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HOSPITAL UNIVERSITARIO
“DR. JOSÉ E. GONZÁLEZ”
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA

PAQUETE INTEGRAL DE COMPLEMENTO A LA EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICA (PICED)

El siguiente cuestionario es un medio de llegara conocerle y comenzar a estudiar la

naturaleza de los problemas que lo(a) trajeron a consultar. Sus respuestas ayudarán a

preparar, organiza y guiar la evaluación inicial de sus inquietudes y preocupaciones.

Contéstelo en la forma más completa posible. Busque un lugar tranquilo y

confortable, de modo que usted pueda dedicarle toda su atención. Su información será

tratada con absoluta confidencialidad. Es posible que sus problemas actuales tengan ya una

historia de varios meses, o incluso años, pero ahora que decidió buscar ayuda, un breve

tiempo de reflexión acerca de sí mismo(a), su familia y su vida en general, podría agilizar la

posibilidad de ayudarle, explorando el mejor plan posible de recomendaciones para usted,

su pareja y/o su familia. Considérelo como un buen inicio, pues no solo le ahorrara tiempo

y sesiones de información durante la evaluación, sino que además, lo coloca en el camino

para que juntos intentemos realizar sus expectativas en cuanto a su motivo de consulta, y

nos acerca al encuentro de soluciones razonables, o al alivio de sus problemas.

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Su nombre____________________________________________Fecha________________

Edad______________________ Sexo_________________ Religión__________________

Nivel de Educación_________________________________________________________

Quién lo refirió a esta consulta________________________________________________

Persona ó personas con quienes vive actualmente_________________________________

Dirección____________________________________ Teléfono_____________________

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FAMILIA

NOMBRE EDAD SEXO OCUPACIÓN EDUCACIÓN Si Falleció anote

la fecha, edad y
causa.
Sus padres:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Sus hermanos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Sus hijos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
 Si algún miembro de su familia es padrastro o madrastra, medio hermano (a) o
adoptado, anote la fecha en que unieron a la familia. Continúe al reverso si es necesario.
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ENLISTE LAS SEPARACIONES QUE HAYA TENIDO DE SU FAMILIA

DURANTE SU INFANCIA Y ADOLESCENCIA.

EDAD DURACIÓN RAZÓN DE LA SEPARACIÓN

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Duelos: ¿Ha perdido a alguien importante o de algún modo significativo para usted?
¿A quién? ¿Cuándo? ¿Qué edad tenía Ud. en ese entonces?

Describa su respuesta emocional a cada uno de éstos duelo.

¿Cuál es el estado marital actual de sus padres?: __________________________________

Si se han separado o divorciado, mencione la fecha y las circunstancias________________
__________________________________________________________________ ¿Se han
vuelto a casar?___________________ ¿Cuándo?__________________________________
Describa los aspectos que usted considere relevantes en cuanto a la familia de su padre.
Por ejemplo, historia de dificultades psicológicas, trastornos emocionales, problemas
médicos, problemas legales, divorcios, etc. Mencione también características positivas o
logros de su familia paterna. ¿Tiene usted problemas o dificultades con su padre?
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Describa los aspectos que usted considere relevantes en cuanto a la familia de su madre.
Por ejemplo, historia de dificultades psicológicas, trastornos emocionales, problemas
médicos, problemas legales, divorcios, etc. Mencione también características positivas o
logros de su familia materna. ¿Tiene usted problemas o dificultades con su madre?

De igual manera, describa los aspectos que usted considere relevantes, en cuanto a sus
hermanos (as).
¿Tiene usted problemas o dificultades con alguno (s) de ellos?

Su pareja u otra relación significativa:

a) Pareja actual: Edad_________________ Educación________________________
Ocupación______________________ Años de casados o Tpo. de Relación_________
b) Pareja anterior: Edad_________________Educación________________________
Ocupación______________________ Años de casados o Tpo. de Relación_________
Motivo de la terminación: ________________________________________________
Si se separaron o divorciaron legalmente, favor de anotar la fecha:

c) Anote al reverso su historia con otras parejas significativas en su vida (si las hubo).
d) Describa aspectos que usted considere relevantes en cuanto a su pareja actual.
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Por ejemplo: Historia de dificultades del carácter, trastornos emocionales, problemas

médicos etc. Incluya virtudes y logros también. ¿Tiene usted problemas o dificultades con
su pareja?

¿Considera que sus problemas actuales pudieran estar afectando su matrimonio y/o familia?
¿Considera usted que su situación matrimonial es parte de las dificultades actuales que lo
agobian?

Si fuese posible, ¿qué le gustaría cambiar de su situación matrimonial actual?

¿Es lo sexual, origen de malestar emocional? ¿Considera que ha ido creciendo y madurando
sexualmente junto con su pareja?
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Describa aspectos que usted considere relevantes en sus hijos (as) por ejemplo: Historia de
dificultades psicológicas, trastornos emocionales, problemas médicos, problemas escolares
etc. Incluya virtudes y logros también. ¿Tiene usted problemas o dificultades con alguno (s)
de ellos?

TRABAJO

Enliste todos los trabajos que ha tenido en su vida y las razones para haberlos dejado.
Comienze con su trabajo actual, hasta llegar al primero que tuvo.

Lugar Fechas: Razones para abandonarlo.

y puesto desempeñado De A
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¿Considera que está trabajando en lo que realmente quisiera?

¿Qué aspectos de su situación actual de trabajo quisiera modificar, si le fuese posible?

¿Qué dificultades lo han traído a consultar?

¿Hubo recientemente algún incidente o circunstancia inusual que influyó en su decisión de

buscar ayuda?

¿Cómo ha tratado de resolver los problemas actuales que lo trajeron a nosotros?

¿Qué manifestaciones de dificultades emocionales ha tenido desde la infancia y

especialmente ahora?
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Si ha recibido ayuda profesional anteriormente, describa los nombres de profesionistas o

instituciones a los que haya acudido ¿Qué tipo de tratamiento o asistencia recibió? ¿En qué
forma le ayudaron?
¿En qué forma no le ayudaron? Ordene desde el principio los médicos o instituciones, y
mencione la duración y frecuencia de los tratamientos recibidos. Utilice el reverso de la
hoja si es necesario.

a) ¿Si tuvo una mala experiencia con un profesionista o institución anterior, como
podríamos juntos evitarla ésta vez?

b) Si recibió medicamentos, enliste el nombre, dosis duración y su respuesta a cada uno de

ellos desde el principio. ¿Cuál fue el que más pudo haberle ayudado? ¿Cuál fue el que
pudo haberle empeorado?

Describa los problemas médicos o quirúrgicos de relevancia, que haya sufrido a través de
su vida.
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¿Qué es lo que más anhelaría lograr de su encuentro y colaboración con nosotros?

¿Qué es lo que más le satisface en su vida? ¿De qué manera sus problemas actuales, están
afectando éstas satisfacciones?

Describa a su (1) madre, (2) padre, y (3) otra relación significativa en su vida (si por
cualquier razón usted no puede incluir a su padre o a su madre, describa a alguien más. Por
favor, describa tres personas significativas o importantes en su vida, para bien o para mal).
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Descríbase a sí mismo, su manera de ser: a) ¿Cómo se ve usted a sí mismo? b) ¿Cómo

siente que los demás lo ven o piensan de usted? c) ¿Cómo quisiera usted, que otros lo
viesen? d) ¿Hay ocasiones en que la imágen que deja en los demás es diferente a la que
tiene usted de sí mismo? ¿Cómo se lo explica? Escriba lo suficiente como para completar
unas 500 palabras.
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Trate de mencionar tres memorias tempranas de su infancia. Describa los incidentes, con
las ideas y sentimientos conectados a ellos.
a) La más temprana (edad)

b) La más feliz y placentera (edad)

c) La más infeliz o desagradable (edad)

ANÉCDOTAS:

Describa cinco anécdotas, que pudieran revelar su manera de relacionarse con los demás.
Especifique cinco incidentes, eventos o situaciones en que usted pueda escribir algo acerca
de: 1) Sus deseos, motivaciones (callados o verbalizados), o acciones hacia alguien más,
2) Sus expectativas (lo que esperaba de los demás en esas situaciones) más; 3) La respuesta
(reacciones o conducta) de los demás, hacia usted, y, 4) Como se sintió usted, con respecto
a sí mismo como resultado final de su interacción con ésas personas, en cada anécdota.
A 1.-
________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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3.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
B 1.-

2.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
C 1.-
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
D 1.-
_________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 13

E 1.-
_________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

En aquellas anécdotas en que usted terminó sintiéndose mal: ¿Cómo piensa que usted pudo
haber contribuido a ello?
 14

CONSIDERACIONES FINALES

1. ¿Aprendió algo acerca de sí mismo, después de llenar éste cuestionario?

2. ¿Cómo se siente en éste momento, en que está cerca de terminarlo?

3. Independientemente de si la manera de relacionarse con los demás, pudiera ser la causa

de parte de sus problemas, el hecho es que la mayoría de las veces, nuestras dificultades
emocionales se expresan a través de nuestras relaciones con los demás. Si su manera de
ser, pudiera estar contribuyendo a causar, agravar o perpetuar, los problemas que lo
trajeron aquí, ¿Cómo lo entiende usted?

4. Si los problemas que lo trajeron a consultar afectan sus relaciones con los demás,
¿Cómo anticipa que éstos mismos problemas podrían también afectar su relación con
nosotros? y ¿Cómo piensa que juntos podríamos manejarlo?
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5. ¿Cómo se imagina que nosotros pudiéramos ayudarle?

6. ¿Considera que su pareja o familia, tendría que integrarse a su propio tratamiento, para
poder resolver o aliviar lo que actualmente le agobia?

7. Si el uso de algun (os) medicamento(s) estuviese realmente indicado y justificado en su

caso, como un elemento indispensable o complementario en su tratamiento, ¿Cuál es su
actitud o expectativa, en cuanto a tener que seguir un plan que incluya la ingestión de
medicamentos?
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8. ¿Cuánto tiempo considera usted que podría llevarse la asistencia profesional que busca,
como para aliviar su problema? De acuerdo a su nivel actual de información ¿Qué
forma(s) de tratamiento considera que sería la más apropiada a su(s) problema(s), y
cuánto tiempo y sesiones por semana cree que llevaría?

9. La integración de otra(s) persona(s) a su evaluación (esposa(o), novia(o), padres, su

pareja, etc), complementaría y enriquecería la tarea de que juntos aclaremos la
naturaleza de sus problemas y el mejor plan posible de tratamiento. ¿A quién sugeriría
usted?
¿Por qué?

Tiene usted alguna sugerencia en cuanto a cómo deberían manejarse las sesiones
conjuntas (esto es, aquellas que incluyan simultáneamente a usted y a la otra(s) persona).

Si usted no está de acuerdo en incluir a otra persona en su evaluación ¿Podría explicar sus
razones?

10. ¿Finalmente, hay algo que usted considere relevante en cuanto a su motivo de consulta
y que éste cuestionario no haya cubierto?