguno rompe el pie o la mano de un esclavo, hombre o mujer, pagará 10 siclos de plata; y así restituirá.
§12b. Si alguno rompe la mano o el pie de un esclavo y si él queda para siempre mutilado, el agresor le pagará
10 siclos de plata. Si él no queda mutilado para siempre le pagará 5 siclos de plata.
§13. Si alguno arranca (de un mordisco) la nariz de una persona libre, pagará 1 mina de plata y así restituirá.
§13b. Si alguno arranca la nariz de un hombre libre pagará 30 siclos de plata.
§14. Si alguno arranca la nariz de un esclavo, hombre o mujer, pagará 3 siclos de plata; y así restituirá.
§14b. Si alguno arranca la nariz de un esclavo pagará 15 siclos de plata.
§15 y 15 b. Si alguno desgarra la oreja de un hombre libre, pagará 12 siclos de plata.
§16. Si alguno desgarra la oreja de un esclavo, hombre o mujer, pagará 3 siclos de plata.
§16b. Si alguno desgarra la oreja de un esclavo, hombre o mujer, pagará 6 siclos de plata.
§17. Si alguno causa aborto a una mujer libre; si estaba en el décimo mes [lunar] de embarazo pagará 10 siclos
de plata; si estaba en el quinto mes, pagará 5 siclos de plata ; y así restituirá.
§17b. Si alguno causa aborto a una mujer libre pagará 20 siclos de plata.
§18. Si alguno causa aborto a una mujer esclava, si es en el décimo mes [lunar] de embarazo pagará 5 siclos de plata.
§18b. Si alguno causa aborto a una mujer esclava, pagará 10 siclos de plata.
§25. Si una persona contamina una tinaja de almacén o una cisterna, antaño pagaba 6 siclos de plata. A la
persona dañada le pagaba 3 siclos de plata. Pero ahora el rey ha renunciado a la parte del Palacio y el contami-
nador sólo pagará 3 siclos de plata; y así restituirá.
§38. Si varios hombres están en una pelea y uno va a ellos para ayudar a uno de ellos; si el rival irritado en la
pelea golpea al llegado y éste muere, no habrá compensación.

]17
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Los hebreos, a su salida de Egipto y llegados a la tierra prometida (Sinaí), se regían

por la Ley Mosaica (año 1400 a. C.). La Ley de Moisés consistía en una serie de precep-
tos y ceremonias cuyo propósito era reglamentar todos los aspectos de la vida del pue-
blo escogido, para hacerlo ordenado y próspero. Estaba constituida de la “Ley Moral”
o Diez Mandamientos, la “Ley Religiosa” o Ceremonial y la “Ley Civil”. Estos eran los
estatutos y juicios de Moisés, recogidos en Éxodos 21 y en los restantes libros de la ley.
En estos, los artículos 215 a 227 establecen unas normas y unos precios (principio de
la reparación) para el médico en el ejercicio de su profesión, a favor y en contra. Para el
resto de las personas se seguía la ley del talión. Esta ley de Moisés, puede decirse que
es la primera norma civil que fija el principio de reparación en las lesiones producidas
por un agente externo (recogido en Éxodos 21.32).

Hebreos. Biblia. Éxodos XXI (1400 a.C.)

Las heridas corporales

21.18. Si dos hombres pelean y uno hiere al otro con una piedra o con una azada, pero este último
no muere sino que debe guardar cama,
21.19. El que lo hirió quedará absuelto si el herido se vuelve a levantar y puede andar por afuera, aun-
que sea apoyándose en un bastón; pero deberá resarcirlo por el tiempo en que permaneció inactivo y
hacerlo atender hasta que esté curado.
21.20. Si un hombre golpea con un bastón a su esclavo o a su esclava, de tal manera que estos mue-
ren en sus mismas manos, deberán ser vengados.
21.21. Pero si sobreviven un día o dos, no serán vengados, porque son propiedad suya.
21.22. Si unos hombres se pelean, y uno de ellos atropella a una mujer embarazada y le provoca un
aborto, sin que sobrevenga ninguna otra desgracia, el culpable deberá pagar la indemnización que le
imponga el marido de la mujer, y el pago se hará por arbitraje.
21.23. Pero si sucede una desgracia, tendrás que dar vida por vida,
21.24. Ojo por ojo, diente por diente, mano por mano, pie por pie,
21.25. Quemadura por quemadura, herida por herida, contusión por contusión.
21.26. Si un hombre golpea en un ojo a su esclavo o a su esclava, y lo deja tuerto, lo pondrá en liber-
tad como compensación por el ojo.
21.27. Y si le hace caer un diente, lo pondrá en libertad como compensación por el diente.
21.28. Si un buey embiste a un hombre o a una mujer, y estos mueren, el buey será matado a pedra-
das y no se comerá su carne; el dueño del buey, en cambio, estará libre de culpa.
21.29. Pero si el buey solía embestir, y su dueño, aunque advertido oportunamente, no lo vigiló, en el
caso de que ese buey mate a un hombre o a una mujer, será muerto a pedradas, y su dueño también
será castigado con la muerte.
21.30. Si se le impone un precio de rescate, deberá pagar en rescate de su vida todo lo que se le
imponga.
21.31. Si el buey embiste a un muchacho o a una muchacha, se procederá con él conforme a esta
misma regla.
21.32. Y si el buey embiste a un esclavo o a una esclava, el dueño del animal pagará treinta siclos de
plata al dueño del esclavo, y el buey será muerto a pedradas.

En China, hacia el año 1100 a 1200 a. de C., aparece el Shi Yang-Lu, redactada por
el juez Sang T´Zu, donde se estudian las lesiones y las actuaciones de los médicos ante
los Tribunales de Justicia.

18 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– HISTORIA DE LA VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

En la India, el Dahrmashastra o Código de Manu del año 900 a 600 a.C., también
regula la actuación médica.

Melanesia Occidental

]19
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

En la Melanesia Occidental, constituida por las islas del océano Pacífico occidental
(Papúa Nueva Guinea, Nueva Bretaña, Nueva Irlanda, Manus, las islas Bismarck, las Tro-
briand y las Salomones septentrionales), independizadas en el año 1975, aún se rigen
por la ley del talión. Utilizan términos como Lugwe (venganza privada) o Lule (rescate
del dolor) que hacen referencia a la obligación de indemnizar.
Siguiendo esta misma ley, también se valora en África Central el dolor y el sufri-
miento afectivo.
Los Judíos, tras la destrucción de Jerusalén (año 70 d.C.) se regían por la Torah (la
“Ley”) y el Talmud de Jerusalem y de Babilonia. Es en el Talmud de Jerusalén, concreta-
mente en la Michna, donde San Judas cita las leyes existentes en períodos anteriores
al judaísmo de las zonas vecinas. Así mismo, la Ley del Talmud de Babilonia contiene
amplias referencias a la evaluación e indemnización de daños, bajo los títulos hebrai-
cos de Nezikim y Rhalabah. El tratado de Nezikim de Babilonia comprende cinco apar-
tados: a) El daño propiamente dicho (Nezek) y la evolución; b) El dolor (Tsaar); c) La
curación (Rippoui) establece la obligación de reparar por parte del responsable el daño
y sus consecuencias laborales; d) El desempleo (Chevet) y e) La humillación (Bochet)
correspondería al daño afectivo. Sin olvidar que en las propias Sagradas Escrituras
también se recogen referencias a la evaluación e indemnización de daños. Es aquí don-
de se contempla la primera referencia histórica al daño estético (libro el Éxodo XX1-18
y siguientes), por ser un bien protegido necesario para completar la belleza espiritual
imprescindible para presentarse ante Dios. En el Levítico, se encuentran referencias
más específicas a la deformidad (capítulo XIX-28).
En Grecia, Las Leyes, de Platón, son normas que pretenden establecer un orden
global en toda la comunidad incluyendo la religión y la política. La Ley es ley religiosa,
ley moral y ley política. En el libro IX, Código de delitos contra personas, se distingue el
daño involuntario (culposo) del daño intencionado (doloso), indicando que este se va-
loraba en el doble. También se recoge el deber de la indemnización por daño estético.
Es en Atenas donde aparece la primera organización de ayuda al minusválido; se defi-
nía lo que se consideraba inválido (cobraba tres minas de oro), le pagaba el Estado en
forma de renta, y aparece el primer informe para la defensa de las personas inválidas.
Se sabe por Esquines y Demóstenes que los médicos comparecían como testigos ante
los jurados para dar su parecer sobre la existencia y la gravedad de las heridas.

Platón

20 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– HISTORIA DE LA VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

Las Leyes Romanas (siglo V a.C.) estaban constituidas por “XII Tablas”. En la Tabla
VIII se admite la ley del talión, legislando por primera vez el perjuicio del honor. Si bien
en un principio se mantuvo la influencia vengativa de las leyes de Asia Menor, se desa-
rrolla más adelante la posibilidad de escapar de la venganza mediante el pago de una
cantidad. Así, en la Ley Aquílea (año 415 a. C.), se expresa que el valor del hombre libre
no tiene precio y sí el del esclavo que se debe indemnizar según su valor. En el siglo VI
adquieren forma jurídica con Justiniano (482-565), al reformar las leyes y promulgar
el “Corpus Juris Civilis” (base de la jurisprudencia romana), fundamentalmente en el
Digesto o Pandectas (7 de abril de 529), donde se recogen las disposiciones sobre las
lesiones, la reparación del daño corporal, se valora el perjuicio patrimonial y el extra-
patrimonial, así mismo se contempla el estado físico anterior y el final del lesionado, la
cualificación profesional y la noción de incapacidad temporal.
Se conserva como primera referencia escrita, de la intervención de un médico en
una valoración del daño corporal, un documento datado en Egipto en el año 130 d.
de C.
Posteriormente surgen las Leyes Bárbaras (siglos V, VI y VII): Lex Salica, Lex
Baiuwariorum, Lex Alamannorum, Lex Burgudionum, el Edicto de Teodorico, el Edicto
del Rey Lotario, la Lex Romana Utinensis, la Lex Ripuaria, la Lex Gombette y la Lex Fri-
sionum, entre otras. En ellas se establece la indemnización del agresor a la víctima y la
aparición de baremos de asignación de lesiones. El Derecho Visigodo, consta de cuatro
Códigos, el de Eurico, Leovigildo, Gaudenciano y el de Alarico II y un código de carácter
territorial, el Liber Iudiciorum.
En el Derecho Musulmán, la ley civil y la ley religiosa están íntimamente confun-
didas, formando una sola ciencia basada en la interpretación del Corán. Este libro no
podía prever todos los casos que acontecieran en la vida civil, por eso al principio del
islamismo hubo la necesidad de consultar al profeta y luego a sus sucesores, los califas,
acerca de la resolución de los hechos acontecidos diariamente. Al principio se tomó
el código de Moisés que tiene por base la pena del talión (Kisas) entre castas, pero
más tarde sería sustituida por un Rescate de Penas (Dijah) o compensación pecuniaria
pagada a los parientes de la víctima. Todo ello se encuentra recogido en el Corán y los
textos sagrados: la suna (base histórica), el ichmá (base dogmática) y el quiyás (base
lógica), quinto suna versículos 42 y 49.
La figura del perito médico adquiere relevancia desde épocas tempranas. Sus an-
tecedentes se remontan a la Ley Sálica en el siglo V y posteriormente por Carlomagno
en sus Capitulaciones; Godofredo de Bullón en el código de Jerusalén en el año 1100;
Canuto I rey de Dinamarca, Inglaterra y Noruega; el Papa Inocencio III, quien se acom-
pañaba de médicos peritos en la valoración de lesionados, el Papa Gregorio IX en las
Decretales, exigía la opinión médica en los casos de lesiones, en Francia en los siglos XI
y XII y en las leyes normandas del siglo XIII para la revisión y valoración de lesiones.
Hasta la fecha de 1492, la regulación jurídica estaba regulada por los “Privilegios o
Fueros Municipales”. Cada región liberada de la influencia árabe elaboraba su propio
Fuero (obligación de los vasallos para con su Señor). Entre estas se establecen que las
regulaciones de la prueba quedaban a cargo del Magistrado municipal el cual debía
hacer cumplir las leyes del Fuero. En el Fuero de Oviedo (año 780 d.C.) se recoge la

]21
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

“ordalía”, de la Baja Edad Media, como modo de pago o resarcimiento por el daño
físico y moral inflingidos. Consistía en un duelo o “combate judicial”, que se proseguía
aun hasta la muerte; el vencido era declarado culpable. En el Fuero de León (1068) se
sigue con la “ordalía” como método de prueba y resarcimiento. El perdedor del com-
bate debía reparar las lesiones mediante un precio. En el Fuero de Aragón (Miranda de
Ebro, 1099) se suprime la “ordalía”.
En el Fuero de la Vieja Castilla (1250) se crea el primer baremo español de indem-
nización basándose en el “Liber Iudiciorum” del siglo VII (Fernando III El Santo ordenó
en el siglo XIII su traducción al castellano para que se otorgase a la ciudad de Córdoba
como fuero propio, denominándose “Fuero Juzgo”), compilación que articulaba la
legislación de godos e hispano-romanos en el reino de Toledo; usado en los reinos
feudales de la península Ibérica en la alta edad media. Fuero Juzgo (siglo XIII), realiza
la valoración de las lesiones según su topografía y no por su importancia. La indem-
nización se pagaba en “sueldos” para las lesiones corporales (la pérdida de un ojo se
indemnizaba con 100 sueldos).
En el reino de Aragón, siglo XIII, existen referencias sobre la existencia de peritos
encargados de realizar valoraciones a lesionados y posteriormente el rey Jaime I el
Conquistador nombra médicos para la práctica de pericias de heridos.
Carlos I, en el año 1532, publica la Constitución Carolina, donde se confirma la
existencia de médicos auxiliadores de la Administración de Justicia.
En España aparece la figura de Fragoso, que estudia el pronóstico médico-legal.
Es aquí (siglo XVI) cuando aparece como tal y de manera reglada la valoración médica
del daño corporal al indicar de una forma explícita la participación pericial médica en
los procedimientos jurídicos.
En la Historia de la Piratería, de Gosse, se mencionan las compensaciones acorda-
das acerca de las heridas sufridas en combate, equivalencia de los que las compañías
de seguros realizan en la actualidad. Los piratas que perdían un lance tenían la obliga-
ción de indemnizar a los lesionados del grupo vencedor, fundamentalmente la pérdida
de miembros.
La Revolución Francesa, Napoleón y su Código Civil, señalan “que todo hombre
que cause daño a otro, tiene el deber de repararlo“. Los primeros baremos franceses
son de fecha 23 de julio de 1887, establecidos por el Ministerio de la Guerra, exis-
tiendo 66 tipos de invalidez, repartidas en 6 clases, estando las lesiones estimadas en
porcentajes.
En España, fue en el año 1900, por el Reglamento de 28 de julio, que el Gobierno
redacta un reglamento de incapacidades para el trabajo. En el año 1903, se publica el
Reglamento de 8 de julio donde se describe un tipo de baremo, que se encontraba en
vigor por el Decreto de 22 junio de 1956.
En la Comunidad Económica Europea, el Consejo de las Comunidades Europeas
(CC EE) cree necesaria la armonización legislativa en materia de seguros, para todos los
Estados miembros, aprobando una resolución que pretendía la armonización previa en
cuanto a prestación de servicios en Seguros. Posteriormente este criterio fue cambiado
por la liberalización sin armonización previa, emitiendo una serie de directivas regula-

22 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– HISTORIA DE LA VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

doras. Las de más importancia a citar son la de 24 de abril de 1972, primera Directiva
(72/166/CEE) sobre el seguro de automóviles, en la que se exigía la obligatoriedad del
aseguramiento. La de 30 de diciembre de 1983 (Directiva 84/5/CEE), aborda la materia
del importe de las indemnizaciones por daños materiales y personales, estableciendo
350.000 ecus por víctima para daños corporales y 100.000 para los materiales. Por
otro lado, establece la inoponibilidad a las víctimas de las exclusiones motivadas en el
incumplimiento por parte del asegurado de las condiciones de la póliza y la amplia-
ción al ámbito internacional de la cobertura de las funciones de los Fondos Nacionales
de Garantía. La tercera Directiva por importancia (90/232/CEE), es de 14 de mayo de
1990, que establece una sola prima de seguro para toda la comunidad, procura la co-
bertura de todos los ocupantes, con excepción el conductor y la extensión de la póliza
a todo el territorio de la Unión Europea.
Pero quizás la más importante sea la Resolución 75-7 del Comité de Ministros del
Consejo de Europa, de 14 de marzo de 1975, que supuso la declaración de principios
para la Comunidad Europea en aras de una armonización de legislaciones y jurispru-
dencia en materia de daños corporales. Se trata de una Recomendación que no tiene
fuerza vinculante, pero que estableció en su Principio 1.º la reparación de daños en
caso de lesiones corporales y fallecimiento por medio de unas disposiciones que regu-
laron aspectos tan importantes como el principio de reparación íntegra, el momento
para el cálculo de la indemnización, la mención en sentencia de los distintos tipos de
perjuicios, los gastos ocasionados al perjudicado y gastos de fallecimiento, el lucro
cesante, formas de pago y aumentos, otros legitimados, etc.
Esta norma comunitaria sirvió de inspiración a la Orden de 5 de marzo de 1991,
que fijó un sistema para la valoración del daño personal. Orden socioeconómica que
en España sería el embrión del baremo de la Ley del Seguro Privado de 1995.
La peritación médica europea adquiere gran importancia en el último cuarto del
siglo XX en países como Bélgica, Luxemburgo, Italia y Francia, donde existe una cuan-
tificación del perjuicio a partir de baremos oficiales, los cuales clasifican las secuelas
según un porcentaje del 1 al 100 o según una graduación o un número determinado
de escalones convenidos para cuantificar el precio del dolor o el perjuicio estético. En
Francia, desde 1970, existe el derecho de resarcimiento económico del daño corporal,
pecuniario y moral. Con la Ley Badinter se fija la uniformidad de las indemnizaciones
según las mismas secuelas, la víctima, aun cuando sea medio culpable del siniestro,
tiene el derecho de resarcimiento económico (excepto que sea exclusiva culpa), se
permite el acuerdo amistoso entre asegurador, perjudicado y sus herederos, e intro-
duce el examen médico que ha de hacerse por un especialista en valoración del daño
corporal.
En otros países como Gran Bretaña, Alemania, Irlanda o Países Bajos, el médico
realiza una descripción detallada de las dolencias y de las secuelas pero sin hacer nin-
guna cuantificación, la cual deja para el juez.
Con relación a la valoración del daño corporal que se efectúa en España, para fijar
la indemnización reparatoria de la responsabilidad civil, se han de distinguir cinco
periodos: Una primera etapa que se extiende hasta el mes de marzo de 1991, cuya
característica es la ausencia de regulación legal, en la que la reparación íntegra de las

]23
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

lesiones ha dado lugar a jurisprudencia muy dispar. Una segunda etapa que dura cinco
años, en la que se establecen unos baremos administrativos de carácter puramente
orientador (Orden del Ministerio de Economía y Hacienda de 5 de marzo de 1991). La
tercera etapa que se inicia el 8 de noviembre de 1995 con la legalización de los bare-
mos y la obligación de ser vinculantes (Ley 30/95). La penúltima etapa que comienza
el 4 de noviembre de 2003, con la modificación y adaptación a la normativa comuni-
taria de la legislación de seguros privados (Ley 34/2003); y la actual etapa con el RDL
8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el Texto refundido de la Ley sobre
“Responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor”.

24 ]
 Capítulo 2
Conceptos generales
en valoración médica
del daño corporal
Hinojal Fonseca, Rafael
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
Con este capítulo, los autores hacemos una breve aproximación a los diferentes
términos que se utilizan en la pericia médica e introducir al lector en el sugerente
mundo de la valoración médica del daño corporal, a través de aquellos conceptos que
nos parecen más relevantes y que pueden ser discutibles en algunos casos por sus di-
ferentes modos de interpretación, pero no por ello menos fascinantes.
El capítulo está orientado a cubrir las necesidades conceptuales básicas del médico
forense y del valorador médico de una manera general, ya que los términos que expo-
nemos serán estudiados con mayor profundidad en los capítulos específicos.
Pretendemos también dar una opinión común que sirva de base a todos los profesio-
nales del ámbito de la valoración médica, con el fin de enriquecer sus conocimientos.
A continuación exponemos por orden alfabético aquellos que, con mayor frecuen-
cia, se utilizan en Medicina Legal y Pericia Médica.

2. Baremo
Varias son las definiciones que se han dado al respecto.
Decía Barrême (siglo XVII) que un baremo es un “cuaderno o tabla de cuentas
ajustadas”.
También se puede definir como dice la RAE: “lista o repertorio de tarifas”. O el
“conjunto de normas establecidas convencionalmente para evaluar una situación”.
Derobert (1970) dijo del término baremo que “es una guía en donde la reducción
de la capacidad se encuentra expresada mediante dos cifras, mínima y máxima”.
Para Roché (1985) es una “guía de referencia que sirve a los expertos para fijar la
tasa de incapacidad correspondiente a una lesión”.
Borobia (2005) dice que baremo es “una lista de lesiones, enfermedades o secue-
las. A cada una de ellas se les asigna un valor (un número) fijo o un intervalo.
Para nosotros, en el ámbito de la valoración médica del daño corporal un baremo
es un “repertorio de secuelas establecido convencionalmente para evaluar los daños
funcionales, psíquicos o estéticos derivados de accidentes o enfermedades, que aco-
moda la secuela a puntos o a porcentaje, de tal modo que sirven de guía al perito para
efectuar una valoración”.

2.1. Condiciones que debe tener un baremo

Podemos citas las siguientes:
– No puede sustituir al médico valorador.
– No puede sustituir al método descriptivo.

26 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– CONCEPTOS GENERALES EN VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

– Su redacción ha de ser clara y sencilla.

– Será amplio, conciso, preciso y concreto.
– Ha de cumplir el fin para el que se hizo.
– Ha de reducir al mínimo la posibilidad de desacuerdo.
– Los contenidos de las listas serán proporcionales, es decir, a mayor gravedad de
lesión o de secuela le corresponderá un valor superior.
– Cada secuela tendrá un valor numérico (fijo o una horquilla) que estará en re-
lación con la gravedad de la misma.
– El valor más alto será 100 (equivalente a la máxima pérdida funcional de la
persona).

2.1.1. Inconvenientes y ventajas de los baremos

Inconvenientes
– Es un método ambiguo (Barrot, Borobia).
– Conceptúan muy vagamente las secuelas y preconizan horquillas con frecuencia
demasiado amplias carentes, a veces, de verdadero rigor científico (Barrot).
– Sus tasas o porcentajes son simplemente referencias aproximativas que no in-
dican la disposición verdadera del individuo (Barrot).
– No pueden prever las distintas situaciones personales del individuo (el enfer-
mar, las incidencias, la evolución, ciertas complicaciones, etc.).
– Constituyen un medio tosco, difícil en gran número de casos de compatibilizar
con una actividad médica medianamente satisfactoria: a lo sumo, en algunos
casos, opera sobre lo más común, lo más grosero.
– No suelen tener en consideración, la mayoría de las veces, la capacidad residual
del lesionado (Barrot).

Ventajas
– Sirven como herramienta de ayuda, orientación y apoyo al valorador médico.
– Homogeneizan la cuantificación del daño entre los distintos médicos evaluadores.
– Desaparece, en parte, el factor subjetivo del perito médico.

2.2. Reseña histórica al “baremo europeo”

Es importante la necesidad de un solo baremo en Europa para unificar los criterios
al valorar las lesiones y cuantificar las secuelas, así como que la cuantía indemnizatoria
sea igual para cualquier residente de la CEE.

]27
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Estos hechos fueron recogido por vez primera en la Resolución 75/7 (de 14 de
marzo de 1975) del Consejo de Europa y posteriormente concluido en el “grupo de
trabajo sobre Valoración del Daño Corporal” resumido en el XIV Congreso de la Acade-
mia Internacional de Medicina Legal y Social (Lieja, Bélgica, 1988) en el cual participó
uno de nosotros.
El proyecto de “baremo de daños personales” europeo fue impulsado en 1997
por la Confederación Europea de Valoración y Reparación del Daño Corporal (CE-
REDOC).
En 1999, a instancia del Sr. Willy Rothley (Vicepresidente de la Comisión Jurídica
y Mercado Interior del Parlamento Europeo) se formó un grupo de trabajo integrado
por juristas y médicos evaluadores, de diferentes países de la UE, que presididos por
los profesores Busnelli y Lucas, estudiaron la posibilidad de armonizar las diferentes
reglas aplicables a los daños “no económicos” (en referencia a los daños psicofísicos)
derivados de daños personales, establecieron los principios para alcanzar esa armoni-
zación y, propusieron unas reglas generales prácticas que pudieran ser aceptadas por
todos los estados miembros de la UE. El resultado de esos trabajos desembocó en una
propuesta sobre “La racionalización de la valoración médico legal de los perjuicios no
económicos” que se presentó en junio de 2000 en la Academia Europea de Derecho
(Tréveris, Alemania) y que no refleja totalmente el criterio particular de los juristas de
los distintos países europeos.
Estos trabajos han sido tramitados, en el año 2000, como Recomendación a la Co-
misión Europea, al Parlamento Europeo y al Consejo bajo el título “La racionalización
de la valoración médico legal de los perjuicios no económicos”.
Después de haber estado seis años debatiendo la posibilidad de hacer un baremo
europeo de daños personales, la Comisión de Asuntos Jurídicos y Mercado Interior del
Parlamento Europeo ya estudia un proyecto elaborado por la Confederación Europea
de Valoración y Reparación del Daño Corporal (CEREDOC).
El esbozo de baremo está en el Consejo de Medicina Legal de Europa, quien se
encargará de redactar el documento único.
La importancia del baremo reside en que se podrá aplicar no sólo a los daños por
accidentes de tráfico sino también a cualquier tipo de daño personal, incluida la res-
ponsabilidad médica.

2.3. Tipos de baremos

Se distinguen dos tipos de baremos: los llamados baremos funcionales, aquellos
en los que el fundamento de la norma recae sobre funciones fisiológicas y los baremos
porcentuales, en los que la determinación de la valoración es expresada en tantos por
ciento y se realiza en base a la normalidad anterior de la persona, calculada sobre el
100% de la misma.

28 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– CONCEPTOS GENERALES EN VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

2.3.1. Baremos funcionales

Criterio objetivo de Fernández Rozas

Este método está basado en el estudio de tres factores: anatómico, funcional y
económico social. A cada uno de estos componentes se le da un valor, en una escala de
más a menos: siendo para muy grave 86%-100%, grave 66%-85%, mediano 36%-65%,
leve 16%-35% y muy leve 5%-15%.
El grado de incapacidad global se expresa en porcentaje y se obtiene a través de
la fórmula siguiente:
eficiencia económica
deficiencia anatómica + deficiencia funcional + de
Incapacidad (%) =
3

Criterio de McBride simplificado

Este procedimiento apenas se utiliza en España. Tiene como base el análisis de dos
factores: funcional y desórdenes físicos. Al primero se le clasifica en siete unidades y al
segundo componente en cinco unidades. Cada unidad consta de varios factores que
van desde, insignificante 0%-5%, leve 6%-10%, muy moderada 11%-20%, modera-
da 21%-30%, ligeramente severa 31%-40%, moderadamente severa 41%-50%, severa
51%-60%, marcadamente severa 61-70% a extrema severidad 71%-100%.
El grado de incapacidad global se expresa en porcentaje y se obtiene a través de
la fórmula siguiente:
deficiencia funcional q 75 desorden físico q 25
Incapacidad (%) =
700 500

Los valores multiplicadores 75 y 25, corresponden al peso específico que cada

componente tiene en la producción de la incapacidad.

2.3.2. Baremos porcentuales

Baremos generales
Baremo CIDDM (Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Min-
usvalías) de la OMS, recogido en el RD 1971/1999 de 23 de diciembre (BOE n.º 22 de
26 de enero de 2000) se utiliza para el reconocimiento, declaración y calificación del
grado de minusvalía.
Tabla VI del baremo de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados modi-
ficado y adaptado a la normativa comunitaria de la legislación de seguros privados
(Ley 30/2003 y RDL 8/2004) se utiliza para valorar los daños y perjuicios causados a las
personas en accidentes de circulación.

]29
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Baremos para accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

Baremo de la Ley General de la Seguridad Social (RDL 1/1994, de 20 de junio),
regulado en el artículo 150 (NIPO 202-06-002-3 en BOE de 29 de junio de 1994). Se
utiliza para indemnizar al trabajador por lesiones, mutilaciones y deformidades de ca-
rácter definitivo y no invalidantes causadas por accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales (orden TAS/1040/2005 de 18 de abril –BOE 22/04–).

3. Daño

3.1. Concepto
El concepto de daño corporal resulta de la confluencia de dos perspectivas, la mé-
dica y la jurídica. Existen varias definiciones de daño.
Remontándonos al Derecho Romano, este lo define como “cualquier pérdida o
disminución de la persona”.
Para la Real Academia de la Lengua Española el daño es el “efecto de dañar” y
este como “causar detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia”. Según ello, se
podría definir el daño como el “efecto que causa detrimento, perjuicio, menoscabo,
dolor o molestia”.
Una definición simplista sería aquella que define el daño como “todo tipo de mal
material o moral”.
Para el mundo del seguro, daño es toda “perdida corporal o material producida a
consecuencia de un siniestro”.
Daño también es el “detrimento, perjuicio o menoscabo que por acción de otro se
recibe en la persona o en los bienes”.
Desde una concepción amplia, daño es la “pérdida, menoscabo o deterioro que se
causa a un individuo en su persona, bienes, y/o valores”.
La doctrina jurídica se muestra más precisa al señalar que el daño “es un menoscabo
que, a consecuencia de un evento determinado, sufre una persona en sus bienes vitales
naturales, en su propiedad o en su patrimonio, y del cual haya de responder otra”.
Para Hernández Cueto (1986) daño es un “menoscabo que a consecuencia de un
evento determinado sufre una persona en sus bienes vitales naturales o en su patri-
monio”.
Gerín y colaboradores (1987) lo definieron como “toda modificación peyorativa de
relevancia jurídica del estado anterior de la persona”.
Achaval (1988) lo definió como “una perturbación orgánica o funcional del indi-
viduo a cuya reparación tiene derecho, así como al funcionamiento correcto derivado
de su integridad”.

30 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– CONCEPTOS GENERALES EN VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

Rodríguez Juvencel (1991), dijo del daño que es “cualquier alteración somática o
psíquica que, de una forma u otra perturba, amenaza o inquieta la salud de quien la
sufre; o simplemente limita o menoscaba la integridad de la biología individual, con
independencia de sus repercusiones prácticas en uno o más campos de la actividad
humana”.
Criado del Río (1994) dijo del daño en la persona que es “toda alteración en cual-
quier ámbito de la vida del individuo”; vida que se centra en las actividades que le
permitan su propia autonomía y en establecer sus relaciones con los demás (laborales,
afectivas, familiares y sociales). También la definió como “toda disminución, deterioro,
destrucción que sufre la persona respecto al estado anterior, tanto en sus bienes patri-
moniales como extra-patrimoniales”.
Hinojal (1996) define el daño como “todo aquello que menoscaba a la integridad
física, psíquica y moral de la persona y que tiene una repercusión en su estado anterior,
bienes e incluso en terceros”.

3.2. Tipos de daño

Existen varios tipos de daño. Desde un punto de vista didáctico los clasificaremos
en tres grupos: 1. Daño biológico; 2. Daño patrimonial o daño material y 3. Daño es-
piritual o daño moral.

3.2.1. Daño biológico

Es aquel que atenta a la vida (muerte) o a la integridad física (lesión) y/o psíquica
del individuo.
– Daño corporal, aquel que afecta a la integridad física y psíquica. Son las lesio-
nes de la integridad física (externa o interna) o psíquica de la persona. Nosotros
lo definiremos como la “consecuencia de la acción lesiva en una persona, que
le acarrea la pérdida de salud”.
– Daño físico también llamado anatómico. Aquel que se produce en el cuerpo
de la persona afectando a su integridad física.
– Daño psíquico, es “aquel que provoca un deterioro, disfunción, disturbio o
trastorno, o desarrollo psicogenético o psico-orgánico que afectando sus es-
feras intelectiva y/o volitiva de la persona, la limita en su capacidad de goce
individual, familiar, laboral, social y/o recreativo”.
– Daño funcional. Nosotros entendemos como tal el “estado morboso, de un
acto lesivo, que produce un menoscabo en la función de un órgano o sistema
de órganos, manifestado con síntomas objetivos y susceptibles de ser medi-
dos”. No tiene por qué ir acompañado de lesiones visibles.

]31
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

3.2.2. Daño patrimonial o material

Es aquel que consiste en un menoscabo pecuniario del patrimonio de un
tercero. Puede ser concerniente a lo físico y/o a lo económico. El daño patrimonial es
el que recae sobre el patrimonio, ya sea en forma directa sobre las cosas que lo com-
ponen o indirecta como consecuencia de un daño causado a la persona misma, en sus
derechos o facultades:
– Daño patrimonial directo: es el daño material directo que sufren bienes eco-
nómicos destruidos o deteriorados por el acto lesivo.
– Daño patrimonial indirecto: es el daño económico que indirectamente se
causa a la persona, bien porque tenga que afrontar gastos, y/o bien porque le
disminuyan los ingresos como consecuencia de las lesiones. Por ejemplo, los
gastos realizados (daño emergente) para la curación de las lesiones corporales,
o las ganancias que se frustran (lucro cesante) por la incapacidad sobrevenida
a la víctima, así será daño patrimonial y no moral, el perjuicio económico por
las lesiones deformantes sufridas en el rostro por una modelo o las lesiones en
la capacidad física de un deportista profesional.
* Daño lucro cesante. Es un término utilizado en derecho para referirse a
la “ganancia dejada de obtener como consecuencia del incumplimiento
de una obligación, por la infracción de un deber, o por un sacrificio patri-
monial legítimo”. Normalmente debe ser indemnizada por el causante del
daño.
* Daño emergente. Es un concepto del derecho que hace referencia al “valor
de la pérdida sufrida o de los bienes destruidos o perjudicados”. Es la pér-
dida o disminución patrimonial, sobrevenida por la acción lesiva.

3.2.3. Daño espiritual o moral

Es el que afecta al patrimonio espiritual de la persona, siendo causado directa y
exclusivamente o indirectamente a consecuencia de un daño personal o material.
– Pretium Doloris. Es “la afectación que una persona sufre en sus sentimientos,
afectos, creencias, decoro, honor, reputación, vida privada, configuración y as-
pectos físicos, o bien en la consideración que de sí misma tienen los demás”.
– Daño moral material. Es el que se produce por la pérdida de un ser querido
o por las alteraciones físicas o psíquicas que puedan quedar como secuela en
él y por las maniobras diagnósticas, tratamiento y rehabilitación al que se ha
sometido durante el periodo de sanidad. También la incertidumbre futura que
pueda existir en los herederos sobrevivientes.

32 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– CONCEPTOS GENERALES EN VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL


 











 

  













  



























































































































































 





 



















 

 



 


  

































































































































 








































































































 













































































































 

3.3. Requisitos para valorar el daño corporal

Siguiendo a Roche (1985), Barrot (1985), Begue-Simon (1986) y Criado del Río
(1994), para valorar un daño personal tienen que cumplirse los siguientes requisitos:
– Cierto, es decir, que exista un daño real.
– Directo, es decir, tiene que existir una relación directa entre el daño o perjuicio
ocasionado y el hecho que se cuestiona; demostrándose que ha sido efectuado
por la persona denunciada y no puede ser derivado de otro agente etiológi-
co.
– Acreditado, es decir, que sea creíble en su totalidad. No es suficiente la exis-
tencia de la posibilidad de haber ocurrido.
– Actual, es decir, debe haber sucedido próximo al momento de la evaluación o
bien que las secuelas que aparezcan sean consecuencia de ese daño.
– Propio, es decir, que haya tenido lugar en la persona lesionada, la cual solicita
el resarcimiento por el daño sufrido.

3.4. Agentes causantes de daño o lesión

Siguiendo al profesor Gisbert Calabuig, existen dos tipos de agentes:
– Agentes externos (actores que están en la parte de afuera) que alcanzan a la
persona siendo capaces de producirle un daño.
* Mecánicos (un objeto móvil que alcanza a la persona, o esta estando en
movimiento choca contra un plano duro). Los agentes mecánicos: dan lu-
gar a diferentes tipos de traumatismos como la conmoción, la contusión,
las heridas y la compresión. Entre estos agentes mecánicos productores de
lesiones tenemos: el golpe por objeto, golpe por persona, instrumentos u
objetos cortantes, punzantes y contundentes, las caídas o precipitaciones,
el atropello, el proyectil de arma de fuego, el material explosivo, la violen-
cia sexual, el ahorcamiento, la sumersión y el sepultamiento.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

* Físicos (radiaciones ionizantes). Pueden producir lesiones traumáticas o

funcionales. Se deben citar el fuego, el calor, el frío, las corrientes eléctricas
y las radiaciones.
* Químicos que pueden dar lugar a todo tipo de lesiones. Se mencionan las
drogas y medicamentos, sustancias tóxicas en su diferentes estados de pre-
sentación (sólido, líquido, gas, vapor) y el material cáustico y corrosivo.
* Biológicos (agentes microbianos), que dan lugar a lesiones funcionales. Se
citan los contactos con enfermedades transmisibles y el contacto con gér-
menes y vacunas.
* Sociales, por el constante esfuerzo de adaptación a las técnicas laborales,
relaciones sociales, difusión, etc.
* Psíquicos.
* Negligencia.
– Agentes internos (actores que están en la persona) capaces de ser lesivos.
Como los que se producen por ejemplo por la acción mecánica muscular.

3.5. Consecuencias del daño corporal

En una persona, a consecuencia y por efecto de una acción lesiva, pueden suceder
dos hechos primordiales:
1. Que no se produzca lesión;
2. Que ocurra una lesión. En este caso se va a producir un daño con repercusión
anatómica, funcional, estética y un sufrimiento moral. Así:
– El daño anatómico es aquel que afecta a un órgano, aparato o sistema.
– El daño funcional es aquel que afecta a la capacidad de hacer de un órga-
no, aparato o sistema.
– El daño estético es aquel que afecta a la armonía o belleza corporal y a la
estima de la persona.
– El sufrimiento moral es todo el sufrimiento que se soporta o soportará en
el futuro como consecuencia del daño sufrido.

CONSECUENCIA DE LA ACCIÓN LESIVA

1. No daño corporal-no lesión
2. Daño corporal-lesión
a. Anatómico.
b. Funcional.
c. Estético.
d. Moral.

34 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– CONCEPTOS GENERALES EN VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

3.6. Elementos de la valoración del daño

Varios son los elementos ha tener en cuenta cuando se realizar la valoración del
daño corporal:
– Estado anterior (del lesionado).
– Imputabilidad (del accidente y de las lesiones).
– Necesidad (o no) de asistencia facultativa y tratamiento médico y / o quirúrgico.
– Impedido total o parcialmente para su trabajo y / o actividades de la vida diaria.
– Estabilización lesional.
– Incapacidad permanente (parcial o total) para su trabajo y / o actividades de la
vida de diario.
– Perjuicio de displacer (ocio y de la vida de relación personal).
– Perjuicio estético
– Perjuicio escolar, de formación o juvenil.
– Perjuicio sexual.
– Pretium doloris (sufrimiento soportado).
– Perjuicio afectivo o familiar.
– Perjuicio o daño de la vida cotidiana.

4. Deficiencia
Las deficiencias representan una desviación de la “norma” generalmente aceptada en
relación al estado biomédico del cuerpo y sus funciones. Es un defecto o imperfección.
Se dice que es “cualquier trastorno estructural o funcional que impide a un indi-
viduo realizar la actividad normal”. La persona no está impedida para hacer sus cosas
(las puede hacer) pero necesita más tiempo o hacer más esfuerzo para conseguir el
mismo rendimiento que otra persona sana.
La OMS (1980) en su CIDDM (Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapa-
cidades y Minusvalías) y desde el punto de vista de la salud, dice que “una deficiencia
es toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o
anatómica”.
Según la ONU, dentro de la experiencia de la salud, una deficiencia es “toda pérdi-
da o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica”.
La OMS (22-05-2001) en la nueva Clasificación CIF (Clasificación Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud), se definen las deficiencias como
“problemas en las funciones o estructuras corporales, tales como una desviación sig-
nificativa o una pérdida”.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

4.1. Tipos de deficiencia

– Física. Aquella condición de la naturaleza de la persona, que le limita para las
actividades de la vida cotidiana.
– Psíquica o mental. La OMS en su décima revisión dice: “la deficiencia mental es
un trastorno definido por la presencia de un desarrollo mental incompleto o de-
tenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas
de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de inteligencia, ta-
les como las funciones cognitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización.
Se clasifican en retardados (CI 50-70), imbéciles (CI 20-50) e idiotas (CI inferior a
20), según el resultado obtenido en los test de inteligencia.
– Sensorial
* Auditiva. Es aquella en la que el individuo tiene una perdida de más del
80% de la audición.
* Visual. Es aquella en que “con la mejor corrección posible se podría ver o
distinguir, aunque con gran dificultad, algunos objetos a una distancia muy
corta”. En la mejor de las condiciones se puede leer la letra impresa (cuando
ésta es de suficiente tamaño y claridad), pero, generalmente, de forma más
lenta, con un considerable esfuerzo y utilizando ayudas especiales. También se
dice cuando hay dificultad para identificar los objetos situados enfrente (pér-
dida de la visión central) o cuando se encuentran a un lado, encima o debajo
de los ojos (pérdida de visión periférica). Las personas con deficiencia visual, a
diferencia de aquellas con ceguera, conservan todavía un resto de visión útil
para su vida diaria (desplazamiento, tareas domésticas, lectura, etc.).

5. Discapacidad
La discapacidad es una restricción. Se define como “toda ausencia o restricción (debi-
da a una deficiencia), de la capacidad de realizar una actividad, dentro del margen que se
considere normal para un ser humano”. Se refiere a actividades del cuerpo en conjunto.
En la Reunión de Trabajo de las Regiones Americanas sobre los Derechos Básicos
de las Personas con Discapacidad y Deficiencia se definió la “discapacidad” como “una
deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de naturaleza permanente o temporal, que
limita la capacidad de ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, que
puede ser causada o agravada por el entorno económico y social”.

6. Disfunción
Es la alteración cuantitativa de la función orgánica.
Se define como el “funcionamiento anormal o incompleto de un órgano, ya sea
por exceso o por defecto, distinta de la lesión”.

36 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– CONCEPTOS GENERALES EN VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

7. Escala
Según el Diccionario de la RAE es la “sucesión ordenada de valores distintos de una
misma cualidad”.
Nosotros la definiremos como “modo o manera de dimensionar un daño personal,
asignando un valor numérico a cada uno de los daños individuales, respecto a la pro-
porción del cuerpo”.

8. Estabilización lesional, consolidación lesional

y compensación lesional
Son tres términos que por su similitud podrían ser utilizados indistintamente; sin
embargo, nosotros haremos algunas diferenciaciones que el lector sabrá entender.
Hay que advertir que los términos estabilización lesional y consolidación lesional
se utilizan indistintamente, como sinónimos, para indicar la curación de una lesión.
Pero esto no siempre es así, pues “una fractura puede estar consolidada y el miembro
todavía no haber recuperado sus funciones” (Muñiz y Muñoz). Y es que en estos casos
la lesión no puede quedar circunscrita al lugar de la lesión.
El término compensación lesional se utiliza en psiquiatría y será objeto de disquisi-
ción más adelante, en otro punto de este apartado.
El diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define estabilización como
“acción y efecto de estabilizar” y esta como “dar a algo estabilidad”. Para consolidación
dice que es la “acción y efecto de consolidad” y por consolidar “dar firmeza y solidez a
una cosa”. Por compensación la RAE entiende “el estado funcional de un órgano enfermo
que es capaz de subvenir a las exigencias habituales del organismo al que pertenece”.
La estabilización lesional “es aquella situación, en la cual las lesiones curan en su
integridad (restitutio ad integrum) o por el contrario, agotadas todas las posibilidades
de tratamiento, llega un momento en el que no se produce ningún tipo de mejoría.
Incluso puede evolucionar hacia la cronicidad sin o con periodos de agravación de la
sintomatología, y aparición de lo que se ha dado en llamar secuela. Quedando algún
tipo de incapacidad permanente.
Clásicamente, se ha definido la estabilización lesional como el “momento a partir
del cual no es razonable esperar una mejoría significativa en un proceso lesivo una
vez agotados todos los recursos terapéuticos disponibles”. A partir de este instante,
se llega a un estado en el que o bien se alcanza la curación del lesionado (restitutio
ad integrum) o bien se establece un estado clínico previsiblemente definitivo y que
denominamos secuela.
Padovani (1975) define la consolidación lesional diciendo que corresponde al “mo-
mento donde el estado de la víctima es definitivo y no puede ser influenciado nota-
blemente por un tratamiento”, aunque pueda precisar de ciertos cuidados en relación
con las secuelas definitivas.

]37
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

En el baremo francés de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (1987)

se define la consolidación lesional como el “momento en que después del periodo de
incapacidad transitoria la lesión adopta un carácter permanente o definitivo, de tal
modo que no es necesario tratamiento alguno con excepción del que se precise por
agravación o complicación”.
La Comisión francesa de Reflexión sobre la Doctrina y la Metodología de la Eva-
luación del Daño Corporal en Derecho Común dice que la consolidación lesional “es el
momento en que las lesiones se fijan y obran un carácter permanente de tal modo que
no es necesario tratamiento ulterior”.
Roca Marsinyach (2004) define la estabilización lesional como el “momento a par-
tir del cual el estado funcional del lesionado, derivado de las lesiones sufridas en el
accidente, no es susceptible de una mejora notable bajo el efecto de un tratamiento
activo validado científicamente”.
Todas las definiciones hasta ahora dadas, son válidas para el caso de las lesiones
físicas ya que el estado final coincide con el de cronicidad. Pero en las lesiones psíqui-
cas este paso no es siempre tan claro, ya que no existen unos parámetros objetivos
que permitan considerar agotadas todas las posibilidades terapéuticas; ni siquiera la
posibilidad de mejoría sintomática del lesionado; también influye la subjetividad del
terapeuta y la gran variabilidad individual del lesionado; además es necesario consi-
derar la influencia de los factores externos y las llamadas “ganancias secundarias”.
Por último se ha de considerar que los trastornos psíquicos pueden tener un curso
oscilante. Con todo ello es obligado decir que los criterios de curación y estabilización
en psiquiatría no son equivalentes a los términos usados en medicina somática y por
ello se prefiere utilizar el término “compensación” para referirse al estado equiparable
al de estabilización.

9. Incapacidad
Se puede definir este concepto como aquella “situación en la que el lesionado no
puede realizar los actos propios de la vida diaria, de forma temporal o permanente,
total o parcialmente”, es decir, mientras está en periodo de curación o recuperación de
sus lesiones y como consecuencia de las mismas”.
Por incapacidad se entiende la “inaptitud o insuficiencia para hacer algo”.
Criado del Río (1994), introduce un concepto que nos gustaría hacer llegar al lec-
tor. Es el término “daño a la vida cotidiana”, definido como “dificultad o impedimento
de la persona, en la relación de los actos de la vida diaria, que no le permiten su auto-
nomía debido al déficit funcional”.
Para nosotros es “la limitación sustancialmente de una o más actividades impor-
tantes de la vida”.

38 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– CONCEPTOS GENERALES EN VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

9.1. Tipos de Incapacidad

– Incapacidad temporal. También llamada transitoria. Se denomina así la “si-
tuación en que el lesionado no puede realizar sus actividades de la vida diaria,
por un tiempo que corresponde al periodo de curación o recuperación de sus
lesiones y como consecuencia de las mismas”.
– Incapacidad permanente. Se determina como incapacidad permanente la si-
tuación del trabajador que, después de haber estado sometido al tratamiento
prescrito y de haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones
anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y pre-
visiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad, dando lugar a
distintos grados de incapacidad.
Dentro de este apartado tenemos las siguientes que vienen dadas en la tabla
IV del Anexo de la Ley 30/95 de 8 de noviembre de ordenación y supervisión de
los seguros privados y que definiremos conforme a los conceptos dados:
* Parcial. “Cuando quedan secuelas, al lesionado, que le limitan parcialmen-
te para la ocupación o actividad habitual, sin impedir la realización de las
tareas fundamentales de la misma”. Es decir, de las actividades básicas,
instrumentales y avanzadas de la vida de diario.
* Total. “Cuando quedan secuelas, al lesionado, que le impiden totalmente
para la realización de las tareas, ocupaciones o actividades habituales”.
* Absoluta. “Cuando quedan secuelas, al lesionado, que le inhabilitan para la
realización de cualquier ocupación o actividad habitual”.
* Gran invalidez. Serían aquellos lesionados, con secuelas, que requieren de
la concurrencia de tercera persona para realizar las actividades más esen-
ciales de la vida de diario”.

10. Lesión
La Organización Mundial de la Salud define la lesión como “la pérdida o anormali-
dad de una estructura o función fisiológica, anatómica o psicológica”.
Desde el punto de vista médico legal, lesión es “toda alteración física o psíquica
causada por agentes mecánicos, físicos, químicos o biológicos, derivados de una ac-
ción endógena de carácter doloso o no”.
Para Gisbert Calabuig, la lesión era “toda alteración anatómica o funcional ocasio-
nada por agentes externos o internos”.
Cuello Calón dice de la lesión que es “como el daño causado en la salud física o
mental de una persona”.
Según el diccionario de la Real Academia Española, se define como: “modificación
de la estructura de un tejido, bajo la influencia de una causa mórbida”.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

En derecho penal se entiende como: “ delito o falta derivados del daño corporal
inferido dolosamente a una persona sin ánimo de matar”.
En medicina, entendemos por lesión: “el daño o alteración morbosa, orgánica o
funcional, de los tejidos”.

11. Lista
Para este concepto se han dado varias definiciones. La Real Academia Española de
Lengua la define como “enumeración, generalmente en forma de columna, de perso-
nas, cosas, cantidades, etc., que se hace con un determinado propósito”.
También se puede definir como un “conjunto de términos que representa una
cantidad”.
Igualmente se puede entender como “catálogo, índice, inventario o repertorio que
se hace de algo, para un fin determinado”.
Para nosotros una lista es un “conjunto de elementos sucesivos que se encuentran
agrupados y a los que se le asigna un valor”.

12. Menoscabo
Estado de “aminoración, merma, destrozo o perjuicio que sufre una persona en lo
personal, social y económico”.

13. Minusvalía
La minusvalía es una desventaja frente al entorno. Es la “pérdida o limitación de
oportunidades de participar en la vida de la comunidad en condiciones de igualdad
con los demás”.
“Es una situación desventajosa para un individuo determinado, como consecuen-
cia de una deficiencia o de una discapacidad que limita o impide el desempeño de
un rol que es normal en su caso (en función de la edad, el sexo y factores sociales y
culturales)”.

14. Minusválido
Es “toda persona cuyas posibilidades de integración educativa, laboral o social se
hallan disminuidas como consecuencia de una deficiencia, de carácter congénito o no,
en sus capacidades físicas, psíquicas o sensoriales”. Definición dada por el Art. 7 de la
Ley de Minusválidos.

40 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– CONCEPTOS GENERALES EN VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

15. Pericia
También se la llama “dictamen pericial”. A la pericia se la define como “sabiduría,
experiencia, práctica de una cosa”.
Es un mecanismo de auxilio al juez, previsto para cuando no posea unos determi-
nados conocimientos técnicos especializados.
El dictamen pericial tiene por objeto, aportar al proceso los conocimientos científi-
cos, artísticos o prácticos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto,
o adquirir certeza sobre ellos.
Garberi Llobregat define al dictamen pericial como “aquel medio probatorio por
medio del cual se aporta al proceso un informe o dictamen elaborado por un técnico
en alguna de las ramas de las ciencias, de las artes o del saber en general, acompa-
ñado, en su caso, de la posibilidad de que el autor del mismo pueda comparecer en
el juicio y someterse a las preguntas, observaciones y aclaraciones solicitadas por las
partes y por el órgano judicial, todo ello con el fin de acreditar hechos jurídicamente
relevantes del pleito para cuya apreciación o comprensión se precisen unos determi-
nados conocimientos científicos, artísticos, técnicos o prácticos”.

16. Perito
Perito es un término proveniente del latín “peritus” que se define como “persona
que poseyendo especiales conocimientos teóricos o prácticos informa bajo juramento
al juzgador sobre los puntos litigiosos en cuanto se relacionan con su especial saber y
experiencia”.
Nosotros definimos el término perito como a “aquella persona física o jurídica, ajena
al proceso, que poseyendo especiales conocimientos técnicos, científicos o artísticos, ya
sean teóricos o/y prácticos, informa bajo juramento y de manera objetiva al juez, sobre
puntos litigiosos para que pueda apreciar correctamente los hechos a enjuiciar”.

16.1. Tipos de perito

Perito de parte: será designado por cada parte realizándose el dictamen de modo
extrajudicial, para ser aportado normalmente junto con la demanda o la contesta-
ción.
Cada parte buscará y pagará a su perito. Según el artículo 339.1 de la LEC, “si cual-
quiera de las partes fuese titular del derecho de asistencia jurídica gratuita, no tendrá
que aportar con la demanda o la contestación el dictamen pericial, sino simplemente
anunciarlo, a los efectos de que se proceda a la designación judicial de perito, confor-
me a lo que se establece en la Ley de Asistencia Jurídica Gratuita (RCL 1996, 89)”.
Debe prestar juramento o promesa de decir verdad, en el mismo dictamen pericial,
expresando “que ha actuado y, en su caso, actuará con la mayor objetividad posible,

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

tomando en consideración tanto lo que pueda favorecer como lo que sea susceptible
de causar perjuicio a cualquiera de las partes, y que conoce las sanciones penales en
que pueda incurrir. Su imparcialidad se garantiza por medio de las tachas, siendo esta
una de las novedades más destacadas de la nueva LECiv.
Perito de tribunal: el que se designa de común acuerdo por las partes y si no ocu-
rriese así, se estará a la designación directa que haga el Secretario Judicial por orden
correlativo de la lista de peritos.
Como en el caso anterior debe prestar juramento o promesa de decir verdad, en el
mismo dictamen pericial.

17. Perjuicio
Los daños corporales siempre van a producir un perjuicio, ya sea en la propia per-
sona lesionada, bien en los allegados.
El derecho define el perjuicio como “detrimento patrimonial que ha de ser indem-
nizado por quien lo causa”. Este perjuicio a la persona puede ser:
Perjuicio patrimonial
– Gastos médicos (tratamientos sanitarios realizados para la recuperación de la
salud).
– Gastos para-médicos (ambulancias, taxis, medicamentos, ortesis, etc.)
– Incapacidad temporal (tiempo empleado en la sanidad, teniendo en cuenta la
disminución de los ingresos –capacidad de ganancia– y la necesidad de tercera
persona).
– Incapacidad permanente (limitación para realizar determinadas actividades de
la vida diaria, teniendo en cuenta la valoración del puesto de trabajo, ámbito
profesional y ámbito laboral, siendo la indemnización a tanto alzado o a modo
de renta).
Perjuicio extra-patrimonial
– Perjuicio de ocio y placer. Viene conceptuado como el “daño que impide al
individuo seguir practicando aquellas actividades sociales y de tiempo libre que
le conllevaba una sensación placentera”.
– Pretium doloris o sufrimiento soportado (en el momento de la lesión, durante
el traslado, tratamiento y rehabilitación, de larga duración, o de por vida).
– Perjuicio afectivo o a la vida familiar. Es aquella alteración anatómica, funcional
y / o psíquica que impide realizar las funciones y actividades normales dentro
del ámbito de la familia (cónyuge, hijos, otros miembros familiares) que están
en el mismo domicilio (Hinojal 1996). Oliver y Rousseau lo definieron en 1987
como el “déficit o impedimento para mantener las relaciones afectivas y fami-
liares habituales (afecto conyugal, sexualidad, educación de los hijos) y las re-
laciones con los familiares ascendientes y colaterales eventualmente a cargo”.

42 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– CONCEPTOS GENERALES EN VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

– Perjuicio estético. No hablaremos de el por ser objeto de un capítulo completo.

– Perjuicio sexual (se considera como daño moral). Una lesión grave en los ge-
nitales puede afectar a la reproducción produciendo incluso la esterilidad en
la pareja afectar a la relación sexual (disminuyendo, anulando o cambiando
hábitos) y por último la pérdida económica en las personas cuya actividad pro-
fesional es la prostitución o la pornografía.
– Perjuicio escolar, de formación y juvenil (se considera como daño moral). Con-
sistiría en la incapacidad para la formación del niño o joven, para poderse
integrar posteriormente en la sociedad (Hinojal 1996), impidiéndole escoger
ciertos oficios que exigen una rigurosa integridad corporal y que le impiden un
total acoplamiento de su actividad corporal (Le Roy).
Perjuicio a terceros
Son los perjuicios originados a la familia y al empresario. Pueden ser:
– Patrimonial (disminución de ingresos, aumento de gastos).
– Extra-patrimonial (perjuicio afectivo) por el sufrimiento del lesionado, la an-
gustia por el desconocimiento del resultado y el sufrimiento por las secuelas
resultantes.

18. Prueba pericial

La Academia de la Lengua Española define el término prueba como “razón, ar-
gumento, instrumento u otro medio con que se pretende mostrar y hacer patente la
verdad o falsedad de algo”.
Igualmente define pericia como “sabiduría, práctica, experiencia y habilidad en
una ciencia o arte”.
Entonces y según estas definiciones se puede decir que la “prueba pericial” es la
“razón de sabiduría, argumento de sabiduría, instrumento práctico”.
Nosotros diremos de la prueba pericial que “es la justificación sabia de los hechos,
mediante la utilización de medios técnicos, artísticos o/y científicos, que lleva a la cer-
teza de los mismos”.
De esta definición se deben extraer dos datos relevantes: “justificación sabia” y
“certeza de los hechos”, es decir, se deben probar los hechos científicamente (la ver-
dad de los hechos debe de estar justificada científicamente), de lo contrario las conclu-
siones obtenidas son irrelevantes ya que se trataría de un juicio de valor personal.
En este sentido no podemos pasar por alto el artículo 348 de la LECiv. 1/2000 don-
de establece que “el tribunal valorará los dictámenes periciales según las reglas de la
sana crítica”. O las Jurisprudencias de las distintas salas del Tribunal Supremo.
Mención especial nos merece el criterio de la Jurisprudencia sobre la sana crítica, que
refleja la SAP Córdoba, Secc. 2.ª, S. 03-12-1999, núm. 299/1999, rec. 339/1999. Pte.:

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Berdugo y Gómez de la Torre, Juan Ramón, en la que se declara “la prueba pericial no es
vinculante para el juez, en cuanto el dictamen pericial no acredita de modo irrefutable
un hecho, sino más bien el juicio personal de quien lo emite”, pudiendo afirmarse que
los peritos no suministran al Juez su decisión sino que la ilustran sobre las circunstancias
del caso y le dan su parecer que le puede llevar a diversas interpretaciones.

19. Sanidad
Se entiende como tal, aquella “situación en la que la persona lesionada no va a
experimentar mayor grado de mejoría o de reparación de sus lesiones”. La sanidad no
tiene por qué conllevar la curación de las lesiones. Como tampoco significa que pueda
trabajar.
La sanidad es un término médico-jurídico, que nada tiene que ver con el médico-
laboral ni con el médico-clínico.

20. Secuela
La secuela en su concepto teórico que determina, por una parte un trastorno in-
trínseco, exteriorizado o no, y por otra parte toma un alcance funcional: dolor, déficit
funcional genérico –actividades de la vida diaria– o limitaciones más concretas de al-
cance profesional.
Para Hinojal (1996) es “toda anormalidad biológica, anatómica, funcional, estética
o psíquica que queda en un lesionado que agotó las posibilidades de tratamiento”.
Para Rodríguez Suárez la secuela es “la consecuencia directa que queda tras la cu-
ración del daño producido por un traumatismo o una enfermedad y, que no es suscep-
tible de mejoría con tratamiento médico, psiquiátrico, quirúrgico y/o rehabilitador”.
Otros autores la definen como “daño estable, definitivo e irreversible”.
Cotte (1988) dice que “es una entidad anatomoclínica crónica, que conlleva una
disfunción”.
Pérez Pineda y García Blázquez (1991) dicen de ella que es “toda manifestación a
nivel anatómico, funcional, estético, psíquico o moral que menoscaba o modifica el
patrimonio biológico del individuo, o se deriva extracorpóreamente a cosas o perso-
nas, como resultado de una lesión física o psíquica no susceptible de mejoría o trata-
miento sin importantes riesgos sobreañadidos”.
Para Rodríguez Juvencel (1991), “es el estado último que en su evolución logra alcan-
zar una lesión, tanto, que a partir de este momento ya no es previsible en ciencia que se
experimenten más cambios o transformaciones en el estado anatómico-funcional que se
observa, siendo ya inútil cualquier terapéutica para pretender su mejoría”.
Para la Asociación Médica Americana, la secuela es “una anormalidad anatómica o
funcional que permanece después de una rehabilitación llevada a cabo el máximo tiem-
po y que el médico considere estable y progresiva en el momento de la evaluación”.

44 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– CONCEPTOS GENERALES EN VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

Blouin (1995) dice de la secuela que es una “deficiencia persistente después de la

curación de una enfermedad o después de una herida”.
Tipos de secuelas:
– Anatómicas (amputaciones, extirpaciones, callos óseos patológicos, deforma-
ciones, asimetrías, acortamientos, material de osteosíntesis).
– Funcionales (órganos, sistemas y aparatos, esqueleto y articulaciones, psíqui-
cas, sensoriales).
– Estéticas (cicatrices, asimetría corporal, cojera).
– Psíquicas (trastornos adaptativos, personalidad, memoria).
– Sufrimiento soportado

21. Sistema
Existen varias definiciones. Nosotros hemos escogido las que más se ajustan al
tema que estamos tratando, la valoración médica del daño corporal.
Así en el Diccionario de la Real Academia Española encontramos que es un “con-
junto de reglas o principios sobre una materia, estructurados y enlazados entre sí”.
También lo define como “medio, modo o manera usados para hacer algo o lograr
un objetivo”.
El sistema es un método de valoración basado en la libre apreciación del perito, sin
que sea necesario aplicar una regla o un criterio predefinido.
Dentro de este grupo el Sistema Empírico, fue el primero en utilizarse. Es un méto-
do basado en la estimación subjetiva del valorador médico; y aunque siga siendo váli-
do exige la necesidad de una gran experiencia por parte del perito y un conocimiento
amplio del mismo en el campo científico técnico.

22. Sufrimiento soportado o “pretium doloris”

Ya hemos hablado de él. Lo definimos como “el tipo de malestar espiritual, sufri-
mientos, molestias, dolores, que el lesionado ha sufrido, sufre y podrá sufrir, debido
a las lesiones que en un principio se produjeron, posteriormente por los tratamientos
que se le proporcionaron y por último por las secuelas que le quedan”.

23. Tabla
En el Diccionario de la RAE viene definido como “lista o catálogo de cosas puestas
por orden sucesivo o relacionadas entre sí”.
También lo define como “índice alfabético o temático de las materias”.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

24. Valoración
Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española valoración es la
“acción y el efecto de valorar”, entendiendo por valorar “señalar el precio de algo”.
Podemos definir la valoración como “la acción de señalar el precio de algo”.
Para nosotros valoración médica es el acto de “evaluar objetivamente una situación
(lesión, enfermedad, secuela), con la finalidad de darle una unidad de valor (puntos)”.
Toda medición debe cumplir los siguientes principios:
– Unidimensionalidad. La medida de cualquier objeto o entidad describe sola-
mente una cualidad del objeto medido.
– Linealidad. La misma idea de la medida implica una serie continua lineal de
una cierta clase tal como longitud, precio, volumen, peso, edad.
– Abstracción. La serie continua linear que se implica en toda la medida es una
abstracción, aunque popularmente se crea que una unidad de medida es algo
tangible, como un pedazo del criterio.
– Inalterabilidad. Una unidad de medida se puede repetir sin modificar lo que
se está midiendo.
– Calibración. Hay que validarla antes de aceptarla como válida.
– Independencia. No debe depender de quien realiza la medición ni de su seve-
ridad de juicio.
La valoración del daño corporal “es una actividad médica que tiene por objetivo
evaluar e informar de las lesiones, secuelas, menoscabos, perjuicios, necesidad de ayu-
da de tercera persona, adaptaciones ambientales, etc., en una persona que ha tenido
un acto lesivo”. Para ello utiliza los conocimientos médicos, jurídicos, administrativos,
éticos y ciencias afines.

25. Víctima
Víctima es la persona que sufre un daño o perjuicio, que es provocado por una
acción, ya sea por culpa de otra persona, o por fuerza mayor. También se considera
víctima a aquella persona que sufre la muerte resultado de una conducta criminal.
A continuación resumimos algunos aspectos importantes de este capítulo:

• La persona puede ser física o jurídica.

• El daño puede ser físico o psíquico.
• Fuerza mayor o causa mayor es aquella situación que provoca unas conse-
cuencias, pero que no se puede evitar y tampoco se puede prever.
• La fuerza mayor tiene gran importancia en derecho a la hora de establecer
la responsabilidad por los daños.

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 Capítulo 3
Fundamentos y métodos
en la valoración médica
del daño corporal
Hinojal Fonseca, Rafael
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
La valoración médica pericial entra en el campo de la medicina legal y forense,
siendo necesario la adquisición de unos conocimientos médico-jurídicos que permitan
adaptar la pericia al criterio médico-legal, desentrañando el caso clínico y la actuación
médica, y emitiendo el dictamen pericial (informe pericial) aclaratorio para el tribunal.
Para la valoración médica se han venido utilizando distintos tipos y formas de fun-
damentos y métodos.
Hoy en día la pericia médica se fundamenta en conocimientos médico-científicos y
jurídicos. Que expondremos más adelante en este capítulo.
Los métodos en los que se apoya la valoración médica son objetivos (Homan), sub-
jetivos (Casper), cuantitativos, cualitativos, descriptivos, clínicos, etc. Y se ayudan de
sistemas, tablas, escalas y baremos. En los que no nos detendremos para no repetirnos
en lo ya expuesto en el capítulo 2 de este libro, al que remitimos al lector.

2. Fundamentos
La valoración médica se fundamenta en dos normas esenciales marcadas en el XIV
Congreso de la Academia Internacional de Medicina Legal y Social celebrado en Lieja,
Bélgica, 1988. Son: 1. Fundamento Técnico, y; 2. Fundamento Jurídico.
La valoración médica nunca ha de ser una valoración económica. Su finalidad es
evidenciar científicamente el hecho (prueba o actividad probatoria del campo jurídi-
co), y probarlo médicamente.

2.1. Fundamentos técnicos (médicos)

Cuando nos referimos a los fundamentos técnicos hablamos de:
– Médico-legal. Consiste en evidenciar un hecho (prueba) y demostrarlo (pro-
barlo) científicamente. Se basa en criterios objetivos (Hofman) y subjetivos
(Casper) constando de dos etapas sucesivas: 1) la investigación clínica que in-
corpora la prueba pericial (historia clínica, pruebas complementarias, etc.); 2)
la valoración de la prueba pericial. La incorporación de la prueba se refiere a
coger todos los medios de prueba que sean útiles al esclarecimiento de los
hechos, descartando aquellos que no guarden relación o sean irrelevantes al
mismo. La valoración de la prueba pericial consiste en evaluar aquellos elemen-
tos que previamente se han seleccionado y extraer los datos útiles que sirvan
para formar un conocimiento técnico-médico, analizado, coordinado e inte-
grado críticamente, que conduzca a una reconstrucción plausible y completa
del hecho estudiado. Con ello se emite un dictamen médico-legal o pericial que
debe estar fundamentado en la histórica clínica, la metodología empleada, la
descripción de lo observado y la conclusión. Y esto porque el juez debe otorgar

48 ]
––––––––––––––––––––––––––––– FUNDAMENTOS Y MÉTODOS EN LA VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

o restar valor a la prueba pericial, ya que al desconocer en su detalle cómo se

realizó, estaría imposibilitado para fundamentar este aspecto en la sentencia.
– Prueba pericial. También llamada dictamen pericial, es el “instrumento o me-
dio con que se pretende mostrar y hacer patente la verdad o falsedad de algo,
además de aportar al juez los conocimientos técnicos necesarios para su valo-
ración”. El dictamen pericial se apoya en el llamado “principio de prueba”, que
da lugar al procedimiento, siendo el elemento más importante en cualquier
pleito. Este principio probatorio se fundamenta en: el medio probatorio (datos
que el perito haya seleccionado para emitir su opinión) y en el elemento de
prueba (hecho). El grado de fiabilidad depende pues de estos dos fundamen-
tos. Así, que “la prueba pericial no es vinculante para el juez, quien puede
apreciarla libremente, en cuanto el dictamen pericial no acredita de modo
irrefutable un hecho, sino más bien el juicio personal de quien lo emite”
(Jurisprudencia sobre la sana crítica, reflejada en la SAP Córdoba, Secc. 2.ª, S.
3-12-1999, núm. 299/1999, rec. 339/1999. Pte.: Berdugo y Gómez de la Torre,
Juan Ramón).
La prueba pericial tiene distintas fases de la investigación en la resolución de los
casos; a saber: estudio de documentación y actos realizados, antecedentes, hallazgos
obtenidos (exploración), consideraciones médico-legales o valoraciones de las secuelas
y conclusión.

2.2. Fundamentos jurídicos (leyes)

Este subapartado hace alusión al derecho del individuo lesionado a la reparación
personal por el daño sufrido.
– Ámbito penal.
– Ámbito civil.
– Ámbito laboral.
– Ámbito social.

FUNDAMENTOS

Médico-legal
Técnicos
Prueba pericial

Ámbito penal
Ámbito civil
Jurídicos
Ámbito laboral
Ámbito social

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

3. Métodos

3.1. Estudio general del método aplicable

para la estimación del perjuicio causado en la persona

Método descriptivo
Se debe practicar siempre. Consiste en describir todas las lesiones y todas las secue-
las de una forma amplia y detallada, junto con las repercusiones que éstas tienen sobre
el lesionado y sobre las diferentes funciones del organismo, debiendo al final indicar,
bien, las funciones perdidas en la persona lesionada (incapacidad funcional permanente)
o bien, indicar las funciones que quedan conservadas (capacidad funcional residual). Al
final se aporta una tasa de incapacidad funcional o de capacidad residual.
Se verificará y comprobará la repercusión de cada secuela con relación a las distin-
tas funciones corporales.

Método cualitativo
Consiste en graduar el déficit funcional mediante la utilización de escalas gradua-
les calificativas o grupos de asignación, expresando el mismo mediante el adjetivo o
situación que aparece en la escala.
En España existen el Baremo de indemnización de daños corporales a cargo
del seguro de Responsabilidad Civil derivado del uso y circulación de vehículos a
moto de suscripción obligatoria (Resolución 1 de junio de 1989, Dirección General
de Seguros) y el Reglamento del Seguro Obligatorio de Viajeros de transportes pú-
blicos colectivos (RD 1575/1989, de 22 de diciembre, del Ministerio de Economía y
Hacienda).
A veces el daño no se puede hacer corresponder con un adjetivo o no viene recogi-
do en la escala, con lo que se produce una imprecisión en la valoración.

Método cuantitativo
Es el más utilizado por la mayoría de los peritos, al ser el más útil y práctico junto
con el método descriptivo.
El grado de pérdida funcional permanente se expresa a través de un porcentaje o
de una tasa porcentual, que indica el grado de incapacidad basándose en que la inte-
gridad funcional de la persona es el 100%.
Los métodos cuantitativos más utilizado en España son el baremo recogido en la
tabla VI del anexo de la Ley 34/2003, de 4 de noviembre, que se utiliza para indem-
nizar a las víctimas de accidentes y de responsabilidad civil, el Baremo CIDDM (Cla-

50 ]
––––––––––––––––––––––––––––– FUNDAMENTOS Y MÉTODOS EN LA VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

sificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías), de la OMS,

recogido en el RD 1971/1999, de 23 de diciembre, BOE n.º 22, de 26 de enero de
2000), que se utiliza para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de
minusvalía y la Normativa de lesiones permanentes no invalidantes de la Ley Gene-
ral de la Seguridad Social (RDL 1/1994, de 20 de junio), utilizada para indemnizar
al trabajador por lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo y no
invalidantes causadas por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales actua-
lizada en 2005.
Otros baremos cuantitativos son el de la el baremo de los mutilados de guerra (De-
creto 670/1976, de 5 de marzo), y el baremo de 1979, de mutilados en la Guerra Civil
Española (Orden de 24 de febrero).

MÉTODO DESCRIPTIVO MÉTODO CUALITATIVO MÉTODO CUANTITATIVO

– Lesiones – Grado
Describir – Secuelas Graduar – Déficit funcional Determinar de pérdida
– Repercusiones funcional

– Limitaciones – Escalas graduales

– Incapacidad
Utilizar calificativas Expresar
– Incapacidad funcional
Determinar funcional – Grupos de asignación

– Capacidad
residual – Déficit funcional – Porcentual
Expresar Dar tasa
en la escala o puntos

3.2. Estudio de los métodos complementarios

en la valoración médica del daño corporal
Para llegar a una acertada evaluación y por ende valoración médica, el perito debe
apoyarse en pruebas diagnósticas de tipo clínico (inspección, palpación, percusión,
auscultación, movilización), electrofisiológico (potenciales evocados, electromiografía,
electroneurografía, electrocardiografía, etc.), analíticas (sanguíneas, urinarias, biop-
sias) e iconográficas (ecografía, radiología convencional, RMN, TAC, PET, SPECT). Remi-
timos al lector al capítulo específico.

4. Métodos de valoración en los distintos daños

En este apartado del capítulo que nos ocupa, haremos una breve reseña en alguno
de ellos, por ser objeto de un estudio detallado en otros capítulos de este libro, y en otros
nos detendremos con mayor detenimiento ya que no van a ser tratados más que aquí.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

4.1. Método de valoración del daño espiritual (sufrimiento

soportado o “pretium doloris” y daño moral material)

El daño espiritual es difícil de valorar al ser muy subjetivo, tanto para el perito mé-
dico como para la víctima; ya que va a depender de varios factores, unos inherentes
al lesionado (grado de rentismo que pretenda, personalidad, etc.), otros al ambiente
en el que viva (familia, amigos, etc.) y otros al médico evaluador (estado de ánimo,
formación, etc.).
La valoración de este perjuicio debe hacerse desde el momento de producirse el
acto lesivo hasta el alta de sanidad médica (siempre que hayan aparecido molestias
o imposibilidades) o incluso después de producirse esta si persiste el daño espiritual.
En este caso estamos pensando en los grandes lesionados (neurológicos, quemados,
minusválidos, etc.).
La valoración ha de realizarse parcialmente aportando únicamente los datos sufi-
cientes para que el tribunal marque la indemnización y siempre importando lo que el
lesionado practicaba antes de producirse las lesiones y no lo que pretende hacer que
nunca hizo (pretensión de ganancia por parte del lesionado).

DAÑO ESPIRITUAL

– Muy subjetivo.
– Valorar:
* Parcialmente.
* Indicando lo que practicaba antes de las lesiones.
* Desde el hecho lesivo hasta el alta de sanidad o incluso futuras si es crónico.
– No valorar las pretensiones futuras cuando nunca las realizó antes del hecho lesivo.
– No cuantificar el daño.
– Utilizar método:
* Descriptivo.
* Cualitativo.
* Cuantitativo.

Para la valoración de este tipo de daño se utilizan el método descriptivo y el

método cualitativo-cualificativo. Mediante el método descriptivo se analiza y va-
lora el historial clínico y todos los actos médicos que se han ocasionado hasta la
recuperación del lesionado y las repercusiones que han tenido en su biología, psi-
que y moralmente. Después de esto, se emplea el método cualitativo-cualificativo
para cuantificar, mediante un adjetivo, el daño (ligero, moderado, importante, muy
importante).
Müller (1988) propone escalas calificativas. Thierry es partidario de escalas numéri-
cas. Barrot (1982) propone utilizar la “Escala de Siete Grados” del Ministerio de Justicia
francés de 1971 y transformar los grados en porcentajes.

52 ]
––––––––––––––––––––––––––––– FUNDAMENTOS Y MÉTODOS EN LA VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

CORRELACIÓN ENTRE ESCALAS CALIFICATIVAS

Escala calificativa Escala numérica Escala de Siete Grados Barrot

(Müller 1988) (Thierry) Ministerio Justicia francés (1982)
(1971)

Poco importante Grado 0. Casi inexistente. Grado 0. Ausente 0% (0/7)

Moderado Grado I. Casi sin tratamiento. Grado 1. Muy ligero o leve 14% (1/7)
Importante Grado II (escala calificativa). Grado 2. Ligero o leve 29% (2/7)
Muy importante Grado III (escala calificativa). Grado 3. Moderado 43% (3/7)
Grado IV (escala calificativa). Grado 4. Medio 58% (4/7)
Grado 5. Considerable 73% (5/7)
Grado 6. Importante o grave 88% (6/7)
Grado 7. Muy importante 100% (7/7)

4.2. Método de valoración de la pérdida de ganancia

(daño material indirecto)
En este apartado hablamos de:
– Daño emergente.
– Lucro cesante.
– Pérdida de ganancia por incapacidad laboral.
Trataremos las tres formas de pérdida del daño material indirecto. Comenzaremos
diciendo que este tipo de daños no deben de ser cuantificados por el médico valorador,
al tratarse de un daño puramente económico. Sólo en aquellos casos en que la autori-
dad judicial lo solicite al perito médico, este especificará los costes.
El perito médico se limitará a enumerar todo aquello que haya ocasionado gastos
médicos (ambulatorios, hospitalización) y paramédicos (taxi, ambulancia, material de
curas, prótesis, logopeda, foniatra, alimentación especial, gastos de sepelio, muerte,
etc.), que el lesionado hubiera afrontado como consecuencia directa de las lesiones,
desde el momento de producirse el acto lesivo hasta su sanidad o incluso en el futuro.
En ocasiones, después de la consolidación, estabilización o compensación lesional o
después del alta de sanidad también son necesarios gastos. En estos casos, el valorador
médico debe predecir cuáles serían: tratamientos para evitar agravaciones o recaídas
(rehabilitación ocasional), mejorar las lesiones estéticas (cirugía estética), extracción de
material de osteosíntesis, reposición de prótesis u ortesis, concurrencia de tercera perso-
na para asistir al lesionado en las actividades básicas (esenciales) de la vida de diario.
Dentro de las ayudas que necesita una persona, y siguiendo las indicaciones de
la Sociedad de Medicina Legal de Francia (1991), habría que indicar: naturaleza de la
ayuda (asistencial, medios materiales), frecuencia, tiempo que necesita la ayuda, indi-
cación médica, finalidad y lugar.

]53
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

CONCURRENCIA DE TERCERA PERSONA [CRITERIOS DE LA SOCIEDAD

DE MEDICINA LEGAL DE FRANCIA (1991)]

1. Naturaleza de la ayuda
a) Asistencial:
– Personal especializado:
* Personal técnico (médico).
* Personal técnico (enfermería, fisioterapia, logopedia, foniatría).
– Personal no especializado (limpiador, cocinero, cuidador, etc.).
– Otro personal (familiar, persona amiga).
b) Medios materiales:
– Pruebas diagnósticas (médicas, analíticas, de imagen).
– Tratamientos.
– Aparataje, silla de ruedas, cama especial, etc.
c) Adaptación ambiental:
– De la vivienda.
– Del vehículo propio.
2. Frecuencia (diaria, semanal, mensual, anual, etc.).
3. Periodo de tiempo (mañana, tarde, noche, 12 horas, etc.).
4. Indicación médica (si es por las secuelas, por las lesiones, etc.).
5. Finalidad (de tales cuidados y/o medios).
6. Lugar de prestación (de los cuidados y/o medios).

También indica esta sociedad que para que haya tal indicación de ayuda a la perso-
na, esta se encuentre en su domicilio, exista un periodo de adaptación en el mismo y
se haya practicado un listado minucioso de las distintas situaciones en las que necesita
tal ayuda a lo largo del día.

4.3. Método de valoración por daño estético

La evaluación del daño estético es difícil dada su subjetividad. Se ha de valorar
cuando sea definitivo y cuando no sea susceptible de mejoría con tratamiento estético
o cuando, siéndolo, el lesionado prefiere la valoración a la reparación biológica.
Para valorar este tipo de daño se utilizan tanto el método descriptivo como el mé-
todo cualitativo-cualificativo. Mediante el método descriptivo se describe la lesión y las
repercusiones, se determinan las limitaciones estéticas y/o funcionales así como la capa-
cidad laboral si se ve afectada (por ejemplo modelos, periodistas de televisión, etc.). Des-
pués se emplea el método cualitativo-cualificativo para cuantificar mediante un adjetivo
el daño (ligero, moderado, medio, importante, muy importante, considerable).

54 ]
––––––––––––––––––––––––––––– FUNDAMENTOS Y MÉTODOS EN LA VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

Para cuantificar este daño, remitimos al lector a la tabla VI del anexo de la ley
34/2003.
Este tipo de perjuicio se valorará de forma independiente al perjuicio psicofísico o
funcional.

DAÑO ESTÉTICO
– Subjetivo
– Valorar
* Cuando sea definitivo.
* Cuando no sea susceptible de reparación estética o cuando el lesionado no
la desea.
– Cuantificar el daño
– Utilizar método
* Descriptivo
* Cualitativo
* Cuantitativo

Le dedicaremos un capítulo especial. Remitimos al lector a la sección especial en la

que se trata el tema.

4.4. Método de valoración por daño sexual

La valoración del daño sexual tiene un componente subjetivo dependiente del le-
sionado, y un componente objetivo (lesionado, médico).
Debe valorarse dentro del daño familiar afectivo.
No existe un método único para valorarlo. En los casos subjetivos con describir y
“con sólo citar su existencia y mecanismo de producción es suficiente” (Olivier, Rous-
seau, 1987). En los casos objetivos usar el método descriptivo y cuantitativo.
Según la reglamentación legislativa española encajaría dentro del “pretium doloris”,
dentro del daño biológico o en el daño funcional si se pierde la función reproductora.

DAÑO SEXUAL

– Subjetivo u objetivo.
– Valorar
* Si existe y está relacionado con el mecanismo productor.
– No cuantificar el daño.
– Utilizar método:
* En los casos subjetivos usar método descriptivo. La simple mención es suficiente.
* En los casos objetivos usar el método descriptivo y cuantitativo.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

4.5. Método de valoración por daño en la vida

de relación (ocio, placer)
La valoración de este tipo de daño ha de ser objetivando lo que el lesionado hace
con relación a lo que hacía previamente al acto lesivo y sin considerar lo que ahora
pretende hacer que nunca hizo.
La evaluación de este tipo de daño ha de ser distinta a la pérdida económica que
se hace por rango social, renta y edad.
Debe utilizarse para valorar este tipo de daño, los métodos descriptivo y cualita-
tivo. Diversos autores (Gisbert 1991, Sociedad de Medicina Legal de Francia, 1991),
recalcan que el perito o evaluador médico “deben abstenerse de la cuantificación” de
este tipo de daño.
Para la evaluación se debe conocer previamente las actividades de ocio y placer que
realizaba la persona lesionada, conocer el daño funcional actual y relacionarlo obser-
vando cuáles de las actividades de ocio y placer han sufrido menoscabo o incluso no
se pueden practicar bien de forma temporal o definitiva.
El valorador médico “solemnemente” indicará el tipo de actividades que no puede
practicar. Para ello se utilizan de modo opcional escalas.
En la legislación española encaja dentro de la Tabla III del Baremo, sobre indemni-
zaciones básicas para lesiones permanentes.

DAÑO EN LA VIDA DE RELACIÓN

– Valorar
* Aquello que ha dejado de hacer con relación a lo que hacía antes del acto lesi-
vo.
* Si la pérdida es temporal o definitiva.
Objetivo

– No valorar las pretensiones futuras cuando nunca las realizó antes del hecho lesi-
vo.
– No cuantificar el daño.
– Utilizar método:
* Descriptivo.
* Cualitativo.

4.6. Método de valoración por daño familiar afectivo

Siguiendo a los autores franceses, se ha de evaluar el daño con relación al déficit
funcional y en relación con las diferentes facetas o actividades de la vida familiar y
afectiva.

56 ]
––––––––––––––––––––––––––––– FUNDAMENTOS Y MÉTODOS EN LA VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

4.7. Método de valoración por perjuicio escolar,

de formación o juvenil
La valoración de este daño será realizada con el mayor escrúpulo y la mayor objeti-
vidad, ya que el perjuicio asienta en una persona en pleno proceso de formación cultu-
ral y educativo, necesarios para una buena formación y desarrollo personal futuros.
Se utilizará el método descriptivo, determinando cualitativamente cómo influye el
daño funcional en las tareas escolares o de formación académica, al mermar las apti-
tudes psicofísicas para esto, el grado de dificultad en el uso del material pedagógico y
la relación social con el grupo.
Buegue-Simon, valora este perjuicio utilizando 29 ítems en una escala tipo Liker de
cinco respuestas, que lo pone en relación con el déficit funcional. La escala distribuye
los ítems de la siguiente forma: 7 ítems valoran generalidades, 4 ítems para el trans-
porte al lugar de escolarización, 4 para la vida cotidiana en el centro escolar, 4 para
las relaciones escolares, 3 para la adaptación pedagógica, 5 para otras disciplinas y 3
ítems para riesgos en la reinserción.

DAÑO ESCOLAR, DE FORMACIÓN Y JUVENIL

– Valorar tareas escolares o de formación académica:

* Aptitudes psicofísicas.
* Manejo del material pedagógico.
Objetivo

* Relación social con el grupo escolar.

* Riesgo de reinserción (desarrollo personal futuro).
– Cuantificar el daño.
– Utilizar método:
* Descriptivo.
* Cualitativo.

4.8. Método de valoración por daño de la vida cotidiana

Para evaluar este daño debemos relacionar el déficit funcional con las actividades
de la vida cotidiana que realizaba. Por lo que se hará una descripción lo más completa
posible de cada actividad.
La valoración será de tipo objetivo. Aconsejando al lector el libro de Arcadio,
Moulay y Chauvin titulado “Gestes de la vie quotidienne”, del año 1973, ya que en
él se estudian treinta y cinco de los actos que realizamos a diario, indicando los mo-
vimientos articulares que participan en cada uno y los valores de los mismos que son
necesarios para poder efectuarlos. Estos 35 actos se ejecutan: al levantarse de la cama
(salir de la cama y calzarse), aseo personal (lavarse las manos, la cara, los pies, cepi-

]57
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

llarse los dientes, peinarse, afeitarse y cortase las uñas de los pies), vestirse (ponerse
los calcetines, la ropa interior, la camisa, abrocharse los botones, poner la corbata, el
cinturón, el pantalón, un jersey, la falda), comer (utilizar los útiles de comer –cuchillo,
tenedor, cuchara– cortar, beber), conducir el coche (poner la llave en el contacto, vo-
lante, cambiar las marchas, utilizar el acelerador, el freno, el embrague), gestos diver-
sos (escribir, subir/bajar escaleras, abrir/cerrar puertas y ventanas, ponerse las gafas, el
reloj, sonarse, llamar por teléfono).
Todas estas funciones están estandarizadas y recogidas en el Índice de Katz, escala
de Lawton-Brody, escala de Barthel, etc., que hemos publicado en la Revista portugue-
sa do dano corporal.

DAÑO DE LA VIDA COTIDIANA

– Valorar tareas cotidianas:

* Esenciales (básicas).
* Interrelación en el hábitat (instrumentadas).
Objetivo

* Socialización (avanzadas).
* Que haya realizado siempre.
– Cuantificar el daño.
– Utilizar método:
* Descriptivo.
* Cuantitativo.

4.9. Método de valoración del daño biológico-funcional

Esta valoración tendrá lugar cuando se agote el periodo de sanidad, es decir, las
lesiones se hayan estabilizado y queden secuelas.
Es necesario que antes de realizar la valoración se conozca el estado anterior del
lesionado en relación con su funcionalidad física y psíquica.
También se hace necesario conocer la trascendencia que tienen las secuelas en las
funciones psíquicas y fisiológicas y los posibles cambios futuros de mejoría y/o agra-
vamiento.
Se estudian y se indica la cuantía o grado de disfunción que se ha producido, esta-
bleciendo la capacidad funcional residual o capacidad funcional restante.
Para valorar el daño biológico-funcional se utilizan tres métodos: descriptivo, cuali-
tativo y el cuantitativo. Mediante el primero, el valorador se limita a describir el déficit
funcional permanente; con el cualitativo califica la gravedad o la importancia de la
limitación funcional permanente mediante un adjetivo; con el método cuantitativo el
perito, basándose en una método empírico o en un baremo o tabla, sustituye el adje-
tivo del método cualitativo por un porcentaje o un número.

58 ]
––––––––––––––––––––––––––––– FUNDAMENTOS Y MÉTODOS EN LA VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL

DAÑO BIOLÓGICO-FUNCIONAL

– Inicio:
* Tras el alta de sanidad.
* Si quedan secuelas.
Objetivo

* Conocer el estado anterior.

* Conocer la repercusión funcional fisiológica y psíquica.
– Cuantificar el grado de disfunción.
– Utilizar método:
* Descriptivo.
* Cualitativo.
* Cuantitativo.

]59
 Capítulo 4
El perito médico
y la pericia médica:
aspectos deontológicos,
éticos y legales
Hinojal Fonseca, Rafael
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
Los médicos estamos obligados por el Juramento Hipocrático y también lo estamos
por los aspectos deontológicos, y como no la moralidad (conciencia), en el desarrollo de
nuestra actividad profesional; siendo estos inseparables del carácter técnico o profesional.
Al igual que en otras ramas de la medicina, el médico valorador está obligado, a seguir
una serie de normas de carácter deontológico, pues hemos sido educados y formados
para tratar con seres humanos, ya sean estos personas enfermas o no, lesionados o no.
La valoración del daño corporal, siendo un acto médico más, presenta ciertas pe-
culiaridades:
1. La principal es que el valorador médico no es un médico clínico, pues no tiene
como fin la aplicación de cuidados, ni tratamientos.
2. La segunda es que el médico valorador no es escogido por el lesionado (salvo en
raras ocasiones), sino que le viene asignado por su compañía de seguros, su abo-
gado, o por el juez. Aquí nace la primera de las obligaciones; que es la de comuni-
car a la persona cual es la misión que se le ha encomendado y por parte de quién.
El forense, está exento, por ser clara su relación en el caso. También es la principal
fuente de desacuerdo, por ser asumible la negativa del paciente a ser examinado
o a facilitar la información médica necesaria para efectuar la valoración de su
caso, bien por decisión personal o por indicación de terceras personas.
3. Finalmente, la misión del médico valorador es establecer ante un hecho lesivo,
y dentro de un proceso penal, civil y/o laboral, la incapacidad funcional para
la realización de las labores habituales y su actividad laboral. Situación que da
derecho a que sea resarcida.
Una frase pronunciada en el año 1990 por el abogado D. Mariano Medina Crespo
es muy sugerente de lo que decimos: “cambio cuerpo por papel”; cuyo significado es
claro. El lesionado asume la honradez profesional del perito y este debe asumir la del
lesionado, a fin de que se llegue a una situación lo más justa y honrada para la perso-
na que ha sufrido un hecho lesivo y ha quedado menoscabado en su capacidad física,
psíquica, moral, profesional, personal., etc y por supuesto no se falte al principio de
“reparación del daño producido, pero sólo el daño”.

2. El Perito médico
2.1. Concepto
Perito es un término proveniente del latín “peritus”, que según el Diccionario de la Aca-
demia de la Lengua Española significa “sabio, experimentado, hábil, práctico en una ciencia
o arte, o también el que en alguna materia tiene el título de tal conferido por el Estado”.
También es perito “el que poseyendo especiales conocimientos teóricos o prácticos
informa bajo juramento al juzgador sobre los puntos litigiosos en cuanto se relacionan
con su especial saber y experiencia”.

62 ]
–––––––––––––––––––– EL PERITO MÉDICO Y LA PERICIA MÉDICA: ASPECTOS DEONTOLÓGICOS, ÉTICOS Y LEGALES

Nosotros definimos perito como a “aquella persona física o jurídica, ajena al proce-
so, que poseyendo especiales conocimientos técnicos, científicos o artísticos, ya sean
teóricos o/y prácticos, informa bajo juramento y de manera objetiva al juez, sobre
puntos litigiosos para que pueda apreciar correctamente los hechos a enjuiciar”.
Para Bonnet el término perito “designa la persona que poseyendo determinados
conocimientos científicos, artísticos, o simplemente prácticos es llamado por un indivi-
duo, por una junta o por la justicia para dictaminar sobre hechos cuya apreciación no
puede ser llevada a cabo por cualquiera sino que precisamente por aquéllos que como
tal son poseedores de tales nociones muy especializadas”.
Krafft Ebing dirá del perito que “no es simple testigo, ni un ayudante ni un auxiliar
de la justicia”; como afirma Laudet “son los ojos del Juez”.
En 1958 Masse indicaría que “los peritos son en cierto modo jueces del hecho ya
que dictaminan sobre cuestiones que requieren conocimientos y prácticas especiales”.
Según López Gómez y Gisbert Calabuig, les define “como aquellas personas que
poseyendo conocimientos especiales y cuyo concurso es requerido para ilustrar o ase-
sorar a los jueces o tribunales”, y su función se designa con el nombre de informe pe-
ricial o prueba pericial, conceptuándola Gómez Urbaneja como “aquella que se realiza
para aportar al proceso la máxima experiencia que el juez no posee y para facilitar la
percepción y apreciación de los hechos concretos objeto de debate”.

2.2. Características
Aceptando todas las definiciones anteriores, el médico perito debe reunir una serie
de cualidades que constituyen la base de los aspectos deontológico, médico legales y
de conciencia (moral), de nuestra actuación:
Siguiendo a Gisbert Calabuig las características que ha de reunir todo perito mé-
dico son:
1. La primera, poseer condiciones naturales: ha de ser objetivo en la interpretación
de las pruebas materiales, poseer sentido común, y reflexión para reducir cualquier
problema, aún el más complejo, a sus términos más simples; de tal forma que
como dirá Mazel “las conclusiones del informe deben ir lo más lejos posible en
los límites impuestos por la ciencia, la conciencia y el sentido común”. Ha de tener
juicio para jerarquizar los hechos, prudencia en la elaboración de los dictámenes y
en la formulación de las conclusiones y sobre todo debe tener capacidad de duda
para saber sus limitaciones. Brouardel dirá: “la calidad mayor que debe tener un
perito no es la extensión de sus conocimientos, sino la noción exacta de lo que
sabe y de lo que ignora”. El Médico Legista debe también ser imparcial, pues no es
perito de las partes, sino perito de la verdad, y por lo tanto debe ser veraz.
2. La segunda cualidad que debe poseer el perito es competencia profesional,
es decir tener una formación básica tanto teórica como práctica de Medicina
Legal; queda claro que no nos podremos comprometer para realizar un traba-
jo, si moralmente sabemos, que no estamos capacitados.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

3. La tercera cualidad, la de poseer conocimientos jurídicos que le permitan cap-

tar exactamente el sentido de las misiones que le sean confiadas y el alcance de
las conclusiones que ponga en el informe.
Mata añade a todas ellas: diligencia, entereza, moderación, inclinación al bien y
dignidad profesional.
Según Bonnet, el perito médico debe poseer las siguientes condiciones: 1. Científi-
ca, es decir, dominio de la especialidad; 2. Moral, ser honrado; 3. Cultural.
Simonín nos dice lo que no tiene que tener un perito y por tanto de ello se dedu-
ce que incapacitaría al perito para actuar como técnico en la materia:
1. Orgullo que ciega.
2. La ignorancia que no hace dudar de nada.
3. La deshonestidad que envilece y degrada.
Lacassagne dirá al respecto tres características que perfilan al Médico Legista: “la
técnica, la sabiduría y el arte”. La técnica se alcanza con la práctica, la sabiduría con el
estudio sin reposo, pero para el arte se requiere condiciones personales congénitas.

3. La pericia médica
La pericia médica es esencial a la hora de evaluar el origen o la entidad de los daños
personales, de ahí que sea un mecanismo auxiliar al juez.

3.1. Consideraciones generales

Antes de realizar la pericia médica nos vemos en la necesidad de observar las si-
guientes consideraciones:
– El consentimiento informado sigue siendo necesario en el campo de la peri-
tación médica, toda vez que nos pueden ser necesarias una serie de pruebas
complementarias, para poder establecer el diagnóstico correcto.
– La historia clínica es nuestro mejor elemento de trabajo; siendo el más fiable
indicador de nuestra competencia profesional. Remitimos al lector al capítulo
de documentos médico legales. Si el informe que se nos ha solicitado abarca
el ámbito jurídico, debemos analizar el acto médico desde la perspectiva del
derecho, es decir, se trata de establecer si existe responsabilidad civil o penal.
Lo que obliga al médico perito a poseer, además de la formación estrictamente
médica, una formación médico legal.
– El secreto profesional debe ser guardado por el médico valorador, determinando
el daño sucedido a consecuencia del hecho lesivo, pero exclusivamente el daño de-
rivado de él. Esto nos obliga a conocer el estado anterior del paciente, siendo dos
las cuestiones que se plantean: 1. Una con relación al estado anterior del sujeto,

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–––––––––––––––––––– EL PERITO MÉDICO Y LA PERICIA MÉDICA: ASPECTOS DEONTOLÓGICOS, ÉTICOS Y LEGALES

ya que debemos valorar la secuela buscando la equidad en la valoración del daño

y por otro lado debemos proteger la intimidad del paciente; y 2. Las relativas a las
confidencias hechas por el paciente en su relación con el médico.
– La imparcialidad y la independencia están unidas a la competencia profe-
sional, aunque a veces se ponga en duda. En ocasiones se insinúa en los juz-
gados que se ha cobrado por la actividad médica para dejar en entredicho la
imparcialidad y la honradez del médico. Por ello debemos hablar con honradez
y objetividad médica, ya que no es incompatible la existencia de una relación
laboral entre el médico y la compañía de seguros o el paciente, para que la
peritación médica efectuada sea objetiva, honrada y ajustada a la realidad.
– Los honorarios es la justa remuneración por el trabajo desempeñado, sin que
sea un lazo de subordinación y más aún, cuando de nuestro trabajo se van a
derivar una serie de indemnizaciones y en ocasiones beneficios económicos.
– La relación con los compañeros ha de ser cordial y respetuosa. La diferencia
de opinión sobre un caso, no debe derivar en un enfrentamiento personal,
evitando polémicas públicas.
– La responsabilidad profesional, traduce la obligación de responder de nuestros
actos, si bien para que pueda hablarse de responsabilidad es necesaria la conjun-
ción de tres elementos: la existencia de falta, la sucesión de un daño y la relación
de causalidad entre la falta y el daño. Existe una Responsabilidad Civil. La falta sería
por la carencia de conocimientos necesarios para efectuar el trabajo encargado; la
falta de un consentimiento. El daño se produce cuando de manera intencionada
se valoran las secuelas a la baja para lesionar los intereses de la propia persona o
en sus bienes. La relación causal tan sólo cuando se compruebe la existencia de
una relación entre la falta cometida y el daño reclamado. Responsabilidad Penal.
Es excepcional aunque eventualmente podría ser posible; es la derivada de la fal-
sedad de un peritaje, la estafa, o por incremento de los daños producidos.
La labor del médico perito o valorador es esencial para la sociedad y para la perso-
na, ya que de su informe se van a derivar consecuencias que pueden suponer la priva-
ción de la libertad para una persona o bien una indemnización económica importante,
o la concesión de una invalidez o una incapacidad laboral.

3.2. El acto pericial

La pericia se basa en el Método Médico Legal. La función del Perito Médico ha de
ser descriptiva, no interpretativa, enumerando cada una de las secuelas; esto es, sin
subsumir una categoría lesional en otra, al margen de que después, una vez cumplido
con ese extremo, tenga que hacer las consideraciones técnicas que crea oportunas
para no duplicar secuelas.
El método en Medicina Legal sería el conjunto de normas a llevar a cabo para la
resolución de los problemas Médico-Legales. Este método consta de tres elementos
básicos (Gisbert Calabuig): el perito, la investigación de la verdad pericial y la ela-
boración de los resultados.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

3.2.1. Prueba pericial y perito

Con relación a la prueba pericial y al perito, Nerio Rojas establece su “decálogo”
que dice lo siguiente:
– El perito debe de actuar con la ciencia del médico, la veracidad del testigo y la
ecuanimidad del juez.
– Es necesario abrir los ojos y cerrar los oídos.
– La excepción puede tener tanto valor como la regla.
– Desconfiar de los signos patognomónicos.
– Seguir el procedimiento aconsejado por Descartes.
– No fiarse de la memoria.
– El peritaje o la autopsia no puede rehacerse.
– Pensar con claridad para escribir con precisión.
– El arte de las conclusiones consiste en la medida.
– La ventaja de la Medicina Legal, está en no formar una inteligencia exclusiva y
estrechamente especializada.

3.2.2. Los procesos de investigación de la verdad pericial

Se hace en base al razonamiento de los hechos con la finalidad de llegar a una con-
clusión. En Medicina Legal ninguno de los métodos de razonamiento nos sirve como
único método en la investigación sino que se pueden utilizar cualquiera de ellos según
las circunstancias.
Los procesos de razonamiento utilizados son los siguientes:
– Razonamiento analógico: es la obtención de resultados a partir de realidades
o hechos similares, va de lo particular a lo particular.
– Racionamiento deductivo: se explican hechos o fenómenos particulares a partir
de leyes generales, es por tanto un camino que va de lo general a lo particular.
– Razonamiento inductivo: es el que va de lo particular a lo general o universal,
buscando los principios generales o método baconiano, es el alma de las cien-
cias experimentales.
– Análisis: es la descomposición de un todo en sus partes, es un proceso que
parte de lo más complejo hacia lo menos complejo.
– Síntesis: es la reconstrucción intelectual de todo lo descompuesto por el aná-
lisis. La síntesis parte de lo más simple a lo más complejo.
– La intuición: es el acto intelectivo que proporciona el conocimiento de las co-
sas por su sola percepción sin razonamiento.

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–––––––––––––––––––– EL PERITO MÉDICO Y LA PERICIA MÉDICA: ASPECTOS DEONTOLÓGICOS, ÉTICOS Y LEGALES

Otros métodos científicos son:

– Método de inducción-deducción: se les puede considerar como únicamente
de dos formas diferentes de un solo proceso de conocimiento denominado
“inferencia”, una variante de este método es el análisis y síntesis.
– Método estadístico: sería la colección, presentación, análisis e interpretación
de datos numéricos, es un método auxiliar de otros métodos.
– Método de casos o método clínico: también se considera un método auxiliar,
es un caso particular del método analógico, que suele utilizar la estadística
para valorar conclusiones.
En el proceso de investigación de la verdad se han de observar las siguientes reglas:
– Describir cada caso detalladamente y en especial las circunstancias que puedan
tener en relación con el objeto que se investiga.
– Analizar estos casos para encontrar los caracteres comunes a cada caso como
individual, dentro del grupo al cual pertenece. Se realiza comparando caso
por caso.

Métodos auxiliares
– Método dogmático o doctrinal, basado en el principio de autoridad, se desa-
rrolla a base de afirmaciones establecidas de antemano. Sirve de guía para los
trabajos de investigación.
– Método de redescubrimiento individual: realiza una labor de síntesis a partir
de hechos analíticos concretos, redescubre principios ya conocidos.
– Método histórico: desarrollado a partir de las enseñanzas derivadas de las
etapas por las cuales ha pasado el conocimiento de la materia en cuestión.
Los presocráticos utilizaron la autopsia y Hermenia, los hipocráticos el análisis,
Platón empleó el análisis la síntesis y la dialéctica, Aristóteles y los aristotélicos
emplearon la inducción y la deducción, Bacon el método experimental, Des-
cartes (1637) el discurso del método introduciendo el método experimental en
todas las ciencias con mecanismos del razonamiento: observación directa del
objeto, mensuración científica y la experimentación y Claude Bernard (1865)
introducción al estudio de la Medicina Experimental.

3.3. Elaboración de los resultados

En cuanto a la elaboración de las pericias médico legales se propusieron diversas
normas según los distintos autores.
– Una orientación objetiva fue postulada y defendida por Hofman que indicaría:
“La Medicina Legal no puede tener en consideración sino aquello de carácter
objetivo y actual que le es dado”.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– El criterio subjetivo en el método pericial fue promulgado por Casper que pe-
día que en la evaluación se tuviera en cuenta no solamente los datos encon-
trados en las pruebas sino además todos aquellos antecedentes que tuvieran
influencia en el caso y que conllevaran a la resolución del mismo.
– Perrando, Carrara y Dalla Volta, siguiendo el criterio anterior propusieron darle
al método una orientación clínica y antropológica. La orientación clínica se
basaría en la investigación clínica, es decir, siguiendo el método general clínico
que constaría de una parte analítica del estado actual y anamnesis y otra parte
sintética siendo ésta la de máxima individualidad médico legal; constaría de
la valoración de los distintos elementos de juicio, tanto de carácter histórico
como de las pruebas realizada, coordinadas y críticamente integradas de modo
que conduzcan a una reconstrucción plausible y completa del hecho estudia-
do. La orientación antropológica sería recurriendo a todo tipo de datos para la
elaboración de un juicio e incluso valorando las características psicológicas del
sujeto activo del delito.
– Guija, crea la metódica funcional que ampliando lo anteriormente comentado,
utiliza para ello las indagaciones de tipo clínico, la consideración antropológi-
ca, más todas aquellas circunstancias intrínsecas que puedan orientarnos para
la elaboración de la verdad.
Una vez realizada la investigación médico legal o pericial se plasmará la misma
bien de forma escrita a través de un informe médico legal o se disertará sobre
la misma en una declaración en un juicio oral.
– Edmon Locart, en relación a la prueba pericial da una serie de reglas deonto-
lógicas que a continuación relacionamos:
1. No aceptar peritajes, sino en aquello en que sea realmente competente.
2. Que el peritaje sea factible, tanto que se ha de advertir cuando se susciten
cuestiones sin solución, ya en los aspectos singulares de la pericia, ya en su
conjunto.
3. Que las distintas piezas de convicción que se aporten permitan la discusión
del problema y el contra peritaje, procurando el técnico que en su informe
y en la actuación general, haya una total transparencia.
4. Si surge alguna dificultad, solicitase el concurso de algún especialista ya de
forma amistosa, ya en su caso oficialmente por mediación del juez.
5. En caso de desacuerdo con otro u otros peritos, explíquese en términos
mesurados las razones de tal disconformidad, huyendo de ironías, ni supo-
niendo mala fe o parcialidad en el contradictor.
6. Rehúsese el conocimiento de los autos en tanto no se haya dado fin al exa-
men técnico, a fin de no verse sugestionado por consideraciones morales.
7. Aparte de su actividad técnica, el perito no se ha de mezclar en nada que a
la manera de llevar el asunto ataña, ni se debe inmiscuir en otros aspectos
ajenos a su función.

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–––––––––––––––––––– EL PERITO MÉDICO Y LA PERICIA MÉDICA: ASPECTOS DEONTOLÓGICOS, ÉTICOS Y LEGALES

8. Actúese con discreción en cuestiones que hubieran tenido resonancia pu-

blica, evitando hacer declaraciones a los medios de comunicación en tanto
no haya resolución firme.
9. Resístase a cualquier tipo de presión, no queriendo dar a conocer otra cosa
que el aspecto estrictamente técnico para el que fuera propuesto.
10. No se acepte ningún presente de las partes interesadas.
11. Siempre que sea posible, adjúntese al informe ilustraciones, fotografías, re-
ferencias bibliográficas y cuantas piezas e instrumentos puedan contribuir
a instruir e informar al juez y partes.
12. Las conclusiones obtenidas no han de sobrepasar los limites que las posibi-
lidades de la ciencia permita.
En los peritajes privados extrémese estas cautelas, procediendo con el máximo ri-
gor y severidad (la actuación a instancia de parte en modo alguno puede hacer sentirse
parte al perito).

4. Aspectos éticos y deontológicos de la pericia

La ética y la deontología aúnan al médico como humano y como técnico, le hacen
actuar y asumir de forma responsable las consecuencias de sus actos siguiendo tres
máximas fundamentales ya recogidas en el Juramento Hipocrático: beneficio para el
lesionado, alivio de sus necesidades y, profesionalidad y dedicación.
Los médicos en el acto de nuestra profesión nos regimos por las siguientes normas:

4.1. El Código de Ética y Deontología del Consejo

General de Colegios de Médicos en su versión de 1999
Artículo 41º
1. Los médicos funcionarios y los que actúan en calidad de peritos deberán tam-
bién acomodar sus actividades profesionales a las exigencias de este Código.
2. El médico perito debe de comunicar previamente al interesado el titulo en
virtud del cual actúa, la misión que le ha sido encargada y por quien. Si el pa-
ciente se negara a ser examinado, el médico renunciara a hacerlo y se limitara
a poner tal extremo en conocimiento del mandante.
3. La actuación como perito o médicos inspectores es incompatible con la asisten-
cia médica al mismo paciente.
4. Si en el curso de su actuación, el médico perito o inspector hubiera obtenido
algún dato que traduce un riesgo importante para la vida o salud del paciente,
considerará si conviene al bien de éste comunicarlo.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

4.2. La Guía de Ética Médica Europea (Guía Ética de

los Médicos Europeos Occidentales), aprobada el 6
de enero de 1987 por unanimidad en la Conferencia
Internacional de Órdenes Médicas celebrada en París

Artículo 3.º
El médico, en el ejercicio de su profesión, se abstendrá de imponer a su paciente
sus opiniones personales, filosóficas, morales o políticas.

Artículo 6.º
Cuando el médico actúa por cuenta de una autoridad privada o pública, o cuando
haya sido encargado de alguna gestión por un tercero, debe informar de ello al enfermo.

Artículo 11.°
Cuando una exploración o un tratamiento supere sus conocimientos, el médico
deberá reclamar la ayuda de un compañero más competente.

5. Bases legales de la valoración médica

del daño corporal y pericial
5.1. Bases legales
5.1.1. En materia penal
La peritación médica en este ámbito está regulada por los artículos 456 a 485 de
la Ley de Enjuiciamiento Criminal. A continuación expondremos algunos artículos de la
misma que pueden tener más importancia para el perito:

Artículo 457
Los peritos pueden ser o no titulares.
Son peritos titulares los que tienen título oficial de una ciencia o arte cuyo ejercicio
este reglamentado por la administración.
Son peritos no titulares los que careciendo de titulo oficial, tienen sin embargo
conocimientos o practicas especiales en alguna ciencia o arte.

Artículo 458
El Juez se valdrá de peritos titulares con preferencia a los que no tuviesen titulo.

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–––––––––––––––––––– EL PERITO MÉDICO Y LA PERICIA MÉDICA: ASPECTOS DEONTOLÓGICOS, ÉTICOS Y LEGALES

Artículo 459
Todo reconocimiento pericial se hará por dos peritos.

Artículo 462
Nadie podrá negarse a acudir al llamamiento del Juez para desempeñar un servicio
pericial, si no estuviere legítimamente impedido.
En este caso deberá ponerlo en conocimiento, para que se provea a lo que haya lugar.

Artículo 463
El perito que sin alegar excusa fundada deje de acudir al llamamiento del Juez o
se niegue a prestar el informe incurrirá en las responsabilidades señaladas para los
testigos en el artículo 420.

Artículo 468
Son causas de recusación de peritos:
1. El parentesco de consanguinidad o de afinidad dentro del cuarto grado con el
querellante o con el reo.
2. El interés directo o indirecto en la causa o en otra semejante.
3. La amistad Íntima o enemistad manifiesta.

Artículo 485
El juez facilitará a los peritos los medios materiales necesarios para practicar la dili-
gencia que les encomiende, reclamándolos de la administración pública o dirigiendo a
la Autoridad correspondiente un aviso previo si existieren preparados para tal objeto,
salvo lo dispuesto especialmente en el articulo 362.
Con relación al Código Penal (1995 y 2003), en el Capitulo II, “de las Falsedades Docu-
mentales” el perito médico actuando bien como perito funcionario o como perito privado,
puede cometer delitos tipificados en el mismo y encajados, en el articulado siguiente:

Sección 1.ª de la falsificación de documentos públicos oficiales y mercantiles

Artículo 390
1. Será castigado con las penas de prisión de ........ años, multa de ......... meses e
inhabilitación especial por tiempo de ............. años, la autoridad o funcionario públi-
co, que en el ejercicio de sus funciones cometa falsedad:
a) Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitos de carácter
esencial.
b) Simulando un documento en todo o en parte de manera que induzca a error
sobre su autenticidad.

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c) Suponiendo en un acto la intervención de personas que no la han tenido, o

atribuyendo a las que han intervenido en él declaraciones o manifestaciones
diferentes de las que hubieran hecho.
d) Faltando a la verdad en la narración de los hechos.

Artículo 391
La autoridad o funcionario público que por imprudencia grave incurriere en alguna
de las falsedades previstas en el articulo anterior o diere lugar a que otro las cometa,
será castigado con la pena de multa de .......... meses y suspensión de empleo o cargo
público por tiempo de ............ años.

Artículo 392
El particular que cometiere en documento público, oficial o mercantil, alguna de
las falsedades descritas en los tres primeros números del apartado 1 del articulo 390,
será castigado con las penas de prisión de ........... años y multa de .............. meses.

Artículo 393
El que a sabiendas de su falsedad, presentare en juicio o para perjudicar a otro,
hiciere uso de un documento falso de los comprendidos en los artículos precedentes,
será castigado con la pena inferior en grado a la señalada a los falsificadores.

Sección 2.ª De la falsificación de documentos privados

Artículo 395
El que para perjudicar a otro, cometiere en documento privado alguna de las fal-
sedades previstas en los tres primeros números del apartado 1 del Artículo 390, será
castigado con la pena de prisión de ................ años.

Artículo 396
El que a sabiendas de su falsedad, presentare en juicio o para perjudicar a otro,
hiciere uso de un documento falso de los comprendidos en el articulo anterior incurrirá
en la pena inferior en grado a la señalada a los falsificadores.

Sección 3.ª De la falsificación de certificados

Artículo 397
El facultativo que librare certificado falso será castigado con la pena de multa de
............. meses.

Artículo 398
La Autoridad o funcionario público que librare certificación falsa será castigado
con la pena de suspensión de .............. años.

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–––––––––––––––––––– EL PERITO MÉDICO Y LA PERICIA MÉDICA: ASPECTOS DEONTOLÓGICOS, ÉTICOS Y LEGALES

Artículo 399
1. El particular que falsificare una certificación de las designadas en los artículos
anteriores será castigado con la pena de multa de tres a seis meses.
2. La misma pena se aplicara al que hiciere uso a sabiendas, de la certificación falsa.

Capítulo IX
De las negociaciones y actividades prohibidas a los funcionarios públicos y de los
abusos en el ejercicio de su función.

Artículo 439
La autoridad o funcionario público que debiendo informar, por razón de su cargo,
en cualquier clase de contrato, asunto, operación o actividad, se aproveche de tal cir-
cunstancia para forzar o facilitarse, cualquier forma de participación, directa o inter-
puesta en tales negocios o actuaciones, incurrirá en la pena de multa de ........... meses
e inhabilitación especial para empleo o cargo público por tiempo de .................. años.

Artículo 440
Los peritos, árbitros y contadores partidores que se condujeren del modo previsto en el
articulo anterior respecto de los bienes o cosas en cuya tasación, partición o adjudicación hu-
bieran intervenido, y los tutores, curadores o albaceas testamentarias, serán castigados con
la pena de multa de .............. meses, inhabilitación especial para empleo o cargo público,
profesión u oficio, guarda, tutela o curatela, según los casos, por tiempo de ........... años.

Artículo 441
La autoridad o funcionario público, que fuera de los casos admitidos en las Leyes o
Reglamentos, realizare por si o por personas inteerpuestas, una actividad profesional de
asesoramiento permanente o accidental, bajo la dependencia o al servicio de entidades
privadas o de particulares, en asuntos en que deba de intervenir o haya intervenido por
razón de su cargo, o en los que se tramiten, informen o resuelvan en la oficina o centro
directivo en que estuviere destinado o del que dependa, incurrirá en las penas de multa
de ........... meses, y suspensión de empleo o cargo público por tiempo de .............. años.

Capítulo VI. Del falso testimonio

Artículo 459
Las penas de los artículos anteriores (458) se impondrán en su mitad superior a los
peritos e intérpretes que faltaren a la verdad maliciosamente en dictamen o traduc-
ción, los cuales serán, además, castigados con la pena de inhabilitación especial para
profesión u oficio, empleo o cargo público, por tiempo de ............. años.

Artículo 460
Cuando el testigo, perito o intérprete sin faltar sustancialmente a la verdad la alte-
rare con reticencias, inexactitudes o silenciando hechos o datos relevantes que fueran

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

conocidos, será castigado con la pena de multa de .......... meses y, en su caso, de sus-
pensión de empleo o cargo público, profesión u oficio, de ........... meses a ....... años.

Artículo 461

1. El que presentare a sabiendas testigos falsos, peritos o intérpretes mendaces, será cas-
tigado con las mismas penas que para ellos se establecen en los artículos anteriores.
2. La misma pena se impondrá al que conscientemente presente en juicio elementos
documentales falsos. Si el autor del hecho lo hubiera sido además de la falsedad,
se impondrá la pena correspondiente al delito más grave en su mitad superior.

5.1.2. En materia civil

En este tipo de procedimiento la base legal sobre la peritación médico-legal está
basada en los artículos siguientes de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

Artículo 105. Abstención de los peritos.

1. El perito designado por el Juez, Sección o Sala que conozca del asunto deberá abs-
tenerse si concurre alguna de las causas legalmente previstas. La abstención podrá
ser oral o escrita, siempre que esté debidamente justificada.
2. Si la causa de abstención existe al tiempo de ser designado, el perito no aceptará el
cargo, y será sustituido en el acto por el perito suplente, cuando éste hubiere sido
designado ....

Capítulo VI. De la recusación de los peritos

Artículo 124. Ámbito de la recusación de los peritos.

1. Sólo los peritos designados por el tribunal mediante sorteo podrán ser recusados,
en los términos previstos en este capitulo. Esta disposición es aplicable tanto a los
peritos titulares como a los suplentes.
2. Los peritos autores de dictámenes presentados por las partes sólo podrán ser obje-
to de tacha por las causas y en la forma prevista en los artículos 343 y 344 de esta
Ley, pero no recusados por las partes.
3. Además de las causas de recusación previstas en la Ley Orgánica del Poder Judicial,
son causas de recusación de los peritos:
– 1.ª Haber dado anteriormente sobre el mismo asunto dictamen contrario a la
parte recusante, ya sea dentro o fuera del proceso.
– 2.ª Haber prestado servicios como tal perito al litigante contrario o ser depen-
diente o socio del mismo.
– 3.ª Tener participación en sociedad, establecimiento o empresa que sea parte
del proceso.

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–––––––––––––––––––– EL PERITO MÉDICO Y LA PERICIA MÉDICA: ASPECTOS DEONTOLÓGICOS, ÉTICOS Y LEGALES

Artículo 125. Forma de proponer la recusación de los peritos.

Artículo 126. Admisión del escrito de recusación.

Artículo 127. Sustanciación y decisión del incidente de recusación.

Capítulo V. De la prueba: Disposiciones generales

Artículo 281. Objeto y necesidad de la prueba.

Artículo 282. Iniciativa de la actividad probatoria.

Las pruebas se practicarán a instancia de parte. Sin embargo, el tribunal podrá acor-
dar, de oficio, que se practiquen determinadas pruebas o que se aporten documentos,
dictámenes u otros medios e instrumentos probatorios, cuando así lo establezca la ley.

Artículo 288. Sanciones por no ejecución de la prueba en el tiempo previsto.

Artículo 305. Modo de responder al interrogatorio.

1. La parte interrogada responderá por si misma, sin valerse de ningún borrador de

respuestas, pero se le permitirá consultar en el acto documentos y notas o apun-
tes, cuando a juicio del tribunal sean convenientes para auxiliar la memoria.

2. Las respuestas habrán de ser afirmativas o negativas y, de no ser ello posible según
el tenor de las preguntas, serán precisas y concretas. El declarante podrá agregar,
en todo caso, las explicaciones que estime convenientes y que guarden relación
con las cuestiones planteadas.

Artículo 306. Facultades del tribunal e intervención de abogados. Interrogatorio cruzado.

1. Una vez respondidas las preguntas formuladas por el abogado de quien solicitó la
prueba, los abogados de las demás partes y el de aquella que declarare podrán,
por este orden, formular al declarante nuevas preguntas que reputen conducentes
para determinar los hechos. El tribunal deberá repeler las preguntas que sean im-
pertinentes o inútiles.
Con la finalidad de obtener aclaraciones y adiciones, también podrá el tribunal
interrogar a la parte llamada a declarar.

Sección 5.ª del dictamen de peritos

Artículo 335. Objeto y finalidad del dictamen de peritos. Juramento o promesa

de actuar con objetividad

1. Cuando sean necesarios conocimientos científicos, artísticos, técnicos o prácticos

para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto o adquirir certeza so-
bre ellos, las partes podrán aportar al proceso el dictamen de peritos que posean

]75
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

los conocimientos correspondientes o solicitar, en los casos previstos en esta ley,

que se emita dictamen por perito designado por le tribunal.

2. Al emitir el dictamen, todo perito deberá manifestar, bajo juramento o promesa

decir verdad, que ha actuado, y en su caso, actuará con la mayor objetividad posi-
ble, tomando en consideración tanto lo que pueda favorecer como lo que sea sus-
ceptible de causar perjuicio a cualquiera de las partes, y que conoce las sanciones
penales en las que podría incurrir si incumpliere su deber como perito.

Artículo 336. Aportación con la demanda y la contestación de dictámenes elaborados

por peritos designados por las partes.
2. Los dictámenes se formularan por escrito, acompañados, en su caso, de los demás
documentos, instrumentos o materiales adecuados para exponer el parecer del
perito sobre lo que haya sido objeto de la pericia. Si no fuese posible o conveniente
aportar estos materiales e instrumentos, el escrito de dictamen contendrá sobre
ellos las indicaciones suficientes. Podrán, asimismo, acompañarse al dictamen los
documentos que se estimen adecuados para su más acertada valoración.

Artículo 337. Anuncio de dictámenes cuando no se puedan aportar con la demanda o

con la contestación. Aportación posterior.

Artículo 338. Aportación de dictámenes en función de actuaciones procesales poste-

riores a la demanda. Solicitud de intervención de los peritos en el juicio o vista.

Artículo 339. Solicitud de designación de peritos por el tribunal y resolución judicial

sobre dicha solicitud. Designación de peritos por el tribunal, sin instancia de parte.

5. El tribunal, podrá de oficio, designar perito cuando la pericia sea pertinente en

procesos sobre declaración o impugnación de la filiación, paternidad y materni-
dad, sobre la capacidad de las personas o en procesos matrimoniales.
6. El tribunal no designará más que un perito titular por cada cuestión o conjunto de
cuestiones que hayan de ser objeto de pericia y que no requieran, por la diversidad
de su materia, el parecer de expertos distintos.

Artículo 340. Condiciones de los peritos.

1. Los peritos deberán poseer el titulo oficial que corresponda a la materia objeto de
dictamen y a la naturaleza de éste. Si se trataré de materias que no estén compren-
didas en títulos profesionales oficiales, habrán de ser nombrados entre personas
entendidas en aquellas materias.
2. Podrá asimismo solicitarse dictamen de Academias e instituciones culturales y cien-
tíficas que se ocupen del estudio de las materias correspondientes al objeto de la
pericia. También podrán emitir dictamen sobre cuestiones específicas las personas
jurídicas legalmente habilitadas para ello.
3. En los casos del apartado anterior, la institución a la que se encargue el dictamen
expresará a la mayor brevedad qué persona o personas se encargarán directamen-

76 ]
–––––––––––––––––––– EL PERITO MÉDICO Y LA PERICIA MÉDICA: ASPECTOS DEONTOLÓGICOS, ÉTICOS Y LEGALES

te de prepararlo, a las que se exigirá el juramento o promesa previsto en el aparta-

do segundo del artículo 335.

Artículo 341. Procedimiento para la designación judicial del perito.

1. En el mes de enero de cada año se interesará de los distintos Colegios profesiona-

les, o en su defecto, de entidades análogas, así como de las Academias e institucio-
nes culturales y científicas a que se refiere el apartado segundo del artículo anterior
el envío de una lista de colegiados o asociados dispuestos a actuar como peritos.
La primera designación de cada lista se efectuará por sorteo realizado en presencia
del Secretario Judicial, y a partir de ella se efectuarán las siguientes designaciones
por orden correlativo.
2. Cuando haya de designarse perito a persona sin título oficial, práctica o entendi-
da en la materia, previa citación de las partes, se realizará la designación por el
procedimiento establecido en el apartado anterior, usándose para ello una lista de
personas que cada año se solicitara de sindicatos, asociaciones y entidades apro-
piadas, y que deberá estar integrada por al menos cinco de aquellas personas. Si
por razón de la singularidad de la materia del dictamen, únicamente se dispusiera
del nombre de una persona entendida o práctica, se recabara de las partes su con-
sentimiento y sólo si todas lo otorgan se designará perito a esa persona.

Artículo 342. Llamamiento al perito designado, aceptación y nombramiento. Provisión

de fondos.

3. El perito designado podrá solicitar, en los tres días siguientes a su nombramiento, la

provisión de fondos que considere necesaria, que será a cuenta de la liquidación final.
El tribunal, mediante providencia, decidirá sobre la provisión solicitada y ordenará
a la parte o partes que hubiesen propuesto la prueba pericial y no tuviesen dere-
cho a la asistencia jurídica gratuita, que procedan a abonar la cantidad fijada en la
Cuenta de Depósitos y Consignaciones del Tribunal, en el plazo de cinco días.
Transcurrido dicho plazo, si no se hubiere depositado la cantidad establecida, el perito
quedará eximido de emitir el dictamen, sin que pueda procederse a una nueva designación.
Cuando el perito designado hubiese sido de común acuerdo, y uno de los litigan-
tes no realizare la parte de la consignación que le correspondiere, se ofrecerá al otro
litigante la posibilidad de completar la cantidad que faltare, indicando en tal caso los
puntos sobre los que deba pronunciarse el dictamen, o de recuperar la cantidad depo-
sitada, en cuyo caso se aplicará lo dispuesto en el párrafo anterior.

Artículo 343. Tachas de los peritos. Tiempo y forma de las tachas.

1. Sólo podrán ser objeto de recusación los peritos designados judicialmente.
En cambio, los peritos recusados les podrán ser objeto de tacha, cuando concurra
en ellos alguna de las siguientes circunstancias:
1.º Ser cónyuge o pariente por consanguinidad o afinidad, dentro del cuarto gra-
do civil de una de las partes o de sus abogados o procuradores.

]77
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2.º Tener interés directo indirecto del asunto o en otro semejante.

3.º Estar o haber estado en situación de dependencia o de comunidad o contraposi-
ción de intereses con alguna de las partes o con sus abogados o procuradores.
4.º Amistad intima o enemistad con cualquiera de las partes o sus procuradores o
abogados.
5.º Cualquiera otra circunstancia, debidamente acreditada, que les haga desmere-
cer el concepto profesional.
2. ....
Al formular las tachas de peritos, se podrá proponer la prueba conducente a justi-
ficarlas, excepto la testifical.

Artículo 344. Contradicción y valoración de la tacha. Sanción en caso de tacha

temeraria o desleal.
1...
Si la tacha menoscabara la consideración profesional o personal del perito, podrá
éste solicitar del tribunal que, al término del proceso, declare, mediante providencia,
que la tacha carece de fundamento.
2...
Si apreciase temeridad o deslealtad procesal en la tacha, a causa de su motivación
o del tiempo en que se formulara, podrá imponer a la parte responsable, con previa
audiencia, una multa de .............. a .............. euros.

Artículo 345. Operaciones periciales y posible intervención de las partes en ellas.

1. Cuando la emisión del dictamen requiera algún reconocimiento de lugares, objetos

o personas o la realización de operaciones análogas, las partes y sus defensores
podrán presenciar uno y otras, si con ello no se impide o estorba la labor del perito
y se puede garantizar el acierto e imparcialidad del dictamen.

2. Si alguna de las partes solicitare estar presente en las operaciones periciales del apartado
anterior, el tribunal decidirá lo que proceda y, en caso de admitir esa presencia, ordenará
al perito que dé aviso directamente a las partes, con antelación de al menos cuarenta y
ocho horas, del día, hora y lugar en que aquellas operaciones se llevarán a cabo.

Artículo 346. Emisión y ratificación del dictamen por el perito que el tribunal designe.
El perito que el tribunal designe emitirá por escrito su dictamen, que hará llegar
al tribunal en el plazo que se le haya señalado. De dicho dictamen se dará traslado
a las partes por si consideran necesario que el perito concurra al juicio o a la vista
a los efectos de que aporte las aclaraciones o explicaciones que sean oportunas. El
tribunal podrá acordar, en todo caso, mediante providencia, que considera necesaria
la presencia del perito en el juicio o a la vista para comprender y valorar mejor el
dictamen realizado.

78 ]
–––––––––––––––––––– EL PERITO MÉDICO Y LA PERICIA MÉDICA: ASPECTOS DEONTOLÓGICOS, ÉTICOS Y LEGALES

Artículo 347. Posible actuación de los peritos en el juicio en la vista.

1. Los peritos tendrán en el juicio o en la vista la intervención solicitada por las partes,
que el tribunal admita.
El tribunal sólo denegará las solicitudes de intervención que por su finalidad y con-
tenido, hayan de estimarse impertinentes o inútiles.
En especial, las partes y sus defensores podrán pedir:
1.º Exposición completa del dictamen, cuando esa exposición requiera la realiza-
ción de otras operaciones, complementarias del escrito aportado, mediante
el empleo de los documentos, materiales y otros elementos a que se refiere el
apartado 2 del artículo 336.
2.º Explicación del dictamen o de alguno algunos de sus puntos, cuyo significado
no se considerase suficientemente expresivo a los efectos de la prueba.
3.º Respuestas a preguntas y objeciones, sobre método, premisas, conclusiones y
otros aspectos del dictamen.
4.º Respuestas a solicitudes de ampliación del dictamen a otros puntos conexos,
por si pudiera llevarse a cabo en el mismo acto y a efectos, en cualquier caso,
de conocer la opinión del perito sobre la posibilidad y utilidad de la ampliación,
si como del plazo necesario para llevarla a cabo.
5.º Crítica del dictamen de que se trate por el perito de la parte contraria.
6.º Formulación de las tachas que pudieren afectar al perito.

2. El tribunal podrá también formular preguntas a los peritos y requerir de ellos expli-
caciones, sobre lo que sea objeto del dictamen aportado, pero sin poder acordar,
de oficio, que se amplíe, salvo que se trate de peritos designados de oficio confor-
me a lo dispuesto en el apartado 5 del artículo 339.

Artículo 348. Valoración del dictamen pericial.

El tribunal valorará los dictámenes periciales según las reglas de la sana crítica.

Artículo 356. Concurrencia del reconocimiento judicial y el pericial.

1. Cuando el tribunal lo considere conveniente, podrá disponer, mediante providencia,
que se practiquen en un sólo acto el reconocimiento judicial y el pericial, sobre el mismo
lugar, objeto o persona, siguiéndose el procedimiento establecido en esta sección.
2. Las partes podrán solicitar también la práctica conjunta de ambos reconocimientos
y el tribunal la ordenara si la estima procedente.

Artículo 370. Examen del testigo sobre las preguntas admitidas. Testigo-perito.
3. En cada una de sus respuestas, el testigo expresará la razón de ciencia de lo que diga.
4. Cuando el testigo posea conocimientos científicos, técnicos, artísticos o prácticos
sobre la materia que se refieran los hechos del interrogatorio, el tribunal admitirá

]79
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

las manifestaciones que en virtud de dichos conocimientos agregue el testigo a sus

respuestas sobre los hechos.
En cuanto a dichas manifestaciones, las partes podrán hacer notar al tribunal la
concurrencia de cualquiera de las circunstancias de tacha relacionadas en el articulo
343 de esta ley.

5.1.3. En materia laboral

Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril (BOE n.º 86), hace referencia a los
peritos en los siguientes artículos:

Artículo 93
1. En la práctica de la prueba pericial no serán de aplicación las reglas generales sobre
insaculación de peritos.
2. El órgano judicial, de oficio o a petición de parte, podrá requerir la intervención de
un médico forense, en los casos en que sea necesario su informe.

Artículo 94
1. De la prueba documental que se presente, se dará traslado a las partes en el acto
del juicio, para su examen.
2. Los documentos pertenecientes a las partes deberán aportarse al proceso, si hubieran
sido propuestos como medio de prueba por la parte contraria y admitida ésta por el
Juez o Tribunal. Si no se presentaren sin causa justificada, podrán estimarse probadas
las alegaciones hechas por la contraria en relación con la prueba acordada.

Artículo 95
1. Podrá el Juez o Tribunal, si lo estima procedente, oír el dictamen de una o varias
personas expertas en la cuestión objeto del pleito, en el momento del acto del jui-
cio o, terminado éste, para mejor proveer.

80 ]
Capítulo 5
Documentos
médico-legales
Hinojal Fonseca, Rafael
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
Los escritos de interés jurídico-procesal, son cada vez más demandados por las
personas.
El médico, en su función como tal, además de realizar actuaciones específícamente
médico-quirúrgicas, tiene la obligación de realizar otras de carácter documental. Esta
parte administrativa consiste en la elaboración de una serie de documentos de diferen-
te naturaleza y finalidad, regulados en la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986), en el
Real Decreto 63/1995, en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal
(Ley 15/1999), en la Ley de Autonomía del Paciente (Ley 41/2002), en el Código Penal,
en el Código de Deontología Médica (artículo 11.1), etc.
Desde el punto de vista médico-legal y atendiendo al fin con el que se solicitan los
escritos médicos, se pueden distinguir dos tipos de documentos: 1. Los documentos
médico-clínicos, cuya finalidad es dejar constancia de la actividad asistencial, pero que
en algunas circunstancias pueden convertirse en medios de prueba en las actuacio-
nes judiciales; y 2. Los documentos propiamente llamados médico-legales, que tienen
como fin acreditar hechos médicos.
Dada la trascendencia que la emisión de tales documentos ostenta, pretendemos llamar
la atención sobre la importancia de cumplimentarlos correctamente y de manera clara.

2. Concepto
Los documentos médico-legales son “todas las actuaciones escritas empleadas por
el médico en sus relaciones con las autoridades, organismos oficiales, el público y los
particulares”.
Cualquier documento médico-legal debe reunir ciertas características:
– Ser claro, es decir, que sea inteligible, fácil de comprender.
– Ser sencillos, es decir, que no ofrezca dificultad para quien lo lea.
– Ser conciso, es decir, que sea de corta extensión y exprese un concepto con
exactitud.
– Ser escueto, es decir, que sea estricto y sin rodeos de palabras o circunlo-
quios.
– A ser posible que no lleve tecnicismos y, si lo requiere, deben ser explicados al
final del documento.

3. Tipos de documentos médico-legales

Hay diversos tipos de documentos médico-legales empleados en la labor pericial:
– Parte: es un documento breve en que se comunica un hecho a una autoridad
o al público.

82 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES

– Oficio: es una carta oficial, para comunicarse con autoridades, corporaciones

oficiales, subautoridades, para hacer nombramientos o aceptarlos, dar órde-
nes, formular denuncias, etc.
– Certificación: es el documento mediante el cual se asegura la verdad de un
hecho cierto, afirmativo o negativo, comprobado en la práctica profesional.
Sirve para dar constancia de un hecho y se extiende a petición del interesado.
– Declaración: es la exposición verbal que el médico presta bajo juramento como
perito, ante el orden jurisdiccional correspondiente, y que queda suscrita.
– Informe: es el documento médico o médico-legal emitido por orden de las au-
toridades o a petición de particulares sobre la significación y alcance de ciertos
hechos judiciales o administrativos.
– Consulta: se llaman también “informe de informes”. Se formula a raíz de una
serie de informes que obran en autos y que, dada su divergencia entre peritos
o la existencia de puntos oscuros, el Juez solicita para depurar el caso.
– Tasación: es un informe destinado a valorar justamente los honorarios de los
facultativos.
– Minuta de honorarios: es la cuenta que de sus honorarios o derechos presen-
tan los profesionales a las personas o entidades que hayan asumido hacerse
cargo de ellos.
– Presupuesto: es el cómputo anticipado del coste de una actividad.
– Historia clínica: es la “relación de los datos con significación médica referentes
a un enfermo, al tratamiento a que se le somete y a la evolución de su enfer-
medad” (RAE).
– Receta médica: es la nota escrita de una prescripción de un facultativo.
A continuación expondremos nuestras opiniones sobre algunos de ellos.

4. Parte
Es un documento corto mediante el cual se notifica algo a una autoridad o al pú-
blico.
Se redacta en una cuartilla apaisada (en forma horizontal) y en él se hace constar
el hecho que lo motiva, seguido de la fecha y la firma.
El parte se emplea para: 1) dar cuenta al juez de la asistencia a lesionados; 2) dar
cuenta de intoxicaciones y abortos; 3) de la cogida del torero; 4) del estado de salud
(parte médico); 5) dar cuenta a Sanidad de Enfermedad Infecciosa de Declaración Obli-
gatoria (EDO); 6) del propio Sistema Nacional de Salud.
Los que se utilizan en Derecho Penal son: parte de lesiones inicial o parte de esen-
cia, parte de seguimiento de estado y de adelanto, y parte final o de sanidad. El parte
inicial, también llamado parte de esencia y parte de lesiones, es el que se emite cuando

]83
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

se asiste por vez primera a un lesionado y su emisión es obligatoria (art. 262 Ley ECr.).
Se consideran como lesiones los traumatismos, los accidentes de tráfico, los accidentes
laborales, las agresiones, las heridas producidas por arma, las mordeduras de animal,
las intoxicaciones y el aborto (no contemplado en los supuestos de la ley). En todo caso
se debe comunicar cualquier hecho que pudiera ser constitutivo de falta o dolo. En
este parte deben notificarse de forma amplia la hora de asistencia, el tipo de lesiones
(localización, extensión, naturaleza), posible causa o mecanismo lesivo, afectación o
no de órganos vitales, presencia de traumatismos antiguos, si presenta signos de in-
toxicación (drogas, alcohol), el pronóstico y el tipo de tratamiento efectuado e incluso
la derivación a otro centro sanitario y/o la existencia de ingreso hospitalario. El parte
de seguimiento es aquel que se emite periódicamente hasta la sanidad del lesionado.
Se emite uno semanalmente para notificar al juez la evolución favorable y sin com-
plicaciones de un lesionado (parte de estado) o antes de los ocho días cuando existe
agravamiento, complicaciones o cualquier circunstancia de probable interés procesal
(parte de adelanto) (art. 355 Ley ECr.). Existe una forma de parte de seguimiento lla-
mada parte con notificación al juez, que se emite cuando no se está conforme con el
tratamiento o plan curativo empleado por los facultativos o cuando suceda cualquier
novedad en el tratamiento y evolución de las lesiones, para tenerlas presentes cuando
en su día haya de fallarse la causa (art. 351 Ley ECr.). El parte final o parte de sanidad
es el que se emite a la curación o consolidación de las lesiones; en él deben constar el
tiempo invertido en la curación, el tiempo que necesitó asistencia médica, el tiempo
de incapacidad laboral, su grado y las secuelas.

PARTE DE ESENCIA
D/D.ª .......................................................................... Licenciado/a, Doctor/a en Medicina,
colegiado en ........................... con el n.º ........... y domiciliado/a en la C/ ....................
.......... localidad de ................................., Provincia de ..................................., teléfono
....................
Comunica a V.I.
Que a las ............... horas del día de la fecha ha reconocido a D/D.ª ................................
................... con DNI n.º ......................, y domiciliado/a en la C/ ....................................,
localidad de ........................, Provincia de ..................................., teléfono. ....................
........., el (la) cual presentaba la (s) siguiente (s) lesión(es):
Tipo (herida, contusión, erosión, etc.), localizada en ....................., de ......... cm de extensión,
de naturaleza (física, química, etc.), que refiere se le produjeron por (causa o mecanismo
lesivo fortuito, agresión, aborto, etc.) y sin/con afectación de órganos vitales. No/si existe
la presencia de traumatismos antiguos y no/si presenta signos de intoxicación por (dro-
gas, alcohol). Se le practicó tratamiento que consistió en ....................... siendo derivado
a (domicilio, centro sanitario, etc.) y su pronóstico es .........
En la localidad de ................. a ............... de ................. de .........
Firmado:

84 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES

5. Oficio
Es una carta oficial, para comunicarse con autoridades, corporaciones oficiales,
subautoridades, para hacer nombramientos o aceptarlos, dar órdenes, formular de-
nuncias, etc.
Se redacta en una cuartilla en sentido vertical. En el margen izquierdo se coloca el
sello.
Este documento consta de tres apartados: preámbulo, cuerpo y fórmula final. El
preámbulo es el prólogo, “aquello que se dice antes de dar principio a lo que se trata
de narrar, probar, mandar, pedir, etc.”. Consta de una frase muy breve como, por ejem-
plo: “tengo el honor de poner en conocimiento de V.S.” o también “en contestación a
su oficio de fecha …”. El cuerpo del oficio es el conjunto de las cosas que se dicen en
el escrito. Constituye el verdadero objeto del mismo. La fórmula final, es la manera fija
y concreta de terminar el escrito. Puede ser, por ejemplo, “lo que comunico a V.S. para
su conocimiento y efectos consiguientes”.
El oficio se termina poniendo el nombre de la población, la fecha y la firma y signa
de quien lo emite. Puede enviarse en un sobre ordinario y entregarse en mano o por
correo.

Oficio

Tengo el honor de poner en conocimiento de V.S.

Que ……………………………………….........…..…..……
………..…………………………………….......………………
………………………………………........……….……………
………………………………….............................................
......................................................................................
Lo que comunico a V.S. para su conocimiento y efectos
consiguientes.
En ……......…. a ……… de …………. de ……………..

(firma y signa)

6. Certificación
Es el documento mediante el cual se da constancia de un hecho o hechos ciertos,
afirmativo o negativo, comprobado en la práctica profesional. Si es el médico quien lo
extiende se trata de un certificado médico. Lo que en el se diga tiene que ser demos-
trado.

]85
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

6.1. Características
Las características que tiene la certificación son:
– Que no está dirigida a nadie en concreto.
– Que se extiende a petición de la parte interesada (en estos casos, el médico
está eximido del secreto médico).

6.2. Empleo
Se usa normalmente para:
– Dejar constancia de un padecimiento (enfermedad).
– Dejar constancia de un no padecimiento (enfermedad).
– Indicar si la persona está vacunada y/o revacunada (en niños).
– Poner el sexo del recién nacido (en caso de haber acudido a un parto).

6.3. Redacción del texto

En cuanto a la redacción del texto de la certificación ésta debe ser:
– Exacta.
– Precisa.
– Con exposición de la verdad confirmada médicamente.

6.4. Tipos de certificados

En relación con los tipos de certificados podemos distinguir:
1. Certificado médico ordinario.
2. Certificado médico de defunción. Sin él no puede ser enterrado ningún cadá-
ver. Incluye:
– Causa inmediata: es el elemento que produce el fallecimiento instantánea-
mente (por ejemplo, destrucción de centros nerviosos, taponamiento car-
díaco, etc.).
– Causa intermedia: es el elemento que perfila el devenir letal (por ejemplo,
dislaceración encefálica, asistólica, etc.).
– Causa fundamental: la que motivó la muerte (por ejemplo, arma blanca,
infarto de miocardio, etc.).
3. Certificado médico especial para enfermos psíquicos.
4. Certificado médico de beneficencia.

86 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES

5. Actas de exhumación y embalsamamiento.

6. Certificado médico para conductores de vehículos.
7. Certificado médico para poseedores de armas de fuego.
8. Certificado médico para poseedores de animales de compañía.

6.4.1. Apartados del certificado

En el certificado podemos distinguir las siguientes partes:
1. Preámbulo (colegio provincial, nombre, apellido, grado académico, n.º de co-
legiado de este).
2. Cuerpo: es la parte expositiva del hecho que se afirma.
3. Cierre: es la fórmula final: “y para que conste donde convenga, y a instancia
de parte interesada (o del interesado) expido el siguiente certificado en la loca-
lidad de …………………”, seguido de fecha y firma.

7. Declaración
Es la explicación verbal y formal que realiza una persona con efectos jurídicos,
especialmente la que presta el médico como perito, ante el orden jurisdiccional corres-
pondiente y que queda suscrita.

7.1. Características
Entre las características de la declaración distinguimos las siguientes:
1. Tiene carácter oficial; siempre supone un mandato del tribunal o la autoridad.
2. Siempre se hace bajo juramento.
3. Es la manifestación, sobre hechos examinados, delante de la autoridad que
hace declarar.
4. Su aplicación es de gran importancia.
5. Se hace bajo una forma y estructura típicas.

7.2. Partes de que consta

La declaración consta de varias partes:
1. Preámbulo del secretario: prólogo que hace el Secretario Judicial.
2. Preámbulo de la persona (médico) que declara: en él consta la autoridad que
hace declarar al médico, el objeto de la declaración, el lugar, el día, la hora,
etc.

]87
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

3. Cuerpo de los hechos: exposición sucinta y clara de todo cuanto haya llegado
a conocimiento del perito.
4. Conclusiones.
5. Fórmula final, que pertenece al Secretario Judicial.

8. Informe
Es el documento médico o médico-legal emitido por orden de las autoridades o a
petición de particulares sobre la significación y alcance de ciertos hechos judiciales o
administrativos. Se valoran los hechos en base a datos científicos, y se extraen conclu-
siones de ellos.

8.1. Características
1. Suele solicitarse en las investigaciones iniciales del perito.
2. Pero también se puede solicitar ante una declaración o cuando el sumario está
avanzado.
3. No se hace ante juramento.

8.2. Partes de que consta un informe

Al respecto de este apartado, no podemos dejar de mencionar el artículo 478 de la
LECr. que dice: “El informe pericial comprenderá, si fuese posible: * Descripción de la
persona o cosa que sea objeto del mismo en el estado o del modo en que se halle. * El
secretario extenderá esta descripción, dictándola los peritos y suscribiéndola todos los
concurrentes. * Relación detallada de todas las operaciones practicadas por los peritos
y de su resultado, extendida y autorizada en la misma forma que la anterior. * Las con-
clusiones que en vista de tales datos formulen los peritos, conforme a los principios y
reglas de su ciencia o arte”.
Basándonos en lo indicado, las partes que tendrá un informe son:
1. Preámbulo, donde conste el nombre del perito o peritos, sus titulaciones, lu-
gar de trabajo, autoridad o persona que ha solicitado el informe y objeto del
mismo, reproduciendo la orden recibida.
2. Relación y descripción de los objetos acerca de los cuales debe emitirse el
informe.
3. Operaciones aplicadas, es decir, descripción de las técnicas que se hayan uti-
lizado.
4. Valoración de lo estudiado, es decir, evaluación y discusión de los resultados,
estudio científico, doctrinal y técnico.

88 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES

5. Conclusiones que se deduzcan de los hechos analizados y por los razonamien-

tos científicos anteriores expuestos.
6. Fórmula final. El informe pericial se ha de finalizar, siempre, con el siguiente
texto: “Es todo cuanto se debe manifestar en función a la misión que me ha
sido encomendada”.
Dado en ……………………….. a …….. de ……………de ………….
Nota: Este informe consta de ……… folios mecanografiados a una sola cara,
numerados, firmados y signados, y de ………. hojas anexas también numera-
das, firmadas y signadas.

• El informe pericial en el ámbito civil se ha de finalizar siempre, con el siguiente texto:

“Es todo cuanto se debe manifestar en función a la misión que me ha sido encomen-
dada, a la vista de la documentación estudiada y de la exploración realizada a D./D.ª
……………………………; habiendo emitido el presente informe a petición del (de la)
interesado(a) en orden a la reclamación que se efectúa, bajo promesa de decir verdad,
manifestando que ha actuado y actuará con la mayor objetividad posible, tomando
en consideración tanto lo que pueda favorecer como lo que sea susceptible de causar
perjuicio a cualquiera de las partes; así como que conoce las sanciones penales en las
que podría incurrir si incumpliese su deber como perito”.

También creemos importante indicar aquello que se recoge en el artículo 483 de la

LECr.: * “El Juez podrá, por su propia iniciativa o por reclamación de las partes presen-
tes o de sus defensores, hacer a los peritos, cuando produzcan sus conclusiones, las
preguntas que estime pertinentes y pedirles las aclaraciones necesarias. * Las contes-
taciones de los peritos se considerarán como parte de su informe”.

9. Consulta
Se llama también “informe de informes”. Se formula a raíz de una serie de infor-
mes que obran en autos y que, dada su divergencia entre peritos o la existencia de
puntos oscuros, el Juez lo solicita para depurar el caso.
Se redacta igual que el informe, pero es más amplio.

10. Tasación
Es un informe destinado a valorar justamente los honorarios de los facultativos.
Es una actuación médico-legal más propia de agrupaciones o corporaciones como el
colegio de médicos, la Real Academia de Medicina, etc.
Al emitirlo hay que tener en cuenta varias cosas:
1. La dificultad técnica.
2. La cualificación del médico y su grado académico.
3. La población, la hora, el día y la estación del año.
4. Si hubo que hacer desplazamiento y a qué distancia.

]89
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

11. Minuta de honorarios

El médico tiene derecho a ser remunerado por sus servicios. Para ello presentará la
minuta de honorarios.
Es la cuenta que de sus honorarios o derechos presentan los profesionales a las
personas o entidades que hayan asumido hacerse cargo de ellos. Esta remuneración
será “de acuerdo con la importancia y las circunstancias del servicio que ha prestado y
la propia competencia y cualificación profesional” (artículo 40.2 Código Deontológico
Médico). Se dice en los Principios Europeos de Ética Médica (1987) en su artículo 17.°
que “para establecer sus honorarios, el médico, en caso de que no exista un contrato
o convenio individual o colectivo que fije su remuneración, deberá tener en cuenta la
importancia de los servicios prestados, las circunstancias particulares del caso, su pro-
pia competencia y la situación económica del enfermo”.
En su contenido deben recogerse detalladamente los actos profesionales realiza-
dos, su número y sus fechas respectivas con expresión del coste de cada acto, confor-
me al presupuesto ofertado y que en su día fue aceptado.

12. Presupuesto
Es el cómputo anticipado del coste de una actividad.
El presupuesto representa un compromiso ante el paciente lesionado, quien a su
vez con su aceptación también lo asume.
Debe de basarse en dos componentes:
1. Componente diagnóstico-terapéutico: se realiza a partir del diagnóstico de-
tallado, los fundamentos científicos del tratamiento que se propone señalando
los detalles técnicos precisos.
2. Componente económico. Se recogerán los aspectos económicos, razonados y
detallados.
Por ello se tendrán en cuenta con relación al costo, el tiempo de trabajo que se ha
necesitado para realizar el acto médico y los gastos de materiales necesitados.
Se presentará una vez realizado el diagnóstico y establecido un plan terapéutico.
Preferentemente se hará de forma escrita, detallado y cerrado.

13. Historia clínica

La historia clínica fue, es y será la base fundamental en la relación entre el médico
y el paciente, en donde queda plasmado todo cuanto acontece en esa relación desde
el punto de vista científico-técnico y también de la vida personal que el paciente confía
al médico para su mejor conocimiento y evolución del proceso.

90 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES

13.1. Concepto
Es la “relación de los datos con significación médica referentes a un enfermo, al
tratamiento a que se le somete y a la evolución de su enfermedad” (RAE).
Es el documento fundamental y elemental del saber médico, en donde se recoge la
información confiada por el enfermo al médico para obtener diagnósticos, tratamien-
to y la posible curación de su enfermedad” (Laín Entralgo).

13.2. Valor de la historia clínica

La historia clínica es un documento de gran trascendencia en la asistencia médica,
pues en ella queda recogida cuanto acontece de la relación médico-paciente, médico-
asistencial y sirve como base médico-legal en los siguientes casos:
a) Reclamación por mala praxis: la historia clínica refleja no sólo la evolución de
la enfermedad sino también la actuación de muchas personas en el campo
sanitario.
b) Evaluar el funcionamiento cuantitativo y cualitativo de las instituciones sanita-
rias, a través de la Comisión Hospitalaria de Historias Clínicas.
c) A través de ella se hace el estudio de la valoración del daño corporal, pues los
datos recogidos en la misma o su ausencia tienen un alto valor a la hora de
elaborar el informe pericial.

13.2.1. Aspectos que debe recoger la historia clínica

en valoración médica
Toda historia clínica debe ser completa y concreta y en ella deben constar todos los
datos que guarden algún interés. Siguiendo a Sahlí esos son:

Motivo de la consulta o del ingreso

Es el primer contacto con el paciente o lesionado. Comprende la entrevista del
mismo y la consultoría de cuantos documentos obran en el expediente o que aporta el
actor por haber sido tratado por otros profesionales.
Los objetivos y contenidos de la consulta médico-legal varían de acuerdo con las
necesidades del periciado y el interés del legalista. Una vez que está dispuesto a la
consulta hay que procurar un ambiente propicio para una conversación relajada y
tranquila, comenzando por la anamnesis y la exploración.
– Anamnesis: es el interrogatorio con el fin de recoger la filiación, los antece-
dentes médicos familiares y personales, la situación y estado actual de la enfer-
medad o lesión.

]91
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– Exploración: es una de las partes más importantes de la historia clínica valo-

rativa. Se hará constar la hora en que se realiza, el lugar donde se produce, de
qué exploración se trata (de lesiones, de incapacidad, de minusvalía, etc.) y de
qué tipo se trata (médica, analítica, radiológica, etc.).

13.2.2. Hoja de seguimiento

En ella se recoge cuantos datos se vayan añadiendo conforme a la evolución de
las lesiones o cuantos estudios se hayan realizado. Debe constar como mínimo de las
siguientes partes:
– Hoja de seguimiento temporal (diario, semanal, mensual, etc.). En ella deben
apuntarse todos los datos de interés en la evolución del enfermo o lesionado.
– Hoja de constantes vitales (si procede): temperatura, tensión arterial, excrecio-
nes, etc.
– Hoja de resultados analíticos.
– Hoja de exploración por imágenes (radiología, endoscopia, etc.).
– Hoja con las exploraciones funcionales que se han realizado (ECG, EMG, ENG,
test de esfuerzo, etc.).
– Hoja con las actuaciones de enfermería (tiene poco interés en valoración médi-
ca).
– Hoja con otros datos: quirúrgicos, anestesia, reanimación, UVI, rehabilitación,
biopsia, informe de otro médico, etc.

13.2.3. Hoja de cierre de la historia

Es la que sigue tras la finalización del tratamiento por alta médica, traslado, falleci-
miento. En esta hoja tiene que existir un comentario final crítico estableciendo las corre-
laciones necesarias. Es muy importante, pues se recoge en resumen el tiempo de ingreso
hospitalario, los tratamientos realizados, el grado de incapacidad presentado (laboral,
vida cotidiana), la estabilización lesional y las secuelas (estéticas, funcionales, mixtas).

• Cuando un lesionado acude a la visita con una historia clínica, ficha o informe de
otro médico o perito, clínica u hospital, no deben incorporarse los datos que apare-
cen en los mismos de forma directa a nuestra historia clínica y utilizarlos.
• Deben ser leídos antes de iniciar la entrevista y después guardarlos hasta que el
periciado haya tenido la oportunidad de presentar su espontánea descripción de las
molestias o síntomas que sufre.
• Debemos tomar nuestras propias notas y después contrastarlas con los datos e in-
formes aportados por el lesionado.

92 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES

Consideraciones sobre la historia clínica:

1. Ha de estar registrada de acuerdo a un sistema de numeración (Decreto
21/5/1976).
2. Es propiedad intelectual del médico, pues él la elaboró (Ley 22/1987).
3. Pertenece al centro de trabajo (Ley Contrato Trabajo 26/01/1944, Estatuto de los
Trabajadores 10/03/1980).
4. Está sujeta al secreto profesional (Constitución Española, Ley General de Sani-
dad, Ley de Autonomía del Paciente, Ley de protección de datos).
5. A ella pueden acceder otras personas no médicos cuando se trata de una inves-
tigación judicial y con fines científicos, docentes y de inspección (Constitución
Española, Decreto 21/5/1976, Ley General de Sanidad, Ley de Autonomía del
Paciente, Ley de Enjuiciamiento Civil).
6. El paciente o lesionado tiene derecho al acceso a su historia clínica (Ley General
de Sanidad, RD 63/1995, Ley de Autonomía del Paciente).
7. El paciente o lesionado tiene derecho a una copia de su propia historia clínica.
(Ley General de Sanidad, RD 63/1995, Ley de Autonomía del Paciente).

14. Receta médica

Es la nota escrita de una prescripción de un facultativo como resultado de la aten-
ción médica. Es el documento médico-administrativo que se extiende después del ejer-
cicio científico y técnico y según las condiciones del paciente, y como tal debe existir
una coherencia entre el diagnóstico escrito y la prescripción que se le da al paciente.
Es un documento que sirve de prueba para demostrar la existencia de una enfer-
medad y la continuidad de un tratamiento.
Es también un documento médico-legal de suma importancia en el aporte de prue-
bas de responsabilidad médica, ya que un error en la naturaleza de la prescripción
tiene consecuencias en el paciente e implicaciones reales de todo tipo.
Es importante recordar cuáles son las condiciones básicas que debe poseer:
a) Debe ser siempre escrita.
b) Fechada.
c) Completamente legible dado que es otro persona quien entregará la medica-
ción y un paciente quien cumplirá las prescripciones formuladas.
d) En cuanto al medicamento, su nombre, su presentación, dosis, vía de adminis-
tración, periodicidad y las demás recomendaciones especiales.
e) Como no debe ser un documento anónimo, debe ir firmado y con registro.

]93
 Capítulo 6
Aspectos médicos legales
de las lesiones, concausas,
estado previo.
El nexo de causalidad
Hinojal Fonseca, Rafael
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
La valoración de lesiones y secuelas producidas por un acontecimiento lesivo es
obligada cuando lo que se pretende es compensar a la persona que las sufre. Para que
ello tenga lugar de una manera objetiva y justa es necesario emplear una metodología
adecuada.
Nos referimos a la necesidad de investigar, cuidadosamente: 1) el estado anterior,
que permite obtener información adicional acerca de cómo se encontraba la persona
antes de acontecer el hecho lesivo determinante de las lesiones; 2) descartar la posible
existencia de concausas previas, simultáneas o ulteriores, es decir, factores o enfer-
medades que van a influenciar sobre la sanidad de las lesiones; 3) sin olvidarnos del
estudio del nexo de causalidad médico, esa relación que es capital, pues sin causalidad
no ha lugar a compensación.
El conocimiento del estado anterior y de las concausas permite obtener informa-
ción adicional sobre el estado físico o/y funcional de la persona antes del aconteci-
miento lesivo, y establecer su relación con el determinante lesional (nexo de causalidad
médico) nos permite hacer con objetividad una buena pericia médica.

2. Lesión

2.1. Definición
Existen varias definiciones acerca del concepto de lesión. Nosotros nos referiremos
a aquellas que, bien por su relevancia o por guardar relación con la exposición del
presente tema, son importantes para entender el mismo.
Desde el punto de vista Médico Legal, lesión es “toda alteración física o psíqui-
ca causada por agentes mecánicos, físicos, químicos o biológicos, derivados de una
acción de carácter doloso o no”. En Sentencia de 8 de mayo de 1956 se dijo que en
el lenguaje usual y corriente la “lesión significa o designa aquellas alteraciones que
natural o provocadamente causen daño o detrimento corporal, motivado por herida,
golpe o enfermedad”.
En Derecho penal se define la lesión como: “el delito o falta derivados del daño
corporal inferido dolosamente a una persona sin ánimo de matar”.
En Medicina lesión es “toda alteración anatómica o funcional ocasionada por
agentes externos o internos” (Gisbert).
Samuel Guajardo la define como “toda perturbación de la integridad anatómica o
fisiológica del individuo, provocada por agentes externos, físicos o químicos, llamados
cuerpos vulnerantes”. Esta definición es muy interesante porque hace referencia al
funcionamiento de órganos, sistemas y aparatos que, sin estar lesionados en su ana-

96 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ASPECTOS MÉDICOS LEGALES, CONCAUSAS, ESTADO PREVIO

tomía, pueden estar alterados en su fisiología por afectación de algún mecanismo de

retroalimentación (por ejemplo, las glándulas endocrinas, la discinea, etc.).
En el lenguaje cotidiano lesión es “cualquier daño que se origina a una persona”.

2.2. Clasificación
Se pueden hacer varias clasificaciones atendiendo al tiempo de sanidad, al pronós-
tico, a la causa, etc.
– Según la gravedad se clasifican en mortales y no mortales o lesiones propia-
mente dichas.
– Según el agente productor en:
* Lesiones producidas por agentes mecánicos: contusión (superficial),
profunda (visceral), equimosis, escoriación, hematoma, fractura, herida
contusa.
* Lesiones producidas por agentes físicos: por calor, frío (calor seco, ca-
lor húmedo, frío, congelación). Producen quemaduras de [Link], 2.º y [Link]
grado. Para el cálculo de la superficie corporal quemada se utiliza la regla
de los 9.
* Por arma blanca: punzante, cortante y diversas variantes (punzocortante,
cortocontundente).
* Por proyectil de arma de fuego.
* Lesiones producidas por agentes químicos (sustancias sólidas, líquidas,
gaseosas).
* Lesiones producidas por agentes biológicos (microorganismos).
– Según el nivel estructural:
* Macroscópica. Lesiones producidas en los órganos que se identifican con
la simple inspección ocular (por ejemplo, rotura del bazo).
* Tisular. Lesiones producidas en los tejidos. Se suelen visualizar con lupas
de gran aumento.
* Celular. Son las lesiones producidas en las células. Se visualizan al micros-
copio óptico.
* Subcelular. Son las lesiones producidas en las organelas celulares y que
sólo se pueden objetivar mediante el microscopio electrónico. Son lesiones
ultraestructurales.
* Molecular. Son lesiones producidas en las biomoléculas, que se identifican
por diferentes técnicas bioquímicas (por ejemplo, identificación del ADN).

]97
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

3. Aspectos médico-legales
La lesión tiene su importancia médico-legal, por cuanto de una parte va a suponer
un hecho con repercusión física, psíquica o funcional en la persona que la sufre y de
otra puede suponer un acto infractor de la ley.
La repercusión de la lesiones y el comportamiento de quien las produce están re-
guladas en nuestro ordenamiento jurídico. La labor del valorador médico es de gran
importancia en la pericia de las mismas.
En nuestro Código Penal (Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre –BOE de
24-11-1995–), las lesiones constitutivas de falta se regulan en el Libro III, Título I, ar-
tículos 617 y 621 y, las lesiones constitutivas de delito aparecen recogidas en el Título
III artículos 147 a 150 y el 152. En lo que respecta a La Ley Orgánica 15/2003, de 25
de noviembre, por la que se modifica la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre,
del Código Penal, no afecta a los artículos que a continuación describimos excepto en
cuanto al tiempo de pena, que desde el punto de vista médico-legal no influye en lo
que a continuación pasamos a explicar.
Artículo 147
1. El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesión que
menoscabe su integridad corporal o su salud física o mental, ............., siempre
que la lesión requiera objetivamente para su sanidad, además de una primera
asistencia facultativa, tratamiento médico o quirúrgico. La simple vigilancia o
seguimiento facultativo del curso de la lesión no se considera tratamiento mé-
dico.
A este artículo hemos de hacer las siguientes reflexiones que nos parecen de
suma importancia: primero que, la lesión requiere de un tratamiento continua-
do en el tiempo y, segundo, el simple hecho de vigilar la evolución no implica
tratamiento. Esta segunda consideración es importante ya que en múltiples
situaciones se produce que, una vez finalizada la rehabilitación, el lesionado
queda en lista de espera para hacer una consulta final con el clínico, o queda a
la espera de realizar una prueba médica para proceder al alta; tiempo que no
se debe considerar como de sanidad pues corresponde a un tiempo de espera
para confirmar un alta médica.
– La salud es el “estado de completo bienestar físico, mental y social y no
sólo la ausencia de enfermedades” (OMS).
– La asistencia médica es la “atención prestada directamente por un fa-
cultativo, con fines diagnósticos y curativos”. La primera asistencia es la
“atención inicial prestada al lesionado sea o no contemporánea del hecho
causante de la lesión y que tiene que reunir los siguientes requisitos: 1. Ne-
cesidad, en el sentido que lo requiere la objetiva dolencia y no por el mero
hecho de prestarla; 2. Titularidad del que presta la asistencia, no solamente
para el médico sino también por otros sanitarios de menor titulación (DUE)
cuando por la urgencia del caso lo requiere a falta de médico titulado; 3.
El carácter único o múltiple de la asistencia no debe dar lugar a confusión

98 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ASPECTOS MÉDICOS LEGALES, CONCAUSAS, ESTADO PREVIO

con primera asistencia o única asistencia, pues en atención primaria la asis-

tencia puede darse conjuntamente por varios facultativos que trabajan en
equipo; o incluso cuando el lesionado no conforme con la primera asisten-
cia busca otro facultativo para que le revise o le reitere.
– El tratamiento es definido en Medicina como el “conjunto de acciones o
intervenciones (cruentas, incruentas, farmacológicas, dietéticas, higiénicas,
etc.) destinadas a curar o mejorar una enfermedad, un traumatismo y cual-
quier proceso patológico, que se desenvuelve en un periodo temporal más
o menos largo”. En el concepto médico debemos distinguir un tratamiento
médico (se practica por medio de medicamentos) y un tratamiento qui-
rúrgico (se emplean principalmente medios de cirugía), que no debe ser
confundido con términos como la terapéutica (parte de la medicina que
enseña los preceptos y remedios para el tratamiento de las enfermedades)
y la terapia (método especial de cura).
Artículo 148
Las lesiones previstas en el apartado 1 del artículo anterior ..................... atendien-
do al resultado causado o riesgo producido:
1. Si en la agresión se hubieran utilizado armas, instrumentos, objetos, medios,
métodos o formas concretamente peligrosas para la vida o salud física o psí-
quica del lesionado.
2. Si hubiera mediado ensañamiento.
3. Si la víctima fuera menor de doce años o incapaz.
En este artículo el legislador considera grados de pena mayor cuando la lesión que
se produce acarrea grave riesgo para la vida y la salud del lesionado o cuando se han
utilizado medios o métodos con el fin de provocar más lesión o cuando la lesión se le
produce a un menor de 12 años o a un mayor cuando está incapacitado.
Artículo 149
El que causare a otro por cualquier medio o procedimiento pérdida o inutilidad
de un órgano o miembro principal, o de un sentido, la impotencia, la esterilidad,
una grave deformidad, o una grave enfermedad somática o psíquica, será castigado
..............
Debemos explicar desde el punto de vista médico los términos que el legislador
menciona. La pérdida de un órgano o miembro es un concepto anatómico que se
refiere al “acto de cercenar o arrancar una parte del cuerpo humano”. Es sinónimo de
mutilar.
– La inutilidad es un término fisiológico que hace referencia a lo “que no es útil,
que no sirve o que no realiza función alguna”.
– Órgano es “cualquiera de las partes del cuerpo que ejerce una o varias funcio-
nes”. En el caso de una mutilación lleva implícita la pérdida anatómica y fun-
cional; mientras que en el caso de la inutilidad sólo está la pérdida funcional.

]99
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– Miembro es el “conjunto de partes anatómicas que concurren en una fun-

ción”; también se la define como la “parte del cuerpo separada de éste o dis-
tinta en función o posición”. Miembro principal es, según la jurisprudencia,
“aquel cuya función sea esencial o preeminente en la vida, que tenga una fun-
damental importancia y cuya elevada dignidad funcional sea tal que su pérdida
acarrea al que la sufre una gran depreciación en sus actividades”. Se considera
miembro principal el ojo, las manos, el dedo pulgar, el conjunto de los otros
dedos excepto el meñique, la lengua, el acortamiento de un miembro. Defor-
midad es un concepto médicamente estético que puede definirse como “toda
alteración de la forma, permanente y visible, de cualquier parte del cuerpo”.
Para el Tribunal Supremo, la deformidad es “la fealdad visible resultante de una
irregularidad física permanente y definitiva; así, como lo que es desfigurado,
feo o imperfecto, le produce demérito, estigma o tara fisiológica e inciden en
la visibilidad entre otras”. En Medicina Legal la deformidad viene regulada por
los siguientes criterios:
1. Estético: se refiere al grado de imperfección o fealdad visible (por ejemplo
una cicatriz, una quemadura, etc.).
2. Cuantitativo: pone en relación el concepto de deformidad con la extensión
del cuerpo que está afectada (por ejemplo una dismetría).
3. Fisiológico o anátomo-funcional: referido a la disfunción que origina la
imperfección o fealdad (por ejemplo, cicatriz queloide en flexuras articula-
res que limitan la movilidad o prótesis que no permiten hacer las funciones
normales de la articulación).
4. Visibilidad: lugar donde asienta la fealdad (partes descubiertas del cuer-
po, por ejemplo).
5. Circunstancias personales (por ejemplo, profesión).
6. Agente traumático (lesión por arma blanca, proyectil de arma de fuego,
cáusticos, etc.).
Para Fernández Cabeza, pueden constituir deformidad todas “aquellas alteraciones
que producen rechazo, asco, repugnancia, burla, etc., no sólo que se perciban a través
de la vista sino por otros sentidos como el tacto, oído, olfato (por ejemplo ictiosis, voz
gangosa, fetidez, etc.).
– Sentido. La pérdida o inutilidad de un sentido y sus consecuencias es tratado en
un capítulo especial. Aquí mencionaremos de forma sucinta la pérdida de la fun-
ción de los sentidos principales (visión, audición, gusto y olfato). La pérdida de la
visión y de la audición como sentidos principales, es notoria cuando se produce
la pérdida total de ambos órganos o cuando perdiendo uno de ellos (el órgano
intacto) se produce una disminución notoria de la visión y/o de la audición por-
que previamente la función del órgano gemelo estaba afectada. Rara vez apare-
ce como secuela una ageusia. La anosmia uni o bilateral también es rara.
– Impotencia. Es definida como “la falta de poder o capacidad, especialmente
incapacidad, para ejercer el acto venéreo por defecto físico del pene o por falta

100 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ASPECTOS MÉDICOS LEGALES, CONCAUSAS, ESTADO PREVIO

de erección del mismo”. Esta sólo hace referencia al varón. El Tribunal Supre-
mo, en Sentencia de 22 marzo 1957, entiende por impotencia en el varón “no
solamente la imposibilidad de realizar la unión carnal o coito, sino también la
incapacidad para la generación” y en la mujer de la incapacidad de concebir y
dar a luz hijos en condiciones de viabilidad”. Precisa que sea absoluta y perma-
nente. Son: “impotencia coeundi” (imposibilidad para realizar el coito), “impo-
tencia generandi” (imposibilidad para la procreación por pérdida anatómica o
funcional de los testículos o por obstrucción o excisición de las vías seminales),
“impotencia concipiendi” (imposibilidad para la procreación por imposibilidad
que el líquido seminal fecunde el óvulo), “impotencia gestandi” (imposibilidad
del normal desenvolvimiento de la gestación), “impotencia parturiendi” (impo-
sibilidad de expulsar el feto por vía natural).
– Esterilización. Es la incapacidad para la reproducción. Comprende a ambos
sexos. La doctrina jurídico penal entiende por esterilización “la abolición de
la capacidad de engendrar en el hombre o en la mujer, sin extirpación de los
órganos genitales”. Dentro de la misma también entraría la castración.

Artículo 150
El que causare a la pérdida o la inutilidad de un órgano o miembro no principal, o
la deformidad, será castigado ......
A este respecto definiremos como miembro no principal según la jurisprudencia
a “aquel cuya pérdida anatómica o funcional no acarrea al que la sufre una gran de-
preciación en algunas de sus actividades o funciones”. Son miembros no principales
las orejas, el dedo gordo del pie, la falange distal del dedo meñique, la luxación de la
mano derecha, la anquilosis de la falange primera del dedo índice de la mano rectora,
un incisivo, etc..

Artículo 152
En su punto 2 dice: “Cuando los hechos referidos en este artículo se hayan come-
tido utilizando un vehículo a motor, un ciclomotor o un arma de fuego, se impondrá
asimismo, y respectivamente, la pena de privación del derecho a conducir vehículos a
motor y ciclomotores o del derecho a la tenencia y porte de armas por término de uno
a cuatro años.
En su punto 3 dice: “Cuando las lesiones fueren cometidas por imprudencia pro-
fesional se impondrá asimismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la
profesión, oficio o cargo por un período de ......”.

Artículo 617
1. El que, por cualquier medio o procedimiento, causara a otro una lesión no de-
finida como delito en este Código será castigado con la pena de .......... o multa
de ......
2. El que golpeare o maltratare de obra a otro sin causarle lesión será castigado
con la pena de ........... o multa de .......

]101
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Artículo 621
1. Los que por imprudencia grave causaren alguna de las lesiones previstas en el
apartado 2 del artículo 147, serán castigados con la pena de multa de ......
2. El que golpeare o maltratare de obra a otro sin causarle lesión será castigado
con la pena de localización permanente de .... o multa de .....
3. Los que por imprudencia leve causaran lesión constitutiva de delito serán cas-
tigados con pena de multa de .......
4. Si el hecho se cometiera con vehículo a motor o ciclomotor, podrá imponerse
además la pena de privación del derecho a conducir vehículos a motor y ciclo-
motores por tiempo de ......
5. Si el hecho se cometiera con arma podrá imponerse, además, la privación del
derecho a la tenencia y porte de armas por tiempo de .......
6. Las infracciones penadas en este artículo sólo serán perseguibles mediante
denuncia de la persona agraviada o de su representante legal.

4. Concausas

4.1. Concepto
El diccionario de la Lengua Española define la concausa como “cosa que juntamen-
te con otra, es causa de algún efecto”.
Para Achaval “es el factor o factores que actúan modificando la evolución normal
de una lesión”.
Gisbert Calabuig y López Gómez dicen de “aquellos factores extraños al compor-
tamiento del agente, que se insertan en el proceso dinámico con una consecuencia de
modo tal, que el resultado último que se obtiene resulta diferente al que era de esperar
dada la naturaleza de dicho comportamiento”.
Para Criado del Río (1994) la concausa es “la concatenación de hechos y circuns-
tancias ajenas a la conducta dañosa que puede llegar a darse, antes, durante y des-
pués de producirse el resultado dañoso y que se encuentran interrelacionadas con él
modificándolo”.
Para Hinojal (1996) la concausa se define como “aquellas condiciones somáticas
del individuo que actuando, bien antes, en el momento o después de una lesión van a
variar la normal evolución de la misma”.
Nosotros definimos a la concausa como “aquella situación personal, física y psíqui-
ca, en la que se encuentra el individuo que actuando, antes, durante o después de una
lesión va a variar el curso evolutivo normal de la misma”.

102 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ASPECTOS MÉDICOS LEGALES, CONCAUSAS, ESTADO PREVIO

Su intervención, si bien agrava las consecuencias inmediatas o mediatas de la le-

sión no tiene repercusión agravando la pena, salvo en los casos que era conocida su
existencia, como factor potencial o real por el autor.

Es decir, que la concausa ignorada por este, no agrega resultado a la lesión, la res-
ponsabilidad penal es sólo por el daño directamente producido.

4.2. Tipos
El tiempo de duración de las lesiones se ve influenciado en muchas ocasiones por
la relatividad y el azar, al poder intervenir múltiples circunstancias que van a retrasar
el proceso curativo.

Estas circunstancias que también pueden alargar el proceso evolutivo de una lesión
pueden ser las que enumeramos a continuación.

4.2.1. Concausas preexistentes

También llamadas estado anterior. Pueden alargar la evolución de las lesiones, a
través fundamentalmente de dos mecanismos:
– Prolongando el periodo de curación.
– Agravando el estado anterior patológico (por ejemplo, la diabetes, el cáncer, la
artrosis, la tuberculosis, etc.).

4.2.2. Concausas simultáneas o contemporáneas

Son las de mayor importancia. Son aquéllas que actúan simultáneamente con la
acción del agente, aumentando la trascendencia del resultado final.

Como ejemplo puede ser la leve herida realizada con un instrumento contaminado
que provoca la infección de ésta o la falta de asistencia médica inmediata (tétanos,
gangrena, etc.).

4.2.3. Concausas sobrevinientes

Aparecen posteriormente a la producción de la lesión. Pueden ser desde un error
de tratamiento, un accidente anestésico, la neumonía hipostática, las escaras por de-
cúbito, una enfermedad adquirida por contagio durante su estancia en el hospital,
accidentes, transfusiones, etc.

]103
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

5. Estado anterior

5.1. Concepto
A continuación exponemos algunas definiciones dadas por diferentes autores so-
bre el estado anterior.
Simonin (1973) habla de que es “un factor mórbido preexistente, representado por
antecedentes patológicos, por las taras constitucionales o adquiridas, por los trastor-
nos de naturaleza estática de carácter evolutivo”.
Franchini (1979) dice que es “la preexistencia de factores patológicos o de invali-
dez, sino como la realidad operacional y productiva previa al sujeto a examinar”.
Criado del Río (1994) nos dice que es “toda situación orgánica o funcional previa
al hecho lesivo, conocida o desconocida interrelacionada con las lesiones y/o secuelas
que de él resultan”.
Para Hernández Cueto (1994) es “toda predisposición patológica, somática o fun-
cional conocida o no que una persona posee en el momento de sufrir una lesión, que
dará origen a un litigio”.
Hinojal (1996) nos dice que son “aquellas alteraciones anatómicas, funcionales o
psíquicas, que un lesionado sufría antes de producirse la lesión y que pueden incidir en
el pronóstico de ambos respectivamente”.
Arbus lo define como “el conjunto de predisposiciones de la víctima, de sus ten-
dencias orgánicas, de sus defectos constitucionales o adquiridos, de sus defectos físi-
cos, de sus enfermedades evidentes o latente que existían antes de un evento determi-
nado o un hecho litigioso“.
Nosotros la definimos como “la disposición o disposiciones preexistentes a la ac-
ción, que pueden influir en el resultado lesivo”.

5.2. Influencia en el resultado lesivo

La existencia de un determinado resultado lesivo depende, en algunas ocasiones,
de que se conjuguen la acción de un agente lesionante con el estado anterior del le-
sionado o disposición habitual u ocasional del individuo, por cuya virtud este se hace
más sensible a la acción de dichos agentes.

5.3. Clasificación médico legal

El estado anterior o disposiciones preexistentes a la acción que pueden influir en el
resultado lesivo podemos dividirlas, desde el punto de vista médico legal en:

104 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ASPECTOS MÉDICOS LEGALES, CONCAUSAS, ESTADO PREVIO

5.3.1. Disposiciones fisiológicas

Son aquéllas que corresponden a estados fisiológicos que modifican la resistencia
de ciertos órganos o sistemas. Así por ejemplo, la repleción vesical, el estado de pleni-
tud gástrica consecuente tras una comida copiosa, el embarazo, etc.

5.3.2. Disposiciones hereditarias

De la herencia dependen las características morfológicas e incluso, psíquicas del
individuo, así como numerosas enfermedades que se trasmiten hereditariamente.

5.3.3. Disposiciones teratológicas

Son las anomalías que se originan en el desarrollo de un individuo, muchas veces
producidas por defectos del desarrollo intrauterino, por afecciones padecidas por la
madre durante el embarazo, o por traumas durante el parto, y que, por tanto, no son
hereditarias.

5.3.4. Constitución biológica individual

Resulta de la interacción de la herencia con la influencia ambiental, lógicamente
puede ser más fácil que se produzca un resultado lesivo en una persona con una cons-
titución “débil“ que en una fuerte constitución.

5.3.5. Estado patológico

El padecimiento previo o concomitante a la acción lesiva de un trastorno patológi-
co puede influir de manera decisiva en el resultado.
Así, por ejemplo la facilidad para la producción de fracturas óseas (también llama-
das fracturas patológicas) como consecuencia de un tumor óseo primitivo maligno, de
un tumor de células gigantes, de una metástasis ósea lítica, de una displasia fibrosa,
de la enfermedad de Paget, de osteomielitis, de un quiste óseo, etc.
La facilidad para roturas musculares por degeneración cérea de un músculo o la
frecuente miositis del recto mayor del abdomen en la fiebre tifoidea.

5.4. Metodología en la peritación del estado anterior

El procedimiento a seguir por el médico en la peritación del daño corporal lo po-
demos dividir en dos grandes apartados:
1. El primero que consiste en determinar la relación causa efecto y el estado an-
terior, sobre el que nos vamos a centrar, y que como sabemos tiene como

]105
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

objetivos determinar cuáles son las causas productoras del daño y delimitar el
verdadero daño causado por el hecho denunciado.
2. El segundo que se corresponde con la valoración del daño a la persona pro-
piamente dicho, desgranando cada uno de los daños patrimoniales y extra
patrimoniales a los que da lugar, el daño previamente delimitado.
En primer lugar el perito médico realizará el estudio del historial clínico del lesio-
nado hasta el momento de acontecer la lesión, que comprende fundamentalmente el
estudio de los antecedentes patológicos individuales (hasta la producción de la lesión
y desde su producción hasta el estado actual), antecedentes familiares, antecedentes
sociales y antecedentes laborales (con especial investigación de las funciones laborales
que realiza habitualmente); y de su estado actual que exige un examen completo y de-
tallado de las secuelas objeto de estudio, de las especificación de su estado evolutivo
respecto a su estabilización, de la precisión de daños futuros ciertos y motivados, de
la indicación de la posibilidad de reducir este daño y desde luego de su repercusión
sobre las actividades que realizaba el sujeto de forma habitual en todos los ámbitos
de su vida cotidiana (y no de las que pretende realizar que nunca hizo, pero que ahora
pretende hacerlas).
Establecida la relación causal, el perito pasará siempre a pensar en la posibilidad
de la existencia de un estado anterior previo, por ser una situación modificadora de la
imputabilidad y del verdadero daño causado. De existir establecerá cual es su relación
con la nueva lesión y /o secuela, para cumplimentar con una de las misiones clásicas
del experto de valoración del daño que consiste en señalar qué alteraciones del estado
de salud son debidas al hecho objeto de estudio y cuales son debidas a otras causas y
entre ellas y la más frecuente el estado anterior.
Estado anterior que nos puede plantear muchas dificultades puesto que nos es un
hecho actual, no siempre es objetivo, muchas veces nos suministran datos insuficien-
tes para su valoración y otras veces nos es desconocido.
Por ello a continuación lo que vamos a plasmar es, cuál debe ser la actuación mé-
dico legal a seguir que nos lleva a las distintas situaciones que se pueden derivar de la
presencia de un estado anterior.
1. En primer lugar comprobaremos si existe o no un estado anterior previo. Si no
existe no se nos va a plantear ningún problema al respecto. Si por el contrario
se encuentra presente, puede suceder que éste sea desconocido (latente), o
que sea un estado patológico del lesionado, no diagnosticado por el médico,
o pensar en la posibilidad de una simulación por parte del lesionado. Una vez
descubierto, nuestro objetivo principal será establecer si esta patología ha sido
debida al traumatismo y por tanto forma parte del daño a valorar y posterior-
mente a repasar o si la tenia anteriormente, en cuyo caso procederá a su estu-
dio como si se tratara de un estado anterior conocido (patente) por el médico,
que es la otra posibilidad con la que nos podemos encontrar.
Este estudio consistirá, fundamentalmente, en valorar la repercusión del esta-
do anterior sobre la validez fisiopatológica y sobre las actividades laborales, fa-
miliares y sociales que realizaba habitualmente el lesionado, para poder cons-

106 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ASPECTOS MÉDICOS LEGALES, CONCAUSAS, ESTADO PREVIO

tatarlas posteriormente en el informe. Si el estado anterior ha sido agravado

por la nueva lesión, agravación que forma parte del daño a valorar; si la lesión
ha sido agravada por el estado anterior, agravación que no forma parte del
daño a valorar; o si ambos no tienen ninguna relación.
Dado que el problema más difícil en este punto, consiste en discernir si la
nueva patología es una consecuencia más del acto lesivo o si el lesionado la
portaba antes del producirse el mismo, los autores utilizan para su resolución
los criterios de relación de causalidad para poder imputar al traumatismo el
estado patológico descubierto.
2. En segundo lugar se procederá a determinar la relación existente entre el esta-
do anterior y la nueva lesión y /o secuela. En el caso de que no tengan ninguna
relación, el estado anterior no nos planteará ningún problema puesto que el
daño se valorará como si no hubieran antecedentes patológicos. Si existe una
relación entre ambos, de tipo orgánico, clínico o patogénico, el problema que
se plantea es indicar qué modificaciones del estado anterior corresponden a la
nueva lesión y cuales son consecuencia directa del hecho lesional. Para lo cual
es clásico utilizar la siguiente tríada metodológica:
– Se estudia cuál seria la evolución probable del estado anterior sin la nueva
lesión.
– Se estudia cuál seria la evolución probable de la lesión sin el estado ante-
rior.
– Y se estudia cuales son las consecuencias de la asociación entre el estado
anterior y la nueva lesión, con la cual estableceremos si el estado anterior
ha agravado la lesión o si la lesión ha agravado el nuevo daño.
No debemos olvidar, y se ha de considerar, si existe entre ambos una relación de tipo
funcional, sobre la que se apoya hoy la valoración del perjuicio fisiológico, puesto que en
ocasiones no existe una relación orgánica entre ambos pero si de tipo funcional. El caso
mas demostrativo es el del tuerto que en un segundo accidente pierde su segundo ojo.

5.5. Consecuencias médico legales del estado anterior

Para finalizar expondremos cuáles son las consecuencias de la existencia de una
relación entre el estado anterior y nuevo daño. Estas consecuencias recaen fundamen-
talmente sobre la incapacidad temporal y la incapacidad permanente.

5.5.1. Incapacidad temporal (IT)

Se corresponde con el número de días que el lesionado ha estado imposibilitado
para realizar su tarea habitual, laboral o social, temporalmente de forma total o par-
cial, que depende de la naturaleza del traumatismo, de las lesiones constatadas, de la
terapéutica efectuada, del estado anterior.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Cuando la lesión ha agravado el estado anterior (agravación a valorar como par-

te del daño producido) el numero de días vendrá determinado por la duración de la
agravación hasta que vuelve a su estado anterior y por la data de consolidación de las
lesiones.
Y cuando el estado anterior es el que ha agravado el nuevo daño (agravación que
no forma parte del daño a valorar) el médico deberá exponer cuál es el numero de
días que tardo habitualmente en consolidar la nueva lesión y el número de días que ha
tratado en estabilizarse la lesión y los motivos del retraso.

5.5.2. Incapacidad Permanente (IP)

La imposibilidad definitiva para realizar la tarea habitual (laboral o social) de forma
parcial o total, se corresponde con la valoración del daño o perjuicio psicofisiológico
y la valoración de la disminución de la capacidad laboral específica producida por el
estado anterior y por la nueva lesión.
Los métodos más utilizados por el perito para exponer la Incapacidad Permanen-
te Parcial son bien la proposición de dos tasas de IPP, una correspondiente al estado
anterior y otra correspondiente a la disminución de la capacidad global, o bien, la
indicación de una tasa global de IPP correspondiente al estado actual añadiendo cual
es la parte atribuible al estado anterior.
Se podrá usar la formula de Gabrielli utilizada en algunos del porcentaje de IPP en
aquellos casos en el que nuevo daño agrava países de la CEE como Francia, Bélgica
e Italia, para facilitar la determinación el estado anterior, siempre que ésta se pueda
aplicar.

C1  C2 q100
Fórmula de Gabrielli para el cálculo del nuevo daño
C1
Donde C1 es la capacidad de trabajo después de restar el estado anterior
al 100% y C2 es la capacidad resultante tras el accidente o capacidad
laboral restante.

6. Nexo de causalidad

6.1. Introducción
Desde el punto de vista jurídico penal, el problema con el que nos encontramos los
valoradores es si las circunstancias que influyen en la duración de las lesiones, rompen
o no el nexo causal.

108 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ASPECTOS MÉDICOS LEGALES, CONCAUSAS, ESTADO PREVIO

Como ya dijimos, al estudiar la influencia del estado anterior en el resultado lesivo, la

regulación del nexo causal queda confiada a la elaboración jurisprudencial, que en estos
casos, de forma dominante, se inclina a estudiar la causalidad siempre que el resultado
producido represente la “consecuencia natural del obrar del agente”, es decir en tanto
en cuanto no se haya interrumpido el nexo causal en virtud de un “accidente extraño”.
La noción de lo que debe considerarse “consecuencia natural del obrar del agente”
y un “accidente extraño”, nos limita, en cuanto que las circunstancias que influyen en
la duración de las lesiones, habremos de deducirlo del estudio casuístico de las senten-
cias del Tribunal Supremo.

6.2. Relación de causalidad

Es en estos supuestos típicos de resultado donde jurídico penalmente se suscita
con particular relieve el problema de la relación de causalidad, ya que el resultado le-
sivo no es producto de una sola causa claramente evidente, sino de la concurrencia de
un medio acompañante con el estado anterior o disposición preexistente a la acción.
El problema se presenta en cuanto a si esas disposiciones preexistentes que son
necesarias, aunque no suficientes, para la producción del resultado lesivo rompen o
no el nexo causal.
Siguiendo a Rodríguez Mourullo (1978), las tres formas que siguen las teorías de
la causa son:
A) Debe trasladarse al ámbito del Derecho Penal el concepto lógico-científico de
causa, que se define como el complejo de todas las condiciones necesarias para
la producción de un hecho.
B) Las necesidades propias del Derecho Penal obligan a sustituir tal concepto por
otro especialmente jurídico.
C) El concepto de causa jurídico-penal no puede ser distinto al concepto lógico-
científico general, pero esto no quiere decir que todo lo que es causa en senti-
do lógico sea necesariamente relevante para la responsabilidad criminal.
Las teorías representativas, respectivamente, de cada una de estas tres formas me-
tódicas, son:

6.2.1. Teoría de la equivalencia de las condiciones

Toda condición “sine qua non“ del resultado, es decir, que todas las condiciones
necesarias para la producción de un resultado tienen el valor de causa.

6.2.2. Teoría de la causalidad adecuada

Causa no es toda condición “sine qua non“ del resultado, sino únicamente aquella
condición que, conforme a la experiencia, es apropiada para producir el resultado típico.

]109
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

6.2.3. Teoría de la relevancia

Según esta teoría lo que es condición “sine qua non“ del resultado es causa del
resultado, pero es necesario también que tal condición sea relevante desde el plano
de la tipicidad, es decir, que el curso causal entre la acción y el resultado sea relevante
conforme al «sentido» del correspondiente tipo.

6.3. Valoración médica de la causalidad

Para establecer la relación de causalidad, el perito médico se ve obligado en ocasio-
nes, a realizar una valoración de las circunstancias concurrentes en un caso concreto,
con la finalidad de puntualizar el grado de participación de cada una de ellas en el
daño producido; o lo que es más a menudo, determinar la circunstancia que de una
forma primordial ha intervenido, y así poder establecer una relación directa entre la
acción del imputado y el daño.
Para esta valoración, como señala Franchini, es oportuno aplicar una serie de crite-
rios de cuya conjunción se desprenderá el juicio de causalidad.

CRITERIOS DE FRANCHINI CRITERIOS DE SIMONÍN

– Criterio cronológico – Criterio de condición tiempo

– Criterio topográfico – Criterio de concordancia de asiento
– Criterio cuantitativo – Criterio de naturaleza de la afección
– Criterio de continuidad sintomática – Criterio de ligazón anatomo-clínica
– Criterio de exclusión – Criterio de realidad del traumatismo y
naturaleza del mismo
– Criterio de la ausencia del estado
anterior

Así se aplicarán:
– Criterio cronológico
Con el criterio cronológico el perito médico debe tener en cuenta si el periodo
de tiempo transcurrido entre la producción de una determinada acción nociva
y la aparición, por ejemplo, de una determinada sintomatología morbosa con-
trastada o no con la existencia de una relación causal.
Para ello deberá servirse de su experiencia y de los datos que la investigación
clínica y experimental le proporcionan teniendo en cuenta, por supuesto, las
posibles excepciones.
– Criterio topográfico
Con el criterio topográfico se trata de establecer si hay una relación entre la
zona interesada por la acción lesiva y aquella en la que ha hecho su aparición
el resultado lesivo.

110 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ASPECTOS MÉDICOS LEGALES, CONCAUSAS, ESTADO PREVIO

En la aplicación de este criterio se debe ser muy cauto, teniendo en cuenta que
su significado no es categórico. La adecuación o no de la relación topográfica
no resuelve por si misma el problema, pero asume un significado indicativo.
– Criterio cuantitativo
Con el criterio cuantitativo se pretende relacionar la intensidad de la acción
lesiva con la gravedad del daño producido.
La relación puede variar con la calidad del agente, con la naturaleza de la lesión
y con la duración del periodo de latencia.
– Criterio de continuidad sintomática
En ciertas secuelas postraumáticas que se manifiestan cierto tiempo después
del traumatismo, en correspondencia a un mecanismo patogénico de cierta
complejidad, deben demostrarse en la víctima ciertas manifestaciones sinto-
máticas (también llamadas síntomas puente), que traducen aquel mecanismo y
establecen la relación causal entre la acción agresiva y la secuela a distancia. La
ausencia de estas manifestaciones puentes pueden ser suficientes para excluir
el nexo causal.
– Criterio de exclusión
Consiste en excluir toda causa posible del daño sufrido o de la prolongación
de tiempo de evolución de la lesión. Ahora bien, dada la doctrina de la «con-
secuencia natural», la exclusión ha de ser total. Esta limitación justifica que el
criterio de exclusión facilite pocas veces elementos de juicio válidos en la valo-
ración de la causalidad.
A estos criterios se han de añadir los de Muller y Cordonier (1925):
– Criterio etiológico o realidad del traumatismo y naturaleza del mismo.
– Criterio de integridad anterior o ausencia del estado anterior.
Rousseau (1991) incorpora el:
– Criterio de verosimilitud del diagnóstico etiológico.
Es la comprobación de que las secuelas que se alegan son debidas al traumatismo
según la etiología determinada. Simonin (1973), los denominó:
1. Criterio de condición de tiempo.
2. Criterio de concordancia de asiento.
3. Criterio de la naturaleza de la afección.
4. Criterio de la ligazón anatomo-clínica.
5. Criterio de la realidad del traumatismo y naturaleza del mismo.
6. Criterio de la ausencia del estado anterior.

]111
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Según Barrot y Nicourt (1986) los tres criterios que verdaderamente debemos tener
en cuenta por su importancia serían:
1. Factor tiempo. La sintomatología aparece a continuación del traumatismo.
2. Factor espacio. Las secuelas se producen en la zona lesionada.
3. Factor fisiológico. En la región donde se produjeron las lesiones, y tras el mis-
mo, se ocasionan cambios anatomoclínicos importantes con respecto al estado
anterior, evidenciándose rápidamente o tardíamente.

112 ]
 Capítulo 7
La exploración y evaluación
del Sistema Nervioso
Izquierdo Rojo, José María
Hinojal Fonseca, Rafael
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

La exploración clínica neurológica, puede dividirse en dos partes. En una primera parte
examinamos las funciones cerebrales globales, que requieren en su mayoría el funciona-
miento de varias áreas corticales y zonas subcorticales y troncoencefálicas, tales son: el
nivel de conciencia y de reactividad, la orientación, la atención, la memoria, la emoción, el
curso del pensamiento, el juicio crítico y las funciones simbólicas complejas.
La segunda parte constituye el examen físico en el que comprobamos diversas fun-
ciones más elementales (sensibilidades, motilidad, trofismos, etc.).

1. Funciones complejas
Una idea del estado intelectual del paciente lo obtenemos al realizar la anamnesis,
durante la que podemos observar y anotar datos acerca de su memoria, conciencia,
orientación, actitud hacia su propia enfermedad etc. En el comienzo de la exploración,
y para comprobar estos extremos, solemos preguntar al paciente si sabe dónde está, el
nombre del hospital, la fecha, si reconoce a alguno de los presentes, etc. Para valorar
datos someros sobre su memoria, el nombre de sus hijos o familiares, el nombre del
jefe del Estado, o de anteriores jefes de Estado o de acontecimientos políticos y socia-
les (cuando fue la última guerra) o de su vida privada (dónde hizo su servicio militar).
Para valorar la emotividad solemos preguntarle al paciente sobre sus familiares más
allegados. En casos de incontinencia afectiva, al pronunciar los nombres de sus hijos
o padres, algunos enfermos rompen a llorar. En ciertos casos pedimos a los pacientes
que nos expliquen alguna frase sencilla, tipo refrán (“más vale pájaro en mano que
ciento volando”) con el fin de valorar su juicio. El cálculo debe ser explorado de forma
sencilla, así como su orientación derecha-izquierda (llévese a tocar la mano derecha a
la oreja izquierda), y algunas funciones simbólicas (interpretación de órdenes sencillas,
significado de palabras, lectura, escrita, invitándole también a que diga el nombre de
algunos objetos que se le muestran).
Un resumen de estas funciones se obtiene valorando la cooperación que el enfer-
mo presta durante la anamnesis y la exploración. Todos los datos obtenidos deben
anotarse al comienzo de la exploración especialmente los patológicos (memoria, des-
orientación, obnubilación, coma, acalculia, disfasia, etc.).

2. Examen físico
La sistemática que habitualmente seguimos en esta exploración es:

2.1. Inspección general

Valorando el hábito, y singularmente la posible existencia de síndromes endocrinos
(acromegalia, distrofia, adiposo-genital, etc.) así como de manchas “café con leche” o
de neurofibromas cutáneos.

114 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– LA EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

Conviene igualmente anotar la coloración de la piel y mucosas, realizar una explo-

ración general clínica (auscultación, palpación abdominal, etc.) e investigar la tensión
arterial, de gran importancia en algunos procesos (cefaleas, hemorragias intracerebra-
les, aneurismas, etc).

2.2. Cabeza
Conviene valorar su tamaño, forma y configuración. Con respecto al tamaño está
aumentando en las macrocefalias, cuya etiología más frecuente es la hidrocefalia, y
más rara vez el raquitismo y el hematoma subdural bilateral. Es necesario, en niños,
medir el perímetro cefálico, siendo normales valores de 34-35 cm en el nacimiento,
creciendo después –aproximadamente– 1 cm (escaso) por mes durante el primer año,
por lo que al año de edad los valores son de unos 46 cm. A los dos años, se considera
normal un perímetro de 50 cm y a los trece años de 53 cm.
El tamaño es menor de lo normal en las microcefalias generalmente debidas atro-
fias cerebrales. También en algunos tipos de craneoestenosis el tamaño puede ser algo
menor que el normal, si bien en estos procesos son más característicos los cambios de
forma y configuración.
Grandes procesos expansivos de crecimiento lento de la edad infantil, especial-
mente si son quísticos, como los quistes hidatídicos, pueden determinar asimetrías de
la bóveda craneal, visibles a la inspección.
En otros casos, puede ser la atrofia de un hemisferio cerebral la que determine un
menor desarrollo del hemicráneo suprayacente, con la consiguiente asimetría. En algu-
nos tumores, como los meningiomas, que tienen gran vascularización por la carótida
externa, pueden verse las venas epicraneales aumentadas de calibre, lo que también se
manifiesta en la hidrocefalia, en la que el aumento de la presión intracraneal hace que
el desagüe venoso se realice por la red subcutánea, que se dilata y se hace visible.
– La palpación craneal es igualmente importante, pudiéndose descubrir en oca-
siones la existencia de tumores, defectos óseos, zonas dolorosas.
En los traumatismos craneales deberá ser cuidadosa, advirtiéndose a veces la
existencia de hundimientos. Si embargo, en ciertos casos el periostio puede estar
muy adherido al hueso, y al producirse un hematoma subperióstico a conse-
cuencia del trauma puede este periostio levantarse en unos puntos quedando
adherido al hueso –y por tanto deprimido– en otros, por lo que la palpación da
sensación –muy clara en ocasiones– de hundimiento craneal, se deben realizar
radiografías que confirmen la sospecha clínica, antes de afirmar que existe tal
hundimiento, debido a esta sensación tan engañosa, frecuente sobre todo en
la infancia. Tumores que pueden palparse son las metástasis craneales, los me-
ningiomas que invaden el hueso y algunos tumores óseos (osteomas, sarcomas,
etc.), y más rara vez displasias fibrosas, teratomas y quistes epidermoides o hi-
datídicos intradiploicos. En la fosa posterior, la localización de la protuberancia
occipital externa, nos puede dar una idea del tamaño de esta cavidad, lo que es
de interés para valorar si una hidrocefalia congénita afecta también al cuarto
ventrículo (fosa posterior grande) o por el contrario puede ser debida a una este-

]115
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

nosis de acueducto, que por impedir el paso del LCR hacia el IV ventrículo, hace
que éste (y consiguientemente la fosa posterior) no se dilate.
Pueden existir también, en casos raros, senos dérmicos que consisten en tumo-
raciones intracerebrales (generalmente en la fosa posterior y por consiguiente
intracerebelosas) en comunicación con el exterior mediante un tracto fibroso,
que termina en un orificio de diámetro pequeño (uno o dos milímetros) debidos
a malformaciones neuroectodérmicas, por las que tejidos dérmicos quedan in-
cluidos en el tejido nervioso, formándose estos tumores llamados “dermoides”
en ocasiones en comunicación con el exterior, que suelen contener estructuras
dérmicas, como grasa, pelos, queratina, etc. El orificio de comunicación puede
apreciarse por inspección y palpación, facilitando el diagnóstico.
Ante toda tumoración convendrá describir sus características, tales como ta-
maño, consistencia, adherencia a hueso, posibilidades de desplazamiento,
fluctuación, etc.
– La percusión suele ser positiva (dolor selectivo a la misma) en algunos casos de
hematomas subdurales y epidurales, en tumores óseos o con invasión ósea (me-
ningiomas) y osteítis y abscesos próximos a la calota craneal. Sin embargo, en
muchos casos la percusión desencadenará un dolor difuso, poco valorable. Sólo
las asimetrías claras o dolores localizados tienen valor localizador y diagnóstico.
En la hidrocefalia, y debido a la diástasis de suturas, la percusión del cráneo de
los niños, especialmente con la oreja pegada al cráneo, da un ruido timpánico
especial que ha sido comparado al de una vasija quebrada, por lo que se llama
“signo de la olla cascada de Mc Ewen”.
En algunos voluminosos hematomas o higromas subdurales que también pro-
ducen diástasis de suturas, pueden observarse también este sonido. Por el
contrario, la percusión del cráneo en las craneoestenosis que presentan unas
suturas firmes y precozmente osificadas, proporciona un sonido seco, mate,
también característico.
– La auscultación deberá realizarse en las sospechas de fístulas carótido-carver-
nosas, y en las de angiomas.
En muchas de las primeras exploraciones, la auscultación de la órbita, la sien, y
en ocasiones la órbita (glóbulo ocular) contralateral y cuello, permiten la audición de
un soplo sincrónico con el pulso. En algunos angiomas, también se pueden oír soplos
mediante la auscultación craneal en lugares próximos al angioma. Esta eventualidad
es- sin embargo- poco frecuente.

2.3. Pares craneales

I Par. Nervio olfatorio

Preguntamos en primer lugar, al paciente, si es capaz, de distinguir –en su vida
diaria– los distintos olores, interrogándole acerca de si nota la comida del día cuando

116 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– LA EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

entra en la cocina, los tipos de sopa, vinos, etc. A continuación examinaremos su ol-
fación, por separado, en cada uno de sus orificios nasales, tapando el otro, y presen-
tándole (con los ojos cerrados) diversas sustancias aromáticas para su identificación.
Frecuentemente utilizamos tabaco, menta, canela, anís, coñac, café molido, alcohol u
otras. El amoniaco y otras irritantes de la mucosas deben ser evitadas pues pueden ser
identificadas por esta irritación.
La anosmia suele ser expresión de tumores o traumatismos que afectan a las regio-
nes mediales de la fosa anterior.
En las anosmias postraumáticas (acompañadas en ocasiones de rino-liquorrea),
el antecedente traumático orienta el diagnóstico. En las tumorales, suele ser de
inicio más solapado. Los meningiomas de la región, constituyen una etiología fre-
cuente.
La exploración tiene poco valor en casos de obstrucción de vías aéreas.

II Par. Nervio óptico

El examen detenido de las funciones visuales corresponde al Oftalmólogo. Ver el
capitulo de la valoración oftalmológica.

III, IV y VI pares (Nervio ocular común, patético y ocular externo)

La motilidad ocular se explora invitando al paciente a dirigir su mirada en todas las
direcciones. La parálisis del III par (N. Motor Ocular Común) producen ptosis palpe-
bral y desviación hacia fuera por predominio del recto externo, inervado por el VI (N.
Motor Ocular Externo).
Hay imposibilidad de dirigir el globo hacia arriba y adentro y diplopia. También
hay midriasis paralítica por afectación de las fibras parasimpáticas que vehicula el
M.O.C.
En la parálisis del VI par hay desviación ligera del globo hacia adentro por predomi-
nio del recto interno, e imposibilidad de dirigir el ojo hacia fuera, con la consiguiente
diplopia.
Las parálisis del IV (N. Patético), provocan una dificultad para dirigir el globo ocu-
lar hacia abajo, con diplopia (diplopia al bajar escaleras).
La parálisis de todos los pares oculomotores ocasiona una oftalmoplejia, con im-
posibilidad de mover el globo, ptosis palpebral y midriasis.
Con frecuencia es secundaria a tumores de la base del cráneo, especialmente los
situados entre el vértice de la orbita y el ganglio de Gasser, es decir la región petroes-
fenoidal o también a traumatismos que provoquen fracturas en estas regiones y más
raramente a fístulas carótido-cavernosas o al síndrome de Wernicke (alteraciones ocu-
lomotoras y de conciencia en el alcoholismo crónico).

]117
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Excepcionalmente puede observarse en enfermedades degenerativas (heredodege-

neración espinocerebelosa). Como ya hemos indicado, los aneurismas de comunicante
posterior constituyen una de las causas más frecuentes en la clínica neuroquirúrgica.
La ptosis por parálisis del MOC puede diferenciarse de la que acompaña al sín-
drome de C. Bernard-Horner, por que en la primera suele haber midriasis (salvo los
raros casos de parálisis por afectación directa de los núcleos motores, antes de que se
incorporen las fibras parasimpáticas), mientras que en el síndrome de Bernard-Horner
hay miosis.
Las ptosis por afectación muscular no producen alteraciones de la pupila ni en
un sentido ni en otro. Las debidas a las miastenia aumentan con la repetición de los
movimientos oculares, ceden a la prostigmina, y se manifiestan en el EMG. Conviene
conocer la existencia de ptosis congénitas y de pseudoptosis por inflamaciones del
párpado, atrofias del globo ocular, retracciones palpebrales, etc.
En el síndrome de Parinaud, existe una posibilidad para dirigir la mirada hacia arri-
ba y para la convergencia, lo que traduce un sufrimiento penducular alto, como ocurre
en los tumores de región pineal y lámina cuadrigémina.
Las lesiones en ciertas áreas corticales provocan igualmente desviaciones oculares
conjugadas por predominio del lado sano, en las que el enfermo mira hacia la lesión
por predominio de los músculos de ese lado al que mira, inervados por el otro hemis-
ferio, sano.
En algunos síndromes del tronco, pueden provocarse desviaciones semejantes por
lesión de las vías córtico-nucleares, con desviaciones de la mirada, hemiplejías, etc.
La desviación de globos oculares, sin que exista ninguna sinergia en la mirada, se ven
en los comas con sufrimiento de tronco del encéfalo de pronóstico desfavorable, por lo
general, y son debidos bien a lesiones de núcleos oculomotores, bien a trastornos de la
inervación recíproca o de la coordinación binocular para la conjugación de la mirada.
Esa conjugación de la mirada es también importante cuando ambos globos ocu-
lares se van desplazando sinérgicamente para seguir un objeto en movimiento, en
cuyo caso pueden desplazarse lenta y sinérgicamente, lo que es imposible si falta este
objeto-estímulo, en cuyo caso los globos se desplazan mediante una sucesión de sacu-
didas breves y bruscas (movimientos sacádicos), como ocurre en la lectura. Estos movi-
mientos sacádicos pueden ser poco precisos en diversas afecciones, singularmente las
cerebelosas, produciéndose así una especie de simetría o asinergia de la mirada, que
puede ponerse de manifiesto mediante diversas pruebas que requieren la colaboración
del neurólogo.
Aunque no está relacionado directamente con la motilidad ocular, suele incluirse
en este epígrafe el estudio del exoftalmos, o protrusión anormal del globo ocular,
también llamado proptosis.
Ante todo exoftalmos convendrá explorar los signos que permitan conocer si se
trata de una proptosis pulsátil dura o blanda, reductible o no axial o desviada y en este
último caso hacia donde, con soplo audible o sin él, con congestión venosa o sin ella,
uni o bilateral, etc.

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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– LA EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

Las causas más frecuentes de exoftalmos, las reproducimos de Brihaye:

Endocrinas.....................................21,4%
Vascular...........................................4,2%
Fístulas carótido-cavernosas............4,1%
Traumáticas.....................................6,4%
Inflamatorias y parasitarias............10,8%
Malformaciones...............................2,7%
Tumores benignos..........................15,5%
Tumores malignos..........................30,9%
Desconocidas...................................3,9%
Las causas endrocrinas suelen dar -aunque no siempre- un exoftalmos bilateral, en
tanto que las restantes suelen ser unilaterales. Esta regla tiene –sin embargo– nume-
rosas excepciones.

V Par (trigémino)
La exploración del trigémino, par craneal que tiene su cargo la sensibilidad de la
hemicara correspondiente, se lleva a cabo mediante una aguja o alfiler para explorar
la sensibilidad táctil y algésica y unos tubos de ensayo con agua fría y caliente para la
sensibilidad térmica.
También hay que explorar la sensibilidad termoalgésica de la lengua, la conjuntiva
y la córnea, la acción de los músculos masticadores y el funcionalismo de ciertos refle-
jos en los que participa este par craneal.
a) Sensibilidad. Inerva el trigémino toda el área que pueda por delante de una
línea que uniera el vertex con el mentón, pasando por el conducto auditivo
externo, es decir la línea vertex-mentón o parieto-auriculo-mentoniana.
En esta región el explorador buscará trastornos sensitivos bien globales, bien
de cada una de las tres ramas del trigémino, así como asimetrías sensitivas en
cara, lengua o interior de la cavidad bucal.
b) Motilidad. Se invitará al paciente a cerrar con fuerza la boca, palpando y com-
probando el tono de los músculos masticadores masetero y temporal. Al abrir
la boca, pueden apreciarse desviaciones de la mandíbula por predominio de
uno de los pterigoideos si el otro estuviese parético.
La exploración de los movimientos de diducción de la mandíbula ayudará a
valorar el estado de la rama motora del trigémino.
c) Reflejos.
– El reflejo maseterino, se explora percutiendo el mentón, hacia abajo, de
forma breve y “seca”, con la boca entreabierta, bien directamente, bien a

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

través del dedo del explorador o de un depresor lingual. Se produce una

respuesta que consiste en la elevación de la mandíbula, es decir una con-
tracción de los maseteros. El reflejo es dificil de objetivar en ocasiones, pero
cuando está exaltado se hace aparente. Es un reflejo de tipo miotático.
– El reflejo corneal, tiene como vía aferente el trigémino y eferente el facial.
Se explora rozando ligeramente la córnea con un algodón, produciéndose
el cierre inmediato del ojo explorado. La maniobra se realiza con más faci-
lidad si el paciente mira hacia arriba.
– El reflejo conjuntival, tiene semejante fundamento que el anterior. Se ex-
plora rozando la conjuntiva y la respuesta es menos intensa que al estimu-
lar la córnea.
Estos reflejos, especialmente el corneal, deben ser valorados comparando la res-
puesta en ambos ojos, ya que en algunas personas de edad la respuesta puede estar
disminuida bilateralmente. Más valor tiene la asimetría de ambos reflejos, que impli-
can una patología del lado de menor respuesta.
Los tumores del ángulo pontocerebeloso, los de la base del cráneo y algunos aneu-
rismas arteriales afectan con frecuencia al trigémino, pudiéndose objetivar hipoeste-
sias táctiles o disminución del reflejo corneal.
El reflejo maseterino se encuentra exaltado en lesiones supranucleares bilaterales
que afecten a la primera neurona de la vía piramidal, en tanto que es normal en las
afecciones de esta vía por debajo del tronco del encéfalo.
El reflejo corneal puede afectarse en los comas, pero debido a la gran representa-
ción de los núcleos sensitivos del trigémino en el tronco del encéfalo, el reflejo corneal
sólo se encuentra abolido bilateralmente en los comas muy profundos, siendo por
tanto su ausencia bilateral expresión de severos y amplios sufrimientos del tronco, y
por tanto de significación ominosa.
Por último, conviene recordar que algunas fibras simpáticas provenientes del plexo
simpático pericarotídeo, que se dirigen a la musculatura irido-dilatadora, pasan antes
por el ganglio de GASSER (anastomosis cervico-gasserina de François-Frank) por lo que
en los casos que esta anastómosis sea importante, la interrupción o compresión del
ganglio o de una rama oftálmica puede determinar una ligera miosis.

VII Par. El nervio facial

El nervio facial consta de una porción sensitiva, llamada nervio intermedio de Wris-
berg que lleva impulsos sensoriales de tipo gustativo, centrípetos y una porción moto-
ra como facial propiamente dicho que va a inervar todos los músculos de la cara, más
el cutáneo del cuello.
En este facial motor y desde un punto de vista clínico podemos considerar un facial
superior, que inerva el resto de la musculatura de la cara. Esta distinción es importante
ya que el núcleo del facial superior recibe estímulos de ambos hemisferios cerebrales
y por ello la lesión de un sólo hemisferio no suele afectar el funcionamiento de los

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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– LA EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

músculos frontal y orbicular de los párpados, en tanto que el facial inferior recibe fi-
bras exclusivamente cruzadas es decir provenientes de un solo hemisferio, por lo que
las lesiones de los centros y vías motoras supranucleares que inervan esta fracción de
facial, determinan una paresia o parálisis de la musculatura facial inferior.
Como es obvio, las lesiones del tronco nervioso o del núcleo del facial, producen
parálisis totales que afectan tanto al facial superior como al inferior. Esta particulari-
dad anatómica y fisiológica, hace que se puedan distinguir las parálisis faciales periféri-
cas y nucleares de las centrales o supranucleares, ya que en las primeras se afecta todo
el facial y la parálisis es generalmente muy intensa, total. Por el contrario las parálisis
supranucleares afectan sólo al facial inferior y suelen ser tan intensas debido a que
algunas fibras pueden presentar inervación por ambos hemisferios.
Las parálisis periféricas serán del mismo lado de la lesión en tanto que las parálisis
centrales, supranucleares, son debidas a las lesiones del hemisferio contralateral.
Para explorar el facial motor, se invita al paciente a que cierre con fuerza los ojos,
arrugue la frente, mire hacia el techo, etc. (facial superior), y a que haga un gesto
como para enseñarnos los dientes, con fuerza, para explorar el facial inferior.
También se puede invitar al enfermo a que sople fuerte y otras maniobras que pue-
den hacer contraer los músculos faciales y el cutáneo del cuello la rama sensorial, que
vincula impulsos gustativos, se explora depositando sustancias sápidas en los tercios
anteriores de las lengua.
Estos impulsos son recogidos por la cuerda del tímpano (la que se anastomosa con
el lingual, rama del trigémino), desde donde alcanzan los centros gustativos a través
de un camino complejo.
Debido a estas particularidades anatómicas, la presencia o ausencia del gusto pue-
de indicarnos la localización de una lesión en una parálisis facial periférica.
El facial motor representa la vía efectora de algunos reflejos, que pueden tener
interés clínico. Hemos indicado ya la exploración del reflejo corneal, cuyo brazo de
descarga es el facial superior.
Lo mismo ocurre con el reflejo del orbicular de los párpados (reflejo de Mac Car-
thy), que se explora percutiendo la región frontal próxima a la órbita, obteniéndose un
parpadeo rápido como respuesta. El centro reflejo asienta en la protuberancia.
En algunos casos, puede verse en la clínica, una paresia facial que se pone de mani-
fiesto única o preferentemente con gestos automáticos de tipo emotivo, sonrisa, etc.,
sin que se manifieste claramente al pedirle al enfermo que nos muestre los dientes con
fuerza.
Se había pensado que este “facial emotivo”, estaría ligado a las lesiones de los gan-
glios basales que gobiernan los movimientos automáticos. Sin embargo, las observa-
ciones del profesor D. Sixto Obrador, en enfermos hemisferectomizados, pero que con-
servan sus núcleos de la base, demostraron que dichos pacientes también presentaban
este facial emotivo, incluso de modo muy manifiesto, por lo que este tipo particular de
expresarse la parálisis facial no parece tener ninguna significación en especial.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Las parálisis faciales periféricas, con frecuencia tienen una etiológica vírica o bien
pueden ser resultado de compresiones por tumores de la base, de la parótida o del
ángulo ponto-cerebeloso, o bien debidas a traumatismos que afecten a la base del
cráneo, singularmente el peñasco.
Las lesiones nucleares (raras), son debidas a lesiones en la protuberancia, y pro-
vocan una parálisis facial de un lado, con hemiplejía del lado contrario (síndrome de
Millard-Gubler).
Las parálisis supranucleares (centrales) suelen ser debidas a enfermedades vascula-
res o tumores del cerebro, o a cualquier otro tipo de lesión que afecte a la vía motora
del facial.

VIII Par. Estato acústico

La exploración de este par craneal se efectúa en el capítulo 11.

IX y X Pares. Nervios glosofaríngeo y neumogástrico

El glosofaríngeo y el neumogástrico intervienen en la deglución, por lo que una
investigación de esta función nos puede dar una idea general acerca del estado de
estos pares craneales.
Por otra parte el glosofaríngeo es el nervio responsable de la sensibilidad gusta-
tiva del tercio posterior de la lengua y de la sensibilidad táctil y termoalgésica de las
regiones del fondo de la cavidad bucal, próximas a las amígdalas, paladar blando,
nasofaringe, etc.
El glosofaríngeo es también punto de partida en el reflejo nauseoso, que se ex-
plora tocando con un depresor lingual en el fondo de la cavidad bucal, en zonas del
paladar blando y bucofaringe. En condiciones normales el enfermo debe iniciar un mo-
vimiento de náusea con contracción de estas estructuras. También conviene examinar
la normalidad de los pilares del velo, invitando al enfermo a abrir la boca, y con una
linterna observamos el fondo de la cavidad bucal al tiempo que pedimos al paciente
que pronuncie la vocal “a” de modo sonoro. Si existe una parálisis de un glosofaríngeo
no hay contracción de este lado del paladar blando, con lo que la entrada a la faringe
presenta un aspecto asimétrico, quedando un velo del paladar más caído, lo que se
conoce con el nombre de “signo de la cortina”.
El neumogástrico interviene también en las funciones motoras laríngeas e inerva
preferentemente el músculo dilatador de la glotis o cricoaritenoideo posterior (múscu-
lo posticus), con lo que las parálisis vagales producen una asimetría en al apertura de
la glotis, por falta de esta apertura en el lado parético.
Se observa también cierta dificultad respiratoria, debido a esta estenosis, así como
una voz afónica característica. En las lesiones de este par craneal, por estar alterada la
deglución, puede existir una regurgitación de los alimentos hacia las fosas nasales, con
tos e incluso disnea, que pueden ser orientadores acerca de eventualidades parálisis
del neumogástrico.

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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– LA EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

Ocasionalmente pueden observarse mioclonías faringopalatinas, poco frecuentes y

que pueden indicar también una afectación de estos pares.
Como ocurre con la mayor parte de los pares craneales (excepto al facial inferior
y en menor medida el hipogloso), el glosofaríngeo y el neumogástrico presentan una
inervación bilateral, proporcionada por ambos hemisferios cerebrales por lo que cuan-
do existe una lesión de estos pares la causa suele ser periférica.
Por ello se afectan en tumores de la base, en la fosa posterior, en aquellos que
comprimen protuberancia o bulbo y en los intrapontinos e intrabulbares. La siringo-
bulbia, los síndromes degenerativos del tronco del encéfalo y más frecuente los cua-
dros vasculares de esta región, provocan también parálisis de estos nervios.

XI Par. Nervio espinal

El nervio espinal inerva el músculo esternocleidomastoideo y el trapecio y también
le presta fibras al neumogástrico que va a inervar la mayor parte de los músculos de
las fonación (excepto el cricoaritenoideo posterior).
Se explora invitando al paciente a que rote fuertemente la cabeza, practicando
nosotros resistencia con nuestra mano a este giro, para poder valorar la intensidad
de la contracción. También se le ruega que eleve los hombros en contra de nuestra
resistencia.
El espinal es un nervio que se afecta escasamente. En ocasiones se encuentra com-
primido por tumores de la fosa posterior, del ángulo pontocerebeloso singularmente,
o próximos a los agujeros occipital, rasgado posterior y condíleo.

XII Par. Hipogloso

El nervio hipogloso conduce los impulsos motores hacia la lengua. Su exploración
se efectúa invitando al paciente a que mueva la lengua en todas las direcciones.
En la parálisis de un lado la lengua se desvía hacia ese mismo lado por predominio
del hipogloso contralateral. Conviene también investigar la presencia de fasciculacio-
nes (contracciones bruscas, rápidas de pequeños grupos musculares, que proporcio-
nan a la lengua un aspecto ondulante, vermicular) característico de procesos degene-
rativos nucleares así como la posible existencia de una hemiatrofia lingual, también
características de lesiones nucleares o periféricas de este par craneal.
Cada hipogloso está inervado casi exclusivamente por el hemisferio cerebral con-
tralateral, y en escasa medida por el de su mismo lado, por ello las lesiones que afec-
tan a un hemisferio cerebral, pueden provocar una moderada parálisis del hipogloso
contralateral.
Es sin embargo, más frecuente que se lesione a causa de procesos que afectan al
núcleo del nervio en el bulbo o al cordón nervioso en su trayecto por la fosa posterior.
También las malformaciones de la charnela occipito-cervical pueden, en ocasiones,
proporcionar sintomatología deficitaria de este último par craneal.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2.4. Cuello
Véase capítulo 12 de este manual.

2.5. Extremidades superiores

2.5.1. Sensibilidades
Exploraremos en todo sujeto la sensibilidad superficial y profunda. Antes de nada
conviene tener bien presente que el examen de la sensibilidad en un enfermo es una
actividad dificil ya que no todos los enfermos prestan la debida colaboración ni com-
prenden bien que por ser el examen de la sensibilidad absolutamente subjetivo deben
valorar ellos mismos muy cuidadosamente las respuestas que dan.
Con gran frecuencia y especialmente en pacientes de nivel intelectual bajo, el mé-
dico debe olvidar toda prisa y tratar de obtener los datos más objetivos posibles acerca
del estado de la sensibilidad de su paciente. En resumen, es una actividad que necesita
una gran atención por parte del médico.
No está de más por tanto insistir que sólo se tendrán en cuenta las alteraciones de
la sensibilidad que el enfermo refiera de un modo claro y no aquellas dudosas o que
cambien en las distintas exploraciones, ya que en este caso el examen de la sensibilidad
puede contribuir más a dificultar un diagnóstico, que aclararlo.
En los casos dudosos tampoco se dará un gran valor al estudio sensitivo, que lo
tiene, en cambio, inmenso, cuando las alteraciones son claramente percibidas y expre-
sadas por el enfermo y coinciden en los distintos exámenes que practiquen.
En el examen de la sensibilidad superficial, estudiaremos fundamentalmente la
táctil, la dolorosa y la térmica.
– La sensibilidad táctil se explora rozando ligeramente la piel del sujeto bien
con la mano, bien con un algodón o con un pequeño pincel.
– La sensibilidad dolorosa se explora mediante una aguja de punta fina, provo-
cando pequeños pinchazos sólo muy ligeramente molestos, en sentido perpen-
dicular al eje el miembro con el fin de poder valorar la existencia de hipoeste-
sias o anestesias en los dermatomas que en el brazo corren aproximadamente
paralelos al eje del miembro.
Conviene advertir al enfermo que en algún caso involuntariamente podemos
provocar un pinchazo algo mayor, pero lo que el debe valorar es la calidad de
este pinchazo, especialmente el que sea más o menos doloroso. Normalmente
las partes internas son más sensibles que las externas, por lo que enfermos
atentos y colaboradores suelen referir esta diferencia.
– La sensibilidad térmica se explora mediante dos tubos de ensayo, uno de
los cuales contiene agua fría y otro agua caliente. Aplicando alternativamente
estos tubos y rogando al enfermo que nos indique si lo identifica como frío o

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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– LA EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

como caliente, podemos forzarnos una idea del estado de la sensibilidad tér-
mica. En casos en que hay dificultad para obtener los tubos con agua caliente
y fría, podemos aplicar nuestra boca mientras expiramos, próxima a la piel
del sujeto, con lo que éste advertirá el calor de nuestro aliento. Soplando en
cambio a una cierta distancia de la piel advertirá una sensación de aire más
fresco.
Para el estudio de la sensibilidad profunda en la extremidad superior, invitamos
al enfermo a que con los ojos cerrados, extienda sus extremidades superiores y movili-
zando algunos de sus dedos, le preguntamos si el dedo se encuentra en posición hacia
arriba o hacia abajo.
Conviene coger el dedo del enfermo por ambos lados con el fin de que no se haga
presión arriba o abajo que pueda indicar al paciente el tipo de movimiento.
A continuación exploraremos la palestesia mediante el diapasón, que es aplicando
en los salientes óseos, fundamentalmente en la prominencia que forma el cúbito en la
muñeca, en los nudillos de la mano, codo, etc.
Puede explorarse también la barognosia colocándole al enfermo dos objetos, uno
en cada mano de peso desigual, con los ojos cerrados y rogándole que nos indique
cual pesa más a su juicio.
Mayor importancia tiene la estereognosia en la que, como hemos dicho, intervie-
nen factores que dependen también de la sensibilidad superficial y sobre todo requie-
ren una integridad de ciertas áreas corticales.
Para explorar la estereognosia, rogamos al enfermo que con los ojos cerrados, to-
que con sus manos algunos objetos fáciles de identificar que colocamos en la planta
de su mano, tales como una llave, un bolígrafo, una moneda, etc , el paciente no debe
solamente decirnos las cualidades del objeto tales como frío, duro, áspero, etc. sino
que debe identificar de qué objeto se trata.
También resulta útil el dibujar sobre el antebrazo del paciente una circunferencia,
una raya o una cruz, pidiéndole que identifique qué forma hemos dibujado, encon-
trándose el enfermo con los ojos cerrados. En los casos de normalidad, el sujeto
no tiene dificultad alguna en decirnos si hemos pintado una raya, una cruz o una
circunferencia.
Dentro de este capítulo conviene también investigar el llamado fenómeno de la
extinción, característico de lesiones parietales. Con el paciente con los ojos cerrados,
rozamos ligeramente con nuestra mano la suya derecha y le preguntamos qué extre-
midad le hemos tocado. Probablemente el paciente que la derecha. A continuación
repetimos la maniobra con la extremidad izquierda, y el paciente probablemente lo
identifique. Acto seguido rozamos simultáneamente las dos manos del paciente invi-
tándole a que nos diga cuál de ellas le hemos tocado. En los casos en que el fenómeno
es positivo, el paciente identificará solamente un roce en una mano, la que corres-
ponde al hemisferio sano, extinguiéndose el estímulo que se percibe en el hemisferio
cerebral patológico.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2.5.2. Motilidad
Para explorar la motilidad pedimos al enfermo que realice algunos movimientos
con las manos, con los dedos y con toda la extremidad superior de un lado y de otro.
Conviene explorar también la motilidad un poco más compleja, que nos sirve para
hacernos una idea de la praxia del individuo, invitándole a que abroche y desabroche
un botón, dándole órdenes para que encienda una cerilla o realice algún otro movi-
miento que requiera función psicomotora elemental.
También es aconsejable invitar al paciente a que escriba para valorar la semiología
de la escritura y a que realice algún dibujo. En algunos síndromes especialmente parie-
tales, se producen alteraciones en la praxia o en el dibujo.
La motilidad está afectada, fundamentalmente en los casos de parálisis, en los
que es imposible el movimiento, de paresia, en los que está dificultado, y de rigidez e
hipertonía, en los que asimismo esta dificultado.

2.5.3. Tono y fuerza

– El tono postural suele explorarse en la extremidad superior invitando al pa-
ciente a que extienda los brazos y cierre los ojos, observando si puede mante-
ner durante unos minutos o segundos ambos brazos extendidos o bien se pro-
duce una claudicación, es decir un descenso de alguno de ellos, manteniendo
el paciente los ojos cerrados para impedir la corrección de un posible descenso
de una de las extremidades, es la llamada prueba de BARRE, prueba de brazos
extendidos o prueba de Mingazzini de los brazos. Si se produce un descenso o
una tendencia al descenso y a la pronación de la extremidad, se hablará de una
claudicación de dicha extremidad.
El tono se explora también palpando en las masas musculares, o produciendo
movimientos pasivos de las manos, que provocamos haciendo oscilar el ante-
brazo del paciente con nuestra mano; valoramos así la facilidad o dificultad
con las que las oscilaciones del antebrazo se trasmiten a la mano.
También podemos realizar flexiones y extensiones pasivas del antebrazo del
paciente o de cualquier otra articulación.
– La fuerza la exploraremos pidiendo al enfermo que apriete fuertemente con
sus manos las nuestras, o bien que mantengan extendidos y separados los
dedos de su mano, mientras nosotros hacemos fuerza al contrario tratando
de juntar los dedos del paciente. Esta maniobra puede repetirse en todos los
movimientos de la extremidad superior en la que invitamos al enfermo a reali-
zar un movimiento, mientras que nosotros se lo impedimos con nuestra mano,
con el fin de valorar la fuerza con lo que realiza este movimiento.
La flexión y extensión del antebrazo sobre el brazo y la extensión y flexión de
los dedos deberán explorarse rutinariamente.
Para realizar una estimación más objetiva se utilizará el dinamómetro, anotando
las marcas que realice cada paciente.

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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– LA EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

2.5.4. Reflejos
El estudio de los reflejos tiene la máxima importancia en el examen del paciente,
ya que nos proporciona unos datos extraordinariamente objetivos y por tanto muy
valorables.
Desde el punto vista práctico los reflejos deben dividirse en reflejos musculares que
son aquellos provocados por el estiramiento brusco del músculos mediante la percu-
sión de su tendón, con respuesta asimismo muscular que consiste en la contracción
súbita que el estímulo suele ser el roce de la piel y la respuesta asimismo muscular,
próxima o alejada.
En la extremidad superior estudiaremos:
a) Reflejos musculares o miotáticos, llamados antiguamente osteo-tendinosos
y periósticos. Conviene explorar los siguientes:
– Reflejo bicipital. Se explora colocando nuestro dedo pulgar o índice en el
tendón bicipital, próximo a su inserción en el radio, percutiendo con el mar-
tillo encima de nuestro propio dedo. Se produce la contracción del bíceps.
Los segmentos espinales responsables de esta contracción son C5-C6.
– Reflejo tricipital. Se explora colocando nuestro antebrazo debajo del plie-
gue del codo del enfermo, que tendrá extendido hasta la horizontal y el
antebrazo caído. En esta situación invitándole a que se relaje al máximo,
percutidos directamente el tendón del tríceps, próximo a su inserción en el
olécranon. La respuesta será la extensión del antebrazo. Los centros espi-
nales son C7-C8.
– El llamado reflejo estilo-radial o reflejo del supinador largo, se provoca me-
diante la percusión de la apófisis estiloides del radio. La respuesta consiste
en una flexión del antebrazo. El centro de este reflejo está constituido por
los mielómeros C6-C7 aproximadamente.
– Reflejo flexor de los dedos. Con el antebrazo en supinación y ligeramente
flexionado, se invita al paciente a que relaje, especialmente toda la extre-
midad superior y la mano, los dedos también en semiflexión. El examinador
colocará su dedo índice sobre los tendones flexores, transversalmente, y
percutirá la parte media de su propio dedo índice, de modo seco y breve.
Normalmente se produce una flexión de los dedos, especialmente del índi-
ce y el medio. El centro reflejo es C8.
– Reflejos patológicos de la extremidad superior
No existe en la extremidad superior ningún reflejo que de un modo tan
claro como el signo de Babinski en la inferior, nos demuestre una lesión del
haz piramidal. Sin embargo existe una lesión de esta vía piramidal. Son los
llamados reflejos de Troemner y de Hoffmann.
* El reflejo de Troemner, se explora con la mano el paciente en supina-
ción y los dedos en semiflexión. En esta postura el examinador percute
con la cara palmar de los dedos, la cara palmar de las terceras falanges

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

de los dedos medio e índice del paciente. En caso de positividad del

reflejo, se produce una flexión del pulgar.
* El reflejo de Hoffman, tomaremos el dedo medio del paciente, en su
segunda falange, entre las segundas falanges de los dedos medio e
índice de nuestra mano. De tal modo que el índice quede por encima y
el dedo medio por debajo. En esta posición percutiremos con nuestro
dedo gordo y de modo seco y vivo la uña del dedo medio del paciente,
a la que imprimiremos un movimiento flexor brusco, soltándole a conti-
nuación. La respuesta suele ser también una flexión de todos los dedos
o bien de modo especifico del pulgar.
* Reflejo de prehensión forzada. Se explora este reflejo realizando con nues-
tros dedos un pequeño cosquilleo en la palma de la mano del paciente
en pronación e inmediatamente colocando nuestros dedos en forma de
garra y nuestra mano en supinación tendemos a retirar la mano. En caso
de positividad el paciente realizará también una garra con la mano en pro-
nación y si nosotros hacemos fuerza para retirar nuestra mano el paciente
continúa también haciendo fuerza en sentido contrario. Este reflejo de
prehensión forzada o de “grasping” es muy característico de las lesiones
frontales contralaterales. Tiene la significación de la persistencia o apari-
ción de un reflejo arcaico debido a estas lesiones frontales.
* Reflejo palmomentoniano. Es dudoso considerar este reflejo como pa-
tológico, ya que aparece en un gran número de sujetos normales. Se
explora mediante el rascado brusco de la palma de la mano del pacien-
te especialmente la eminencia ténar, observándose como respuesta una
contracción de los músculos del mentón en su posición más medial. Es
un reflejo aún no bien conocido, pero hemos observado su positividad
en cuadros de atrofias cerebrales y de procesos frontales.
Este último seria un reflejo cutáneo, ya que el estímulo es de tipo sen-
sitivo.

2.5.5. Trofismo
La exploración de las posibles atrofias musculares se lleva a cabo mediante la ins-
pección de los músculos, la comparación de los de un lado con los del otro y con la me-
dia de la circunferencia del brazo y antebrazo de cada extremidad superior. Habrá que
prestar atención especial a las eminencias ténar e hipoténar, con frecuencia asiento de
atrofias musculares. También convendrá observar atentamente los músculos atróficos,
para detectar la eventual presencia de fasciculaciones, como hemos señalado ya en
la exploración de la lengua. En ocasiones las fasciculaciones se desencadenan con la
percusión suave o con frío.
Las atrofias son expresión de un trastorno en la llegada del impulso nervioso trófi-
co. Ello puede ser debido fundamentalmente a lesiones de los cuerpos de las neuronas
del asta anterior de la médula, que constituyen la segunda neurona de la vía motora.

128 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– LA EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

También existen atrofias contralaterales en las lesiones del lóbulo parietal, tal como
demostró Silverstein.
Las atrofias por falta de uso debidas a parálisis prolongadas o impotencias funcio-
nales muy duraderas, no suelen ser tan aparentes y llamativas como las debidas a las
lesiones que hemos enumerado.

2.5.6. Coordinación
La coordinación de los diversos grupos musculares para proporcionar eumetría y
sinergia a los movimientos, es una misión que gran parte recae sobre el cerebelo. Para
explorar la función de este, se utiliza sobre todo la prueba índice-nariz que consiste
en invitar al paciente a que extienda un brazo, la mano y el dedo índice y a que con los
ojos cerrados se lleve a tocar con la punta de su dedo índice la punta de su nariz.
A continuación se procederá del mismo modo con la otra extremidad.
También conviene explorar la llamada prueba de la adiadococinesia, que consiste
en invitar al paciente a que realice movimientos de pronación y supinación alternativos
rápidos con una mano y posteriormente con la otra. No es aconsejable que utilice las
dos manos ya que en este caso las dos pueden tomar el mismo ritmo.
También se puede explorar rogando al paciente que golpee alternativamente con
la palma y con el dorso de su mano en la palma de su otra mano y viceversa.
La coordinación entre músculos agonistas y antagonistas, así como el tono mus-
cular, puede ponerse de manifiesto mediante la llamada prueba de Stewart-Holmes,
consiste en decir al paciente que flexione su antebrazo, mientras nosotros hacemos
una resistencia con nuestra mano. Soltamos la mano de repente, con lo que en un en-
fermo normal tiende a acercarse hacia el hombro pero sólo durante un breve recorrido
puesto que los músculos antagonistas de la flexión la frenan.
En enfermos con lesión cerebelosa la mano puede proyectarse a chocar con el
hombro o incluso contra la cara del paciente, por lo que siempre debemos realizar esta
prueba procurando evitar esta última eventualidad.
Convendrá también fijarse en la coordinación de unos movimientos con otros, tal
como el balanceo de los brazos durante la marcha, disminuido en las afecciones que
cursan con hipertonía.
La coordinación muscular de la extremidad superior se puede explorar también
rogando al enfermo que realice una escritura al dictado.
La escritura consta de dos tipos de movimientos uno más fino, ejercitado por los
dedos que mueven la pluma y otro movimiento basal de desplazamiento de izquierda
a derecha. En algunos tipos de lesiones, como las cerebelosas, se afectan los mo-
vimientos finos de los dedos estando conservada la motilidad basal, produciéndose
una letra irregular y grande pero con una buena sucesión de izquierda a derecha. En
cambio en los enfermos parkinsonianos esta motilidad de izquierda a derecha no se
coordina bien y la escritura tiende ajustarse y a concentrarse por esta dificultad del
movimiento de izquierda a derecha.

]129
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2.5.7. Tronco
En el tronco seguiremos el mismo orden que para la extremidad superior, se ex-
ploran así las sensibilidades fundamentalmente la táctil y la termoalgésica valorando
especialmente la posible existencia de los niveles sensitivos.
En los reflejos se exploran los abdominales, mediante el roce con algún objeto
puntiagudo de la piel de cada hemiabdomen, observándose una contracción de la
musculatura subyacente. Generalmente se explora el reflejo abdominal superior, a
nivel o un poco por encima del ombligo, cuyo centro reflejo es D7- D9; también se
explora el reflejo abdominal inferior, rozando con una aguja la parte más inferior del
abdomen, observando también la contracción muscular referida. Su centro de reflejo
son los mielómeros D10-D12.
Es importante la exploración del reflejo muscular abdominal, para cuya explo-
ración colocamos en extensión nuestros dedos índice y medio de la mano izquierda
que colocamos transversalmente sobre la inserción del recto del abdomen en el pubis,
percutiendo a continuación, de modo seco sobre nuestros dedos y observando una
contracción de los músculos del abdomen.
En las lesiones medulares, por encima de C7 se encuentran abolidos los reflejos
cutáneos abdominales mientras que se encuentran exaltados los reflejos abdominales
musculares.
El reflejo del pectoral mayor, que se obtiene percutiendo sobre el tendón de este
músculo, tiene menor interés.

2.6. Extremidades inferiores

2.6.1. Sensibilidades
Se exploran la táctil, térmica-algésica, profunda, etc., igual que ha quedado ex-
puesto para el miembro superior.
La palestesia se explora colocando el diapasón en ambos maléolos y en la cresta
tibial o en la rótula. Se prestará especial atención a la sensibilidad de las regiones peria-
nales y perigenitales (anestesia en silla de montar), a menudo reveladoras de procesos
de cola de caballo o de cono medular.

2.6.2. Motilidad, tono y fuerza

Para la motilidad, el tono y la fuerza , se suele utilizar la prueba de Mingazzini,
invitando al paciente, que se encuentra decúbito supino, a que mantenga flexionado
el muslo sobre la cadera y la pierna sobre el muslo, unos 90.º, y permanezca en esta
actitud, con los ojos cerrados durante unos segundos o minutos. También se utiliza la
prueba de Barre, de semejante fundamento, en la que el enfermo permanece en de-

130 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– LA EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

cúbito prono con la pierna flexionada sobre el muslo, unos 90.º, valorándose la posible
existencia de claudicación.
Se explora también la fuerza de todos los movimientos segmentarios rogándole al
paciente que realice flexiones y extensiones de las articulaciones en contra de nuestra
oposición activa, para poder así valorar, siquiera de un modo empírico la fuerza mus-
cular del paciente.

2.6.3. Reflejos
Entre los reflejos musculares, son muy importantes:
– Los reflejos patelares, que se exploran percutiendo de modo vivo y seco el
tendón rotuliano, lo que provoca la extensión de la pierna sobre el muslo.
Para la valoración más fina de estos reflejos colocamos nuestro dedo índice,
con la cara palmar de la 3.ª falange aplicada contra el tendón rotuliano, y per-
cutimos sucesivamente en la tercera falange, la segunda, pierna y el metacar-
piano correspondiente. Normalmente se suelen obtener respuestas extensoras
al percutir en la 3.ª falange o en la 2.ª mientras que si el reflejo persiste, al
percutir en la primera falange o en el metacarpiano, hablamos ya de hiperre-
flexia. En cualquier caso convendrá anotar si el reflejo sale al percutir la tercera,
segunda o primera falange, o en su caso el metacarpiano, lo que nos da idea
del grado de hiperreflexia que pudiera existir.
La valoración de este reflejo, deberá hacerse en conjunto con el resto de los
reflejos del organismo, en cuyo caso esta viveza tiene menos valor que en otros
casos en que pueden estar todos los reflejos normales pero los patelares o
aquíleos u otros grupos vivos, en cuyo caso hay más posibilidades de que exista
una patología subyacente a esta viveza en los reflejos.
– Los reflejos aquíleos; conviene explorarlos rogando al paciente que se colo-
que de rodillas en una silla o en la camilla de exploración, quedándose los pies
fuera de la silla o de la mesa de exploración. En esta posición y con el paciente
relajado, se percute el tendón de Aquiles. La respuesta normal es una flexión
plantar breve del pie correspondiente.
– Los reflejos cutáneos, convendrá explorar el reflejo anal ligeramente con la
punta de una aguja la piel próxima a las márgenes del ano obteniéndose una
contracción. El centro es el 5.º mielómero sacro.
– El reflejo cremastérico, se explora rozando ligeramente con la punta de una
aguja la piel de la porción alta e interna del muslo, obteniéndose una contrac-
ción del músculo cremáster y una elevación del testículo correspondiente. El
centro corresponde al primero y segundo mielómeros lumbares.
– El reflejo cutáneo plantar, se explora rozando igualmente con la punta de una
aguja y de modo suave la planta del pie, observándose una flexión de los dedos.
El centro se encuentra en los mielómeros sacros 1.º y 2.º. En ocasiones al estimu-
lar la planta del pie, no se obtiene esta respuesta flexora de todos los dedos, sino

]131
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

que se obtiene una flexión de los cuatro últimos dedos al tiempo que se produce
una extensión del primer dedo o dedo gordo. A este fenómeno se le conoce con
el nombre de signo de Babinski y tiene una extraordinaria importancia en la clí-
nica neurológica, por ser patognomónico de una lesión de la vía piramidal. Esta
extensión refleja del dedo gordo se puede provocar en ocasiones mediante otras
maniobras distintas de la estimulación cutánea de la planta del pie. A estos refle-
jos patológicos se suele conocer con el nombre de sucedáneos del Babinski.
Con frecuencia cuando hay lesión piramidal, son también positivos los signos de
Gordon y Oppenheim, que obtienen la extensión del dedo gordo mediante la compre-
sión de las masas musculares de la pantorrilla (signo de Gordon), o bien mediante el
roce, moderadamente vigoroso y hacia abajo de la piel que recubre la cara anteroin-
terna de la tibia (signo de Oppenheim).
Puede incluirse dentro de este grupo de reacciones patológicas el llamado clonus
patelar y el aquíleo. Se explora el primero, realizando un desplazamiento brusco de la
rótula en dirección hacia los pies, con la extremidad inferior en extensión y mantenien-
do cierta presión sobre la rotula en esta misma dirección. Se obtiene (en los casos de
lesión piramidal intensa) una serie de sacudidas de la rótula por contracciones inter-
mitentes del cuádriceps.
Para explorar la posible existencia del clonus aquíleo o plantar, se produce una
brusca flexión dorsal del pie sobre la pierna manteniendo también esta flexión median-
te la presión de nuestra mano, que se apoyará sobre la planta del pie, obteniéndose
igualmente unas sacudidas intermitentes, que denominamos clonus. El clonus es tam-
bién expresión, como queda dicho, de lesión piramidal.

2.6.4. Trofismo y coordinación

El trofismo se explora de modo similar al indicado para la extremidad superior, y
la coordinación se explora en la extremidad inferior fundamentalmente mediante la
llamada prueba talón-rodilla, en la que invitamos al paciente, que se encuentra en
decúbito supino, a que con los ojos cerrados, lleve a tocar el talón de una de sus extre-
midades a la rodilla de otra, y que a continuación descienda rozando la extremidad del
talón a lo largo de la piel que recubre la cresta tibial hasta el pie.
En los casos de alteraciones cerebelosas, existe una dismetría, con un titubeo en
esta prueba, así como la imposibilidad de seguir la línea que marca la cresta tibial al
descender su talón a lo largo de la misma.
Dentro de este apartado puede también incluirse la exploración de la marcha,
que es la expresión de la coordinación de diversos grupos musculares, espacialmente
de la extremidad inferior en la marcha intervienen también mecanismos cerebelosos,
de sensibilidad profunda y de otro tipo.
Existen en la clínica diversos tipos de marchas, siendo frecuentes:
– La llamada marcha cerebelosa, en el que el paciente aumenta la base de sus-
tentación, separa sus extremidades inferiores y realiza una marcha titubeante,

132 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– LA EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

como el beodo, con frecuencia desviándose bien hacia cualquier lado (marcha
atáxica) bien hacia uno determinado.
– En la llamada marcha tabética, por lesión de los cordones posteriores, el pa-
ciente tiende a levantar más de lo normal el pie del suelo, realizando una mar-
cha llamada “taloneante”.
– Es también relativamente frecuente la llamada marcha pareto-espástica, que
combina una paresia, lo que proporciona una cierta torpeza a la marcha, con
una espasticidad.
– Si la espasticidad afecta solamente a uno de los miembros inferiores, el pie
correspondiente describe una especie de segmento de circunferencia al des-
plazarse de atrás adelante que recuerda la trayectoria de una guadaña cuando
corta la hierba, por lo que se suele denominar “marcha de guadaña o marcha
de segador”.
– En los casos de parálisis para la dorsiflexión del pie, la punta del pie queda caí-
da, siendo en ocasiones arrastrada (refiriendo el sujeto que desgaste extraordi-
nariamente las punteras de los zapatos) a causa del pie o de los pies péndulos,
teniendo que flexionar mucho la rodillas para evitar arrastrar la parte anterior
del pie lo que se denomina marcha “en estepaje”.
– En ocasiones pueden existir diversas combinaciones de estos tipos de marcha
como la ataxia-espasmódica que combina la ataxia con una torpeza para los
movimientos de las extremidades inferiores, característica de la marcha parética.
En algunas ocasiones como en las sospechas de paresias de ciertos grupos muscu-
lares, convendrá explorar también la marcha de puntillas y la marcha de talones, espe-
cialmente en los casos de lumbociatalgias en las que pueden observarse claudicaciones
para la flexión dorsal o para la flexión plantar del pie.

]133
Capítulo 8
Valoración
médico-psiquiátrica
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
Hinojal Fonseca, Rafael
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
Ante una enfermedad o un accidente, se produce una vivencia psíquica (pérdida
de autoimagen, fallo en el autocuidado, miedo, desamparo, etc.) que puede terminar
traduciéndose en una clínica observable (ansiedad, irritabilidad y/o depresión). En ello,
los factores emocionales y conductuales del paciente son variables muy importantes
para el comienzo y consecución o no de la enfermedad psíquica, su curso evolutivo y
pronóstico de la patología psiquiátrica.
Los pacientes con trastornos emocionales o psiquiátricos, asociados a accidentes,
presentan periodos de sanidad más prolongados.
Todos los estudios realizados en población general, hasta la fecha, confirman la
elevada prevalencia de los trastornos psiquiátricos. Los últimos estiman que casi un
50% hubiese requerido tratamiento en el último año. Y si consideramos la enferme-
dad psicosomática como un estrés, y una exigencia de la vida, es muy probable que
la incidencia sea aún mayor en los accidentes de tráfico incluidos los que se producen
con víctimas. En la etiopatogenia de la patología psiquiátrica participan aspectos ge-
néticos, biológicos, psicológicos y sociales.
El propósito de la valoración psiquiátrica en el accidentado es, mediante la utiliza-
ción del método científico, informar sobre cual es la entidad psíquica, graduando el
daño que genera, su intensidad y duración, así como las limitaciones o privaciones que
produce en las capacidades y aptitudes.
Y ello sobre la base que todo lesionado antes de sufrir un traumatismo posee un
estado psíquico anterior, su propia psicobiografía.
La finalidad es determinar la existencia o no de psicopatología relacionada con
el accidente y/o los cambios sufridos si aquella ya existía cuando se produjo el hecho
lesivo.
Los trastornos psiquiátricos secundarios a un accidente pueden responder de un
traumatismo craneal, a un desajuste emocional post-conflicto y eventualmente a las
dos causas.
La relación de causalidad es difícil de determinar cuando no hay lesión orgánica y
nos encontramos con patología psíquica subjetiva. Deben seguirse los criterios clásicos
de causalidad médico legales.

FINALIDAD DE LA VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN ACCIDENTADOS

1. Determinar la existencia de psicopatología previa al accidente

De existir, establecer la existencia de cambios funcionales (grado de agravación), sobre
la base de los comportamientos actuales.
2. Determinar si se trata de una enfermedad psíquica secundaria al accidente
De ser así, establecer la existencia de cambios funcionales (grado de pérdida funcional)
en relación a lo que hacía previamente y no a lo que pretende hacer que nunca hizo.

136 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICO-PSIQUIÁTRICA

2. Definición
Desde una perspectiva psiquiátrico legal podemos definir el daño psíquico como la
“alteración o deterioro de las funciones psíquicas de una persona como consecuencia
de un accidente o traumatismo que puede ser objeto de un resarcimiento” (Lartigau,
1999).
La Valoración Psiquiátrica, es entendida por nosotros como “la forma por la cual se
estima o determina la magnitud de la enfermedad psíquica que padece una persona”,
con el objeto de verse resarcida.
Esta cuantificación ha de hacerse mediante una historia clínica exhaustiva, el exa-
men mental, el examen físico y los estudios complementarios (analíticos, psicométri-
cos, iconográficos).

3. Objetivos
La evaluación psiquiátrica requiere varias horas de una o más visitas, ha de ser
integral, completa y exhaustiva.
La relación médico-evaluador es un requisito básico de la exploración psiquiátrica
ya que en ella se apoya todo en el interrogatorio del paciente. El valorador médico
debe adoptar una actitud de neutralidad frente al paciente/lesionado.
El perito médico debe considerar que puede encontrarse ante un simulador.

SOSPECHA DE ESTAR ANTE UN SIMULADOR

1. Cuando se pretenda obtener una ventaja o ganancia económica.

2. Cuando los signos y síntomas que refiere no se corresponde con ningún cuadro
psiquiátrico.
3. Cuando la evolución del proceso no se ajusta a la realidad del cuadro clínico
diagnosticado.
4. Cuando los resultados de los test psicométricos (validados) muestran que el lesionado/
paciente no es sincero.

Es necesario delimitar que estados anteriores deben ser considerados como con-
causas y cuáles sólo factores favorecedores, establecer el tipo de psicopatología pre-
existente (de existir) y los principales aspectos de ésta, sobre la base de los compor-
tamientos actuales y en relación con los componentes físicos, genéticos, ambientales,
sociales, cognitivos (del pensamiento), emocionales y educacionales que pueden estar
afectados por los comportamientos presentados.
Los resultados de la entrevista psiquiátrica son el elemento principal de la elabora-
ción del diagnóstico del trastorno mental. Este se obtiene mediante el interrogatorio
del paciente en donde se irán analizando las diferentes funciones psíquicas, la utiliza-
ción de pruebas diagnósticas psiquiátricas complementarias (cuestionarios y escalas),

]137
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

el empleo de la clasificación internacional CIE 10, y la colaboración del especialista

siempre que sea necesario. El objetivo de la misma es determinar seis cuestiones:
1. ¿Sufre el paciente una enfermedad mental o es un problema de otra naturaleza?
2. ¿Cuál es la severidad de la enfermedad?
3. ¿Qué factores han contribuido a la causa o agravación de la enfermedad?
4. ¿Cómo afecta la enfermedad a la capacidad vital (actividades de la vida cotidiana)?
5. ¿Cómo va a evolucionar la enfermedad?
6. ¿Cuál es el pronóstico a corto, medio y largo plazo?

OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

– Establecer un diagnóstico
– Determinar su severidad
– Identificar la causa o agravación
– Fijar la limitación funcional (actividades de la vida diaria)
– Estimar la evolución
– Emitir un pronóstico.

Se ha de recordar que, en valoración psiquiátrica no se ha de evaluar la existencia de la

enfermedad mental en si misma, sino la pérdida de la capacidad funcional previa. Es decir,
grado en que se ha limitado o privado de independencia o autonomía al lesionado.
La incapacidad funcional se determina en base a la descripción de todas las alte-
raciones funcionales derivadas de las lesiones, obtenidas del examen del paciente.
A “priori” es difícil establecer el curso evolutivo de un proceso morboso psiquiá-
trico.
Las secuelas psíquicas son de difícil valoración tanto desde el punto de vista clí-
nico como médico legal. Es más adecuado hablar de “compensación”, ya que a dife-
rencia de las secuelas somáticas, muchas veces son entidades de carácter subjetivo, al-
gunas de ellas de fácil simulación o exageración; además toda persona tiene un estado
anterior psíquico, y la valoración médico legal de muchos de los daños personales es
también de carácter subjetivo.
Establecer la diferencia entre secuela temporal y secuela definitiva puede ser im-
posible.
Quizás sólo en el trastorno psiquiátrico directamente relacionado con un daño
estructural cerebral, se podría hablar de secuela.
La consolidación médico-legal se basará en los criterios médico legales clásicos
(estabilización, fin de la terapéutica activa curativa y tiempos de consolidación médico
legales habituales de la patología). No se puede obviar que “las ganancias secunda-
rias” son factores poderosos en la prolongación de la curación.

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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICO-PSIQUIÁTRICA

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Árbol decisorio

]139
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

4. Obtención de información
La utilización de instrumentos clínicos que permitan obtener información válida y
veraz, junto a la entrevista clínica (libre, estructurada, semi-estructurada) son preocu-
paciones por controlar alguna de las indeseables variables que sesgan el diagnóstico.
No es objeto de este trabajo halagar o criticar acerca de que tipo de instrumento
mejor diagnóstica o detecta la enfermedad psiquiátrica, ni que tipo de entrevista clíni-
ca es más conveniente realizar. Para ello ya existen libros al efecto.
La tendencia actual de clínicos e investigadores es la utilización de instrumentos
semi-estructurados que dan información exhaustiva de todas las áreas objeto de es-
tudio y en segundo lugar que se pueda conducir la entrevista de tal manera que los
sentimientos del paciente puedan ser recogidos en su totalidad.
La evaluación exhaustiva, como ya se dijo anteriormente, ha de integrar no sólo
aspectos personales del individuo, sino también familiares, sociales y biológicos y ha
de ser completa. La información se recoge en varias secciones:
1. Datos del paciente
– Identificación.
– Motivo de la evaluación.
– Fuentes de la información.
– Descripción breve de los episodios psíquicos y médicos principales (actual y
pasados).
– Identificación de las causas.
– Funcionamiento personal (expresión de emociones, cuestiones cotidianas) y
relaciones interpersonales (familia, amistades, trabajo, vecinos, escuela, etc.).
– Evolución, curso y tratamientos.
2. Antecedentes psiquiátricos pasados (según CIE-10)
– Evaluación de las siguientes áreas: aspecto general y conducta, lenguaje y
curso y forma de pensamiento, humor y afecto, contenido del pensamien-
to y percepción, manifestaciones somatomorfas, sensorio, orientación,
funcionamiento intelectual y conciencia de enfermedad.
– Cada síntoma se evalúa en relación a su presencia durante la entrevista, en
el episodio actual y en el pasado.
– En el episodio actual se evalúa la severidad de cada síntoma en dos grados:
leve-moderado o severo.
3. Antecedentes personales
– Desarrollo (datos perinatales, desarrollo psicomotor, aspectos relacionados
con la educación, problemas durante el crecimiento e historia de abuso
físico o sexual).
– Social en general (investigar sobre aspectos conyugales, interpersonales,
legales, laborales, económicos y aspectos sobre soporte social).

140 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICO-PSIQUIÁTRICA

4. Antecedentes de los familiares más cercanos

– Antecedentes psiquiátricos (actuales y pasados).
– Antecedentes médicos (actuales y pasados).
5. Examen físico
– Exploración física.
– Pruebas de laboratorio (análisis de sangre).
– Estudios iconográficos (radiografías, ECG, EEG, TAC, etc.).
6. Examen psicopatológico
– Exploración psicopatológica.
– Estudios psicométricos.
7. Resumen de historia clínica y sección de problemas y recomendaciones
8. Diagnóstico y evaluación
– Diagnóstico multiaxial según CIE-10.
– Evaluación del funcionamiento del individuo en el último mes (cuidado
personal, ocupacional-laboral, familiar y social) según la escala de discapa-
cidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de una escala
visual numerada de 0 a 100.

5. Síndromes psiquiátricos
A continuación, y sin pretender ser exhaustivos, indicamos las enfermedades psi-
quiátricas secundarias a un acontecimiento estresante o a una sinistrosis conforme a la
“clasificación de los trastornos psiquiátricos, CIE-10 en su apartado “F” de la OMS.
Para ampliación de conocimientos recomendamos consultar la CIE-10 de psiquia-
tría.

5.1. Trastornos de personalidad y del comportamiento

debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones
cerebrales (F07)

5.1.1. Síndrome postconmocional (F07.2)

Este síndrome se manifiesta con síntomas de cefaleas, vahído sin vértigo, cansan-
cio, irritabilidad, dificultad de concentración y de la capacidad de llevar a cabo tareas
intelectuales encaminadas a un fin, alteraciones del sueño, de la memoria, del carácter,

]141
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

de la libido y tolerancia reducida a situaciones estresantes, a excitaciones emocionales

y al alcohol; puede haber aplanamiento afectivo sin cumplir criterios de depresión.
Se presenta normalmente después de un traumatismo cráneo encefálico, lo su-
ficientemente grave como para haber cursado previamente con una pérdida de la
conciencia confirmada.

5.1.2. Trastorno orgánico de la personalidad (F07.0)

Este trastorno se caracteriza por una alteración significativa de las formas habitua-
les del comportamiento premórbidos. Estas alteraciones afectan de un modo particu-
lar a la expresión de las emociones, de las necesidades y de los impulsos.
– Leve (limitación de las funciones interpersonales y sociales diarias, sin necesi-
dad de supervisión de tercera persona).
– Moderado (limitación de las funciones interpersonales y sociales diarias, con
necesidad de supervisión de tercera persona para algunas de las actividades de
la vida diaria).
– Grave (limitación de las funciones interpersonales y sociales diarias, requiere
supervisión continua de tercera persona y su vida queda restringida al hogar o
a un centro).
– Muy grave (cuando existe dependencia absoluta de otra persona: no es capaz
de cuidar de sí mismo).

5.1.3. Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento

debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales
(F07.8)
Se trata de una lesión en el hemisferio cerebral derecho con cambios en la capaci-
dad para expresar o comprender emociones. No existe depresión.

5.2. Reacciones a estrés grave y trastorno de adaptación

(F43)
Se definen como la existencia de antecedentes de un acontecimiento biográfi-
co, excepcionalmente estresante capaz de producir una reacción a estrés agudo o la
presencia de un cambio vital significativo, que de lugar a situaciones desagradables
persistentes que llevan a un trastorno de adaptación). Podemos distinguir:
– Reacción a estrés agudo (F43.0) (trastorno transitorio de una gravedad impor-
tante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como
respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que por lo general re-
mite en horas o días).

142 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICO-PSIQUIÁTRICA

– Trastorno de estrés post-traumático (F43.1) (trastorno que surge como res-

puesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (bre-
ve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica,
que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo).
– Trastornos de adaptación (F43.2) (estados de malestar subjetivo acompaña-
dos de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la activi-
dad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico
significativo o a un acontecimiento vital estresante).
– Otras reacciones a estrés grave (F43.8)
– Reacción a estrés grave sin especificación (F43.9)
No existen estudios clínicos con rigor científico que permitan aseverar la existencia
de depresión postraumática ni de esquizofrenia postraumática.

]143
 Capítulo 9
Valoración médica
de los traumatismos faciales
Vicente Rodríguez, Juan Carlos de
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
Los traumatismos de los tejidos blandos y del esqueleto facial constituyen una de
las principales áreas de actuación de los cirujanos maxilofaciales. La importancia de
estos traumatismos se debe a una serie de razones:
– La cara proporciona una protección anterior al cráneo, lo que significa que los trau-
matizados faciales son, potencialmente, traumatizados cráneo-encéfalo-faciales.
– La apariencia facial es, en la mayoría de las culturas, un factor altamente signi-
ficante en la “apariencia” del individuo.
– La región maxilofacial se asocia con diversas funciones importantes en la vida
diaria: vista, olfato, masticación, respiración, habla; cuya alteración afecta de
forma importante, en ocasiones decisiva, al estilo de vida del paciente.
Cuando un agente traumático actúa sobre la cara, lo hace con una fuerza cuyas
consecuencias, en términos de gravedad y extensión lesional, dependen de: (I) la re-
gión anatómica sobre la que actúa el agente vulnerante, (II) la amplitud del área invo-
lucrada, (III) la resistencia que oponen los tejidos faciales y (IV) la dirección con la que
incide el agente traumatizante.
Los traumatismos faciales son debidos a seis “causas” principales: agresiones, caí-
das accidentales, accidentes laborales o industriales, accidentes de tráfico, lesiones
deportivas y heridas de guerra. En nuestro medio los accidentes más frecuentes son
los domésticos o casuales y las agresiones. No hace mucho la principal causa de ac-
cidentes faciales era el tráfico rodado. Actualmente, y aún de forma significativa, los
accidentes faciales más graves son debidos
a accidentes de tráfico, cuya importancia se
ha reducido tras la adopción habitual por
los ocupantes de vehículos de cinturones de
seguridad y airbags. Los pacientes que han
sufrido accidentes de tráfico presentan frac-
turas del esqueleto facial en el 11% de los
casos. De ellos, el 61% padecen fracturas
mandibulares, el 46% fracturas de los maxi-
lares superiores, el 34% fracturas craneales,
casi el 27% fracturas cigomático-orbitarias
y el 19% fracturas del complejo nasoetmoi-
dal (Oikarinen y Lindqvist, 1975)

Fractura panfacial

2. Lesiones
Los traumatismos faciales pueden ocasionar lesiones de diversos tejidos y estruc-
turas anatómicas:
– Piel y tejido subcutáneo,
– Músculos,

146 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

– Huesos,
– Articulaciones temporomandibulares,
– Dientes,
– Vasos y nervios,
– Glándulas salivales,
– Globo ocular y anejos.
Distinguiremos dos grupos de lesiones; las de los tejidos blandos, principalmente
heridas, y las del esqueleto facial (fracturas).

2.1. Heridas
En relación a las heridas debemos decir que las lesiones cutáneas faciales pueden ser
ocasionadas por fuerzas mecánicas, o pueden ser inducidas térmica o químicamente.
En las de origen mecánico, la violencia del agente traumático puede no ser sufi-
ciente para superar la resistencia elástica de la piel (contusiones) o puede vencerla,
ocasionando una solución de continuidad en la misma (heridas). En estas, la lesión
dependerá de la forma y superficie del agente vulnerante, así como de la intensidad y
dirección de la fuerza con que actúe, lo que permite clasificar las heridas resultantes
en los siguientes tipos:

2.1.1. Abrasiones
En ellas el agente traumático actúa superficialmente, con una dirección tangen-
cial, involucrando preferentemente a la epidermis. Si se afecta la dermis papilar y se
rompen los capilares de la misma, se produce una hemorragia, que se muestra como
diversos puntos sangrantes aislados, y se acompaña de exudación. La lesión de las
terminaciones nerviosas de la zona ocasiona dolor, cuya intensidad depende de la ex-
tensión y grado de lesión tisular. Frecuentemente causadas por deslizamiento sobre el
suelo, estas heridas suelen estar sucias e intensamente contaminadas, con partículas
materiales incrustadas en el espesor de los tejidos.

2.1.2. Heridas punzantes

Ocasionadas por objetos punzantes como cuchillos, estiletes, punzones, garfios,
etc, exhiben una discreta apariencia superficial, con un mayor alcance en profundidad,
que puede incluir lesiones de órganos, vasos, nervios, conductos excretores glandu-
lares, penetración en cavidades, etc. La combinación de gran profundidad y escasa
apertura al exterior dificulta la exploración y evaluación lesional y predispone a un
elevado riesgo de infección.

]147
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2.1.3. Heridas incisas

Ocasionadas por la presión y arrastre sobre la piel de un objeto con filo (cuchillo,
bisturí, cristal, etc) muestran bordes nítidos, sangrado y una profundidad variable. Al
igual que en las anteriores, no existe pérdida tisular y en ambas, para lograr una ade-
cuada curación por primera intención se precisa una meticulosa sutura.

2.1.4. Heridas Inciso-contusas

En ellas, un objeto cortante actúa con gran violencia (hacha, machete) por lo que,
los bordes de la herida no son tan nítidos como en las incisas y se hallan contundidos,
con un compromiso variable de la vitalidad de los mismos.

2.1.5. Heridas con pérdida de sustancia

Los mecanismos causales más habituales son: mordedura, traumatismos por arma
de fuego y accidentes laborales.
– Las heridas ocasionadas por mordedura exhiben grados lesionales dependien-
tes del tamaño de los dientes y de la fuerza desarrollada. Las mordeduras hu-
manas son fácilmente reconocibles por la huella dejada con la forma caracte-
rística de la arcada dentaria propia de nuestra especie. En todas ellas existe un
gran riesgo de infección.
– Las heridas ocasionadas por proyectiles o materiales derivados de explosiones
pueden ocasionar lesiones tisulares de magnitud variable, que involucran si-
multáneamente a los tejidos blandos y al esqueleto. En ellas existe un elevado
riesgo de contaminación y la pérdida tisular exige frecuentemente una recons-
trucción con injertos o colgajos tisulares.
– En las heridas faciales pueden existir, además de la solución de continuidad de
la piel y del tejido subcutáneo:
* Lesiones musculares. Los traumatismos faciales pueden provocar una sec-
ción parcial o total de músculos lo que se traduce en una restricción parcial
o total de los movimientos que ejecutan, así como deformidades de los
mismos durante su contracción. Los hematomas intramusculares provocan
fibrosis importantes que ocasionan la aparición de cicatrices. Las lesiones o
cicatrices de los músculos elevadores del maxilar inferior (masetero, tempo-
ral, pterigoideo interno) pueden limitar el grado de apertura oral, mientras
que las que afectan a los músculos extrínsecos del globo ocular ocasionan
diplopia.
* Lesiones nerviosas, principalmente de los nervios facial y trigémino. Se-
gún la gravedad lesional pueden ser divididas en tres grupos:
• Neurapraxia. En ella existe un daño que afecta solamente a la vaina de
mielina, sin degeneración axónica. El mecanismo de producción suele

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––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

ser la compresión o el estiramiento, lo que provoca un edema de la

vaina de mielina que causa una disfunción temporal de la que el nervio
se recupera en días o semanas.
• Axonotmesis. Como consecuencia de una compresión prolongada o
una isquemia localizada, se produce una degeneración de las vainas
de mielina y de los axones, pero las vainas de tejido conectivo que ro-
dean las fibras nerviosas permanecen intactas. Tras el traumatismo tie-
ne lugar una degeneración Walleriana y posteriormente un crecimiento
reparativo de brotes de axoplasma, guiados por las vainas de Hanken-
Büngner hacia la periferia. De este modo se hace posible la regene-
ración de las fibras nerviosas lesionadas, restaurándose una función
normal o casi normal.
• Neurotmesis. Representa el mayor grado de lesión nerviosa y, en ella,
se interrumpe totalmente la continuidad del nervio, separándose los
extremos del mismo como consecuencia de su retracción elástica. Des-
de un punto de vista clínico y electromiográfico, la axonotmesis y la
neurotmesis son idénticas. Sin embargo, en esta última la recuperación
espontánea es prácticamente imposible. La continuidad nerviosa debe
ser restablecida mediante reparación quirúrgica.
La mayoría de las lesiones (60% a 70%) traumáticas de los nervios faciales
son cerradas, preferentemente con compresiones y estiramientos, con el
consiguiente mantenimiento de la continuidad nerviosa.
* Lesiones de glándulas y conductos excretores salivales. Las heridas pro-
fundas en el cuello o en la cara pueden afectar a las glándulas subman-
dibular y parótida. La lesión de esta última puede acompañarse de una
afectación de ramas del nervio facial. Las heridas que cruzan una línea
imaginaria tendida entre el trago y la línea media del labio superior deben
ser meticulosamente exploradas, ya que en ellas puede estar seccionado el
conducto de Stenon.

2.2. Fracturas
El tejido óseo posee un diseño que le permite soportar importantes fuerzas, incluso
durante las actividades fisiológicas cotidianas, siendo capaz de resistir cargas de 1 MPa,
aproximadamente una décima parte de la resistencia del acero. Como ejemplo de la ca-
pacidad mecánica de este tejido especializado, se puede recordar que una tibia humana
sometida a una carga axial de 1000 N, sufre un acortamiento de tan solo 10 m.
Durante la masticación se generan fuerzas de diferente magnitud en las distintas
regiones de las arcadas dentarias. Así, la máxima fuerza generada en la región incisiva
es de 200 -300 N, en la región premolar de 300-500 N y, en la región molar, de 500-
700 N. Para soportar estas fuerzas, la mandíbula presenta zonas de mayor densidad
ósea, fundamentalmente en la región basal del cuerpo y ángulo, prolongada hasta la
región condilar a través del borde posterior de la rama ascendente.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Durante el proceso de masticación, las fuerzas generadas por los músculos moto-
res mandibulares son distribuidas desde los dientes hasta la base craneal, por medio
de pilares óseos de dirección vertical (Manson et al., 1980). Los tres principales pilares
mediofaciales son:
(I) Nasomaxilar (medial) extendido desde el canino y el hueso alveolar adya-
cente, siguiendo la apertura piriforme y el límite medial de la órbita (cresta
lagrimal anterior), así como la apófisis ascendente maxilar, hasta el reborde
orbitario superior y la región nasoetmoidal.
(II) Cigomaticomaxilar (lateral), extendido entre el hueso alveolar correspondien-
te a la parte anterior de la región molar superior y la apófisis orbitaria externa
del frontal, pasando a través del cuerpo del hueso malar y de su apófisis orbi-
taria.
(III) Pterigomaxilar (posterior), formado por la articulación entre la tuberosidad
maxilar y la apófisis pterigoides esfenoidal.
Sin embargo, ante la violencia de un agente traumático, especialmente cuando las
fuerzas generadas por el mismo son perpendiculares u oblicuas a la dirección de los
pilares precitados, los huesos que conforman el esqueleto facial sucumben, sufriendo
fracturas de diversa magnitud y gravedad.
Además, existen en la cara zonas prominentes que ejercen la función de “para-
golpes” faciales: región frontal media (glabella), nariz, mentón y pómulos. A pesar de
que algunas de estas zonas exhiben una notable resistencia intrínseca, por su posición
experimentan fracturas con más frecuencia que otras más débiles.
Desde una perspectiva traumatológica, el esqueleto facial es dividido en tres ter-
cios, de modo que las fracturas del mismo se clasifican en:
– Fracturas mandibulares.
– Fracturas mediofaciales.
– Fracturas frontobasales.
Las fracturas de los dos primeros grupos son fracturas faciales. Las del tercero son
fracturas craneales.
Todas las fracturas faciales pueden ser causadas por un mecanismo:
– Directo: la discontinuidad ósea se produce en el lugar en que actúa el agente
traumático, o
– Indirecto: la lesión ósea se produce por fuerzas de combamiento, cizallamien-
to, torsión o compresión, que actúan a distancia del lugar del impacto.
Desde una perspectiva clínica las fracturas se dividen en:
– Cerradas, cuando el recubrimiento de tejidos blandos permanece intacto.
– Abiertas, en los casos en que el foco de fractura comunica con el exterior a
través de una discontinuidad del recubrimiento tegumentario.

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––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

Las fracturas abiertas están contaminadas, por lo que el riesgo de infección debe
tenerse siempre en cuenta. Las fracturas de las porciones dentadas de los maxilares
son abiertas, ya que el foco de fractura comunica con la cavidad oral a través del espa-
cio periodontal de los dientes situados en el foco fracturario.

2.2.1. Fracturas mandibulares

En relación a este tipo de lesiones es importante señalar que:
– La mandíbula es el único hueso móvil del esqueleto craneofacial, lo que, junto
con su posición prominente, la hace particularmente vulnerable en un contexto
traumático.
– Las fracturas mandibulares pueden ser únicas o múltiples, así como aisladas o
combinadas con otras fracturas faciales.
– Los fragmentos resultantes pueden sufrir un desplazamiento, cuya dirección y
magnitud depende de los siguientes factores:
* Intensidad y dirección de actuación de la fuerza traumática.
* Dirección y forma del trazo de fractura.
* Región mandibular en la que asienta la fractura.
* Acción de los músculos masticadores y suprahioideos.
* Presencia o ausencia de dientes y posición de los mismos.
– Desde una perspectiva anatómica, funcional y terapéutica, las fracturas mandi-
bulares son clasificadas según su localización en las siguientes regiones anató-
micas:
* Sínfisis
* Cuerpo mandibular
* Ángulo
* Rama ascendente
* Apófisis coronoides
* Apófisis condílea
* Proceso dentoalveolar.
– Las manifestaciones clínicas de las fracturas mandibulares son las siguientes:
* Dolor espontáneo, exacerbado con los movimientos (masticación, deglu-
ción, fonación).
* Sensibilidad a la palpación del foco de fractura.
* Hipo o anestesia en el territorio cutáneo-mucoso inervado por el nervio
mentoniano (signo de Vincent).

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

* Deformidad, cuya localización y magnitud depende del desplazamiento de

los fragmentos óseos, la inflamación, el edema y el hematoma del foco de
fractura y de los tejidos blandos vecinos.
* Crepitación evocada por el pacien-
te al intentar mover la mandíbula.
* Modificación de la oclusión den-
taria.
* Movilidad de los fragmentos.
* Impotencia funcional.
* Trismus, especialmente intenso
en las fracturas del ángulo.
* Ptialismo, debido al estímulo de
la secreción salival y a la dificul-
tad de deglución.
* Halitosis.
* Hemorragia. Trazo de fractura mandibular que
afecta al agujero mentoniano
* Dificultad respiratoria.

El listado precedente dibuja un cuadro completo de la clínica de las fracturas man-

dibulares, si bien no se observa en su totalidad en la mayoría de los casos. Por ejemplo,
la deformidad y la modificación de la oclusión dentaria no se aprecian en fracturas no
desplazadas ni en las fracturas de la apófisis coronoides. La alteración de la sensibili-
dad del nervio alveolodentario inferior solo se presenta en fracturas del ángulo o del
cuerpo mandibular, o bien por lesión directa del nervio mentoniano. Por otra parte, la
crepitación a nivel del foco de fractura referida por el paciente (no debe ser provoca-
da deliberadamente por el médico) ya que la movilización forzada de los fragmentos
fracturarios pueden ocasionar lesiones de tejidos blandos –mucosa, piel, nervio alveo-
lodentario, vasos sanguíneos– previamente inexistentes.
Las fracturas mandibulares pueden acom-
pañarse de lesiones en:
– Cápsula articular, disco y ligamentos
temporomandibulares
– Dientes.
– Tejidos blandos vecinos: mucosa oral,
músculos masticadores, paquete vas-
culonervioso alveolodentario inferior,
arteria lingual y piel.
– Esqueleto craneal o mediofacial.
– Estructuras distantes: raquis, tórax, Fractura del cóndilo mandibular.
abdomen, miembros. En ellas suelen aparecer lesiones
acompañantes en la cápsula, disco
articular y ligamentos

152 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

2.2.2. Fracturas del tercio medio facial

El macizo mediofacial está formado por los siguientes huesos: maxilares superiores,
palatinos, cornetes inferiores, unguis, propios de la nariz, malares, vómer y etmoides.
Las fracturas del tercio medio facial se clasifican en centrales, centrolaterales y
laterales (Schwenzer, 1967) (Tabla I).

FRACTURAS CENTRALES FRACTURAS LATERALES FRACTURAS CENTROLATERALES

– Alveolares – Malares – Le Fort III

– Le Fort I (Guérin) – Orbitarias – Combinación de fracturas
centrales y centrolaterales
– Sagitales (medianas y
paramedianas)
– Le Fort II, piramidal
– Nasales
– Naso-etmoido-orbitarias

Clasificación de las fracturas del tercio medio facial.

Fracturas alveolares
De magnitud variable, pueden acompañarse de lesiones dentarias (avulsiones, frac-
turas) y extenderse a las cavidades nasales o sinusales. Son causadas por un impacto
directo con un objeto romo.

Fractura de Le Fort I
Es ocasionada por el impacto de un objeto romo sobre una amplia zona del maxilar
superior, con una dirección anteroposterior o lateral. El trazo de fractura resultante se
inicia en la apertura piriforme, por encima del suelo de la fosa nasal, discurre por la
cara anterolateral del maxilar superior, afectando a la apófisis piramidal y alcanzando
la articulación ptérigo-maxilar. Habitualmente, la apófisis pterigoides se fractura en su
tercio inferior, si bien puede producirse una separación maxilo-pterigoidea, sin fractura
de esta última. A continuación, el trazo fracturario sigue por la pared sinusal medial
y alcanza la apertura piriforme, en el lugar en que se inició la fractura. Puede haber,
además, luxación del cartílago septal y fractura del vómer.
El paciente presenta una tumefacción inflamatoria, frecuentemente combinada
con hematomas en el labio superior, vestíbulo oral y región geniana. Habitualmente
existe hemorragia oral y nasal y maloclusión. Al aprehender con los dedos la parte
anterior del maxilar superior, este puede movilizarse en sentido anteroposterior y la-
teral.

]153
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Fractura sagital
Frecuentemente combinada con la anterior, exhibe un desgarro de la mucosa pa-
latina y separación de los dientes que limitan la fractura, habitualmente los incisivos
central y lateral.

Fractura de Le Fort II
Causada por un agente traumático romo que actúa sobre el tercio medio facial. El
trazo de fractura afecta a los huesos propios de la nariz a un nivel variable. Se propaga
a través de la pared orbitaria interna de forma bilateral y simétrica, recorre el suelo de
la órbita y cruza el reborde orbitario inferior a nivel del agujero infraorbitario. Desde
aquí, se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, recorriendo la pared anterior del
seno maxilar, terminando habitualmente mediante una fractura del tercio medio de las
apófisis pterigoides en ambos lados de la cara. Por tanto, el trazo de fractura segrega
un gran fragmento óseo de forma piramidal, en el que están incluidos o involucrados
diversos huesos: maxilares superiores, huesos propios y tabique nasales, etmoides,
lacrimal y esferoides. Este fragmento se desplaza hacia atrás y abajo, por acción del
agente traumático, así como por la tracción ejercida sobre el mismo por los músculos
pterigoideos mediales.

Fractura de Le Fort II

154 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

El edema resultante es más extenso que en la fractura de Le Fort I y afecta al labio

superior, al vestíbulo oral, la mejilla y la región palpebral inferior. El desplazamiento
del gran fragmento óseo en sentido posterocaudal provoca un aplanamiento y alarga-
miento de la cara (“cara de plato”), así como un perfil pseudoprognático y maloclusión
(mordida abierta anterior, por contacto prematuro entre los molares posteriores). Se
producen también hemorragias nasales y orales, así como diplopia e hipo o anestesia
en el territorio mucoso y cutáneo inervado por el nervio infraorbitario (párpado infe-
rior, ala nasal, labio superior). Si existe una fractura asociada en la parte anterior de
la base craneal, puede producirse una fístula con salida de líquido cefalorraquídeo a
través de la fosa nasal (rinolicuorrea).
El fragmento fracturario es desplazable manualmente, evocándose movilidad anor-
mal en toda la extensión del trazo de fractura.

Fractura de Le Fort III

Causada por un agente traumático romo, la fractura de Le Fort III constituye una
auténtica desconexión craneofacial. El trazo de fractura se inicia habitualmente en las
articulaciones fronto-nasal y fronto-maxilar. Desde aquí desciende a través de la pa-
red orbitaria interna hasta la vecindad del agujero óptico que, comúnmente no se ve
afectado por la fractura. Desde el ápex orbitario, el trazo continúa a través de la pared
orbitaria externa, siguiendo la sutura esfenocigomática y cruzando el reborde orbitario
lateral a nivel de la sutura fronto-cigomática. Desde el ápex orbitario, un trazo de frac-
tura adicional se propaga hasta la base de la apófisis pterigoides, existiendo también
fracturas de los arcos cigomáticos y del septum nasal.
El desplazamiento del fragmento resultante (virtualmente todo el tercio medio
facial) se efectúa hacia atrás y abajo, con lo que la cara y la oclusión dentaria adoptan
el aspecto ya descrito en relación con la fractura de Le Fort II. Existen también hemo-
rragias, al igual que en la fractura anterior pueden aparecer enfisema subcutáneo,
fístulas de líquido cefalorraquídeo y un extenso hematoma que, aquí afecta de forma
más destacada a las regiones palpebrales.

Fracturas nasales y nasoetmoidales

El complejo nasoetmoidal está formado por la pirámide nasal, constituida, a su
vez, por los huesos propios de la nariz y las apófisis ascendentes de ambos maxilares
superiores. Por detrás de estas estructuras se encuentran los unguis y el etmoides. En
la línea media se halla el septum nasal, configurado por el etmoides, el vómer y el
cartílago septal.
Un agente traumático que actúa en sentido anteroposterior provoca una fractura
de la pirámide nasal. Si la violencia del agente es suficientemente intensa, el esqueleto
nasal resulta desplazado en sentido posterior, situándose en el espacio interorbitario,
sucumbiendo los huesos lagrimales y la lámina papirácea del etmoides, e incluso la
lámina cribosa. En tales situaciones, los ligamentos cantales y la base craneal resultan
involucrados.

]155
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Las manifestaciones clínicas referidas por el paciente en el momento de sufrir una

fractura nasal, son las siguientes:
– Dolor,
– Crujido,
– Epistaxis,
– Dificultad respiratoria.

Fracturas cigomático-orbitarias y orbitarias

Afectan al hueso malar y la órbita. Con frecuencia también está involucrado el arco
cigomático.
El hueso malar puede estar desplazado o no. Cuando lo está, lo más frecuente es
que se encuentre en una posición inferior, dorsal y medial.
Las manifestaciones clínicas de estas fracturas son las siguientes:
– Aplanamiento de la eminencia malar.
– Equímosis periorbitaria y en los cuadrantes conjuntivales externos.
– Deformidad en el contorno de la órbita.
– Enfisema subcutáneo, generalmente palpebral.
– Enoftalmos.
– Diplopia.
– Anestesia infraorbitaria.
– Epistaxis ipsilateral diferida.
– Limitación de la movilidad mandibular, equímosis en el vestíbulo oral y defor-
midad de la articulación cigomático-maxilar.
Las fracturas del hueso malar afectan al reborde y a las paredes orbitarias externa
e inferior.

Fractura del hueso malar

156 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

No obstante, pueden aparecer fracturas aisladas de las paredes de la órbita. Estas

pueden deberse a una irradiación de fracturas del reborde orbitario o a la transmisión
a las paredes de la órbita de una fuerza generada por un agente traumático de amplia
superficie (pelota, puño) que actúa sobre el polo anterior del globo ocular, deformán-
dolo y acortando su longitud anteroposterior. En esta situación, la deformidad ocular
se compensa con un aumento transitorio del diámetro transverso del globo, con lo
que transmite la fuerza generada durante el traumatismo a las paredes orbitarias, las
cuales pueden fracturarse, desplazándose los fragmentos hacia fuera (blow-out), au-
mentando el volumen orbitario y desplazándose el globo ocular en sentido posterior
(enoftalmos). La pared orbitaria que se fractura más frecuentemente por este mecanis-
mo es la inferior (suelo orbitario), y en segundo lugar, la interna.
Las manifestaciones clínicas de las fracturas del suelo orbitario son:
– Equímosis periorbitaria y conjuntival.
– Limitación del movimiento de ascenso del polo anterior del globo ocular.
– Diplopia.
– Enoftalmos.
– Hipoestesia o anestesia infraorbitaria.
Las fracturas que afectan al ápex orbitario tienen una significación especial. A su
través penetran en la órbita los nervios craneales I, III, IV, V y VI.
La lesión de estas estructuras puede originarse por diversos mecanismos, pudiendo
distinguirse diversas opciones:
– Síndrome de la fisura orbitaria superior, por fracturas que afectan a la mis-
ma. Puede ser completo o parcial, según que resulten afectados todos o algu-
nos de los nervios que pasan a su través.
– Síndrome del ápex orbitario, ocasionado cuando las estructuras vasculoner-
viosas localizadas en esta región de la órbita, son comprimidas por un hemato-
ma retrobulbar.
– Síndrome del clivus. Una hemorragia intracraneal comprime los nervios antes
de que penetren en la fisura orbitaria.
– Síndrome del conducto óptico. El fascículo óptico puede resultar dañado en
su paso por el conducto óptico como consecuencia de una fractura del mismo,
o comprimido por un hematoma o edema.
Las fracturas faciales que afectan a la órbita, pueden acompañarse de lesiones del
globo ocular y de sus anejos. Estas se observan entre el 15% y el 40% de los trauma-
tismos orbitarios y pueden afectar a:
– Músculos extraoculares. Puede resultar incarcerados en líneas de fractura or-
bitaria, ocasionando una restricción del movimiento del globo ocular. El más
frecuentemente afectado es el músculo recto inferior, en las fracturas del suelo
orbitario.

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– Conjuntiva:
* Hemorragia.
* Edema.
* Enfisema, por acúmulo de aire procedente de senos paranasales.
* Laceración.
– Córnea:
* Abrasión.
* Laceración.
– Oclusión del segmento anterior del globo ocular, con hemorragia en la cámara
anterior (hipema), acumulándose sangre en toda ella o solamente en su parte
inferior. Puede complicarse con un aumento de la presión ocular y con una
pigmentación corneal que puede llevar a su opacificación.
– Midriasis o miosis
– Modificación del ángulo iridocorneal, dificultándose el drenaje del humor
acuoso, con aparición de glaucoma.
– Luxación del cristalino.
– Rotura escleral.
– Concusión del segmento ocular posterior, con hemorragia vítrea por lesión
de vasos coroideos o retinianos.
– Commotio retinae.
– Lesión macular.
– Desprendimiento de retina.
– Oclusión de la arteria central de la retina.
– Lesión del fascículo óptico. Puede ocurrir por una fractura orbitaria o intracra-
neal, con afectación del conducto óptico. La lesión puede, a su vez, deberse al
propio traumatismo (hemorragia, sección del fascículo por un fragmento óseo,
necrosis contusiva) o ser una complicación del tratamiento quirúrgico del mismo.
Tanto las heridas palpebrales como en las fracturas orbitarias pueden lesionarse las
vías lagrimales. El desgarro, compresión o sección de estas vías suele ser Inicialmente
asintomático y detectarse solamente de forma secundaria por la aparición de epífora
o dacriocistitis.

2.2.3. Fracturas del tercio facial superior (frontobasales)

Afectan al hueso frontal y a la base craneal anterior. De ellas destacamos por su
frecuencia y potencial gravedad, las fracturas del seno frontal:
Presentes entre el 5% y el 12% de las fracturas faciales, suelen afectar a individuos
jóvenes y son ocasionadas, por orden de frecuencia, por accidentes de tráfico, agresio-

158 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

nes, accidentes laborales y deportivos. Pueden afectar solamente a la pared anterior

del seno, al suelo, a la pared posterior o a cualquier combinación de ellas. Un epitelio
columnar ciliado pseudoestratificado tapiza las paredes del seno frontal y se invagina
en los orificios vasculares de Breschet, a través de los cuales venas diploicas ponen en
comunicación los capilares de la mucosa sinusal con los espacios medulares del hueso
frontal y, finalmente, con venas durales. Si bien, desde un punto de vista histológico
esta mucosa no es diferente de la de otros senos paranasales, cuando resulta lesionada
tiende a formar mucoceles que, en su crecimiento ulterior erosionan las paredes óseas
del seno y pueden infectarse (mucopioceles), complicándose con osteomielitis fronta-
les e infecciones intracraneales.
Las fracturas del seno frontal se manifiestan clínicamente por edema, hematomas,
equímosis y ocasionales heridas frontales, anestesia del nervio supraorbitario, crepi-
tación, enfisema subcutáneo, deformidad e irregularidad en la región frontal media.
Pueden observarse también rinorrea de líquido cefalorraquídeo, equímosis periorbita-
ria y subconjuntival, enfisema intra y periorbitario y neumoencéfalo.

3. Tratamiento

3.1. Atención urgente de los traumatizados faciales

En este apartado puede ser preciso:
1.º Controlar la vía aérea. Para ello puede recurrirse a una de las siguientes tres
opciones:
– Intubación traqueal. Debe practicarse cuando existe un traumatismo maxi-
lofacial sin traumatismo laringotraqueal. No obstante, está contraindica-
da en las siguientes situaciones: cuando coexiste un traumatismo laringo-
traqueal importante, en caso de imposibilidad para visualizar la laringe o
cuando se ha producido una fractura del raquis cervical. El paso del tubo
traqueal puede hacerse a través de la cavidad oral o de una fosa nasal. Esta
segunda opción es la preferible en presencia de fracturas mandibulares o
maxilares, para evitar que el tubo interfiera con el control de la reducción
de los fragmentos óseos. No obstante, la intubación nasotraqueal no debe
ser utilizada cuando existen fracturas de la base craneal anterior.
– Traqueotomía. Está indicada cuando es imposible llevar a cabo una intu-
bación, cuando existe un traumatismo laringotraqueal o cuando es preciso
mantener un soporte de la vía aérea de larga duración.
– Coniotomía o cricotirotomía. Se utiliza cuando no es posible realizar una
intubación traqueal y existe una necesidad urgente de permeabilizar la vía
aérea. Sin embargo, está contraindicada en presencia de un traumatismo
laringotraqueal. Cuando se lleva a cabo, lo antes posible debe convertirse
en una traqueotomía.

]159
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2.º Controlar una hemorragia. Para ello puede ser necesario recurrir a alguna de
las siguientes técnicas:
– Ligadura de vasos y sutura de heridas.
– Inmovilización de fracturas.
– Taponamiento nasal anterior y, eventualmente, posterior.
– Ligadura en el cuello de la arteria carótida externa o de alguna de sus ra-
mas: facial o lingual, preferentemente; así como de la arteria maxilar inter-
na.

3.2. Momento de la intervención

El tratamiento de las lesiones traumáticas de los tejidos blandos y del esqueleto fa-
cial, debe realizarse lo antes posible (tanto más precozmente cuanto más graves sean),
si bien puede diferirse entre 3 y 6 días para: (i) obtener un estudio completo de todas
las fracturas y (ii) tratar posibles lesiones neurológicas concomitantes.

3.3. Tratamiento de las lesiones de los tegumentos

faciales
El tratamiento depende de la gravedad de las lesiones, así:
– Las contusiones tienen un tratamiento conservador consistente en la aplica-
ción de frío local y el uso de antiinflamatorios no esteroideos. Si existen hema-
tomas, estos deben ser evacuados para evitar su infección, así como la presen-
cia de fibrosis residual que de lugar a secuelas estéticas o funcionales.
– Las abrasiones suelen epitelizar correctamente de forma espontánea, y sin
formación de cicatrices. Su tratamiento consiste en limpiar la herida, eliminado
mediante cepillado partículas materiales contaminantes que puedan provocar
infecciones o tatuajes. Tras la limpieza de la herida esta se cubre con un apó-
sito estéril no adhesivo. El empleo de antibióticos tópicos no está justificado.
A continuación se formará una costra bajo la cual se regenerará el epitelio. Es
preciso vigilar la posible aparición de una infección subcostrácea, cuyo trata-
miento exigiría eliminar la costra, tratar el proceso y esperar el reinicio de la
regeneración tisular.
– Las heridas deben ser exploradas y limpiadas, para eliminar cuerpos extraños
y restos de tejidos desvitalizados y, posteriormente, suturadas.
En la reparación de las heridas faciales, deben tenerse en cuenta las siguientes
recomendaciones (Powers et al., 1997):
1. Los tejidos heridos deben ser manejados cuidadosamente y mínimamente des-
bridados.

160 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

2. Lograr una completa hemostasia.

3. Si se realizan incisiones, estas deben practicarse siguiendo las líneas de
tensión de la piel relajada y los pliegues cutáneos naturales.
4. Los márgenes de la herida deben ser disecados para realizar la sutura sin
tensión.
5. Deben usarse materiales de sutura finos y retirarlos lo antes posible.
6. Los bordes de la herida deben ser evertidos.
7. Los espacios muertos deben ser obliterados.
8. Los tejidos deben ser suturados por capas, de profundidad a superficie.
9. Se debe permitir que el tejido de las cicatrices madure antes de revisarlas.
Los materiales de sutura empleados son: para el tejido subcutáneo, músculos, fas-
cias y mucosas, materiales reabsorbibles (ácido poliglicólico, poliglactín, etc.) con un
calibre de 2-0, 3-0 o 4-0. La piel se sutura con seda de 5-0 o monofilamentos sinté-
ticos no reabsorbibles de 6-0. Antes de suturar las heridas, es preciso ligar vasos que
sangren activamente en el seno de las mismas, y explorar la integridad de estructuras
anatómicas (ramas del nervio facial, conducto de Stenon) que puedan requerir una
reparación microquirúrgica. Las suturas son retiradas entre 5 (párpados) y 10 días
(scalp). Cuando las heridas son profundas, deben dejarse drenajes durante, habitual-
mente no más de 24 o 48 horas. Tras la sutura, las heridas pueden ser cubiertas con
un apósito. Si existe una lesión nerviosa debe llevarse a cabo un diagnóstico funcional
que establezca la magnitud del daño y la posibilidad de llevar a cabo una reparación
primaria. En las heridas acompañadas de pérdida de sustancia, es preciso reconstruir
el defecto residual por medio de colgajos locales o distantes microvascularizados. En
heridas causadas por mordeduras humanas o animales debe administrarse profilaxis
antibiótica.
– Cuando existe una sección del conducto de Stenon, sus extremos deben ser
identificados, aproximados y suturados con nilón de 6-0 en torno a un catéter
de silicona. El catéter debe mantenerse durante 5 a 7 días y el paciente debe
recibir sialagogos durante este tiempo.
– Si existe una sección de los conductos lagrimales, deben ser canalizados con
un tubo de silicona. Si la lesión se limita al conductillo superior o al inferior, es
suficiente con una intubación bicanalicular, mientras que si se afecta el con-
ducto común, el catéter debe pasar a través del saco lagrimal y salir a la fosa
nasal. El catéter debe mantenerse durante al menos 3 meses.
– Las lesiones nerviosas deben ser tratadas en función de su naturaleza y grave-
dad. Así, en lesiones cerradas en las que pueda asumirse la continuidad nervio-
sa, una actitud expectante está justificada. En caso de fracturas desplazadas en
las que sea probable una lesión nerviosa (por ejemplo, la compresión del nervio
infraorbitario en fracturas del hueso malar) se puede llevar a cabo una explora-
ción del nervio durante el tratamiento de la fractura. En este caso pueden iden-
tificarse situaciones que justifiquen una actuación sobre el nervio o, al menos,

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

proporcionar la ocasión para una honorable retirada si este se encuentra in-

tacto. Los nervios que han sufrido una importante compresión o estiramiento
pueden ser tratados de forma aguda mediante una descompresión y eventual
epineurotomía epifascicular (incisión longitudinal sobre las capas externas del
tronco nervioso para aliviar el aumento de presión intraneural debida a una ci-
catrización epineural constrictiva o a un edema intraneural). Si tras 4 a 6 meses
no se ha producido una recuperación, debe llevarse a cabo una reparación se-
cundaria. Cuando existen heridas en cuyo seno hay ramas nerviosas secciona-
das, la reparación de las mismas depende de las condiciones de la herida y del
nervio. En heridas muy contaminadas o infectadas, debe procederse a tratar
esta situación antes de acometer la reparación nerviosa. Si la herida es limpia y
los extremos nerviosos son identificables (en las secciones del nervio facial los
segmentos nerviosos distales pueden ser estimulados, detectándose contrac-
ciones musculares, durante las 72 horas siguientes a la lesión), debe llevarse a
cabo una reparación inmediata o lo más precoz posible. La reparación nerviosa
exige un elevado estándar en equipamiento técnico y en entrenamiento micro-
quirúrgico. Es preciso disponer de un microscopio que permita magnificar la
imagen de forma continua hasta 40 aumentos y usar material de sutura con
un diámetro de 25 m (10-0). Las técnicas de sutura nerviosa en la cara se han
desarrollado fundamentalmente en relación con el nervio facial. Antes de la in-
troducción en la clínica del microscopio se llevaban a cabo suturas epineurales,
las cuales solían conducir al fracaso por una falta de adaptación de los distintos
fascículos en los extremos enfrentados del tronco nervioso. En función de su
estructura anatómica y desde una perspectiva quirúrgica, los nervios han sido
clasificados en tres diferentes patrones: monofasciculares, oligofasciculares
(cuando tienen menos de 5 fascículos) y polifasciculares (cuando el número
de los mismos es superior a 5). En los dos primeros grupos, la sutura epifas-
cicular es adecuada, mientras que en los polifasciculares debe llevarse a cabo
una sutura perineural. Dado que el tronco del nervio facial y sus principales
ramas de división exhiben una estructura mono u oligofascicular, se asume ac-
tualmente que la sutura epineural es adecuada en la mayor parte de las áreas
del nervio. Con ayuda de un microscopio es posible enfrentar adecuadamente
los fascículos nerviosos para favorecer su regeneración. A continuación puede
elegirse entre tres técnicas de sutura: epineural, perineural o interfascicular. Sin
embargo, la técnica elegida no es tan importante como la correcta adaptación
entre los extremos nerviosos y la alineación de los fascículos. Cuando existe
una pérdida de sustancia nerviosa, la sutura de los extremos debe hacerse in-
terponiendo un injerto nervioso (nervio sural).
En el tratamiento de las heridas faciales debe prestarse atención a la profi-
laxis antitetánica. En las causadas por mordedura humana existe un riesgo de
transmisión de infección por el VIH o por virus de hepatitis B o C. En caso de
sospecha deben realizarse estudios serológicos al paciente y al agresor (Ernst
et al., 2004).
– El tratamiento de las fracturas del esqueleto facial consiste en reponer los
fragmentos a su posición premórbida (reducción) e inmovilizarlos de forma es-
table hasta que tenga lugar la curación lesional. Con ello se consigue recrear la

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––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

anatomía previa al traumatismo de la forma más precisa posible y, sobre todo,

restaurar lo antes posible las funciones perdidas con el mismo.
Desde una perspectiva terapéutica, se pueden diferenciar dos tipos de fracturas
faciales: aquellas que afectan a la oclusión dentaria (la mayoría de las fracturas man-
dibulares y las fracturas de los maxilares superiores y transfaciales: Le Fort I, II y III)
y las que no lo hacen (fracturas de la apófisis coronoides, naso-órbito-etmoidales y
cigomático-orbitarias). En las primeras, es un objetivo terapéutico la restauración de
la oclusión previa al traumatismo, lo que, obviamente no forma parte del tratamiento
de las segundas.
La reducción puede efectuarse exponiendo el foco o focos fracturarios y movilizan-
do los fragmentos, o manipulándolos a distancia, sin exposición quirúrgica. La forma
tradicional de “reducir” las fracturas mandibulares o maxilares consiste en colocar los
dientes de ambas arcadas en la relación que tenían antes de producirse la fractura
(reducción oclusal), lo que no asegura una reducción precisa de los fragmentos óseos
(reducción anatómica). Una vez lograda la reducción oclusal, los dientes de cada arca-
da son unidos entre si por medio de férulas (Erich, Schuchardt) o de alambres y luego
unidos a los de la arcada antagonista (fijación intermaxilar) mediante alambres (liga-
duras de Ernst, Ivy, etc.) o elásticos.

Fijación intermaxilar elástica

Osteosíntesis maxilar

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Este tratamiento, llamado erróneamente “conservador”, mantiene al paciente sin

posibilidad de abrir la boca durante unos 40 días. Esta situación le impide alimentarse
de forma normal y, una vez retirado el material, tras la consolidación de las fractu-
ras, suele observarse una limitación de la apertura oral, una pérdida de la fuerza de
mordida máxima y posibles alteraciones dentarias. Esto, unido a la imposibilidad de
tratar adecuadamente fracturas complejas, ha dado lugar al desarrollo, a lo largo de
las últimas cinco décadas, de técnicas de reducción abierta y fijación interna con pla-
cas y tornillos de osteosíntesis. La elección de un tratamiento cerrado y una fijación
intermaxilar, o bien una reducción abierta y fijación interna de las fracturas depende
de diversos factores, tales como: personalidad y nivel educativo del paciente, edad y
sexo, enfermedades sistémicas, adicción a drogas, trastornos psiquiátricos y epilepsia.
La reducción abierta y fijación interna de las fracturas es preferible en las siguientes
situaciones (Schilli et al., 1998):
– Desplazamientos fragmentarios importantes,
– Fracturas abiertas,
– Fracturas conminutas,
– Fracturas infectadas,
– Fracturas del cuerpo o sínfisis mandibular, asociadas con fracturas condíleas,
– Fracturas panfaciales,
– Fracturas en pacientes desdentados,
– Fracturas en pacientes que no colaboran en el tratamiento,
– Pacientes médicamente comprometidos,
– Pacientes que solicitan no permanecer con la boca cerrada durante el trata-
miento.

3.3.1. Tratamiento de las fracturas mandibulares

– Abordaje: como regla general, las fracturas son abordadas por vía intraoral
cuando afectan a la sínfisis, cuerpo, ángulo y rama ascendente hasta la altura
de la escotadura sigmoidea y los fragmentos no están muy desplazados. Cuan-
do existe un gran desplazamiento, las fracturas son conminutas o se acompa-
ñan de pérdidas de sustancia, son abordadas mediante incisiones cervicales.
Las fracturas del cóndilo mandibular suelen tratarse de forma conservadora
(fijación intermaxilar elástica durante 10 o 15 días acompañada de rehabilita-
ción funcional precoz), pero cuando se requieren reducción abierta y fijación
interna (fracturas desplazadas que ocasionan maloclusión dentaria) se abordan
mediante una incisión cutánea preauricular-retromandibular, aunque también
pueden ser reducidas y fijadas por vía intraoral, con ayuda de un endoscopio.
– Fijación: las fracturas son estabilizadas con miniplacas, placas de reconstruc-
ción o tornillos de tracción. Cuanto mayor sea la conminución ósea, mayor

164 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

debe ser el tamaño de las placas. Cuando las placas de osteosíntesis son colo-
cadas en la mitad superior del cuerpo y sínfisis, son fijadas con tornillos mo-
nocorticales para evitar lesionar las raíces dentarias, mientras que cuando son
ubicadas en la franja basal mandibular se fijan con tornillos bicorticales.
– Las complicaciones que se producen con más frecuencia durante el tratamiento
de las fracturas mandibulares son: lesión del nervio mentoniano o del nervio al-
veolodentario inferior, hemorragia en el suelo bucal por lesión vascular durante
la perforación de los hoyos para los tornillos, lesión de las raíces dentarias, osteo-
síntesis inestable y lesión de los tejidos blandos (labios, lengua, mucosa yugal).

3.3.2. Tratamiento de las fracturas del tercio medio facial

que afectan a la oclusión dentaria
En todas ellas se inicia el tratamiento mediante una fijación intermaxilar que ase-
gure la restauración de la oclusión previa. Al finalizar la intervención se puede retirar
esta fijación.

Fractura de Le Fort I
– Abordaje: incisión en el vestíbulo oral superior.
– Fijación: tras reducir los fragmentos, estos son inmovilizados con cuatro mi-
niplacas colocadas en el contorno de la apertura piriforme y en los arbotantes
cigomático-maxilares.
– Complicaciones: si las placas son colocadas en hueso fino y poco resistente,
son inestables y ocasionan fenómenos inflamatorios que exigen su retirada.
Si se pierde la pared anterior del seno maxilar, los tejidos de la mejilla pueden
prolapsarse en la cavidad antral, modificando el aspecto facial.

Fractura de Le Fort II
– Abordaje: incisión en el vestíbulo oral superior combinada con un abordaje del
suelo orbitario mediante una incisión conjuntival o palpebral subciliar. Una alter-
nativa a la combinación de las incisiones precitadas es el degloving mediofacial.
– Fijación: tras reducir los fragmentos, estos son inmovilizados con cuatro mi-
niplacas colocadas en el contorno de la apertura piriforme y en los arbotantes
cigomático-maxilares.
Además se utilizan mini o microplacas en el reborde orbitario inferior. Si es preciso,
el suelo orbitario debe ser reconstruido mediante láminas reabsorbibles (defectos
de pequeño tamaño), injertos óseos autólogos o placas o láminas de titanio.
– Complicaciones: lesión del nervio infraorbitario, lesión del fascículo óptico,
lesión del globo ocular, de sus anejos o de las vías lagrimales.

]165
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Osteosíntesis de una fractura del tercio medio facial

Fractura de Le Fort III

– Abordaje: incisión bicoronal, a través del cuero cabelludo.
– Fijación: tras realinear los fragmentos óseos, se colocan miniplacas en las arti-
culaciones fronto-cigomáticas y en la fronto-nasal.
– Complicaciones: lesión del nervio supraorbitario, lesión del fascículo óptico,
hematoma retrobulbar, lesión del globo ocular o de sus anejos.

3.3.3. Tratamiento de las fracturas del tercio medio facial

que no afectan a la oclusión dentaria

Fracturas naso-órbito-etmoidales
– Abordaje: la incisión de elección es la bicoronal, si bien puede ser necesario
complementarla con incisiones palpebrales y lateronasales o con un degloving.
– Fijación: tras exponer los focos de fractura se procede con la siguiente secuen-
cia: identificación del tendón cantal medial y del fragmento óseo en que se
inserta, reducción y/o reconstrucción del reborde orbitario medial, reconstruc-
ción de la pared interna de la órbita, cantopexia transnasal, reducción de las
fracturas septales, reconstrucción del dorso nasal y adaptación de los tejidos
blandos. La fijación de los fragmentos óseos se realiza con mini y micropla-
cas, siendo frecuentemente necesario utilizar injertos óseos recolectados de la
bóveda craneal para restaurar la integridad de los componentes del complejo
interórbitonasal. Una vez reducidos los tendones cantales, deben ser manteni-
dos en su posición mediante alambres transnasales. La distancia intercantal es
medida intraoperatoriamente, siendo recomendable sobrecorregir el telecanto
en, al menos, 4 mm.

166 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

– Complicaciones: cicatrices inestéticas, distopia ocular, epicanto, telecanto,

enoftalmos, diplopia, lesión del fascículo óptico, lesión del globo ocular, de sus
anejos o de las vías lagrimales.

Fracturas nasales
– Abordaje: son manejadas habitualmente mediante manipulación cerrada. En
las fracturas abiertas puede usarse la laceración cutánea a modo de abordaje.
– Fijación: la fractura se reduce mediante compresión manual y usando pinzas
diseñadas para ello (Asch y Walsham). Una vez reducida, la fractura puede ser
estabilizada mediante un taponamiento nasal y una férula externa que debe
ser cambiada a los 7 días y mantenida 14.

Fracturas cigomático-orbitarias
– Abordaje: el hueso malar puede ser abordado por varias vías: (i) ciliar, (ii) trans-
conjuntival sola o combinada con una cantotomía lateral, (iii) vestibular supe-
rior, (iv) temporal.
– Fijación: las fracturas del hueso malar son tetrapódicas, por lo que para com-
probar la reducción de la fractura, deben ser exploradas tres articulaciónes
del cigoma. Posteriormente el hueso puede ser fijado con miniplacas en uno
(articulación fronto-cigomática o cigomaticomaxilar), dos (articulación fronto-
cigomática y cigomaticomaxilar) o tres puntos (articulación fronto-cigomática,
cigomaticomaxilar y reborde infraorbitario). Una articulación clave para com-
probar la reducción de la fractura cigomática y que también puede emplearse
para realizar una osteosíntesis, es la esfenocigomática.
– Complicaciones: deformidad facial, enoftalmos, diplopia, lesión del nervio in-
fraorbitario.
* Las fracturas de las paredes orbitarias son abordadas por las mismas vías
que las naso-orbito-etmoidales o las cigomático-orbitarias. Los fragmen-
tos son reducidos o, cuando hay defectos de la integridad de las paredes,
reconstruidos u obliterados con injertos óseos (habitualmente recogidos
de la bóveda craneal), láminas reabsorbibles o bien placas o mallas de
titanio.
* Cuando la fractura afecta al ápex orbitario y el paciente muestra una pér-
dida de visión, debe tratarse con una dosis elevada de corticoides (metil-
prednisolona, 30 mg/kg en 15 minutos, seguido de 15 mg/kg al cabo de 2
horas. Como dosis de mantenimiento se emplean 15 mg/kg cada 6 horas)
(Ernst A, et al., 2006). Si la visión no mejora en las siguientes 24-48 horas,
está indicada una exploración quirúrgica y eventual descompresión del ner-
vio óptico.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

3.3.4. Tratamiento de las fracturas del seno frontal

– Abordaje: el seno frontal puede ser abordado a través de heridas ocasionadas
por el traumatismo o por una incisión bicoronal.
* Las fracturas no desplazadas de la pared anterior no precisan tratamiento
quirúrgico.
* Las fracturas desplazadas de esta pared requieren una reducción e inmo-
vilización fragmentaria, extirpando la mucosa adyacente para evitar que
quede atrapada en la línea de fractura.
* Las fracturas que involucran al conducto nasofrontal deben ser tratadas me-
diante una extirpación completa de la mucosa sinusal (tras su legrado, es
preciso eliminar la invaginada en la foramina de Breschet mediante fresado
meticuloso con ayuda de un microscopio quirúrgico), seguida de obstrucción
del conducto y obliteración del seno. Para esto pueden usarse diversos mate-
riales, pero lo más frecuente es el relleno cavitario con hueso autólogo.
* Las fracturas de la pared posterior no desplazadas o con un desplazamien-
to mínimo, sin fístula de líquido cefalorraquídeo, no precisan tratamiento.
Si existe una fístula, esta suele resolverse espontáneamente en 4 a 7 días. Si
no es así, debe procederse a su reparación quirúrgica. Si el conducto nasal
está afectado, se procederá como en el caso anterior. Si la pared posterior
presenta un defecto mayor de un 25% de la misma, la técnica de elección
es la cranealización del seno frontal.

4. Periodos de sanidad
En la siguiente tabla indicamos los tiempos de curación según el tipo de lesión:

PERÍODO DE
LOCALIZACIÓN TIPO DE LESIÓN SECUELAS
SANIDAD
Fibrosis
– Contusión 2 - 7 días
Piel Cicatrices (inestéticas,
– Herida 7 días
hipertróficas, queloides)
Fístulas salivales
Conducto de Stenon – Sección 7 días
Estenosis ductales
– Neurapraxia 3 - 6 semanas
Anestesia, hipoestesia,
Nervios – Axonotmesis 3 - 6 meses
parestesias, dolor, parálisis
– Neurotmesis incierto
Vía lagrimal – Sección 3 - 6 meses Epífora, dacriocistitis
Deformidades, maloclusión
dentaria, déficits funcionales,
Esqueleto facial – Fractura 5 - 6 semanas pérdidas dentarias, trastornos
del crecimiento facial, trastornos
temporomandibulares

Periodos de sanidad en los traumatismos faciales

168 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

5. Evolución, pronóstico y secuelas

5.1. Lesiones de los tejidos blandos faciales

En este apartado podemos distinguir entre:
– Las contusiones suelen evolucionar de forma satisfactoria sin dejar secuelas.
La presencia de hematomas no drenados se acompaña de fibrosis residual, la
cual, a su vez, puede dar lugar a secuelas estéticas y funcionales. Una mención
especial merecen tres hematomas que deben ser drenados de forma urgente:
hematoma del pabellón auricular, del tabique nasal e infraorbitario retrobul-
bar. En los dos primeros, el despegamiento del pericondrio por un hematoma
ocasionará una necrosis cartilaginosa, la cual dará lugar, en el caso del pabe-
llón auricular, a una deformidad del mismo y, en el del tabique nasal, a una
perforación que comunicará entre sí ambas fosas nasales. El hematoma retro-
bulbar puede ocasionar ceguera.
– Las abrasiones suelen epitelizar correctamente sin formación de cicatrices.
Sin embargo, si no se han eliminado las partículas materiales contaminantes,
aparecerá un tatuaje que puede ser muy evidente. Si se ha llevado a cabo una
adecuada limpieza de la herida no existe el peligro mencionado. En tales casos,
tendrá lugar una completa reepitelización en 7-10 días y, el eritema resultante
se resolverá en semanas o meses.
– Las heridas faciales si no son suturadas curan por segunda intención, dando
lugar a cicatrices que plantean problemas estéticos y funcionales, especialmen-
te cuando más próxima a la verticalidad es su dirección en relación con las lí-
neas de tensión de la piel relajada y con las arrugas naturales de la piel. Cuando
son suturadas, se producen también cicatrices, aunque menores que en el caso
anterior. Las cicatrices hipertróficas no son frecuentes en la cara y los queloides
muy raros.
* Las heridas de la glándula parótida o del conducto de Stenon pueden dar
lugar a fístulas salivales cutáneas. Si en su cicatrización, el conducto de
Stenon sufre una estenosis pueden aparecer retenciones salivales con apa-
rición de hernias e incluso cólicos salivales. La sección del parénquima de la
glándula submandibular puede originar secuelas similares. La mejor forma
de evitarlas es practicar una submandibulectomía.
* Las secciones de los conductos lagrimales tratadas incorrectamente ocasio-
nan dacriocistitis. Si tras su tratamiento se produce una estenosis, aparece-
rá una epífora.
* Las lesiones nerviosas evolucionan según su gravedad. Las neurapraxias y
axonotmesis tienen un pronóstico favorable. La recuperación espontánea
o tras descompresión quirúrgica suele ser favorable, produciéndose una
recuperación total o casi total. Sin embargo las neurotmesis no se curan de
forma espontánea, siendo preciso suturar los cabos nerviosos o interponer

]169
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

un injerto, en un margen temporal adecuado tras la lesión. Aún así, la re-

cuperación funcional puede no producirse en absoluto o bien presentarse
de forma parcial (hipoestesia, paresia) e insatisfactoria (dolor).

5.2. Lesiones del esqueleto facial

Las fracturas mandibulares, en ausencia de complicaciones, evolucionan a la cura-
ción en 5-6 semanas. Sin embargo, estas fracturas pueden acompañarse de complica-
ciones, las cuales pueden presentarse de forma inmediata, diferida (entre el momento
del diagnóstico y la instauración del tratamiento) o tardía.
Las complicaciones inmediatas son fundamentalmente dos:
– Dificultad respiratoria, especialmente en las fracturas bifocales que afectan a la
región sinfisaria.
– Hemorragia.
Entre las complicaciones intermedias destacan:
– La infección del foco de fractura, relacionada con diversos factores de riesgo:
tiempo transcurrido entre el traumatismo y su tratamiento, presencia de dien-
tes en el foco de fractura y, sobre todo, insuficiente inmovilización del mismo.
– Trastornos de la sensibilidad labial. Cuando la fractura, especialmente si está
desplazada o es multifragmentaria, afecta al cuerpo mandibular, puede lesio-
nar el nervio alveolodentario inferior. La posibilidad de lesión iatrogénica del
mismo, justifica, como ya ha sido referido, la conveniencia de no movilizar los
fragmentos durante la exploración del paciente, ya que ello podría lesionar
gravemente el nervio.
– Lesión del nervio facial en las fracturas condíleas.
Las complicaciones tardías son las siguientes:
– Seudoartrosis, causada por infección del foco de fractura, movilidad de los
fragmentos durante la consolidación fracturaria, interposición de tejidos blan-
dos entre los mismos o patología ósea subyacente.
– Consolidación en posición inadecuada, por mala reducción de los frag-
mentos. La consecuencia es una maloclusión que debe ser corregida. En pa-
cientes dentados se requiere con frecuencia una cirugía mandibular (osteoto-
mías correctoras que no necesariamente afectan al lugar de la fractura previa),
mientras que en pacientes desdentados, si la deformidad es discreta, puede
ser corregida por medio de prótesis dentales. Hay una situación en las que una
reducción incorrecta es la norma y, a pesar de ello puede ser bien tolerada,
especialmente en niños, en los que el crecimiento mandibular ulterior puede
“remodelar” la situación premórbida. Esta situación corresponde a las fractu-
ras del cóndilo mandibular, en cuyo tratamiento, habitualmente cerrado, se
enfatiza en la rehabilitación funcional antes que en la reducción anatómica.

170 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

– Anquilosis de la articulación temporomandibular. Complicación infrecuente

y secuela temible, se presenta en las fracturas intracapsulares (localizadas en la
cabeza del cóndilo) cuando la mandíbula es inmovilizada tras el traumatismo.
– Otros trastornos temporomandibulares. Las fracturas condíleas mandibu-
lares acontecidas durante la infancia puede ocasionar un trastorno del cre-
cimiento mandibular, ya que este se efectúa principalmente a expensas del
cóndilo. En consecuencia, si la fractura es unilateral, el cóndilo sano crecerá de
forma normal y el lesionado puede hacerlo de forma deficiente o no hacerlo en
absoluto, lo que provocará un crecimiento mandibular deficiente (retrognatia)
y asimétrico (laterognatia), desviándose la línea media del hueso hacia el lado
fracturado. Otras complicaciones y secuelas de las fracturas condíleas incluyen
las alteraciones de la dinámica mandibular ocasionadas por lesiones o luxa-
ciones del disco articular (trastorno articular interno) y los cambios articulares
degenerativos (artrosis).
Los pacientes que son tratados mediante una fijación intermaxilar, tras la re-
tirada del material al finalizar el tratamiento, presentan una limitación de la
apertura oral y una reducción de la fuerza masticatoria máxima. Esta última
puede recuperarse en unos meses, si bien puede persistir de forma permanente
una reducción de la apertura oral máxima. Estas circunstancias no se observan
cuando el tratamiento ha consistido en una reducción abierta y fijación inter-
na. Aún así, independientemente del tratamiento, los pacientes que han sufri-
do una fractura mandibular pueden presentar diversas secuelas: maloclusión,
deformidad del hueso fracturado, alteraciones del crecimiento del mismo, tras-
tornos funcionales temporomandibulares y secuelas nerviosas.
– Las fracturas mediofaciales y panfaciales evolucionan a la curación en los
mismos plazos temporales que las fracturas mandibulares. Las secuelas depen-
den de la magnitud del traumatismo y de las estructuras afectadas. Las princi-
pales secuelas de las fracturas del maxilar superior y de las panfaciales son las
alteraciones de la oclusión dentaria y, si la reducción o la inmovilización no han
sido adecuadas, las secuelas estéticas. La deformidad más frecuente y caracte-
rística la constituye la llamada “cara de plato”, consistente en un aplanamiento
y alargamiento de la cara.
– Las fracturas naso-etmodio-orbitarias son complejas desde una perspectiva
diagnóstica y terapéutica. Con la introducción en la clínica de la tomografía
computerizada su estudio ha mejorado considerablemente, y el advenimiento
de las técnicas de fijación interna con miniplacas y tornillos ha mejorado su
manejo. Aún así, las secuelas de estas fracturas siguen siendo importantes,
de modo que cuando no son tratadas o lo son de forma diferida o deficiente,
surgen deformidades difíciles de corregir, caracterizadas por retrusión nasal,
telecanto, acortamiento de las hendiduras palpebrales, enoftalmos y distopia
ocular.
– Las fracturas cigomáticas y orbitarias evolucionan favorablemente y sin se-
cuelas en la mayoría de los casos. No obstante, cuando la reducción es deficien-
te persiste una deformidad facial y alteraciones en la posición del globo ocular.

]171
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Si el hueso malar fracturado y desplazado no es reducido de forma precisa, la

consecuencia que resulta de ello es el aumento del volumen orbitario. En estas
circunstancias el globo ocular se posiciona en una localización posterior (enof-
talmos), lo que puede tener consecuencias estéticas y funcionales (diplopia).
En las fracturas que afectan al suelo orbitario puede persistir indefinidamente
una hipo o anestesia del nervio infraorbitario.
– Las fracturas del seno frontal deben ser controladas durante años después
de su tratamiento. Inicialmente pueden presentarse fístulas de líquido cefalo-
rraquídeo que exijan una reparación quirúrgica y de forma diferida mucoceles
o mucopioceles.

6. Estudio
El estudio de los traumatizados faciales incluye:
– Inspección. Permitirá comprobar la existencia de deformidad debida al despla-
zamiento de los fragmentos óseos y al edema, que se instaura rápidamente,
presencia de lesiones cutáneas, oculares, etc. En fracturas nasales y nasoetmo-
dioorbitarias, la rinoscopia permite inspeccionar las fosas nasales en busca de
hematomas, hemorragias y deformidades septales. En estas últimas fracturas
deben explorarse el contorno orbitario, los párpados, los cantos internos, en
busca de cambios en su forma (epicanto) y distancia (telecanto), las vías lagri-
males (mediante la instilación de un colorante o, incluso, por medio de un son-
daje de las mismas) y la oculomotricidad. La separación entre los cantos pal-
pebrales internos (a nivel de los tejidos blandos) es de 33 mm. Una separación
mayor de 35 mm es sugestiva de fractura naso-órbito-etmoidal desplazada, y
una distancia mayor de 40 mm es diagnóstica.
– Palpación de las lesiones. Mediante palpación se detectan irregularidades
óseas, movilidad anormal de fragmentos y dolor.
– Estudios de imagen
* Radiografías simples:
• Tercios faciales medio y superior: proyección occípitofrontal de Caldwe-
ll, proyección de Waters, proyección occípitomentoniana, proyección
lateral y proyección oclusal superior.
• Tercio facial inferior: proyección posteroinferior de la mandíbula, pro-
yecciones mandibulares desenfiladas, proyección oclusal inferior y ra-
diografía panorámica.
* Tomografía computerizada. Está indicada en: (i) fracturas del tercio fa-
cial superior, para evaluar la fractura y descartar lesiones intracraneales;
(ii) fracturas del tercio medio facial que afectan a las órbitas o fracturas
panfaciales y (iii) fracturas mandibulares conminutas o fracturas condíleas
asociadas con otorragia o con signo de Battle.

172 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

* Resonancia magnética. Se utiliza en el estudio de fístulas de líquido ce-

falorraquídeo, meningoceles, encefaloceles y lesiones del globo ocular y
fascículo óptico.

7. Evaluación y valoración
– La valoración de las lesiones cutáneas se hace considerando el aspecto de las
cicatrices residuales (tamaño, forma, pigmentación).
– La valoración de las fracturas se hace según las deformidades residuales y las
alteraciones funcionales (maloclusión, limitación de la máxima apertura oral,
medida entre los bordes incisales antagonistas; dificultad respiratoria, telecan-
to…). La maloclusión puede adoptar una de las siguientes apariencias: mordi-
da abierta anterior, mordida abierta lateral, mordida borde a borde, contactos
prematuros.
– La valoración del nervio trigémino se realiza explorando la sensibilidad en los
territorios inervados por el mismo, especialmente por sus tres ramas termina-
les: supraorbitario, infraorbitario, mentoniano.
– La evaluación del nervio facial se hace explorando la coordinación de movi-
mientos en los movimientos faciales básicos: elevación de las cejas, oclusión
de los párpados y fruncimiento de los labios. Una valoración más precisa
puede hacerse recurriendo a la escala de House-Brackmann. En ella hay seis
niveles, existiendo una declinación gradual de la función nerviosa desde el
nivel I al VI.

I Función facial normal y simétrica en todas las regiones de la cara.

II Paresia leve, solo visible en la inspección minuciosa; cierre palpebral completo con
mínimo esfuerzo, mínima asimetría con expresión facial forzada.

III Paresia evidente, cierre palpebral completo con esfuerzo, movimientos labiales
asimétricos con máximo esfuerzo, mínima sincinesis.

IV Marcada asimetría de los músculos de la mímica, oclusión palpebral incompleta,

marcada asimetría de los labios con máximo esfuerzo, marcada sincinesis.

V Movimientos de los músculos de la mímica apenas detectables, mínimos movimientos

de las comisuras labiales, ausencia de sincinesis.

VI Ausencia de movimientos de músculos de la mímica, pérdida de tono muscular,

ausencia de sincinesis.

Clasificación de la parálisis facial de House-Brackmann.

– La valoración ocular debe hacerse comprobando el tamaño y forma de las pu-

pilas, así como su respuesta a la luz (reflejos fotomotor y consensual). Además
hay que comprobar la normalidad de los movimientos oculares.

]173
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

SEIS POSICIONES MÚSCULOS (Y NERVIOS)

OCULARES DIAGNÓSTICAS EXPLORADOS

Músculo recto superior derecho (III) y oblicuo inferior

Mirar arriba y a la derecha
izquierdo (III)

Músculo recto superior izquierdo (III) y oblicuo inferior

Mirar arriba y a la izquierda
derecho (III)

Músculo recto externo derecho (VI) y recto interno

Mirar a la derecha
izquierdo (III)

Músculo recto externo izquierdo (VI) y recto interno

Mirar a la izquierda
derecho (III)

Músculo recto inferior derecho (III) y músculo oblicuo

Mirar abajo y a la derecha
superior izquierdo (IV)

Músculo recto inferior izquierdo (III) y músculo oblicuo

Mirar abajo y a la izquierda
superior derecho (IV)

Evaluación de los músculos y nervios implicados

en las diversas posiciones del globo ocular.

– Las vías lagrimales pueden ser visualizadas por medio de una dacriocistografia.

174 ]
Capítulo 10
Valoración médica
oftalmológica
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
Cuando al valorador médico se le encomienda la misión de evaluar a un paciente
oftalmológico, se le pone en un gran compromiso, ya que para ello se requiere de
amplios conocimientos médicos en oftalmología y un entrenamiento específico en
exploración oftalmológica.
El informe pericial en oftalmología debe ser realizado siempre y conjuntamente,
por un oftalmólogo y por un valorador médico o un especialista en Medicina Legal.
En su trabajo, los peritos, van a encontrar dificultades pues casi siempre se trata de
litigios y el lesionado tiene un interés en el resultado, por lo que no se puede esperar
mucho de su colaboración; además de pensar en que pueda magnificar o disimular las
lesiones, según le convenga, los hechos no son actuales y eso hace que se desconozca
en la mayoría de los casos el alcance de la lesión inicial y la evolución exacta y, por
último las secuelas ya llevan tiempo establecidas.
Por todo ello, el valorador ha de ser objetivo, sagaz y prudente en sus conclusiones,
pues todas las secuelas que aparecen no tienen por qué ser consecuencia del hecho
lesivo, pero tampoco se puede descartar que no lo sean.
En la valoración oftalmológica se deben emplear todos los medios instrumentales
que sean capaces de objetivar las lesiones y además se tienen que aportar los registros
obtenidos.
Es importante:
– Un informe pericial realizado conjuntamente por especialista en Oftalmología
y valorador médico o especialista en Medicina Legal.
– No esperar mucha colaboración del lesionado.
– Tener en cuenta los inconvenientes (los hechos no son actuales, se desconoce
alcance de lesión inicial, evolución, las secuelas ya llevan tiempo establecidas).
– Actuar objetiva, sagaz y prudentemente.
– Emplear todos los medios instrumentales.
– Aportar los registros.

2. Lesiones
Las lesiones del aparato ocular pueden asentar en los anexos (párpados, aparato
lacrimal), en la córnea y en el globo ocular. Pueden deberse a la acción mecánica de un
agente externo, a la acción física, a la acción química y a foto-traumatismo al que se
expone sin la adecuada protección (luz ultravioleta producida por la luz solar sobre la
nieve, las lámparas de bronceado y la soldadura). Así dintinguimos:
– Lesiones en anexos (laceración, equimosis, quemadura).
– Lesiones en córnea (erosión epitelial, rotura corneal, cuerpo extraño, quemadura).

176 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OFTALMOLÓGICA

– Lesiones en el globo ocular (iritis traumática, hifema, luxación cristalino,

catarata traumática, conmoción retina –edema de Berlin–, diálisis retiniana,
rotura retina, desprendimiento de retina, rotura ocular y cuerpo extraño
intraocular).
– Lesión del nervio óptico (neuropatía óptica isquémica).

3. Estudio
La exploración clínica tiene como fin último determinar la función visual total, por
lo que deben valorarse ambos ojos por separado y además la función binocular.
Debe realizarse una exploración meticulosa del globo ocular y de sus anexos
buscando estigmas de lesiones traumáticas (cicatrices, opacidades corneales, etc.),
se observará la posición de los globos oculares y la eficiencia visual (agudeza vi-
sual, campo visual, motilidad ocular coordinada, sentido cromático y adaptación
a la oscuridad).
La agudeza visual debe ser determinada con la máxima precisión y en condicio-
nes estándar de manera que pueda ser reproducida en cualquier momento, incluso
en una contrapericia. El examen se hace utilizando los optotipos de Herman Sne-
llen, en una escala de optotipos homologados (letras o formas) con buen contraste
y buena iluminación (entre 30 y 100 lux). Es importante saber que el lesionado
puede conocer las escalas por lo que es preferible utilizar un proyector de test. El
test se realizará a 5 metros del sujeto, con escala de graduación decimal, sobre
fondo suficientemente claro e iluminado con luz blanca por transparencia con al
menos 10 lux.
Explorar el campo visual es siempre obligado pues puede estar afecto y coexistir
con una buena agudeza visual. Los resultados de la exploración son subjetivos ya que
el resultado dependerá de la colaboración del lesionado. El examen puede realizarse
por confrontación del campo visual del explorado con el del explorador (detecta gran-
des pérdidas del campo visual) o con métodos más complejos como la pantalla de
Bjerrum y los campímetros. Estos han de tener un índice (spot) de color blanco de 3
mm a una distancia de 33 cm, con una iluminación como mínimo de 21 bujías/m y se
exploran como mínimo 8 meridianos (tabla III). Los que más se utilizan en la actuali-
dad son el perímetro cinético de Goldmann y la perimetría estática computerizada. El
primero consiste en una campana esférica en la que se proyecta un estímulo luminoso
de un tamaño (se representa en números romanos del I al V; el más utilizado en valo-
ración es el III) e intensidad predeterminada (se representa en números árabes del 1 al
4 y letras desde la “a” hasta la “e”), moviéndolo desde la periferia hacia el centro hasta
que el paciente lo percibe mientras fija la mirada en un punto central. En la perimetría
estática computerizada se usa una campana similar a la anterior, pero en este caso el
estímulo permanece fijo en una posición determinada mientras aumenta la intensidad
luminosa hasta que el paciente la percibe y queda registrado en el programa. La explo-
ración del campo visual, tanto si se utiliza el perímetro de Goldmann como la perime-

]177
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

tría estática, se repite la operación en 8 meridianos distintos para configurar un mapa

visual. Un campo completo de 500º representa el 100%. La reducción de un cuadrante
o de un hemicampo, disminuye los grados totales y por equivalencia el porcentaje de
campo. Una hemianopsia homónima derecha equivale a la pérdida del 50%, la izquier-
da al 40% y la binasal únicamente el 10%.
La visión cromática (sentido cromático) es otro de los parámetros que se ha de
explorar. La misma se hace utilizando las láminas de Ishihara o el test de Farnsworth.
La adaptación a la oscuridad, o sensibilidad luminosa se explorará en aquellos
casos que haya dificultad de adaptación a la luz. Su exploración en valoración médica
tiene menos interés.
Se pueden realizar otras exploraciones oftalmológicas como, por ejemplo, un exa-
men con lámpara de hendidura, tonometría, examen del fondo de ojo también se
harán.
En caso de lesiones traumáticas de la órbita o en el globo ocular se recurrirá a la
TAC y/o RMN.
Un problema que se puede plantear frecuentemente es la evaluación de la retina
cuando el dioptrio ocular ha sufrido una alteración (opacidad corneal, catarata, hemo-
rragia del vítreo, etc.) y no se puede visualizar directamente el fondo de ojo ni se puede
explorar la agudeza visual. En estos casos hay que valorar lo que se ha dado en llamar
agudeza potencial. Ello consiste en proyectar sobre la retina haces de luz estrechos que
contienen un modelo de imagen. Si son diferenciados por el lesionado significa que
la mácula y el nervio óptico están íntegros, lo que permite asegurar que el paciente se
beneficiaría de la cirugía reparadora. Otros métodos para valorar la integridad de la
retina son la electrorretinografía y los potenciales evocados.

4. Tratamiento
A continuación se relacionan las distintas formas de tratamiento según el caso del
que se trate.
– Laceraciones palpebrales: se procede a la limpieza de la herida, sutura de la
misma y profilaxis antibiótica. En otros casos los tratamientos más recomenda-
dos son:
– La equimosis palpebral: puede no requerir tratamiento o, bien, antinflamato-
rios tópicos y orales, según su severidad.
– En la abrasión o erosión corneal: colirio ciclopéjico, antibiótico tópico duran-
te 4 días y parche oclusivo durante 24-48 horas. No requieren tratamiento por
el oftalmólogo, salvo raras excepciones.
– Si se trata de un cuerpo extraño en la córnea: extracción del mismo. Si este
es grande o profundo se realiza mejor en quirófano. Se añade antibióticos.

178 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OFTALMOLÓGICA

– Laceración conjuntival: las hemorragias subconjuntivales se reabsorben es-

pontáneamente sin necesidad de tratamiento. Se aplica una pomada antibió-
tica durante 4-7 días. Se puede prescribir parche oclusivo durante 24 horas. Si
el desgarro es grande se puede suturar.

– Iritis traumática: se administran colirios ciclopéjicos, corticoides y/o AINEs tó-

picos.
– Hifema: reposo encamado con elevación de la cabecera de 30º, atropina en
colirio, analgésicos moderados (no administrar fármacos con aspirina), antie-
méticos, betabloqueantes (si se eleva la presión intra-ocular –PIO– por encima
de 24 mm Hg); si no consigue disminuirse la PIO mediante medicación está
indicada la evacuación del hifema mediante intervención quirúrgica a fin de
evitar una hematocórnea o una lesión del nervio óptico.
– Luxación cristalino: tratamiento quirúrgico (extracción del cristalino), salvo en
las subluxaciones bien toleradas.
– Catarata traumática: se recurre a la cirugía (afaquia).
– Desprendimiento de vítreo: no precisa.
– Conmoción retiniana (edema de Berlin): no requiere ya que normalmente
cura por sí sola.
– Diálisis retiniana: se utiliza la criopexia o fotocoagulación con láser.
– Desgarro retiniano: se aplica fotocoagulación con láser como profilaxis del
desprendimiento de retina, salvo en agujero macular que será la observación.
– Rotura retiniana con desprendimiento: cirugía (criopexia más explante y/o
cerclaje escleral). Inyección de gas intraocular más fotocoagulación con láser o
crioterapia.
– Rotura retiniana con desgarro gigante de retina: generalmente cirugía (vi-
trectomía).
– Rotura de coroides: Observación. Si aparece Membrana Neo Vascular que si
amenaza la mácula se realiza laserterapia.
– Hemorragia coroidea: observación durante 1 a 3 meses.
– Cuerpo extraño intraorbitario: hospitalización, antibióticos sistémicos, pro-
filaxis antitetánica y extracción quirúrgica cuando hay signos de infección,
formación de fístulas, compresión del nervio óptico y los cuerpos extraños
puedan ser extraídos con facilidad. Si el cuerpo extraño es pequeño o bien
no requiere su extracción, no se hospitaliza y se remite a su domicilio con
antibióticos orales.
– Rotura del globo ocular: reparación quirúrgica de la herida. En ocasiones,
si hay salida de gran parte del contenido ocular, hay que realizar evisceración
(vaciamiento del globo ocular) preservando la esclera.

]179
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

5. Periodos de sanidad
LESIONES OCULARES

Periodo de sanidad
Localización Tipo de lesión Secuelas
(días)

Laceración palpebral (en tarso) 4 a 6 días Cicatriz

Laceración palpebral (en borde) 14 días Ectropión
Equimosis 10 días Entropión
Quemadura 7 a 90 días Epífora
Conjuntivitis
Párpado
Queratitis
Opacidad corneal
Ptosis
Simblefaron
Disminución AV

Erosión/abrasión epitelial 1 a 4 días No

Rotura corneal 9 días Opacidad corneal
Córnea Cuerpo extraño 3 a 7 días Opacidad corneal
Laceración conjuntival 8 a 15 días No
Quemadura 7 a 90 días Opacidad corneal

Iritis traumática 20 días Glaucoma y/o,

Hifema 20 a 90 días desprendimiento
retina
Luxación/subluxación cristalino 120 días (si cirugía)
No
Catarata traumática 30 a 60 días
(si cirugía) Afaquia (a veces)
Conmoción retina
15 días Disminución AV
Diálisis retiniana
30 a 60 días Disminución AV
Rotura retina
Globo
(desgarro pequeño) 15 a 30 días Disminución AV
ocular
Rotura retina 120 días Disminución AV
(c/desprendimiento)
120 días Disminución AV
Rotura retina (desgarro grande)
30 a 90 días Disminución AV
Hemorragia coroidea
237 días Disminución AV
Rotura ocular
120 días Amaurosis
Cuerpo extraño intraocular
Ambliopía/amau-
rosis

180 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OFTALMOLÓGICA

6. Evolución, pronóstico y secuelas

Las heridas de los párpados pueden producir lesiones estéticas, funcionales u or-
gánicas y evolucionar hacia cicatrices sin o con retracción originando ectropión o en-
tropión. En el caso de quemaduras puede suceder un simblefaron. El entropión del
párpado inferior puede producir como lesión crónica una conjuntivitis y/o una quera-
titis. El ectropión del párpado superior suele originar una eversión del canalículo y la
producción de una epífora, así como riesgo de infecciones. Tanto el ectropión como el
entropión y como el simblefaron pueden producir la pérdida de visión por opacidad
corneal. En el caso de cicatrices viciosas que originen pérdida de visión, se valorará esta
en función de lo que se haya perdido y además el daño estético. En el caso que el lesio-
nado sea portador de lentes de contacto, el baremo se aplicará en su grado máximo.
Los cuadros dolorosos se valoran de manera prudente en función al grado de do-
lor, si es esporádico o permanente, si precisa de la toma de analgésicos y que tipo y si
perturba la vida diaria.
Las lesiones de la córnea pueden no dejar secuelas o producir opacidad corneal. Si esta
asienta en la zona central dará origen, además, a una disminución de la agudeza visual.
Las lesiones del globo ocular pueden producir desde glaucoma hasta ceguera pa-
sando por la disminución de la agudeza visual y el desprendimiento de retina.

7. Evaluación y valoración
La evaluación de las lesiones oftalmológicas (globo ocular y anexos) sirve para deter-
minar el grado de incapacidad laboral, la minusvalía o la indemnización, que se deriva de
la pérdida visual secundaria a un accidente, una enfermedad o por mala praxis médica.
En la evaluación, que tiene como objetivo determinar el grado de invalidez, minus-
valía o indemnización, deben constar de las siguientes fases:
– Establecer el cuadro clínico (diagnóstico).
– Determinar la causa del diagnóstico (nexo causal). Los indicios de accidente en el
primer informe de asistencia emitido por el médico y oftalmólogo que lo asistió
son de suma importancia para conocer la etiología. En el caso de un accidente trau-
mático, se hace necesario determinar el tiempo transcurrido desde el hecho lesivo
(directo o indirecto) y las consecuencias oftalmológicas como desprendimiento de
retina, cataratas y otros de aparición inmediata o tardía (incluso al cabo de años).
– Confirmar la existencia de otras causas, que independientemente de la princi-
pal, puedan o hayan incidido en el cuadro clínico (concausas).
– Establecer el tiempo de estabilización lesional, tratamientos y necesidad de cirugía.
– Establecer las secuelas.
– Evaluar la limitación funcional que conlleva.
– Valorar la discapacidad personal motivada por las secuelas.

]181
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

7.1. Evaluación de los anexos oculares

– En caso de cicatrices en los párpados se hará una descripción minuciosa de su lo-
calización, aspecto, coloración, adherencias y si produce ectropión o entropión.
– Para las opacidades corneales se describirá el aspecto, el tamaño y la localiza-
ción horaria a fin de establecer el daño estético y la repercusión en la visión.
– En el caso de la ptosis palpebral y de parálisis del motor ocular común se valora
la disminución del campo visual, además del perjuicio estético.

7.2. Evaluación de la eficiencia visual

La eficiencia visual total se valora en base a los siguientes aspectos: agudeza visual,
campo visual (central y periférico), motilidad ocular coordinada (visión binocular, di-
plopia), sentido cromático y adaptación a la oscuridad.

EFICIENCIA VISUAL

– Central
Campo visual:
– Periférico
Agudeza visual
– Extrínseca (movimientos oculares coordinados)
Motilidad ocular:
– Intrínseca (reflejos pupilares: fotomotor y consesual)

Sentido cromático (función sensorial de la retina).

Adaptación a la oscuridad

Los puntos fundamentales para la valoración médica, en cuanto a indemnización

y/o discapacidad son los indicados por Gasteiger: Pérdida de un ojo o ceguera unilate-
ral, 25%; ceguera bilateral, 100%; afaquia unilateral, 20%, afaquia bilateral, 30%. La
pérdida de un ojo no representa el 50% de la incapacidad total pues se puede llevar
una vida normal.

7.2.1. Evaluación de la agudeza visual

En la práctica oftalmológica se utiliza el criterio del “mínimo resoluble” para deter-
minar la agudeza visual ordinaria.
Debe determinarse para lejos y para cerca sin corrección y corregida. Esta correc-
ción se determina mediante refracción objetivada por esciascopia (el uso de autorre-
fractómetros automáticos da una fiabilidad inferior) y ciclopejía. Si el ojo es afaco, la
visión se valora de forma distinta.

182 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OFTALMOLÓGICA

Cerca (optotipo
Lejos (optotipo Herman Snellen)
Jaeger)

Medida inglesa Medida Medida Pérdida Pérdida

Visión
(pies) métrica decimal (%) (%)

20/20 5/5 (6/6) 1 0 1 0

20/25 5/7,5 (6/7,5) 0,80 5 2 0

20/32 5/8 (6/10) 0,62 10 2,5 5

20/40 5/10 (6/12) 0,50 15 3 10

20/50 (6/15) 0,40 25 6 50

AGUDEZA VISUAL

20/64 5/16 (6/20) 0,31 30 6,5 55

20/80 5/19 0,26 40 7 60

20/100 5/20 (6/30) 0,20 50 11 85

20/125 5/40 (6/48) 0,16 60 90

20/160 5/42 (6/50) 0,12 70 14 95

20/200 5/50 (6/60) 0,10 80

20/400 5/100 (6/120) 0,05 90

20/800 5/250 (6/240) 0,02 98

Una vez determinada en cada ojo por separado la agudeza visual de lejos y de
cerca con corrección y sin corrección se halla el porcentaje de pérdida de visión
central de lejos y de cerca mediante las tablas existentes. Una vez obtenidos am-
bos valores, se halla la media aritmética y se obtiene la pérdida global de visión
central. Otro procedimiento consiste en combinar las agudezas visuales de lejos y
de cerca en las tablas y hallar el valor correspondiente a la pérdida global de visión
central.
El porcentaje de pérdida visual se realiza por el método del RD 1971/1999, del Mi-
nisterio de Trabajo y Asuntos Sociales de 23 de diciembre, sobre procedimiento para el
reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía.
Este porcentaje se calcula con gafas y en la mejor corrección posible. El cálculo
de pérdida total de agudeza visual se realiza en cada ojo por separado y viene re-
presentado por la media aritmética de la pérdida de visión a distancia y de cerca.
La eficiencia de agudeza visual se obtiene al restar de 100 la pérdida de la agudeza
visual.

]183
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Ejemplo:

PÉRDIDA Y EFICIENCIA DE LA AGUDEZA VISUAL (AV)

AV Pérdida (%) Pérdida total AV (%) Eficiencia total AV (%)

Lejos 20/80 40
Ojo derecho (40+50)/2 = 45% 100 – 45 = 55%
Cerca 6 50

Lejos 20/160 70
Ojo izquierdo (70+10)/2= 40% 100 – 40 = 60%
Cerca 3 10

7.2.2. Evaluación del campo visual

Tanto si se utiliza el perímetro cinético de Goldmann como la perimetría estática
computerizada, se determina en 8 meridianos diferentes el punto donde el paciente
percibe el estímulo luminoso. Después los diferentes puntos se unen en una línea
isóptera, que determina el área de sensibilidad (mapa de campo visual) y se registra
en una planilla.

CAMPO VISUAL
Meridiano Valor mínimo normal en ambos ojos
Temporal 85º
Temporal e inferior 85º
Inferior 65º
Inferior y nasal 50º
Nasal 60º
Superior y nasal 55º
Superior 45º
Superior y temporal 55º
Campo visual completo 500º

La pérdida del campo visual de un ojo se obtiene al restar de 100 el producto

resultante de multiplicar por 100 el valor total de la suma de cada uno de los grados
conservados en cada meridiano y de dividir el resultado entre 500.
Supongamos que un ojo tiene conservados 350º de campo visual.

(350 × 100)/500 = 70% de campo visual conservado o campo visual residual;

100 – 70 = 30% de pérdida de campo visual.

184 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OFTALMOLÓGICA

7.2.3. Evaluación de la motilidad ocular

Extrínseca
La valoración de la motilidad ocular se realiza ante una pantalla tangente, a 1
metro de distancia. En ella estudiamos las diplopias. Se explora en tres meridianos
horizontales de 10º, 20º y 30º, y por encima y debajo del punto central.
La diplopia que se encuentra dentro de los 20º centrales equivale a un 100% de la
pérdida de la eficiencia de la movilidad de un ojo, porque esta situación precisa de la
oclusión de uno de los ojos para poder suprimirla.
Si la diplopia no se manifiesta en los 20º centrales, el porcentaje de pérdida es
menor y se calcula a partir de un diagrama que muestra los porcentajes de pérdida. La
eficiencia de la movilidad se obtiene al restar de 100 la pérdida de movilidad.

Intrínseca
Nos referimos a los reflejos pupilares (fotomotor y consensuado).

7.2.4. Evaluación del sentido cromático

La evaluación de la visión cromática tiene interés en algunas peritaciones de per-
sonas que por su profesión necesitan discernir los colores (electricistas, conductores,
pilotos de aviación, pintores) y en accidentes de tráfico o de tren cuando el color pu-
diera haber sido decisivo en el mismo.

7.2.5. Evaluación de la eficiencia visual total de un ojo

Se obtiene al multiplicar las eficiencias de agudeza visual, de campo visual y de
movilidad ocular. Supongamos el siguiente ejemplo:

CÁLCULO DE LA EFICIENCIA VISUAL TOTAL DE UN OJO

Eficiencia en ojo derecho Eficiencia en ojo izquierdo
Agudeza visual 55% 60%
Campo visual 70% 50%
Movilidad 95% 85%

Eficiencia visual de ojo derecho: 0,55 × 0,70 × 0,95 = 36,57% o 63,43% de pérdida.
Eficiencia visual de ojo izquierdo: 0,60 × 0,50 × 0,85 = 25,50% o 74,50% de pérdida.

]185
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

7.2.6. Evaluación de la eficiencia visual de los dos ojos

Se calcula la eficiencia visual total de ambos ojos por separado y se multiplica por
tres la eficiencia visual total del ojo mejor, se suma con la del ojo peor y el resultado
se divide entre cuatro.
Para el ejemplo anterior sería:

3u 36,5%  25,50%
Eficiencia visual binocular (EVB) = 33, 80%
4

8. Simulación en oftalmología
Prueba de Snellen
Es una prueba para la ceguera monocular simulada; se dice al paciente que mire
alternativamente letras rojas y verdes; se cubre el ojo que se admite sano con un vidrio
rojo; si el paciente ve las letras verdes se trata de un fraude manifiesto.

Prueba del índice

Se pide al lesionado que con los brazos extendidos y con los ojos abiertos aproxima
rápidamente ambos índices hasta que se encuentren. El ciego resuelve la prueba, pues no
depende de la visión sino del cerebelo, mientras que el simulador errará una y otra vez.

Prueba de aproximación
Al aproximar súbitamente un objeto hacia los ojos, el ciego no reacciona, mientras
que el simulador parpadea y/o retira la cabeza.

Prueba de Thibaudet
Es una prueba para determinar la ambliopía y la pérdida de agudeza visual simu-
lada. Se utilizan los optotipos de Thibaudet. El paciente dirá que no ve los test cortos
(1 cm) y ve mejor los largos (10 cm), sin saber que los primeros, más anchos, indican
una agudeza visual débil y los segundos, muy estrechos, corresponden a una agudeza
visual normal.
Existen otras muchas pruebas como la utilización de lentes convexas, colirios, vi-
drios coloreados, láminas de Ishihara, etc., que nos van a detectar al simulador, pero
que dejamos al oftalmólogo para su manejo.

186 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OFTALMOLÓGICA

9. Disimulación en oftalmología
Es rara en las pruebas periciales judiciales. Se da más en las laborales y en los segu-
ros y para los exámenes de aptitudes psicofísicas.
El lesionado o paciente pretende ocultar conscientemente una afección o pade-
cimiento que posee con el fin de obtener de ello un beneficio. El más frecuente es la
discromatopsia.

]187
 Capítulo 11
Valoración médica
otorrinolaringológica
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
La percepción del sonido a través del oído es la forma habitual para adquirir el
lenguaje. Gracias al lenguaje los seres humanos se comunican y piensan y alcanzan el
conocimiento de las cosas. A partir de los años 50 se observó que las personas con
pérdida auditiva presentaban un menor rendimiento intelectual; posteriormente, en
1969, con los trabajos de recopilación del Dr. Vernon queda demostrado que las per-
sonas afectadas de hipoacusia o de sordera tienen peor grado de inteligencia y peores
expectativas laborales y profesionales.
Cuando al valorador médico se le encomienda la misión de evaluar a un paciente
otorrinolaringológico, se le pone en un gran aprieto, pues para ello se requiere de am-
plios conocimientos médicos en otorrinolaringología y un entrenamiento específico en
exploración del aparato otorrinolaringológico.
El informe pericial otorrinolaringológico siempre debe ser realizado conjuntamen-
te, por un especialista en otorrinolaringología y por un valorador médico o un especia-
lista en Medicina Legal.
En su trabajo, los peritos, van a encontrar dificultades en la elaboración del
mismo y en conseguir las pruebas, pues casi siempre se trata de litigios y además el
lesionado tiene un interés en el resultado, lo que nos hace sospechar en no esperar
mucho de su colaboración; además cabe pensar que pueda magnificar o disimular
las lesiones, según le convenga; a ello se debe añadir que los hechos no son actua-
les y eso hace que en la mayoría de los casos se desconozca el alcance de la lesión
inicial y la evolución exacta y, por último las secuelas ya llevan un cierto tiempo
establecidas.
Por todo ello, el valorador ha de ser sagaz, objetivo y prudente en sus conclusio-
nes, pues todas las secuelas que aparezcan pueden no tener o ser consecuencia del
hecho lesivo, pero tampoco se debe omitir lo contrario.
En la valoración otorrinolaringológica se ha de utilizar todos los medios instru-
mentales que sean capaces de objetivar las lesiones y además se tienen que aportar los
registros obtenidos. Así es importante:
– Informe pericial realizado conjuntamente por especialista en Otorrinolaringo-
logía y valorador médico o especialista en Medicina Legal.
– No esperar mucha colaboración del lesionado.
– Inconvenientes (los hechos no son actuales, se desconoce alcance de lesión
inicial, evolución, las secuelas ya llevan tiempo establecidas).
– Actuación objetiva, sagaz y prudente.
– Emplear todos los medios instrumentales.
– Aportar los registros.

190 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

2. Lesiones
Las lesiones en ORL pueden asentar en el oído, la nariz, los senos paranasales, la
faringe y la laringe.
Las lesiones del oído se pueden localizar en el oído externo (pabellón auricular,
conducto auditivo externo –CAE–), oído medio (tímpano, caja del tímpano, hueseci-
llos, trompa de Eustaquio, mastoides) y en el oído interno (laberinto óseo, laberinto
membranoso, cóclea, sáculo, utrículo, conductos semicirculares). Pueden deberse a
la acción mecánica de un agente externo, a la acción física (barotrauma), a la acción
química y a la acción biológica. Debemos señalar que una presión sonora de 20 Nw/m2
produce dolor y eso sucede con una intensidad de ruido de 125 dBs.

Intensidad Tiempo máximo

del ruido de exposición Fuente productora
(dBs) al ruido seguro

10 — Dormitorio durante el sueño. Hojarasca.

30 — Sala de estar durante el día. Hospital. Biblioteca. Murmullo.

40 — Pasillo con puertas abiertas. Hospital. Aparato de radio.

50 — Cocina. Despachos. Conversación en voz baja

60 — Salón con TV funcionando. Voz normal. Aseo personal

Conversación en una sala con personas. Tren. Cine. Deporte.

70 2 días y 16 horas
Paseo por calle ciudad.

Despertador. Ruido de los coches en carretera. Automóvil.

80 32 horas
Mercado. Bar. Restaurante. Autobús. Guardería. Metro.

85 16 horas Motocicleta. Concierto de música. Gritos humanos. Silbatos.

Batidora. Taladro. Lavadora. Equipo de música: Auriculares

90 8 horas
MP3. Avión. Calle con mucho tránsito.

95 4 horas Tráfico pesado (camiones).

Conversación en la cafetería. Motosierra. Martillo

100 2 horas
neumático.

105 1 hora Sierra mecánica. Perforadora de rocas

110 30 minutos Discoteca. Auriculares de MP3.

Fuegos artificiales. Concierto de rock. Bocina de automóvil.

115 15 minutos
Avión a reacción a 6 m

Derribos de inmuebles con percusión. Explosión. Armas de

140 30 segundos
fuego.

]191
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– Las lesiones localizadas en el pabellón auricular y CAE pueden ser del tipo:
laceración, equimosis, quemadura.
– Las lesiones de la caja del tímpano pueden consistir en rotura timpánica,
fibrosis de la membrana timpánica, oclusión de la trompa de Eustaquio, anqui-
losis de los huesecillos o presencia de líquido (seroso o purulento) en el oído
medio.
– Las lesiones del laberinto pueden afectar a la parte ósea y/o a la membranosa
(trauma acústico crónico).
– Lesiones en las fosas nasales (laceración, equimosis, quemadura, fractura hue-
sos propios) y senos paranasales.
– Lesiones palatinas y faríngeas: quemaduras por sustancias químicas y tér-
micas. Más frecuentes en los niños. Cuerpos extraños: son más frecuentes en
los niños. Pequeños cuerpos extraños puntiagudos pueden enclavarse en las
amígdalas, en la base de la lengua, en las valléculas, en el velo del paladar y en
la pared posterior de la faringe; menos frecuentes en la región oral. Las picadu-
ras de insecto en la boca por introducción de un alimento con ellas, producen
un edema muy intenso de la faringe con disnea y asfixia, requiriendo trata-
miento con corticoides endovenosos, corbata de hielo y en algunas ocasiones
traqueostomía. Traumatismos en la faringe: heridas penetrantes por armas de
fuego, arma blanca, accidentes de tráfico. Cuando penetra aire en las partes
blandas del cuello aparece enfisema.
– Las lesiones laríngeas pueden deberse a una fuerza traumática externa (luxa-
ción del cartílago aritenoides, fractura, rotura laríngea por arma blanca o de
fuego, contusión laríngea) o por inhalación de gases, humos y vapores. La
contusión laríngea afecta a las cuerdas vocales produciendo alteración de la
fonación.

3. Estudio
Para la exploración de la agudeza auditiva se utilizan herramientas que nos dan va-
lores subjetivos (acumetría, logometría, audiometría tonal y audiometría vocal o logo-
audiometría) pues la interpretación depende de lo que diga el explorado; y objetivos
(impedanciometría, potenciales evocados y emisiones otoacústicas), en cuyo resultado
no influye la colaboración del lesionado.
Para el estudio de la función vestibular se utilizan herramientas que determinan la
disfunción laberíntica (utrículo, sáculo y conductos semicirculares). En este capítulo no
vamos a describir ninguna exploración pues será el especialista en ORL quien nos de
los resultados. Así:
– El estudio de la patología nasal se hace mediante fibrorrinoscopia.
– El de la patología palatina y faríngea con fibrofaringoscopia.
– El estudio de las cuerdas vocales (fonación) con la fibrolaringoscopia.

192 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

3.1. Pruebas subjetivas de audición

– Acumetría: se hace con diapasones de 500, 1000 y 2000 Hz. Es una exce-
lente prueba de cribado de hipoacusia y permite distinguir adecuadamente
entre hipoacusia de transmisión (Rinne negativo y Weber al lado afectado) o
de percepción (Rinne positivo y Weber al oído sano). Para la prueba de Rinne
se coloca el diapasón activado con un golpe seco a unos 2-3 cm del conducto
auditivo externo con las ramas en posición paralela al oído para determinar si
el paciente oye el sonido. De forma rápida, y sin que disminuya la intensidad,
se debe colocar la base del diapasón sobre la mastoides (exploración de la vía
ósea) para observar por cuál de las dos oye mejor el paciente. En condiciones
normales debe oír mejor por la vía aérea que por la vía ósea, término que se
refiere con Rinne +. Si por el contrario oye mejor por la vía ósea, recibe el tér-
mino de Rinne –. Para realizar la Prueba de Weber se activa con un golpe seco
el diapasón y se coloca sobre la frente del enfermo, preguntándole por dónde
tiene la sensación de oír el sonido. En condiciones normales el paciente lo debe
escuchar centrado, o también lo puede describir por toda la cabeza sin señalar
un punto exacto. En caso de una hipoacusia de transmisión, el sonido paradó-
jicamente se desplaza hacia el oído enfermo, mientras que en la neurosensorial
(perceptiva) se desplaza hacia el oído sano.

WEBER RINNE

La audición de la vibración del diapasón

Normal Indiferente en ambos oídos por vía aérea es más duradera que por
vía ósea (Rinne +)

Hipoacusia Sonido lateralizado hacia el Se oye más por vía ósea que por vía
de transmisión oído enfermo aérea (Rinne -)

Se oye más por vía aérea que por vía

Hipoacusia Sonido lateralizado hacia el
ósea, pero acortado en el tiempo (Rinne
de percepción oído sano
+ acortado)

Hipoacusia Oye más por oído con

Mezcla de las anteriores
mixta hipoacusia de transmisión

– La logometría es otra técnica para el estudio de la audición. Se hace inde-

pendiente por cada oído y consiste en hablar al individuo, con el mismo tono
de voz, grupos de palabras con vocales agudas (como la “i”), tonales medias
(como la “a” “e”) y graves o sordas (como “o” “u”). En España, Portugal e
Hispanoamérica, se utiliza la lista de palabras balanceadas del doctor Tato y
colaboradores.
Previamente hay que ensordecer el oído contralateral con un sonido de menos
de 50 dBs.
Fowler diseñó un test que nos permite saber aproximadamente los decibelios
de pérdida de un paciente a una distancia de 76 cm.

]193
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

TEST DE FOWLER (LOGOMETRÍA)

Lo que puede oír a
Umbral Correspondencia
76 cm de distancia
de con lo que nos refiere
Descripción Se habla con sin amplificación
audición el lesionado (simulación-
(simulación-
(dB) disimulación)
disimulación)
Límites Todos los sonidos del
0 - 20 Ninguna alteración
normales habla
Las vocales se oyen
Hipoacusia Voz débilmente con claridad; pueden
20 - 30 A veces no entiende
ligera cuchicheada perderse las vocales
graves
Voz Sólo algunos sonidos
Hipoacusia Dice que se le repita y
45 fuertemente del habla, los más
leve se le habla más fuerte
cuchicheada sonoros
Pierde casi todos los
Sordera sonidos del habla
75 Voz alta No entiende
moderada en una conversación
normal
No oye las
Sordera conversaciones No oye lo que se
90 Se grita
severa normales; si oye le dice
sonidos
Sordera
No oye el habla ni
> 95 profunda o Se grita No oye
otros sonidos
cofosis

– La audiometría tonal es otra técnica de estudio de la audición. Se realiza con

un audiómetro de vía aérea en un recinto lo más silencioso posible y estando
el paciente en reposo auditivo de 12 a 16 horas (tiempo en el que se recupera
el umbral auditivo dependiendo de la intensidad y duración de la exposición).
Se aconsejan las frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz., en este orden y en
ambos oídos por separado. Se van ofreciendo intensidades cada vez más altas
hasta que oye y después se van bajando hasta que deja de oír. En este momen-
to se registra la última intensidad que fue capaz de oír. Se considera que pasa
el test si oye al menos 20 dB en todas las frecuencias excepto en 500 Hz, en que
se acepta hasta 30 dB, debido a que el ruido ambiental interfiere más en dicha
frecuencia. La audiometría puede ser tonal (pitidos) o vocal (letras).
– Una variante de la audiometría tonal es la logo-audiometría (audiometría
vocal) que consiste en explorar el grado de comprensión del lenguaje por parte
de un sujeto. Se estudian las frecuencias a 500 Hz, 1000 Hz y 2000 Hz, en este
orden y en ambos oídos por separado. Como en la anterior se van ofreciendo
intensidades cada vez más altas hasta que oye y después se van bajando hasta
que deja de oír. Se registra la última intensidad que fue capaz de oír. Se emplea
para saber la dificultad auditiva conversacional.

194 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

NOMENCLATURAS DE GRÁFICAS DEL REGISTRO AUDIOMÉTRICO

Oído derecho:
– Se representa con el color rojo.
– Si no se dispone de color se indica con el signo “<”
– La vía aérea se marca en trazo continuo y con “o”.
– La vía ósea se marca con trazo discontinuo y con “o”
Oído izquierdo:
– Se representa con el color azul.
Monigote de Fowler
– Si no se dispone de color se indica con el signo “>”
– La vía aérea se marca en trazo continuo y con “x”.
– La vía ósea se marca con trazo discontinuo y con “x”

Según la pérdida auditiva, las hipoacusias se pueden clasificar en varios grados,

recogidos en la siguiente tabla:

CLASIFICACIÓN DE LAS HIPOACUSIAS

Necesidad
Pérdida Tipo
de audífono

< 8 dBs Normal No

8 - 19 dBs Ligera No

20 - 40 dBs Leve Optativa

41 - 54 dBs Moderada Recomendable

55 - 70 dBs Marcada Recomendable

71 - 90 dBs Severa Necesaria

> 90 dBs Profunda Imprescindible

3.2. Pruebas objetivas de audición (electrofisiológicas)

Dos son las consideradas como más útiles: los potenciales evocados auditivos del
tronco cerebral (PEATC) y las emisiones otoacústicas (EOA). Pero también se hace los
potenciales auditivos automatizados (PAA) y la timpanometría o impedanciometría.
– Los potenciales auditivos tienen una sensibilidad del 97-100% y una especifici-
dad del 86-96%. Evalúan la actividad de la vía auditiva desde el nervio auditivo
en su extremo distal hasta el mesencéfalo. Un estímulo auditivo de duración

]195
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

breve (chasquidos o tonos) produce la activación de la vía y genera unos poten-

ciales detectables a través de electrodos situados en el cuero cabelludo, simi-
lares a los utilizados en electroencefalografía. Gráficamente aparece como una
multionda con siete ondas sinusales (las ondas VI y VII no han sido debidamen-
te estudiadas), cuyo origen se atribuye a diferentes zonas de la vía auditiva,
del VIII par y del tronco cerebral. La primera onda corresponderá al potencial
de acción del nervio auditivo. La onda más constante es la denominada “onda
V”, que es la que se utiliza en audiometría objetiva. Son unas respuestas muy
fiables y estables, y no se modifican con la sedación.

AUDIOMETRÍA CON RESPUESTAS EVOCADAS (POTENCIALES EVOCADOS)

Ondas Latencia promedio Variaciones Zona de origen

Onda I 1,5 msg 1,3-1,9 msg Nervio acústico

Onda II 2,5 msg 2,3-2,8 msg Protuberancia

Onda III 3,5 msg 3,3-3,9 msg Núcleo olivar super

Onda IV 4,5 msg Hasta 5,2 msg Tronco (colículo)

Onda V 5,5 msg 5,3-5,9 msg Mesencéfalo

Se considera que existe patología cuando la variante es de ± 0’2 msg sobre el

valor promedio. El aumento de latencia indica dificultad al paso del impulso
nervioso producido por la excitación sonora, indicando el lugar de la lesión.
– Las EOA tienen una sensibilidad del 95% y una especificidad del 85% y la tasa
de concordancia global con los PEATC de un 91%. Consisten en energía acús-
tica producida en el caracol y registrada en el conducto auditivo externo. En
otras palabras, son energía vibratoria generada en el caracol que se desplaza a
través de las estructuras del oído medio para ser transducida como sonido en
la membrana timpánica: es el trayecto invertido de la conducción sonora nor-
mal. Se cree que provienen de la actividad de las células ciliadas externas. Las
más útiles para cribado son las emisiones otoacústicas provocadas o evocadas
(EOAE), es decir obtenidas tras un estímulo transitorio (EOAE-T).
En teoría, las EOAE no detectarían las alteraciones retro-cocleares (poco fre-
cuentes; además cerca del 50% de los individuos con esta patología no presen-
tan EOAE, posiblemente por disfunción de la vía nerviosa eferente, alteración
del riego coclear o ambos). Sin embargo no hay que olvidar que individuos con
hipoacusia grave por disfunciones del sistema nervioso central o traumatismo
craneoencefálico, pueden presentar EOAET comparables con las de individuos
normales.
– Potenciales auditivos automatizados (PAA): los PEATC y las EOAET se ven
influenciados por factores del oído externo y medio dando falsos positivos.
Para evitar esto se hacen los potenciales auditivos automatizados (PAA) del
troncoencéfalo (PAA-TE), que consiste en el análisis automático informatizado
de la respuesta auditiva troncoencefálica (RAT-A) comparado con un patrón

196 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

de respuestas almacenado (patrones de registros normales) de individuos con

audición normal. Con esta tecnología, se han comunicado sensibilidades del
100% (99,96% según el fabricante) y especificidades del 98%, con un 2% de
falsos positivos que se reduce al 0’2% si se hace una segunda prueba.
Los PAA son rápidos, sencillos y baratos y tienen mayor especificidad que los
PEATC y las EOAET, aventajando a estos en que exploran toda la vía auditiva.
Puede realizarlos casi cualquier persona con un mínimo de entrenamiento.
– La impedanciometría mide al elasticidad o capacidad de vibración de la mem-
brana del tímpano (timpanometría) con la intención de evaluar las propiedades
mecánicas de esta (vibración) y el reflejo de contracción del músculo del estribo
(reflejo estapedial) en el oído medio, ante un estímulo de 70 dB por encima del
umbral de audición normal y así determinar si existe lesión y/o secuelas en es-
tos. El aumento de la impedancia (rigidez; curva plana o aplanada), puede de-
berse a retracción del tímpano por oclusión de la trompa de Eustaquio, fibrosis
de la membrana timpánica, anquilosis de los huesecillos o presencia de líquido
en el oído medio. La disminución de la impedancia (laxitud; curva más amplia
de lo normal) puede deberse al adelgazamiento del tímpano o a la luxación de
los huesecillos. La imposibilidad de obtener una timpanometría (si el espéculo
flexible está bien adaptado al conducto auditivo externo) indica que hay una
comunicación entre el oído medio y el externo con la trompa de Eustaquio
permeable, tal como una perforación timpánica o un tubo de timpanostomía
permeable.

Disminución Imposibilidad de obtener

Aumento de la impedancia
de la impedancia la impedancia

– Retracción del tímpano – Adelgazamiento – Perforación timpánica

por oclusión de la trompa del tímpano
– Espéculo mal adaptado
de Eustaquio
– Luxación al CAE
– Fibrosis de la membrana de los huesecillos
– Tubo de timpanostomía
timpánica
permeable
– Anquilosis de los huesecillos
– Presencia de líquido
en el oído medio
– Tubo de timpanostomía
obstruido

La impedanciometría también nos informa del volumen del conducto auditivo

externo (detectando perforaciones con trompa de Eustaquio cerrada) y de la
presión en el oído medio (útil para detectar disfunción de la trompa).
La timpanometría no constituye una prueba de audición fiable, pues un oído
medio normal no excluye la hipoacusia. El reflejo del músculo del estribo (que
bloquea la movilidad de la membrana timpánica) se produce de 70 a 90 dB por
encima del umbral de audición y sólo confirma la audición, no es un método
cuantitativo fiable.

]197
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Clasificación de las hipoacusias en función del umbral auditivo medio

del mejor oído (500-2000 Hz ANSI) (*), de acuerdo con su intensidad, y esquema
de orientación dependiendo de la gravedad del problema

Umbral de
Problema Lo que puede oír Necesidades
audición Descripción Minusvalía
de audición sin amplificación probables
(dB)

0-15 Límites Todos los sonidos Ninguna Ninguna

normales del habla

16-25 Hipoacusia Con voz Las vocales se Cirugía apropiada Dificultad

ligera débilmente oyen con claridad; para percibir
cuchicheada pueden perderse algunos
las vocales sordas sonidos
del habla

26-40 Hipoacusia Con voz baja Sólo algunos – Audífono Falta de

leve y ambiente sonidos del habla, – Lectura de labios atención
ruidoso los más sonoros
– Cirugía apropiada

41-65 Sordera Dificultad con Pierde casi todos – Audífono Falta de

moderada la voz normal los sonidos del – Lectura de labios atención
habla en una
– Cirugía
conversación
apropiada
normal

66-95 Sordera grave Se oye cuando No oye las – Audífono Falta de

se grita conversaciones – Lectura de labios atención
normales
– Cirugía
apropiada

> 95 Sordera Compresión No oye el habla ni Implante coclear Falta de

profunda o prácticamente otros sonidos atención
cofosis nula

(*) Adaptado de Northern J.L., Downs MP: Hearing in Children, 3.ª edición, 1984,
The Willians & Wilkins Co., Baltimore.
ANSI = American National Standards Institute.

4. Tratamiento
En función de la localización de las lesiones distinguimos distintos tratamientos:
– Lesiones del oído externo: en laceraciones del pabellón auricular, se procede
a la limpieza de la herida, sutura de la misma si ha lugar y profilaxis antibiótica.
La equimosis auricular puede no requerir tratamiento o bien antiinflamatorios

198 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

tópicos y orales, según su severidad. En la abrasión o erosión auricular no re-

quieren tratamiento, salvo raras excepciones.
– Lesiones del oído medio: conducen a una hipoacusia y el objetivo es recupe-
rar la audición o mejorarla. Se aplica tratamiento médico con antiinflamatorios
y antibióticos. Tratamiento quirúrgico en los casos de otosclerosis, colesteato-
ma (quiste epidermoide) o tumor. Como complemento del tratamiento médico
y quirúrgico se pueden utilizar prótesis auditivas tipo audífono. En caso de
rotura de membrana timpánica miringoplastia.
– Lesiones en el oído interno: En las fracturas del oído interno (afectación del
sistema coclear, vestibular y nervio facial) se aplica un tratamiento médico con-
servador con antibióticos y antiinflamatorios. En el caso de lesión facial inme-
diata se recurre a la cirugía. En el traumatismo acústico agudo (por ejemplo en
una detonación) o en el trauma sonoro permanente (por ejemplo proximidad
a un altavoz durante horas) lo que se afecta es la cóclea se ve afectada en los
traumas sonoros permanentes. El tratamiento es quirúrgico para implante de
prótesis coclear.
Mención especial debemos hacer del “blast” (lesión provocada en el oído por
la exposición a una onda explosiva en un lugar cerrado). La lesión es parecida
al traumatismo acústico agudo: luxación y fractura de la cadena osicular, per-
foración o estallido del tímpano, rotura de la membrana redonda o avulsión
estapedial (con fístulas laberínticas), lesiones por conmoción, hemorragia, des-
trucción de estructuras nerviosas (órgano de Corti y órgano del equilibrio). El
tratamiento consiste en oclusión y sellado del CAE con gasas secas impregna-
das en pomada antibiótica para prevenir infecciones, antiinflamatorios y anti-
bióticos por vía oral. Posteriormente reconstrucción tímpano-osicular.
– Lesiones encefálicas (retrococleares): no tienen tratamiento.
– Lesiones de las fosas nasales: en el caso de laceraciones de las alas nasales,
se procede a la limpieza de la herida, sutura de la misma si ha lugar y profilaxis
antibiótica. La equimosis nasal puede no requerir tratamiento o bien antiin-
flamatorios tópicos y orales, según su severidad. En la abrasión o erosión no
requieren tratamiento, salvo raras excepciones. Las fracturas óseas del tabique
nasal requieren cirugía abierta o cerrada bajo sedación y anestesia local y las
de la pirámide nasal tratamiento ortopédico y/o quirúrgico.
– Las lesiones faríngeas (contusiones, heridas, rotura, cuerpos extraños), re-
quieren cirugía y tratamiento antiinflamatorio. Si la inflamación es muy impor-
tante que compromete la permeabilidad de la vía aérea se hace necesaria la
intubación orotraqueal.
– Las lesiones laríngeas (luxación del cartílago aritenoides, luxación cartílago
cricoides, fractura de anillos laríngeos, fractura hueso hioides, rotura laríngea
por arma blanca o de fuego, por inhalación de gases, humos y vapores) requie-
ren la administración de antiinflamatorios, antibióticos y cirugía.

]199
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

4.1. Periodos de sanidad

LESIONES ORL
Periodo de sanidad
Localización Tipo de lesión Secuelas
(días)
Erosión 5 días
Laceración 10 a 14 días
Equimosis 6 días Cicatriz
Oreja Otohematoma 14 días Retracción (oreja
Quemadura 7 a 28 días (incluso 90) en coliflor).
Avulsión o desprendimiento 21 a 55 días
Pericondritis 7 a 10 días
Laceración 6 días
Deficiencia auditiva
Equimosis 9 días
Oído externo de transmisión
Erosión 5 días
(conducción)
Quemadura 7 a 12 días
Rotura del tímpano
21 a 112 días
Luxación cadena osicular
0 días
Obstrucción trompa Eustaquio Deficiencia auditiva
10 a 14 días
Oído medio (si fractura del hueso temporal) de transmisión
0 días
Anquilosis huesecillos (conducción)
21 días
Liquido
28 a 49 días
Fractura del hueso temporal
TCE (con fractura peñasco,
concusión cerebral) 49 a 66 días
Deficiencia auditiva
Traumatismo sonoro 10 a 14 días
Oído interno de percepción
(agudo, crónico) 21 a 126 días
(neurosensorial)
Paresia coclear traumática (vértigo) 10 a 14 días
Sordera repentina
Fractura nasal aislada
(tratada con férula de yeso)
8-10 días
Fractura c/ desviación tabique
20-25 días
(tratada con férula de yeso) Alteración ventilación
292 días
Fractura c/ desviación tabique Desviación tabique
6-8 días
Nariz (tratada con osteosíntesis) Alteración del olfato.
5 días
Laceración Estética
9 días
Equimosis Cicatriz
7 a 28 días (incluso 90)
Erosión
6 días
Quemadura
Avulsión nasal
Luxación art. crico-aritenoidea 14 a 28 días
Luxación art. cricoitiroidea 28 a 56 días
Fractura anillos laríngeos 28 días
Fractura hueso hioides 28 días
Fractura cartílago tiroides 28 a 44 días
Laringe Disfonía/afonía
Fractura cartílago cricoides 42 días
Contusión laríngea con Parálisis o 5 a 122 días
Paresia de cuerdas vocales 5 días
Laringitis traumática 8 días
Avulsión de la epiglotis 28 días
Faringe Contusión 14 a 21 días
Herida 7 a 21 días Divertículo-halitosis.
Rotura 35 a 56 días Retracción-
Cuerpo extraño 1-2 días odinofagia.
Quemadura 10-14 días

200 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

5. Evolución, pronóstico y secuelas

– Las lesiones que asienten en el oído pueden evolucionar hacia la curación
sin dejar secuelas, hacia un perjuicio estético sólo o/y una deficiencia auditi-
va (hipoacusia, sordera), un síndrome vestibular (vértigo, mareo, desequlibrio,
acúfenos), una otalgia o una otorrea.
– Las lesiones que asientan en la nariz pueden dejar como secuelas una dismi-
nución de la ventilación nasal (por obstrucción), un perjuicio estético (defor-
midad) o no dejar secuelas. En ocasiones se produce una licuorrea por fractura
de la lámina cribiforme o de la pared posterior del seno frontal que se resuelve
espontáneamente antes de 6 semanas. El diagnóstico se confirma por la pre-
sencia de tautransferrina en el líquido analizado.
– Las lesiones que asientan en la faringe pueden dejar como secuela un divertí-
culo y por ende existir halitosis o una retracción de las estructuras blandas con
dificultad para la deglución por ende una odinofagia para sólidos, semisólidos
(papillas, purés) y/o líquidos.
– Las lesiones en la laringe evolucionan hacia una estenosis de no intervenir con
urgencia; es muy raro que dejen secuelas. En el caso que se afecten las cuer-
das vocales es rarísimo que queden secuelas; si estas existen lo suelen ser por
lesiones de las estructuras próximas (p. ej. traqueostomía) o lesión del nervio
recurrente laríngeo y la secuela más frecuente es la alteración del timbre vocal
(disfonía, afonía).
– Las lesiones traumáticas del pabellón auricular (laceración, erosión) pueden
evolucionar hacia un pericondritis que de no tratarse terminará haciendo una
necrosis avascular y una deformidad del pabellón auricular. Otras lesiones que
asienten en la oreja (otohematoma) pueden evolucionar hacia una disecación
del espacio subpericóndrico y una necrosis avascular con la consiguiente defor-
midad auricular (oreja en coliflor).
– Las lesiones traumáticas del CAE suelen producirse por la introducción de
objetos en el mismo y más raramente por luxación de la articulación tempo-
ro-mandibular tras un traumatismo en la mandíbula. La evolución es hacia la
condritis o hacia la curación sin secuelas.
– Las lesiones traumáticas que afectan al tímpano pueden producir una rotu-
ra del mismo en forma alargada o radial (si los bordes son hipertróficos y/o el
orificio es circular concéntrico, la lesión es anterior al traumatismo), que en la
mayoría de los casos evoluciona hacia la curación espontánea en 3 semanas.
En estos casos un 5-10% evoluciona a timpanoesclerosis; pero en ocasiones
evoluciona hacia una otitis media, que precisa tratamiento antibiótico y anti-
inflamatorio.. En este caso, si no se resuelve el problema hay que recurrir a la
cirugía después de la 10ª semana de tratamiento.
No es raro observar en un traumatismo del oído externo (con rotura o sin rotura
del tímpano) la luxación de la cadena osicular, que origina una hipoacusia de conduc-
ción que solo se resuelve con la cirugía.

]201
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– La fractura del hueso temporal se produce cuando incide un agente contun-

dente sobre la región lateral del cráneo a nivel parieto temporal y occipital. En
los accidentes de tráfico son la causa más frecuente. Es rara en los accidentes
laborales. Si la agresión traumática asienta en la parte lateral del cráneo, sobre la
región temporo-esfenoidal (80%-85% de los casos), se produce una fractura lon-
gitudinal que afecta el conducto auditivo externo, la mastoides, el oído medio, la
punta del peñasco y a veces el esfenoides. Las lesiones pueden evolucionar hacia
la curación sin secuelas o por el contrario dejar una hipoacusia de transmisión
(30% de los casos por compromiso de los huesecillos), parálisis del nervio facial
en el 20% de los casos y una rinolicuorrea. Si el agente contundente actúa en la
parte lateral del cráneo, sobre la región occipital (20% de los casos), la fractura es
transversal y el peñasco resulta alcanzado en la parte posterior y se afecta el oído
interno (CAI y laberinto) pudiendo lesionar el sistema cocleovestibular y al nervio
facial en el 40% de los casos. Las lesiones que afectan al sistema cocleovestibular
evolucionan hacia una hipoacusia neurosensorial y en ocasiones también puede
aparecer asociado un vértigo posicional rotatorio (sensación de inestabilidad,
desequilibrio, lateropulsión que se desencadena con los movimientos de la ca-
beza y no se acompaña de componente vegetativo). Las lesiones intralaberíntica
del nervio facial es inmediata al traumatismo en el 50% de los casos y de peor
pronóstico que la parálisis tardía que se recupera en un 75% de los casos.
– La afectación coclear se manifiesta con acúfenos e hipoacusia (con escotoma
en la frecuencia de 4000 Hz) y ocasionalmente otalgia pasajera que suele des-
aparecer en las horas próximas al cese de la exposición sonora. Los acúfenos
no se valoran como secuela pues siempre van asociados a otra secuela (inesta-
bilidad, hipoacusia).
* En la hipoacusia transmisiva (transmisión o conducción) que se produce
por lesiones en el oído externo y en el oído medio, existe una deficiencia de la
transformación de energía en forma de ondas sonoras a ondas hidráulicas en
el oído interno, que impide que el sonido llegue a estimular correctamente
las células sensoriales del órgano de Corti. En lesiones graves, con la cóclea
normal, se provoca una pérdida auditiva de 60 dB como máximo que com-
promete la inteligibilidad del lenguaje, pero susceptible de amplificación.
* En la hipoacusia perceptiva (neurosensorial) hay una inadecuada trans-
formación de las ondas hidráulicas del oído medio en actividad nerviosa,
motivada por lesiones en las células ciliadas o en las vías auditivas. Existe
también la sordera cortical y los trastornos de percepción del lenguaje que
trascienden, estos últimos, del objetivo de este capítulo. Las hipoacusias
perceptivas son las que producen mayor afección de la comprensión verbal
(inteligibilidad).
* Por último hay hipoacusias mixtas que participan de ambos mecanismos.
De lo dicho anteriormente, cualquier sordera superior a 60 dB indica una
pérdida neurosensorial pura o mixta.
Las hipoacusias transmisivas, en general tienen mejor pronóstico que las percep-
tivas por ser potencialmente reversibles. En estos casos existe, con frecuencia, la po-

202 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

sibilidad de realizar tratamiento médico y/o quirúrgico, mediante cirugía funcional

auditiva, dependiendo del tipo de enfermedad. Las hipoacusias perceptivas, con ex-
cepción de la sordera súbita y el neurinoma del acústico, no suele ser posible realizar
tratamientos médico y/o quirúrgico para recuperar la audición del paciente, siendo la
audioprótesis o audífono el principal tratamiento reparador. Los audífonos se utilizan
en pacientes con presbiacusia, enfermedad de Menière y con trauma acústico sonoro o
por el efecto de fármacos ototóxicos. La indicación de audioprótesis debe establecerse
según la gravedad de la hipoacusia (generalmente cuando el umbral es mayor de 50
dB) y dependiendo de la actividad social y profesional

6. Evaluación y valoración
La evaluación de las lesiones auditivas sirve para determinar el grado de incapa-
cidad laboral, la minusvalía o la indemnización, que se deriva de la pérdida auditiva
secundaria a un accidente, una enfermedad o por mala praxis médica.
En la evaluación, que tiene como objetivo determinar el grado de invalidez, minus-
valía o indemnización, deben constar de las siguientes fases:
– Establecer el cuadro clínico (diagnóstico).
– Determinar la causa del diagnóstico (nexo causal). Los indicios de accidente en
el primer informe de asistencia emitido por el médico y otorrinolaringólogo
que lo asistió son de suma importancia para conocer la etiología. En el caso de
un accidente traumático, se hace necesario determinar el tiempo transcurrido
desde el hecho lesivo (directo o indirecto) y las consecuencias otorrinolaringo-
lógicas como la hipoacusia, el mareo, los tinnitus y otros de aparición inmedia-
ta o tardía (incluso al cabo de años).
– Confirmar la existencia de otras causas, que independientemente de la princi-
pal, puedan o hayan incidido en el cuadro clínico (concausas).
– Establecer el tiempo de estabilización lesional, tratamientos y necesidad de
cirugía.
– Establecer las secuelas.
– Evaluar la limitación funcional que conlleva.
– Valorar la discapacidad personal motivada por las secuelas.

7. Evaluación de los anexos

– En caso de cicatrices en la oreja se hará una descripción minuciosa de su lo-
calización, aspecto, coloración, adherencias y si produce retracción a fin de
establecer el daño estético y la repercusión en la audición si se produce.
– En el caso de cicatrices en las alas nasales o en la pirámide nasal se procederá
como en el caso anterior.

]203
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

8. Evaluación de la eficiencia auditiva

La eficiencia auditiva total se valora, sin ruido ambiental, en base a los siguientes
aspectos: agudeza auditiva tonal (sin ruido ambiental), agudeza auditiva conversacio-
nal (sin ruido ambiental).

EFICIENCIA AUDITIVA

Agudeza auditiva tonal (sin ruido ambiental)

– Con corrección
– Sin corrección
Agudeza auditiva conversacional (sin ruido ambiental)
– Con corrección
– Sin corrección

8.1. Evaluación de la agudeza auditiva

En la práctica audiológica se utiliza el criterio del “mínimo resoluble” para determi-
nar la agudeza auditiva ordinaria.
Debe determinarse tanto la tonal como la conversacional sin corrección y corregida.
Esta corrección se determina mediante el uso de amplificadores de señal o audífonos.
Una vez determinada en cada oído por separado la agudeza auditiva tonal y con-
versacional, con corrección y sin corrección, se halla el porcentaje de pérdida de audi-
ción central tonal y conversacional mediante las tablas existentes. Una vez obtenidos
ambos valores, se halla la media aritmética y se obtiene la pérdida global de audición
central. Otro procedimiento consiste en combinar las agudezas auditivas de tono y de
conversación y hallar el valor correspondiente a la pérdida global de audición central.
El porcentaje de pérdida auditiva se realiza por el método del RD 1971/1999 del
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de 23 de diciembre, sobre procedimiento para
el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía.
Este porcentaje se calcula con audífonos y en la mejor corrección posible. El cálcu-
lo de pérdida total de agudeza auditiva se realiza en cada oído por separado y viene
representado por la media aritmética de la pérdida de audición tonal y conversacional.
La eficiencia de agudeza auditiva se obtiene al restar de 100 la pérdida de la agudeza
auditiva.
Para el cálculo del promedio de pérdida auditiva conversacional (pérdida de la
palabra) se utiliza el índice de Kindney. Si a dicho resultado se le multiplica 0’80 se
convierte la pérdida auditiva en porcentaje, pues la frecuencia conversacional puede
llegar a 130 dBs. A continuación incluimos un ejemplo:
AUDIOMETRÍA CONVERSACIONAL MONOAURAL
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz
Oído Derecho (OD) 15 dBs 25 dBs 50 dBs
Oído Izquierdo (OI) 30 dBs 40 dBs 80 dBs

204 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

15  25 50
Índice de Kindney (OD
. .) 30 dBs de pérdida auditiva conversacional.
3

30 x 0,80 = 24% de pérdida auditiva conversacional.

30  40  80
Índice de Kindney (OI..) 50 dBs de pérdida auditiva conversacional.
3

50 x 0,80 = 40% de pérdida auditiva conversacional.

Para el cálculo del promedio de pérdida auditiva tonal se utiliza el índice de la

Asociación Médica Americana. Si a dicho resultado se le multiplica 0’80 se convierte la
pérdida auditiva en porcentaje, pues la frecuencia conversacional puede llegar a 130
dBs, ver ejemplo:

Audiometría tonal monoaural

500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Oído derecho (OD) 25 20 35 40

Oído izquierdo (OI) 35 40 55 30

25  20  35  40
Índice AMA OD
. . 30 dBs de pérdida auditiva tonal.
4
30 x 0,80 = 24% de pérdida auditiva tonal.
35  40 55  30
Índice AMA OI.. 40 dBs de pérdida auditiva tonal.
4
40 x 0,80 = 32% de pérdida auditiva tonal.

PÉRDIDA Y EFICIENCIA DE LA AGUDEZA AUDITIVA (AA)

AA Pérdida (%) Pérdida total AA (%) Eficiencia total AA (%)

Oído
Tonal 30 dBs 24% (24+24)/2 = 24% 100 – 24 = 76%
derecho

Conversacional 30 dBs 24%

Oído
Tonal 40 dBs 32% (32+40)/2= 36% 100 – 40 = 60%
izquierdo

Conversacional 50 dBs 40%

]205
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

8.2. Evaluación de la eficiencia auditiva de los dos oídos

(biaural)
Se calcula la eficiencia auditiva conversacional de ambos oídos por separado; se
multiplica por cinco la eficiencia auditiva conversacional del oído mejor, se suma con
la del oído peor y el resultado se divide entre seis.
(5 u % pérdida en oído mejor) + (1u % pérdida en oído peo
or)
EABC
6

En el ejemplo anterior sería:

5 u 24  40
Eficiencia biaural conversacional 26,66%
6

Se calcula la eficiencia auditiva tonal de ambos oídos por separado y se multiplica

por siete la eficiencia auditiva tonal del oído mejor, se suma con la del oído peor y el
resultado se divide entre ocho.
(7 u % pérdida en oído mejor) +(1u % pérdida en oído peor)
EABT
8

Para el ejemplo anterior sería:

7 u 24  32
Eficiencia biaural tonal 25%
8

9. Cálculo del DAL (déficit auditivo monoaural

en el medio laboral) según ANSI, 1969
Para obtener la pérdida auditiva monoaural en un trabajador se procede de la
siguiente manera:
1. Se promedian los umbrales auditivos a 500, 1000, 2000 y 4000 Hz en cada
oído.
2. Al resultado se le resta 25 dB (intensidad que se considera pérdida normal no
laboral para cualquier persona).
3. La cifra resultante se multiplica por 1,5 (1,5% es el porcentaje que se pierde de
audición por cada decibel en el conjunto de las cuatro frecuencias, hasta un
máximo de 100% que equivale a 82 dB tope máximo de pérdida).
4. El resultado queda expresado en porcentaje.
Para evitar realizar esta operación existe una tabla que relaciona los decibelios con
el porcentaje de pérdida auditiva monoaural y que nosotros exponemos al final del
capítulo.

206 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

Si el porcentaje es idéntico en ambos oídos, conocemos ya la pérdida binaural. En

caso contrario se aplica la siguiente fórmula:
(5 u % pérdida oído mejor) +(1u % pérdida oído peor)
% pérdida biaural
6

Esta fórmula no prevé el deterioro por presbiacusia en 4000 Hz, por este motivo
hay que emplear un factor corrector por envejecimiento fisiológico (ver tabla ELI que
acompañamos al final de este capítulo).
Supongamos el siguiente ejemplo:

Audiometría tonal monoaural

500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Oído derecho (OD) 25 20 35 40

Oído izquierdo (OI) 35 40 55 30

25  20  35  40
DAL en OD
. . 30 dBs de pérdida auditiva tonal.
4
30 – 25 = 5 5 x 1,5 = 7,5% de pérdida auditiva tonal.

35  40 55  30
DAL en OI.. 40 dBs de pérdida auditiva tonal.
4
40 – 25 = 15 15 x 1,5 = 22,5% de pérdida auditiva tonal.
(5 u 5)  (1u 22,5)
DAL biaural
6

DAL binaural = 7,42%

Conforme a lo dicho tendríamos el déficit auditivo tonal y conversacional de un
paciente trabajador, pero no la repercusión funcional que esa discapacidad tiene en el
desarrollo de la actividad laboral. Pues es necesario tener en cuenta otros factores co-
rrectores como la edad, el tipo de profesión y la existencia de otros síntomas asociados
(vértigo, mareo, tinnitus).
Ciges y Urquízar han propuesto unos factores de corrección según la edad, la pro-
fesión y la existencia de acúfenos. Nos parece que puede ser válida para algunas pro-
fesiones como los docentes, los locutores, pero no para otras como los pilotos de
aviación por ejemplo.
Creemos que todavía hay que llegar a un consenso a cerca de los criterios y que
grado de hipoacusia incapacita para la actividad laboral y para que profesiones.

]207
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

10. Simulación en otorrinolaringología

Un acto importante para descartar una simulación es determinar la llamada “dis-
tancia auditiva crítica”, aquella en la que los sonidos del habla son audibles y también
inteligibles. Existen varios test, los describimos a continuación.

10.1. Test de actitud de Ling

Fue desarrollado en Canadá por el Dr. Daniel Ling y se puede aplicar por logoau-
diometría o por logometría. Se le conoce también con el nombre de test de los seis
sonidos porque evalúa la habilidad para detectar los sonidos /a/, /u/, /i/, /m/, /sh/ y /s/ a
distintas frecuencias o a distintas distancias.
Consiste en pedir al paciente que repita la letra que se le dice por el auricular o que
presione el interruptor cuando la oiga.

Test de Ling (logo-audiometría)

Frecuencia (Hz)
125 250 500 1000 2000 4000
I 0-10
n 10-20 “f”
t 20-30 “z” “v”
e 30-40 “i” “u” “i”
n 40-50 “m” “u” “g” “o”, “r” “s”
s 50-60 “a” “a” “sh”
i 60-80
d 80-100
a 100-110
d 110-120
(dB) +120

Una variante de este test es la emisión de un sonido vocal y/o consonante en una
ambiente con ruido y sin ruido a una determinada distancia. Cada vez que se duplica
la distancia de la fuente sonora la intensidad se ve reducida en 6 dB.
Test de Ling (logometría)
15 cm 30 cm 1m 2m 3m
“m”
“a”
“u”
“i”
“sh”
“s”

208 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

10.2. Test de Lombard

Se basa en el reflejo cocleofonatorio. Por el cual se autorregula la propia voz que
obtenemos por la apreciación del volumen que se establece al hablar.

Se coloca al paciente los auriculares del audiómetro y se le ofrece un libro indicán-

dole que lo lea en voz alta con entonación e intensidad de voz uniforme. A medida
que lo va leyendo se aumenta la frecuencia del “masking” de 10 en 10 dB hasta que el
explorado comienza a levantar la voz. En este momento nos está indicando el nivel de
audición verdadero que tiene.

10.3. Prueba de la voz alternada

Se emplea para detectar una cofosis simulada.

Se colocan los auriculares y se comienza a hacer preguntas sin importancia por el

oído normal cambiando de vez en cuando mediante el control del audiómetro al oído
supuestamente afectado.

Si las respuestas son correctas por los dos oídos es que está sano.

10.4. Prueba de Stenger

Se utiliza para detectar un hipoacusia simulada.
Se colocan los auriculares del audímetro en ambos oídos y se determina el umbral
de audición para el oído supuestamente sano.
Acto seguido, en ambos oídos, se aplica una intensidad de 10 dBs por encima del
umbral del oído que consideramos sano. El paciente dirá que oye mejor por el oído no
simulado.
Después se aumenta la intensidad por el supuesto oído sordo 10 dBs más que por
oído sano. Si el sujeto es un simulador llega un momento en que dice que no oye por
ningún oído; lo que sucede es que la audición pasa al oído simulado, por lo cual niega
toda clase de audición.
Este fenómeno se basa en que un sonido de intensidad 5 o 10 dBs por encima del
umbral de audición no es discernible por un oído respecto al otro, lo que desconoce
el simulador. Por eso el sonido no se percibe si no es en el sitio donde se aplicó mayor
intensidad. En un hipoacúsico simulador si se pone una intensidad sobre el umbral su-
perior a 5 o 10 dBs en un lado, no oirá el sonido sino por ese oído, porque la intensidad
subjetiva es más grande.

]209
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

10.5. Prueba de Azzi

Se utiliza para descartar simulación en la hipoacusia. Se basa en la utilización de la
propia voz del enfermo con ruido enmascarante.
Se colocan los auriculares y se le dice que lea con voz fuerte de un texto. La voz del
propio sujeto es captada por un micrófono y retardada unas décimas de segundo en el
aparato, para ser reenviada al oído supuestamente sordo con una intensidad deseada.
En un simulador le es absolutamente imposible continuar la lectura ya que le en-
sordecen sus propias palabras. Si se anota la intensidad a la que dejó de leer se puede
trazar el umbral de verdadera audición.

10.6. Prueba del perfil o de curva-sombra de Hinojal

y Rodríguez
Nuestra propuesta para descartar simulación de la hipoacusia en un oído se apoya
en el fenómeno del enmascaramiento que se produce cuando se aplica en un oído una
frecuencia 50 dBs superior a la audición del oído contralateral.
La prueba consiste en determinar el umbral de audición aérea del oído sano y apli-
car sobre el oído supuestamente enfermo intensidades crecientes hasta que supere en
50 dBs la audición del oído sano.
Se le pide al periciado que indique cuando comienza a percibir el sonido. El simu-
lador dirá que no oye el sonido aplicado, cuando en verdad tiene que percibirlo por el
oído contralateral.

11. Disimulación en otorrinolaringología

Es rara en las pruebas periciales judiciales. Se da más en las laborales y en los segu-
ros y para los exámenes de aptitudes psicofísicas.
El lesionado o paciente pretende ocultar conscientemente una afección o padeci-
miento que posee con el fin de obtener de ello un beneficio.

Tabla para el cálculo del déficit auditivo monoaural (ámbito laboral)

La tabla convierte la suma de la pérdida umbral en 500, 1000, 2000 y 3000 Hz en%
dB % pérdida dB % pérdida
100 0 240 52,5
105 1,9 245 54,4
110 3,8 250 56,2

.../...
210 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

.../...
115 5,6 255 58,1
120 7,5 260 60,0
125 9,4 265 61,9
130 11,2 270 63,8
135 13,1 275 65,6
140 15,0 280 67,5
145 16,9 285 69,3
150 18,8 290 71,2
155 20,6 295 73,1
160 22,5 300 75,0
165 24,4 305 76,9
170 26,2 310 78,8
175 28,1 315 80,6
180 30,0 320 82,5
185 31,9 325 84,4
190 33,8 330 86,2
195 35,6 335 88,1
200 37,5 340 90,0
205 39,4 345 90,9
210 41,20 350 93,8
215 43,10 355 95,6
220 45,0 360 97,5
225 46,9 365 99,4
230 48,9 370 100,0
235 50,6

Tabla para el cálculo del índice ELI (índice de pérdida precoz)

CORRECCIÓN POR PRESBIACUSIA A 4.000 Hz, DB
Edad Mujer Hombre
25 0 0
30 2 3
35 3 7
40 5 11
45 8 15
50 12 20
55 15 26
60 17 32
65 18 38

]211
Capítulo 12
Valoración
de las lesiones
en el cuello
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
Hinojal Fonseca, Rafael
VALORACIÓN DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
El cuello es una zona del cuerpo humano donde se concentra una gran cantidad
de estructuras vitales (esófago, faringe, laringe, tráquea, canal torácico, carótidas y
venas yugulares, arterias y venas subclavias y vertebrales, columna cervical y médula
espinal, nervios craneanos, plexos nerviosos, tiroides, paratiroides y glándulas saliva-
les sublinguales y menores) cuya lesión puede poner en riesgo la vida del paciente en
forma inmediata.
Por suerte y debido a su pequeño tamaño, aproximadamente el 1% de la superficie
corporal, las partas blandas del cuello se ven afectadas con un frecuencia de entre el
5% y el 10%, y casi todas son del tipo de heridas (externa o interna, intubación, etc.).
Su incidencia ha ido en aumento debido a los traumatismos de alta energía por los
accidentes automovilísticos y las agresiones físicas (incluso con arma de fuego y arma
blanca, cada vez más frecuentes), que han motivado el que las lesiones sean de mayor
complejidad, severidad y mayor riesgo vital.
En este capítulo nos detendremos en las lesiones de partes blandas del cuello,
excluyendo las lesiones raquimedulares y de plexo braquial por darles un enfoque es-
pecial en otros apartados de este libro.
Las lesiones de las partes blandas pueden ser provocadas por la acción directa del
agente sobre el cuello, penetrando o no el mismo. Las heridas penetrantes son poco fre-
cuentes pero de una gran gravedad, pudiendo provocar el fallecimiento de la persona
en instantes. Se consideran como heridas penetrantes aquellas cuya rotura sobrepasa
en profundidad el músculo cutáneo del cuello o platisma (músculo estriado que se en-
cuentra inmediatamente por debajo de la piel) y no penetrantes las que no sobrepasan
éste músculo. Pero también pueden ser motivo de una acción a distancia que provoca
un movimiento forzado del cuello o por un golpe en la cabeza. En estos casos puede
haber sólo lesión en los tejidos blandos o existir fractura. En el último caso, suele haber
también lesión de columna, aunque puede afectar sólo a los ligamentos.
En el cuello se pueden considerar tres zonas: una central donde asienta la columna
vertebral, una posterior que corresponde a la región de la nuca y una zona antero-la-
teral en donde se van a concentrar la inmensa mayoría de las lesiones y que se divide
en tres sectores: dos laterales y uno anterior. El borde anterior del músculo esternoclei-
domastoideo es el límite de ambos sectores.
A continuación, describimos las lesiones de las partes blandas del cuello que asien-
tan en el sector antero-lateral del mismo, por ser las de mayor frecuencia (98% del
total de todas las lesiones blandas), dejando las demás para los capítulos específicos
en los que las expondremos.

2. Lesiones
Las lesiones del cuello pueden localizarse en las regiones laterales, en la región
anterior o en ambas. En este caso la complejidad es mayor. De esta forma:

214 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN DE LAS LESIONES EN EL CUELLO

– Las lesiones de las regiones laterales del cuello comprometen eventualmente

estructuras musculares, nervios periféricos, vasos arteriales, venosos y linfáti-
cos (incluidos los grandes vasos del cuello), la cúpula pleural, etc.
– Las lesiones de la región anterior del cuello, ubicada entre ambos bordes an-
teriores de los músculos esternocleidomastoideos, pueden involucrar estructuras
como el piso oral, oro e hipofaringe, laringe, tráquea, esófago, estructuras vascu-
lares, nerviosas y endocrinas. La rotura traumática de la laringe es un hecho poco
frecuente en la clínica (1:1680 casos) ya que dispone de una buena protección
anatómica. Cuando se produce lo es por un mecanismo hiperextensión del cuello y
suele ir acompañada de otras lesiones asociadas. La lesión traumática de la laringe,
más frecuente, es la luxación del cartílago aritenoides. La rotura traumática de la
faringe es inhabitual por tratarse de un tubo músculo membranoso muy flexible.
Las lesiones del cuello pueden ser provocadas:
– Por la acción directa lesiva (heridas por armas de fuego y armas blancas, golpe
directo en la zona, torcedura extrema del cuello, fuerza extrema).
– Por la acción indirecta (traumatismo en el cráneo, movimiento forzado del
cuello con movimiento de latigazo (accidentes de trafico, empujón, mecanis-
mos de aceleración y desaceleración), etc., traumatismo sobre cara, traumatis-
mo en la espalda, descarga eléctrica). Estas últimas causas son poco frecuentes
pero no por ello deben olvidarse.

Lesión de partes blandas del cuello

Puede haber sólo lesión en los tejidos blandos o existir fractura. En el último caso,
suele haber también lesión de columna, aunque puede afectar sólo a los ligamentos.
Las lesiones pueden consistir en:
– Herida superficial,
– Hematoma de cuello,
– Rotura de esófago, de tráquea o de laringe que producen enfisema cervical,

]215
VALORACIÓN DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– Contusión traqueal, contusión laríngea, contusión esofágica, contusión medu-

lar (esta lesión se estudiará en el capítulo 8),
– Laceración vascular,
– Contusión vascular,
– Desgarro intimal,
– Espasmo vascular,
– Aneurisma, afectación de algún asa nerviosa,
– Contusión o rotura de la glándula tiroides,
– Paratiroides y glándulas salivares.
De todas las lesiones que asientan en el cuello, excluyendo las raquimedulares,
el 20% al 30% son arteriales, el 27% al 31% venosas, el 4% al 9% digestivas, el 10%
respiratorias, el 10% son hematomas, el 2% nerviosas, y el resto se lo reparten entre
glandulares, piel y músculo.
Las lesiones del cuello pueden aparecer solas o combinadas por ello se utiliza la
siguiente clasificación para graduar su severidad (Benito Alén González, 1996)

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL CUELLO SEGÚN LA SEVERIDAD

(González, B.A., 1996)

GRADO 1 (menor): heridas penetrantes que no comprometen estructuras profundas

GRADO 2 (moderada): heridas penetrantes con compromiso de estructuras profundas
(incluida lesión digestiva), sin signos y sintomatología de lesión vascular o de vía aérea.
GRADO 3 (severa): heridas penetrantes con compromiso de estructuras profundas con
lesión vascular o de vía aérea, con o sin repercusión sobre el SNC, únicas o combinadas.
GRADO 4 (crítica): heridas penetrantes que presentan hemorragia exanguinante y/o
asfixia inminente.

3. Estudio ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

La radiología simple nos permite evidenciar Primer orden Segundo orden
aire en el cuello, que sugiere la rotura de un órga-
no hueco (laringe, esófago). Así Radiología
Angiografía
Esofagograma
TAC
– La laringoscopia se utiliza para estudiar Endoscopia
RMN
la vía aérea. Eco Doppler

– La esofagoscopia se utiliza para estudiar la digestiva; asociada a la esofago-

grafía se utilizan para la detección de lesiones aerodigestivas.
– La ecografía permite estudiar lesiones en músculos y glándulas salivares y en-
docrinas.
– La TAC está indicada en el diagnóstico de lesiones del confluente laringotra-
queal, como complemento de la laringoscopia y la broncoscopia.

216 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN DE LAS LESIONES EN EL CUELLO

MÚSCULOS SUPRAHIOIDEOS (MGED)

Músculo Origen Inserción Inervación Acción

N. milohioideo Eleva hueso hioides,
Línea milohiodea Cuerpo del hueso (del N. alveolar el suelo de la boca
Milohioideo
de la mandíbula hioide inferior), N. y la lengua al deglutir
mandibular y al hablar
Ensancha la faringe,
Espina
mueve el hioide en
mentoniana C1 a través de N.
Geniohioideo Igual sentido anterosuperior,
inferior hipogloso
reduce el suelo de la
de la mandíbula
boca
Eleva y retrae el hueso
Ramo cervical
Estilohioideo Apófisis estiloides Igual hioide, elonga el suelo
del N. Facial
de la boca
Vientre anterior:
fosa digástrica de Vientre
Tendón intermedio
la mandíbula anterior: igual Deprime la mandíbula
se inserta en el
Digástrico a milohioideo y la misma acción
Vientre posterior: cuerpo y el asta
Vientre post. N. del milohioideo
Escotadura mayor del hioides.
Facial
mastoidea

MÚSCULOS INFRAHIOIDEOS (ETEO)

Músculo Origen Inserción Inervación Acción

Manubrio
Esternohioideo y Raíz superior del Deprime el hueso
del esternón Cuerpo del hueso
Esternoclei- asa cervical (o asa hioides
1, 2 y parte medial hioides
dohioideo del hipogloso) en la deglución
de la clavícula

Línea oblicua Borde inferior Deprime el hueso

N. hipogloso
Tirohioideo del cartílago del cuerpo y asta hioides
directo.
tiroides mayor del hioides y la laringe

Raíz superior del Deprime el hueso

Cara posterior Línea oblicua del
Esternotiroideo asa cervical (o asa hioides y eleva
del manubrio cartílago tiroides
del hipogloso) la laringe

Borde superior de
Deprime
la escápula cerca Borde inferior del
Omohioideo Igual y endereza
de la escotadura hueso hioides
el hioides
supraescapular

1. El músculo esternocleidomastoideo y el músculo trapecio es inervado por el nervio espinal o accesorio (nervio craneal XI).
2 El único músculo que inerva el nervio glosofaríngeo es el m. estilofaríngeo.

]217
VALORACIÓN DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

4. Tratamiento
A continuación relacionamos los distintos tratamientos que se aplican en función
de la dimensión de las lesiones.
– Las contusiones superficiales se tratan con hielo local. En ocasiones pueden
requerir tratamiento médico antiinflamatorio por vía oral.
– La contusión del músculo esternocleidomastoideo requiere el uso de collar
cervical, calor local, antiinflamatorios y rehabilitación. A veces es necesario re-
currir a la cirugía.
– Las contusiones de los órganos del cuello (faringe, laringe, tráquea) se tratan
con antiinflamatorios por vía oral y pueden necesitar de la cirugía para evacuar
el hematoma (laringe, tráquea) cuando afectan a la respiración.
– Las lesiones faríngeas (heridas, rotura, cuerpos extraños), requieren cirugía
(reconstrucción y sutura por planos) y tratamiento antiinflamatorio y antibiote-
rapia. Si la inflamación es muy importante que compromete la permeabilidad
de la vía aérea se hace necesaria la intubación orotraqueal.
– Las lesiones laríngeas (luxación del cartílago aritenoides, luxación cartílago
cricoides, fractura de anillos laríngeos, fractura hueso hioides, rotura laríngea
por arma blanca o de fuego, por inhalación de gases, humos y vapores) requie-
ren la administración de antiinflamatorios, antibióticos y cirugía (reconstruc-
ción y sutura por planos). Foto 12-2 (rotura de cartílagos laríngeos –véanse las
suturas-) En casos de obstrucción total o mayor de 90% del lumen laringotra-
queal, o deterioro por atrofia y/o retracción severa de los anillos traqueales a
una distancia no menor de 1,5 cm del borde inferior de las cuerdas vocales (Mc
Caffrey, 1993), se indica la Cirugía resectiva: resección del segmento dañado
con anastomosis termino-terminal.
– Las estenosis laringotraqueales representan una entidad muy compleja en su
manejo, por lo que éste debe ser individualizado para cada paciente.

Rotura de cartílagos laríngeos

218 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN DE LAS LESIONES EN EL CUELLO

– Las disecciones de vasos sanguíneos y los aneurismas requieren de cirugía de

urgencia.
– La rotura completa de una arteria o una vena (con un defecto de longitud
menor de 1 cm), si el vaso puede ser movilizado, es suficiente la sutura término
terminal y si queda a tensión se coloca un parche de vena autóloga o de mate-
rial sintético; cuando el déficit es mayor de 1 cm es necesaria la colocación de
una prótesis de politetrafluoroetileno, dacrón o vena autóloga.
– Los pseudoaneurismas se solventan con un parche de vena o mediante puen-
teo con vena safena autóloga.
– Las heridas de glándula tiroides basta con la hemostasis y el desbridamiento
del tejido desvitalizado.
– En cuanto a las paratiroides, se reseca el tejido desvitalizado si el compromiso
es parcial. Cuando se sospeche avulsión total, debe reimplantarse por lo menos
una de ellas en el músculo esternocleidomastoideo o en el antebrazo.
– Las lesiones de las glándulas salivales sublinguales y menores, se tratan con
desbridamiento, hemostasia y drenaje. Si la lesión es severa, puede resecarse la
glándula con ligadura del conducto. Si se va a conservar la glándula y hay le-
sión del conducto, éste debe reconstruirse sobre un tutor, que se saca a través
del orificio en la mucosa bucal.
– La sección nerviosa: se tratan inicialmente con reconstrucción, suturando el
perineuro con material absorbible. En general el pronóstico es malo, a excep-
ción del hipogloso y de la rama mandibular del facial. Los resultados con repa-
ración del laríngeo recurrente no han sido buenos.

5. Periodos de sanidad
En la siguiente tabla indicamos los períodos de curación para las distintas lesiones:
LESIONES EN EL CUELLO
Periodo de
Localización Tipo de lesión Secuelas
sanidad (días)
Hematoma superficial 3 a 7 días
Piel Cicatriz
Herida en piel 7 días
Músculo Hematoma 4 a 9 días Tortícolis
Luxación art. crico-aritenoidea 14 a 28 días
Luxación art. crico-tiroidea 28 a 56 días
Fractura anillos laríngeos 28 días
Disfonía (parálisis de una
Fractura hueso hioides 28 días
cuerda o paresia de una o
Fractura cartílago tiroides 28 a 44 días
de las dos cuerdas vocales)
Laringe Fractura cartílago cricoides 42 días
Afonía (parálisis de las dos
Contusión laríngea con Parálisis o 5 a 122 días
cuerdas)
Paresia de cuerdas vocales 5 días
Estenosis cicatricial
Laringitis traumática 8 días
Avulsión de la epiglotis 28 días
Rotura 28 a 42 días
.../...

]219
VALORACIÓN DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

.../...
Contusión 14 a 21 días
Herida 7 a 21 días
Rotura 35 a 56 días Divertículo–halitosis.
Faringe
Cuerpo extraño 1–2 días Retracción–odinofagia.
Quemadura 10–14 días
Rotura 42 a 56 días
Divertículo.
Estenosis cicatricial.
Esófago Rotura 42 a 182 días
Hernia.
Trastorno motor.
Laceración
Contusión
Desgarro intimal Afasia
Vasculares 4 a 10 días
Espasmo Hemiplejia
Rotura parcial
Rotura completa
Sección nervio IX Disfagia
Sección nervio X Ronquera
Sección nervio XI No eleva hombro
Nerviosas homolateral y no rota
mentón hacia hombro
contralateral.
Sección nervio XII Paresia de la lengua
Contusión
Endocrinas 7 a 14 días Hipo o hiper
Herida
Contusión
Glándulas
Inflamación 1 a 5 días Xerostomía.
salivares
Rotura

6. Evolución, pronóstico y secuelas

En este apartado indicamos las consecuencias que pueden tener las lesiones,
así como las secuelas que pueden padecer los pacientes afectados por este tipo de
lesiones.

– Las contusiones faríngeas pueden comprometer la respiración, la deglución y

la fonación.
– Las contusiones del músculo esternocleidomastoideo, sino se tratan conve-
nientemente y de manera pronta, puede evolucionar a una tortícolis crónica.
– Las lesiones que asientan en la faringe y en el esófago pueden dejar como
secuela un divertículo y por ende existir halitosis o una retracción de las estruc-
turas blandas que origina la alteración de la motilidad faríngea y consecuente-
mente una dificultad para la deglución que se manifiesta por odinofagia para
sólidos, semisólidos (papillas, purés) y/o líquidos.
– Las lesiones en la laringe evolucionan hacia una estenosis de no intervenir con
urgencia; es muy raro que dejen secuelas, pero no imposible. Existen varias
clasificaciones que nos permiten graduar la secuela.

220 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN DE LAS LESIONES EN EL CUELLO

Clasificación por porcentaje

Clasificación de estenosis glótica posterior
de obstrucción del lumen
(Bogdasarian y Olsen, 1980)
laríngeo (Cotton, 1984)

Tipo I: Adhesión interaritenoidea.

Grado I: Menor del 70% Tipo II: Cicatrización interaritenoidea y de comisura
Grado II: Entre 70 y 90% posterior.
Tipo III: Cicatrización de comisura posterior que se
Grado III: Mayor del 90% extiende hacia una articulación cricoaritenoidea.
Grado IV: Obstrucción total Tipo IV: Cicatrización extensa que compromete ambas
articulaciones cricoaritenoideas.

Estadiaje según localización y extensión (McCaffrey, 1992)

Estadio I: Lesiones confinadas a subglotis menores de 1 cm

Estadio II: Lesiones confinadas a subglotis mayores de 1 cm
Estadio III: Lesiones subglóticas que se extienden a tráquea, pero no a glotis
Estadio IV: Lesiones que comprometen glotis con fijación o parálisis de una o ambas
cuerdas vocales

– Las lesiones de órganos huecos (faringe, esófago, laringe y tráquea) requieren

control durante un período de 6 años (Biffl, 1997).
– En el caso que se afecten las cuerdas vocales es rarísimo que queden secue-
las; si estas existen lo suelen ser por lesiones de las estructuras próximas ([Link]
traqueostomía) o por lesión del nervio recurrente laríngeo y la secuela más
frecuente es la alteración del timbre vocal (disfonía, afonía).
– En general el pronóstico de las lesiones nerviosas (par craneal IX, X, XI, XII) es
malo, a excepción del hipogloso y de la rama mandibular del facial. Los resul-
tados con reparación del laríngeo recurrente no han sido buenos.
– Las lesiones vasculares (carótidas, vertebrales y yugulares) pueden evolucio-
nar hacia la aparición de fístulas o pseudoaneurismas que precisan de la re-
intervención quirúrgica, pero en general evolucionan bien después del trata-
miento reparador. Muy raramente aparecen infecciones en la zona de la cirugía
y mucho más raro es la aparición de fiebre reumática.
– Las lesiones endocrinas (tiroides y paratiroides) pueden dejar como secuelas
una hipofunción o una hiperfunción.
– Las glándulas salivales submandibulares pueden fistulizar (muy raramente)
y si lo hacen son autolimitadas. También es raro que aparezca una obstrucción
del conducto excretor. Es casi imposible que aparezca xerostomía ya que son
varias las glándulas que producen la secreción salival (parótida y submaxilar
principalmente) y en conjunto producen del orden de 1000 a 1200 cc en 24
horas.

]221
VALORACIÓN DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

7. Evaluación y valoración
– La valoración de las lesiones digestivas (faringe y esófago) se hace según
motilidad en función del grado de disfagia para la ingesta de los alimentos
(sólidos, semisólidos, papillas, líquidos).
– La valoración de las lesiones respiratorias (laringe, tráquea) se hace en base al
grado de estenosis laríngea según la clasificación por porcentaje de Cotton.
– La valoración de las lesiones vasculares según el grado de afectación neuroló-
gica (afasia, hemiplejia, etc.).
– La valoración del sistema endocrino (tiroides y paratiroides) según el grado de
hipofunción o hiperfunción que se produzca.
– La valoración de la afectación de las glándulas salivares sublinguales y menores
se hace según el grado de xerostomía y la necesidad de lubricantes (enjuagues).

222 ]
 Capítulo 13
Valoración médica
de la columna vertebral
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
Hinojal Fonseca, Rafael
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
La columna vertebral cervical es muy flexible y móvil, se halla poco protegida y es
muy vulnerable a los traumatismos, la tensión emocional y otras enfermedades.
Es el soporte principal del cuerpo. Además permite mantenernos erectos, realizar
movimientos, protege la médula espinal que transcurre en su interior, las arterias ver-
tebrales y permite la salida de los nervios espinales a través de los agujeros de conjun-
ción, para ramificarse al resto de nuestro cuerpo.

Columna vertebral (segmentos)

La columna vertebral está constituida por 33 o 34 vértebras de las que 24 son

móviles y 9 o 10 fijas y que se distribuyen en 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5
sacras y 4 o 5 coccígeas.
En su conjunto se alinean formando una serie de curvaturas flexibles (lordosis cer-
vical y lumbar y cifosis torácica).

224 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Las vértebras están en contacto por las articulaciones facetarias y por los discos
intervertebrales existentes entre los cuerpos vertebrales. En número de 20 (la 1.ª y 2.ª
vértebras cervicales no tienen discos) proveen de movilidad a la unidad funcional y
además actúan de amortiguadores. Son unos cojinetes que constan de 2 partes, una
exterior, fibrosa y otra central gelatinosa.
En este capítulo los autores hacemos una aproximación a la valoración funcional
de la columna vertebral y separadamente de las lesiones que asientan sobre cada uno
de los segmentos óseos y musculares.
No hacemos referencia a otras lesiones asociadas de cuello, tórax y abdomen, pues
ya han sido mencionadas en los capítulos 13 y 15 del presente libro. Tampoco nos re-
feriremos a las lesiones neurológicas medulares y de raíces nerviosas por ser abordadas
en el capítulo 8.
Los traumatismos vertebrales pueden producirse a cualquier edad y ser provoca-
dos por accidentes de tráfico (49%), armas de fuego (20%), precipitaciones (12%),
lanzamientos al agua (8%), o por la práctica de deportes (11%).

apófisis articular
superior

cuerpo

apófisis
espinosa

disco

apófisis articular
inferior
Unidad funcional de la columna vertebral

Estos traumatismos tienen su importancia, no sólo por las lesiones óseas y liga-
mentosas que producen sino por la posible afectación de elementos nerviosos (médula
y raíces nerviosas) y vasculares (vasos vertebrales).
El aumento del tráfico, la construcción de vehículos cada vez más potentes y velo-
ces, la mejora de las vías de circulación, y la confianza de los conductores en sus posibi-
lidades, entre otras causas, ha traído consigo un incremento de las lesiones vertebrales
en accidentes de circulación.

]225
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2. Lesiones de la columna vertebral

En los traumatismos de la columna vertebral pueden ocurrir lesiones osteoarticula-
res simples o asociadas a lesiones nerviosas (médula, raíces nerviosas) y vasculares.
Las lesiones que asientan en la columna vertebral como consecuencia de un acci-
dente (tráfico, laboral, deportivo, fortuito, precipitación) pueden sospecharse sin nece-
sidad de presenciarlo. Basta con analizar el mecanismo del accidente para determinar
los daños que presumiblemente hubieron de producirse.
Hay que sospechar lesiones de columna vertebral cuando exista alguno de los si-
guientes factores:
– Impacto violento sobre la cabeza, cuello, tronco o pelvis (se produce un movi-
miento súbito y violento de la columna).
– Aceleración súbita, desaceleración súbita, o flexión lateral súbita.
– Precipitación, independientemente de si el paciente cayó de pie, sentado o de
cabeza (dado que de ella resulta en aplicación de carga axial y compresión).
– Precipitación con retención de una parte del cuerpo mientras el resto, del cuer-
po, continúa su caída.
– Vuelco en accidente de tráfico cuando no existió sujeción por el cinturón de
seguridad.
– Expulsión de vehículos en movimiento.
– Víctimas de una explosión.
– Lanzamiento de cabeza en agua poco profunda (clavado).
– Lesión craneoencefálica con alteración en el estado de consciencia.
– Existencia de un daño significativo en el casco de seguridad producido en el
accidente.
– Fracturas en miembro inferior por impacto o desaceleración.
– Lesiones significativas localizadas en la columna vertebral.
– Retención por el cinturón de seguridad.
Las lesiones que con más frecuencia se pueden presentar en la columna vertebral son:
– Distensión/elongación (sobre-estiramiento de los ligamentos y músculos).
– Espondilolistesis (subluxación o luxación parcial o completa de una vértebra
que se sale de su alineación normal de la columna).
– Fracturas por compresión de una vértebra (fractura acuñamiento, fractura es-
tallido, luxo-fractura, etc.).
– Hernia discal.
– Desgarro (de ligamentos y músculos).
– Sobrecarga muscular (espasmos cervicales, dorsolumbares y lumbares).
– Lesiones neurológicas (medular, raíces nerviosas).

226 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Según la patogenia, las lesiones vertebrales de causa traumática pueden responder

a uno o varios de los siguientes mecanismos: Flexión
– Mecanismo de flexión anterior: se produ-
ce como consecuencia de una flexión an-
terior forzada del raquis, inadvertida para
el lesionado o que es incapaz de resistirla.
La lesión que se produce es una distensión
del complejo ligamentario posterior. Si
la fuerza es muy intensa se produce una
fractura en cuña de la mitad anterior del
cuerpo o cuerpos vertebrales afectados.
– Mecanismo de flexión lateral: se produ-
ce como consecuencia de una flexión la- Lesión vertebral por mecanismo
teral forzada del raquis, inadvertida para de flexión anterior
el lesionado o que es incapaz de resistirla.
La lesión que se produce es una fractu- Flexión
ra en cuña lateral (fractura de Nicoll) del rotación
cuerpo o cuerpos vertebrales del mismo
lado en que actuó la fuerza.
– Mecanismo de flexión y rotación combi-
nada: se produce como consecuencia de
un mecanismo combinado de flexión y ro-
tación de la columna. La lesión que se pro-
duce es una fractura luxación con rotura del
complejo ligamentario posterior (fractura
en rebanada por las fuerzas de flexión); en
casos más graves también se fracturan las
articulaciones facetarias de la vértebra infe-
rior por las fuerzas de rotación. Lesión vertebral por mecanismo
En el raquis vertebral se produce en los combinado de flexión y rotación
accidentes de tráfico por un mecanismo
de contusión posterior o lateral de la ca- Hiperextensión
beza estando la misma rotada. A nivel
del raquis torácico y lumbar por precipi-
tación sobre los talones, las nalgas o los
hombros al chocar contra el suelo. Más
raramente por contusión de un objeto
pesado contra el dorso.
– Mecanismo de extensión: responde a un
mecanismo de hiperextensión o sacudida
brusca (latigazo) de la columna vertebral.
Inicialmente se produce una elongación de
músculos y tejidos blandos de la zona an- Lesión vertebral por mecanismo
terior del raquis. Si la fuerza es muy inten- de hiperextensión

]227
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

sa se rompe el ligamento vertebral común

anterior, con desplazamiento hacia atrás Compresión Axial
del segmento craneal. Puede haber una
lesión del disco intervertebral e incluso se
produce la fractura por arrancamiento de
un fragmento óseo de uno de los ángulos
anteriores del cuerpo vertebral (fractura en
lágrima), que es arrancado junto con el liga-
mento vertebral común anterior.

– Mecanismo de compresión: se produce

por la actuación de una fuerza que actúa
axialmente sobre la columna vertebral
(de arriba hacia abajo o viceversa) como
sucede en las proyecciones de cabeza o
de nalgas. Lo que se produce es un frac-
tura vertebral por estallido (fractura en Lesión vertebral por mecanismo
de compresión axial
galleta) con inclusión del núcleo pulposo
en el interior del cuerpo vertebral. Cuan-
do la fuerza axial actúa a nivel del raquis Cizalla
cervical suele afectarse la C5 y en el raquis
lumbar la L3 o L4. Este tipo de fracturas
produce conminución del cuerpo verte-
bral y desplazamiento de los fragmentos
en todas las direcciones.
– Mecanismo de cizallamiento: la fuerza
lesiva actúa de atrás hacia delante, por
mecanismo de tijera, con la columna está
en ligera flexión. Por ejemplo un golpe
Lesión vertebral por mecaniso
posterior con un objeto contundente. Lo de cizalla
que se produce es un desplazamiento
anterior de toda una vértebra con fractu- Distracción
ra de las apófisis articulares, de las lámi-
nas y/o de los pedículos. Se produce una
espondilolistesis.
– Mecanismo de distracción: una fuer-
za externa es transmitida a la columna
vertebral produciendo una tensión en
la misma y la consecuente lesión. Es la
lesión causada por el cinturón de segu-
ridad cuando el automóvil sufre un cho-
que frontal. Se deben a un fallo de la co-
lumna posterior que se ve afectada por
una fatiga en flexión forzada, estando su Lesión vertebral por mecanismo
eje de giro en la columna anterior que de distracción
claudica por la compresión anterior.

228 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

2.1. Región cervical

En la columna vertebral cervical hay dos segmentos anatómica y funcionalmente
diferentes, que sufren lesiones diferentes: uno superior formado por C1 y C2, otro
inferior formado por C3-C7.
Las lesiones que asientan en el raquis cervical pueden comprender: distensión,
luxación (espondilolistesis), luxo-fractura, fractura y hernia.
En su mayor frecuencia responden a un mecanismo de flexo-extensión forzada,
llamado latigazo cervical o traumatismo por aceleración, que no es más que un me-
canismo lesional, que en absoluto conforma un diagnóstico (Krämer, 1986) y que casi
siempre guarda relación con el alcance posterior entre vehículos (96%). El resto se
produce en accidentes deportivos, laborales o por zambullidas de cabeza en el agua.
En toda colisión por alcance, aunque sea a baja velocidad, los ocupantes de am-
bos vehículos sufren una serie de movimientos violentos como consecuencia de la
aceleración-desaceleración repentina. Estos movimientos van a producir una serie de
síntomas y lesiones en el cuello que se recogen en la siguiente clasificación:

CLASIFICACIÓN DE QUÉBEC DEL TRAUMATISMO POR ACELERACIÓN (LATIGAZO CERVICAL)

Grado Presentación clínica

Grado 0 No hay síntomas del cuello ni signos físicos.

Grado 1 Síntomas del cuello (dolor, rigidez o dolor a la palpación) sin signos físicos.

Grado 2 Síntomas del cuello y signos musculoesqueléticos.

2a Dolor en algunos puntos, movilidad cervical normal.

2b Dolor en algunos puntos, movilidad cervical limitada.

Grado 3 Síntomas de cuello y signos neurológicos: disminución o ausencia de los reflejos

tendinosos profundos, debilidad y déficit sensitivo.

Grado 4 Síntomas del cuello y fractura o luxación cervical.

Ante un alcance posterior a baja velocidad (AVB), sus consecuencias no pueden

quedar concretadas a la mera etiqueta diagnóstica de cervicalgia. Es preciso ahondar
en la violencia del impacto, la energía cinética liberada, la asimilación, la distribución
de las fuerzas, la traslación de la misma” (Hernández Corvo) a la unidad funcional y al
conjunto de unidades que integran la columna vertebral y la posición de la cabeza en
el momento del impacto (la cabeza rotada en el momento del impacto pueden agravar
las consecuencias).
Hoy se sabe que las consecuencias lesivas por impactos traseros a 16 km/h o infe-
rior, son mayores que en los vehículos fabricados hace 12 años. Se debe al aumento
de rigidez del vehículo para absorber la energía cinética a baja velocidad, lo que puede
conducir a un aumento de las lesiones en el cuello. Además, estudios de biocinética
han demostrado que un impacto posterior entre vehículos a 25 km/h produce un des-

]229
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

plazamiento de la C6 hacia delante. Y a partir de 50 km/h, la C6 arrastra en sentido

anterior a la C5 produciendo lesiones a este nivel.
Por ello se debe desterrar el axioma utilizado por muchos abogados que “la ausen-
cia de daños en el vehículo o ante daños mínimos, no supone la existencia de lesiones
en los ocupantes”. Como demostró Young “el daño en el vehículo siniestrado es inver-
samente proporcional a la incidencia de la lesión por latigazo cervical”.
Un Delta V (cambio de velocidad que experimenta el coche impactado cuando es
alcanzado por detrás) de 7’8 km/h comunica una aceleración vectorial a la masa de la
cabeza de 4’3 G (G = aceleración de la gravedad). Una colisión que genera una fuerza
de entre 3 y 10 G hace que los ligamentos cervicales experimenten una elongación
por encima del intervalo de tolerancia fisiológica (Cholewicki y cols, 1997). Pero una
cosa es la aceleración comunicada al vehículo impactado y otra la que se transmite al
ocupante. En estos casos, un impacto a velocidad de 12,8 km/h determina una acele-
ración al ocupante de 2’5 veces la del vehículo (32 km/h) (Thomson y cols, 1989) y una
aceleración máxima de 12 G durante la extensión del cuello.
Por ello es necesario indagar el alcance del impacto en el enfermo y no quedarse
con la simple argumentación de “la clínica no lo justifica”. Además el daño puede ser,
no sólo consecuencia del impacto, sino después del mismo por una serie de gestos
controlados o incontrolados durante el traslado al hospital o incluso en el mismo hos-
pital sin las adecuadas medidas de movilización preventiva.
Nosotros hemos realizado un meta-análisis de aquellos trabajos que fueron publi-
cados y guardaban relación con el estudio de las lesiones cervicales consecuencia de
un mecanismo de alcance posterior, observado que se afecta la musculatura preverte-
bral y las articulaciones apofisiarias de los segmentos C5-C6 y C6-C7 principalmente.
Además de ello se producen lesiones por el mecanismo de extensión y flexión al que
se ve sometida la columna vertebral cervical. Así, en el mecanismo de extensión se
producen:
– Lesiones de partes blandas: principalmente se afectan los músculos ventrales
(ECM, escaleno, y músculos largos del cuello), pueden incluso aparecer hemo-
rragia intramuscular o edema muscular, pudiendo afectar al simpático cervical.
Si el trauma es potente puede dar lugar a un hematoma retrofaríngeo (dificul-
tad para deglutir y afonía).
– Lesiones primarias de la columna cervical: aplastamientos discales con dis-
tensión o rotura de ligamentos. Longitudinal anterior y rotura del anillo fibroso
anterior. Desinserción del platillo vertebral superior e inferior, dando lugar a
hemorragia de los tejidos circundantes y en agujeros de conjunción, con com-
presión de las raíces y de la arteria vertebral. Subluxación de las articulaciones
intervertebrales y rotura del aparato capsuloligamentoso, con compresión de
las raíces nerviosas y de las arterias vertebrales
– Lesiones secundarias de la columna vertebral: responsables de la larga du-
ración del proceso. Son las degeneraciones intervertebrales de los discos inter-
vertebrales, de las articulaciones intervertebrales y la formación de osteofitos
reactivos localizados en los cuerpos vertebrales y apófisis unciformes.

230 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

En el mecanismo de flexión se produce por:

– Rotura del ligamento interespinoso y/o
– rotura de las apófisis articulares
– rotura de las apófisis espinosas
– rotura de la parte posterior del anillo fibroso
La clínica que producen las lesiones cervicales son:
– Cervicalgia simple: dolor localizado a nivel del raquis óseo y de estructuras
blandas afines, sin irradiación a otras zonas ni síntomas añadidos.
– Síndrome cervicocefálico: dolor cervical, generalmente crónico, irradiado a
región occipital (nucalgia) y vértex, acompañado de síntomas de naturaleza
imprecisa que pueden sugerir algún trastorno intracraneal pero sin alteración
neurológica objetiva (cefalea, mareo, náuseas, dolor retroorbitario, inestabili-
dad de la marcha…). Causas: Afectación del simpático vertebral, arteria verte-
bral, neurótico-psicológica.
– Síndrome cervicobraquial: dolor cervical irradiado a miembros superiores
producido generalmente por irritación de las raíces a su paso por los agujeros
de conjunción debido a causas no evidentes en la Radiología convencional
(patología ligamentosa, sinovitis de las articulaciones posteriores, artrosis inci-
piente, degeneración, protrusión o hernia discal…).

2.2. Región cervical alta

Consta de la base del cráneo, la vértebra atlas, y la vértebra axis con la apófisis
odontoides.
El segmento cervical superior constituye una unidad funcional que se ve afectada
en un 30% de los traumatismos cervicales graves.
Esta región es de la máxima importancia en los accidentes de tráfico pues al tener
una movilidad grande y al servir de unión entre el cráneo y el atlas por un lado y entre
el axis y la C3 por el otro está sometida a importantes fuerzas. Pudiendo lesionar es-
tructuras vecinas como la médula espinal y los vasos vertebrales.
La luxación occipitoatloidea se observó en el 19% de las muestras de autopsia rea-
lizadas en fallecidos por accidente de tráfico.
La fractura aislada del atlas suele ser benigna excepto que exista un estallido.
Cuando se asocia a fractura del pedículo del axis o a la apófisis odontoides es una
lesión grave.
La subluxación y luxación atloido-axoidea se produce por un mecanismo de flexión.
En este caso las lesiones medulares son inexcusables.
Más de un tercio de las fracturas cervicales se producen a consecuencia de acciden-
tes de tráfico, otro tercio están relacionadas con caídas casuales y finalmente el tercio
restante se produce en actividades deportivas.

]231
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

El mecanismo de fractura del atlas es por la acción de una fuerza axial que actúa
sobre el cráneo. Los cóndilos occipitales transmiten la fuerza al atlas produciendo la
compresión de las carillas articularse y fracturando el cuerpo.
El mecanismo de fractura del axis (pedículos) es por la acción de una fuerza que
actúa por distracción y extensión (ahorcado) o por hiperextensión combinada con una
carga axial (fractura de Hagmann) como la producida en un accidente de tráfico en
que se golpea la cabeza contra el parabrisas cuando no se lleva cinturón de seguridad
y en la zambullida en el agua.
La fractura de la apófisis odontoides es poco frecuente. El mecanismo lesional es
por la acción de un fuerza de cizallamiento, transmitida a través del cráneo, que actúa
en sentido anterior o posterior.

Fractura de odontoides (Anderson y D’Alonzo 1974)

Tipo I Tipo II Tipo III

2.3. Región cervical baja

Comprende las 5 últimas vértebras cervicales. Aproximadamente 1/3 de las lesio-
nes se deben a accidentes de tráfico, otro tercio a caídas y el tercio restante a lesión
deportiva, herida por arma de fuego o por la acción de algún objeto contundente.
Las lesiones asienten principalmente en la unión C5-C6 por ser el segmento más
móvil y pueden consistir en luxación y en fracturas.
La luxación puede ser discreta (1 a 3 mm), moderada (3 a 5 mm) máxima (> 5
mm). La luxación posterior se produce por un mecanismo de flexión-rotación sobre el
cuello que provoca desgarro del complejo ligamentario posterior
La fractura de elementos posteriores se produce por un mecanismo de flexión-ro-
tación sobre el cuello que provoca desgarro del complejo ligamentario posterior.
La fractura de elementos anteriores se produce por la acción de fuerzas que actúan
de manera axial y en flexión.
La fractura de las masas laterales son muy raras y se producen por fuerzas de
flexión o inclinación lateral.
Las lesiones del disco intervertebral pueden consistir en fisura, protrusión o hernia
fiscal. El 2% asientan en C4-C5, 19% en C5-C6, 69% en C6-C7 y el 10% en C7-D1.

232 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

LESIÓN DEL RAQUIS CERVICAL (SINTOMATOLOGÍA)

Síntoma Intervalo de aparición Pronóstico Causa

Cervicalgia 6 a 72 horas < de 1 hora mal pronóstico

Edema faríngeo o
hematoma retrofaríngeo
Disfagia 1 a 2 semanas < de 1 semana mal pronóstico
por elongación esofágica
y faríngea
Lesión de arterias
Si es persistente indica lesión
Visión vertebrales o síndrome
Breve e intermitente arteria vertebral o síndrome
borrosa cervical simpático
simpático cervical posterior
posterior
Desconocida (lesión
Si aparece aislado y existía temporomandibular, cierre
previamente alteración de la transitorio de arterias
Tinnitus
agudeza auditiva, carece de vertebrales en el momento
significación. de la lesión, o daño directo
en el oído interno)
Espasmo o compresión
Si inicia precozmente y/o es
Vértigo de la arteria vertebral o
severo, indica mal pronóstico
trastorno del oído interno
Irritación del simpático
cervical posterior,
Síntomas
del plexo simpático
vegetativos 1
circundante a la arteria
vertebral
Roturas
musculares
Lesión de
raíces cervica-
les superiores
Disfunción
Síndrome de Costen
de la ATM 2
TEPT 3
Ansiedad
aguda
Daño en los músculos
escalenos que provoca
edema y fibrosis del
Síndrome
tejido circundante que
desfiladero
puede comprimir el plexo
escalenos
braquial que pasa a
través del triángulo de los
escalenos
Cefaleas
Síndrome de
Oclusión aguda de la
Wallenberg o
arterial vertebro-basilar
bulbar lateral
1
Síndrome simpático cervical: náuseas, vómitos, mareos, trastornos auditivos, zumbidos de oídos, centelleos, sudaciones
profusas, anomalías pupilares.
2
Articulación temporomandibular.
3
Trastorno de estrés postraumático

]233
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2.4. Región torácica

Comprende las 12 vértebras torácicas. Es el segmento más rígido de la columna
vertebral, dada la constitución de la caja torácica, con las costillas y el esternón. Por
ello se requieren fuerzas de considerable magnitud para conseguir la lesión de una
vértebra
La mayoría de las lesiones vertebrales que ocurren suelen ser casi siempre fracturas
que se producen por un mecanismo de flexión. La luxación es rarísima y si se produce,
es anterior y se asocia a lesiones medulares.
La hernia discal torácica comprende el 0’5%-1% de todas las hernias discales y
asiente mayoritariamente por debajo de T8, principalmente en T11-T12. El 25% tienen
como causa un traumatismo.

2.5. Región lumbar

Comprende las 5 vértebras lumbares. La zona más vulnerable a los traumatismos
es aquella que presenta mayor capacidad de movimiento, como es la transición tora-
co-lumbar, de menor protección y mayor movilidad (D12-L1-L2) y la charnela lumbo-
sacra, concretamente las vértebras L4 y L5.
Las lesiones que se producen ya han sido descritas en las regiones cervical y toráci-
ca y también responden a los mecanismos ya descritos anteriormente.

3. Estudio
La radiología convencional es útil para determinar problemas degenerativos en la
columna vertebral, envaramiento, fractura vertebral y espondilolistesis.
La RMN es muy útil para el tejido blando como el disco, ligamentos, médula espi-
nal, nervios y tumores.
La TAC (tomografía axial computerizada) explora la estructura de la columna y el
área alrededor de ella.

ANORMALIDADES RADIOLÓGICAS TRAUMÁTICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Mal alineamiento vertebral > 2’7 mm (luxación).
Espacio anteroposterior del
< 13 mm (compresión medular).
Alineamiento conducto raquídeo
Angulación del espacio in-
> 11º
tervertebral

.../...

234 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

.../...
Cara anterior más de 3 mm más corta,
en altura, que cara posterior (fractura
Cuerpo vertebral acuñamiento).
Traslucidez oblicua (fractura en gota).
Pérdida de paralelismo en facetas de masas
Facetas
Vértebras laterales (posible fractura compresión lateral).
Apófisis espinosas Traslucidez en punta (fractura arrancamiento).
Distancia entre cara posterior de C1 y cara
anterior de apófisis odontoides, > 3 mm
Atlas y axis (dislocación).
Traslucidez de odontoides o C2 (fractura).

La mielografía se usa para ver los nervios espinales y observar si existe compresión
por la existencia de hernias, un espolón o tumores. En la actualidad está prácticamente
en desuso.
La gammagrafía ósea es muy útil para descubrir fracturas de dudoso diagnóstico
con TAC o de dudosa consolidación (pseudoartrosis).

4. Tratamiento
Relacionamos a continuación los distintos tratamientos que pueden aplicarse en
las lesiones de columna.
– Luxación atloidoaxoidea: reducción mediante tracción craneal con halo o com-
pás; corticoterapia si hay compresión medular. Fijación quirúrgica occipito-atlo-
axoidea.
– Fractura de atlas: tracción craneal durante 42 a 90 días. Después inmoviliza-
ción con ortesis tipo SOMI o HALO otros 60 a 91 días. Si existe rotura del liga-
mento transverso el tratamiento es quirúrgico mediante cerclaje atlo-axoideo
y fusión ósea con inmovilización mediante ortesis tipo SOMI durante 60 a 92
días momento en que se produce la consolidación ósea. En casos excepcionales
es necesario realizar una artrodesis occipito-cervical.
– Fractura de axis (pedículos): tracción craneal durante 28 a 42 días. Posterior-
mente otros 42 días con una ortesis tipo SOMI.
– Fractura de axis (apófisis odontoides): el tratamiento puede ser conservador
o quirúrgico. El tratamiento ortopédico se utiliza en las fracturas tipo III de
Anderson y D’Alonzo (fractura transversal de apófisis odontoides que pasan
a través del cuerpo del axis) y consiste en reducir el desplazamiento mediante
tracción craneal durante 14 días y posteriormente inmovilización con una or-
tesis cervical rígida (HALO) por un periodo de tiempo de 60 a 92 días. El trata-
miento quirúrgico se emplea en las fracturas tipo I y II de Anderson y D’Alonzo

]235
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

(tipo I: arrancamiento del vértice de la apófisis odontoides; tipo II: fractura en

la unión de la apófisis con el cuerpo del axis) y consiste en cerclaje alámbrico y
artrodesis posterior de C1-C2 con injerto óseo autólogo y tornillo anterior.
– Rotura del ligamento transverso del atlas: cirugía para cerclaje alámbrico
y artrodesis C1-C2. En algunos casos se hace la fusión occipito-atloidea con
injerto de hueso ilíaco.
– El tratamiento de una lesión cervical baja (luxación y fractura): comprende
la reducción de los desplazamientos con compás craneal de Cruntchfield, la
inmovilización ortopédica y en ocasiones la estabilización quirúrgica y la des-
compresión del canal medular.
– Distensión cervical: en la fase aguda (5 a 7 días) se deberá aplicar calor (la
aplicación de frío en la fase aguda provoca más espasmo muscular paraver-
tebral) en la zona afectada durante 20 a 30 minutos cada 3 o 4 horas y se
prolongará durante 2 o 3 días o hasta que desaparezca el dolor. El uso de
antiinflamatorios farmacológicos está indicado junto con antiinflamatorios
físicos (fisioterapia). Los relajantes musculares no se deben prescribir (evi-
tan el reposo de las estructuras ligamentosas). La inmovilización con collarín
blando reduce la movilidad en un 75% y el rígido o semi-rígido en un 85%.
No están indicada en la distensión grado I y II que cursa sin inestabilidad.
En la fase semiaguda (transcurridos los 10-15 días del accidente), se utilizan
analgésicos y anticontracturantes junto con rehabilitación (ultrasonido, esti-
mulación eléctrica y compresas calientes y frías).

DISTENSIÓN CERVICAL

Fase aguda Fase semiaguda

Antiinflamatorios Sí No

Anticontracturantes No Sí

Analgésicos No Sí

Inmovilización cervical No4 No4

Rehabilitación Antiinflamatoria Antiinflamatorio, Descontracturante, Analgésica

4
La inmovilización de la columna cervical con ortesis rígidas y/o semirrígidas sólo está indicado ante una inminente rotura
muscular y/o ligamentosa. No deben ser aplicadas en el esguince grado I o grado II (se evita la relajación prematura de
la musculatura en la fase aguda y produce una atrofia muscular en la fase semiaguda).

236 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

– Espondilolistesis (luxación parcial o com-

pleta de una vértebra que se sale de su
alineación normal de la columna). El trata-
miento es semejante al de las lesiones del
disco intervertebral. En ocasiones resulta
necesario un tratamiento quirúrgico, aun-
que, de todas formas, no puede asegurarse
que el paciente quede libre de molestias.

– Fracturas por compresión de una vérte-

bra torácica o lumbar. El tipo de trata-
miento más indicado para cada lesión de-
penderá, esencialmente, del tipo de fractu-
ra y de la presencia de lesión neurológica.
El tratamiento conservador, habitualmente,
consiste en colocar un corsé rígido (de yeso
o de plástico) durante unos tres meses. El
tratamiento quirúrgico se basa en practicar
una fijación interna mediante placa y tor-
nillo de esponjosa intentando corregir la
vértebra deformada y obtener una estabi-
Espondilolistesis C7-T1
lización sólida.
– Hernia discal
* Cervical. Si no hay compromiso radicular se opta por el tratamiento con-
servador con analgésico y antiinflamatorios pues en el 95% de los casos
se resuelve la sintomatología. En aquellos casos que haya compromiso ra-
dicular con afectación sensitiva se recurre al tratamiento conservador con
corticoides y complejos vitamínicos además de los antiinflamatorios. En los
casos en que no haya mejoría clínica o el déficit neurológico sea progresivo
o haya mínimos indicios de afectación motora se recurre a la cirugía (extir-
pación del disco intervetrebral, injerto de esponjosa y fijación con placas de
titanio). Periodo de hospitalización 7 días aproximadamente.

Instrumentación cervical posterior. Material de osteosíntesis

]237
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

* Torácica. La mayoría de los pacientes con hernia discal torácica respon-

den favorablemente al tratamiento conservador con antiinflamatorios. La
cirugía está indicada en el caso de herniación torácica con un déficit neu-
rológico progresivo (signos o síntomas de mielopatía a nivel de médula
torácica).
* Lumbar. En la fase aguda el tratamiento conservador con AINEs, relajantes
musculares, infiltraciones locales de novocaína y reposo en cama, resuelve
del 80% al 96% de los casos. Posteriormente se pueden hacer manipulacio-
nes en la columna vertebral. Si el dolor llega a durar 3 meses se recomienda
cirugía antes del 4.º mes (discectomía, laminectomía, fusión vertebral). El
periodo de hospitalización suele durar unos 5 días.
– Desgarro (de ligamentos y músculos). Remitimos al lector al capítulo 21 de
lesiones de estructuras blandas.
– Sobrecarga muscular (espasmos cervicales, dorso-escapulares, dorso-lumba-
res y lumbares). Remitimos al lector al capítulo 21 de lesiones de estructuras
blandas.
Tratamiento de las lesiones en la región cervical alta
Fractura cóndilo occipital Ortesis rígida
Fractura aislada de arco de atlas Ortesis rígida
Fractura unilateral interarticular de axis Ortesis rígida
Fractura bilateral interarticular de axis sin listesis Ortesis rígida
Ortesis rígida, halo
Fractura de Jefferson sin inestabilidad cefálico con chaleco
torácico o con Somi
Fijación
transarticular
Fracturas de Jefferson con inestabilidad Halo cefálico
posterior Atlas-
Axis
Fracturas-Luxación Odontoides Tipo II y III por Cirugía (tornillo). Halo
mecanismo de flexión cefálico
Fracturas de Hagmen Cirugía
Inestabilidad-Luxación Atlas-Axis Cirugía
Luxaciones Occipito-Atloideas Osteosíntesis + artrodesis
Fracturas-Luxaciones anteriores de Odontoides Fijación transarticular
asociadas a fractura de arco del atlas. posterior Atlas-Axis
Reducción mediante
tracción craneal,
Luxación cervical vertebral (región cervical baja Fijación
corticoterapia,
y lumbar) quirúrgica
inmovilización con ortesis
rígida
Inmovilización
Fractura acuñamiento (< 50%)
Quirúrgico (Fijación
(> 50%) (estallido)
vertebral)
Inmovilización con collarín
Fractura de apófisis espinosas
cervical

238 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

5. Periodos de sanidad o tiempos estándar

Los tiempos de curación varian en función del tipo de lesión. Así:
– Fractura de atlas: 102 a 133 días de inmovilización y 66 sesiones de rehabili-
tación. Total 194 a 225 días de sanidad.
– Fractura de axis (pedículos): 102 a 133 días de inmovilización y 66 sesiones de
rehabilitación. Total 194 a 225 días de sanidad.
– Fractura de axis (apófisis odontoides): 124 a 184 días de inmovilización y 66
sesiones de rehabilitación. Total 216 a 276 días.
– Distensión cervical (esguince cervical): 32 a 139 días con una media de 35 a
79 días.
– Espondilolistesis (subluxación o luxación parcial o completa de una vértebra
que se sale de su alineación normal de la columna): 150 a 339 días.
– Fracturas por compresión de una vértebra cervical baja, torácica y lumbar:
92 a 120 días.
– Hernia discal. No operada 28 a 42 días. Operada 56 a 90 días.
– Desgarro (de ligamentos y músculos). 14 a 32 días.
– Sobrecarga muscular (espasmos cervicales, dorsolumbares y lumbares). 7 a
20 días.
– Lesiones de partes blandas: 14-21 días en gente joven; 42-56 días en pacien-
tes de mayor edad.
– Roturas del aparato ligamentoso: 42 a 56 semanas.
– Roturas discales: máximo 183 días.

6. Evolución, pronóstico y secuelas

En relación a la evolución de las lesiones de columna, distinguimos:
– Luxación occipitoatloidea: mal pronóstico, produce compresión medular in-
mediata y parada cardiorrespiratoria.
– Luxación atloaxoidea: provoca compresión medular.
– Fractura de atlas: a) Fractura de Jefferson o estallido. b) Fractura del arco poste-
rior a través del surco de la arteria vertebral. Ambas suelen ser estables, pueden
producir disfagia por hematoma retrofaríngeo, es poco frecuente la compresión
medular. Las sometidas a tratamiento quirúrgico con artrodesis occipito-cervical
motiva una pérdida de rotación de 58º y de flexión-extensión de 23º.
– Fractura de apófisis odontoides: a) tipo I de Anderson y D’Alonzo, tratadas
con tratamiento ortopédico, en un 5% a 64% no consolidan; b) las de tipo II
no consolidan en el 15%-85% de los casos. En estos casos de pseudoatrosis
hay que recurrir a la cirugía para realizar artrodesis occipito-cervical con injerto

]239
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

de ilíaco. C) La fractura tipo III de Anderson y D’Alonzo consolidan en el 96%

de los casos. La artrodesis C1-C2 origina una pérdida de movilidad de 47º en
el plano axial (rotación) y de 10º en el plano frontal (flexión y extensión). Las
fracturas tipo II y III producen con frecuencia compresión medular.
– Distensión cervical: el tiempo de recuperación depende de la edad, de la exis-
tencia de una lesión anterior y también de la severidad de la lesión. Una lesión
leve puede tardar unas pocas semanas en recuperarse, mientras que una se-
vera puede tardar 42 días o más. Puede producir el Síndrome de Barré-Lieou
(tras un latigazo cervical aparece cefalea, vértigo, tinnitus, problemas oculares,
dolor facial, alteración de sensibilidad en dermatoma C4, con debilidad en
hombro y escápula. Se cree que es debido a afectación simpática C3-C4. Trata-
miento: Discectomía anterior + artrodesis cervical.
– Espondilolistesis (subluxación o luxación parcial o completa de una vértebra
que se sale de su alineación normal de la columna). Produce compresión me-
dular. No puede asegurarse que el paciente quede libre de molestias. Las arti-
culaciones espinales pueden desarrollar una sinovitis a cualquier nivel y espe-
cialmente a nivel C1-C2 (atloido-axoidea).

– Fracturas por compresión de una vértebra. Si

no se presentan parálisis el pronóstico es gene-
ralmente bueno, pero incluso cuando aparecen,
si se lleva a cabo rápidamente un tratamiento
quirúrgico, las posibilidades de recuperación
son relativamente grandes. Habrá que temer
una evolución larga, e incluso un desenlace
fatal, cuando la parálisis resulta de imposible
corrección o el tratamiento se inicia demasia-
do tarde. La fractura-acuñamiento es el tipo de
lesión más frecuente y menos grave; un acuña-
miento menor del 50% es estable y rara vez se
asocia a una lesión neurológica. La fractura-es-
tallido (fractura en galleta, o > 50%) suele ser
debida a traumatismos de alta energía y no es
infrecuente que se asocie a lesiones neurológi-
cas ya que los fragmentos óseos pueden despla-
zarse al interior del canal raquídeo y comprimir
las estructuras neurales. No obstante, hay que
insistir que la presencia de estos fragmentos
dentro del canal no implica, necesariamente, Fractura acuñamiento
anterior de T5
que se haya producido o vaya a producirse una
lesión neurológica. Luxo-fractura es producida
por traumatismos de muy alta energía, en la que se rompen los ligamentos
que unen a las vértebras entre sí, y dos vértebras contiguas pierden su relación
fisiológica. Esta pérdida de posición distorsiona también la forma del canal
medular y, por dicha razón, en muchas de estas lesiones se produce una lesión
de la médula espinal. Pueden quedar algias residuales.

240 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

– Hernia discal
* Cervical: el 95% de los casos que recibieron tratamiento conservador mejo-
raron y sólo el 5%, aproximadamente persiste el dolor inespecífico. En las
hernias discales intervenidas las complicaciones más frecuentes son las mo-
lestias en el cuello y la odinofagia que ceden a los pocos días y se controlan
fácilmente con tratamiento. Más raramente pueden producirse infecciones
de la herida quirúrgica y las derivadas de cualquier anestesia general.
* Torácica: el 11% no responden al tratamiento quirúrgico, persistiendo el
dolor.
* Lumbar: el 80%-90% de los casos se resuelve en los 3 primeros días con
reposo y antiinflamatorios y cede el dolor en 14 días. En los casos que se
utilizó tratamiento conservador puede repetir en el 28% de los casos. Las
hernias discales intervenidas quirúrgicamente, aproximadamente el 15%
de los casos el dolor (aunque ya no tiene características neuríticas) reapa-
rece entre el 6º y 12º mes, es de menor intensidad y se controlan con anti-
inflamatorios.

• El restablecimiento completo de la musculatura y la normalización total

de la movilidad cervical en los casos de rotura o hernia discal, puede tar-
dar hasta 1 año. Además ¼ de los pacientes sometidos a tratamiento
rehabilitador están libres de molestias 1 o 2 años después del accidente,
mientras que otros aquejan molestias residuales intermitentes, en forma
de nucalgia que aparecen con la fatiga, con el mantenimiento de la ca-
beza en una determinada posición durante periodos largos de tiempo o
cuando realiza batidas.

– Desgarro (de ligamentos y músculos). Remitimos al lector al capítulo 21 de

lesiones de estructuras blandas.
– Sobrecarga muscular (espasmos cervicales, dorsolumbares y lumbares). Es la
causa más frecuente de cervicalgia; se presenta en el 10% de la población ge-
neral sin causa conocida y en la mayoría de las ocasiones responde a situacio-
nes de estrés y a la ansiedad. Remitimos al lector al capítulo 21 de lesiones de
estructuras blandas.

• Como norma general son factores iniciales de mal pronóstico la existencia

de síntomas radiculares, cifosis cervical, bloqueo de un segmento cervical.

• En la curación influyen muchos factores tales como: edad, existencia de

lesiones previas, factores psíquicos y de indemnización. También retrasan
el proceso de curación tratamientos intempestivos, tratamientos fisioterá-
picos prolongados, una indemnización pendiente, o una atención dema-
siado intensiva por parte del médico.

]241
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

7. Evaluación y valoración funcional

En la columna vertebral, como en el resto del aparato locomotor debemos seguir unas
pautas para determinar o no la existencia de alguna deficiencia que podría ocasionar una
incapacidad referente a su actividad personal o una minusvalía respecto a la sociedad.
La anamnesis y las demás pruebas complementarias son fundamentales en la eva-
luación final.
Empezaremos por la inspección. Deberá realizarse con la menor ropa posible y es-
tudiado el individuo en decúbito y en bipedestación y tanto en la parte anterior como
lateral y posterior de su cuerpo.
Durante la inspección en bipedestación podemos observar trastornos de la alinea-
ción, que pueden ser funcionales o posturales, los cuales se corrigen con la flexión
del tronco o estructurales que no se modifican con la misma. Si al realizar esta flexión
aparece o aumenta una gibosidad costal estaremos ante una escoliosis.
Si observamos un aumento de la cifosis dorsal puede ser debida a una anteversión
de hombros, a una actitud postural o a una cifosis estructurada. En los dos primeros
casos mejora considerablemente al aconsejar al examinando hacer una hiper-extensión
del tronco o retroversión de las escápulas, intentando llevarlas activamente hacia su
parte media.
En el caso que fuera una cifosis estructurada lo único que conseguiríamos sería
aumentar la lordosis lumbar.
Si apreciamos una hiperlordosis lumbar, en primer lugar estudiaríamos una posible
hipotonía muscular generalizada o abdominal y realizaríamos un estudio radiográfico
simple y funcional.
En las posiciones antiálgicas vertebrales apreciamos contracturas musculares a la
palpación y desviaciones vertebrales y siempre el paciente intentará realizar el menor
movimiento posible ya que esto aumentará el dolor.
En la inspección valoraremos también si ambos hombros y caderas son simétricos
o por el contrario existe una basculación. Si la basculación es a nivel pelviano pensa-
mos en un acortamiento de miembros o en una displasia ósea de caderas. Si la asime-
tría es a nivel de hombros, pensaremos en una actitud escoliótica, en una escoliosis
estructurada o que la dismetría de ambos miembros inferiores sea muy acusada.
No desaprovecharemos esta inspección para ver si existen alteraciones dérmicas,
manchas de café con leche, psoriasis, heridas, hematomas, así como la posible existen-
cia de atrofias musculares.
La colocación de una plomada a nivel de la séptima vértebra cervical y que la deja-
remos descender por la columna vertebral, deberá pasar por la línea interglútea, entre
ambas rodillas y ambos talones. Si no sucediera así, existiría una asimetría bien por
problemas vertebrales o de miembros inferiores. También es interesante observar si el
triángulo formado en cada lado del cuerpo por la cintura, el reborde costal por arriba,
la cadera por abajo y el antebrazo junto al tronco es simétrico con el contralateral.

242 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Flexionar el tronco sin doblar las rodillas nos va a proporcionar una serie de datos
como es la distancia dedos-suelo y observar si la cifosis vertebral formada es armónica
o de forma continua o por el contrario si existe un aumento considerable de la cifosis
dorsal o una falta de esta “cifosis“ lumbar y la flexión se realiza únicamente a nivel de
las articulaciones de la cadera.
En su cara anterior observaremos si existe asimetría mamaria o tórax en quilla o
excavado.
La palpación tiene que ser detallada y vértebra por vértebra, empezando a nivel
cervical y terminando en el sacro y deberá acompañarse de percusión y de intento de
movilidad lateral en caso de dolor.
La movilidad también empezaremos estudiándola a nivel cervical. Es muy intere-
sante complementarla con estudio radiográfico funcional en flexión máxima, inten-
tando contactar el mentón con el esternón, en posición erecta (neutra) y en extensión
máxima. Veremos si la cifosis máxima conseguida, la posición erecta y la lordosis acen-
tuada se realiza de forma correcta o existe alguna alteración o disarmonía.
La movilidad de la columna cervical se estudia teniendo en cuenta que existen dos
unidades funcionales. En el segmento cervical alto (charneal occipito-atloidea, C1 y C2) se
realizan los 7-8 primeros grados de flexión, los 15º-18º primeros de extensión, los prime-
ros 36º a 41º de rotación y los primeros 18º de lateralización. El resto de la movilidad se
hace en la región cervical baja (C3 a C7). Un dolor en los primeros arcos de movimiento
cervical (con el segmento inferior fijado) indica afectación de estructuras cervicales altas.

ARCOS DE MOVIMIENTOS SEGÚN UNIDADES FUNCIONALES

Movimiento Segmento superior Segmento inferior Total
Flexión 7º 63º a 73º 70º a 80º
Extensión 15º a 18º 50º a 52º 65º a 70º
Rotaciones 36º a 41º 44º a 49º 80º a 90º
Lateralizaciones 18º 27º 45º

La movilidad de la columna torácica se explora con la “prueba de la expansión torá-

cica” que mide la movilidad de las uniones de las articulaciones costovertebrales (se pide
al paciente que ponga las manos por detrás del cuello y realice una espiración forzada,
en este momento se mide el perímetro del tórax al nivel de las puntas de las escápulas.
Luego se le pide al paciente que inspire al máximo y se mide nuevamente el perímetro.
Un aumento de 5 cm o mayor es una expansión torácica normal. Un aumento de 2,5 cm
indica una expansión torácica limitada; entre 5 y 2’5 cm., es dudosa).
La prueba de Schöber es utilizada para medir la movilidad lumbar en el plano sa-
gital (con el paciente en bipedestación y erguido se identifica la unión lumbo-sacra en
un punto que une la columna con la línea que va entre las espinas ilíacas postero-supe-
riores. Se hace una marca en la línea media, a 10 cm por encima (proximal) de la unión
lumbosacra y la otra 5 cm por debajo (distal). En total 15 cm de distancia. Se pide al
paciente que se incline hacia delante o que se curve lo más que pueda y se mide la
extensión entre las dos marcas. Un aumento de la distancia mayor de 4 cm indica que

]243
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

la movilidad es normal, entre 2 y 4 cm hay sospecha de restricción de la movilidad de

la columna lumbar y menor de 2 cm indica limitación definitiva), así como las flexiones
laterales vertebrales estudiadas al valorar la columna vertebral en su parte general nos
ayudará y observaremos la flexibilidad o no de su columna vertebral.

CUADROS CON IRRADIACIÓN A RAQUIS CERVICAL

Vía Afectación Síndrome Localización de la lesión Síntomas

Agujero transverso y Mareo, vahído,

su contenido vascular vértigo, nucalgia,
(arteria vertebral) cefalea inespecífica,
Sentido Vascular y Cervico- y neurovegetativo tinnitus, náuseas, dolor
Ascendente simpática craneano por alteración de retroorbitario, inestabilidad
las articulaciones de la marcha, etc.
interapofisiarias o
uncovertebrales

Afectación a nivel del Irradiación de los síntomas

agujero de conjunción de tendrá una expresión
las raíces, nervios espinales metamérica (miotomas,
o sinovertebrales a zona interescapular y
consecuencia de patología miembros superiores) si
discal o de articulaciones se afecta la raíz anterior
Sentido Radicular y Cérvico- interapofisiarias o o irregular si se afecta la
Transversal vascular braquial uncovertebrales raíz posterior o el nervio
Afectación de los vasos sinovertebral.
subclavios y plexo braquial Robo de subclavia, Raynaud,
en los síndromes escalénico alteración del pulso en
y de la costilla cervical. miembros superiores,
ingurgitación venosa, etc.

Parestesias en MMSS y
MMII.
* Signo de L’hermite:
Aumento de parestesias al
flexionar el cuello.
Afectación del conducto
* Alteración de 2.ª
raquídeo y la médula por
motoneurona en MMSS:
osteofitos posteriores del
Sentido Raqui- Debilidad, amiotrofia,
Medular cuerpo vertebral, hernia
Descendente medular disminución ROT.
discal… Hay afectación
de miembros superiores e * Alteración 1.ª
inferiores. motoneurona en MMII:
Espasticidad, aumento
ROT.
* Alteraciones esfinterianas
y reflejos patológicos
(Babinski).

244 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

En decúbito supino se puede evidenciar la existencia de un compromiso del man-

guito dural radicular, signos de Lassegue, Bragard o compromiso radicular con afecta-
ción motora o sensitiva de la raíz correspondiente a L4-L5 o S1 al explorar los reflejos
patelares o aquíleos.
En miembros superiores es preciso explorar siempre que exista alguna sintomato-
logía cervical o de irradiación a miembros superiores, el reflejo bicipital que se encon-
trará alterado cuando exista compromiso a nivel de C5-C6, o el reflejo tricipìtal cuya
alteración corresponderá a C7.
La exploración de los reflejos es en ocasiones complicada ya que se requiere la
colaboración del explorado, sobre todo en el aspecto de relajación. Cuando no sea
factible es aconsejable distraerle con otros temas para que de esa forma podamos
explorarlo correctamente.
La movilidad activa es preciso conocerla perfectamente, para ello nada más ade-
cuado que el balance muscular. Empezaremos su exploración, más aconsejable que
realizarlo por músculos concretos, cuya utilidad actual es mínima, se realizará por
grupos musculares agonistas cuya función es la que fundamentalmente nos interesa
también en relación con sus antagonistas. En ocasiones seguiremos la pauta estable-
cida por Sanchís Olmos.
Cada grupo muscular puede tener varias acciones, siendo alguna de ellas la más
característica. Estos efectos dependerán de la oblicuidad de alguna de sus fibras mus-
culares o que tomemos como lugar primordial la inserción proximal o distal. Estas
determinaciones eran fundamentales para el tratamiento, sobre todo quirúrgico de las
parálisis periféricas, fundamentalmente la poliomielítica. Los trasplantes musculares
fueron técnicas muy utilizadas hasta los años comprendidos entre 1970 y 1975.
La exploración actual no hace falta que sea tan rígida y severa respecto a su po-
tencia muscular y por ese motivo comentaremos en el futuro la función primordial
de cada grupo muscular que estudiamos, salvo en alguna situación concreta que sea
preciso estudiar más de una función. Esta situación la reflejaremos en el estudio de
todo el aparato locomotor.

7.1. La valoración muscular a nivel cervical

Grupo flexor cervical
Incluimos en el mismo a los escalenos, supra e infrahioideos, músculos preverte-
brales cervicales y cutáneo del cuello.
No describiremos las inserciones de cada uno de ellos, el interesado podrá encon-
trarlo en el libro de anatomía descriptiva que crea conveniente. Como médicos estu-
diosos de la patología del aparato locomotor nos interesa su función y esta consiste en
que son todos ellos flexores del cuello y cabeza y su parálisis sería incompatible con el
mantenimiento de la vida, ya que su inervación proviene de las metámeras C3-C4-C5

]245
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

y C6, salvo que se encuentre con respiración asistida y cuyo estudio y tratamiento no
corresponde a esta especialidad.
– Exploración. En decúbito supino, flexiona ventralmente la cabeza y cuello. Ven-
cería la fuerza de la gravedad y lo valoraremos de 3.
El valor 4, contra resistencia externa, sería oponiendo una fuerza a su cabeza en
contra de la flexión y el valor 5 la que consideraríamos normal a su edad y sexo.

M. Esternocleidomastoideo
El origen es debido a dos porciones, la esternal y la clavicular y desde estos dos
puntos próximos se inserta en la apófisis mastoidea del temporal.
Está inervado por el nervio espinal y el segundo y tercer nervios cervicales.
– Función. Es un músculo auxiliar inspiratorio cuando tiene su punto fijo en la
zona mastoidea y según la posición que se encuentra la cabeza puede flexio-
narla o extenderla. Siempre es lateralizador y rotador de la cabeza si se contrae
unilateralmente.
– Su parálisis repercute en la movilidad cervical, aunque la función flexora y
extensora son compensadas al menos parcialmente por el resto de la muscula-
tura cervical. Si la parálisis o contractura es a nivel de un solo músculo esterno-
cleidomastoideo existirá una flexión lateral y rotación contralateral.
– Exploración. El paciente se colocará en posición de decúbito supino, cabeza
y cuello discretamente flexionados, rota la cabeza y el cuello hacia el lado que
queremos explorar. Sería valor 3.
Si el examinador con una de sus manos bloquea el tronco contra la mesa y con la
otra se opone a la rotación del paciente y puede vencer resistencias externas sería de
valor 4 o 5 según la resistencia vencida.
El valor 1 es cuando existe contracción muscular, palpándolo fácilmente en la zona
de este músculo.

Músculos de los canales vertebrales

Este grupo muscular, cuya función muscular de todos ellos es agonista, está forma-
do por los interespinosos, sacrocoxígeo, epiespinosos, intertransversos, masa común
sacrolumbar, íleocostal, dorsal largo, esplenio, complexo mayor, complexo menor, cer-
vical transverso, recto dorsal mayor de la cabeza, oblicuo dorsal mayor de la cabeza,
multífidos, submultífidos y semiespinosos y todos ellos reciben filetillos nerviosos de
las metámeras cervicales, dorsales y lumbares según el nivel al que estén situados.
– Su función consistirá en la extensión de la columna vertebral siendo ésta su
más importante cometido.

246 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La organización en músculos cortos, segmentarios y largos facilitan esta fun-

ción extensora de la columna vertebral a la cual se une la función rotadora y
lateralizadora de la misma.
– Parálisis. Ocasionaría inestabilidad de raquis, impotencia muscular muy acusa-
da de su función extensora.
– La valoración se realizaría estando el paciente en posición de decúbito prono.
Si puede extender de forma activa el segmento cervical, dorsal y lumbar y con-
tinuar apoyado en la mesa de exploración solamente con la pelvis y los muslos
podrán vencer la fuerza de la gravedad en todos esos niveles y por lo tanto
tendrá valor 3. Si puede vencer resistencias externas su valoración será 4 o 5
dependiendo de la intensidad que pueda vencer, siendo el 5 el valor normal.
Si solamente palpamos contracción muscular será de valor 1.
Aunque teóricamente pueda separarse la exploración cervical, dorsal y lumbar, en
la práctica clínica se hace en conjunto y la valoración también se efectúa conjunta-
mente.

M. Cuadrado lumbar
Forma una placa muscular rectangular que se extiende desde la cresta ilíaca a la
duodécima costilla.
El origen tiene lugar en el ligamento iliolumbar y en el labio medial de la cresta
ilíaca, insertándose también en el borde caudal de la duodécima costilla.
Las inervaciones debido a ramos del XII nervio intercostal.
Si el punto fijo es costal su contracción provocaría el ascenso homolateral de la
pelvis, siendo fundamental en el estudio de la marcha, sobre todo de los hemipléjicos
para que elevando la pelvis correspondiente al lado afectado no tengan que realizar
la marcha del segador, siempre que lleve, en caso necesario el aparato antiequino co-
rrespondiente. La parálisis homolateral puede provocar actitud escoliótica lumbar de
convexidad al lado contrario.
– Valoración. En bipedestación, si la persona examinada puede elevar la cadera
correspondiente sin flexionar lateralmente la columna lumbar será de valor 3.
Para valorar la fuerza 4, el paciente estará en posición de decúbito prono y el
examinador con una de sus manos colocada en el tercio inferior de la pierna
del paciente se opone a la elevación pelviana traccionando la pierna hacia aba-
jo. Si la potencia de elevación es semejante al lado sano o al que debiera tener
estando totalmente normal, sería de valor 5.
Para determinar la fuerza 2, sería preciso colocar al paciente en decúbito prono,
realizar la báscula pelviana para suprimir la fuerza de la gravedad y el valor 1 palpando
si existe contracción muscular a nivel de este músculo.

]247
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

M. Recto anterior del abdomen

Su origen es a nivel del borde superior del pubis y se inserta en la cara anterior del
5º, 6º y 7º cartílago costal y apéndice xifoides.
La porción superior y media está inervada por los últimos 6 nervios intercostales y
su porción inferior por ramas abdominogenitales del plexo lumbar.
– Función. Flexiona el tronco estando el paciente en posición de decúbito supino
y actúa fijando y flexionando la pelvis sobre el abdomen y por último también
es músculo auxiliar de la respiración por medio de su agonista funcional, el
diafragma.
– Exploración. El explorado se situará en posición de decúbito supino, brazos
al lado del cuerpo. Si flexiona el tronco despegando la espalda del plano de la
mesa exploratoria o puede flexionar ambas piernas, también separándolas de
la mesa, sería de valor 3. En el primer caso se contraen fundamentalmente los
músculos abdominales superiores, en la segunda situación la contracción sería
fundamentalmente de los abdominales inferiores.
La prueba contra-resistencia, valor 4, sería oponiendo una resistencia a nivel pec-
toral o sobre ambos muslos, y si la resistencia que oponemos es mayor y la fuerza que
realiza es la habitual a la edad del paciente y en condiciones físicas normales sería de
valor 5.
Si no puede elevar activamente el tronco o las piernas pero apreciamos por palpa-
ción a ambos lados de la línea media del abdomen una contracción muscular sería de
valor 1.

M. Oblicuos mayor y menor del abdomen

– El oblicuo mayor se inserta en la cara externa y borde inferior de las últimas
ocho costillas y se fija en la cresta ilíaca, en su labio externo y en la espina ilíaca
antero-superior, borde anterior del coxal, pubis y línea alba.
– El oblicuo menor tiene su origen en la mitad externa del arco crural de la espi-
na ilíaca antero-superior y en el intersticio de la cresta ilíaca, en su dos tercios
anteriores y en la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar. Desde estos
orígenes se inserta en los cuatro últimos cartílagos costales, en la aponeurosis
del oblicuo menor y por último los fascículos más anteriores se fusionan con
los inferiores del transverso y terminan en el borde superior del pubis.
Están inervados por los nervios intercostales inferiores y nervios abdominogenita-
les mayor y menor.
– Su función es triple, sobre la columna lumbar actúan desplazándola mediante
la contracción del oblicuo mayor de un lado y del oblicuo menor del opuesto.
Al contraerse unilateralmente ambos músculos del mismo lado, el resultado es
una flexión lateral del tronco y por último, cuando la contracción es bilateral

248 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

de ambos músculos en los dos lados del abdomen provocan una flexión de este
último tramo móvil de la columna vertebral.
Son músculos auxiliares espiratorios, como sucede con el recto anterior del
abdomen. Su contracción aumenta la presión intraabdominal favoreciendo
también la evacuación intestinal.
– Si su parálisis es homolateral en ambos músculos provocaría una actitud esco-
liótica y si la parálisis es bilateral también en ambos músculos provocaría una
insuficiencia vertebral lumbar.
– Exploración. Es difícil diferenciar su función del recto anterior del abdomen
con la de los oblicuos mayor y menor y el transverso del abdomen. Como
norma general, para examinar conjuntamente el oblicuo mayor de un lado y
el menor del opuesto el paciente se colocaría en posición de decúbito supino,
manos detrás de la nuca, flexiona y rota el tronco hacia el lado del oblicuo me-
nor que se explora y posteriormente se coloca en posición de decúbito supino
invirtiendo el sentido de la rotación anterior.
Si lo que queremos es explorar el oblicuo mayor y menor del mismo lado, el pa-
ciente se situará en decúbito lateral, la pierna que contacta con la mesa en flexión de
cadera y rodilla y sin que se ayude con los brazos, flexionará lateralmente el tronco
hacia el lado que no apoyemos en la mesa de exploración.

M. Transverso abdominal
Cuya función fundamental es de “faja“ abdominal, es un importante músculo es-
piratorio auxiliar y se suele explorar estando el paciente en posición de cuadripedia y al
contraerse comprime y por lo tanto eleva el abdomen favoreciendo la espiración.

]249
 Capítulo 14
Valoración médica
de las lesiones torácicas
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
Hinojal Fonseca, Rafael
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
Cualquier agresión sobre el tórax va a producir un traumatismo torácico. Ésta es
una patología cada vez más frecuente por su relación con los accidentes de tráfico;
observándose también un aumento de la incidencia en los producidos por armas de
fuego y armas blancas, accidentes laborales y precipitaciones en la práctica de depor-
tes de riesgo.

Tórax

En los traumatismos torácicos, especialmente los que se originan en los accidentes

de circulación, parte de la energía del impacto se libera en la pared torácica causan-
do un traumatismo que según el mecanismo de producción, puede ser penetrante o
cerrado frecuentemente fracturas costales, esternales, pero casos más graves pueden
producir tórax inestable o tórax batiente, contusión cardiaca, lesiones vasculares y
otras alteraciones dentro del tórax.
El traumatismo torácico penetrante, es aquel que está producido por una so-
lución de continuidad de la pared torácica con la consiguiente comunicación de la
cavidad torácica con el exterior.
En contraposición, en el traumatismo torácico cerrado no existe solución de con-
tinuidad en la pared torácica y por ende el contenido del tórax no se pone en contacto
con el exterior.
El traumatismo del tórax es importante en el contexto del paciente con trauma
torácico aislado (cerrado o abierto) por que la lesión más frecuente aparecida es el
neumotórax (a tensión o abierto).
Un estudio retrospectivo llevado a cabo por Champion y cols., (año 1990) con
80.544 historias clínicas de 139 hospitales norteamericanos, de pacientes traumatiza-
dos atendidos entre los años 1982 y 1987, dio como resultado que 15.047 casos su-
frieron de traumatismos torácicos (18’68% del total) y, de estos el 79% sufrieron lesión
contusa y el 21% tuvieron heridas penetrantes. En el mismo estudio quedó constatado
que el 9% fallecieron en las horas siguientes a haberse producido el hecho lesivo.

252 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS

Según Locicero y Mattox (año 1989), aproximadamente 8 de cada 100.000 trau-

matismo torácico son mortales. El 10% de los traumatismo torácicos cerrados requie-
ren tratamiento quirúrgico y la cirugía mayor es necesaria en el 30% de los traumatis-
mos penetrantes. Estos mismos autores señalan en su estudio que el 43% de todos los
traumatismos torácicos se producen en los accidentes de circulación.
Para estos mismos autores, los traumatismos no penetrantes de la pared torácica
inferior, se asocian frecuentemente a lesiones abdominales (diafragma 7%, aorta y
grandes vasos 4%), sin olvidar que el 9% de cualquier traumatismo torácico se asocia
a lesión cardiaca.
En los últimos años se está observando un aumento de la frecuencia en lesiones de
aorta torácica. De los trabajos de Strassman de 1950, que daba frecuencias del 0’7%,
de Zeldenrust en 1964 con un 11% y Greendyke de 1996 con el 16%, se ha pasado al
25%-33% actual. Y esta frecuencia que ha ido en aumento es atribuida al mayor núme-
ro de accidentes que se producen a alta velocidad. La prevalencia es la misma, tanto en
conductores como en pasajeros y es más frecuente en aquellos que salen desplazados
del automóvil frente a los que se quedan en el habitáculo del coche y en los motoristas
en una proporción que se duplica 12% frente al 27%.

2. Lesiones
En el traumatismo torácico cada vez debe de imperar más la interpretación de la
biomecánica de las lesiones. Esta nos permite conocer e interpretar el tipo de lesión de
acuerdo al mecanismo productor y a la energía que la produjo.

Armazón torácico

Las lesiones de la pared torácica son las lesiones más comunes del trauma de tórax,
y van desde lesiones menores de la piel, tejidos blandos, disrupciones de los músculos,
pasando por las fracturas de los diferentes componentes óseos del tórax, hasta la le-
sión de los órganos albergados en la caja torácica.

]253
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

El traumatismo cerrado obedece a mecanismos de desaceleración o trauma di-

recto a causa de impacto frontal, lateral, expulsión, vuelco o atropello de vehículo en
marcha; así como precipitaciones y explosiones, entre otras. En el traumatismo abier-
to se incluyen las heridas por arma blanca, arma de fuego, varillas, etc.

2.1. Tipos de lesiones

Hay cinco tipos de lesiones en un traumatismo torácico: lesión de la pared torá-
cica, lesión de los pulmones, lesión del espacio pleural, lesión del mediastino (grandes
vasos y corazón) y lesión del diafragma.

Localización Tipo de lesión

– Contusión de la pared costal
Lesión de la pared torácica – Fracturas costales
– Fractura de esternón
– Contusión pulmonar
Lesión de los pulmones
– Hematoma pulmonar
– Neumotórax (cerrado, tensión, abierto)
Lesión de la cavidad pleural – Hemotórax (pequeño, masivo)
– Hemoneumotórax
– Aorta, pulmonar, subclavia, tronco
Lesión del mediastino
innominado, vertebral, costal. Corazón
– Rotura diafragmática
Lesión del diafragma
– Hernias diafragmáticas

Los traumatismos torácicos, pueden producirse por alta liberación de energía,

por baja liberación de energía, o por desaceleración.

Traumatismo torácico cerrado por Traumatismo torácico cerrado por

alta liberación de energía (85%) desaceleración (Swan, 2001) (15%)
– Fracturas costales (85%)
– Fractura esternal
– Neumotórax
– Contusión miocárdica (27%)
– Hemotórax
– Disrupción traumática de aorta (25%)
– Contusión pulmonar
– Bamboleo costal (23%)
– Contusión cardiaca (9%)
– Fractura esternal (18%)
– Rotura diafragmática (4%-7%)
– Disrupción traqueobronquial (5%)
– Fractura traqueal traumática (0,09%)
– Fractura bronquial traumática (0,02%)
– Quilotórax (0,2%-3%)

254 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS

Traumatismo torácico cerrado

por baja liberación de energía
– Equimosis y hematomas
– Erosiones y laceraciones
– Heridas incisas
– Quemaduras
– Contusión de pared músculo-costal

Como ya expusimos con anterioridad, todas las lesiones que acontecen en el tórax
son traumáticas, y atienden a la interpretación biomecánica de las mismas, por lo que
las vamos a clasificar en:
– Cerradas (desde el exterior-contusión-, desde el interior -cuerpo extraño-) y
– Penetrantes (arma blanca, proyectil de arma de fuego, varillas, etc).
Y, como casi la mitad de las lesiones torácicas se producen en los accidentes de
tráfico podemos indicar las lesiones, que se originan, según el mecanismo del impacto:
– Impacto frontal del vehículo: lesiones de la pared torácica anterior (esternón y
costillas), contusión miocárdica, neumotórax, contusión pulmonar y en grandes des-
aceleraciones, rotura de grandes vasos fundamentalmente de aorta. En este caso los
pacientes sin cinturón de seguridad presentarán lesiones mucho mas graves.
– Impacto lateral: trauma de pared torácica (costillas) con contusión pulmonar,
neumotórax, rotura de diafragma.
– Expulsión del vehículo: se multiplica por 300 la gravedad de las lesiones y su
mortalidad. Politraumatismo (craneal, torácico, abdominal) Muy frecuente la
rotura de aorta torácica.
– Vuelco del vehículo: se puede observar cualquiera de las lesiones anteriores,
sobre todo si el paciente no llevaba el cinturón de seguridad.
– Atropello: no son las lesiones torácicas las mas típicas en estos casos, excepto
en niños por su estatura y por golpe directo del vehículo.
– Motociclistas: las lesiones torácicas son las descritas en los mecanismos de
expulsión del vehículo (politraumatismo -craneal, torácico, abdominal-). Muy
frecuente la rotura de aorta torácica.
– Precipitaciones: en este tipo de accidentes a las lesiones ocurridas en los trau-
mas frontales y laterales se sumarían las lesiones por desaceleración.
– Explosiones: son típicas las contusiones pulmonares y neumotórax, además de
otras lesiones que no corresponde explicar en este capítulo.
Las lesiones costales e intercostales son, sin duda, las más frecuentes; ocurren por
contusión directa, o tras un movimiento brusco o estornudo. Las más proclives a lesio-
narse son los arcos costales 4º a 9º, siendo el 7º el que con más frecuencia se lesiona.

]255
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Hacemos una mención especial al tórax inestable, también llamado tórax batien-
te, tórax flácido traumático, postigo costal o volet, indicando que según la topografía
pueden ser posterior (localizado entre la columna vertebral y la línea media axilar), la-
teral (entre la línea media axilar y la línea mamilar), anterior (se encuentra entre la línea
mamilar y la línea paraesternal) y anterolateral (se encuentra entre la línea axilar pos-
terior y la línea paraesternal). Este último es el más frecuente y su gravedad es mayor
que el lateral. El tórax batiente posterior apenas tiene repercusión sobre la respiración
ya que las costillas están recubiertas por la escápula y la musculatura paravertebral
además de reposar el paciente sobre el plano que representa la cama.
También debemos referimos, por su frecuencia, al neu-
motórax traumático cerrado, añadiendo que la gravedad
del mismo depende del grado de colapso pulmonar y de las
lesiones asociadas (postigo costal, contusión pulmonar) y de
la reserva respiratoria o colapso pulmonar. Cuando el neumo-
tórax ocupa el 15% de la cavidad pleural se considera como
pequeño, si está entre el 15% y el 60% moderado y si es supe-
rior al 60% con colapso total del pulmón, como intenso.
En los traumatismos torácicos abiertos, producidos por
arma blanca y/o por arma de fuego, las lesiones que se pro-
ducen son: neumotórax abierto, hemotórax masivo, tapona-
miento cardíaco, rotura diafragmática, enfisema subcutáneo,
neumotórax simple, cuerpo extraño intratorácico, empiema.
En las lesiones por arma blanca deberemos sospechar una lesión cardiaca siem-
pre que la herida de entrada esté dentro del rectángulo central torácico delimitado
lateralmente por una línea que uniría el punto medio de la clavícula con la mamilas y
el reborde anterior de la última costilla.

Etiología del traumatismo Tipo de lesión torácica Gravedad

– Neumotórax a tensión – Rápidamente mortal
– Hemotórax masivo (raro) – Rápidamente mortal
– Tórax inestable (bamboleo) – Rápidamente mortal
– Taponamiento cardíaco (raro) – Rápidamente mortal
– Rotura aórtica – Rápidamente mortal
– Contusión pulmonar – Potencialmente mortal
Contusión (79%-92%) – Contusión cardiaca – Potencialmente mortal
– Enfisema subcutáneo – Severa
– Neumotórax simple – Severa
– Fractura costal – Leve, severa
– Fractura esternal – Leve, severa
– Quilotótax a tensión – Severa
– Pericarditis – Potencialmente mortal
.../...

256 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS

.../...
– Neumotórax abierto
– Rápidamente mortal
– Hemotórax masivo
– Rápidamente mortal
– Taponamiento cardíaco
– Rápidamente mortal
– Rotura diafragmática
– Potencialmente mortal
(10%-15%)
– Leve
– Enfisema subcutáneo
– Moderado a severo
Penetrante (8%-21%) – Neumotórax simple
– Moderado a severo
– Cuerpo extraño intratorácico
– Severo
– Empiema
– Potencialmente mortal
– Rotura traqueobronquial
– Potencialmente mortal
– Rotura de esófago
– Potencialmente mortal
– Quilotórax a tensión (0,2%-3%)
– Potencialmente mortal
– Pericarditis

2.2. Estudio (exploración física y pruebas complementarias)

– En la contusión miocárdica se hace necesaria la realización de un ECG (al-
teraciones inespecíficas del ST y onda T), determinación de enzimas miocár-
dicas (elevación de la CPK-MB) y de la troponina, así como realizar una ra-
diografía de tórax (aumento del índice cardiotorácico) y una ecocardiografía
bidimensional.

Ecocardiografía

– La contusión costal requiere estudio de parrilla costal para descartar fractura

o fisura de arcos costales.
– En la contusión muscular intercostal el estudio radiológico simple permite
descartar la afectación de la porción ósea del tórax (costillas).

]257
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– En la contusión pulmonar, el infiltrado algodonoso localizado en la zona pulmo-

nar traumatizada no aparece en el estudio radiológico inicial hasta transcurridas 6
horas del traumatismo. Si el infiltrado pulmonar ya apareciera en el estudio inicial
se debe a una infección o a una broncoaspiración. En el caso de un embolismo
graso aparece a las 24-48 horas de haber sufrido el traumatismo torácico.
– El cuerpo extraño intratorácico, puede ser visualizado mediante estudio ra-
diográfico simple en dos proyecciones. La TAC aportará datos más precisos de
la localización, afectación de grandes vasos sanguíneos, etc.
– La existencia de enfisema subcutáneo, no implica el diagnóstico en si, sino la
procedencia del mismo ya que se debe a la rotura de un órgano hueco de la
cavidad torácica. Por eso es necesario realizar una TAC.
– Empiema traumático, requiere de la realización de un estudio radiológico
simple con dos proyecciones (PA y lateral) en inspiración y, punción pleural
para cultivo bacteriológico (aerobios, anaerobios) del exudado con antibio-
grama. El TAC torácico permite visualizar el grosor de la cáscara pleural y la
extensión del mismo (mediastino) y la existencia o no de compartimentación.
– Una escorización necesita de estudio radiológico simple en dos proyecciones,
no porque permita confirmar el diagnóstico que ya de “visu” se hace, sino por-
que con ella se descartan lesiones de pared costal y de la pleura.
– La fractura de clavícula requiere estudio simple radiológico; pero por haber
sido tratadas en el capítulo de la valoración de la extremidad superior, remiti-
mos al mismo al lector.
– En la fractura costal, el estudio radiográfico simple de la parrilla costal con-
firma la lesión en el 90% de los casos. Si el mecanismo de producción fue por
compresión anteroposterior de la caja torácica, la rotura se localiza en la zona
lateral del arco costal; si fue por golpe directo, la fractura costal se localiza en
el sitio del impacto. Es raro que se fracturen los arcos costales 9º a 12º, pero si
así sucediese hay que descartar lesión abdominal (rotura diafragmática, fisura/
rotura hepática y esplénica) mediante ecografía y TAC. Si se produjo la frac-
tura de las costillas 1.ª y 2.ª indica un traumatismo de gran energía y se debe
hacer un estudio angiográfico de los vasos subclavios y neurológico del plexo
braquial ipsilateral. Si la fractura asienta en la unión condrocostal puede pasar
desapercibida hasta los 7 a 14 días posteriores a la fractura cuando se inicia la
consolidación o se desplazan.
– En la fractura de esternón, solo el 15% son visibles en la radiografía inicial en
proyección anteroposterior; siendo la proyección lateral la que habitualmente es-
tablezca el diagnóstico. Si aun así no aparece fractura debe solicitarse una proyec-
ción en oblicuo. La localización se produce en la unión manubrioesternal o en los
dos tercios superiores del manubrio esternal. También se debe realizar un ECG.
– Cuando existe un hematoma extraparietal y equimosis, la simple radiografía
de tórax en dos proyecciones permite descartar la existencia de una lesión cos-
tal y la afectación de la pleura y el parénquima pulmonar.

258 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS

– Hemomediastino: es necesario estudio Rx simple, donde se visualiza el en-

sanchamiento mediastínico. La TAC permite precisar el tamaño del mismo, la
existencia de compartimentalización y la afectación de estructuras contiguas.
– El hemotórax se confirma por estudio radiológico. En la radiografía anteropos-
terior de tórax, en decúbito, se observará como un velamiento del hemitórax
afectado, y en bipedestación puede verse la imagen de menisco del derrame o
un nivel hidroaéreo, si se acompaña de neumotórax.
– Ante la existencia de una herida penetrante en la pared torácica una radio-
grafía simple en proyección anteroposterior y lateral permite descartar o con-
firmar la existencia de un neumotórax.
– En el caso del neumomediastino, la radiografía cervical y torácica confirmará
el diagnóstico.
– En el neumotórax (a tensión, abierto, simple) debe solicitarse el estudio radiográfico
en proyección antero-posterior y lateral del tórax preferiblemente con el paciente
sentado para evitar efectos de magnificación de la silueta cardiaca y el mediastino, y
para apreciar mejor los niveles hidroaéreos en caso de hemotórax o neumotórax.
– La pericarditis traumática requiere del estudio ECG (alteración del ST y onda
T) y la realización de un ecocardiograma en dos dimensiones.
– El quilotórax se produce por la rotura del conducto torácico y el estudio lin-
fográfico nos permite localizar el sitio exacto donde se produje la solución de
continuidad.
– La rotura de aorta torácica requiere de estudio con Rx simple (ensanchamien-
to de mediastino, hemotórax, desplazamiento traqueal, etc.), TAC con contras-
te (permite localizar la lesión), ecografía transesofágica para conocer la exis-
tencia o no de desgarros intimales y afectación de los troncos supra-aórticos.
– Rotura diafragmática: requiere del estudio por métodos no invasivos (Rx, ecografía,
TAC y RMN). A veces precisa de la laparoscopia. La TAC es el método de elección.

Rotura diafragmática

– La rotura esofágica requiere estudio radiográfico convencional (Rx simple de

tórax) y TAC.
– La rotura traqueal y/o bronquial se hace diagnostico de confirmación por
broncoscopia.

]259
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– El taponamiento cardiaco se diagnostica con radiografías de tórax, electro-

cardiogramas y ecocardiogramas.
– Tórax batiente: la radiografía simple de parrilla costal determina los arcos
costales fracturados y la localización de las líneas de fractura.

3. Tratamiento
En este apartado abordaremos los principales tratamientos de las lesiones toráci-
cas. Así, en función del tipo de lesión distinguimos:
– Contusión cardiaca: el tratamiento será en UCI y se tratara la manifestación
clínica o la arritmia especifica (taquicardia auricular, taquicardia supraventri-
cular, taquicardia ventricular, bloqueo auriculoventricular, etc.). El tratamiento
profiláctico no está justificado.
– Contusión costal: el tratamiento consiste en la toma de analgésicos, ingesta
de líquidos y si hay tos administración de antitusígenos.
– Contusión muscular intercostal: el tratamiento es con analgésicos, ingesta
abundante de líquidos y administración de antitusígenos si existe tos.
– Contusión pulmonar: el tratamiento definitivo será variable en el tiempo y
según las condiciones del paciente, por ello se requiere de monitoreo cons-
tante y reevaluación permanente, algunos pacientes requerirán ventilación
mecánica, otros solo suplemento de oxígeno; esto dependerá de las enfer-
medades concomitantes, de los antecedentes del paciente y la magnitud de
las lesiones. La oximetría de pulso, el control estricto de gasometría, el mo-
nitoreo electrocardiográfico y un buen equipo de ventilación mecánica serán
básicas para el tratamiento. Superada la fase aguda, una adecuada higiene
bronquial con terapia respiratoria y la administración de oxígeno suplemen-
tario, asociado a veces a la toma de antibióticos suele ser suficiente para
superar el problema.

Contusión en el lóbulo superior derecho

260 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS

– Cuerpo extraño intratorácico: se manejan de forma conservadora, observan-

do la evolución. Se hará toracotomía en aquellos casos en que esté próximo a
grandes vasos torácicos o se sospeche que sea de material contaminado.
– Enfisema subcutáneo: el tratamiento es el de la lesión que lo produjo.
– Empiema traumático: Se coloca un tubo de tórax endopleural en la zona inferior
de la colección de pus, guiando su localización por radiología o por ecografía,
para drenar completamente el pus existente en la cavidad pleural; se conecta a
un sistema de aspiración controlada a través de un nivel de agua, por lo general
con presión negativa para facilitar la reexpansión del pulmón subyacente y se
complementa con tratamiento antibiótico y kinesiterapia. De no haber mejoría
clínico-radiológica en 96 horas, a pesar de estar bien colocado el tubo de drenaje,
se asocia una infusión de estreptokinasa según protocolo de Wait durante 3 días
seguidos, clampeando el tubo durante 4 horas después de efectuada la infusión
y rotando al paciente en distintas posiciones. Si no hay resolución satisfactoria
del problema (el pulmón no se expande adecuadamente, persiste la fiebre, existe
leucocitosis mantenida o la cavidad pleural permanece ocupada), 15%-40% de
los casos, se recurre a la cirugía por toracotomía en la que el cirujano efectúa una
decorticación (pelado de la cubierta del pulmón) y un drenaje quirúrgico.

Derrame o Empiema traumático

– Escoriación: lavado con agua y jabón y aplicar antiséptico tópico.

– Fractura de clavícula: el tratamiento se explica en las lesiones de la extremi-
dad superior.
– Fracturas costales: el tratamiento de la fractura costal simple, consiste en ad-
ministración de analgésicos para el dolor. En la fractura costal múltiple, se vigila
la posibilidad de contusión pulmonar o bamboleo costal, no se inmoviliza y, el
dolor se trata con analgesia. En la fractura de la 1.ª costilla, asociada a fractura
de la clavícula, se maneja el dolor con analgesia y se observa la existencia de
lesiones concomitantes (rotura de vasos subclavios y plexo braquial ipsilateral).
La fractura de la 9.ª a 12.ª costillas, se asocia a traumatismos abdominales. Se

]261
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

trata el dolor y las lesiones asociadas si existiesen. En el tórax batiente (rotura

de dos o más costillas adyacentes en dos o más puntos de las mismas) el trata-
miento se fundamenta en un buen control analgésico, fisioterapia respiratoria
intensa y el uso selectivo de ventilación mecánica, en caso de fallo respiratorio.
La fijación quirúrgica solo se establece en casos de grandes deformidades y si
se precisa la cirugía para tratar otras lesiones torácicas asociadas. La fractura
de la unión condro-esternal se trata con analgésicos.

Fracturas costales

– Fractura esternal: si no hay desplazamiento, se trata sólo el dolor con anal-

gésicos. Si hay desplazamiento requiere reducción y fijación quirúrgica del
segmento inestable con alambre o placas de acero y tratamiento analgésico
potente para mitigar el dolor.
– Hematoma extrapleural y equimosis: será un tratamiento conservador en los casos
en que sean pequeños y asintomáticos. En los de gran tamaño o en los que drenan
a la cavidad pleural es necesario evacuarlos con aguja de trocar n.º 14 sobre todo si
produce compresión pulmonar. Se ha de valorar la necesidad de antibióticos.
– Hemomediastino: El tratamiento será expectante, observando la reabsorción
del hematoma.
– Hemotórax: el tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen
de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del he-
mitórax lesionado con un tubo de tórax único N.° 28-32 f. La mayoría de los
sangrados cesan espontáneamente una vez que el pulmón se haya re-expan-
dido. Sin embargo, una salida inicial de sangre superior a 1.500 ml asociada a
repercusión hemodinámica, o un ritmo de drenaje superior a 250 ml/h durante
2 a 3 horas, son indicación de intervención quirúrgica urgente (toracotomía
15-20% de los casos).

262 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS

– Herida penetrante (sin afectación pulmonar): se realizar la sutura de la heri-

da y curetaje posterior.
– Herida penetrante (con afectación pulmonar): el tratamiento se realiza con
toracostomía cerrada (tubo de tórax), oxígeno suplementario y terapia respi-
ratoria. Se aconseja el uso de una cefalosporina como profilaxis en la infección
del espacio pleural. Posteriormente sutura de la herida y curetaje.
– Neumotórax + hemotórax: ya hemos indicado con anterioridad el tratamien-
to en cada uno de sus apartados.
– Neumotórax a tensión: el tratamiento del neumotórax persigue el doble obje-
tivo de conseguir la reexpansión pulmonar evacuando el aire y evitar la recidi-
va. Inicialmente se hace la descompresión mediante la inserción de una aguja,
en 2.° espacio intercostal en línea media clavicular del hemitórax afectado,
siempre por el borde superior de la 3.ª costilla. El tratamiento definitivo es la
inserción de un tubo de tórax en el 5.° espacio intercostal anterior a la línea
axilar media, siempre por el reborde costal superior de la 6.ª costilla, en el he-
mitórax afectado, para evacuar el aire, junto con reposo del paciente.
– Neumotórax abierto: el tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con
un parche generoso envaselinado o plástico, de forma que tome toda la ex-
tensión de esta por tres de sus bordes, sellando la lesión y dejando una vía de
escape regulable (parche sellado en tres lados.). El tratamiento definitivo con-
siste en la instalación de un tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la
herida será quirúrgico.

Neumotórax abierto

– Neumotórax simple: el tratamiento es un tubo de tórax en 4º- 5º EIC en la

LMA, hacia arriba y atrás, y conectado a una trampa de agua con aspiración, el
chequeo por radiografía nos mostrara la buena ubicación del tórax y su expan-
sión evolutiva.
– Pericarditis traumática: el tratamiento es mayormente medicamentoso con
salicilatos, indometacina y esteroides que se pueden combinar con pericardio-
centesis repetidas. En los casos de fracaso del tratamiento médico se recurre a
la cirugía.

]263
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– Quilotórax a tensión: el tratamiento de estos pacientes es inicialmente

conservador, incluyendo la evacuación del contenido pleural a través de to-
racocentesis y colocación de tubo de drenaje pleural, acompañado de una
dieta libre de grasas (aportada por vía enteral y/o parenteral); en los casos
de mala evolución clínica, podría estar indicado un tratamiento quirúrgico
más agresivo.
– Rotura aórtica: el tratamiento es quirúrgico. El momento adecuado para re-
parar la lesión aórtica sigue en discusión, dependiendo de la estabilidad del
paciente y de las lesiones asociadas que presente. Con relación a la técnica
quirúrgica, dependiendo de la edad y extensión de la lesión se puede utilizar la
cirugía convencional o la técnica endovascular. La vía de abordaje en la cirugía
convencional suele ser una toracotomía posterolateral izquierda a nivel del 4º
EIC; también se puede realizar por vía anterolateral izquierda; si la lesión es en
la aorta ascendente o en el arco aórtico o lesiones complejas costales se realiza
una esternotomía media. El tratamiento quirúrgico endovascular se reserva
para pacientes con pluripatología asociada y requiere que el equipo quirúrgico
tenga una gran experiencia. La vía de abordaje es por arterial femoral derecha.
Independiente de las vías de abordaje y de la técnica a utilizar lo que se hace
es la reparación directa (siempre que sea posible mediante sutura directa) o
implante de injerto tubular o prótesis vascular.
– Rotura diafragmática: el tratamiento consistirá en la reparación quirúrgica
precoz, vía abdominal o torácica (dependiendo de las lesiones asociadas pre-
dominantes), reducción de la víscera herniada para prevenir la necrosis de la
misma y/o la severa afectación cardiorrespiratoria si existiera y cierre del defec-
to con sutura no reabsorbible. Si el tamaño del defecto es importante y no es
posible el cierre sin tensión debe utilizarse un material protésico. El abordaje
quirúrgico por laparotomía se hace si la lesión lleva menos de 6 semanas y por
toracotomía cuando tiene más de 6 semanas de evolución.

Rotura diafragmática izquierda

– Rotura de esófago: el tratamiento ha de ser quirúrgico y de urgencia, reparan-

do el defecto para evitar la mediastinitis. La conducta será la reparación directa,
esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación con sonda.

264 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS

– Rotura traqueal y /o bronquial: en la fractura traqueal de uno o varios anillos

y, menor a 1/3 de la circunferencia, algunos autores postulan que podría to-
marse una conducta conservadora (toracostomía cerrada con el objetivo de lo-
grar una expansión pulmonar); en la fractura bronquial de uno o varios anillos,
producida a 2-2’5 cm de la carina y, menor a 1/3 de la circunferencia, algunos
autores postulan que podría tomarse también una conducta conservadora. Sin
embargo, la reparación precoz previene la cicatrización extensa y la infección
persistente. Dependiendo del tamaño de la fractura y el perímetro compro-
metido, se puede considerar una reparación de la fractura mediante técnica
de broncoscopia (lesión pequeña) o por toracotomía (lesión de varios anillos
traqueales y/o bronquiales) o una lobectomía en el caso de rotura de varios
anillos bronquiales.
– Taponamiento cardíaco: en el ámbito prehospitalario el tratamiento de elec-
ción es la pericardiocentesis por vía subxifoidea y la evacuación del líquido
sero-hemorrágico. En el hospital el tratamiento de urgencia consiste en la pe-
ricardiocentesis con una aguja larga, bajo anestesia local de la pared torácica
a incidir, y con control ecocardiográfico, con extracción parcial del líquido para
aliviar la presión. Una vez reducida la presión, habitualmente el paciente per-
manece hospitalizado en prevención de una recidiva. La reparación definitiva
será quirúrgica haciendo una incisión subxifoidea en medialuna.
– Tórax inestable, tórax batiente, tórax flácido traumático, postigo costal,
volet, bamboleo costal: el tratamiento se basa fundamentalmente en una
buena ventilación (eventualmente mecánica), con oxigenación húmeda ade-
cuada, y tratamiento para el dolor (analgésicos potentes tipo meperidina, blo-
queo intercostal o analgesia peridural torácica); si el paciente no esta en shock
se infunden fluidos (de elección cristaloides para evitar la sobrehidratación y
el consiguiente edema pulmonar). Un adecuado y controlado balance hídri-
co beneficiara a este paciente más que a ningún otro. En aquellos casos con
insuficiencia respiratoria (oximetría capilar menor de 80 mm Hg con oxígeno
suplementario) y/o shock hipovolémico se procede, de forma temporal, a la
intubación orotraqueal del paciente durante 10 días y ventilación mecánica a
presión positiva, para posteriormente realizar la toracotomía y fijación quirúr-
gica de las costillas con pasta de acrílico o material de osteosíntesis (alambres
y Kirschner, Kirschner intramedular, grapas de Judet, clavos-uñas de Rush, lámi-
nas de Schimelmann, láminas tipo AO, láminas de Vecsei, varillas de Luque).
Siguiendo a Delaye, en todos los casos de tórax batiente debe hacerse osteosíntesis
excepto en el tórax batiente posterior, en el cartilaginoso y cuando las fracturas son
conminutas. En cualquier caso de tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, des-
pués del alta hospitalaria se somete al paciente a un control mensual durante 3 meses
antes de proceder a su alta definitiva.
En aquellas lesiones torácicas que requieran tratamiento en UCI, el tiempo de es-
tancia oscila entre 24 horas y 13 días con una media de 3 días. La intubación entre 24
horas y 10 días con una media de 60 horas.
La mortalidad en UCI es de entre el 6% y el 35%.

]265
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

4. Periodos de sanidad
En este apartado establecemos el tiempo aproximado para la recuperación de las
lesiones de tórax.
– Contusión cardiaca: el tiempo de sanidad estará en relación con las complica-
ciones que se deriven de la misma (arritmia cardíaca, elevación de la CPK-MB y
troponina) y siempre es superior a los 14 días.
– Contusión costal simple: Se recupera en 4 a 14 días. Si hay separación osteo-
condral, en general cicatriza en 21 a 28 días.
– Contusión muscular: si es de grandes músculos (dorsal, pectoral, trapecio) y
no está asociado a otras lesiones, el tiempo de sanidad será de entre 10 y 12
días; si se produjo a nivel intercostal y no se asocia con otras lesiones la sanidad
ocurrirá a los 14 a 28 días. En los casos que se asocie a fractura costal o coexis-
ta con otras lesiones concomitantes, el periodo de sanidad será el de estas.
– Contusión pulmonar: en la contusión pulmonar simple (sin fracturas costales
y sin presencia de insuficiencia respiratoria), la recuperación se produce a las
24-48 horas y la sanidad se produce a los 3 días. En la contusión pulmonar
complicada con insuficiencia respiratoria o distrés respiratorio tiene un periodo
de sanidad que oscila entre los 45 a 60 días (120 días si hay derrame pleural).
– Cuerpo extraño intratorácico: 35 días.
– Enfisema subcutáneo: el tiempo de curación es el de la lesión que lo produjo.
– Empiema traumático: se produce la curación a los 7 a 21 días con tratamiento
conservador y dependiendo de la fase evolutiva en que se haya diagnosticado
el proceso. De 14 a 56 días si se recurrió al tratamiento quirúrgico. El tiempo
de hospitalización es de 8 días si no hay complicaciones.
– Escoriación en la piel del tórax: 2 días. 7-15 días dependiendo de la cantidad
de sustancia perdida.
– Fractura de clavícula: remitimos al lector al capítulo de la extremidad superior.
– Fracturas costales: recuperación en 30 a 56 días si las fracturas son simples y
sin desplazamiento. En el tórax batiente, en que se han fracturado al menos 3
costillas en dos o más puntos de las mismas, la sanidad se produce después de
280 días. La fractura condro-esternal tiene un periodo de sanidad es de alrede-
dor de 60 días.
– Fractura esternal: el tiempo medio de curación oscila entre 180 a 240 días. En
la fractura condro-esternal el periodo de sanidad es de alrededor de 60 días.
– Hematoma extrapleural y equimosis: los casos de hematoma extrapleural
que no evoluciona a hematoma intrapleural y la equimosis de pared torácica
suele reabsorberse en 8-10 días.
– Hemomediastino: 14 a 63 días.

266 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS

– Hemotórax: si es masivo y si la causa es una herida penetrante (arma blanca o

proyectil, etc.) 21 a 45 días. Si no es masivo y se debe a una contusión es de 30
días. Si es cerrado y masivo la sanidad ronda los 60 días. Si hubo de realizarse
una toracotomía evacuadora la sanidad es de 90 días.
– Herida penetrante (solo afecta pared torácica): 8 a 12 días.
– Herida penetrante (con afectación intratorácica): el periodo de sanidad será
el de la lesión concomitante.
– Neumotórax + hemotórax: 21 a 45 días (90 días si necesitó toracotomía).
– Neumotórax a tensión: Se ha visto que el reposo por si solo no acorta el
periodo de sanidad. Cuando se asocia a la punción evacuadora permite una
recuperación en 10 días.
– Neumotórax abierto: 10 a 21 días.
– Neumotórax simple: 6 a 10 días.
– Pericarditis traumática: 7 a 21 días.
– Quilotórax a tensión: 23 a 44 días.
– Rotura aórtica: la sanidad tendrá lugar a los 30 días para los casos en que se
hizo tratamiento quirúrgico con sutura directa de la arteria. Los pacientes some-
tidos a prótesis vascular deben llevar un seguimiento que oscila entre un mínimo
de 180 días y un máximo de 480 días con un periodo medio de 375 días.
– Rotura diafragmática: alta hospitalaria a los 8 días. Sanidad 14 días después.
Control a los 15 días del alta hospitalaria.
– Rotura de esófago: 70 a 90 días.
– Rotura traqueal y /o bronquial: 6 a 8 días de hospitalización y control poste-
rior durante un periodo de tiempo de 22 a 52 días si no se producen complica-
ciones en el postoperatorio.
– Taponamiento cardiaco: si se produce por hemopericardio la recuperación
oscilará entre los 14 y los 21 días, de los que 7 son al menos de hospitalización.
Si es producido por hemomediastino que comprime el ventrículo derecho la
sanidad oscila entre los 21 y los 63 días.
– Tórax inestable, tórax batiente, tórax inestable, tórax flácido traumático,
postigo costal, volet, bamboleo costal: 210 a 280 días.

5. Evolución, pronóstico y secuelas

A continuación relacionamos la evolución de las distintas lesiones de tórax en fun-
ción de la gravedad de las mismas:
– Contusión cardiaca: los traumatismos cardíacos no penetrantes (contusión
cardiaca severa), dependiendo de la magnitud de la fuerza sobre el corazón
y del estado del pericardio, se presentan como taponamiento o como he-

]267
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

morragia. Si el pericardio está intacto, el taponamiento cardiaco se produce

por acúmulo de sangre dentro de la cavidad pericárdica; si no está intacto,
el sangrado se hace extrapericárdico y cae al mediastino. Cuando el trau-
matismo cardíaco es de alta energía, se desarrollan diferentes grados de
lesiones cardíacas: rotura del miocardio, desgarro de la válvula aórtica (más
frecuente) o mitral, en esta última puede romperse las cuerdas tendinosas,
y en las arterias coronarias trombosis o desgarro (más frecuente la descen-
dente anterior).
También pueden darse otras lesiones, más raramente, como: bloqueos de con-
ducción, infarto de miocardio, pericarditis, insuficiencia cardíaca y aneurisma,
si bien suelen estar asociados casi siempre, pero no exclusivamente a la fractu-
ra esternal. La arritmia es la principal complicación del traumatismo cardíaco y
cuando aparecen es dentro de las 24 horas de transcurrida la contusión cardía-
ca. Es infrecuente la insuficiencia cardiaca.

Ecodopler cardiaca que muestra regurgitación aórtica

El comité de Clasificación de Lesiones Orgánicas (OIS) de la Asociación Ame-

ricana de Cirugía del Trauma (AAST) desarrolló en 1994 una escala con seis
niveles para objetivar la severidad del traumatismo cardíaco:

CLASIFICACIÓN DE LESIONES ORGÁNICAS (OIS)

ASOCIACIÓN AMERICANA DE CIRUGÍA DEL TRAUMA (AAST) 1994
Grado Descripción de la lesión
Lesión cardiaca cerrada con cambios mínimos en el ECG.
I Lesión pericárdica sin afectación cardiaca, taponamiento cardíaco o her-
nia cardiaca.
Lesión cardiaca cerrada con aparición de bloqueo cardíaco o cambios
isquémicos sin fallo cardiaco.
II
Lesión miocárdica tangencial sin extensión hasta el endocardio o tapo-
namiento.
.../...

268 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS
.../...

Lesión cardiaca cerrada con extrasistolia ventricular multifocal o sostenida.

Lesión cardiaca con rotura del septo, insuficiencias valvular pulmonar o
tricuspídea, disfunción del músculo papilar u oclusión arterial coronaria
sin signos de fallo cardiaco.
III
Lesión con desgarro pericárdico y hernia cardiaca.
Lesión cardiaca cerrada con fallo cardíaco.
Lesión abierta tangencial del miocardio sin afectación endocárdica pero
con taponamiento.
Lesión cardiaca con rotura del septo, insuficiencias valvular pulmonar o
tricuspídea, disfunción del músculo papilar u oclusión arterial coronaria
con signos de fallo cardíaco.
IV
Lesión cardiaca con insuficiencia valvular mitral o aórtica.
Lesión cardiaca con afectación del ventrículo derecho o de una de las
dos aurículas.
Lesión cardiaca con oclusión de una arteria coronaria proximal.
Lesión cardiaca con perforación ventricular izquierda.
V
Lesión por estallido cardíaco con pérdida inferior al 50% del ventrículo
derecho, aurícula derecha o aurícula izquierda.
Lesión cerrada con avulsión cardiaca o herida penetrante con pérdida
superior al 50% de una cámara.
VI
Avance de un grado ante la presencia de heridas penetrantes múltiples
sobre una o varias cavidades.

Los traumatismos cardiacos penetrantes se asocian más frecuentemente con he-

morragias y son casi todas mortales si no se atienden en el hospital antes de cinco
minutos.
De todos los traumatismos cardiacos, entre el 4% y el 56% van a surgir complica-
ciones cardíacas primarias relacionadas directamente con el hecho lesivo, que inclu-
yen: lesión de la arteria coronaria, lesión del aparato valvular, fístulas intracardíacas,
arritmias, y taponamiento tardío. Y lesiones secundarias (sobrevinientes del trauma
cardíaco o de la intervención quirúrgica) que son: anormalidades valvulares y fístulas
intracardíacas.
– Contusión costal: la evolución es buena. En ocasiones producen una dismi-
nución de la ventilación pulmonar por el dolor que produce el movimiento
respiratorio. En personas con EPOC y asmáticas puede producir una agravación
del cuadro clínico. No quedan secuelas.
– Contusión muscular intercostal: buena evolución sin secuelas.

]269
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– Contusión pulmonar: a las 6 horas de la contusión ya existen signos radio-

lógicos y a las 18 a 36 horas del traumatismo pulmonar puede aparecer un
rápido deterioro de la oxigenación, requiriendo ingreso en UCI para ventilación
mecánica el 15% de los casos de contusión pulmonar aislada y el 50% de los
casos en que hay otra lesión torácica concomitante. A las 72 horas comienza
la recuperación excepto que se complique con una infección o un distrés res-
piratorio que es responsable del fallecimiento en el 30% de los casos. Como
complicaciones puede aparecer uno o varios quistes pulmonares traumáticos
de 2 a 14 cm de diámetro y/o hematoma pulmonar enquistado, de forma ova-
lada o esférica; ambos no dejan secuelas, disminuyen de tamaño a partir de
las 6 semanas y se resuelven en un máximo de 4 meses; si esto no ocurriese así
hay que considerar que el traumatismo coincidió con la presencia de un nódu-
lo solitario de otra etiología. Otra de las complicaciones que puede aparecer
es el embolismo graso, pulmonar, con clínica manifiesta entre el 1º y el 2º día
del traumatismo torácico. Como secuelas puede quedar enfisema pulmonar y
bronquiectasias que pueden producir una insuficiencia respiratoria.
– Cuerpo extraño intra torácico: el alojamiento de un cuerpo extraño en la cavi-
dad torácica puede no dar complicaciones, si es de pequeño tamaño, no afectó
a grandes vasos y no es contaminante. Pero la observación ha de ser expec-
tante ya que puede evolucionar hacia una mediastinitis, neumonía, derrame
pleural, empiema, etc. Los cuerpos extraños de gran tamaño y contaminantes
siempre van a producir una infección (mediastinitis, empiema, neumonía, etc.)
por lo que hay que actuar de forma diligente para evitar estas complicaciones
y las secuelas resultantes de la misma (insuficiencia respiratoria).
– Enfisema subcutáneo: por sí mismo no tiene gravedad pero nos indica que
hubo una lesión perforante periférica en los pulmones y/o en un órgano hueco
(bronquios, tráquea, esófago). El enfisema evoluciona sin complicaciones. Es-
tas vendrán dadas por la rotura de órgano que lo produjo.
– Empiema traumático: aquellos producidos por gérmenes gram negativos se
organizan con gran rapidez formando abscesos localizados; sin embargo los
originados por gérmenes gram positivos permanecen durante más tiempo en
forma difusa. La mejoría clínica y radiográfica se observa en las siguientes 24-
48 h de haber comenzado la evacuación del pus con tubo de tórax. Si no hay
respuesta debemos sospechar tratamiento antibiótico inadecuado, mal dre-
naje por localización incorrecta del tubo u obstrucción del mismo. El tubo de
drenaje debe permanecer hasta que se produzca obliteración del espacio pleu-
ral, el líquido sea serofibrinoso y menor de 50 mL/24 h. Si el tubo no drena,
debe retirarse para evitar contaminación secundaria del espacio pleural. Como
complicaciones pueden darse fístulas broncopleurocutáneas, abscesos pulmo-
nares, peritonitis secundaria por ruptura a través del diafragma, pericarditis
purulenta, osteomielitis, fibrotórax, absceso mediastínico y fístula esófago-
pleural. Como secuelas puede dejar una insuficiencia respiratoria por fibrosis y
destrucción de parénquima pulmonar.
– Escoriación: evolución favorable, pudiendo dejar como secuela una cicatriz en
tatuaje.

270 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS

– Fractura de clavícula: remitimos al lector al capítulo de la extremidad superior.

– Fractura costal: en personas jóvenes la fractura costal aislada y sin desplaza-
miento tiene buen pronóstico y no deja secuelas. Mención especial merecen
las fracturas de la 1.ª y 2.ª costillas que puede originar daños intratorácicos
severos como la torsión pulmonar y la lesión de los vasos subclavios, sobre
todo si están desplazadas y también la lesión del plexo braquial homolateral.
La fractura de los arcos costales 3º a 8º no suele dar complicaciones. Las frac-
turas de las costillas 9.ª a 11.ª son raras y cuando aparecen pueden coexistir
con fisura o rotura esplénica, hepática y /o diafragmática. La fractura de la 12.ª
costilla es excepcional y si ello se produjo es muy probable que coexista con
una rotura renal. El bamboleo costal puede producir la disrupción del esternón
o de los cartílagos costales (13% de los casos), fallo mecánico de un segmento
de pared torácica con ventilación ineficaz, disminución de volumen corriente
y de la capacidad vital y, secundariamente, atelectasia del pulmón subyacente.
En los ancianos si no hay desplazamiento es considerada como una lesión de
poca importancia, no así la fractura de dos o más arcos costales en los que
produce disminución de la capacidad respiratoria que pueden originar atelec-
tasia, neumonía e hipoxia secundaria, todo esto a causa de la inmovilización y
el espasmo de la musculatura del tórax. En los niños, la consolidación ósea de
las costillas se restablece sin deformaciones y con buena alineación.
– La fractura desplazada puede producir neumotórax tardío dentro de las pri-
meras 24 horas.
– Fractura esternal: la existencia de una fractura de esternón sugiere la posi-
bilidad de contusión miocárdica, habitualmente de escasas consecuencias. La
fractura en si misma, excepto en los casos de deformidad importante, evolucio-
na satisfactoriamente no quedando secuelas. Inicialmente puede aparecer una
equimosis pre-esternal o erosiones cutáneas que se resuelve por si misma en el
tiempo. En los casos que requiriera intervención quirúrgica hay que pensar en
la existencia de una cicatriz que en algunos casos se puede evolucionar hacia
un queloide, en una pseudoartrosis y en una deformación esternal por bordes
sobrepuestos que pueden necesitar reconstrucción quirúrgica tardía. Pueden
quedar secuelas como el dolor y afectación en la función respiratoria.
– Hematoma extrapleural y equimosis: se producen como complicación de las
fracturas costales múltiples, por sangrado de los vasos intercostales inicialmen-
te en la pared lateral del tórax. En raras ocasiones pueden drenar ulteriormente
al espacio pleural dando un hemotórax.
– Hemomediastino: se produce como consecuencia del sangrado de los vasos
lesionados al interior del espacio centro esternal. La presencia del sangrado en
localización posterior es un signo de sospecha por rotura de la arteria aorta.
En cualquier otra localización es indicativo de rotura de pequeños vasos me-
diastinales, troncos venosos, aplastamientos vertebrales, desgarros de vasos
intercostales avulsión o desgarro de las ramas del arco aórtico o disección des-
cendente de los planos de tejidos blandos por hematomas cervicales.

]271
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– Hemotórax masivo: la mayoría de los pacientes (85%) responden al trata-

miento conservador (evacuación de la sangre y sueroterapia). En estos casos
puede aparecer como complicaciones la infección del tubo de drenaje o la obs-
trucción del mismo por la fibrina del sangrado. En el 15% restante (persistencia
del sangrado, coagulación del hemotórax) se recurre a la cirugía por toracoto-
mía. Como secuelas queda cicatriz quirúrgica y fibrosis pleural que puede dejar
insuficiencia respiratoria.
– Herida penetrante (sin afectación pulmonar): la lesión de la piel deja como
secuela una cicatriz.
– Herida penetrante (con afectación pulmonar): se trata como Neumotórax
+ hemotórax: Ver los apartados de cada una de ellos, ya expuestos anterior-
mente.
– Neumotórax a tensión: si no se procede a una rápida actuación, la lesión
evoluciona a un colapso pulmonar, con la consecuente insuficiencia respira-
toria, además el mediastino se desvía hacia el lado opuesto comprimiendo las
venas cavas ocasionando una disminución del retorno venoso y por ende un
colapso cardiorrespiratorio y la muerte. La recuperación suele producirse a los
5 días. Como complicaciones puede producirse un empiema. Como secuelas
cabe pensar en la cicatriz por los tubos de evacuación.

Neumotórax a tensión

– Neumotórax abierto: suele asociarse a hemotórax y puede progresar a un

neumotórax a tensión. En ocasiones evoluciona a la insuficiencia respirato-
ria. Como complicaciones puede producirse un empiema y una fístula bronco-
pleural. Suele evolucionar bien el neumotórax pequeño, quedando a los 4 o 5
días las fugas de aire selladas. En cuanto a las secuelas quedaría la cicatriz de
evacuación.
– Neumotórax simple: la cuantificación exacta de un neumotórax no es fácil, de
manera que para uso clínico se recurre a indicadores indirectos aproximados: si
la distancia entre la pared torácica y la pleura visceral es mayor de 3 cm y más
de 4 cm en el ápice, se necesitará de un tubo de drenaje pleural para re-expan-
dir el pulmón. El neumotórax suele asociarse a hemotórax y puede progresar a
un neumotórax a tensión.

272 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS

– Pericarditis traumática: los traumatismos cerrados (no penetrantes) suelen

producir contusiones pericárdicas más que laceraciones o roturas pericárdicas
(más raras por este mecanismo), pudiendo producir un amplio espectro de
lesiones pericárdicas que pueden ir desde la pericarditis aguda leve, no progre-
siva, transitoria, con escaso o mínimo derrame, hasta el taponamiento cardiaco
rápidamente mortal o la pericarditis crónica constrictiva residual. La evolución
y pronóstico de la pericarditis traumática cerrada es muy variado, dependien-
do fundamentalmente de las lesiones traumáticas asociadas (miocárdicas, eso-
fágicas, rotura ventricular o vascular, etc.). Indudablemente, el desarrollo de
taponamiento cardiaco requiere la revisión quirúrgica urgente. El pronóstico y
evolución de las lesiones pericárdicas por traumatismo penetrante están rela-
cionadas con el tipo de lesiones asociadas Las heridas pericárdicas aisladas por
traumatismo penetrante de tórax, no suelen generar problema y curan sin es-
peciales problemas, salvo si se infectan, en cuyo caso es mayor la posibilidad de
presentar más o menos tarde una pericarditis constrictiva. Las que están aso-
ciadas a lesión miocárdica, que habitualmente se acompañan, va a depender
del tipo de herida pericárdica, según esté abierta o no, es decir según permita
la salida de sangre (y aire) de pericardio al exterior o al espacio pleural. En caso
de que el pericardio se cierre con rapidez por un coágulo o por aposición de
estructuras vecinas tales como pulmón, la sangre extravasada del corazón se
acumulará rápidamente y se generará un taponamiento pericárdico (de instau-
ración muy rápida o en horas). En otros casos, el tipo de herida pericárdica es
tal que el pericardio permanece abierto y permite el paso de sangre al espacio
pleural o mediastínico, desarrollando un hemotórax. Ocasionalmente, se dan
cuadros clínicos mezcla de ambos, con acúmulo de sangre intrapericárdica y
extrapericárdica.
– Quilotórax a tensión: favorable sin complicaciones.
– Rotura aórtica: Ocurre en el 3%-10% de los traumatismo torácicos y cuando
esto sucede, en el 80-90% de los casos es mortal en el acto.
La evolución de la lesión va a estar en relación con la existencia de:
* Patología concomitante (insuficiencia respiratoria debido a la contusión del
parénquima (33%), insuficiencia cardíaca (5%) por contusión miocárdica y
fracaso renal transitorio (10%),
* Complicaciones precoces en los pacientes sometidos a cirugía electiva
(complicaciones de la sutura y de las prótesis vasculares suelen ser rara, la
cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca congestiva (15%), insuficien-
cia pulmonar (8%), lesiones renales (6%), hemorragias (4%), tromboembo-
lismo distal (3%) e infección de la herida (2%).
* Las complicaciones tardías en los pacientes sometidos a cirugía electiva
incluyen la infección del injerto, fístulas aortotorácicas, oclusión del injerto
y aneurisma de las anastomosis. Estas complicaciones suelen aparecer en-
tre los 2 y 5 años de la reconstrucción, e incrementan en un 2% la tasa de
mortalidad.

]273
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– Rotura diafragmática: la rotura diafragmática tras traumatismo cerrado se

sitúa, principalmente, en la zona posterior del hemidiafragma izquierdo (66%-
68% de los casos), siendo bilateral en el 1’5% de los casos. Sólo el 5%-7% de
los casos de rotura diafragmática es aislada.

TAC torácico 1) estómago, 2) bazo, 3) intestino delgado, 4) colon y epiplón

El 100% de las roturas del hemidiafragma derecho llevan asociadas lesiones

de vísceras intraabdominales, frente al 77% de las roturas del hemidiafragma
izquierdo. Habitualmente cursa con el paso de vísceras abdominales al tórax
(estómago, bazo, hígado, asas intestinales o epiplón). El hemidiafragma dere-
cho es menos susceptible de lesionarse (29%-31’5% de los casos) porque se
encuentra protegido por el hígado.

TAC torácica-rotura diafragmática izquierda

La lesión suele evolucionar, generalmente bien, apareciendo mortalidad en el

5% al 21% de los casos y en otro 89% cursa con lesiones asociadas (11% hemo-
rragia abdominal, 44% traumatismo tórax, 35%-45% traumatismo esplénico,
1% rotura pericárdica, 61% hernia intestino delgado, 55% hernia de estóma-
go, 50% hernia de bazo y colon y 11%-45% hernia y/o rotura de hígado). Las
secuelas en las que cabría pensar es un perjuicio estético.

274 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS

– Rotura esofágica: si la reparación quirúrgica no se produce con prontitud, la

mediastinitis se produce irremediablemente. La sonda gástrica se retira entre el
14º y 20º día. Como complicaciones pueden aparecer fístulas esófago-traquea-
les entre el 3º y 5º día de la intervención quirúrgica y esofagomediastínicas que
producirán irremediablemente una mediastinitis.

Atelectasia completa del pulmón derecho

– Rotura traqueal y /o bronquial: las fracturas traqueobronquiales que no han com-
prometido la vida, y que no han sido diagnosticadas (10% de los casos de trauma-
tismo torácico), y aquellas que no han sido tratadas adecuadamente, cursan con
complicaciones tardías, que incluyen estenosis bronquiales, neumonías repetidas y
bronquiectasias. Estas complicaciones pueden comenzar a manifestarse después de
7 a 21 días después de la rotura. Si la obstrucción de la vía aérea es completa, se
origina la atelectasia del pulmón, que al quedar excluida no existe infección y puede
ser reparada posteriormente. Pero si la obstrucción es incompleta, se retienen secre-
ciones en sentido distal a la estenosis con la consiguiente supuración pulmonar.
– Taponamiento cardíaco: las lesiones de la pared torácica anterior que cursan
con derrame de causa traumático tienen diferentes formas de evolución. Pue-
den hacerlo hacia la formación de un hemopericardio, o a un hematoma del
mediastino anterior por rotura de los vasos retroesternales. En ambas circuns-
tancias se comprime el corazón; pero mientras en el hemopericardio se afecta
todo el miocardio, en el hematoma mediastínico se comprime el ventrículo
derecho. En este caso, la evolución espontánea se produce con normalidad.

TAC torácica donde se ve el derrame pericárdico

]275
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– Tórax inestable, tórax batiente, tórax flácido traumático, postigo costal,

volet, bamboleo costal: en los de localización posterior no suele dar proble-
mas, ya que la musculatura paravertebral y la escápula hacen de fijación del
segmento fracturado. En paciente debilitados, mayores, después de un tiem-
po de encamamiento puede haber como complicación la aparición de escaras
por presión a nivel escapular. En los casos de tórax inestable lateral o anterior
tratados con intubación orotraqueal prolongada y presión positiva, surgen
complicaciones respiratorias fundamentalmente la infección y el barotrauma.
Posteriormente, si se produjo la cirugía reparadora puede producirse infección
en la zona de la herida o hematoma.

Tiempo de Sanidad
Tipo de lesión (sin complicaciones) Secuelas (posibles)
(días)
Arritmia cardiaca
Contusión cardiaca + 14 Insuficiencia cardiaca
Lesión valvular
4 a 14 (simple)
Contusión costal 21 a 28 (si hay separación Ninguna
osteocondral)
10 a 12 (en grandes mús-
culos -dorsal, pectoral, tra-
pecio-, y no está asociado a
otras lesiones)
Contusión muscular 14 a 28 si se asocia a fractu- Ninguna
ra costal
Si coexiste con otras lesiones
concomitantes el periodo de
sanidad es el de estas
3 (si es simple) Insuficiencia respiratoria
45 a 60 (con distrés y sin
Contusión pulmonar
derrame)
120 días (con derrame).
Cuerpo extraño Cicatriz
35
intratorácico Insuficiencia respiratoria
Enfisema subcutáneo El de la lesión que lo produjo Sin secuelas
7 a 21 (tratamiento médico) Sin secuelas o
Empiema traumático 14 a 56 (si cirugía) Insuficiencia respiratoria
Cicatriz quirúrgica
.../...

276 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS
.../...

2 Sin secuela o tatuaje

Escoriación/laceración
7 a 15 (si pérdida de sustancia)
Ver capítulo de extremidad Ver capítulo de extremidad
Fractura de clavícula
superior. superior.
30 a 56 días (fracturas sim- Sin secuelas o Neuralgia
ples y sin desplazamiento) intercostal (si lesión paquete
Fracturas costales vasculonervioso).
210 a 280 en bamboleo
torácico
Sin secuelas o Estética,
Fractura esternal: 60 Pseudoartrosis
Material osteosíntesis
Hematoma extrapleural Sin secuelas o insuficiencia
8 a 10
y Equimosis respiratoria
Hemomediastino 14 a 63
21 a 45 (masivo y abierto). Cicatriz quirúrgica
60 (masivo y cerrado) Insuficiencia respiratoria
Hemotórax
30 (no masivo y cerrado) Fibrotórax
90 (si toracotomía)
8 a 12 (solo afecta a pared Cicatriz
Herida penetrante torácica)
Fístula arteriovenosa
60 (afecta a pleura parietal)
Neumotórax + 21 a 45 Cicatriz quirúrgica
hemotórax: 90 (si toracotomía) Insuficiencia respiratoria
Neumotórax a tensión 10 Cicatriz quirúrgica
Cicatriz quirúrgica
Neumotórax abierto 10 a 21 Fibrotórax
Empiema
Neumotórax simple 6 a 10 Sin secuelas o Cicatriz
7 a 21 Pericarditis recurrente
Pericarditis traumática
40 en casos extremos
Quilotórax 23 a 44 días Cicatriz quirúrgica
30 (sutura directa) Cicatriz quirúrgica
Rotura aórtica: 180 a 480 (prótesis endovas- Prótesis vascular
cular)
.../...

]277
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

.../...

Hernia diafragmática
Rotura diafragmática: 14 a 30 traumática
Cicatriz quirúrgica.
Fístulas
Rotura esofágica 70 a 90
Cicatrices torácicas
Estenosis traqueal
Estenosis bronquial,

Rotura traqueal y /o Neumonías repetidas

30 a 60
bronquial: Bronquiectasias
Fístulas
Cicatriz quirúrgica
14 a 21 (si hemopericardio) Cicatriz quirúrgica
Taponamiento cardíaco
21 a 63 (si hemomediastino)
Tórax inestable/tórax Neuralgia intercostal
210 a 280
batiente Pseudoartrosis

6. Evaluación y valoración
En la valoración de las lesiones torácicas no se debe olvidar la evaluación del abdo-
men en aquellas lesiones que asentaron en la zona torácica baja (9º a 12º arcos costal).

Tórax y órganos de la cavidad

Tampoco se debe olvidar la valoración de la función ventilatoria (espirometría) e

intercambio de gases, así como de la función cardíaca eléctrica (electrocardiograma) y
mecánica (ecocardiograma).

278 ]
Capítulo 15
Valoración médica
de las lesiones
del abdomen
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
Hinojal Fonseca, Rafael
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
El abdomen, también llamado vientre o cavidad abdominal, es la mayor de las tres
cavidades esplácnicas y en ella está contenido la mayor parte de los órganos digestivos
y del aparato genitourinario.

Órganos abdominales

En el presente capítulo se analizarán las lesiones, evolución, tiempo de sanidad,

secuelas, etc., de aquellos órganos alojados en la cavidad abdominal con excepción de
los ubicados en la pelvis que se estudiarán, en otro capítulo aparte. En el estudio de los
órganos pelvianos también incluiremos las lesiones que afectan a los órganos genitales
masculinos y femeninos.
Cualquier acción violenta sobre la pared del abdomen va a producir un traumatis-
mo en los tegumentos del mismo y en el contenido alojado en la cavidad abdominal.
Esta patología guarda cada vez más relación con los accidentes de circulación,
con los producidos por armas blancas y armas de fuego, con los accidentes laborales
(varillas) y con las precipitaciones.

280 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DEL ABDOMEN

Los traumatismos abdominales especialmente los que se originan en los accidentes

de circulación, por el propio cinturón de seguridad, por contusión directa y por la des-
aceleración, producen una energía de impacto tal, que motiva un daño del contenido
abdominal que puede pasar desapercibido. Por eso, ante toda marca del cinturón de
seguridad en la pared abdominal, es obligatorio descartar la existencia de lesión en el
interior del abdomen.
Los traumatismos abdominales pueden ser abiertos y cerrados. El traumatismo
abierto, es aquel en el que el agente vulnerante produce una solución de continuidad
en la pared del abdomen con la consiguiente comunicación de la cavidad abdominal
con el exterior. En contraposición, en el traumatismo abdominal cerrado se lesionan
los tejidos más o menos profundos, pero sin solución de continuidad en la pared del
abdomen quedando, por ello, el contenido del abdomen aislado del exterior al perma-
necer íntegros los tegumentos.
El traumatismo cerrado obedece a mecanismos de desaceleración o trauma di-
recto (cinturón de seguridad, contusión) a causa de impacto frontal, lateral, expulsión,
vuelco o atropello de vehículo en marcha; así como precipitaciones y explosiones, en-
tre otras. En el traumatismo abierto se incluyen las heridas por arma blanca, arma de
fuego, varillas, etc.
El traumatismo del abdomen tiene su importancia en el contexto del paciente con
trauma abdominal aislado (cerrado o abierto) por que la lesión más frecuente apare-
cida es la esplénica seguida de la hepática cuando se trata de traumatismos cerrados,
y esplénica más una víscera hueca en los traumatismos abiertos. También tiene su
importancia, porque entre el 82% y el 87% de los traumatismos abdominales que se
producen hay lesión de otra parte del cuerpo (politraumatismos).
En cualquier caso, el bazo es la víscera que con mayor frecuencia se lesiona en un
traumatismo abdominal, representando más del 50% en los accidentes de tráfico, algo
más del 13% en las precipitaciones y cerca del 6% en las lesiones por arma blanca.

2. Lesiones
Como ya mencionamos en el capítulo de tórax, aquí, en el traumatismo abdo-
minal, también debe de tenerse en cuenta la interpretación de la biomecánica de las
lesiones para comprender las mismas. El estudio del movimiento y de la fuerza ejercida
sobre el abdomen, nos permite conocer e interpretar el tipo de lesión de acuerdo al
mecanismo productor y a la energía que la produjo.

2.1. Tipos de lesiones

Hay seis tipos de lesiones en un traumatismo abdominal:
– Lesión de la pared abdominal.
– Lesión de órganos macizos.

]281
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– Lesión del páncreas.

– Lesión de los órganos huecos.
– Lesión del mesenterio (grandes vasos y epiplón).
– Lesión del diafragma.

LOCALIZACIÓN TIPO DE LESIÓN CONSECUENCIA

Contusión
Rotura
Hematoma
Lesión de la pared abdominal Hemorragia
Equimosis
Hernia
Escoriación
Contusión
Lesión de órganos macizos Rotura Hemorragia
(hígado, bazo, riñón, testículo, etc.) Hematoma Fístula
Avulsión
Hemorragia
Contusión
Lesión de páncreas y duodeno Pancreatitis
Rotura
Pseudoquiste
Hemorragia
Lesión de órganos huecos Contusión
Peritonitis
(estómago, intestino, vías urinarias) Rotura
Obstrucción
Hemorragia
Disección
Lesión del mesenterio y vascular Isquemia
Rotura vascular
Peritonitis
Hemorragia
Lesión del diafragma Rotura
Hernia

Rodríguez Suárez, L. F.; Hinojal Fonseca, R. (2007)

Las lesiones de la pared abdominal son las más comunes del trauma de abdomen,
y van desde lesiones menores de la piel, tejidos blandos, disrupciones de los músculos,
pasando por las asociadas a otras lesiones de los diferentes órganos albergados en el
abdomen y del mesenterio.

2.1.1. Traumatismo hepático

La prevalencia de los traumatismos hepáticos por traumatismo abdominal oscila
entre el 12 y el 25%. De ellos el 73% tiene como causa el accidente de tráfico, el 8%
lesiones penetrantes y el 19% se deben a precipitaciones y explosiones. En el 80-90%
de los casos es cerrado.

282 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DEL ABDOMEN

Se han descrito dos tipos de lesiones hepáticas en el trau-

matismo abdominal cerrado: lesiones por desaceleración
(ocurren en los accidentes de tráfico y en precipitaciones) y
por contusión o golpe directo (accidentes de tráfico, agre-
siones físicas). En los casos de desaceleración, el hígado suele
romperse en los lugares donde se fijan los ligamentos trian-
gulares (segmento 7 en el lóbulo derecho, segmento 2 en el Lóbulos hepáticos
lóbulo izquierdo, cara posterolateral), el ligamento falciforme (entre los segmentos 2
y 3 con el 4, cara diafragmática), el ligamento redondo (borde anterior hepático entre
segmentos 3 y 4) y el epiplón menor en el hilio hepático inferior (en el límite de los
segmentos 5 y 4 con el lóbulo caudado). Por otro lado, el impacto con golpe directo
en el abdomen puede llevar a una lesión por aplastamiento, con compromiso de la
porción central del hígado (segmento 5). La compresión de las costillas que cubren el
hipocondrio derecho hace que penetren en el parénquima hepático causando lesio-
nes lineales siguiendo el trayecto característico de la costilla. La compresión contra la
columna vertebral puede causar sangrado del segmento caudado. El trauma cerrado
puede causar la rotura del parénquima sin romper la cápsula de Glisson, ocasionando
un hematoma subcapsular o intraparenquimal.

La gravedad de la lesión del hígado va a resultar en mayor o menor grado, del tipo
de lesión y de la extensión de la misma. A continuación se recoge la escala de la Aso-
ciación Americana de Cirugía Traumática para la valoración de la gravedad de la lesión
hepática traumática.

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA HEPÁTICO

(ASOCIACIÓN AMERICANA DE CIRUGÍA TRAUMÁTICA) PATCHER Y COLS. 2002
Subcapsular, no expansivo, afectando menos del 10% de la su-
Hematoma
Grado I 15% perficie
Laceración Herida capsular, no sangrante de menos de 1 cm de profundidad
Intraparenquimatoso, subcapsular, no expansivo, que afecta
Hematoma
10-50% de superficie y tiene menos de 2 cm de diámetro
Grado II 55%
Herida capsular con hemorragia activa de 1-3 cm de profundi-
Laceración
dad, y menos de 10 cm de longitud
Subcapsular, superior al 50% de superficie, o expansivo
Hematoma Ruptura de hematoma subcapsular con hemorragia activa
Grado III 25%
Hematoma intraparenquimatoso mayor de 2 cm expansivo
Laceración Mayor de 3 cm de profundidad en el parénquima
Ruptura de un hematoma intraparenquimatoso con hemorragia
Hematoma
activa
Grado IV 3%
Disrupción parenquimatosa que afecta entre 25-50% del lóbulo
Laceración
hepático
Destrucción parenquimatosa que afecta al 50% del lóbulo he-
Hematoma
pático
Grado V 2% Lesión venosa yuxtahepática
Vascular Lesión retrohepática
Lesión de una hepática mayor
Grado VI 2% Vascular Avulsión hepática

]283
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2.1.2. Traumatismo esplénico

La frecuencia con que la lesión del bazo se presenta en los traumatismos abdomi-
nales oscila según las series estudiadas, comprendiendo alrededor del 19-26% de los
originados en la contusión abdominal y entre el 8% de las lesiones abiertas. De todas
las lesiones de bazo, el 63% aparece como causa los accidentes de circulación, el 21%
las agresiones y el 16% por precipitaciones. La lesión del bazo se presenta en el 25-
50% de los pacientes que han tenido fracturas costales y un 21% de ellos a una lesión
traumática simultánea del riñón izquierdo.
La gravedad del traumatismo va a estar en relación con el tipo de lesión y con la
extensión de la misma. La Asociación Americana de Cirugía Traumática hizo una cla-
sificación de los grados de lesión esplénica para valorar la gravedad de la misma y de
ella el tratamiento a aplicar. A continuación recogemos la misma.

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA ESPLÉNICO

(ASOCIACIÓN AMERICANA DE CIRUGÍA TRAUMÁTICA, 1994)
Subcapsular, no expansivo, que afecta menos del 10% de la
Hematoma
Grado I superficie
Laceración Herida capsular, no sangrante de menos de 1 cm de profundidad
Subcapsular Intraparenquimatoso, no expansivo, que afecta
Hematoma
10-50% de superficie y tiene menos de 5 cm de diámetro
Grado II
Herida capsular con hemorragia activa de 1-3 cm que no afecta
Laceración
al tejido trabecular.
Subcapsular, superior al 50% de superficie, o expansivo
Hematoma Ruptura de hematoma subcapsular con hemorragia activa
Grado III Hematoma intraparenquimatoso mayor de 2 cm expansivo
Mayor de 3 cm de afectación parenquimatosa o que afecta
Laceración
al tejido trabecular
Disrupción parenquimatosa que afecta de manera parcial
Grado IV Laceración
al bazo o rotura del hilio con isquemia de más del 25% del bazo
Laceración Destrucción completa del parénquima esplénico
Grado V
Vascular Rotura del hilio con isquemia completa del bazo

2.1.3. Traumatismo pancreático

La ubicación posterior del páncreas y del duodeno y su íntima relación anatomo-
funcional, hace que se lesionen conjuntamente en el 50% de los casos. Aunque esta
asociación es rara, cuando se produce conlleva la muerte en la mitad de los casos. La
lesión del páncreas ocurre en el 3-12% de los traumatismos abdominales cerrados, en
el 10% de los casos de heridas por proyectil de arma de fuego y en 5% de los casos de
heridas por arma corto-punzante. En la tabla siguiente se recoge la graduación que la
Asociación Americana de Cirugía Traumática da para las lesiones del páncreas.

284 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DEL ABDOMEN

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA PANCREÁTICO

(ASOCIACIÓN AMERICANA DE CIRUGÍA TRAUMÁTICA)
Hematoma Contusión menor sin lesión ductal
Grado I
Laceración Laceración superficial sin lesión ductal
Hematoma Contusión mayor sin lesión ductal o pérdida de tejido
Grado II
Laceración Laceración mayor sin lesión ductal o pérdida de tejido
Grado III Laceración Sección distal o lesión de parénquima y del conducto
Grado IV Laceración Sección proximal o lesión que compromete la ampolla
Grado V Laceración Ruptura masiva de la cabeza del páncreas
Dependiendo del tipo y localización de la lesión, los traumatismo pancreáticos se
clasifican como sigue:

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL PÁNCREAS

Tipo 1 Contusión y laceración sin lesión del canal pancreático.

Tipo 2 Lesión de la región distal del parénquima con lesión del canal pancreático.
Tipo 3 Lesión de la región proximal del parénquima con probable lesión del canal
pancreático.
Tipo 4 Lesión combinada del páncreas y el duodeno con ampolla de Vater e irrigación
arterial intactas, o lesión masiva con destrucción de la ampolla de Vater y
desvascularización.
Esta clasificación es válida, porque dependiendo del tipo y localización de la lesión
se aplicará un tipo de tratamiento y resultarán de ello las secuelas.

2.1.4. Traumatismo duodenal

La incidencia de las lesiones de duodeno son poco frecuentes, pero no raras, y
representan del 3% al 5% de todas las lesiones abdominales. En el 2% de los trauma-
tismo abdominales cerrados, en el 8% de los traumas penetrantes por arma de fuego
y en el 4% de los producidos por arma blanca, se lesiona el duodeno. La mayor parte
de las lesiones duodenales son producidas por heridas penetrantres (78%), siendo el
resto producidas por trauma contuso.
Las lesiones traumáticas del duodeno pueden clasificarse en tres tipos:
1. Rotura intraperitoneal;
2. Rotura retroperitoneal, que es más frecuente y se trata de una rotura trans-
versal a lo largo del borde antemesentérico, en la segunda y tercera porción;
3. Hematoma intramural, que es la más común de las formas de lesiones trau-
máticas del duodeno.
A continuación exponemos las clasificaciones que la Asociación Americana de Ci-
rugía Traumática da para la lesión del duodeno.

]285
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA DE DUODENO

(ASOCIACIÓN AMERICANA DE CIRUGÍA TRAUMÁTICA)
Hematoma Sólo compromete una porción del duodeno
Grado I
Laceración Espesor parcial. No perforación
Hematoma Compromete más de una porción
Grado II
Laceración Rotura de menos del 50% de la circunferencia
Rotura de entre el 50-75% de la circunferencia del segmento D2
Grado III Laceración
Rotura del 50-100% de la circunferencia del segmento D1, D3, D4
Rotura de más del 75% de la circunferencia del segmento D2
Grado IV Laceración
Compromiso de la ampolla o colédoco distal
Laceración Ruptura masiva del complejo duodeno pancreático
Grado V
Vascular Desvascularización del duodeno

2.1.5. Traumatismo renal

La lesión aislada del riñón es rara (10%). En el 8% de los casos en que hay lesión
renal, está asociada a herida abdominal penetrante. En el 15% se asocia a lesión torá-
cica, el 25% coexiste con una lesión del páncreas o de víscera hueca intraperitoneal. En
el 7% está asociada a lesión de grandes vasos y en el 15%-45% de los traumatismos
cerrados se asocia a lesión de hígado o bazo. En 1 de cada 10 traumatismos abdomi-
nales se afecta el riñón y en el 83% de los casos se deben a traumatismo cerrado. De
todas las causas de traumatismo renal, entre el 50-68% son debidos a accidentes de
tráfico, 15-25% a accidentes laborales, el 15% durante la práctica de deporte y en el
10% restante se debe a agresión física y otras causas.
Afortunadamente, la mayoría de las lesiones renales causadas por un traumatismo
contuso provocan un hematoma del riñón (por lo general un proceso que se resuelve
por sí solo). Chatelain clasificó en tres grados la lesión renal.

TRAUMATISMO RENAL (CHATELAIN)

Grado I Cápsula intacta. Hemorrágia intraparenquimatosa

Ia Con afectación de cáliz
Ib Con hematoma subcapsular

Grado II Cápsula rota, desgarro y fisura del parénquima

IIa Grasa perirrenal, sin afectar a los cálices
IIb

Grado III Ruptura y estallido renal, afectación del sistema

hueco, urohematoma.

Lesión del pedículo.

286 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DEL ABDOMEN

2.1.6. Traumatismo de víscera hueca (rotura) y del mesenterio

La lesión de una víscera hueca y del mesenterio, es generalmente el resultado de
fuerzas compresivas que aumentan la presión intracavitaria. No se debe olvidar que
también se producen por un traumatismo abierto. Los traumatismos de estómago
y del recto son extremadamente raros. No así la lesión traumática mesentérica que
se produce en un 3-5% de los pacientes con traumatismo abdominal cerrado y las
lesiones del intestino delgado (yeyuno, íleon) y del colon y recto que representan el
5-25% de las lesiones abdominales por traumatismo cerrado agudo. Los sitios fa-
voritos son los puntos de transición entre segmentos fijos y móviles del colon, tales
como el trayecto entre el sigmoides y el colon descendente o entre el ciego y el colon
ascendente. Los traumatismos del recto son extremadamente raros. La presencia
de la marca del cinturón de seguridad en la pared abdominal puede variar de una
simple equimosis a un hematoma con desgarro subcutáneo y muscular. La presen-
cia de este signo debe sugerir la posibilidad de lesión traumática del intestino o del
mesenterio.

2.1.7. Traumatismo suprarrenal

El traumatismo de la glándula suprarrenal asienta preferentemente en el lado
derecho, quizá por el efecto de compresión que ejerce el hígado y la columna ver-
tebral. Hay autores que piensan en un mecanismo de efecto cizalla pues en obser-
vaciones anatomopatológicas se han visto lesiones hemorrágicas desde el centro
de la glándula hacia la cortical (menos afectada) con rotura de los pequeños vasos
perforantes de la glándula. La lesión casi exclusiva es el hematoma suprarrenal, de
forma oval o redondeada, con aumento de densidad de la grasa perirrenal y está
asociada a la lesión renal. Muy rara vez, la lesión traumática suprarrenal se presen-
ta de manera aislada. La resolución es casi siempre espontánea, con reducción del
hematoma.

2.1.8. Traumatismo de uréter

La lesión traumática del uréter es muy poco frecuente ya que por su situación
anatómica está rodeado de otras vísceras y estructuras músculo esqueléticas, y su
movilidad le hace más escurridizo. Sin embargo no excluye que se produzca la rotura,
que ocurre en lesiones cerradas de abdomen (desaceleración brusca que compromete
la unión pieloureteral), en lesiones abiertas (en su mayoría heridas de bala o por arma
blanca -asociado a otras lesiones del abdomen-), en el curso de una cirugía (gene-
ralmente ginecológica, oncológica, vascular retroperitoneal o pelviana) y por instru-
mentación del uréter especialmente en casos de litiasis. En los traumatismos abiertos
por arma de fuego, solo entre el 2-5% afectan al uréter y de las producidas por arma
blanca del 5% al 7%.

]287
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

LESIÓN DEL URÉTER

Etiología Frecuencia

Traumatismo abdominal cerrado 1%

Traumatismo abdominal abierto 4%
Cirugía ginecológica 0,1%-1,5%
Cirugía abdominal de recto 0,3%
Cirugía abdominal vascular 0,1%-0,2%
Cirugía oncológica 3,3%
Instrumentación 0,1%-0,3%

3. Estudio
Como norma general y en toda lesión abdominal, el estudio radiológico es prueba
diagnóstica de elección en cualquier traumatismo abdominal. En el traumatismo ab-
dominal cerrado la TAC sin contraste es la primera elección si el paciente está estable,
porque detalla con seguridad la lesión y su localización y detecta razonablemente bien
la perforación.
Si se sospecha una lesión vascular, una hemorragia activa o una hemobilia se
debe realizar una angiografía.
La sospecha de una lesión biliar justifica la realización de una CPRE (colangiopan-
creatografía retrógrada endoscópica).
En el traumatismo abdominal abierto por lesión con arma blanca con paciente
estable y sin peritonismo se debe realizar la laparoscopia abdominal y lavado con aspi-
ración. Sin embargo en las heridas por bala está indicada la laparotomía.
Además, en caso de hemoperitoneo se debe realizar una ecografía.
La rotura de un órgano hueco requiere además estudio por laparatomía.
La lesión pancreática, necesita determinación de niveles de amilasa y lipasa en
sangre, al igual que TAC con contraste oral e IV.
La lesión renal obliga a realizar urografía IV, ecografía, TAC con contraste y arte-
riografía.
La lesión del uréter requiere un estudio de urografía IV, que permite establecer la
localización de la lesión. En los casos dudosos se recurre a la pielografía ascendente,
ureteropielografía retrógrada y ocasionalmente cintigrafía renal. En casos de urinoma
es útil recurrir a la ecografía o a la TAC con contraste.

288 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DEL ABDOMEN

En el sobrecuadro (lesión renal)

4. Tratamiento
En este apartado relacionamos los tratamientos más frecuentes para las lesiones
abdominales.
1. Lesión de la pared abdominal. La pérdida de integridad de la pared abdo-
minal, cuando es compleja requiere de la intervención conjunta del cirujano
plástico y del cirujano general.
– Afectación de la piel y tejido celular subcutáneo
Menos de 5 cm, se procede al cierre primario (sutura) sin necesidad de re-
currir a ningún tipo de colgajo.
Entre 5 y 15 cm el cierre se hace por avance local de los tejidos adyacentes o
mediante el empleo de injertos de piel (colgajo cutáneo o fasciocutáneo).
Los mayores de 15 cm necesitan de colgajos locales randomizados, colga-
jos cutáneos axiales y colgajos fasciocutáneos pediculados, que pueden ser
ampliados mediante expansión tisular.
– Defectos miofasciales (están afectados también la piel y el tejido subcutáneo):
* Menos de 3 cm se procede al cierre primario.
* Más de 3 cm requiere expansión tisular entre los músculos oblicuo in-
terno y transversos del abdomen. Y tejido cutáneo autólogo (colgajos
locales o a distancia).

]289
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Lesión dérmica abdominal

2. Lesión del páncreas. El tratamiento va a depender del tipo de lesión. Así

en el tipo 1 se procede a la hemostasia y drenaje externo. En la lesión tipo
2: pancreatectomía distal. Existe controversia sobre la esplenectomía con-
comitante, pero la tendencia es hacia conservar el bazo. El tipo 3 se hace la
pancreatectomía distal o pancreatoyeyunostomía de Roux-en-Y. Efectuada la
pancreatectomía distal, se liga el canal y se cierra el corte sobre el parénqui-
ma, o se procede a construir una pancreato-yeyunostomía de Roux en “Y”.
Cuando se considere que el tejido pancreático residual pueda ser insuficien-
te, se puede optar por la transección del páncreas con resección del tejido
lesionado y conservación el páncreas distal mediante anastomosis de Roux-
en-Y. En la lesión pancreático tipo 4 se procede a la reparación/exclusión del
duodeno y el páncreas según los tipos 1, 2, 3, y pancretoduodenectomía
en algunos casos de lesiones combinadas del páncreas y el duodeno, que
son de extrema gravedad. No hay consenso sobre una conducta unificada, y
cada paciente requiere consideración individual. Se recomienda colangiogra-
fía (usualmente a través de la vesícula biliar), pancreatografía y evaluación
cuidadosa de la condición de la ampolla, lo que significa duodenotomía para
exploración transduodenal.
3. Lesión del duodeno
Grado I, observación expectante, sonda nasogástrica y alimentación paren-
teral. Grado II, reparación quirúrgica con regularización de bordes, cierre
primario (si hay lesión de menos del 50% de la circunferencia y no hay afec-
tación de páncreas, vía biliar y/o hígado), y colocación de sonda nasogástri-
ca de descompresión durante 28 a 43 días. Grado III y IV se hace reparación
quirúrgica con técnica yeyunostomía en “Y” de Roux y colocación de sonda

290 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DEL ABDOMEN

nasogástrica de descompresión durante 28 a 43 días. El Grado V, se procede

a cirugía de exéresis pancreática y duodenal y posterior colocación de sonda
nasogástrica de descompresión durante 28 a 43 días. La resección duode-
nal con anastomosis duodeno-duodeno se practica en aquellas situaciones
en las que existe un solo defecto del duodeno del 50% al 75% de la parte
anterior de la segunda porción del duodeno y en casos del 50% al 100% en
los grados I, III y IV.
4. Lesión hepática: los grados I, II y III se aplica tratamiento médico conservador
(observación, transfusión sanguínea, embolización). Los grados IV y V (hemo-
dinámicamente estables), se inicia tratamiento conservador como si se tratase
de un grado inferior, y laparotomía con lavado abdominal semanal para retirar
los coágulos. Si el grado IV y V es hemodinámicamente inestable o siendo
inicialmente estable se vuelve inestable se recurre a la cirugía. En el grado VI,
siempre se requiere el tratamiento quirúrgico.
5. Lesión esplénica: en niños, el tratamiento conservador es eficaz en el 73% de
los casos, por eso es la primera elección. En los adultos, menores de 40 años
se puede ensayar un tratamiento conservador siempre que esté libre de dolor
abdominal, no exista lesión de otros órganos, esté estable hemodinámicamen-
te, no haya coagulopatía y la TAC revele una lesión grado I o II. En los casos
con lesión esplénica grado I y II que no cumplen los criterios anteriores, y en
los grado III, se recurre a la cirugía conservadora mediante colocación de malla
hemostática y/o esplenorrafia. En lesiones grado IV la alternativa puede ser la
esplenectomía parcial o la total. En las lesiones grado V o en lesiones de menor
grado después de un intento razonable de esplenorrafia no satisfactoria se
hace la esplenectomía total.

TAC abdominal (lesión esplénica)

6. Lesión renal, grado I de Chatelain: el tratamiento no quirúrgico abarca re-

poso en cama por 1 o 2 semanas o hasta que el sangrado haya disminuido,
administración de narcóticos para aliviar el dolor, la estricta observación y el
tratamiento de los síntomas de insuficiencia renal. Control anual durante 5
años. Grado II de Chatelain: el 15% de los casos requiere cirugía inmediata

]291
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

en el resto reposo, observación y cirugía diferida al 5º-7º día en el 25% de los

casos. Grado III de Chatelain cirugía diferida. La cirugía puede variar desde una
nefrorrafia a una nefrectomía total pasando por la nefrectomía parcial. Si hay
rotura del pedículo, cirugía (nefrectomía total) antes de 12 horas para evitar la
necrosis renal.
7. Lesión de uréter: el tratamiento es siempre quirúrgico con reconstrucción bajo
tubo tutor doble J y catéter que se baja hasta la vejiga de la orina y se deja 42
días para posteriormente se retirado por cistoscopia y un drenaje conectado a
vacío que se mantendrá hasta que deje de extraer material sero-sanguinolen-
to. De acuerdo al nivel de la lesión las alternativas de reparación pueden ser
diferentes: a) uréter inferior es posible en la mayoría de los casos proceder a
un reimplante ureteral directo o movilizando y fijando la vejiga al psoas (vejiga
psoica). b) uréter medio se puede reparar efectuando anastomosis ureteroure-
teral directa con resección del segmento dañado o mediante transposición al
uréter sano.c) uréter alto las soluciones incluyen la pielo-ureteroanastomosis o
la anastomosis ureteroureteral.
8. Lesión de víscera hueca: la reparación quirúrgica es el único tratamiento de
elección. En el caso del intestino delgado se regularizan los bordes y se suturan.
En el intestino grueso, con lesión de menos de 6 horas de evolución y lesión
localizada en colon ascendente se hace una sutura primaria. En lesión de más
de 6 horas de evolución y las localizadas en ángulo hepático, colon transverso,
ángulo esplénico, colon descendente y sigmoides se hace colostomía abocan-
do el cabo proximal y cerrando el distal. Una solución intermedia, cuando el
colon está limpio y la herida no es anfractuosa, consiste en la regularización de
los bordes de la herida y posterior sutura.
9. Lesión del mesenterio: la cirugía es el tratamiento de elección y consiste
en la embolectomía o la revascularización. Si ya se produjo necrosis trans-
mural se hace la resección del segmento intestinal afectado. La prevalencia
de fallecimiento postquirúrgico es del 23%, y si no se realiza tratamiento
del 100%.
10. Lesión de la glándula suprarrenal: observación y control periódico.

5. Periodos de sanidad
Como norma general, consideraremos que el tiempo de hospitalización y el pe-
riodo de sanidad de las lesiones van a depender del grado de la misma, de la edad
del paciente y del estado de salud anterior. En los trabajos publicados y consultados
por nosotros, hemos observado que dan como media para las lesiones no operadas,
una estancia hospitalaria de entre 5 y 24 días con una media de 12 días. Entre los que
requieren de intervención quirúrgica el periodo oscila entre los 11 días y los 100 días
con una media de 36 días.

292 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DEL ABDOMEN

5.1. Tiempos aproximados de recuperación

según las lesiones
A continuación marcamos los tiempos medios de sanidad para las diferentes le-
siones:

5.1.1. Lesión de pared abdominal

Lesión de menos de 5 cm de longitud que sólo afecta a piel y tejido celular subcu-
táneo, se resuelve en 7 días. La lesión de más de 5 cm o las que afectan a una superficie
de piel, la sanidad dependerá de la vascularización del tejido y del tipo de tratamiento
quirúrgico aplicado.

5.1.2. Lesión hepática

Se prevé un tiempo de hospitalización entre 5 y 7 días para los grados I y II. Las ba-
ses científicas para responder a la pregunta ¿cuánto tiempo tarda en curar una lesión
hepática? tienen muchas lagunas, y los tiempos han sido utilizados de forma arbitraria
durante muchos años. Sin embargo, desde los trabajos publicados a finales de 1980
y principios de 1990, por autores como Bynoe, Cywes, Durham, Popovsky, Hammond,
Sheman, etc, se sabe que el tiempo que tarda en curar una lesión hepática depende de
su extensión y severidad. Así Dulchavsky y colaboradores establecen que para los gra-
dos I y II el periodo de sanidad es de 42 días. Karp y cols. documentan una resolución
casi completa de las lesiones grado III y IV entre 84 y 112 días. Con relación al tiempo
de hospitalización, Malhotra y cols. demostraron que el tratamiento conservador en
pacientes hospitalizados acorta el tiempo de estancia hospitalaria (tanto en UCI como
en planta). En un estudio llevado a cabo por Meredith y cols. también se demuestra
que el tiempo de hospitalización, la estancia en la UCI y las infecciones abdominales
pueden ser menores con el tratamiento conservador. Pachter, establece que la estancia
media en hospital es de 13 días de los que en la UCI se está durante 6 días.
Uno de los puntos más controvertidos del tratamiento conservador, es, ¡cuando se
debe reanudar la actividad normal. Autores como Pachter recomiendan para las lesio-
nes de grados III y IV, 7 días de reposo absoluto en cama y reanudar la actividad entre
el día 92 y el 183. Carrillo y cols recomienda evitar las actividades físicas durante 28
días en las lesiones de tipo I-III y durante 56 días en las de grado IV y V. Los pacientes
que no realizan actividades deportivas o físicas importantes deben restringir su activi-
dad sólo durante 8 semanas después de una lesión de grado III o IV. Sin embargo, no
se dispone de evidencias en cuanto a que el reposo en cama o la restricción de la acti-
vidad física sean beneficiosos, ni que disminuyan las complicaciones a largo plazo. Lo
lógico sería que los pacientes no realizaran actividades físicas importantes hasta que
en la TAC se observara una curación de la lesión del 90-95% (Pachter y cols), es decir,
el consejo médico de volver a la actividad normal debería basarse en la evidencia de la
curación de la lesión (Brasel y cols). En un principio se consideró necesario, para con-
tinuar con el tratamiento conservador, realizar una TAC durante el seguimiento hasta

]293
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

que se apreciara la curación o mejoría de la lesión. La mayoría recomienda hacer una

TAC mensual hasta que se observe que la lesión ha desaparecido (Patcher y cols.).

5.1.3. Lesión pancreática

La estancia hospitalaria puede oscilar entre 0 y 78 días, con una media de entre 23
y 32 días.

5.1.4. Lesión duodenal

Tiempo medio de hospitalización 23 días (horquilla entre 8 y 39 días) si no hay
complicaciones. De los que entre 3 y 7 días es de ingreso en UVI. En caso de complica-
ciones la estancia en UVI puede ser de entre 7 y 23 días y el alta hospitalaria a los 45
días del ingreso.

5.1.5. Lesión renal

Grado I de Chatelain: el periodo de sanidad puede abarcar desde 7 a 15 días (alta
a los 15 días) o cuando la hematuria haya cedido. Los grados II y III de 11 a 36 días.
El tiempo de hospitalización fue de 4 a 9 días en los casos en que aplicó tratamiento
conservador y entre 4 y 8 días en los que se recurrió a la cirugía.

5.1.6. Lesión ureteral

El periodo de sanidad oscila entre 56 y 184 días para los tratamientos conservado-
res (sonda) y entre 180 a 610 días para las intervenciones quirúrgicas.

5.1.7. Lesión del mesenterio

Se calculan unos 60 días para la curación o mejoría.

5.1.8. Lesión del bazo

El grado I y II, tratado con embolización recuperan en 7 días de hospitalización,
siendo alta definitiva. El grado V, requiere 60 días de sanidad. El grado III y IV de 15 a
60 días.

5.1.9. Lesión de víscera hueca (excluido duodeno)

El tiempo medio de hospitalización oscila entre 5 y 7 días tras la intervención qui-
rúrgica. La curación ocurre a los 28 días.

294 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DEL ABDOMEN

5.1.10. Lesión de la glándula suprarrenal

Este tipo de lesión tarda en curar entre 10 y 25 días. En la siguiente tabla resumi-
mos los periodos de sanidad:

Lesión Grado Periodo de sanidad (días) Secuelas posibles

Pared abdominal 7 a indeterminado Estéticas
Fístula
Diabetes
Páncreas Pseudoquiste
Eventración
Cicatriz
Grado I 7 a 15
Grado II 24 a 42
Grado III 56 a 70 Eventración
Hígado
Grado IV 84 a 92 Cicatriz
Grado V 112 a 183
Grado VI + 240
Hipovitaminosis D
Hipocalcemia
Duodeno Grado I a V 45 días
Osteoporosis
Malabsorción
Cicatriz
Víscera hueca
28 Anemia
(excepto duodeno)
Diarrea
Mesenterio 60 Cicatriz
I 7 a 15 Ninguna
Riñón II 11 a 36 HTA, Insuficiencia renal, ne-
III 11 a 36 frocalcinosis, hidronefrosis.
56 a 184 (tratamiento Fístulas
Uréter conservador) Hidronefrosis
180 a 610 (cirugía) Infección crónica
7 (si tratamiento mediante
I
embolismo)
II Hernia
7 a 15
Bazo III Eventración
15 a 60
IV Cicatriz
15 a 60
V
60 y más
Fístula
Diabetes
Páncreas + duodeno 45 a 60 Pseudoquiste
Eventración
Cicatriz
Cicatriz
Suprarrenal 10 a 25 Hipoaldosteronismo
(si hay lesión bilateral)

]295
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

6. Evolución, pronóstico, secuelas

A continuación relacionamos la evolución, las consecuencias y las posibles secuelas
que pueden producir las lesiones abdominales. Así:
– Las lesiones de la pared abdominal de pequeño tamaño, que solo afectan a
la piel y tejido celular subcutáneo no suelen producir complicaciones, evolucio-
nando bien y dejando como secuelas las estéticas. En cambio las lesiones de la
pared abdominal que requieren reparación mediante cirugía mayor y las que
cursan con defectos miofasciales, pueden evolucionar demoradamente en el
tiempo al producirse complicaciones como infecciones, eventraciones, rechazo
de injerto, etc.
– Lesión de páncreas: la resección de más del 90% del páncreas produce diabe-
tes e insuficiencia digestiva (necesidad de procinéticos y enzimas pancreáticos).
Exéresis menores del 90% no suelen producir alteraciones de la digestión, pero
si puede producir diabetes, con más prevalencia en personas ancianas. Las fís-
tulas aparecen con una frecuencia de entre el 10% y el 50%.
– Lesión de duodeno: las complicaciones más frecuentes después de la inter-
vención son la hemorragia intraabdominal (1-3%), la dehiscencia de sutura
(0’8%), el absceso intraperitoneal, la estenosis de las vías biliares, la fístula
duodenal y el íleo paralítico (0’7%) que de aparecer lo hace entre el 5º y 6º día..
Más raras son la rotura de bazo, la necrosis duodenal (0’3%) y la oclusión.
– Traumatismo hepático: la funcionalidad es recuperable excepto en lesiones
que afectan a más del 70-80% del órgano. Infecciones, bilomas, fístulas arte-
rio-venosas o vasculobiliares. Entre las secuelas mencionar las eventraciones y
las estéticas, motivadas por la vía de abordaje.
– Traumatismo esplénico: pueden aparecer alteraciones hemodinámicas y he-
matológicas. No está exenta de complicaciones sistémicas como infecciones
respiratorias, trombosis venosa, sepsis, tromboflebitis, ni de complicaciones
abdominales como hemorragia postoperatoria, absceso subfrénico, trombosis
portal, fístula pancreática y fístula digestiva, además de complicaciones rela-
cionadas con el acto quirúrgico: hernias, eventraciones, dolor, cicatriz, atelec-
tasia pulmonar basal izquierda y fístula pancreática.
– Traumatismo pancreático-duodenal (3%): fístula/abscesos pancreáticos,
pseudoquistes, alteraciones del tránsito intestinal, necesidad de medicación
(procinéticos, gastroprotectores, fermentos pancreáticos), las relacionadas con
la vías de abordaje (eventración, dolor, cicatriz). Cuando la pancreatectomía
realizada es mayor del 90% de la víscera aparece diabetes y cuando es total hay
que añadir enzimas pancreáticos.
– Traumatismo de víscera hueca (15%). Colecciones / abscesos, íleo paralíti-
co, crisis suboclusivas. En la resección importante del intestino delgado puede
aparecer anemia megaloblástica.

296 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DEL ABDOMEN

– Traumatismo renal. La gravedad de la lesión renal va a estar determinada por

la integridad o no de la cápsula renal. Así con la cápsula íntegra y sin afecta-
ción del sistema hueco la lesión es menor, cuando hay desgarro de la cápsula y
afectación del sistema intra-renal el traumatismo renal es mayor y cuando hay
existencia de estallido renal y/o afectación de pedículo renal la lesión es crítica.
El grado I de Chatelain suele evolucionar sin complicaciones. En el grado II
puede haber infección, absceso, coagulopatía del conducto urinario e hidroce-
le derivado del hematoma perirrenal. En los grados III y IV HTA, hidronefrosis,
atrofia renal y nefrocalcionosis. Las secuelas renales pueden aparecer incluso
hasta 5 años después del traumatismo oscilando entre el 3 y el 20%. Casi to-
das, cuando aparecen lo hacen antes de los 6 meses y consisten en hemorragia
secundaria que suele resolverse sola; sepsis, absceso perirrenal, necrosis tubu-
lar y fístulas urinarias, entéricas o cutáneas aparecen al 5º día. Tromboembolis-
mo, hidrocele renal también pueden aparecen antes del mes. Más tardíamente
aparece isquemia renal, hidronefrosis, hipertensión arterial (40% se resuelve
sola), atrofia renal, litiasis renal y fístula arteriovenosa.

Lesión de uréter (estudio urográfico)

]297
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– Lesión de uréter. La consecuencia de una ruptura de uréter es la formación

de un urinoma, una obstrucción del uréter, la anulación funcional o una fístula
que puede derivar a intestino, vagina o la piel. Si además una de estas compli-
caciones se infecta existe serio peligro de sepsis, absceso, periureteritis, pione-
frosis o pionefritis, incluso tener que recurrir a la nefrostomía (si sepsis) y a la
nefrectomía (4,5% de los casos). Como secuelas puede quedar: Obstrucción y
fístula urinaria (entre el 5.ª y el 18.ª día del postoperatorio), anuria (sólo en la
lesión bilateral).

– Traumatismo del mesenterio. Puede evolucionar hacia un Íleo paralítico o

a la estenosis isquémica de intestino delgado. Si no se resuelve de urgencia
se produce la necrosis del segmento intestinal afectado o incluso la muerte.
Como secuela puede quedar una anemia megaloblástica y las relacionadas con
la técnica quirúrgica (dolor, cicatriz, hernia).

– Lesión de la glándula suprarrenal. No suele dar complicaciones y el hemato-

ma se resuelve espontáneamente.

7. Evaluación y valoración
Se ha de sospechar lesión de una víscera hueca ante todo traumatismo abdomi-
nal en el que se haya habido: compresión directa de la pared abdominal, lesión por
cinturón de seguridad con marca del mismo, fractura de pelvis y/o de la columna
lumbar, heridas penetrantes, y hemorragia digestiva alta o baja tras traumatismo
abdominal.

298 ]
Capítulo 16
Valoración médica
de las lesiones
de la pelvis (I)
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
Hinojal Fonseca, Rafael
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
La pelvis es una cavidad osteomuscular, localizada en la región anatómica más
inferior del tronco, compuesta por una porción ósea (huesos coxales, sacro y cóccix) y
otra muscular (músculos de la pared abdominal inferior y del perineo). Está limitada
en su parte superior por una línea horizontal, ficticia, que une las crestas ilíacas entre
sí; entre estas y el rafe del periné se constituye la pared lateral; y el periné en su parte
inferior. La cavidad pélvica tiene forma de embudo.

Órganos pélvicos en la mujer

Órganos pélvicos en el varón

En su interior contiene la terminación del tubo digestivo, la vejiga de la orina, la

uretra, los órganos genitales masculinos y/o femeninos (según se trate del sexo mascu-
lino y femenino), los vasos sanguíneos, los ligamentos y los nervios del plexo pudendo
y del territorio esplácnico.
No es de extrañar que las lesiones de la pelvis puedan afectar a cualquiera de estas
estructuras (óseas, musculares, vísceras).

300 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (I)

TRAUMATISMO PÉLVICO: LESIONES DE DISTINTAS ESTRUCTURAS

Urinarias Uréter, uretra, vejiga
Digestivas Recto-colónicas (sigmoides y ciego)
Vasculares Arterias y venas ilíacas y sus ramas
Nerviosas Nervios de plexos
Vagina, ovarios, útero, trompas, próstata, testí-
Genitales
culos y pene
Piel, escroto, tejido graso subcutáneo y de fosas
Partes blandas
pélvicas, vulva, ano y músculos
Osteoarticulomusculares Anillo pélvico, psoas, cuadrado lumbar, glúteos, etc.

Los traumatismos que asientan en la pelvis pueden ser penetrantes (abiertos), por
desaceleración, y contusos (cerrados), siendo mucho más frecuentes estos últimos. Los
traumatismos cerrados de la pelvis deben ser siempre considerados como “abdomi-
nopélvicos” debido a que inicialmente es muy difícil y peligroso excluir a potenciales
lesiones de estructuras del abdomen, por lo tanto a la sistemática de estudio pélvico
se le debe sumar la del abdomen.

TRAUMATISMO PÉLVICO
Golpe
1. Cerrado Contuso
Desaceleración
Arma blanca
Arma de fuego
2. Abierto Penetrante
Empalamiento
Cornada, etc.

En el presente capítulo, los autores exponen el tema en dos partes: la primera versará
sobre las lesiones de las estructuras blandas (muscular y vísceras) y la segunda a cerca de
las lesiones de la estructura ósea concretamente el anillo pelviano, excluyendo la cadera
que se expondrá en el capítulo correspondiente a las lesiones de la extremidad inferior.

2. Lesiones de los órganos contenidos en la pelvis

2.1. Lesiones del recto
El lugar donde se produce la rotura es en el punto de terminación del mesocolon
sigmoide, a nivel de la tercera vértebra sacra. Las lesiones del recto representan menos
del 0’1% de todas las lesiones abdominales por traumatismo cerrado y entre el 0’1 y
0’3% en un traumatismo abdominal abierto, precisamente por su ubicación y al estar
protegido por el sacro y el cóccix. Tiene dos segmentos sucesivos: el recto pelviano de
calibre ancho (ampolla rectal) y el recto perineal de calibre estrecho (canal anal).

]301
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2.2. Lesiones de la vejiga

El que la vejiga urinaria se lesione, depende del estado de plenitud de ésta en
el momento de producirse el mecanismo lesional. La lesión de la vejiga (67% de los
casos) puede ser debida a traumatismo contuso (43%), por contrapulsión de la
pelvis en un traumatismo, o a herida penetrante (23% de los casos). Es raro que la
vejiga de la orina se lesione por un mecanismo contuso, ya que al localizarse dentro
de la estructura ósea de la pelvis, está muy bien protegida por esta. Sin embargo
se lesiona de manera aislada entre el 2% y el 11% de todos los traumatismos abdo-
minales cerrados. Cuando se daña, lo es por un traumatismo de muy alta energía
que fractura la pelvis penetrando un fragmento óseo en la pared vesical (6-17% de
los casos), fundamentalmente la rama horizontal del pubis. Cuando está asociada
a disyunción púbica, la rotura vesical se produce por tracción de los ligamentos pu-
bovesicales. Se lesiona conjuntamente con la uretra en el 10% al 29% de los casos;
alrededor del 40% de los casos de rotura de la arteria iliaca lleva asociada la lesión
de la vejiga de la orina. En el 1% de todos los procesos laparoscópicos se puede
lesionar de manera yatrógena. La rotura intraperitoneal de la vejiga urinaria (43%
de los casos) suele producirse por mecanismo traumático con vejiga distendida. La
lesión es grave, por el riesgo de peritonitis. La rotura extraperitoneal (50% de los
casos) está relacionada con daño directo por fragmentos óseos, disyunción púbica
o por efecto de la violencia del traumatismo con contrapulsión de la pelvis. En este
tipo de lesión no existe riesgo de peritonitis. La única manera de diferenciar ambas
entidades es por la cistografía. El 7% de las lesiones de vejiga de la orina son com-
binadas (extra e intraperitoneales).
Las lesiones de la uretra son infrecuentes. En las mujeres son muy raras, por no
decir excepcionales, debido básicamente a las características anatómicas (se sitúa por
debajo del arco púbico, tiene escasa longitud e importante movilidad) y se asocia so-
bre todo a grandes traumatismos pélvicos por accidentes de tráfico. En el varón ocu-
rren más a menudo. La uretra puede ser contusionada, lacerada o cortada en sentido
transversal. Cuando se lesiona, por lo general es consecuencia de un gran traumatismo
pélvico por accidente de tráfico (contuso o asociado a fracturas pélvicas) o por caída
a horcajadas. Las heridas penetrantes por arma blanca o de fuego son infrecuentes.
En el 90% de los casos de lesión uretral, la causa es la rotura del anillo pelviano. En el
varón, la rotura aislada de la uretra prostática se debe a tracción de los ligamentos o
a las esquirlas óseas.

LESIÓN DE LA URETRA-CLASIFICACIÓN DE CORRIERE

Estenosis uretra posterior.
Tipo I
(Colapinto y McCallum tipo I).
Dislaceración de la uretra membranosa por
sobre el diafragma urogenital, parcial o com-
Tipo II pleta.
(Colapinto y McCallum tipo II). .../...

302 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (I)

.../... Lesión de uretra combinada (anterior y pos-

terior) parcial o completa, con disrupción del
Tipo III diafragma urogenital.
(Colapinto y McCallum tipo III).
Lesión del cuello vesical con extensión a la
Tipo IV
uretra.
Lesión de la uretra anterior pura, ya sea par-
Tipo V
cial o completa.

En la tabla siguiente exponemos las zonas donde se puede lesionar la uretra.

Porción prostática (sólo en el varón)

Uretra posterior
Porción membranosa
Porción bulbar
Uretra anterior
Porción pendular (sólo en el varón)

2.3. Lesiones del pene

La lesión del pene es rara en el varón. La frecuencia real no se conoce con exactitud ya
que muy probablemente muchos pacientes no consulten su caso por tratarse posiblemente
de situaciones embarazosas. Se calcula que la incidencia sea de 1 caso por cada 175.000
lesiones de la pelvis; aunque sólo se conocen 400 casos publicados, el 50% de las lesiones se
produce durante la práctica del deporte y en agresiones; en los accidentes de tráfico puede
darse con una frecuencia del 9%. La lesión puede localizarse en los tegumentos (contusión,
desgarro, herida) o en los cuerpos cavernosos (rotura, contusión). La lesión más frecuente es
la rotura parcial de los cuerpos cavernosos, mayoritariamente en el tercio proximal y por un
traumatismo cerrado con el pene en erección. En estos casos el 10-38% se asocia a rotura
uretral. También puede ocurrir la rotura de la piel del pene con comunicación del cuerpo
cavernoso al exterior, como suele ocurrir en los accidentes laborales con maquinaria y en las
heridas por arma blanca. La amputación traumática del pene es excepcional.
Ante un traumatismo de pene, siempre hay que sospechar la lesión de la uretra (se afec-
ta en el 50% de las heridas penetrantes, en el 20% de las roturas de cuerpo cavernoso).

2.4. Lesiones del escroto

Los traumatismos del escroto, se presentan con una frecuencia inferior al 2% y
pueden tener diferentes presentaciones: pueden ser abiertos (herida, rotura de piel
con salida al exterior de cordón espermático, testículo) o cerrados (contusión, hernia),
ser consecuencia de contusiones directas o en el contexto de un traumatismo pélvico
y pueden cursar con infección o sin ella. Según las características del mecanismo trau-
mático habrá que sospechar la posibilidad de lesiones asociadas de uretra.

]303
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

TRAUMATISMO ESCROTAL
Herida sin salida al exterior de órgano genital
Abierto Herida penetrante
Herida con salida al exterior de órgano genital
Testículo Contusión
Rotura

Epidídimo Luxación o migración

Hematoma
Rotura
Epididimitis
Cerrado Cordón espermático Hematoma
Trombosis
Sección de vasos
Varicocele
Torsión

Escroto Hematoma
Hematocele
Hidrocele

2.5. Lesiones de los testículos

Los traumatismos del testículo están asociados a lesiones del escroto, de aquí que
prefiera hablarse de lesiones genitales. La prevalencia es menor del 2% y la lesión se
produce en los accidentes de tráfico en el que con-
ductor de la motocicleta se contusiona los testícu-
los contra el depósito de combustible, accidentes
laborales, deportes de contacto, agresiones físicas
o con armas. Los traumatismos pueden ser abiertos
(asociada a rotura de piel con salida al exterior de
cordón espermático, testículo) o cerrados (contusión
con resultado de hidrocele o hematocele, hernia, ro-
tura y dislocación-luxación). Además hay que tener
en cuenta que también pueden verse afectados los Necrosis de testículo por torsión
tejidos peritesticulares. Las lesiones genitales pueden
ser consecuencia de contusiones directas o en el contexto de un traumatismo pélvico
y pueden cursar con infección o sin ella. Según las características del mecanismo trau-
mático habrá que sospechar la posibilidad de lesiones asociadas de uretra. No olvidar
que un traumatismo testicular puede avocar a un infarto testicular.

304 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (I)

TRAUMATISMO DE ESCROTO TRAUMATISMO DE TESTÍCULO

Herida sin infección Herida
Abierto Abierto
Herida con infección Herida con salida al exterior
Contusión
Rotura
Cerrado Contusión Cerrado
Hernia
Dislocación

2.6. Lesiones del útero

La lesión traumática, aislada, del útero es rarísima por no decir excepcional, al estar
este completamente protegido por el anillo pelviano y no sobrepasarlo en altura. Se
produce con una frecuencia que oscila entre el 0’003% y el 0’004% de los accidentes
de tráfico y cuando se lesiona ocurre en politraumatizados con fractura inestable de
la pelvis (lesión producida una energía muy alta –arrollada por camión–), siendo los
fragmentos óseos desplazados lo que producen la solución de continuidad (rotura)
en la pared uterina (el desgarro uterino obedece a lesión interna no traumática). Caso
aparte es el de la mujer embarazada de más de 3 meses, en que la altura del útero
sobrepasa el anillo pelviano, quedando el útero expuesto a ser lesionado por contu-
sión directa; aun así, la frecuencia con la que se produce la lesión uterina no llega al
3 por mil. Causa diferente es la rotura del útero por herida abdominal penetrante. La
lesión del cuello uterino se produce como consecuencia de la penetración vaginal. La
presencia de sangre en la exploración ginecológica, en el caso de pacientes politrau-
matizadas, nos indicarán la existencia de una lesión en útero o vagina.

2.7. Lesiones de la vagina

Debido a la estrecha relación que la vagina guarda con la cintura pélvica, los frag-
mentos óseos de una fractura pueden producir la rotura de la misma. La frecuencia
con la que se presentan es del 3’5% de todos los traumatismos de la pelvis. Pero la
elitroclasia también puede ser provocada por el abuso sexual. La presencia de sangre
en la exploración ginecológica, en el caso de pacientes politraumatizadas, nos indicará
la existencia de una lesión en útero o vagina. No se debe olvidar que el 30% de las
lesiones vaginales llevan asociada la lesión de la uretra.

2.8. Lesiones de los ovarios

Las lesiones de los ovarios, en los accidentes de tráfico, se producen con una fre-
cuencia del 5,5 por cada 10.000 personas que sufren un traumatismo pélvico de alta
energía asociado a fractura inestable. Y sucede en accidentes de vehículos de dos
ruedas o en los que sale desplazada del interior del vehículo por no haber usado el
cinturón de seguridad.

]305
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2.9. Lesiones de las trompas de Falopio

La frecuencia con la que se lesionan una o ambas trompas de Falopio es del 0’0005%
y está asociada a traumatismos de pelvis de muy alta energía, en los que se produce la
fractura inestable del anillo pelviano. Se puede producir en los accidentes de vehículos
a dos ruedas, o en accidentes de coche en los que se sale despedido del interior.

2.10. Lesiones de la vulva

Las lesiones de la vulva, aunque muy raras, pueden ser consecuencia de contusiones
directas por caídas a horcajadas sobre sillas, aparatos de gimnasia, etc., o en accidentes
de vehículos a dos ruedas en los que se golpea contra el depósito de gasolina o el cuadro
de la bicicleta; y pueden cursar con infección o sin ella. Según las características del meca-
nismo traumático habrá que sospechar la posibilidad de lesiones asociadas de uretra.

2.11. Lesiones del himen

Las lesiones del himen se producen por una fuerza que actúa desde el exterior. Pue-
den comprender equimosis cuya causa es la contusión, fisuras y desgarros producido
por empalamiento y en la violación. El examen permite precisar si las lesiones presenta-
das corresponden a lesiones recientes (existencia de signos inflamatorios o en fase de
cicatrización, por termino medio se considera una data anterior a diez días, o lesiones
antiguas caracterizadas por la presencia de cicatrices (data posterior a diez días).

3. Estudio
Como normal general, ante la sospecha de una lesión de pelvis, hay que hacer un
estudio utilizando una o varias de las técnicas complementarias siguientes, a fin de
descartar su existencia, además de los estudios específicos que sean necesarios para
evaluar el alcance y la magnitud de la lesión sufrida.
1. Radiografía simple: inicialmente indicada de forma obligatoria en todo pacien-
te politraumatizado. Sirve para detectar fracturas del anillo pélvico, y un even-
tual desplazamiento de alguno de sus segmentos. Si en el estudio se observase
una diástasis de la sínfisis del pubis igual o mayor a 2,5 cm (diástasis en “libro
abierto”) debe considerarse la existencia de una lesión ósea a nivel sacroilíaco.
Además, un desplazamiento mayor a 1 cm, en sentido vertical o posterior, de la
pelvis posterior sugiere inestabilidad. En ocasiones, con la Rx simple también se
puede observar retro-neumoperitoneo por lesiones colónicas.
2. Tacto rectal: sirve para detectar la presencia de sangre en la ampolla rectal
(por lesión recto-colónica); palpar el urohematoma en la cara anterior rectal; la
ausencia de la próstata a la palpación indica lesión uretral, identificar la falta
de continuidad en la pared rectal; palpar fragmentos óseos endoluminales y
verificar el tonismo esfinteriano.

306 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (I)

3. Tacto vaginal: es útil para detectar desgarro o solución de continuidad de la

pared vaginal, fragmentos óseos endovaginales y colecciones en fondos de
saco vaginal.
4. Tomografía axial computerizada: permite conocer la localización de la lesión,
además de establecer el tamaño y la relación con las estructuras adyacentes.
5. Resonancia magnética nuclear: es útil en los casos de lesiones óseas comple-
jas en la que la TAC ofrezca dudas.

3.1. Estudios específicos según lesiones

3.1.1. Lesión del recto

Además de la radiología simple de abdomen, la TAC abdominopélvico es importan-
te en los traumatismos de pelvis con sospecha de hematoma retroperitoneal, porque
indica no sólo la localización, sino su tamaño y su relación con las distintas estructu-
ras que le han podido producir; también es útil para identificar retroneumoperitoneo
secundario a lesiones colónicas; cuando se hace con contraste permite detectar lesio-
nes vasculares y fugas urinarias. La colonoscopia y recto-sigmoidoscopia es útil para
identificar lesiones de recto y sigma, y detectar la presencia de sangre endoluminal); la
anoscopia sirve para identificar y reparar lesiones ano-esfinterianas y algunas rectales
bajas.

3.1.2. Lesión de la vejiga urinaria

Resulta necesario solicitar al laboratorio (bioquímica de orina y sedimento), uro-
grafía I.V., uretro-cistografía (indicada ante sospecha de lesión de uretra y/o vejiga.
Con existencia de hematuria y uretrocistografia normal, se debe efectuar urograma
excretor para descartar lesión reno-ureteral), TAC abdominopélvico; laparoscopia.

3.1.3. Lesión de la uretra

La urografía intravenosa y la uretro-cistografía retrógrada están indicadas ante la
sospecha de rotura de uretra y/o vejiga; ante la presencia de hematuria con uretro-
cistografía normal, se debe efectuar urograma excretor para descartar la lesión reno-
ureteral), el tacto rectal es útil porque si hay desplazamiento de la próstata sugiere la
rotura uretral.

3.1.4. Lesión del pene

Debe hacerse una uretrografía ya que hasta en un 20% de los casos se asocia un
traumatismo uretral. La ecotomografía puede ayudar a localizar la zona donde se ha
producido la fractura del cuerpo cavernoso. Ello facilita la cirugía reparadora.

]307
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

3.1.5. Lesión de escroto y testículos

La ecografía puede detectar la existencia de colecciones testiculares y su relación
con las distintas estructuras. En los casos de hematomas en los que se ha tomado una
conducta de observación, es un estudio útil para el seguimiento.

3.1.6. Lesión de útero

La ecografía puede detectar la existencia de colecciones pélvicas y su relación con
las distintas estructuras; es útil en los casos en que se ha decidido adoptar una con-
ducta expectante de cara al seguimiento. Se debe efectuar junto al estudio ecográfico
pelviano, el abdominal, para descartar hemoperitoneo y otras lesiones asociadas. La
especuloscopia, es útil para detectar y reparar soluciones de continuidad o roturas de
la pared vaginal, así como para diagnosticar una metrorragia. La TAC es un estudio de
suma importancia para detectar un hematoma retroperitoneal, además de proporcio-
nar el tamaño y que relación mantiene con las distintas estructuras que han podido
dar origen a la colección de sangre. También es de utilidad para identificar un retro-
neumoperitoneo secundario a lesiones colónicas y liquido libre en la cavidad pélvica. El
uso de contraste nos permite detectar lesiones vasculares y fugas urinarias. La histero-
salpingografía, permite ver la forma del útero. Laparoscopia: en algunos casos permite
realizar las reparaciones uterinas aprovechando el estudio.

3.1.7. Lesión vaginal

La colposcopia permite localizar la lesión y determinar el tamaño.

3.1.8. Lesión del ovario y de la trompa de Falopio

La ecografía puede detectar la existencia de colecciones pélvicas y su relación con
las estructuras anexiales. En los casos de hematomas en los que se ha optado por
seguir una conducta expectante, es un estudio útil para el seguimiento. TAC: es un
estudio de mucha importancia porque detecta hematoma retroperitoneal, identifica el
retro-neumoperitoneo secundario a lesiones (con contraste permite detectar lesiones
vasculares y fugas urinarias y, puede descartar lesiones asociadas y hemoperitoneo.
La histerosalpingografía permite visualizar el calibre y permeabilidad de las trompas.
La laparoscopia como técnica exploratoria para detectar lesiones de anexos permite
objetivar la existencia de hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal (en ocasiones) y
lesiones abdominales asociadas. En algunos casos permite hacer la reparación corres-
pondiente.

3.1.9. Lesión de la vulva

En este caso es suficiente con una inspección visual.

308 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (I)

4. Tratamiento
La actuación con estas lesiones es la hospitalización, la reparación precoz, lo más
anatómicamente posible extrayendo todos los tejidos desvitalizados y, recurriendo a
colgajos vitales si es necesario.

4.1. Lesión del recto

En la porción del recto, intraperitoneal, se hará resección de los bordes y sutu-
ra, con colostomía derivativa del transverso derecho, como protección. La colostomía
puede hacerse en el sigmoides, pero éste se preserva por si existe alguna complicación
que necesite bajar sigmoides para restablecer el tránsito. El segmento extraperitoneal
se hará colostomía del transverso derecho o del sigmoides y drenaje de los espacios
isquiorrectales.
La anastomosis se realiza manual o mecánicamente, sin tracción, en un colon bien
preparado entre segmentos intestinales bien vascularizados.
Las lesiones ano-esfinterianas y algunas rectales bajas pueden tratarse por anoscopia.

4.2. Lesión de la vejiga urinaria

La conducta terapéutica empleada tiene que ver con las formas de producción del
traumatismo vesical. El paciente con contusión vesical evoluciona bien con reposo,
analgesia y vigilancia. En los casos de rotura extraperitoneal, la actitud más general es
el drenaje vesical con sonda uretrovesical o catéter vesical suprapúbico durante 10 días
asociado a cobertura antibiótica. Antes de retirar la sonda vesical debe comprobarse la
cicatrización por cistografía. Rara vez es necesaria la reparación quirúrgica. Los pacien-
tes con rotura intraperitoneal deben ser sometidos a laparotomía para la reparación
quirúrgica con sutura absorbible corrida en dos planos, derivación urinaria con sonda
uretral, cistostomía para drenaje perivesical de la orina y profilaxis antibiótica. Los
pacientes con traumatismos penetrantes requieren tratamiento quirúrgico, habitual-
mente no solo del daño vesical, sino también de las lesiones asociadas.

4.3. Lesión de la uretra

Si la lesión es una contusión a nivel suprapúbica se espera y reevalúa a las 3 sema-
nas ya que la mayoría de ellas mejora sin ninguna terapia. Pasado este tiempo puede
necesitar cateterismo e intervención quirúrgica. A nivel púbico e infrapúbico la contu-
sión requiere sondaje vesical durante 45 a 60 días. La rotura de uretra anterior tipo
V, sea parcial o completa, requiere cirugía (uretroplastia o uretrotomía), sondaje con
catéter de Foley durante 45 días y reevaluación al año. La rotura completa de la uretra
posterior, tipo II y III, sólo requieren cistostomía suprapúbica y reestudio a las dos o
tres semanas. En el caso de las lesiones parciales, suelen mejorar sin ninguna terapia,

]309
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

aunque debe reevaluarse a las 2-3 semanas por si necesitan tratamiento quirúrgico
(uretrotomía interna o uretroplastia). La lesión tipo IV, con lesión vesical asociada, re-
quiere tratamiento quirúrgico y colocación de sonda uretrovesical.

4.4. Lesión del pene

En la rotura parcial de uno o los dos cuerpos cavernosos, se debe instaurar trata-
miento quirúrgico de inmediato, suturando la túnica albugínea, con material irreabsor-
bible. En la herida abierta del pene con puesta en contacto del cuerpo cavernoso con el
exterior, se debe realizar lavado y desinfección de la zona, desbridamiento, vacunación
antitetánica, y colocación de injerto de piel en forma diferida. En los casos en que se
haya producido la amputación de pene, se desbridan los bordes, se cierran los cuerpos
cavernosos y se realiza una uretroplastia. En las contusiones se aplica tratamiento con-
servador (vendaje, elevación del pene, colocación de sonda de Foley, antiinflamatorios
y ocasionalmente antibioterapia).

4.5. Lesión del escroto

La contusión escrotal que cursa con hematoma limitado, es suficiente el tratamien-
to con reposo, elevación escrotal con suspensorio y aplicación de frío local. Cuando
aparece un hematocele, la reparación quirúrgica antes de las 72 horas es la indica-
ción; aunque algunos autores propugnan la punción evacuación, no suele hacerse
porque se produce reacumulación y puede aparecer infección. En caso de epididimitis
es suficiente el tratamiento conservador (frío local, suspensión y antiinflamatorios).
La contusión escrotal asociada a rotura y/o hematoma del epidídimo requiere de tra-
tamiento quirúrgico. Los hematomas del cordón espermático suelen desaparecer con
tratamiento antiinflamatorio y reposo. En el caso de una herida superficial sin infec-
ción, se procede a desbridamiento y sutura de la piel. Si se asocia a daño en el pene,
la misma piel se puede utilizar para reparar los defectos del pene. Cuando la herida
superficial cursa con infección, hay que desbridar la herida, hacer curas diarias, asociar
antibioterapia y dejar el cierre de la herida por segunda intención. En las heridas con
salida al exterior del testículo y/o del cordón espermático (estando ambos intactos),
se debe realizar un desbridamiento quirúrgico, lavado con suero fisiológico, vacuna
antitetánica, y colocación del testículo y/o cordón espermático en el tejido subcutáneo
del muslo. La reconstrucción tardía del escroto puede hacerse con un injerto de piel o
mediante un colgajo de muslo.

4.6. Lesión del testículo

En la contusión, en la que no hay alteración anatómica del testículo (comprobada
por ecografía y eco-doppler), ni clínica, se trata con frío local, suspensión escrotal y
analgésicos. En la rotura del testículo se requiere la reparación quirúrgica precoz (a
veces orquidectomía). Cuando existe rotura testicular grave se procede a la orqui-

310 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (I)

dectomía. En ambos casos se pueden colocar, posteriormente, una prótesis con fines
estéticos. La luxación testicular en la que el testículo migró a otra zona, se recurre al
tratamiento quirúrgico para reducción y colocación del testículo en la bolsa escrotal.

4.7. Lesión del útero

En general, se hará tratamiento conservador, sobre todo en mujeres sin hijos o en
edad fértil mediante sutura y cobertura antibiótica. En casos en que el sangrado no
cese con la ligadura de los vasos o se haya producido una lesión anfractuosa o muy
contaminada, se realiza la histerectomía.

4.8. Lesión de la vagina

Si se produjo desgarro vascular que genera hematoma retroperitoneal, este suele
ser autolimitado y precisa control con reposición de la volemia. Raramente se hace ne-
cesaria la laparotomía. La laceración vaginal puede requerir de cobertura antibiótica.

4.9. Lesión del ovario

En la rotura de ovario se hará la ooforectomía del órgano dañado.

4.10. Lesión de la trompa de Falopio

En las trompas se hará resección del anexo dañado (salpingectomía).

4.11. Lesión de la vulva

Si existen hematomas pequeños, se aplica frío local las primeras 24 horas, y se deja
en observación. Si el hematoma crece o es grande (más de 15 cm) se deben drenar
para alivia el dolor y permitir la hemostasia de los vasos sangrantes. Para el dolor:
analgesia y baños de asiento fríos con soluciones antisépticas. En el caso de heridas,
se limpian con suero y se hace cobertura profiláctica antibiótica por el alto riesgo de
infecciones, y valorar la necesidad de hacer profilaxis antitetánica. Sólo se suturarán
incisiones profundas, sangrantes y con bordes separados. Si aparece retención vesical
se utilizan baños de asiento tibios, antiespasmódicos, antiinflamatorios y sondaje vesi-
cal o catéter suprapúbico.

4.12. Lesión de himen

No precisa tratamiento la lesión en sí misma.

]311
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

5. Periodo de sanidad

5.1. Lesión de recto

Contusión y rectorragia por empalamiento sin otras lesiones, el periodo de sanidad
es de 7 días, no precisando ingreso hospitalario. Rotura de recto, aproximadamente
entre el 40% al 60% de las lesiones curan entre el día 28 y el 56; el resto lo hace entre
el 57 y el 180 días. Las fisuras los hacen entre 30 y 42 días. Los hematomas anales entre
6 y 8 días.

5.2. Lesión de vejiga de la orina

El periodo de hospitalización es de entre 2 y 13 días con una media de 6 días en los
casos de cirugía abierta. La técnica de laparoscopia requiere un periodo de hospitali-
zación de entre 2 y 3 días si no hay complicaciones. El periodo de sanidad oscila entre
6 y 36 días con una media de 17 días. La actividad laboral puede reanudarse a los 28
días y las actividades deportivas a los 42 días.

5.3. Lesión de uretra

En aquellos casos en que no se haya podido reparar la rotura de uretra en un pri-
mer momento, el periodo de sanidad oscilará entre los 91 y los 183 días. Para los casos
de reparación quirúrgica el periodo de hospitalización es de 3 a 12 días. El periodo de
sanidad es de 60 a 90 días.

5.4. Lesión de pene

Hospitalización entre 4 y 8 días. Sanidad entre 30 y 240 días.

5.5. Lesión de escroto

Asociada a hematoma de cordón espermático suelen curar en 14 días. Si la lesión
de escroto se asocia a rotura o hematoma de epidídimo, el periodo de sanidad es se-
mejante a la rotura y hematoma testicular.

5.6. Lesión de testículo

En los casos de exéresis, el tiempo de hospitalización, sin complicaciones, oscila
entre 2 y 5 días. Tiempo de sanidad de 21 a 23 días; en caso de complicaciones hasta
60 días. El resto de lesiones tienen un periodo de sanidad de entre 32 y 64 días.

312 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (I)

5.7. Lesión de útero

En los casos de histerectomía total, el tiempo de hospitalización oscila entre 5 y 9
días, con una media de 7 días. La sanidad se produce entre los 18 y 23 días, con un pe-
riodo medio de 20 días. En los casos en que haya que hacer trabajos de fuerza (carga
y descarga de mercancías, limpieza, etc) el periodo de sanidad puede llegar a los 45
días. Para aquellos casos de histerectomía parcial (exéresis de fundus conservando el
cérvix) los periodos de hospitalización y sanidad son semejantes.

5.8. Lesión de la vagina

Los hematomas se resuelven en 3 o 4 días. Las heridas menores en igual periodo de
tiempo. En casos de cirugía se precisa un periodo mínimo de hospitalización de entre
2 y 3 días. La sanidad acontece entre los 6-30 días.

5.9. Lesión del ovario

Hospitalización durante 5 a 7 días. La sanidad tiene lugar a los 21-30 días.

5.10. Lesión de trompa de Falopio

La salpingectomía requiere un tiempo de hospitalización de 5 a 7 días. La sanidad
se produce entre 36 y 42 días.

5.11. Lesión de la vulva

Los hematomas se resuelven entre 5 y 8 días. Las heridas y desgarros entre 3 y 8 días.

5.12. Lesión del himen

La rotura tiene un periodo de cicatrización de 7 a 10 días. A continuación incluimos
los períodos de sanidad para las distintas lesiones de la pelvis:

Tiempo de sanidad Secuelas

Órgano Lesión
(días) (previsibles)
Contusión Impotencia “generandi”
Escroto 60
Laceración Perjuicio estético
Himen Rotura 7 No
Ovario Rotura 21 a 30 Cicatriz
.../...
]313
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

.../...
Priapismo
Rotura de cuerpo
30 a 240 Estenosis
cavernoso
5 a 15 Síndrome de Peyronie
Pene Hematoma
7 a 10 Impotencia “coeundi”
Herida
10 a 20 Fístula arteriovenosa
Amputación
Erección dolorosa
Rotura intraperitoneal
60 a 180
Rotura extraperito- Cicatriz
60 a 180
Recto neal Fisura
30 a 61
Lesión anal (fisura) Prolapso rectal
6a8
Contusión anal
Contusión 5 a 10
Laceración 10 a 15 Impotencia “generandi”
Testículo
Herniación 60 (si hay exéresis de los 2)

Exégesis 60
Trompa Rotura 36 a 42 Esterilidad (si son dos)
Rotura suprapúbica 21 a 45
Cicatriz
Uretra Rotura retropúbica 45 a 60
Uropatía obstructiva
Rotura infrapúbica 45
Cicatriz
Útero Rotura 18 a 45
Esterilidad
Quiste epidermoide
Hematoma 3a4
Vagina Dispareunia
Herida (desgarro) 6 a 30
Fístula
Contusión Cicatriz
6
Rotura intraperito- Incontinencia
Vejiga 60
neal Reflujo vesicoureteral
36
Rotura extraperitoneal Inestabilidad vesical
Uropatía obstructiva
Hematoma 5a8
Vulva Dispareunia
Herida (desgarro) 3a8
Quiste de Bartholino

314 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (I)

6. Evolución, pronóstico y secuelas

A continuación relacionamos la evolución de las diferentes lesiones pélvicas.

6.1. Lesión de recto

Las complicaciones que aparecen después de anastomosis del colon se han objeti-
vado entre el 2 y el 18% de los casos. Sin embargo en estudios radiológicos controla-
dos por enemas y examen de las anastomosis en forma temprana, se observan perdi-
das por la línea de sutura (dehiscencia) entre el 40 y 51%. En estos casos el periodo de
curación puede prolongarse entre 42 y 56 días más, por encima de los estándares de
sanidad. Otra de las complicaciones que puede aparecer después de la rotura de recto
es el absceso anal, que se da con mayor frecuencia en los casos en que la lesión tardó
más de 6 horas en operarse. En ocasiones también pueden aparecer fístulas rectales,
que suelen evolucionar bien, con tratamiento médico, entre 30 y 62 días; si esto no
sucediese y en aquellos casos crónicos (más de 6 meses) hay que recurrir a la fistulec-
tomía. Tampoco es infrecuente que se produzca fístula ano-vaginal.

Fístula ano-vaginal

6.2. Lesión de la vejiga urinaria

La lesión traumática de la vejiga puede ir desde un daño menor que se resuelve espon-
táneamente hasta una lesión más grave potencialmente mortal, que puede dar compli-
caciones inmediatas (hemorragia, peritonitis, shock, uropatía obstructiva bilateral aguda,
fallecimiento) o a largo plazo (absceso pélvico, peritonitis tardía, incontinencia urinaria,
formación de tejido cicatricial, obstrucción de la uretra, retención urinaria, reflujo vesi-
coureteral, uropatía obstructiva bilateral crónica). En los casos de retención urinaria post-
cirugía el periodo evolutivo puede durar hasta 58 días. Estudios de campo, realizados a
pacientes post-cirugía, objetivan que el 68’75% del total de pacientes operados tienen es-
tudio urodinámico normal (después del alta entre los 12 a 23 meses), el 25% inestabilidad
vesical y el 6’25% incontinencia de esfuerzo (mujer). Las fístulas vesico-vaginales requieren
de un sondaje vesical durante 21 a 28 días, de esta manera se persigue el cierre espon-
táneo de la mencionada fístula para posteriormente proceder a la reparación quirúrgica
(entre 1 y 4 meses después) con resolución definitiva entre el 75% y el 95%.

]315
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

6.3. Lesión de uretra

Las contusiones de uretra a nivel suprapúbico pueden originar sangrado (hemorragia),
peritonitis, formación de tejido cicatricial (estenosis de uretra), incontinencia de orina, im-
potencia coeundi (20% de los varones). Las contusiones y roturas a nivel púbico (por ciza-
llamiento) e infrapúbico pueden dejar incontinencia de orina, fístulas y estenosis de uretra
(retención urinaria, reflujo vesicoureteral, uropatía obstructiva bilateral crónica). Los casos
de incontinencia urinaria suelen recuperar a los 3 meses y la uropatía obstructiva entre
los 18 y 24 meses. Las fístulas uretra-vaginales aparecen en el 19% de los casos y al igual
que las fístulas vesico-vaginales requieren sondaje uretral entre 21 y 28 días para posterior
reparación quirúrgica entre 1 y 2 meses. El porcentaje de éxito en la primera intervención
oscila entre el 73% y el 100%, requiriendo en ocasiones de 2 reintervenciones o más.

6.4. Lesión de pene

La lesión del pene cursa con hematoma (80% de los casos) al ser un órgano muy vas-
cularizado, el 10% se asocia a pérdida de micción espontánea y el 60% de las lesiones se
ve afectado el escroto. La evolución de las lesiones de pene guardan relación con el tipo
y magnitud del daño y de estas va a depender el tratamiento. Así en los casos en que se
aplicó tratamiento conservador, la estancia hospitalaria puede oscilar entre 8 y 9 días. Las
secuelas se presentan entre el 10% y el 53%. En los casos operados la estancia hospitalaria
es de 6 a 7 días, siendo el 60% de los casos de 4 días. El promedio de controles para ambos
grupos es de 3 consultas, repartidos entre 1 y 8 meses. El principal riesgo del tratamiento
conservador es la fibrosis en el sitio de la rotura del cuerpo cavernoso, que aparece alre-
dedor del 4º mes, la incurvación de pene (síndrome de Peyronie) con dolor y el priapismo
(10-12% de los traumatismos de pene). La disfunción eréctil puede aparecer en el 6% de
las lesiones de pene. También pueden darse fístulas arterio-venosas y erección dolorosa.

6.5. Lesión del escroto

Las lesiones que afectan al escroto pueden evolucionar de manera favorable, pero
no es de extrañar que aparezcan complicaciones como son la atrofia testicular, el vari-
cocele, la torsión testicular, dolorimiento del testículo, obstrucción de la vía espermá-
tica, efectos endocrinos, esterilidad e impotencia.

6.6. Lesión del testículo

La ablación de ambos testículos conlleva pasadas entre 8 y 12 semanas la feminización.

6.7. Lesión de ovario

Suele evolucionar bien sin complicaciones, excepto hemorragia post-cirugía inme-
diata y en ocasiones fibrosis peritoneal que se resuelve sin tratamiento.

316 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (I)

6.8. Lesión de la vagina

Si después de una lesión o traumatismo se deja epitelio escamoso estratificado
viable debajo de piel o mucosa, puede proliferar, segregar, o descamar hasta formar
un quiste de inclusión. En ocasiones puede aparecer una Dispareunia.

6.9. Lesión del ovario

La ooforectomía unilateral no suele dar complicaciones, siendo la evolución nor-
mal. En la ovariectomía bilateral se produce la esterilidad.

6.10. Lesión de la trompa de Falopio

La evolución es sin complicaciones.

6.11. Lesión de la vulva

Infección. Estenosis de la uretra.

7. Evaluación y valoración
La evaluación de los genitales puede indicar una lesión en la uretra. Si se sospecha
una lesión de este tipo, se debe efectuar un uretrograma retrógrado que muestre la
estructura de las vías urinarias inferiores.

]317
Capítulo 17
Valoración médica
de las lesiones
de la pelvis (II)
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
Hinojal Fonseca, Rafael
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
En el presente capítulo se exponen las lesiones de las estructuras óseas de la pelvis,
concretamente el anillo pelviano y el cótilo, excluyendo la articulación de la cadera que
se tratará en el capítulo correspondiente a las lesiones de la extremidad inferior. Los da-
ños en las vísceras han sido abordados en el capítulo anterior y las lesiones de los múscu-
los de la pelvis son expuestos en el capítulo específico de “lesiones de partes blandas”.

Pelvis
La pelvis es una cavidad ósea y muscular en forma de embudo (pelvis = embudo),
localizada en la región anatómica más inferior del tronco, compuesta en su porción dura
por dos huesos coxal o iliaco (derecho e izquierdo), el sacro y el cóccix. Los dos huesos
ilíacos por delante y los lados, y el sacro por detrás, forman el anillo pelviano, sólido y
elástico a la vez. La parte blanda la forman los músculos de la pared abdominal inferior y
del perineo. Sus límites serían en su parte superior, una línea horizontal, ficticia, paralela
al suelo, que une entre sí las crestas de ambos huesos ilíacos; lateralmente, otra línea,
entre cada cresta ilíaca y el rafe del periné; y en su parte inferior por el rafe del periné.
La pelvis soporta la columna vertebral y protege los órganos abdominales: termi-
nación del tubo digestivo (recto y sigma), la vejiga de la orina, la uretra, los órganos
genitales masculinos y/o femeninos, los vasos sanguíneos (arterias y venas ilíacas, sacra
lateral, circunfleja ilíaca, ramas glúteas, obturatriz, pudendas, hemorroidal media, vesi-
cal inferior y, en la mujer, arteria uterina y ovárica), los ligamentos y los plexos nerviosos
lumbar y sacro (ciático, pudendos y raíces nerviosas lumbares inferiores y sacras).
Para que ocurra la fractura pélvica es necesario que el anillo pelviano sufra la ac-
ción de una fuerza de alta energía, en sentido lateral de 25 km/h o anteroposterior a
45 Km/h. Este tipo de fuerzas suelen originarse en accidentes de tráfico (en especial
de motocicleta), accidentes de automóvil con vuelcos o proyecciones al exterior del
ocupante del vehículo, en los aplastamientos por derrumbes, en los atropellos por
vehículos pesados y turismos, en las precipitaciones al vacío, en los accidentes de tra-
bajo con precipitación al vacío, etc. Cuando la fuerzas lateral y/o anteroposterior actúa
sobre una pelvis sujeta, contrariamente al lugar de acción de la misma, (p. ej. pared,
muro o el asfalto de la carretera), lo que se produce es un aplastamiento; a las fractu-
ras así producidas se añaden las disyunciones sacroilíaca y púbica y el desplazamiento
de los fragmentos (desplazamiento del hueso ilíaco hacia adentro si la fuerza actúa
lateralmente, y desplazamiento hacia fuera –en “apertura de libro”–, si actúa en sen-
tido anteroposterior).

320 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (II)

Estudios epidemiológicos internacionales dan una prevalencia para las fracturas

de pelvis de entre el 3% y el 5%, de todas las lesiones traumáticas que ingresan en los
hospitales. El 60% están producidas por accidentes de automóvil, el 9% por accidentes
de motocicleta, el 12% en atropellados, el 10% por precipitaciones a distinto nivel y el
9% por agresiones, aplastamientos, etc.
Si bien la mayoría de las fracturas pélvicas se producen por contusiones directas en
alguno de los huesos que configuran el anillo pélvico, y suelen curar por sí misma, no
debe pasar inadvertido la posible afectación de los órganos abdominales contenidos
en la cavidad pélvica (uréter, uretra, vejiga, recto-colónicas, arterias y venas ilíacas, va-
gina, ovarios, útero, trompas, próstata, testículos, escroto, pene y ano, anillo pélvico,
psoas, cuadrado lumbar, glúteos, piel, tejido graso subcutáneo y de fosas pélvicas),
lo que haría que algunas de las fracturas fueran expuestas. Por ello las fracturas de la
pelvis son siempre de naturaleza y consideración grave.
A modo didáctico diferenciaremos las fracturas de pelvis en abiertas, también lla-
madas expuestas y en cerradas. Según el mecanismo productor en fracturas por arran-
camiento, fracturas y luxofracturas por aplastamiento y fracturas por contusión. Y nos
referiremos a la lesión de Morel-Lavallée por su gravedad.

Clasificación de las fracturas Clasificación de las fracturas

Fracturas por arrancamiento
Abiertas o expuestas
Fracturas por contusión
Fracturas por aplastamiento
Fracturas Luxaciones por aplastamiento Cerradas
Fracturas de sacro y de cóccix.
Lesión de Morel-Lavallée Cerrada

La fractura pélvica expuesta, es aquella que presenta una comunicación directa en-
tre el sitio de fractura con el exterior, bien a través de la vagina, el recto o de una herida
en la piel. Su incidencia oscila, según diferentes estudios, entre el 2% y el 10% de todas
las fracturas pélvicas y presentan una mortalidad de alrededor del 30% al 45%.
La lesión de Morel-Lavallée, también llamada “despegamiento interno cerrado”,
consiste en la separación de la piel y el tejido celular subcutáneo de la aponeurosis
muscular adyacente, con la consiguiente creación de una cavidad que es ocupada con
el hematoma que se produce por la rotura de las arterias perforantes de la aponeurosis
muscular. A la vez se puede producir, en algunas áreas de la piel, necrosis de la grasa
del tejido celular subcutáneo. Esta lesión, no solo se puede producir en la pelvis, sino
también en la zona superior del muslo y en la zona dorsal (sacra). Aunque se puede
producir en contusiones muy importantes de la pelvis sin que haya fractura ósea, ge-
neralmente se asocia a fractura pélvica severa. En la zona afectada existen signos de
escoriaciones, quemaduras por fricción o hematomas dérmicos fluctuantes; en oca-
siones existe necrosis de piel (por el trauma o por la isquemia) o hiposensibilidad. En
el 46% de los casos se asocia una infección (Hak y col.). Para el tratamiento de este
cuadro se recomienda la cirugía: incisión en la parte central de la zona comprometida

]321
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

seguida de la toma de material para cultivo, la evacuación de los coágulos, la resección

de los tejidos necróticos, un profuso lavado y la cobertura de la cavidad con gasas
embebidas con antisépticos, dejando la piel sin cerrar.

Lesión de Morel-Lavallée

Tile, clasificó las fracturas de la pelvis considerando el mecanismo productor así

como la dirección de la energía cinética que provoco el traumatismo. Estas fracturas se
dividen en estables e inestables. Las fracturas inestables son aquellas que no pueden
soportar cargas fisiológicas sin sufrir deformación; por el contrario, en las fracturas
estables las cargas fisiológicas no deforman la pelvis.
La clasificación de Tile que recogemos a continuación es de tipo alfa numérico.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS

MARVIN TILE, 1987
Tile A: Estables (rasgos de fractura, fracturas sin desplazamiento, arrancamientos óseos a
nivel de las espinas ilíacas, la tuberosidad isquiática, la sínfisis pubiana o del sacro y cóccix).
Sin compromiso del anillo pelviano. Arrancamiento de espina o de la tuberosidad
isquiática.

Tile A1

.../...

322 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (II)

.../...
Fractura del ala ilíaca o compromiso del anillo pelviano,
sin desplazamiento.

Tile A2

Fracturas transversales del sacro-cóccix sin compromiso del anillo

pelviano.

Tile A3

Tile B: Estabilidad parcial (inestabilidad rotacional, estabilidad vertical).

Libro abierto, rotación externa.

Tile B1

Compresión lateral, rotación interna.

B2.1: Ipsilateral
B2.2: Contralateral (asa de balde)
Tile B2

Bilateral.

Tile B3

]323
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

.../...

Tile C: Inestables (inestabilidad rotacional y vertical). Implica disrupción del piso pelviano
incluyendo el complejo sacroilíaco, los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberoso, la lesión
anterior puede ser la sínfisis, ramas ileo-isquiopubianas, o ambas.
Unilateral

C1.1: Fractura del íleon.

C1.2: Disyunción sacroilíaca.

C1.3: Fractura de sacro

Tile C1

Bilateral.

Tile C2

Asociado a fracturas del cótilo.

Tile C3

324 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (II)

2. Lesiones de la pelvis

2.1. Fracturas del anillo pelviano

Las fracturas por arrancamiento son infrecuentes, se presentan en sujetos jóvenes
que sufren potentes contracciones de las masas musculares, en ejercicios violentos.
La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre el anillo óseo, puede ser de
mediana o de alta energía, y en función de ello provoca fracturas que dividiremos en
cuatro grupos:
Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. Por ejemplo, frac-
tura aislada del ala ilíaca, de una rama pubiana o del isquion.

a
e
b

Fracturas del anillo pelviano

– Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. Por ejem-

plo, fractura del isquion y pubis (del agujero obturador), fractura de toda un
ala ilíaca.
– Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segmentos. Por
ejemplo, fracturas de las ramas isquio-pubianas de ambos lados, fractura de la
rama isquio-pubiana y del ala ilíaca del mismo lado.
– La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (luxofractura central
de la cadera), por sus especiales condiciones de pronóstico y tratamiento, se
considera en un capítulo aparte.

]325
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO

No comprome- – Arrancamiento espina ilíaca antero-superior.

ten la integridad – Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior.
del anillo
– Arrancamiento espina ilíaca postero-superior.
pelviano
– Fractura de cresta ilíaca.
– Fractura del ala ilíaca.
– Fractura de la tuberosidad isquiática.
– Fractura del pubis.
– Fractura del sacro distal.
– Fractura del cóccix.

Comprometen En un sector – Fractura aislada de toda la pala ilíaca.

la integridad – Fractura aislada de la rama horizontal del pu-
del anillo bis y de la rama isquiática del mismo hueso
pelviano (agujero obturador).
– Fractura de sacro (ala).

En dos o más sectores – Fractura de las ramas isquiopubianas de am-

bos lados.
– Fractura isquiopubiana de un lado, con disyun-
ción de la articulación sacro ilíaca del mismo
lado.
– Fractura isquiopubiana de un lado con fractu-
ra longitudinal del sacro.
– Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca
o disyunción sacro-ilíaca.
– Fractura de las ramas isquio-pubianas de uno
o de ambos lados, con fractura de ambas alas
ilíacas o disyunción de ambas articulaciones
sacro-ilíacas.

LESIÓN ENERGÍA TIPOS FORMAS

Fracturas Mediana Estables – Arrancamiento espina ilíaca antero-superior.

intensidad – Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior.
– Arrancamiento espina ilíaca postero-superior.
– Fractura de cresta ilíaca
– Fractura del ala ilíaca.
– Fractura de la tuberosidad isquiática.
– Fractura del pubis.
– Fractura del sacro distal.
– Fractura del cóccix
.../...

326 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (II)

.../...
Gran Inestables – Fractura aislada de toda la pala ilíaca.
intensidad – Fractura aislada de la rama horizontal del pubis
y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero
obturador).
– Fractura de las ramas isquiopubianas de ambos la-
dos.
– Fractura isquiopubiana de un lado, con disyunción
de la articulación sacro ilíaca del mismo lado.
– Fractura isquiopubiana de un lado con fractura
longitudinal del sacro.
– Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o
disyunción sacro-ilíaca.
– Fractura de las ramas isquio-pubianas de uno o de
ambos lados, con fractura de ambas alas ilíacas o
disyunción de ambas articulaciones sacro-ilíacas.

Despega- Mediana
miento o Gran
intensidad

Luxación Gran Inestables – Luxación sacroilíaca uni o bilateral.

intensidad – Luxación sínfisis púbica.

2.2. Fractura de pelvis con compromiso del cótilo

Se trata de una fractura que pese a no comprometer la estabilidad del anillo pel-
viano, es de extrema gravedad, pues compromete la anatomía del acetábulo y, por
consecuencia, de la articulación de la cadera.
La fractura del cótilo se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo
violento en la cara lateral de la pelvis, especialmente a nivel del trocánter mayor o por
fuerzas transmitidas en sentido longitudinal con el miembro inferior en abducción y
flexión.

Fractura de cótilo

]327
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

La fractura puede comprometer: el pilar anterior o pubiano, el pilar posterior o is-

quiático, ambos pilares a la vez, el techo y/o el fondo del cótilo. En cualquiera de estos
casos, la fractura afecta la cavidad cotiloidea; el compromiso puede ser mínimo (fisura
del cótilo), puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral
que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pelviana (luxación-fractura central
de la articulación de la cadera). El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar
pubiano o isquiático, o de ambos a la vez, hacia el fondo cotiloideo; el fragmento óseo
se desplaza en mayor o menor grado al interior de la excavación pelviana con des-
trucción completa del fondo cotiloideo y sub-luxación de la cabeza femoral. El daño
articular, por lo tanto, puede ser de magnitud variable, desde la simple fisura hasta la
destrucción total del cótilo, con desplazamiento de los fragmentos óseos y luxación
parcial o total de la cabeza femoral.

FRACTURAS DE CÓTILO
(clasificación AO según Penal)

A1 A2 A3

B1 B2 B3

C1 C2 C3

328 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (II)

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE ACETÁBULO

JUDET Y LETOURNEL (1981)

A: Fracturas simples Fractura de pared posterior. 24-30 %.

o Fractura de columna posterior. 4%.
elementales.
Fractura de pared anterior. 2%
Fractura de columna anterior. 4%.
Fracturas transversas. 20%.
B: Fracturas asociadas Fracturas en T. 14%.
o combinadas. Fracturas de columna posterior y de pared posterior. 20%.
Fracturas transversa y de pared posterior. 30%.
Fracturas de columna o pared anterior con hemitransversa
posterior.
Fracturas de doble columna. 2%.

3. Estudio
Como normal general, ante la sospecha de una lesión de pelvis, hay que hacer un
estudio utilizando una o varias de las técnicas complementarias siguientes, a fin de
descartar su existencia, además de los estudios específicos que sean necesarios para
evaluar el alcance y la magnitud de la lesión sufrida.

(Rx simple de pelvis correctamente centrada)

1. Radiografía simple: inicialmente indicada de forma obligatoria en todo pa-

ciente politraumatizado. La proyección anteroposterior (perpendicular) permi-
te diagnosticar el 94% de las fracturas no desplazadas del anillo pélvico, y un
eventual desplazamiento de alguno de sus segmentos (anterior y posterior). Los
estudios radiográficos tienen que ser técnicamente perfectos para no incurrir
en errores de diagnóstico y que no pasen inadvertidas una segunda fractura o
una disyunción sacro-ilíaca (ignorar la existencia de esta lesión, determinará un
acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad).

]329
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2. Se debe realizar también un estudio con proyección cefalocaudal inclinando el

haz 60º en sentido caudal (permite ver la articulación sacroilíaca, la existencia
o no de desplazamientos anteroposteriores en sacroilíacas y pubis, arranca-
mientos óseos en espinas ciáticas, tuberosidad isquiática y sacro, fractura del
sacro y asimetría del anillo pelviano). Otro estudio en proyección caudocefálica
con el haz inclinado 45º-60º en sentido craneal permite visualizar la migración
superior o inferior de la hemipelvis, precisar la existencia de fracturas o diás-
tasis del arco anterior, fracturas de sacro (desplazamientos, asimetrías de los
agujeros sacros y alteración de las líneas arcuatas), ascenso o fracturas de las
articulaciones coxofemorales y desplazamiento cefálico del complejo posterior.
Si en el estudio se observase una diástasis de la sínfisis del pubis mayor a 2’5
cm (diástasis en “libro abierto”) debe considerarse la existencia de una lesión
ósea a nivel sacroilíaco. Si es mayor a 2’5 cm existe desgarro de ligamentos
sacroilíacos y subluxación articular. Además, un desplazamiento mayor a 1 cm,
en sentido vertical o posterior, de la pelvis posterior sugiere inestabilidad. En
ocasiones, con la radiografía simple también se puede observar retro-neumo-
peritoneo por lesiones del colon. Para estudiar el acetábulo se realizarán estu-
dios radiográficos en cuatro posiciones.

Diástasis de la sínfisis púbica

3. Tacto rectal: sirve para detectar la presencia de sangre en la ampolla rectal

(por lesión recto-colónica); palpar el urohematoma en la cara anterior rectal; la
ausencia de la próstata a la palpación indica lesión uretral, identificar la falta
de continuidad en la pared rectal; palpar fragmentos óseos endoluminales y
verificar el tonismo esfinteriano.
4. Tacto vaginal: es útil para detectar desgarro o solución de continuidad de la
pared vaginal, fragmentos óseos endovaginales y colecciones en fondos de
saco vaginal.
5. Tomografía axial computerizada: permite conocer la localización de la lesión
ósea, además de establecer el tamaño y la relación con las estructuras adyacen-
tes. La tomografía axial computerizada helicoidal se constituye en un elemento
de diagnóstico fundamental en el diagnóstico de las disyunciones. También se
utiliza para descartar dudosas fracturas vistas en la radiología convencional.

330 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (II)

Donde se observa fractura pélvica

6. Resonancia magnética nuclear: es útil en los casos de lesiones óseas complejas
en la que la TAC ofrezca dudas y para estudio de lesiones de partes blandas.
7. Angiografía: Es un procedimiento difícil y no exento de complicaciones. Permi-
te realizar un diagnóstico exacto de los vasos sangrantes en el 10%-15% de los
pacientes que tienen disrupción pélvica severa. También se utiliza como even-
tual tratamiento mediante embolización, pero nunca se debe utilizar como
tratamiento definitivo para la hemorragia.

3.1. Estudios específicos según lesiones

3.1.1. Fractura de cótilo o acetábulo

La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera mag-
nitud del daño articular. Se necesitan dos proyecciones especiales:
– Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado
lesionado; así, la ala ilíaca se pone paralela a la placa y muestra el pilar pubiano
con el rasgo de fractura en toda su extensión.
– Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada
en 45° hacia el lado sano; muestra íntegramente el agujero obturador y el pilar
isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. También
se debe hacer una TAC helicoidal o tridimensional.

Rx simple donde se observa la fractura del cótilo

]331
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

3.1.2. Fractura de sacro

Las lesiones de sacro posterior se objetivan mejor con una radiografía sacra en
posición cefálica con ángulo de inclinación de 35º.

4. Tratamiento
En función de la gravedad de las lesiones de pelvis es aconsejable:
– El tratamiento quirúrgico de la fractura pelviana es absolutamente excepcio-
nal y queda reservado para situaciones tales como la fractura inestable de la
pelvis y las fracturas extensas que afecten al pilar anterior (pilón isquiático o
pubiano o ambos a la vez), con gran separación de los fragmentos ya que por
este hecho, la cavidad cotiloidea y la cabeza femoral quedan incongruentes
para formar la articulación de la cadera. La reducción quirúrgica, si es posi-
ble, será selectiva, ya que tiene como objetivo la óptima recuperación post
operatoria sin complicaciones médicas ni ortopédicas, y la estabilización de
los fragmento persiguen como objetivo restaurar en la mejor forma posible la
congruencia articular de manera que el deterioro articular sea aminorado y la
artrosis se desarrolle lo más tardíamente posible. A pesar de todo, el pronósti-
co es grave en cuanto a que la función articular futura quedará comprometida
y habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular.

(Fijador externo en fractura de cadera) Osteosíntesis de fractura de sínfisis púbica y

cresta ilíaca
Si se recurre al tratamiento quirúrgico éste debe realizarse antes de la primera
semana pues, transcurrido éste tiempo, la fractura no reducida es irreductible
por cualquier intervención.
– El tratamiento ortopédico: En las fracturas aisladas que no comprometen el
anillo pelviano, el tratamiento es de reposo absoluto en cama durante 30 días.
En las fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector, el trata-
miento implica reposo absoluto en cama, con compresión bicrestal en hamaca
durante 30 a 45 días; se mantiene el reposo simple por otros 30 días más y se
permite la deambulación después de 2 o 3 meses. Las fracturas del sacro no

332 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (II)

desplazadas, tienen una actuación conservadora; cuando son transversales con

desplazamiento anterior, se realiza la reducción manual bajo anestesia. El tra-
tamiento quirúrgico en las fracturas del sacro está indicado cuando se asocian
a lesiones mayores de la pelvis, fracturas expuestas o signos de lesión radicular.
En este caso se efectúa laminectomía sacra con descompresión de la cola de
caballo y foraminectomía. Las fracturas complejas del sacro se tratan mediante
fijación posterior percutánea directa con tallos transilíacos, artrodesis posterior
u osteosíntesis con placa y tornillos. Las fracturas que afectan a la articulación
sacroilíaca se tratan con fijación posterior percutánea directa desde el ilión
hasta el cuerpo del sacro. Esta técnica presenta el riesgo de poder lesionar la
raíz de L-5 y los vasos ilíacos anteriores al cuerpo del sacro. Se plantea que la
fijación interna anterior y posterior en fracturas inestables es mucho más eficaz
que la fijación externa. Los pacientes con fracturas-luxaciones del cóccix se les
realizará reducción manual.
Las fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más sectores, pue-
den ser tratadas por métodos ortopédicos, fijadores externos, o cirugía abierta. La
reducción del desplazamiento lateral en las fracturas isquiopubianas y del ala ilíaca
o la disyunción sacro-ilíaca, se consigue con suspensión en hamaca que genera una
compresión bicrestal o mediante compresión por posición lateral, según el método de
Watson Jones, que va seguida de yeso pelvipédico. Conseguida la reducción, se man-
tiene por un tiempo de entre 30 a 60 días. Transcurrido el cual se permite levantar al
enfermo pero no caminar, hasta que no hayan transcurrido 90 días. Mientras ello ocu-
rre, el enfermo debe ser mantenido en rehabilitación muscular y articular. La reducción
del ascenso de la hemipelvis fracturada (con el enfermo en hamaca o sobre el plano
de la cama), se realiza mediante tracción continua transesquelética, supracondílea con
5, 6, 8 o más kilos de peso. Conseguida la reducción, se mantiene la tracción durante
45 a 60 días. Posteriormente se retira la misma y se permite al paciente que se levan-
te, pero sin deambular, hasta que hayan transcurrido al menos 90 días y siempre que
exista buena evolución clínica y radiográfica.
Actualmente, en estos casos de fracturas inestables de la pelvis (por elevación de la
hemipelvis y por desplazamiento lateral), se suelen usar fijadores externos que permite
una mejor rehabilitación del enfermo, un manejo más adecuado por parte del personal
de enfermería, mejor movilización en cama, y un menor sangrado pelviano.

4.1. Tratamiento de la fractura de cótilo

La intervención quirúrgica es de elevadísimo riesgo y de resultados inciertos. La in-
dicación quirúrgica se plantea ante la existencia de una hemorragia masiva incontrola-
ble por ruptura de los grandes vasos pelvianos (arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz)
o por desplazamientos extremos de los fragmentos óseos (pubianos y/o isquiáticos).
En el primero de los casos con carácter de urgencia y en el segundo de forma precoz
antes de los 6 primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmen-
tos desplazados. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización
y reducción de la fractura.

]333
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

4.2. Periodo de sanidad

– En las fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano (arrancamien-
to de espinas ilíacas, cresta ilíaca) con leve desplazamiento, la recuperación
es completa entre 21 y 28 días; para las fracturas de menor importancia, la
sanidad se produce entre los 30 y 45 días; y de entre 42 y 56 días para fractura
del ala ilíaca, fractura del isquion, fractura del pubis. La fractura del sacro distal
no desplazada consolida en 30 a 45 días; la fractura transversal de sacro con
desplazamiento que precisó reducción manual consigue consolidar entre 56 y
84 días.
– En las fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector la recu-
peración se produce entre los 190 y 250 días.
– En las fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más sectores la
recuperación se produce entre los 280 a 540 días.

Tiempo
Tipo de lesión de sanidad Secuelas (previsibles)
(días)
Arrancamiento espina ilíaca anterosuperior 21 a 45 Sin secuelas
Arrancamiento espina ilíaca anteroinferior 21 a 45 Sin secuelas
Fractura espina ilíaca posterosuperior 21 a 45 Sin secuelas
Fractura de cresta ilíaca 21 a 45 Sin secuelas
Fractura de ala ilíaca 42 a 56 Algia (10%)
Fractura de toda la pala ilíaca 190 a 250 Algia (10%)
Fractura de la tuberosidad isquiática. 42 a 56 Algia (10%)
Fractura de pubis 42 a 56 Algia (10%)
Algia posterior (10%)
Algia posterior (60%)
Fractura transversal de sacro (no desplazada) 30 a 45
Lesión cola de caballo.
Fractura transversal de sacro (desplazada) 56 a 84
Neuropatía plexo lum-
bar.
Fractura pubis e isquion (agujero obturador) 190 a 250 Algia (10%)
Fractura isquiopubiana de ambos lados 190 a 250 Algia (10%)

.../...

334 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (II)

.../...

Trastornos de la marcha.
Discrepancia de miem-
bros inferiores.
Trastornos sexuales.
Lesión cola de caballo.
Fractura isquiopubiana + disyunción sa-
190 a 250
croilíaca Neuropatías plexo lum-
bar. Algia anterior o pos-
terior (60%), sobre todo
en la marcha.
Retardos de consolida-
ción y pseudoartrosis.
Fractura isquiopubiana con fractura de sacro 190 a 250 Algia (60%)
Trastornos de la marcha.
Discrepancia de miem-
bros inferiores.
Trastornos sexuales.
Lesión cola de caballo.
Fractura ilíaca con disyunción de pubis 190 a 250
Neuropatías plexo lum-
bar. Algia anterior o pos-
terior (60%), sobre todo
en la marcha.
Retardos de consolida-
ción y pseudoartrosis.
Trastornos de la marcha.
Discrepancia de miem-
bros inferiores.
Trastornos sexuales.
Lesión cola de caballo.
Disyunción de pubis y disyunción sacroilíaca 190 a 250
Neuropatías plexo lum-
bar. Algia anterior o pos-
terior (60%), sobre todo
en la marcha.
Retardos de consolida-
ción y pseudoartrosis.
Fractura de rama isquiopubiana 42 a 56 Algia (10%)

]335
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

.../...

Trastornos de la marcha.
Discrepancia de miem-
bros inferiores.
Trastornos sexuales.
Lesión cola de caballo.
Fractura de una rama isquiopubiana +
Neuropatías plexo lumbar.
fractura de una pala ilíaca + disyunción sa-
croilíaca 280 a 540 Lesión cadena simpática.
Algia anterior o posterior
(60%), sobre todo en la
marcha.
Retardos de consolida-
ción y pseudoartrosis.
Fractura de ambas ramas isquiopubianas +
280 a 540 Algia (10%)
fractura de ambas palas ilíacas
Trastornos de la marcha.
Discrepancia de miem-
bros inferiores.
Trastornos sexuales.
Lesión cola de caballo.
Fractura de ambas ramas isquiopubianas
+ disyunción de ambas articulaciones sa- 280 a 540 Neuropatías plexo lumbar.
croilíacas Lesión cadena simpática.
Algia anterior o posterior
(60%), sobre todo en la
marcha.
Retardos de consolida-
ción y pseudoartrosis.

5. Evolución, pronóstico y secuelas

– En las fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano, desde el mo-
mento que el anillo pelviano conserva su integridad, no puede producirse una
alteración en su estructura, de modo que no hay problemas de desplazamiento
de segmentos o disyunciones articulares. El pronóstico es bueno. No hay limi-
taciones para incorporarse a la actividad laboral (100% de reincorporaciones).

336 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (II)

– El anillo pelviano, fracturado en un solo sector, mantiene su estabilidad, y en

general no se produce desplazamiento de los fragmentos siendo la evolución
y el pronóstico bueno. Pueden dejar dolor residual que desaparece con los
meses. Las fracturas sacro-coccígeas a veces se complican con anestesia en silla
de montar y/o continencia urinaria. De los pacientes con este tipo de lesiones,
aproximadamente el 74% se reincorporan a la actividad laboral sin limitacio-
nes; el 15% lo hacen con alguna limitación o no se reincorporan, dependiendo
de tipo de actividad laboral que desempeñe. El 11% no se incorporan a su
actividad laboral.
– Las fracturas del anillo pelviano con afectación de dos o más segmentos óseos
son extremadamente graves pues estas lesiones son provocadas por un trau-
matismo muy fuerte. El pronóstico es incierto por el alto porcentaje de mor-
talidad (hasta el 30%-45%) ya que las fracturas óseas se asocian a lesiones de
órganos pelvianos (vejiga, uretra, recto, rotura arteria hipogástrica) haciendo
de ello un paciente grave. Al ser el tratamiento de las lesiones óseas muy com-
plejo y de larga duración, siempre dejan secuelas limitantes. Entre las secuelas
más frecuentes figuran las algias óseas en el 10% de los casos y las lesiones
neurológicas entre el 13% y el 35% por afectación del plexo femoral lumbosa-
cro desde L4 a S4, pero las raíces L5 y S1 son las más frecuentemente afectadas
(déficit motor y sensorial en el 15% y la lesión más frecuente la neuroapraxia
por contusión o elongación neural). Estas son bastante frecuentes en fracturas
verticales de sacro. El dolor crónico puede desarrollarse después de una fractu-
ra pélvica con mala alineación de fragmentos, falta de consolidación, artrosis
de la articulación sacroilíaca o a disyunción del anillo pélvico posterior con
esguince grado II o III. Kellam demostró que una disyunción con una pérdida
de congruencia mayor a 10 mm en la parte posterior del anillo pélvico y/o de
20 mm para la parte anterior, provocan dolor (por esguince grave II o III) que
obligan al paciente a usar analgésicos frecuentemente. Este dolor es difícil de
tratar pues no puede beneficiarse con los cambios en el estilo de vida, o cam-
bios en la profesión, del tratamiento por la unidad del dolor o por intervención
para fusionar la articulación sacroilíaca en caso de pseudoartrosis. Las lesiones
de la pelvis de clase C de Tinel, presentan un 60% de jubilaciones laborales.

Fractura inestable de pelvis

]337
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– Se sabe que las fracturas pélvicas inestables que reciben tratamiento conserva-
dor dan lugar a complicaciones músculo esqueléticas tardías:
* Consolidación viciosa.
* Pseudoartrosis.
* Dolor crónico.
* Báscula pélvica que compromete la función del raquis (escoliosis, lordosis,
cifosis, artrosis) y de las extremidades inferiores (cojera, artrosis).
– Las fracturas de cótilo se complican con frecuencia por la rotura vascular de
grandes vasos ilíacos y obturatrices produciendo hemorragias que suelen ser
masivas. La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente di-
fícil y a menudo imposible con métodos ortopédicos. Es este tipo de fractura
pelviana el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema median-
te una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos. El
compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de una artrosis de
cadera entre los dos meses y el año. Siendo el riesgo proporcionalmente direc-
to en la medida del daño óseo que tenga la superficie articular (a mayor daño,
mayor riesgo; el daño extenso de la articulación implica dar por perdida la
misma y colocar prótesis). Lesiones nerviosas se producen en el 1% a 2% de los
pacientes. El nervio ciático es el que resulta dañado con mayor frecuencia y en
relación con fracturas del ilion, fracturas de la escotadura ciática, fracturas des-
plazadas del isquion y luxación posterior de cadera. El nervio obturador puede
resultar lesionado en fractura-luxación central de cadera. El nervio femoral es
el que se afecta con mayor frecuencia y en relación con luxaciones anteriores
de cadera.

Necrosis de cabeza femoral Prótesis de cadera tras necrosis

tras fractura de cadera de cabeza femoral

338 ]
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– VALORACIÓN MÉDICA DE LAS LESIONES DE LA PELVIS (II)

6. Evaluación y valoración
Las fracturas pelvianas son de importancia debido a las lesiones asociadas de las
estructuras contenidas en su interior.
Las fracturas de la columna anterior (pubis, íleon, isquion, sus ramas y el cótilo)
pueden asociarse a lesiones de la uretra, vejiga de la orina, vagina, paquete vasculone-
rvioso obturatriz y paquete vasculonervioso crural.
Las fracturas de la columna posterior (huesos sacro y coxis) pueden asociarse a
lesiones del recto, ano, y las fracturas de las palas ilíacas a lesión del colon y al paquete
vascular ilíaco.
El sacro se encuentra articulado con el iliaco y unido por tres ligamentos sacro ilía-
cos (superior medio e inferior) y el gran ligamento sacrociático mayor. Esta articulación
sacro-ilíaca debe verificarse en su integridad después de un traumatismo pelviano, ya
que es frecuente la existencia de esguinces severos (grado II, grado III) que producirán
dolor constante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulación.
Una vez evaluadas las fracturas, y cuando están consolidadas hay que valorar la
posibilidad de alteración de la marcha y de la estática de la pelvis y de la columna en
la bipedestación.
Las fracturas tipo B y C, de la clasificación de Tile, producen problema de desequi-
librio de la pelvis, dando origen a desviaciones de la columna vertebral (escoliosis,
lordosis, cifosis) porque la pelvis condiciona la buena posición de la columna.

]339
 Capítulo 18
Valoración médica
de la extremidad superior
Hinojal Fonseca, Rafael
Rodríguez Suárez, Luis Fernando
Medina Sanchéz, María
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Introducción
Los traumatismos de la extremidad superior ocupan un lugar preponderante den-
tro de la valoración del daño corporal, por su elevada frecuencia y por ser la causa de
la gran mayoría de las incapacidades y minusvalías. Por ello estas lesiones tienen una
consideración especial en nuestro libro.
En el capítulo que a continuación exponemos, se describen por una parte el as-
pecto clínico de las lesiones (tratamiento, tiempo de sanidad, evolución, secuelas) y de
otra la exploración básica y la valoración de secuelas según un sistema de clasificación
basado en los síndromes de alteración del movimiento.
Se estudian los síndromes de alteración del movimiento del tren superior siguiendo
un patrón de descripción anatomotopográfico y tipológico lesional, así como de las
alteraciones de la alineación, rigidez y fuerza muscular y, tiempos de hospitalización,
inmovilización, rehabilitación y secuelas.
Se proponen tres modelos de sistemas de movimiento –cinesiológico, miológico y
el neurológico– y sus diferentes relaciones con las alteraciones del movimiento para
luego explicar y describir el desarrollo y características de las mismas.
En este capítulo, no dedicaremos tiempo a explicar las alteraciones tendinosas,
bursales, neurológicas y vasculares por ser tratadas de manera especial en los capítu-
los correspondientes a lesiones de partes blandas, del sistema nervioso y del sistema
vascular respectivamente.

2. Lesiones

2.1. Cintura escápulo-clavículo-humeral

Fractura de clavícula

342 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Las lesiones que se producen en la extremidad proximal del hombro dependerán

de las estructuras que se lesionen. En los huesos se producen fracturas de clavícula, de
escápula, de cabeza humeral y de cualquiera de los salientes o apófisis: acromion, tro-
quíter o coracoides. Las lesiones de ligamentos dan lugar a esguinces y, luxaciones si
llega a perderse la congruencia de la articulación. Los tendones pueden sufrir procesos
inflamatorios o tendinitis y también pueden llegar a romperse, parcial o totalmente.
Las fracturas de clavícula generalmente se producen por un mecanismo indirecto,
al caer sobre la palma de la mano con el brazo extendido, transmitiendo el impacto a
la clavícula, o directo por choque sobre el hombro. El 80% asientan en el tercio medio,
el 5% en el tercio interior y el 15% en el tercio externo.
La articulación acromio-clavicular también está expuesta al trauma con una gran
frecuencia (12 por 1000 habitantes), especialmente en adultos jóvenes en la tercera
década de la vida y en los que practican actividades deportivas.
Como consecuencia del traumatismo directo puede sufrir esguinces que Tossy cla-
sificó en tres grados, dependiendo de su gravedad y que, desde entonces, se vienen
aceptando internacionalmente.

ESGUINCE ACROMIO-CLAVICULAR (TOSSY, 1963)

Rotura parcial del ligamento acromio-clavicular con ligamentos coracoclaviculares

Grado I intactos (prácticamente no hay deformidad).
Rotura completa del ligamento acromioclavicular y rotura parcial de los coracocla-
Grado II
viculares.
Grado III Rotura completa de los ligamentos acromioclavicular y coracoclaviculares; la defor-
midad es muy aparente y se aprecia a simple vista una elevación de la clavícula

La articulación acromio-clavicular tampoco está exenta de sufrir una luxación cuando

se rompe el ligamento acromioclavicular y coracoclavicular (esguince grado III de Tossy).

Luxación acromio-clavicular

]343
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

La luxación esterno-clavicular es muy poco frecuente y cuando se produce suele ser

casi siempre anterior. El diagnóstico se hace por el dolor en la unión esterno-clavicu-
lar y por el signo de la tecla. La luxación posterior es difícil de diagnosticar y requiere
hacer una RMN.
Las fracturas de la escápula son muy poco frecuentes y cuando se producen suelen
ser producidas normalmente por traumatismo directo de alta energía. Deben alertar-
nos sobre la posibilidad de fracturas costales y trauma torácico asociado. Las fracturas
de la escápula más comunes son del cuerpo, luego cuello, glenoide y acromion.

Fractura de escápula

Las fracturas de húmero pueden asentar a nivel de la cabeza, subcapital (del cuello
quirúrgico y anatómico) y en la diáfisis.

344 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Fractura de cuello humeral: quirúrgico

La fractura de cabeza humeral es rara y consiste fundamentalmente en hundimien-

to; la fractura subcapital es más frecuente en pacientes con osteoporosis y ante trau-
matismos banales; suelen cursar sin desplazamiento o con un desplazamiento mínimo.
En los niños a veces resulta difícil su diagnóstico al superponerse el trazo de fractura
con el cartílago de crecimiento. El troquíter también se puede fracturar a nivel del
vértice produciéndose un desplazamiento del mismo en los casos de tracción extrema-
damente violenta del supraespinoso (arrancamiento); cuando la fuerza es menor no se
produce desplazamiento. La fractura del macizo del troquíter suele ser motivada por
un golpe violento produciéndose una conminución en 2 o 3 fragmentos.
Las luxaciones de hombro comprenden casi el 50% de todas las luxaciones de la
extremidad superior, siendo las de localización anterior las más prevalentes (95%).
Suele asociarse a fractura del troquíter. La luxación posterior pese a su infrecuencia, es
la más frecuente en los accidentes de tráfico y suele pasar inadvertida. Suele asociarse
a fractura del borde posterior de la cavidad glenoidea y a fractura del cuello quirúrgico
del húmero.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2.2. Brazo
La fractura de la diáfisis del húmero se produce por un trauma violento y por ello
es de esperar que haya lesiones secundarias, ya sean producidas por el agente trau-
mático mismo o por el segmento óseo fracturado (lesión del nervio radial, de la arteria
radial). Dependiendo del mecanismo productor de la fractura, esta puede tener un
trazo oblicuo y espiroideo cuando se produce por un mecanismo brusco e intenso de
rotación o bien la línea de fractura puede ser transversal, cuando se produce por un
golpe directo.

Fractura diáfisis del húmero

El mecanismo más frecuente es el golpe directo a nivel del brazo, sobre todo en
accidentes de tráfico.
En estas fracturas es frecuente que se lesione el nervio radial (19% de los casos),
que discurre pegado al hueso.

2.3. Codo
El codo es una parte del cuerpo que está muy expuesta a sufrir lesiones.
Englobamos dentro de este grupo las lesiones del extremo distal del húmero y
proximal del cúbito y radio que componen la articulación del codo. Las fracturas, son
las lesiones más frecuentes, pero no debemos olvidar que se producen luxaciones y
esguinces.
Las fracturas suelen producirse por un golpe directo o por un mecanismo forzado
en la caída y en muchas ocasiones se asocian fracturas de dos o de los tres huesos,
aumentando la complejidad de la lesión; con frecuencia estas fracturas se asocian a
luxaciones de la articulación, lo que también empeora el pronóstico.

346 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Fractura supracondílea de codo

En el húmero se producen las llamadas fracturas de la paleta humeral: supracon-

díleas o supraintercondíleas. Las fracturas supracondíleas pueden estar entre 1 cm y
3 cm por encima de la línea intercondílea y el mecanismo de fractura puede ser por
extensión (desplazamiento posterior del fragmento inferior del húmero) o por flexión
(desplazamiento anterior del fragmento inferior del húmero). Este tipo de lesiones es
más frecuente en los adultos. Las fractura supracondíleas se clasifican en tres tipos,
siguiendo a Baumann:

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS (BAUMANN, 1929)

Tipo I Fractura supracondílea no desplazada.

Tipo II Fractura supracondílea moderadamente desplazada.
Tipo III Fractura supracondílea con desplazamiento importante.

Las fracturas de epicóndilo y de epitróclea son raras. Suelen producirse por trac-
ción de los músculos que se insertan en esa zona o por caída en extensión que fuerza
el varo o el valgo.

Fractura de olécranon

En el cúbito las más frecuentes son las del olécranon que se producen por una
caída hacia atrás contusionando el codo contra una superficie dura, o también por un
mecanismo de máxima extensión provocada por el tríceps; la fractura de la apófisis
coronoides es poco frecuente y siempre se relaciona con una luxación posterior del
codo; suele ocurrir durante una caída violenta sobre un suelo duro.

]347
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

En el radio se producen las fracturas de la cabeza radial (cúpula radial) y puede

deberse a un impacto directo o por rotación forzada del antebrazo en la caída. El me-
canismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo, apoyando la mano
extendida con el codo rígido. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio,
cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral.

Luxación de codo
Las luxaciones o subluxaciones de codo ocurren típicamente como resultado de una
caída con el codo en extensión sobre la palma de la mano o con el codo en flexión (como
el caso de la fotografía que ilustramos). Las luxaciones aisladas son muy raras y casi siem-
pre se asocian a fractura de radio, o fractura-arrancamiento de la apófisis coronoides y
rotura del ligamento colateral cubital. Comprenden el 20% de todas las luxaciones de la
extremidad superior y en el 90% de los casos es de localización posterior.
El esguince de codo suele producirse por una torcedura del codo, una caída sobre
la mano con el codo en extensión o por un golpe en el codo. Existen 3 grados, depen-
diendo de los cuales se aplica un tratamiento.

ESGUINCE DE CODO

Grado I Estiramiento y algún microdesgarro ligamentoso. Codo estable.

Grado II Rotura parcial del tejido ligamentoso. Cierta inestabilidad del codo.
Grado III Rotura completa. Inestabilidad importante de la articulación del codo.

2.4. Antebrazo
Las fracturas del antebrazo pueden asentar aisladamente en la diáfisis del radio y/o
del cúbito o afectar a ambas diáfisis como en el caso que ilustramos.

Fractura de diáfisis de cúbito y radio

348 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Las fracturas aisladas de cúbito o de radio son infrecuentes y se producen por un

mecanismo directo. La fractura conjunta de las diáfisis de cúbito y radio se debe a un
mecanismo indirecto por caída al suelo con apoyo de la palma de la mano, cuya fuerza
hace que aumente la inflexura de las curvaturas normales de ambas diáfisis, produ-
ciéndose la fractura.
Existen dos variedades de fracturas del antebrazo: la fractura de Monteggia (frac-
tura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio) y, la fractura
de Galeazzi (fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articula-
ción radiocubital inferior).

2.5. Carpo
Las lesiones que afectan a la parte distal del antebrazo se engloban dentro del
carpo y pueden ser del tipo de luxaciones, fracturas y esguinces.
Las fracturas de la epífisis distal del cúbito y del radio son muy frecuentes, tanto en
niños como en adolescentes.
El extremo inferior del radio puede sufrir una variada gama de fracturas, desde la
más simple, como una fisura de la apófisis estiloides, hasta el estallido de la epífisis
distal con destrucción de todo el complejo articular radiocarpiano y radiocubital.
La fractura de la epífisis distal del radio más frecuente es la fractura de Colles, que
comprende el 10% de todas las fracturas óseas. Es una fractura intraarticular que afecta
a la articulación radiocubital y radiocarpiana. El mecanismo es siempre el mismo: caída
de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida, concretamente el ta-
lón contra el suelo. El fragmento distal del radio se desplaza hacia atrás. Otras fracturas
que afectan a la epífisis distal del radio son la fractura de Goyland-Smith (el fragmento
distal del radio se desplaza hacia delante (se llama también fractura de Colles invertida);
la fractura parcelaria de Hutchison (fractura de la apófisis estiloides del radio), y la frac-
tura de Rhea-Barton (se desprende el borde posterior de la extremidad distal del radio
acompañado del carpo y de la mano). Por último tenemos la fractura luxación de Galea-
zzi (fractura distal del radio con luxación de la articulación radiocubital distal).
Las fracturas de los huesos del carpo representan aproximadamente el 7% de to-
das las fracturas del esqueleto humano y un tercio de todas las fracturas que asientan
a nivel de la muñeca. Son difíciles de diagnosticar si no se sospecha de su presencia en
el momento de producirse la lesión, por eso no es difícil que muchas pasen desaperci-
bidas dejando al final secuelas irreversibles.
Las más importantes son: fractura del escafoides, representa el 2% de las lesiones
óseas del cuerpo humano y el 71% de todas las producidas en el carpo. Suele producir-
se al caer con la mano en extensión e inclinación radial. Fractura del semilunar es poco
frecuente, representa del orden del 0’5%, cuando se presentan son producidas por un
mecanismo de caída con extensión de la muñeca por compresión ejercida por el hueso
grande. La fractura del hueso piramidal representa el 3% de todas las fracturas del
carpo; la lesión se produce por caída con la mano en dorsiflexión e inclinación cubital.
La fractura del hueso trapecio es muy infrecuente y se lesiona por mecanismo de alta

]349
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

energía o por caída con el radio en abducción. La fractura del ganchoso corresponde
a un 4% de las fracturas del carpo y se lesiona por mecanismo directo por golpe; es
frecuente en lesiones deportivas. La fractura del hueso grande se produce por trauma-
tismo de alta energía y suele acompañarse de lesiones asociadas en la cabeza del radio.
Representa el 1’3% de las fracturas del carpo.
La luxación aislada de la articulación radiocarpiana es extremadamente rara. En
la muñeca, las deformidades más frecuentes son: la desviación radial del carpo, la su-
bluxación dorsal de la cabeza del cúbito, el colapso carpiano y, finalmente, la luxación
palmar. Con mayor frecuencia la luxación es intracarpiana, debiendo mencionarse dos
tipos que en la práctica tienen una mayor incidencia: luxación aislada del semilunar y
luxación transescafoperilunar.
La luxación palmar es debida a la propia inclinación palmar de la carilla articular
del cúbito. La desviación radial del carpo se produce por el desplazamiento hacia atrás
de la epífisis distal del radio.

2.6. Metacarpo y dedos

Fractura de Bennett

La fractura de Bennett asienta en la base del [Link] metacarpiano comprometiendo la ar-

ticulación trapecio metacarpiana, quedando el fragmento proximal en su posición anató-
mica y el distal en posición radial y proximal por la tracción del músculo abductor corto.
La fractura de Rolando afecta a la base del primer metacarpiano, siendo el trazo de
fractura en “Y” o en “T”. Es similar a la lesión de Bennett, pero con más conminución
por ser lesiones de alta energía, y al igual que aquella, se afecta la articulación trapecio
metacarpiana.

350 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

La fractura de los metacarpianos 2.º a 5.º pueden asentar en la base, en la diáfisis

y en la cabeza. Las fracturas de la base se producen por mecanismo de alta energía
y suelen ser generalmente estables. Las fracturas de la diáfisis pueden ser inestables
(línea de fractura espiroidea u oblicua larga) o estables (línea de fractura oblicua corta
o transversal). Las fracturas que asientan en la cabeza suelen ser producidas por un
puñetazo.
Las luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas son lesiones leves, pero hay
dos excepciones: la luxación carpometacarpiana del 1º dedo y la luxación metacarpo-
falángica del 2º dedo.
Lesiones ligamentosas de los dedos trifalángicos se estudian en el capítulo de le-
siones de partes blandas.

3. Estudio
Como normal general hay que hacer siempre un estudio de radiología convencional.
La radiología simple no sólo se pone de manifiesto la existencia o no de una frac-
tura, sino también caso de existir, la localización, el tipo y la magnitud de la misma.
La tomografía axial computarizada permite conocer la localización de la lesión
ósea, además de establecer el tamaño y la relación con las estructuras adyacentes. La
tomografía axial computerizada helicoidal se constituye en un elemento de diagnósti-
co fundamental en el diagnóstico de las disyunciones. También se utiliza para descartar
dudosas fracturas vistas en la radiología convencional.
La resonancia magnética nuclear es útil en los casos de lesiones óseas complejas
en la que la TAC ofrezca dudas y para estudio de lesiones de partes blandas.
La gammagrafía ósea es muy útil para descubrir fracturas de dudoso diagnóstico
con TAC o de dudosa consolidación (pseudoartrosis).

4. Tratamiento
En función del tipo de lesión son aconsejables los siguientes tratamientos:
– En las fracturas de clavícula dependerá del desplazamiento de los fragmentos
fracturados. En los casos de fractura del tercio interno y del tercio medio, con
poco desplazamiento se suele seguir un tratamiento conservador mediante
la inmovilización posterior en “8“ (vendaje con la técnica de Velpeau), por
un periodo de tiempo de 21 días y posterior rehabilitación durante 10 a 15
días. En ocasiones, debido al dolor, se asocian analgésicos antiinflamatorios.
En las fracturas diafisiarias (tercio medio) con importante desplazamiento está
indicada la intervención quirúrgica de las lesiones y la reducción con fijación
interna de la fractura, mediante placa tipo AO u osteosíntesis intramedular
elástica por el riesgo de lesionarse la arteria subclavia, la cúpula pulmonar o

]351
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

las raíces del plexo braquial. En fracturas abiertas, la osteosíntesis es el trata-

miento de elección. En las fracturas del tercio externo de la clavícula se procede
al tratamiento quirúrgico mediante aguja percutánea de Kirschner guiada por
radiofluoroscopia (se retira a las 3 semanas).

– Los esguinces de la articulación acromiocalvicular se tratan según el

tipo. Así el grado I y II es conservador mediante inmovilización con vendaje
según técnica de Velpeau y analgésicos antiinflamatorios; en el grado III es
necesaria una reducción anatómica, llevando la clavícula hasta su sitio. Se
repara el ligamento mediante una sutura simple y se sujetan la clavícula y
el acromion para evitar un nuevo desplazamiento, hasta que la sutura sea
consistente, con la introducción de dos agujas a través del acromion que,
atravesando la articulación, se clavan en la clavícula. Las agujas se retiran al
cabo de tres semanas.

Placa-gancho

Actualmente se comercializa un ligamento artificial que consigue una unión

muy firme desde el primer momento o la “placa gancho” que permiten una
rehabilitación precoz sin necesidad de inmovilización alguna.

Luxación reducida y fijada con clavo-gancho

– La luxación acromio-clavicular se trata mediante el enclavijado percutáneo

con agujas de Kirschner apoyado por un cerclaje de alambre en la articulación
acromioclavicular.

352 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Enclavijado con aguja y alambre)

– La luxación esterno-clavicular es rara; si es de localización anterior se inmovi-

liza mediante cabestrillo durante 21 días. Si es de localización posterior sólo se
hace tratamiento quirúrgico si hay compromiso vasculonervioso o traqueal.

Fractura escápula y luxación acromioclavicular fijación con tornillo y cerclaje

– Las fracturas de omóplato se tratan mediante inmovilización con cabestrillo,

vendaje, férula o con yeso toracobraquial, dependiendo del tipo y localización
de la lesión. Así, pues, la fractura del cuello anatómico y cuello quirúrgico se
inmoviliza con férula toracobraquial o vendaje tipo Velpeau, las del cuerpo que
son aisladas con un vendaje adhesivo y cabestrillo es suficiente. En ocasiones
hay que añadir analgésicos para el dolor.

]353
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– En las fracturas de cuello humeral (sin desplazamiento) el tratamiento de

elección es conservador, con una inmovilización del hombro por un vendaje de
Velpeau o Sling durante 2-3 semanas y una rehabilitación precoz. En los casos
en los que haya el desplazamiento de fragmentos, se recurre al tratamiento
quirúrgico mediante la realización de osteosíntesis con agujas de Kischner o
placa atornillada en las fracturas de cuello humeral y para las fracturas de tro-
quíter con tornillo de compresión o con placa atornillada. En las fracturas de
diáfisis humeral, espiroidea y oblicua es suficiente el tratamiento ortopédico
con yeso en “U”, pues las lesiones suelen ser estables; en cambio, las lesiones
de diáfisis transversales, son inestables y requieren el tratamiento quirúrgico
con material de osteosíntesis (placa+tornillos).

Osteosíntesis con agujas de Kischner y cerclaje en fractura de cuello humeral

Osteosíntesis con placa atornillada en fractura de cuello humeral

354 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

– La fractura aislada de troquíter es rara pero no infrecuente (suele ir asociada

a la luxación de hombro). En la fractura conminuta, y en la no desplazada, el
tratamiento es conservador con inmovilización mediante vendaje de Velpeau
o Sling durante 14 a 21 días y rehabilitación; la recuperación se produce en 2
meses. La fractura desplazada del vértice del troquíter requiere la intervención
quirúrgica con material de osteosíntesis e inmovilización con férula en abduc-
ción durante 21 días. Posteriormente rehabilitación; a los 2 meses la movilidad
se ha recuperado.

Osteosíntesis en fractura desplazada de troquíter

– La luxación anterior de hombro se trata mediante reducción (técnicas de “ma-

niobra de Hipócrates, maniobra de Kocher, método de Monod-Broca”), inmo-
vilización con vendaje de Velpeau o Sling durante 3 semanas, transcurrido el
cual se procede a rehabilitación mediante técnica de kinesiterapia. La luxación
posterior se trata al igual que la anterior con reducción, inmovilización con Sling
o Velpeau durante 4 a 6 semanas y rehabilitación finalizado este plazo.
– En general, las fracturas de la diáfisis del húmero se tratan de manera con-
servadora con escayola, obteniéndose buenos resultados. Las fracturas de la
diáfisis humeral de línea transversal, suelen ser muy inestables, por lo que se
recurre a la intervención quirúrgica con material de osteosíntesis (placa ator-
nillada o clavo intramedular tipo Fixion). Las fracturas con herida (llamadas
fracturas abiertas), las fracturas en pacientes politraumatizados, las fracturas
de húmero bilaterales, y las fracturas acompañadas de lesión vascular deben
ser tratadas quirúrgicamente.

]355
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Osteosíntesis fractura húmero con Osteosíntesis fractura húmero con

clavo intramedular tipo Fixion placa atornillada

– Las fracturas del codo intraarticulares y desplazadas necesitan tratamiento

quirúrgico y material de osteosíntesis (tornillo, placa-tornillo, agujas de Kirsch-
ner), y una rehabilitación precoz para evitar rigidez. Las fracturas no desplaza-
das se tratan ortopédicamente con yeso y mediante rehabilitación precoz para
evitar la rigidez articular.
– La fractura de codo supracondílea tipo I de Baumann se trata ortopédica-
mente durante 12 días con inmovilización mediante yeso. Los tipos II y III de
Baumann se tratan quirúrgicamente mediante agujas de Kirschner de 1’2 a 1’4
mm de diámetro.
– La fisura de cabeza radial y la fractura no desplazada se tratan ortopédi-
camente con yeso y cabestrillo durante 10 a 14 días y rehabilitación siendo la
recuperación completa en 2 meses aproximadamente.
– La fractura de la cabeza radial, desplazada, se trata mediante inmovilización
y cabestrillo durante 2 a 3 semanas y posterior rehabilitación.
– En la fractura de cabeza radial conminuta, se recurre a la cirugía para re-
sección de la cúpula radial (si el fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de
la superficie articular, está desplazado, rotado o descendido) e inmovilización
con férula de yeso durante 2 a 3 semanas. Si no cumple ninguno de los crite-
rios anteriores el tratamiento ortopédico durante 2 semanas es suficiente. La
rehabilitación se inicia trascurrido este tiempo y la recuperación completa suele
conseguirse en 3 meses.

356 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

– La fractura de olécranon sin desplazamiento se trata ortopédicamente con

inmovilización durante 60 días y posterior rehabilitación de hasta 305 días.
Cuando existe desplazamiento se recurre a la cirugía. Si el fragmento es grande
se hace osteosíntesis con agujas de Kirschner, tornillo o cerclaje e inmoviliza-
ción durante 20 a 30 días (si es pequeño se extirpa). Posteriormente rehabilita-
ción hasta 6 meses.

Osteosíntesis fractura de olécranon

– La luxación de codo se trata mediante reducción cerrada con anestesia gene-

ral o local, en los casos que así lo requieran (por ejemplo luxación sin fractura
o con fractura no desplazada), o mediante cirugía abierta cuando hay fracturas
asociadas con desplazamiento óseo de la apófisis coronoides.
– El esguince de codo grado I se trata con hielo, antiinflamatorios y reposo con
brazo en cabestrillo durante 7 días. El esguince de grado II requiere reposo,
hielo y antiinflamatorios. El grado III precisa la inmovilización con férula de
yeso durante 14 a 21 días; en ocasiones precisa la reparación quirúrgica.
– El tratamiento de las fracturas del antebrazo (diáfisis radio y cúbito) es dife-
rente según se trata de un niño o de un adulto. En los niños se procede a trata-
miento ortopédico mediante inmovilización con yeso por un tiempo de 28 a 42
días. En los adultos, cuando no hay desplazamiento se realiza inmovilización
con yeso durante 42 a 56 días; si hay desplazamiento se recurre a la cirugía con
materia de osteosíntesis (placa y tornillo).
– El tratamiento de las fracturas simultáneas de las diáfisis radial y cubital
dependerá de la edad del paciente, existencia de desviación, estabilidad de la
lesión, mecanismo productor de la fractura (proyectil de arma de fuego), tipo
de fractura (transversal). En los casos de fractura inestable (tercio medio diafi-
siario), o producida por arma de fuego y en adultos o adolescentes, se procede
a la reparación quirúrgica con AO mediante enclavado medular (tornillo-placa)
y por medio de OC mediante transfixión de agujas. En el resto de los casos se
aplica tratamiento ortopédico con inmovilización con yeso circular braquio-
palmar y control cada 14 días. Si la evolución no es buena se recurre a la cirugía

]357
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

AO. En los niños y adolescentes la inmovilización se mantiene por un tiempo de

4 a 6 semanas y en adultos entre 6 y 8 semanas.

Osteosíntesis en fractura de cúbito y radio

– Las fracturas de la epífisis distal del radio con menos de 12 horas de evolu-
ción, en las estables y en pacientes tranquilos, se reducen bajo anestesia local
procurando la alineación correcta de los fragmentos y se inmoviliza con yeso
entre 4 y 6 semanas. Las fracturas de más de 12 horas de evolución, las inesta-
bles y pacientes pusilánimes y con miedo, se recurre a la cirugía general y a la
osteosíntesis con tornillos o placas de pequeño tamaño.

Osteosíntesis en fractura de epífisis distal de radio

Las fracturas que después del tratamiento ortopédico se han desplazado se

tratan con agujas percutáneas de Kirschner. La inmovilización se hace durante
4 semanas. En la fractura de Rhea-Barton se realiza tratamiento quirúrgico con
reducción abierta y osteosíntesis, e inmovilización durante 4 a 6 semanas.

358 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

– Las fracturas de la epífisis distal del cúbito se tratan con reducción cerrada e
inmovilización durante 28 a 42 días. Si la fractura afecta a la apófisis estiloides
el tratamiento es conservador o quirúrgico (extirpación del segmento distal) e
inmovilización durante 30 a 40 días.
El 50% de las fracturas que se localizan en la extremidad distal del antebrazo
son conjuntas de cúbito y radio. Las fracturas conminutas de cúbito y radio se
tratan mediante técnica quirúrgica con autoinjerto de cresta iliaca y material
de osteosíntesis (tornillo esponjoso) e inmovilización durante 8 semanas. Pos-
teriormente rehabilitación durante 6 meses.
– La fractura de escafoides estable se inmoviliza con vendaje enyesado in-
cluyendo la articulación MCF del pulgar durante 6 a 8 semanas. La fractura
inestable de escafoides se reduce quirúrgicamente con tornillos de Herbert,
agujas de Kirschner, grapas, etc., y posterior inmovilización durante 1 mes. En
los casos de re-fractura por traumatismo se requiere inmovilización durante 3
meses.

Grapa

– La fractura del hueso semilunar es tratada con reducción e inmovilización

con yeso durante 1 mes.
– La fractura del hueso piramidal que no afecta al cuerpo se trata ortopédica-
mente inmovilizando con yeso tipo Colles durante 1 mes. Si la fractura afecta
al cuerpo del hueso piramidal se recurre a la cirugía utilizando agujas de Kirs-
chner.
– La fractura del trapecio se trata con inmovilización durante 4 a 6 semanas. En
los casos de fracturas desplazadas o inestables se hace fijación quirúrgica.
– La fractura, no desplazada, de la apófisis unciforme del hueso ganchoso
se inmoviliza con un yeso tipo Colles durante 1 mes. Si está desplazada se pro-
cede a la exéresis quirúrgica.
– La fractura del hueso grande, no desplazada, se inmoviliza durante 6 sema-
nas. La desplazada se procede a fijación con tornillo de Herbert y posterior
inmovilización durante 1 mes.

]359
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Tornillo de Herbert

– La fractura de Bennett puede tratarse de forma conservadora mediante re-

ducción cerrada y fijación con una aguja de Kirschner; en los casos de inestabi-
lidad se recurre a la cirugía abierta y fijación con tornillos; la inmovilización se
hace durante 4 a 5 semanas y posteriormente se retiran las agujas y se procede
a la rehabilitación durante 1 mes.
– La fractura de Rolando se trata quirúrgicamente con re-
ducción cerrada y fijación con material de osteosíntesis
(aguja de Kirschner); en los casos de desplazamiento se hace
fijación abierta con tornillo de compresión interfragmenta-
ria o con miniplaca y tornillo de titanio; posteriormente se
inmoviliza durante 4 a 6 semanas para pasar a realizar la
rehabilitación por en periodo de tiempo de 1 mes.

Miniplaca
er
– La fractura de la base del 1. metacarpiano, sin desplazamiento se trata me-
diante inmovilización con yeso durante 4 a 6 semanas. Si hay desplazamiento
se hace reducción cerrada y fijación con aguja de Kirschner, o cirugía abierta
y fijación con miniplaca y posterior inmovilización durante 4 a 6 semanas. El
periodo de rehabilitación posterior será de 1 mes.

Osteosíntesis fractura base [Link] metacarpiano

360 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

– El tratamiento de las fracturas de los metacarpianos 2º a 5º dependerá

de las características de la fractura y de sus números (aisladas o múltiples). En
fracturas aisladas estables (transversal y oblicua corta), el tratamiento ortopé-
dico durante 3 semanas suele ser suficiente; en fracturas múltiples o inestables
(oblicuas largas y espiroideas) es preferible la reducción y fijación mediante
agujas de Kirschner o miniplacas e inmovilización durante 4 semanas.
En las falanges proximales y medias son aplicables los mismos principios, con
especial atención a las fracturas con compromiso articular, que en ocasiones
precisarán reparación quirúrgica. Las fracturas de las falanges distales rara vez
van a requerir tratamiento específico, debiendo centrarse la atención en las
lesiones de partes blandas, que generalmente se asocian.

Osteosíntesis fractura falange proximal

En lo referente al tratamiento de la luxación carpiana la cirugía dispone de

una serie de técnicas como son: sinovectomías articulares y tendinosas, los
reequilibrios tendinosos, las artroplastias, las artrodesis y la reparación de los
tendones rotos.
– El tratamiento de la luxación metacarpo falángica e interfalángica de los
dedos 3º a 5º se hace mediante reducción e inmovilización por un periodo de
tiempo de 21 días. Las luxaciones del 1º dedo puede precisar tratamiento qui-
rúrgico para reducir y osteosíntesis con posterior inmovilización durante 3 a 4
semanas. La luxación metacarpofalángica del 2º dedo es a veces imposible la
reducción cerrada por lo que se recurre a la cirugía para liberar el tendón flexor
que se encuentra interpuesto y bloqueando la reducción. Se hace posterior-
mente inmovilización durante 21 días.

5. Periodos de sanidad
En este apartado del capítulo, por la complejidad del mismo y lo farragoso de su
exposición, hemos decidido exponerlo en forma de tablas, con los tiempos de hospita-
lización, inmovilización y rehabilitación de los diferentes tipos de lesión que afectan a
la extremidad superior, así como las posibles secuelas.

]361
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

TIEMPO
TIEMPO TIEMPO REHABILI-
TOPOGRAFÍA TIPO DE LESIÓN HOS- TAC.
PITAL. INMOVILIZ. SECUELAS
(DÍAS) (DÍAS) (DÍAS
LABORALES)
Clavícula Fractura – Pseudoartrosis
con osteosíntesis 5a6 10 a 15 – Acabalgamiento
– y sin dislocación 5a6 14 a 21 – Acortamiento
– y con dislocación 5a6 28 a 35 – Limitación retropulsión y
– y con esquirlas 5a6 28 a 89 elevación del brazo
– Callo hipertrófico
Fractura – Atrapamiento nervioso
sin osteosíntesis 0 10 a 15 – Síndrome de Raynaud
– y sin dislocación 0 21 a 28 – Síndrome del escaleno
– y con dislocación 0 28 a 42 – Periartritis escapulohumeral
– y con esquirlas 0 28 a 42 – Rigidez de hombro
– Artrosis acromioclavicular
– Material osteosíntesis
Articulación Esguince
Acromio- grado I 0 10 a 14 0 Ninguna
clavicular grado II 0 15 a 21 10 a 15 ¿Limitación abducción?
grado III 2 28 a 42 10 a 15 Material de osteosíntesis

Luxación 2 28 a 42 10 a 15 ¿Limitación movilidad?

Articulación Luxación
Esterno- anterior 0 21 0 Estética (resalte óseo)
clavicular posterior 3 21 0 Estética (cicatriz)
Escápula Fractura
tratada con
cabestrillo 4
yeso 10

Fractura de – Anquilosis glenohumeral

Cuello anatómico 4 a 10 28 45 – Artrosis glenohumeral
Cuello quirúrgico 4 a 10 42 45 – Deformidad acromial
Cuerpo (aislada) 4 a 10 35 a 63 – Rigidez escapulohumeral
Cuerpo (asociada a) – Amiotrofia periarticular
lux acromioclavicular 4 a 10 42 45 – Fijación escapular a tórax
avulsión superior y
lux acromioclavicular 4 a 10 94 45
luxación subglenoidea 4 a 10 56 45
– Apófisis acromial 4 a 10 21 a 28 10 a 15
– Apófisis coracoides 4 a 10 42 a 112 10 a 15

.../...

362 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
.../...
Húmero Fractura capital 2 42 40 a 60
Fractura subcapital Pseudoartrosis
– sin desplazamiento 2 14 a 21 30 a 56 Parálisis radial
– con desplazamiento 8 a 10 21 a 28 42 a 60 Paresia radial
Fractura diafisiaria Angulación.
espiroidea, oblicua 3a4 28 a 42 30 a 45 Limitación abducción hombro
transversal 8 a 10 42 a 56 42 a 63 Necrosis avascular de la
Fractura de troquíter cabeza humeral
conminuta 0 14 a 21 30 a 60 Periartritis escapulohumeral
– desplazada 5a8 45 a 70 30 a 80 Capsulitis retráctil
– no desplazada 0 14 a 21 30 Rigidez articular
Luxación Tendinitis bíceps braquial
– anterior 0 21 56 a 120 Síndrome de Sudcek
– posterior 0 28 a 42 90 a 184
Prótesis de cabeza 10 42 a 56 44 a 172
Codo Húmero
Paleta humeral
supracondílea tipo I 0 6 a 23 15 a 25
supracondílea tipo II 1a5 21 a 31 20 a 30
supracondílea tipo III 1 a 12 23 a 50 45
– intercondílea 2a5 21 a 28 25 a 30
– diacondílea 2a5 21 a 28 25 a 30
– Epicóndilo 0a3 21 a 28 45
– Epitróclea 0a5 21 a 28 22 a 30 Lesión del nervio cubital
Cúbito Rigidez articular
Fractura de olécranon Limitación de la movilidad
– sin desplazamiento 0 28 a 60 hasta 132 articular
– con desplazamiento 5a7 28 a 42 hasta 305 Cicatriz
Fractura de coronoides Angulación
– sin desplazamiento 0 14 a 21 30 a 50 Artrosis postraumática
– con desplazamiento 4a5 21 a 35 30 a 50 Inestabilidad en valgo
Luxación Retracción de Volkmann
Radio Pesudoartrosis
fisura de la cabeza 0 7 a 10 26 a 36 Material de osteosíntesis
fractura de la cabeza Osteocondritis disecante
– sin desplazamiento 0 10 a 12 22 a 47
– con desplazamiento 0a4 14 a 21 30 a 42
– conminuta 7 a 10 21 a 28 42 a 64
fractura del cuello
– sin desplazamiento 0 21 a 28 20 a 45
– con desplazamiento 0a5 30 a 60 30 a 50
Esguince
– Tipo I 0 1a7 0
– Tipo II 0 7 a 10 10
– Tipo III 3 10 a 15 21 a 52
.../...

]363
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

.../...
Antebrazo Fractura de diáfisis
de cúbito Pseudoartrosis
– no desplazada 0 8 a 42 10 a 15 Sinostosis radiocubital
– desplazada 0a5 42 a 56 10 a 15 Limitación pronación
De radio Limitación supinación
– no desplazada 0 28 a 42 10 a 15 Rigidez de muñeca
– desplazada 0a5 42 a 56 10 a 15 Síndrome compartimental
(S. isquémico de Volkmann)
de cúbito y radio 7 a 10 28 a 56 hasta 132 Angulaciones
Callos viciosos
Fractura luxación Pérdida de prensión en mano
de Monteggia 4a7 42 a 70 66 Rigidez en hombro
Fractura luxación Rigidez en codo
de Galeazzi
4a7 56 a 70 30 a 40
Carpo Fractura de cúbito 28 a 42 88
Fractura de radio 28 a 42
Fractura cúbito + radio 3a5 42 a 56 122
Fractura 0a3 42 a 56 10 a 15 Limitación movilidad muñeca
de escafoides Osteoporosis
Fractura de semilunar 0 21 a 30 15 a 27 Artrosis radio carpiana
– cuerno 0a1 30 a 60 15 a 27 Pseudoartrosis
– cuerpo 0a1 30 a 45 15 a 27 Necrosis avascular
Fractura de piramidal 0 42 15 a 27 Inestabilidad carpiana
Fractura de trapecio 1 21 a 42 15 a 27
Fractura de trapezoide 0a3 30 a 42 15 a 27
Fractura de ganchoso 0 35 a 42 15 a 27
Fractura de grande 0 21 a 28 15 a 27
Fractura de pisiforme
Metacarpo Fractura de 2º a 5º meta
– cuello 1a3 21 10 a 15
– diáfisis 1a3 28 10 a 15
Fractura de 1.º meta
Fractura-luxación de 0a1 28 a 35 22
Benett 0a2 28 a 42 22 Adherencias tendinosas
Fractura de Rolando 0a1 28 a 42 22
Fractura de la base 1a2 21 a 28 10 a 20
Luxación MCF 1.º 0a1 21 10 a 20
dedo
0 21 10 a 20
Luxación MCF 2.º
dedo 0 21 0 a 15
Luxación MCF 3.º a 5.º
Luxación IFP e IFD
Dedos Fractura falange
– dedos 2.º a 5.º
* proximal 0a4 21 a 28 10 a 20
* media 0a4 21 a 28 10 a 20 Hipertrofia del callo
* distal 0a4 14 a 21 10 a 15 de fractura
– dedo 1.º
* proximal 0a4 15 a 20 10 a 30
* distal 0a4 14 a 21 10 a 30

364 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

6. Evolución, pronóstico y secuelas

En función de los tipos de lesiones se prevén distintas evoluciones, así:
– Las fracturas de clavícula en recién nacidos o niños evolucionan favorable-
mente con un tiempo de inmovilización de 12 a 15 semanas (Salvat y cols.
1982). En cambio en personas mayores puede producirse un acabalgamiento
de los fragmentos y el consiguiente acortamiento y la limitación de la elevación
del brazo y de la retropulsión.
También puede aparecer una pseudoartrosis que necesita intervención quirúr-
gica con un periodo de consolidación de 12 a 19 semanas, restableciéndose la
capacidad funcional 10 semanas después.

Fractura diáfisis de clavícula

– En fracturas diafisiarias de clavícula con importante desplazamiento puede

lesionarse la arteria subclavia, la cúpula pulmonar o las raíces del plexo bra-
quial. Estas fracturas, de tercio medio de la clavícula, en jóvenes evolucionan
bien en 4 a 6 semanas (incluida la inmovilización y la rehabilitación) (Rowe,
1968; Kessel, 1982). En edades medias de la vida y ancianos, el periodo de
sanidad es de 6 semanas con una plena recuperación funcional en 16 semanas
(Rowe, 1968; Kessel, 1982).
– Las fracturas de tercio interno de la clavícula, en jóvenes evolucionan bien
en 4 a 6 semanas (incluida la inmovilización y la rehabilitación) (Fagg, 1990).
En cambio en las edades medias de la vida y en ancianos, el periodo de sanidad
es de hasta 16 semanas (Rowe, 1968; Kessel, 1982).

]365
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

– Las fracturas de tercio externo de la clavícula, tratadas de manera conserva-

dora, evolucionan demoradamente en el tiempo y nunca curan antes de las 16
semanas. En cambio con tratamiento quirúrgico consolidan entre la 5ª y la 12ª
semana siendo la recuperación funcional completa entre la 7ª y la 15ª semana
de la consolidación.
El pronóstico de las fracturas de clavícula en general suele ser bueno, pero siem-
pre es incierto hasta que no se haya producido la recuperación (Salvat, 1982).
– Los esguinces de la articulación acromio-clavicular de grado I evolucionan
sin ninguna complicación. En cambio los de grado II pueden dejar algún dolor
residual o algún relieve (perjuicio estético). Los esguinces de grado III puede
originar complicaciones que varían dependiendo del método de fijación, sien-
do la más frecuente la neurapraxia del nervio axilar que recupera en aproxima-
damente 20 semanas (5 meses). Se han descrito múltiples técnicas de fijación
de la luxación acromioclavicular. Las más comunes son: clavos de Kirschner
o Steinman a través de la articulación acromioclavicular, agujas de Kirschner,
tornillos entre la clavícula y la coracoides, transferencias del ligamento coraco-
acromial, transferencias tendinosas y suturas no absorbibles. El uso de clavos
de Kirschner presenta como complicaciones la ruptura y/o migración de los cla-
vos, artrosis de la articulación acromioclavicular, aumento del riesgo de infec-
ción y limitación para la rehabilitación por su situación percutánea en la región
lateral del hombro. El porcentaje de falla en esta fijación es del 3% al 19%. Las
agujas de Kirschner pueden producir migración a la cavidad torácica. Los tor-
nillos coracoclavicular se tienen que retirar entre la 6 y 8 semana en el caso de
la luxación aguda y a la 12 semana en la luxación crónica. La reconstrucción de
los ligamentos coracoclaviculares con el ligamento acro-miocoracoideo tiene
un fracaso del 30%. En los últimos años el uso de suturas no absorbibles tiene
mayor preponderancia porque no necesita reintervernir quirúrgicamente para
retirar el material, porque el índice de fracaso es del 5% y porque el arco de
abducción queda con una limitación menor de 20º.
– Las fracturas del cuerpo escapular suelen evolucionar sin complicaciones; la
adherencia a pared torácica es rara. Las fracturas del cuello anatómico, quirúr-
gico y de la apófisis coracoides suelen ser graves.
– Las fracturas de húmero, que afectan al cuello (subcapitales sin desplaza-
miento y con desplazamiento) pueden dar como complicaciones locales lesio-
nes vasculonerviosas, consolidación viciosa, distrofia simpática refleja, necrosis
avascular y miositis osificante. En los casos de consolidación en varo, la limita-
ción de la abducción es importante y requiere la intervención quirúrgica para
corregir la desviación. El periodo de inmovilización será de entre 30 y 50 días.
En los casos en que la cabeza del húmero queda separada de la diáfisis y de las
tuberosidades, fractura de cuello anatómico, fractura en 4 partes, compresión
con afectación glenoidea, la necrosis avascular se produce en el 21% a 75%
de los casos, debiendo recurrir a la sustitución de la cabeza humeral por una
prótesis. Las artroplastias de hombro suele evolucionar bien, desapareciendo
el dolor y recuperando parte de la movilidad global del hombro, dejando como
complicaciones lesión neurológica del plexo braquial en menos del 1% de los

366 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

casos, inestabilidad del hombro entre el 5% al 18% y limitación de la movilidad

(hace hasta 100º de anteversión, 30º de rotación externa, 20º a 30º de rota-
ción interna, 90º a 100º de separación y 15º de retroversión).

Prótesis total de húmero por necrosis

– Las artroplastias de hombro permite eliminar el

dolor y conseguir una movilidad aceptable y una
buena función del hombro; sin embargo la evolu-
ción se produce de manera desigual. El 63% a 80%
presentan resultados aceptables o buenos y alrede-
dor del 14% al 36% aparece calcificación pericapsu-
lar. La mejoría de la función global del hombro suele
darse a los 18 meses de la cirugía. Prótesis de hombro
– Las fracturas de diáfisis humeral oblicuas y espiroideas, son más estables
que las transversales y suelen evolucionar bien. Como complicaciones puede
existir en cerca del 19% de los casos la lesión del nervio radial (mano caída e
hipostesia en el dorso de la mano); en los casos de fractura provocada por
arma de fuego o en fractura abierta se puede afectar el nervio y la arteria ra-
dial (sección); en otras etiologías y en fracturas cerradas puede aparecer una
neurapraxia benigna del nervio radial de recuperación espontánea en el 85%
de los casos y en un periodo de entre 28 y 84 días). En cambio, las fracturas
transversales son inestables y si no se realiza osteosíntesis terminan compro-
metiendo el nervio y la arteria radial y haciendo un retardo de consolidación o

]367
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

una pseudoartrosis. Las fracturas de diáfisis humeral, tratada ortopédicamente

pueden consolidar con deformidad residual de 30º de varo, 20º de angulación
anterior y producir un acortamiento de hasta 2 cm.
– La fractura de troquíter conminuta y la no desplazada que aparece en me-
nores de 45 años suele evolucionar sin complicaciones y no suele dejar limi-
tación de la movilidad del hombro. En mayores de 45 años la limitación de la
abducción es progresiva. En la fractura desplazada de troquíter puede quedar
la limitación de la abducción del hombro por insuficiencia del músculo supra-
espinoso y parálisis del nervio circunflejo.
– La luxación de hombro, de localización anterior suele evolucionar sin complica-
ciones, aunque en ocasiones puede lesionar el nervio axilar o ser recidivante. La
luxación posterior puede lesionar el nervio circunflejo con una frecuencia del 1%.
– Las lesiones del codo, por tratarse de fracturas intraarticulares, tienen en ge-
neral un pronóstico incierto, especialmente en el caso de fracturas múltiples,
complejas o asociadas a luxaciones. Pueden dar como complicaciones rigidez
por fibrosis que suele desaparecer a los 2 años, lesión del nervio y arteria cu-
bitales. Según Mouchet, el 50% de las fracturas de la paleta humeral, supra-
condíleas e intercondíleas, evolucionan mal. Hay una limitación de la movilidad
del codo en el 50% de los casos, lesión de la arteria humeral e isquemia de
Volkman con una frecuencia del 5% al 20%, lesiones neurológicas en el 10%
a 26% (nervio cubital 2’5 %, y/o mediano; la parálisis radial es excepcional) y
miositis osificante que suele desaparecer a los 2 años.
– La fractura conminuta de la cabeza radial puede evolucionar a la necrosis de
los fragmentos o producir un bloqueo de la movilidad del codo y de la prono-
supinación del codo, de ahí que siempre se opte por la extirpación completa.
– Las luxaciones de codo pueden producir inicialmente una neuroapraxia del
mediano y/o cubital que recupera espontáneamente entre 1 y 4 meses.
– El esguince de codo grado III, puede dar lugar a una inestabilidad en valgo.
El grado I evoluciona favorablemente y sin complicaciones en 7 días. El grado
II puede tardar del orden de 27 a 40 días.
– Las fracturas de la diáfisis del cúbito y radio que no han tenido reducción ana-
tómica correcta, suelen quedar con la limitación de la pronosupinación. En ocasio-
nes puede evolucionar hacia un síndrome compartimental, retardo de consolida-
ción y pseudoartrosis. En este último caso se recurre a la cirugía de osteosíntesis e
injerto óseo con cresta iliaca. Con frecuencia aparecen callos viciosos y sinostosis
radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación.
– Las fracturas simultáneas de las diáfisis radial y cubital tienen una evolu-
ción incierta con una consolidación que oscila en adultos entre el 70% al 91%
para los tratados con osteosíntesis y del 29% al 62% en los que se utilizó un
tratamiento conservador. En cambio en los niños y adolescentes el tratamiento
conservador fue bueno en el 98% de los casos. Además de la pseudoartrosis, la
limitación de la movilidad de pronación y supinación tiene lugar en el 50% al
65% de los pacientes, independientemente del tratamiento aplicado.

368 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

– La fractura de epífisis distal de radio evolucionan sin complicaciones y sin se-

cuelas en el 76% de los casos; en el resto puede quedar una rigidez de muñeca,
distrofia simpático refleja de Sudeck, y/o artrosis radiocarpiana.
– La fractura de epífisis distal de cúbito tiene una evolución favorable en el 88%
de los casos, con recuperación íntegra de la movilidad; un 12% va a quedar con
una pérdida global de la flexión y extensión de la muñeca inferior a 20º.
– La fractura del escafoides carpiano requiere un control radiográfico en 4
proyecciones (AP, perfil, oblicua y AP con desviación cubital de muñeca y haz
de rayos X dirigido al codo en ángulo de 15º) para descartar como compli-
cación una posible pseudoartrosis que de evolucionar producirá una artrosis
radiocarpiana. También puede aparecer un síndrome mano hombro y algodis-
trofia por mala vascularización del hueso.
– La fractura del semilunar puede dar lugar a artrosis de muñeca.
– La fractura del piramidal queda con un dolor que desaparece con el tiempo.
– La fractura del trapecio tiene una evolución y pronóstico imprevisible.
– La fractura del trapezoide puede producir una artrosis secundaria y una ar-
trodesis trapezoide 2º metacarpiano.

– La fractura del ganchoso, no tratada adecuadamente produce una neuropa-

tía o una neuritis del cubital. En ocasiones no se produce la consolidación de
la fractura (apófisis uniciforme) por lo que
hay que recurrir a la cirugía para exéresis.
– La fractura del hueso grande conlleva
una artrosis de radio y una artrosis inter-
carpiana precoz. En ocasiones puede no
consolidar apareciendo una pseudoartro-
sis que requiere tratamiento quirúrgico
para limpieza de los bordes escleróticos,
autoinjerto con cresta iliaca y fijación con
tornillo de Herbert. Tornillo de Herbert con fiador
– Las fracturas de Bennett y de Rolando pueden producir una artrosis de la
articulación trapecio-metacarpiana y una limitación de la movilidad de circun-
ducción del pulgar.
– La fractura de la base del 1º metacarpiano por ser extra-articular evoluciona
favorablemente.
– Las fracturas que afectan a las falanges no suelen dar complicaciones.
– La luxación radiocarpiana puede dar como complicación la compresión del
nervio mediano a su paso por el túnel carpiano. La subluxación posterior del
cúbito produce rotura del extensor del 5º dedo. La luxación del carpo, inter-
venida condiciona la limitación de la movilidad de la muñeca y principalmente
del dedo pulgar.

]369
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

7. Evaluación y valoración

7.1. Exploración del hombro

El hombro, como todas las articulaciones simétricas deberá explorarse con la me-
nor ropa posible hasta la cintura y comprobando la articulación contralateral.
Empezaremos por la inspección en la cual veremos si existe una posición antál-
gica, que puede ser indicio de diversas artritis o traumatismos recientes. La existencia
de una tumefacción nos haría pensar en sinovitis, derrame o traumatismo reciente.
La atrofia muscular puede ser indicio de roturas tendinosas, hombro congelado o con
mínima movilidad o procesos neurológicos que afecten a la cintura escápulo-humeral.
Cuando apreciamos equimosis pensamos en roturas músculo-tendinosas u óseas.
Si existe alteración marcada en el contorno del hombro puede ser debido a luxa-
ción o fractura.
Una vez inspeccionado pasaremos a la palpación que nos permite comprobar la
presencia de puntos dolorosos. La presión sobre la apófisis coracoides es normalmente
dolorosa. La existencia de dolor a nivel de las articulaciones acromio-clavicular o ester-
no-clavicular localiza la existencia de patología a estos niveles. La corredera bicipital
puede palparse con el brazo en ligera abducción y rotación externa y es dolorosa en la
tendinitis bicipital.
Aparte del dolor, bien espontáneo, con o sin aumento durante el reposo nocturno
o provocado por la palpación o por ejercicio, otros parámetros que tenemos que estu-
diar son la movilidad, fuerza muscular y función global.
Al ser el dolor un dato subjetivo es muy difícil de evaluar. Comentamos diversos pa-
rámetros que existen para su valoración en la parte general aunque en la clínica diaria
parece depender, por lo menos en ocasiones de factores externos a su patología, como
puede suceder en situaciones normales incómodas, accidentes, paro etc. Una buena
historia clínica nos puede orientar en este aspecto.
– La medición del balance articular no puede realizarse de forma arbitraria. Para
que los resultados sean uniformes y reproductibles deben emplearse técnicas
estandarizadas y sistematizadas que incluyen posiciones específicas y definidas
del cuerpo y de las articulaciones a realizar la goniometría.
Cuando el explorador no tiene gran experiencia en esta clase de valoración,
sugerimos iniciarla en decúbito supino según fue expuesto por el Comité para
la Evaluación Médica del Menoscabo Físico que fue creado por la Cámara de
Delegados de la Asociación Médica Americana. Entre los años 1958 y 1970 se
publicó en el Journal of the American Medical Association una serie de 13 guías
para la Evaluación del Menoscabo Permanente y que en ocasiones nos servirán
de guía para exponer diversas posiciones para realizar estas exploraciones.
Colocado el paciente en posición de decúbito supino, le aconsejamos elevar
el brazo contactando con la mesa de exploración hasta que le sea posible.

370 ]
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Valoraremos la separación activa medida en grados entre el tronco y el brazo,

teniendo siempre cuidado que no se produzca inclinación lateral del tronco.
Si la exploración la hacemos en bipedestación el brazo deberá elevarse en el mismo
plano que el hombro. En ambas situaciones, decúbito o bipedestación, el brazo
deberá situarse en posición de rotación externa para evitar que contacte la apó-
fisis coracoides del omóplato con el troquíter del húmero. Si queremos valorar la
separación escapulohumeral fijaremos con nuestras manos la escápula poniendo
una de ellas sobre el borde superior y la otra en el externo. En estas circunstancias
la separación será de 90 y si retiramos nuestras manos la abducción será de 180.
– La aducción del brazo, llevando la mano hacia la espina iliaca antero-superior
de la pelvis contraria será de unos 20.
– La anteversión o flexión del hombro tiene también un arco de movilidad de
180; la retroversión o extensión del hombro será de 40. La primera de estas
exploraciones deberá realizarse estando el paciente en decúbito supino y la
segunda en decúbito prono.
– La rotación interna, que la forma anatómica de medirla sería con el brazo en
separación de 90 y siguiendo la misma línea que el hombro, el codo en posi-
ción de flexión de 90 y la mano en posición de pronación. Girar el brazo lle-
vando la palma de la mano hacia la mesa de exploración. Este arco deberá ser
de 90. Por el contrario, la rotación externa se medirá partiendo también de la
misma posición anterior pero llevando el dorso de la mano hacia la mesa de
exploración y su valor es también de 90.
En la clínica, generalmente lo medimos en bipedestación y la rotación interna
será completa cuando el explorado lleve su mano por el dorso de su espalda
hasta la parte media interescapular y la rotación externa, con el brazo siguien-
do la misma línea que el hombro, contacte con su mano la región cervical.
Las mediciones pueden hacerse con goniómetro o mediante definición de nive-
les anatómicos alcanzados por la mano.
– La movilidad puede ser activa o pasiva. Constante, no cuantifica el movimiento
pasivo por considerar que no tiene valor pronóstico.
Los diferentes métodos de evaluación de la fuerza aún continúan siendo objeto de
discusión. El test muscular manual es el método más utilizado por las diferentes esca-
las para medir el balance muscular. La ponderación de la fuerza debe tener en cuenta
como sucede en cualquier otra parte del organismo la edad, el sexo, la profesión y el
morfotipo del paciente.
La medición de la fuerza por método isocinético es la más fiable, pero su uso en la
práctica actual no se realiza. La función de nuestro hombro, igual que en el resto de
aparato locomotor dependerá del grado de movilidad, de la fuerza y del dolor.
La valoración muscular del hombro la dividiremos en dos grandes apartados, mús-
culos extrínsecos y músculos intrínsecos.

]371
VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Dentro del primer grupo valoraremos el trapecio, juntamente con el angular de la

escápula.

7.1.1. M. Trapecio
Que tiene su origen en la protuberancia occipital externa, ligamento cervical poste-
rior y apófisis espinosas dorsales, se inserta la porción descendente en el tercio externo
de la clavícula, la porción transversa en el borde del acromion y borde posterior de
la espina de la escápula y la porción ascendente en la cara posterior de la espina del
omóplato.
Su inervación es alta, ya que se debe a filetes del nervio espinal y de la segunda,
tercera y cuarta metámeras cervicales.
– Su función consiste en estabilizar el hombro junto con el serrato y romboides,
ocasionando su parálisis dificultad en la movilidad global del hombro y leve
escápula alada.
– Exploración. Estando el paciente en posición de sedestación con el brazo pega-
do al tronco, elevar el hombro y este movimiento se valorará con 3 al vencer la
fuerza de la gravedad. El valor 4, con una de sus manos el examinador bloquea
la cabeza del paciente que si no tenderá a flexionarse lateralmente mientras
que con la otra opone resistencia a la elevación del hombro.
La prueba suprimiendo la gravedad se realiza estando en decúbito supino o decú-
bito lateral contrario al hombro explorado, elevando el hombro y por último el valor 1
será palpar contracción en este músculo.
Para explorar la porción transversa, al paciente se le coloca en posición de decúbito
prono, descansando el dorso de su mano sobre la región lumbar y nalga opuesta al
trapecio a explorar. Aduce la escápula en el plano dorso-medial. Sería la evaluación 3,
y si oponemos una resistencia externa sería valor 4 o 5 dependiendo de la fuerza que
opongamos. Para determinar la valoración 2 colocaremos al examinando en posición
de decúbito lateral en vez de decúbito prono e intentaremos la misma aproximación
de la escápula hacia la zona media dorsal. La valoración 1 será palpando la zona del
trapecio medio y comprobar si existe contracción.
Por último, la porción ascendente se explora estando también el paciente en decú-
bito prono, brazo en abducción de 135, codo extendido, antebrazo en posición neutra
prono-supinadora. El paciente eleva el brazo de la mesa y sería valor 3. La evaluación 4
sería oponiendo resistencia externa a la elevación. El valor 2 se exploraría en decúbito
lateral y el 1 por palpación al observar si existe contracción muscular.

7.1.2. M. Angular de la escápula

Inervado por el nervio romboides (C4 y C5), su función es elevar y bascular axialmen-
te la escápula, siendo su valoración semejante a las fibras descendientes del trapecio y en
la clínica, normalmente no hacemos diferenciación en la exploración de los mismos.

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–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––VALORACIÓN MÉDICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

7.1.3. M. Romboides
Su origen se sitúa en la apófisis espinosa de C7 y de las cinco primeras vértebras
dorsales y los ligamentos interespinosos correspondientes. Su inserción es en el borde
espinal de la escápula.
– Su parálisis se exterioriza por escápula “alada” en su vértice superointerno.
– La valoración la realizaremos con el paciente en decúbito prono, hombro en
contacto con la mesa, dorso de la mano descansando en la región lumbar y
nalga opuestas al romboides a explorar. Su contracción llevaría la escápula al
borde medial y sería valor 3. Si oponemos una resistencia a la aproximación
medial de la escápula y la vence sería valor 4. La valoración 2 y 1 semejante a la
porción media del trapecio, en la clínica es muy difícil separar esta exploración
de la del otro músculo.
También en decúbito prono y siguiendo la exploración de los músculos extrínsecos
del hombro, exploramos

7.1.4. M. Serrato mayor

Su inervación es debida al nervio del serrato mayor, raíz C5-C6.
Su origen es en la cara externa de las 10 primeras costillas y se inserta en el ángulo
supero-interno escapular, labio anterior del borde espinal escapular y ángulo inferior
de la escápula.
– Su parálisis ocasionaría la escápula “alada” y la dificultad de fijación del omó-
plato. Su diferencia con el romboides consistiría en que la parálisis de este últi-
mo ocasionaría la escápula “alada” en su vértice superointerno y el romboides
la ocasionaría en toda la escápula. En la práctica es difícil distinguir si se debe
a la parálisis de la región transversa del trapecio, del romboides o del serrato.
– La valoración se realizará estando el paciente en decúbito supino, hombro en
flexión de 90, codo flexionado al máximo, el examinador pone su mano en el
codo del paciente tratando de evitar la desviación medial o contacto del brazo
con su tórax.
El valor 4 o 5 se determinará según la fuerza que efectúe el paciente contra nuestra
mano y observaremos la contracción muscular que origina el músculo en su inserción
costal. En la mujer es más difícil inspeccionar esta contracción muscular debido a la
protrusión mamaria.
El valor 3 se determinará suprimiendo la acción contra-resistencia del examinador.
La valoración 2 o 1 tiene poca importancia en la clínica. En la época en que era fre-
cuente la afección poliomielítica se potenciaba este músculo fundamentalmente como
auxiliar respiratorio.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

7.1.5. M. Coracobraquial
Es difícil diferenciarlo de la porción larga del bíceps, como músculo anteversor del
brazo ya que esta misión es también compartida por las fibras anteriores del deltoides
y del pectoral mayor.

7.1.6. M. Pectoral mayor

Este último músculo tiene su origen en los dos tercios internos del borde anterior de
la clavícula, cara anterior del esternón y en los cartílagos de las cinco primeras costillas y
en la porción ósea de la sexta y séptima así como en la aponeurosis del oblicuo mayor. La
inserción distal se realiza en el labio antero-externo de la corredera bicipital del húmero.
Está inervado por el nervio del pectoral mayor (C5-C6-C7-C8 y D1).
Su función primordial es la aproximación del brazo y antebrazo hacia la cadera
contralateral; se puede considerar como el músculo del abrazo y también es un buen
auxiliar inspiratorio. Vemos que los pacientes que padecen importante disminución
ventilatoria, cómo se sujetan sus manos sobre una mesa para tomando como punto
fijo esta última provocar una mayor inspiración.
La exploración se realiza en decúbito supino, brazo en ligera separación, codo
en extensión y aproxima oblicuamente el brazo hacia la cadera contralateral. Sería
valoración 3. Contra-resistencia, valor 4, opondríamos una fuerza para dificultar esta
movilidad y al mismo tiempo con nuestra otra mano palpamos la pared anterior de
la axila que está formada por este músculo. En el caso que no pueda realizar el movi-
miento, palpando el tabique anterior de la axila, determinaremos la mayor o menor
contracción del mismo.

7.1.7. M. Dorsal ancho

Su origen sería a nivel de las apófisis espinosas de la séptima vértebra dorsal y en
todas las siguientes dorso-lumbares, cresta del sacro, tercio posterior de la cresta ilia-
ca, tres últimas costillas y ángulo inferior de la escápula y su inserción por delante del
tendón del redondo mayor, en el fondo de la corredera bicipital.
Está inervado por el plexo braquial, procedente de C6 y C7.
– Su parálisis afecta a la aproximación del brazo y mano hacia la línea inter-
glútea.
La exploración se realizaría de la siguiente forma: Paciente en decúbito prono,
brazo en máxima rotación interna, separación de unos 35, codo extendido e in-
tentar llevar la mano y el brazo a la zona interglútea. El valor 4 sería oponiendo
una resistencia a este movimiento y palpando el tabique posterior de la axila.
– La valoración 2 o 1 podría realizarse al intentar efectuar el explorado el movi-
miento que le aconsejamos efectuar anteriormente y que al no poder realizar-

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lo, por la palpación del músculo a nivel axilar posterior podemos determinar la
fuerza de su contracción.

7.1.8. M. Redondo mayor

Cuya función es colaborar en la aproximación del brazo, se extiende desde el án-
gulo inferior del omóplato al labio interno de la corredera bicipital, siendo difícil dife-
renciarlo en la práctica de la función del dorsal ancho.
La musculatura propiamente del hombro, la intrínseca, la iniciamos exponiendo

7.1.9. M. Deltoides
Cuyo origen proximal es triple, porción clavicular, porción acromial y porción espi-
nal, esta última en el labio inferior de la espina del omóplato y la inserción distal en la
“V“ deltoidea.
Está inervado por el nervio circunflejo (C5-C6) y su parálisis ocasiona la imposi-
bilidad de separación activa del brazo no pudiendo ser sustituido por ningún otro
músculo.
La exploración se realiza de la siguiente forma: sentado o en bipedestación el pa-
ciente, separar el brazo siguiendo la dirección del hombro. De esta forma exploramos
la función acromial; si el brazo lo colocamos en anteversión la función clavicular y si es
en retroversión la espinal.
Si el explorado eleva el brazo de forma activa será valor 3, si puede efectuar el
mismo movimiento venciendo resistencia externa será de valor 4 y si este movimiento
sólo puede realizarlo estando en posición de decúbito supino será de valor 2. El 1 se
determinará cuando sólo pueda efectuar contracción del músculo sin elevar el brazo.

7.1.10. M. Subescapular
La rotación interna se realiza de forma prácticamente por la contracción de este
músculo.
Su origen es en la fosa subescapular y se inserta en el troquín humeral.
Su inervación proviene de las metámeras C5, C6, C7 y D1.
– Su parálisis repercute de una manera evidente en la rotación interna del brazo
aunque también colabora en este movimiento el redondo mayor y su explora-
ción se realiza de forma conjunta.
En bipedestación o sedestación, el brazo pegado al tronco o separado a 90 del
mismo y el codo en flexión de 90, su contracción hace que el antebrazo contacte con
el abdomen o desde la posición intermedia lo lleve a la rotación interna cuando está el
brazo separado quedando la mano perpendicular al suelo.

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VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO A LA PERSONA –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Si oponemos una resistencia a este recorrido será de valor 4 o 5 y la palpación es

difícil poder realizarla.

7.1.11. M. Supraespinoso
Cuyo origen se sitúa en los dos tercios internos de la fosa supraespinosa y su in-
serción distal en el troquíter por encima del infraespinoso, se adhiere íntimamente a
la cápsula articular.
Está inervado por la rama del nervio supraescapular (C5-C6) y su función es doble,
actuando como auxiliar del deltoides en la elevación, fijando la cabeza humeral en la
cavidad glenoidea del omóplato sobre todo en el arco de separación entre 90 y 110 ya
que observamos cuando existe rotura de este músculo, la dificultad, dolor o imposi-
bilidad de vencer este arco de movilidad y que pasados los 110 continúa su elevación
correcta hasta los 180. Sólo suele precisar ayuda en el arco comprendido entre 90 y
110. También su función junto con el infraespinoso y el redondo menor es ser rotador
externo del hombro.
La exploración es totalmente superponible a la comentada para el deltoides en su
porción acromial.

7.1.12. M. Infraespinoso
Cuyo origen es en los dos tercios externos de la fosa infraespinosa y se inserta en
el troquíter entre el supraespinoso por encima y el redondo menor por debajo. Este
último músculo, redondo menor, tiene su inserción en el borde axilar del omóplato,
debajo del infraespinoso.
– La parálisis de ambos ocasiona dificultad en la rotación externa del hombro y
su rotura es causa de dolor que imposibilita la función del hombro.
– La valoración conjunta se realiza estando el paciente en sedestación o bipedes-
tación, brazo pegado al tronco, codo en flexión de 90. Rota externamente el
hombro separando el antebrazo de la pared anterior del abdomen. Si opone-
mos una resistencia y dependiendo de la fuerza de la misma será de valor 4 o
5. También existe la medición anatómica que colocando el brazo en la misma
línea del hombro poder contactar con la mano nuestra región cervical. Si no
oponemos resistencia será de valor 3.
La valoración 2 o 1 no es fácil de efectuar prácticamente aunque suprimir la fuerza
de la gravedad sería inclinando el tronco al lado que se explora, lo cual en la práctica
sería realizarlo a favor de la gravedad, no suprimiéndola, y el valor 1, la palpación de
la contracción no es fácil debido al poco vientre muscular que tiene. Actualmente los
quiroprácticos comentan que palpan los tendones de los rotadores externos y también
del subescapular a nivel de la articulación gleno-humeral. Desconocemos que valor
tendrá palpar estas terminaciones músculo-tendinosas a ese nivel, pensando que es
una exploración más con fines teóricos que prácticos.

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La escala de Constant, es el único sistema de valoración del hombro válido en Eu-

ropa. Desde 1992 en todas las publicaciones realizadas por la Sociedad Europea del
Hombro y Codo se emplea este método.
De un total de 100 puntos, el 65% corresponde a datos objetivos (rango de movili-
dad y fuerza) y el 35% a datos subjetivos (dolor y actividades de la vida diaria).
El dolor (15 puntos) se valora en cuatro niveles: “ninguno“, “ligero“, “moderado“
o “intenso“. La función (20 puntos) incluye dos apartados: el primero (10 puntos) se
basa en la habilidad del paciente para el trabajo, deporte, actividades recreativas y la
interferencia con el sueño. El segundo (10 puntos) valora la función según los niveles
de elevación del hombro a distintos segmentos anatómicos.
La valoración subjetiva debe hacerse antes que la objetiva.
Sólo se mide la movilidad activa (40 puntos) y se realiza con el paciente sentado.
La flexión y la abducción se miden con el goniómetro. Las rotaciones por niveles ana-
tómicos. La fuerza se cuantifica de forma objetiva con un dinamómetro. La valoración
está basada en la capa