Terapia Nutricional
en la Enfermedad
Renal Crónica
ESP. NUT. CLIN. MELISSA PONCE CASTILLO
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
AVANZADA (ERCA)
Problema de salud pública importante.
En pacientes seguidos en Atención Primaria
con enfermedades tan frecuentes como la
hipertensión arterial (HTA) o la diabetes
mellitus (DM), la prevalencia (35-40%).
Levey AS, Levin A, Stevens PE. Summary of KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney
Disease. Kidney International Supplements. 2024;14(1)
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
AVANZADA
Disminución de Tasa de Filtración
Glomerular (TFG) por debajo de 60
ml/min acompañada por
anormalidades estructurales o
funcionales presentes por más de tres
meses, se clasifica en 5 diferentes
estadios de acuerdo a TFG y
albuminuria.
Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO)
Kidney Disease Improved Global Outcomes
(KDIGO)
Generalidades
Estadío de
paciente:
15 Estadío de
ml/min/1.73m2, paciente:
32 mg/mmol G4 A3
Generalidades
Estadío de
paciente:
44 Estadío de
ml/min/1.73m2, paciente:
33mg/g G 3B A2
Generalidades
Estadío de
paciente:
10 Estadío de
ml/min/1.73m2, paciente:
2 mg/mmol G 5 A1
Generalidades
Estadío de
paciente:
Estadío de
50 ml/min/1.73m2,
paciente:
34 mg/mmol
G3B A3
Complicaciones
Riesgo Daño renal Fallo
Normal Muerte
aumentado Moderado grave renal
Prevenir el
desarrollo de Prevenir la Tratar falla
ERC progresión y renal
(prevención complicaciones
primaria) de ERC
Cockwell P, Fisher L-A. The global burden of chronic kidney disease. Lancet. 2022;400(10356):1788-1791.
CONSECUENCIAS DE LA DISMINUCIÓN DEL # DE NEFRONAS
Acumulación progresiva de desechos nitrogenados
Directrices de la iniciativa sobre la calidad de los desenlaces de la Enfermedad renal (Kidney Disease Outocomes
Quality Initiative – KDOQI)
Enfermedad Renal Crónica
• CONTROL PESO
• CONTROLAR LA PROGRESIÓN
• EJERCICIO
• REDUCIR P.A. • ALIMENTACIÓN BALANCEADA
• REDUCIR R.C.V. • NO TABACO
• ENFERMEDAD MINERAL ÓSEA • E°YPROT ADECUADA
• CONTROL ANEMIA • CONTROL DE NA K P VITAM, Y
• PREVENIR DEP MINERALES
• BALANCE DE LIQUIDOS Y ELECT
DECISIÓN A TRATAMIEMTO CONSERVADOR
PREVENIR Y TRATAR EL DEP PREPARACION
PARA TTRR
Dietary modeling og foods for Advanced CKD Based on General Healthy Eating Guidelines: What Should Be on the Plate?, Am JKidney Dis 2016
FISIOPATOLOGÍA TFG
Balance Balance Desgaste
potasio Azoados Acidosis Fósforo
electrolítico EPO muscular Vitam. D
alterado metabólica
alterado
Hiperkalemia Hiperfiltración
Urea Anemia Sarcopenia
glomerular hipocalcemia PTH
Aument
o de
HTA
volume Caquexia
n
Función Calidad
Manifest. Enfermedad
Manifest. vida
inmune Neurológica DEP mineral ósea
Gastroint.
alterada s
Riesgo
Edema
CV Osteodistrofia
Disbiosis. renal
Desnutrición Mortalidad
Nutritional Managemente of Renal Disease 4ta Edición 2021
Enfermedad Renal Crónica
• FACTORES MODIFICABLES
• Proteinuria FACTORES NO MODIFICABLES
• Presión arterial elevada Grado de función renal inicial Raza
Sexo
• Mal control glucémico en diabetes
Edad
• Tabaquismo Peso al nacimiento Otros
• Obesidad factores genéticos
• Síndrome metabólico/Resistencia a la Insulina
• Dislipemia
• Anemia
• Factores metabólicos (Ca/P; Ácido úrico)
• Nefrotóxicos
Gansevoort RT, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet. 2022;400(10358):1841-1852.
SINTOMAS GASTROINTESTINALES
Se presentan en estadíos avanzados:
Anorexia, dispepsia, náuseas, vómito, fetor
urémico. Prevalencia 60- 80%
estomatitis
Alteración anemia
Síndrome urémico de gusto
Náuseas y Hipo Anorexia acidosis
vómito hiperazoemia
Fetor urémico
gastroenteritis Dieta
N Engl J Med. 2017 Nov 2;377(18):1765-1776. doi: 10.1056/NEJMra1700312.
SINTOMAS GASTROINTESTINALES
La dispepsia dolor epigástrico, distensión
abdominal, aerofagia y flatulencia.
Gastritis, duodenitis, reflujo
gastroesofágico o gastroparesia, fármacos
(quelantes del fósforo, suplementos de
hierro).
Los fármacos más usados son procinéticos
y antiácidos.
>50% se encuentran colonizados por
el Helicobacter pylori, siendo este el
responsable de la dispepsia.
N Engl J Med. 2017 Nov 2;377(18):1765-1776. doi: 10.1056/NEJMra1700312.
Enfermedad Renal Crónica
La constipación: ingesta de líquidos
limitados. Ingesta baja en fibra debido
a las restricciones dietéticas.
Medicamentos como los quelantes del
fósforo y suplementos de Fe.
Diarrea: cambios en la microbiota
y deterioro de barrera intestinal.
Contribuyen a la inflamación
sistémica, toxicidad urémica,
desnutrición y otras morbilidades.
N Engl J Med. 2017 Nov 2;377(18):1765-1776. doi: 10.1056/NEJMra1700312.
Variables intervinientes en la
Nutrición Clínica
Síntomas Comor
urémicos bilidades
Velocidad de
Estado reducción
de la TFG
nutricional
The Essentials of Clinical
Dialysis. Yong-Lim Kim, Hideki
Kawanishi (2019)
Proceso de Atención Nutricional
Intervención Nutricional
Objetivos de la
terapia nutricional
Mejorar y/o mantener el estado nutricional óptimo.
Promover un estado hídrico saludable e individual.
Reducir azoados y sus manifestaciones gastrointestinales.
Controlar variables comórbidas.
ENERGÍA
• Aporte energético estadio 1-5
25-35kcal/kg/d
• Debe ir de acuerdo a edad, sexo,
actividad física, composición corporal,
objetivos de peso, comorbilidades o
presencia de inflamación
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition
in Chronic Kidney Disease: 2020 Update. National Kidney Foundation. 2020.
PROTEÍNA
• Pacientes sin diálisis y sin DM
• 0.55 a 0.6 g/kg/día
• Pacientes sin diálisis y con DM
• 0.6 a 0.8 g/kg/día
• Guia KDIGO 0.8 g/kg/día
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024
Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney
Disease. Kidney Int. 2024;96(Supplement)
CARBOHIDRATOS
• Se recomienda incrementar ingesta de Carbohidratos para
satisfacer las necesidades energéticas, debido al uso de una
dieta baja en proteínas.
• Fibra y productos integrales
• Se sugiere elegir y prescribir CHOS complejos.
• La fibra ayuda a reducir transito gastrointestinal, y mejora la
microbiota.
• Los alimentos integrales se recomiendan ya que tienen fitato
que no se absorben y no contribuyen “el fosforo en la dieta”.
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition
in Chronic Kidney Disease: 2020 Update. National Kidney Foundation. 2020.
Grasas
• En la ERC es común la
dislipidemia.
• Se recomienda una dieta
mediterránea.
• Manejo dietético
• Grasas saturadas < 7%
• Uso de grasas cardio protectoras.
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition
in Chronic Kidney Disease: 2020 Update. National Kidney Foundation. 2020.
CALCIO
• Ingesta: 800- 1000 mg/día
• Incluidos el calcio dietético,
suplementos de calcio y
quelante de fósforo a base de
calcio.
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for
Nutrition in Chronic Kidney Disease: 2020 Update. National Kidney
Foundation. 2020.
FÓSFORO EN LA DIETA
FÓSFORO VEGETAL
• Ajustar de acuerdo a valores de 10-30%
laboratorio
• Verificar biodisponibilidad.
• 800-1200 mg/día FÓSFORO ANIMAL
40-60%
PTH
Estadio 3 35-70 pg/dl FÓSFORO INORGÁNICO
(ADITIVOS) 100%
Estadío 4-5 70-110 pg/ml
Fósforo inorgánico
• Los más importantes: fosfatos y derivados:
• Ácido fosfórico (E338)
• Fosfatos (E339, E340, E341, E343)
• Difosfatos(E450)
• Trifosfatos(E451)
• Polifosfatos(E452)
• Otros emulgentes: Lecitina (E322)
• Fosfátidode amonio (E442)
• Fosfato ácido de sodio y aluminio E541
• Potenciadores del sabor:E626 al E635 : derivados del ácido guanílicoy los iosinatos
CONSUMO DE
POTASIO
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for
Nutrition in Chronic Kidney Disease: 2020 Update. National Kidney
Foundation. 2020.
INGESTA DE
SODIO
• Ingesta de sodio de menos 100
mmol/día o <2.3g /día para
mejorar P.A, proteinuria.
• Además se debe modificar el
estilo de vida para lograr un
mejor control de volumen y
peso corporal deseable.
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for
Nutrition in Chronic Kidney Disease: 2020 Update. National Kidney
Foundation. 2020.
REQUERIMIENTOS
ERC NO DM ERC DM
E° 25-35kcal/kg 25-35 kcal/kg
Proteína KDOQI 2020: 0.55-0.6 g/kg KDOQI 2020: 0.6 - 0.8g/kg
KDIGO 2024: 0.8 g/kg KDIGO 2024: 0.6- 0.8 g/kg
Grasa 25-35% 25-35%
Carbohidratos 50-60% (<7% de Chos simples) 50-60% (<7% de Chos simples)
Fibra >25 gr /día >25 gr /día
Potasio Ajustar a mantener valores séricos normales
Fósforo Ajustar a mantener valores séricos normales, biodisponibilidad
Sodio ≤ 2.3 g 2.3 gr
Omega 3 2gr/día para disminuir niveles de Tg
Líquidos Sin restricción// diuresis
RIELLA 2016, Guideline on Nutrition in CKD, 2019, AJKD Vol 76 | Iss 3 | Suppl 1 | September 2020, Kalantar Zadeth 2020
Requerimientos Nutricionales: Prediálisis
G1 G2 G3 G4 G5
1000 UI
Vitamina D 800 - 1000 UI
4000 - 6000 UI x 1 semana (HPS)
Vitamina C 75 - 90 mg 60 - 100 mg
Vitamina E 15 UI 30 UI
Kalantar-Zadeh, K., &
Fouque, D. Tiamina 1.1 - 1.2 mg 1.5
(2017). Nutritional Riboflavina 1.1-1.3 mg 1.8 mg
Management of
Chronic Kidney Niacina 14-16 mg 14-20 mg
Disease. New England Folato 0.4 mg >1 mg
Journal of Medicine,
Piridoxina 1.3 - 1.7 mg > 5 mg
377(18), 1765–
1776. doi:10.1056/nej Cobalamina 2.4 ug 2-3 ug
mra1700312 Biotina 30 ug 30-100 ug
[Link] Ácido pantoténico 5 mg 5 mg
[Link]/Vol Magnesio 200 - 300 mg 300 mg
_24_2_Suplemento_1/
Requerimientos_ERC Hierro 10 mg 10-18mg
_Vol_24_2_Supl_1.pdf Zinc 10 mg 15 mg
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
COORDINACIÓN CON ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTOS Y/O
OTROS PROFESIONALES SUPLEMENTOS
CONSEJERÍA
EDUCACIÓN
SUPLEMENTACIÓN
• Personas con desgaste energético proteico
• Suplementación de 3 meses con fórmulas
adecuadas para pacientes renales baja en
proteína e hipercalórica (1,5-2kcal/ml)
• El uso de sondas de alimentación en estado
donde el consumo por vía oral es limitado o
es crónicamente inadecuada.
• En depleción severa en E° y proteína y al no
responder con alimentación enteral hacer
uso de NPT
MONITOREO NUTRICIONAL
Seguimiento
Re-evaluación
¡GRACIAS POR SU
ATENCIÓN!
