RÚBRICA #2
CASO CLÍNICO
YAZMIN ITZEL ROJAS GARCIA
PROFESOR: GERARDO ANTONIO MARTINEZ
Caso clínico
I. Ficha identificación
Nombre: Luis Gonzales
Edad: 24 años
Estado civil: Soltero
Ocupación: Estudiante de diseño gráfico
II. Motivo de consulta
“Siento que todo es demasiado para mí, no tengo energía todo me da flojera”
III. Antecedentes familiares
Luis vive con su madre y su hermano, su padre falleció cuando él tenía 14 años.
La relación con su madre es conflictiva, ya que su madre piensa que debe ser el hombre
de la casa y que tome responsabilidades. A Luis le genera mucha presión.
IV. Historia enfermedad actual
Hace 6 meses aproximadamente, Luis comenzó a experimentar una pérdida de interés en
actividades que antes disfrutaba, antes disfrutaba hacer dibujos, salir con amigos e ir a
fiestas.
Describe sentir una profunda tristeza y desesperanza, su rendimiento académico ha
disminuido. Señala que ha ganado peso recientemente.
V. Historia personal
Actualmente tiene una pareja que en ocasiones ve, del cual el siente dificultad para
concentrarse con ella. Ella a cada rato le pregunta que tiene e inclusive han dejado de tener
intimidad. La chica le ha preguntado en varias ocasiones formalizar la relación pero el evade
el tema.
VI. Historia clínica
No presenta enfermedades físicas, sin embargo la madre sufrió depresión post-parto y su
abuela paterna fue diagnosticada con trastorno bipolar.
VII. Exploración psicológica inicial
Durante la entrevista Luis se muestra, contacto visual nulo, el refleja su habla lenta parece
tener dificultades para expresar sus pensamientos.
El culpa su madre de su ineptitud pero no hace nada, él lo que realmente le preocupa es
su relación con su pareja.
VIII. Síntomas
El Px ha estado presentando estos síntomas durante aprox 6 meses, y según el DSM-5,
debería cumplir con al menos 5 o más criterios en un lapso de 2 semanas y que representen
un cambio del funcionamiento de al menos el estado de ánimo y/o perdida de interés o
placer.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, se siente vació, sin esperanza.
2. Disminución importante del interés y el placer por ciertas actividades.
3. Aumento del apetito.
4. Fatiga o pérdida de energía.
5. Sentimiento de inutilidad.
6. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.
IX. Diagnóstico clínico
El Px presenta rasgos de Tx depresivo mayor (leve-moderado) según el DSM-5, ya que
cumple con al menos 5 criterios diagnósticos de este, y manifestándose en un lapso de 6
meses aproximadamente. Sin embargo se especifica como gravedad (leve-moderado) ya
que los síntomas del Px causan malestar pero son manejables. Cabe mencionar que por el
momento no ha presentado episodios maniacos o hipomaniacos.
Además de que su madre padeció depresión post- parto y esto podría ser hereditaria más
que otras afecciones psiquiátricas, sin embargo por parte de su abuela diagnosticada con
trastorno bipolar existe la posibilidad de que este sea transmitido al igual con mayor
frecuencia.
X. Plan de intervención
Se le explicará al paciente que padece rasgos depresivos, y que hay antecedentes
familiares que podrían desencadenar con mayor razón algunos otros síntomas, y que es
fundamental tratarlo para que el pronóstico de la depresión sea mejor.
Por consiguiente una psicoterapia para la depresión leve-moderada, con un mínimo de 1 a
2 sesiones por semana. Una técnica que se podría emplear seria el psicoanálisis pero con
una duración larga, esto ya sería cuestión de la preferencia que tenga el paciente.
Aplicar una terapia cognitiva conductual para enfocalizarnos en la reducción de síntomas,
para ayudarle a comprender el origen de la depresión, modificación de actitudes,
comportamientos o patrones y prevenir nuevos episodios depresivos que podrían
presentarse en algún momento.
También se podrían implementar algunos antidepresivos para mejorar el estado de ánimo
del paciente.
