ICTUS: MANEJO ACTUAL
DRA. MARÍA SALETTE RINCÓN N.
MEDICINA INTERNA – MEDICINA CRITICA
NEUROINMUNOFARMACOLOGÍA
PROFESORA DE LA UCV -CÁTEDRA CLÍNICA C
PROFESORA DE POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL VARGAS
CIRCULACIÓN ARTERIAL EN LA BASE DEL CEREBRO: POLÍGONO DE WILLIS
Steven H. Nakajima and Katleen Wyatt Chester Acute Ischemic Stroke Critical and Urgent Care 2020
Acute Stroke Care THIRD EDITION Cambridge University Press 2020
ISQUEMIA
• El metabolismo cerebral es considerado un • Astrocitos y Neuronas Deposito metabólico de
metabolismo aerobio de la glucosa lactato
Energía
Tejido cerebral posee
la capacidad de
metabolizar
CC lactato
glicerol
AG
AA Ciclo ATC
UNIDAD ICTUS
SE DEMOSTRÓ QUE LOS BENEFICIOS DE TRATAR A UN PACIENTE EN UNA UICTUS SON COMPARABLES
AL BENEFICIO DEL RTPA EN EL TRATAMIENTO AGUDO Y PERDURAN POR AÑOS, ADEMÁS DE SER
COSTO-EFECTIVOS
DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD Y DISCAPACIDAD DEL 40%
SE RECOMIENDA CONFORMAR UNIDADES ICTUS (CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA A) Y EL USO DE NORMAS
ESTANDARIZADAS PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE (CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA B)
SE RECOMIENDA QUE LOS PACIENTES SEAN ADMITIDOS EN UNA UCI DENTRO DE LAS 3 HORAS
POSTERIORES A LA LLEGADA AL SERVICIO DE URGENCIAS
SE RECOMIENDA EL USO DE UNIDADES DE ICTUS QUE INCORPOREN REHABILITACIÓN PARA TODOS
LOS PACIENTES CON ICTUS AGUDO
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
Powers et al 2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke
Herpich and Rincon Management of Acute Ischemic Stroke Crit Care Med 2020
Acute Stroke Care THIRD EDITION Cambridge University Press 2020
Intubacion y ventilación GSC<8/Protecciòn de via aérea /IRA/ Disfunciòn
del tronco encefálico
Optimización de la fisiología sistémica PA/BH/glucosa/Temp/Hg
Soporte de órganos sistémicos Disfunción CCV/VM/VMNI/TRR
ICTUS Severo NIHSS>17 /gran Infarto de ACM(>145cm3)
TTO de complicaciones intracraneales Convulsiones y STATUS epiléptico/ Transformaciòn
hemorrágica/SX Maligno de ACM, post Craneotomía
descompresiva
Intensive Care Med (2019) 45:1177–1189
Lab
Eco doppler
carotideo
A
n
g
i
o
ecocardiograma g
r
a
m
a
ECG
RMN
EKG
Crit Care Clin 39 (2023) 55–70
[Link] [Link]
0749-0704/23/ª 2022 Elsevier Inc. All rights reserved.
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO ENDOVENOSO
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: • DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ICTUS.
PACIENTES MAYORES DE 18 AÑOS DE EDAD
CRISIS CONVULSIVA
Tomografía (CT) en 20 minutos de la llegada
Stroke Treatment and Prevention Second Edition 2021
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Steven H. Nakajima and Katleen Wyatt Chester Acute Ischemic Stroke Critical and Urgent Care 2020
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
Steven H. Nakajima and Katleen Wyatt Chester Acute Ischemic Stroke Critical and Urgent Care 2020
ANTES DEL INICIO DEL TPA INTRAVENOSO EN LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES, LAS
ÚNICAS PRUEBAS NECESARIAS SON:
TC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE Y GLUCOSA.
NO ES NECESARIO QUE SE HAYAN OBTENIDO UN ÍNDICE INTERNACIONAL NORMALIZADO (INR),
TIEMPO DE PROTROMBINA (PTT) Y RECUENTO DE PLAQUETAS ANTES DEL INICIO DEL TPA
INTRAVENOSO SI NO HAY SOSPECHA DE COAGULOPATÍA SUBYACENTE.
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Steven H. Nakajima and Katleen Wyatt Chester Acute Ischemic Stroke Critical and Urgent Care 2020
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
TTO CON NACO (APIXABAN, DABIGATRAN, RIVAROXABAN): CONTRAINDICADO SI EL
FÁRMACO SE TOMÓ EN LAS ÚLTIMAS 12 HORAS
DABIGATRAN EN LAS 12 HORAS PREVIAS PODRÍA PLANTEARSE LA ADMINISTRACIÓN
DE IDARUCIZUMAB Y POSTERIORMENTE REALIZAR LA TROMBOLISIS, AUNQUE POR EL
MOMENTO NO HAY EVIDENCIAS AL RESPECTO
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Pollack CV, Reilly PA, Eikelboom J, Glund S, Verhamme P, Bernstein RA, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med. 2015 Jun 22.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
DIÁTESIS HEMORRÁGICA CONOCIDA.
• HEMORRAGIA GRAVE MANIFIESTA EN LOS ÚLTIMOS 21DÍAS (INCLUYENDO SANGRADO
GASTROINTESTINAL O URINARIO)
• NEOPLASIA CON RIESGO DE HEMORRAGIA AUMENTADO.
• RETINOPATÍA HEMORRÁGICA (PE RETINOPATÍA DIABÉTICA)
• ICTUS (EXCEPTO AIT) O TCE GRAVE EN LOS 3 MESES ANTERIORES.
• HISTORIA CONOCIDA O SOSPECHA DE ANTECEDENTE DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
(CEREBRAL, SUBARACNOIDEA O HEMORRAGIA POR ANEURISMA)
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:XXX–eXXX
Steven H. Nakajima and Katleen Wyatt Chester Acute Ischemic Stroke Critical and Urgent Care 2020
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• ANTECEDENTES DE LESIÓN DEL SNC (NEOPLASIA, ANEURISMA, CIRUGÍA INTRACRANEAL O
CIRUGÍA ESPINAL, EXCLUYENDO LA CIRUGÍA POR HERNIA DISCAL)
• ANEURISMAS ARTERIALES O MALFORMACIONES VASCULARES.
• PUNCIÓN DE VASO SANGUÍNEO NO COMPRESIBLE (YUGULAR O SUBCLAVIA) EN LOS 7 DÍAS
ANTERIORES
• PUNCIÓN LUMBAR EN LOS 7 DÍAS ANTERIORES.
• CIRUGÍA MAYOR O TRAUMATISMO GRAVE EN LOS 14 DÍAS ANTERIORES.
• MASAJE CARDIACO EXTERNO TRAUMÁTICO EN LOS 10 DÍAS ANTERIORES.
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Steven H. Nakajima and Katleen Wyatt Chester Acute Ischemic Stroke Critical and Urgent Care 2020
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• BIOPSIA HEPÁTICA O PULMONAR EN LOS 14 DÍAS ANTERIORES.
• IAM EN LAS 4 SEMANAS ANTERIORES.
• ENDOCARDITIS BACTERIANA O PERICARDITIS.
• PANCREATITIS AGUDA.
• ENFERMEDAD HEPÁTICA GRAVE
• ENFERMEDAD ULCERATIVA GI DOCUMENTADA EN LOS 3 MESES ANTERIORES.
• EMBARAZO.
• PARTO OBSTÉTRICO EN EL MES ANTERIOR.
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Steven H. Nakajima and Katleen Wyatt Chester Acute Ischemic Stroke Critical and Urgent Care 2020
Tras comprobar que se cumplen los criterios para la administración del
tratamiento se calculará la dosis según el peso del paciente,
administrándose dosis de 0,9 mg de alteplasa/kg de peso corporal (hasta
un máximo de 90 mg)
el 10% de la dosis total en bolo IV y el resto en perfusión (sin diluir con
suero salino) a lo largo de 60 minutos
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Steven H. Nakajima and Katleen Wyatt Chester Acute Ischemic Stroke Critical and Urgent Care 2020
• La administración de alteplase IV guiada por consulta de telestroke para pacientes con ICTUS
isquémico puede ser tan segura y beneficiosa como la de los centros de stroke. IIb B-NR
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Medicina 2019: Vol 79 (Supl. III): 1-46
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
PARA LOS CENTROS QUE NO TIENEN TELEMEDICINA DISPONIBLE, LA GUÍA DEL 2018 PROMUEVE LA
CONSULTA POR TELÉFONO COMO UNA ALTERNATIVA.
PROVEER APOYO EN LA TOMA DE DECISIÓN SOBRE ALTEPLASE VÍA CONSULTA TELEFÓNICA A MÉDICOS
COMUNITARIOS ES VIABLE Y SEGURA, Y PUEDE SER CONSIDERARADA CUANDO EL HOSPITAL NO TIENE
ACCESO A UN EQUIPO DE ICTUS PRESENCIAL NI A UN SISTEMA DE TELESTROKE. IIB C-LD
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Medicina 2019: Vol 79 (Supl. III): 1-46
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
Debe comprobarse periódicamente la situación clínica del
paciente, administrando hipotensores si la PA excede 185
mmHg (sistólica) o 105 mmHg (diastólica)
No debe administrarse HBPM ni tratamiento antiagregante
durante esas primeras 24h, y debe realizarse un estudio de
imagen de control (TAC o RM) a las 24h para descartar
sangrado subclínico.
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
TROMBOLISIS GUIADA POR IMÁGENES HASTA 9 HS DESPUÉS DEL INICIO DEL ICTUS
• Uso de alteplase entre 4,5 y 9,0 horas después del inicio del ICTUS
• pacientes con ICTUS Isquemico a los que se les detectaron regiones cerebrales hipoperfundidas pero
recuperables en imágenes de perfusión automatizadas.
• Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir alteplasa o placebo por vía intravenosa
entre 4,5 y 9,0 horas después de la aparición del ICTUS o al despertar (si está dentro de las 9 horas
desde el punto medio del sueño).
• Un total de 113 pacientes fueron asignados al azar al grupo alteplasa y 112 al grupo placebo.
Conclusiones:
• Entre los pacientes en este ensayo con ICTUS isquémico y tejido cerebral recuperable, el uso de alteplase
entre 4,5 y 9,0 horas después del inicio del mismo o en el momento en que el paciente se despertó con los
síntomas del ICTUS dio lugar a un mayor porcentaje de pacientes con déficit neurológico nulo o
menor que el uso de placebo.
• Hubo más casos de hemorragia cerebral sintomática en el grupo alteplasa que en el grupo placebo.
Un análisis ordinal secundario de la distribución de las puntuaciones en la escala de Rankin modificada no mostró una
diferencia significativa entre los grupos en la mejora funcional a los 90 días.
TROMBOLISIS
En centros sin acceso a terapia endovascular se propone
hacer una resonancia para determinar la diferencia entre las
secuencias de difusión y FLAIR. Si existe diferencia entre estas
dos secuencias se puede considerar trombólisis intravenosa
• En pacientes con ICTUS isquémico agudo que se despiertan con síntomas o que tienen un momento de
inicio poco claro, el tPA intravenoso puede ser beneficioso si la lesión por imágenes ponderadas por
difusión (DWI) por resonancia magnética (MRI) es menor que un tercio del territorio de la arteria cerebral
media y no hay ningún cambio de señal visible en las secuencias FLAIR (en estos casos, el desajuste DWI-
FLAIR sirve como sustituto para el tiempo <4,5 horas)
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
PERLA
Si en un estudio de perfusión el núcleo necrótico es menor a 70 ml entonces se puede beneficiar el paciente de
tratamiento de reperfusión.
• Para los pacientes que de otro modo serían elegibles con síntomas de ICTUS isquémico leve no incapacitantes , no se
recomienda el tPA IV
¡Alerta! Código ictus - Medscape - 11 de jun de 2021.
Steven H. Nakajima and Katleen Wyatt Chester Acute Ischemic Stroke Critical and Urgent Care 2020
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
COMPLICACIONES
• Sangrado
• Angioedema
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
OPCIONES PARA REVERTIR HEMORRAGIA POST FIBRINOLITICOS
Dania Qaryouti, Diana Greene-Chandos Neurocritical Care Aspects of Ischemic Stroke Management Crit Care Clin 39 (2023) 55–70 [Link]
TENECTEPLASA EN LUGAR DE ALTEPLASE PARA AIS
Razonable considerar sobre alteplasa en pacientes que son candidatos
a trombectomía con oclusión de grandes vasos IIb (Nueva Recomendación)
Puede considerar en deterioro neurológicos menor sin oclusión de grandes vasos
La evidencia es clara en que tenecteplase 0,25 mg/kg (dosis máxima de 25 mg) no es inferior a
alteplase en cuanto a eficacia en fibrinolisis de infarto cerebral agudo
dosis de 0,4 mg/kg para ICTUS menor y moderado / 0,25 mg/kg para oclusión de gran vaso
Steven H. Nakajima and Katleen Wyatt Chester Acute Ischemic Stroke Critical and Urgent Care 2020
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
ANTICOAGULACIÓN
• 1.- La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes con estenosis severa de la arteria
carótida interna ipsilateral en ICTUS isquémico no está bien establecida (Clase IIb; nivel de
evidencia B).
• 2.- No se recomienda la anticoagulación urgente para el tratamiento de pacientes con ictus
agudo con el objetivo de prevenir una recurrencia precoz, detener el empeoramiento
neurológico o mejorar el pronóstico a largo plazo. (Clase III, nivel de evidencia A).
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM. Guidelines for the early management of acute ischemic stroke. Stroke 2013;
44:870-947.
ANTICOAGULACIÓN
• 3.- No se recomienda mantener la anticoagulación para otras indicaciones
en la fase aguda de ictus moderados a severos debido al riesgo de
complicaciones hemorrágicas intracraneales. (Clase III, nivel de evidencia A)
• 4.- No se recomienda el inicio de la terapia anticoagulante dentro de las 24
horas de tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III ; nivel de evidencia B )
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
MANEJO PRÁCTICO DE LA ANTICOAGULACIÓN TRAS LA
FASE AGUDA DEL ICTUS. PREVENCIÓN SECUNDARIA:
• Se recomienda iniciar la anticoagulación del 4º al 7º días tras presentar el ICTUS.
• AIT o ictus menor en los que se puede iniciar de forma precoz.
• Para ictus extensos se recomienda demorar la anticoagulación al menos 15 días.
• Aquellos casos con transformación hemorrágica de un ICTUS isquémico o un
hematoma intracraneal en los que el beneficio clínico mantenga la indicación, se
recomienda retrasar de 2 a 4 semanas el inicio de la anticoagulación.
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
ANTICOAGULACIÓN
• Cambio de anticoagulantes orales
• El paso de cualquier ACOD a ACO anti Vit K será iniciando la warfarina tres días antes de retirar el ACOD o dos
días antes si FG es inferior a 49ml/min. El paso de Warfarina a cualquier otro ACOD o HBPM será cuando el INR
sea inferior a 2.
• El paso de HBPM a ACOD o viceversa, será sustituyendo el fármaco en la siguiente toma más menos dos horas.
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
OTRAS INDICACIONES ANTICOAGULACIÓN PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA ICTUS:
• AIT de repetición a pesar de tratamiento antiagregante correcto.
• Infarto cerebral progresivo de territorio vertebrobasilar.
• Infartos cerebrales por trombosis de los senos venosos intracraneales.
• Infartos cerebrales por disección carotídea o vertebral.
• AIT o infarto cerebral con una fuente cardíaca de émbolos (distinta de FA).
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
ANTIAGREGACIÓN
• INDICACIONES:
• AIT de cualquier etiología excepto la cardioembólica.
• ICTUS isquémico aterotrombótico, lacunar o indeterminado.
• ICTUS cardioembólico en la fase aguda, antes de instaurar de forma
segura la anticoagulación.
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
ANTIAGREGACIÓN
• TIEMPOS:
• Inmediatamente tras diagnosticar un evento isquémico no sugestivo de
ser tratado de urgencia (trombolisis intravenosa y/o intrarterial).
• 24-48 horas después del tratamiento de urgencia de un evento
isquémico, siempre tras realizar TC Cerebral de control.
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
ANTIAGREGACIÓN
• AAS: - Indicación: Antiagregante de elección
• Dosis: Entre 160-325 mg/día/ 48h 100mg/día. Clase I Nivel evidencia A
• Clopidogrel Indicación: Intolerancia, contraindicación o tratamiento previo con AAS.
• Dosis: Carga 300 mg para posteriormente pasar a 75 mg/día
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX Medicina 2019: Vol 79 (Supl. III): 1-46
Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
AAS + Clopidogrel: - Indicaciones:
• Indicación cardiológica: stent coronario durante 1 a 3 meses.
• Angioplastia y stent carotídeo durante 1-3 meses.
• Ictus por estenosis intracraneal demostrada (90 días)
• Ictus menor/AIT durante 90 días (estudio CHANCE en población asiática)
• Dosis: 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel diarios.
• La asociación de AAS y Clopidogel no está indicada de forma crónica.
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Zhang Q, Wang C, Zheng M, Li Y, Li J, Zhang L, Shang X, Yan C. Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic
attack: a systematic review and meta-analysis. Cerebrovasc Dis. 2015;39:13-22.
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
• Si el ICTUS es menor (NIHSS ≤3) no cardioembólico y el paciente no va a recibir reperfusión
primaria, la guía recomienda el uso de aspirina y clopidogrel (ambos) dentro de las primeras 24
horas del inicio del ICTUS
• También recomienda mantenerlo por 21 días como mecanismo de prevención de un segundo
ICTUS en los siguientes 90 días. (IA)
• Utilizar la combinación de aspirina más clopidogrel por un lapso de tres meses, junto a terapia de
alta eficacia de estatinas en ICTUS secundario a estenosis intracraneana (Clase I, Nivel de
evidencia B)
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX Medicina 2019: Vol 79
(Supl. III): 1-46
TROMBECTOMÍA ENTRE 6-24 HORAS
• La trombectomía puede ser recomendada siempre y cuando haya evidencia de que hay cerebro
viable y salvable.
• La recomendación en las primeras 16 horas es Clase I A. La recomendación hasta las 24 horas es
IIa B-R
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Medicina 2019: Vol 79 (Supl. III): 1-46
Steven H. Nakajima and Katleen Wyatt Chester Acute Ischemic Stroke Critical and Urgent Care 2020
• Para los pacientes que pueden ser candidatos para una
trombectomía mecánica, se recomienda una angiografía por TC
urgente o una angiografía por RM (para buscar oclusión de vasos
grandes), pero este estudio no debe retrasar el tratamiento con
tPA IV si está indicado
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
• Pacientes ≥18 años deben someterse a una trombectomía mecánica con un stent
retriever si tienen una discapacidad mínima, tienen una oclusión causal de la arteria
carótida interna o la arteria cerebral media proximal
• Puntuación ≥6 en la Escala de (NIHSS)
• TC craneal sin contraste sin lesión severa (puntuación ASPECT ≥6)
• si pueden tratarse dentro de las 6 horas posteriores a la última normalidad conocida.
• En estos pacientes no se requieren imágenes de perfusión (CT-P o MR-P).
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
FSC
• El FSC es mantenido aunque haya variaciones importantes de la PPC
• CMRO2 3,1- 3,7ml/100g/min
• Consumo de O2 156 µmol/100g/min
• Glucosa 26-31µmol/100g/min
• Cociente Respiratorio de 1
Adrenalina
Acetilcolina
MANEJO DE LA TENSIÓN ARTERIAL EN
EL ICTUS AGUDO
• Las guías actuales recomiendan permitir una hipertensión arterial moderada en la
mayoría de pacientes con ictus isquémico agudo
• TTO en pacientes TAS >220mmHg o TAD>120mmHg.
• un objetivo razonable es reducir la TA en un 15% las primeras 24h tras el ictus
• Las excepciones serían pacientes con comorbilidades (como disección aórtica, IAM, insuficiencia
cardíaca descompensada, emergencia hipertensiva...), que requieran tratamiento agudo de la
HTA.
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
• Los objetivos óptimos de presión arterial durante la terapia endovascular (EVT) para ICTUS isquémico
agudo son desconocidos.
• los umbrales de presión están asociados con resultados neurológicos después de EVT.
• Umbrales críticos de PAM: son PAM menores de 70 mmHg durante más de 10 minutos y PAM mayores de
90 mmHg durante más de 45 minutos
• La presión arterial media puede ser un objetivo terapéutico modificable para prevenir o reducir el mal
resultado funcional después de EVT
JAMA Neurology Published online January 27, 2020
MANEJO DE LA TENSIÓN ARTERIAL EN
EL ICTUS AGUDO
• El momento óptimo para reiniciar un tratamiento antihipertensivo a largo plazo no se ha
establecido, parece razonable iniciarlo tras las primeras 24h del ictus en la mayoría de pacientes
• Fármacos: vía oral
• Labetalol (50-100 mg)
• Captopril (25-50 mg) o Enalapril (5-20 mg)
• Nicardipino (20-30 mg)
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
INTRAVENOSO
• Labetalol: Dos alternativas: 1. Bolos de 10-20 mg en 1-2 minutos, repetible cada 10-20 minutos,
hasta respuesta satisfactoria. Si se necesitasen más de 3 bolos de 20mg, puede iniciarse la siguiente
pauta: Labetalol 100 mg en 100 ml de suero fisiológico en 30 minutos/ 6-8 horas.
• Infusión: comenzar con 2 mg/min (máx 10 mg/min) hasta respuesta satisfactoria
• Urapidilo: Como alternativa al Labetalol, en caso de contraindicación. Se inicia con 10-50 mg (se recomienda 25
mg) iv en bolus lento repetible a los 5 minutos si no hay control seguido de perfusión de mantenimiento de 4-8
mg/h iv.
• Nicardipino: Alternativa a los mencionados anteriormente. Se inicia perfusión a 5 mg/h iv, aumentando 2.5 mg/h
cada 5–15 minutos, máximo 15 mg/h; ajustar dosis cuando se alcance TA deseada.
Steven H. Nakajima and Katleen Wyatt Chester Acute Ischemic Stroke Critical and Urgent Care 2020
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
INTRAVENOSO
• Nitroprusiato sódico: Debe evitarse en los casos en que exista hipertensión intracraneal, puesto que la aumenta.
• Comenzar con 5-10 ml/h (0.15-0.3 mg/Kg/min).
mcg/Kg/min - Aumentar 5 ml/h (10mg/min) cada 5 minutos hasta TA diastólica < 140. -
Dosis máxima de 333ml/h (10 mg/Kg/min).
mcg/Kg/min
• Monitorización cada 5 minutos de TA durante la infusión de Nitroprusiato sódico y vigilar la hipotensión arterial.
• Tras conseguir el control de la TA continuar con Labetalol o Urapidilo..
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
• Pacientes con ictus isquémico agudo candidatos a terapia de reperfusión:
• Existen recomendaciones específicas, que incluyen una reducción de la TA por debajo
de 185/110 para cualificar al paciente para el tratamiento fibrinolítico.
• Una vez administrado el tratamiento con rtPA iv, la TA debe mantenerse por debajo de
180/105 mmHg para limitar el riesgo de hemorragia intracerebral.
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
• Si no se consigue mantener la TA debajo de 185/110 mm Hg, no
adminstrar rtPA.
Perla
Evitar sobre tratar la hipertensión en pacientes con sospecha de ictus, sobretodo con
nifedipino o captopril sublinguales. Esa práctica jurásica debe de ser exterminada.
¡Alerta! Código ictus - Medscape - 11 de jun de 2021.
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
Si aparece debe buscarse una causa y establecer el tratamiento adecuado, debiendo descartarse
procesos asociados: infarto agudo de miocardio, hemorragia digestiva, disección aórtica o embolia
pulmonar.
La corrección de la hipovolemia y la optimización del gasto cardiaco son prioritarios en esta fase.
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
Utilizaremos soluciones cristaloides solución 0,9% para la corrección de la volemia y fármacos
vasopresores si es necesario.
Se debe mantener las cifras de tensión por encima de 110 mmHg de sistólica y 70 mmHg de
diastólica
Se debe evitar soluciones hipotónicas, como glucosado al 5%, o salino al 0.45%, pues puede
exacerbar el edema cerebral isquémico.
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
HEMORRAGIA
INTRACRANEAL
La reducción inmediata de la PAS a menos de 140 mm Hg en adultos con hemorragia intracerebral espontánea (HIC) que
se presentan dentro de las 6 horas posteriores al evento agudo y tienen una PAS entre 150 mm Hg y 220 mm Hg no es
beneficiosa para reducir la muerte o la discapacidad grave y puede ser potencialmente dañino.
Hypertension. 2020 Jun;75(6):1334-1357. doi:10.1161/[Link] 2020 May 6.
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2015;46:2032–2060.
HEMORRAGIA
INTRACRANEAL
• Para pacientes con HIC con TAS >220 mm Hg, o con comorbilidades como
insuficiencia cardiaca, disección aórtica, infarto agudo de miocardio e insuficiencia
renal, considerar la reducción agresiva de la TA con una infusión intravenosa
continua y monitorización frecuente de la TA (Clase IIb; Nivel de Evidencia C).
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American
Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46:2032–2060.
HIPERGLICEMIA
D.S. Yoo,J. Chang,J.T. Kim,M.J. Choi,J. Choi,K.H. Choi. Various blood glucose parameters that indicate hyperglycemia after intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke could predict
worse outcome. PLoS One., 9 (2014), pp. E94364
HIPOGLICEMIA
• corregir las glucemias inferiores a 60 mg/dL, el objetivo es conseguirla normoglucemia
• Reevaluar en 15 minutos haciendo glucemia capilar y repetir el tratamiento si la glucemia es
menor de 80 mg/dl
Acute Stroke Care THIRD EDITION Cambridge University Press 2020
2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
MANEJO Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
SISTÉMICAS EN EL ICTUS AGUDO
• Posición corporal y cuidados respiratorios
• elevar la cabecera 30°
• fisioterapia respiratoria y aspiración frecuente de secreciones.
• Se debe dar oxígeno suplementario si la satO2 cae por debajo del 92%.
Acute Stroke Care THIRD EDITION Cambridge University Press 2020
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
MANEJO Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
SISTÉMICAS EN EL ICTUS AGUDO
• Movilización: una movilización demasiado precoz (en las primeras 24 horas) reduce la
probabilidad de evolución favorable a los tres meses.
AVERT Trial Collaboration group, Bernhardt J, Langhorne P, Lindley RI, Thrift AG, Ellery
F, Collier J et al. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset
(AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015; 386: 46–55.
MANEJO Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
SISTÉMICAS EN EL ICTUS AGUDO
• Prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
• (HBPM) y la compresión neumática intermitente son eficaces en la prevención de TVP
CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock P, Reid J, Graham C, Forbes J, Murray G. Effectiveness
of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre
randomised controlled trial. Lancet. 2013; 382: 516-24.
TEMPERATURA
• temperatura superior a 37.5ºC se debe investigar
• tratar la causa y utilizar antitérmicos (paracetamol o metamizol, y medidas físicas si fuera necesario).
Acute Stroke Care THIRD EDITION Cambridge University Press 2020
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
CONVULSIONES
• El uso de antiepilépticos profilácticos no está recomendado
Steven H. Nakajima and Katleen Wyatt Chester Acute Ischemic Stroke Critical and Urgent Care 2020
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
Objetivos de la Neuroprotección Fisiológica
TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
• Los corticoides no han demostrado eficacia y aumentan el riesgo de infecciones, por lo que no deben
emplearse.
• El tratamiento con Manitol (0.25-0.50 g/Kg IV cada 6 horas) reduce la PIC pero no ha demostrado reducir
la mortalidad ni las secuelas
• La cirugía descompresiva es eficaz en caso de infarto maligno de la ACM en pacientes entre 18 y 60 años,
Powers et al 2019 Guidelines for Management of AIS Stroke. 2019;50:e344–e418.
Mayo 2020
El tratamiento en las diferentes etiologías del edema cerebral y la HEC
Se inclina hacia la soluciones hipertónicas de NaCl al 6%/ 7%/ 23,5% (2cc/kg)
TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL TTO QX
• La cirugía descompresiva es eficaz en caso de infarto maligno de la ACM en pacientes entre 18 y
60 años
• infartos cerebelosos con signos precoces de compresión de tronco se recomienda descompresión
de la fosa posterior con resección parcial del tejido infartado.
Jüttler E, Unterberg A, Woitzik J, Bösel J, Amiri H, Sakowitz OW et al. DESTINY II
Investigators. Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery
stroke. N Engl J Med 2014; 370: 1091-100.
NEUROIMAGEN EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO
• TC Craneal
• En las 6 primeras horas tras el inicio de los síntomas el TC puede ser normal, sin embargo se han podido establecer
unos signos precoces hasta en el 61% de los pacientes:
• • Hipoatenuación de un tercio o más del territorio de la arteria cerebral media.
• • Oscurecimiento del núcleo lenticular.
Neuroimaging del ictus. Olivera Filho Uptodate. J. Mar 2017-04-15
NEUROIMAGEN EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO
• TC Craneal
• Borrosidad de los surcos de la convexidad.
• Hipoatenenuación focal del parénquima.
• Pérdida de la diferenciación sustancia gris-blanca
• Borramiento de la cisura de Silvio.
• Hiperatenuación de un gran vaso (hiperdensidad de la arteria cerebral media).
Neuroimaging del ictus. Olivera Filho Uptodate. J. Mar 2017-04-15
NEUROIMAGEN EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO
[Link]
NEUROIMAGEN EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO
[Link]
NEUROIMAGEN EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO
Alberta Stroke
Vilela P, Rowley HA. Brain ischemia: CT and MRI techniques in acute ischemic stroke. Eur J Radiol. 2017;96:162-72.
Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Univ. Med.2019;60(3).
ALBERTA STROKE PROGRAM EARLY CT SCORE (ASPECTS).
NEUROIMAGEN EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO
[Link]
RM
[Link]
RM
[Link]
Ingreso a UCI
Especificas Consideraciones por Órgano
Intensive Care Med (2019) 45:1177–1189
marisalette96@[Link]
