Taller 4

Pleura

1. Derrame pleural
● Es un acúmulo anormal de líquido en el espacio pleural.
● Se debe a una enfermedad que puede ser tanto propiamente pleural/pulmonar o sistémica (lupus, AR)
● 4-10% de los procesos neurológicos cursan con→DP
● Causa → 75-80% (confirmación de DP)
● 20% de los casos idiopáticos

2. Mecanismos
1. Aumento de formación del volumen de líquido pleural.
2. Disminución de la absorción del líquido pleural.

Causas del derrame pleural:

Insuficiencia cardiaca Paraneumónico / empiema

Hepática Maligno

Hiponatremia Tuberculoso

Sd nefrotico TEP

Diálisis peritoneal Hemotórax

Pancreatitis

Quilotórax

Enfermedades sistémicas

Fármacos / tóxicos

3. Importante la aproximación diagnóstica

La aproximación diagnóstica a un DP tiene dos fases bien definidas.

Diagnóstico de sospecha → Estudio del líquido pleural (Toracocentesis se

puede evitar en IC derecha)
● Historia clínica + exploración Diagnóstico
● Pruebas complementarias Pronóstico
Tratamiento: drenaje, fibrinolíticos

Biopsia pleural para confirmar → las bases (a ciegas)

Pleuroscopia última prueba si todo es negativo (ver y biopsiar)

1
3.1. Toracocentesis
Diagnóstico (características del líquido), pronóstico (algoritmo, que nos permite saber si el líquido es
complicado o no), tto (nos permite decidir si debemos hacer un drenaje).
Todo DP deba valorarse mediante una toracocentesis, si bien siempre y cuando existan tres criterios básicos:
1) que la cantidad del fluido sea suficiente, establecida en > 10 mm (1cm) de grosor en la radiografía de
tórax, en la ecografía o en TC torácicas
2) que el enfermo no tenga una discrasia sanguínea
3) que el derrame no sea secundario a una insuficiencia cardíaca clara.

Un DP en un paciente con un fracaso cardíaco que se manifiesta de forma atípica (masivo unilateral, de
localización izquierda, asociado con fiebre o dolor torácico, sin respuesta al tratamiento diurético o con una
disnea desproporcionada al volumen del derrame) debe estudiarse mediante una toracocentesis por la posible
comorbilidad asociada que puede existir.

3.1.1. Indicado
● Estudio de DP de causa no conocida.
● >1 cm entre borde y pared en DL.
● Guiado por ecografía es más fácil localizarlo, actualmente se utiliza a diario.

3.1.2.Contraindicaciones
● Si hay <50.000 plaquetas.
● INR > 1,5.
● IC clara.

3.1.2. Técnica
● Técnica esteril. Se utilizan guantes estériles y la povidona (betadine).
● Se recogen muestras para citología, microbiología y bioquímica (complicado, hematocrito…)
● A todos menos al de microbiología se les administra heparina.
● Paciente sentado, brazos elevados (para que se eleven las escápulas) y quieto, localizamos donde
podemos pinchar. Siempre en horizontal, por el borde superior del borde de la costilla inferior.
● Si pinchamos podemos dañar las intercostales, el paquete vasculonervioso o provocar un neumotórax
● Generalmente no utilizamos anestesia
● Sacamos unos 20-50 ml
● Muestras Tres botes
○ Bioquímica: El que más información aporta (complicado, no complicado, hematocrito…
○ Citología: heparina
○ Microbiología: heparina no porque matamos la bacteria
■ Microbiología y citología tardan 1 semana, por eso bioquímica mejor.
3.1.3.Complicaciones
● Poco frecuentes
● No necesaria la realización de una Rx de tórax posterior (sólo si se obtiene líquido pleural o se produce
una aspiración de aire o sangre.
● Neumotórax (puede darse) por laceración del pulmón o entrada de aire (suele ser pequeño)
● Hemotórax poco frecuente por lesión de un vaso intercostal o de tractos fibrosos vascularizados.

3.2. Biopsia pleural

En caso de que la toracocentesis NO nos permita establecer el dx.
En caso de que la biopsia tampoco nos aporte datos necesarios usamos pleuroscopia.

2
3.3. Estudio del líquido pleural
3.3.1. Macroscópico
Seroso (como la orina clara) Trasudado

Paraneumónico
Serofibrinoso (amarillento, algo de fibrina, detritus) Maligno
Inflamatorio

Empiema (pus o que crezca un microorganismo,

Purulento
huele anaerobio, mal)

Serohematico Derrame pleural Maligno (lo más típico)

(líquido teñido rojizo pero que no es sangre → Tromboembolismo pulmonar
maligno) Traumático

Sangre (diferente de serohemático) Hemotórax

Quilotórax (cuando se rompe el conducto torácico y

Quiloso (se parece a la leche condensada, se
líquido se puede ir a la pleura). El empiema es más
diferencia por purulento además de por el color, por
amarillento o verdoso y tiene un olor característico a
el olor)
pus.

Cuidado: NO todo lo que se ve es concluyente.

3.3.2. Análisis de líquido pleural

Análisis de bioquímica → el único que tenemos en el momento por que los otros dos tardan más tiempo.

Trasudado vs Exudado
Proteínas y LDH
*Criterios de Light: si se cumple uno ya es exudado

pH, glucosa, LDH

Complicado vs No complicado
celularidad (p.ej. linfocitos → tbc)

ADA (tuberculosis), QM (quilomicrones), TG, Hto

Otras causas:
(hematocrito)

TRASUDADO EXUDADO

Insuficiencia cardiaca (causa más frecuente) Paraneumónico/empiema (contexto infeccioso por

neumonía pero no es lo mismo)

Hepática Maligno

3
 Hiponatremia Tuberculoso

Sd nefrotico Hemotórax

Diálisis peritoneal TEP

Pancreatitis (amilasa alta)

Quilotórax (quilomicrones, TGL)

Enfermedades sistémicas

3.3.3. Trasudado vs exudado:criterios de light IMPORTANTES

Saberse de memoria, para distinguir cuándo es trasudado o exudado. Si cumple ⅓ es exudado.

CRITERIOS LIGHT: la presencia de 1 criterio identifica a un exudado.

Cociente entre las proteínas en el líquido pleural y en el suero superior a 0,5 (PLP/PS>0.5).

Cociente entre la lactato deshidrogenasa (LDH) en el líquido pleural y en el suero superior a 0,6.
(LDHLP/LDHS > 6).

LDH en el líquido pleural superior a dos tercios de su valor normal en suero (límite superior) (cuando no
tenemos calculados las proteínas en LP ni en suero ni en sangre (excepciones, solo lo usamos en algunos
pacientes) ni LDH).

Sens. exudado: 95-100%

Especi. exudado: 70-90

“FALSOS EXUDADOS EN IC” (no hay que saberlo, pero entender)→ gradiente de albúmina para confirmar
entre el suero y la pleura superior 1,2 mg/dl (restamos la albúmina del suero a la albúmina del líquido pleural).
Los diuréticos alteran la permeabilidad en la insuficiencia cardiaca.

3.3.4. Complicado vs no complicado y celularidad fijarnos en la TORACOCENTESIS

¿COMPLICADO O NO COMPLICADO? CELULARIDAD

1. Glucosa baja ( <60 mg/dl). 1) Leucocitos
2. LDH elevada ( > 1000 UI/L). ● >50.000 empiema
3. ph <7.2 ● 50.000 -10.000 DP paraneumónico
● 5.000 - 10.000 inespecífico
Es un exudado complicado con cualquiera 2) PNM → paraneumónico/ empiema
de estas. ● Linfocito → TBC/maligno/AR
3) Eosinofilia → traumático (por pinchar más de una
vez).

***Paraneumónico : no complicado / Empiema: complicado (PUS)

En cuanto a los leucocitos:
- > 50.000 células/mL →empiema
- 10.000 - 50.000 → DP paraneumónico
- 5.000 - 10.000 →exudado sin especificidad alguna

4
3.3.5. Identificación de la causa
*El ADA suele estar siempre cuando pides la bioquímica. TC, QM, HTO FR/EINA hay que pedirlos.
Importantes los 4 primeros:
● Hemotórax: hematocrito pleural / hematocrito sangre > 0.5 o 50% (se acerca casi al 100%, es
sangre) → (el hematocrito de la pleura es el 50% de la cantidad del hematocrito en sangre).
● TBC: predominio linfocitario + ADA > 40 (linfo/neutro > 0.75)
● Maligno: exudado linfocitario, Análisis citológico (x2) → Biopsia pleural
● Paraneumónico: exudado + PMn + microbiología (aerobios + anaerobios)
Otros derrames pleurales:
● Quilotórax: TG>110 mg/dl (sospecha). QM (quilomicrones) positivo (confirmación)
● Amilasa elevada: Amilasa pleural/suero >1: pancreatitis, embarazo ectópico, perforación esofágica
● LES, AR: anticuerpos positivos

1. Trasudado.
2. Exudado → No complicado/complicado → Predominio celular (netro/ linfo) → ADA (alto, bajo o
normal).

3.4. Manejo del derrame pleural

3.4.1. Toracocentesis evacuadora
● Situaciones de urgencia por disnea (se está muriendo de la fatiga que tiene).
● Punción transparietal a través de dos arcos costales con una aguja que permita la evacuación del
líquido pleural (derrame pleural) o aire (neumotórax).
● Punción con un catéter mator que el de toracocentesis, con un aspirador drenar el líquido. Máximo
1,5L (aguja estará conectada a un colector que permite almacenar líquido extraído).
● Pinchamos el líquido y evacuamos durante máximo 5 minutos (aprox). El paciente se queda sin
drenaje. EN CASOS DE URGENCIA para aliviar la disnea.
● Hacemos las menos posibles para no aumentar el riesgo de infección (por ello utilizamos más los
drenajes).

3.4.2. Drenaje pleural/Torácico

● En general los drenajes cuando más pequeños mejor salvo en determinadas ocasiones como
empiema…
● Es un tubo flexible + hueco que se inserta en la cavidad pleural (por incisión).
● Permitir la salida de aire/líquido.
● Función principal: restablecer la presión negativa de la cavidad pleural alterada por presencia de
aire/líquidos → Facilitando reexpansión pulmonar (evita afección cardiopulmonar y colapso).

Indicaciones de drenaje torácico

● Derrame pleural complicado. (Ph<7.2)
● Empiema.
● Quilotórax
● En el hemotórax si hay suficiente cantidad en general también se utiliza.
Manejo del DP: fibrinolíticos y uroquinasas.

5
Contraindicaciones de toracocentesis y drenaje torácico
● Ausencia de consentimiento informado (contraindicación absoluta).
● Derrame pleural bilateral en un contexto clínico que sugiera fuertemente que se trate de un trasudado
exceptuando si es de diferente tamaño en ambos lados o es sintomático (dolor torácico, disnea o
fiebre).
● Trastornos graves de la coagulación (INR > 1,5; TTPA > 50 segundos, plaquetas < 50.000/mm3); en
pacientes en tratamiento con anticoagulantes, resulta preciso la preparación del paciente previamente
a la técnica para reducir el riesgo hemorrágico.
● Infección o quemaduras extensas de la piel y/o pared torácica.
● Falta de colaboración del paciente

Administración de fibrinolíticos (a través del drenaje para romper tabiques de fibrina):

● Urocinasa
● Estreptocinasa
● DP con depósito de fibrina:
○ Empiema
○ DP paraneumónico complicado
○ Malignos
Contraindicado: existencia o la sospecha de una laceración pulmonar, el sangrado activo y la hipersensibilidad
al fármaco.

3.4.3. Catéter intrapleural tunelizado permanente

Se utiliza para: el control de los derrames pleurales malignos, incluso como alternativa a la pleurodesis química
(por ejemplo, con talco). Se denomina tunelizado porque un trayecto del drenaje torácico transcurre a nivel
subcutáneo.

Indicación
● Pacientes con pulmón atrapado (no existe la reexpansión pulmonar tras la
extracción del líquido)
● Pacientes con corta expectativa de vida o en los que ha fallado un intento
previo de pleurodesis.
Aunque en aprox. 50% de los casos se produce pleurodesis espontánea, también se ha
planteado la posibilidad de instilar talco a su través, para complementar su efecto
terapéutico.

Inconvenientes
El coste del sistema, riesgo de infección, invasión neoplásica de la zona de inserción y
pérdida crónica de proteínas por las evacuaciones repetidas del líquido pleural.

Ventaja
Permiten la evacuación periódica de los derrames pleurales recidivantes sin necesidad de acudir al hospital, lo
que supone una mejora en la calidad de vida del paciente.

6
3.4.3. Otras técnicas menos frecuentes):
● Pleurodesis (que se peguen las dos pleuras con el objetivo de que deje de formarse líquido)
espontánea, química y retirada:
○ Sínfisis pleural.
○ Mecánica (intraoperatoria) o química (talco, doxiciclina o intraoperatorio).
● Biopsia pleural cerrada.
○ DP exudado sin causa aclarada.
● Toracoscopia médica o pleuroscopia.

Tras la evacuación de líquido:

Expande → pleurodesis
No expande → catéter tunelizado

4. Tratamiento dirigido (importante)

En general, primero tratar la causa

Primera línea Segunda línea

Diuréticos Evacuadora/Drenaje si disnea

IC
*Si diuréticos y no mejora → toracocentesis dx persistente

DRENAJE:
ANTIBIÓTICO (ANAEROBIOS!!!): Cefalosporina
ph<7.2
+ clindamicina/metronidazol
Loculaciones/tabicado
Amoxi-clav
PARANEUMÓNICO tórpida
Piperacilina- tazobactam
Moxifloxacino
FIBRINOLÍTICOS
(si es pequeño, vigilamos)
tabicado

ANTIBIÓTICO
DRENAJE
EMPIEMA
FIBRINOLÍTICOS (a través de drenaje) (en caso
de que tenga tabiques)

EVACUADORA: urgente DRENAJE

Terapia ANTITUMORAL (linfoma, mama, oat +
MALIGNO
cell → células pequeñas, ovario…) PLEURODESIS (expansible)
TUNELIZADO (no expansible)

Drenaje gran calibre (cuanto más grueso sea el

HEMOTÓRAX
drenaje, mejor)

*El drenaje se le deja puesto al paciente y la toracocentesis es una prueba que se realiza y no se deja el tubo en
el paciente.

7
5. Casos

CASO CLÍNICO 1
Mujer de 85 años. Antecedentes de HTA, DM tipo 2 e insuficiencia cardiaca con algún ingreso por
descompensación. No tenía neumopatía conocida. Cuadro de 1 semana de síndrome gripal empeorando hace
3 días con aumento de la disnea con ortopnea de 2 almohadas, oliguria y aumento de edemas en extremidades
inferiores hasta los tobillos. Además, refiere aumento de 2 kg de peso.

A la exploración: TA 152/89 mmHg, FC 115 lpm, SpO2 93% gafas nasales a 2 l/min y FR 23 rpm. Consciente,
orientada, bien nutrida e hidratada.

Cabeza y cuello con ingurgitación yugular. Tórax: Morfología normal. AC: arrítmico sin soplos. AP: abolición del
murmullo en base derecha. Abdomen blando depresible sin dolor. Hepatomegalia de 1 través. No masas.
Ruidos presentes. EEII: edemas con fóvea hasta los tobillos.

RX DE TÓRAX:

ECOGRAFÍA PULMONAR:

PREGUNTAS:
1) Describe las pruebas de imagen realizadas al paciente
a. Rx tórax: derrame pleural derecho hasta campos medios.
b. Ecografía pulmonar: Derrame pleural anecoico sin tabiques, ni remolinos.

2) ¿Cuál es la sospecha diagnóstica? NTpro-BNP elevado, sospechamos IC derecha.

3) ¿Y el tratamiento?. No habrá que pinchar el líquido porque es secundaria a IC. Deberemos utilizar
diuréticos
Durante su estancia en la planta de cardiología con tratamiento no se consigue mejoría de la clínica ni de la
radiología por lo que nos consultan para revaloración.
4) ¿Qué prueba realizarías? Hacer toracocentesis evacuadora para aliviar síntomas pero no va a ser el
tto.

8
PRUEBAS CASO CLÍNICO 1
Se realiza toracocentesis y analítica de sangre con los siguientes resultados:
- ANALÍTICA:
Srm-Glucosa: 130 mg/dL [76 - 110] ; Srm-Urea: 107 mg/dL [10 - 50] ; Srm-Creatinina: 1,88 mg/dL [0,50
- 1,10] ; Srm-Sodio: 135 mEq/L [135 - 145] ; Srm-Potasio: 5,1 mEq/L [3,6 - 5,2] ; Srm-Proteina C
reactiva (PCR): 8,9 mg/L [0 - 5] ; Srm-NTproBNP: 8.978 pg/mL [0 - 125] ;
LDH 215 U/L (135-250), Proteínas totales 6,2 g/dL (6-8,3) San-Hemograma: San-Hematíes: 3,83
*10^6/µL [3,80 - 5,40] ; San-Hemoglobina: 10,7 g/dL [12,0 - 17,0] ; San-Hematocrito: 37,3 % [35,0 -
47,0] ; San-Volumen corpuscular medio (VCM): 97,4 fL [80,0 - 97,0] ; San-Hemoglobina corpuscular
media eritrocitaria (HCM): 27,9 pg [27,0 - 33,0] ; San-Concentración de hemoglobina corpuscular
media: 28,7 g/dL [32,0 - 36,0] ; San-Amplitud de distribucion eritrocitaria (ADE): 20,7 % [11,5 - 16,0] ;
San-Plaquetas: 227 *10^3/µL [150 - 450] ; San-Volumen plaquetario medio (VPM): 11,6 fL [7,4 - 12,0] ;
San-Leucocitos: 12,49 *10^3/µL [4 - 11] ; San-Formula leucocitaria: San-Neutrófilos: 73,20 % [45,0 -
74,0] ; San-Neutrófilos: 9,14 *10^3/µL [1,5 - 7,5] ; San-Linfocitos: 16,60 % [20,0 - 48,0] ; San-Linfocitos:
2,07 *10^3/µL [1,3 - 4.5] ; San-Monocitos: 9,10 % [3,0 - 13,0] ; San-Monocitos: 1,14 *10^3/µL [0,1 -
0,8] ; San-Eosinófilos: 0,90 % [0,0 - 7,0] ; San-Eosinófilos: 0,11 *10^3/µL [0 - 0.5] ; San-Basófilos: 0,20
% [0,0 - 1,5] ; San-Basófilos: 0,02 *10^3/µL [0,0 - 0,2] ; Pla-Tiempo de Protrombina (%): 75 % [70 - 100]
; Pla-INR (Ratio Internacional Normalizada): 1,2; Pla-Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA):
35 sg [23 - 38] ;

- LÍQUIDO PLEURAL:
LBi-Tipo de liquido biologico Pleural
LBi-Glucosa 107 mg/dL
LBi-Lactato deshidrogenasa 56 U/L
LBi-Adenosina deaminasa (ADA) 10 U/L
LBi-Proteinas 1,6 g/dL
LBi-Albumina 0,8 g/dL
LBi-pH 7,51
LBi-Hematies 500 /µL
LBi-Leucocitos 139 /µL

5) ¿Cómo interpretamos ese líquido? Trasudado.

6) ¿Qué debemos hacer con ese líquido si la paciente persiste significativamente sintomática y con
insuficiencia respiratoria? Toracocentesis evacuadora.

CASO CLÍNICO 2
Varón de 38 años, sin antecedentes relevantes que acude al Sº de urgencias por cuadro de 4 días de tos con
expectoración purulenta, asociado a fiebre de hasta 39ºC. Hoy ha comenzado con un dolor torácico, pleurítico
en hemitórax izquierdo. Vive en un entorno rural, convive con perros.
A la exploración: TA 115/69 mmHg, FC 102 lpm, SpO2 97% aire ambiente y FR 18 rpm. Tª 37,8ºC.
Consciente, orientado, bien nutrido e hidratado. Normocoloreado.
Tórax: Morfología normal. No dolor a la palpación en parrilla costal. No lesiones cutáneas.
AC rítmico sin soplos. AP: Crepitantes húmedos en base izquierda y en campo medio de hemitórax
izquierdo anterior.
Resto de la exploración anodina.
RX DE TÓRAX:

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 ECOGRAFÍA PULMONAR:

PREGUNTAS:
1. Describe las pruebas de imágen realizadas al paciente
c. Rx tórax: Fisura baja que para el infiltrado y seno posterior izquierdo pinzado
d. Ecografía pulmonar: atelectasia pulmonar izquierdo. Derrame anecoico sin tractos
2. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica? Neumonía en lóbulo superior izqdo con derrame pleural asociado
paraneumónico
3. ¿Qué muestras solicitarías para ayudar en el diagnóstico y dirigir el tratamiento? Toracocardiocentesis
y analítica y AG orina y cultivo de esputo

PRUEBAS CASO CLÍNICO 2

Tras las pruebas solicitadas os llegan estos resultados:
ANALÍTICA:
BIOQUÍMICA SUERO
Srm-Glucosa * 116 mg/dL
Srm-Urea 30 mg/dL
Srm-Creatinina 0,87 mg/dL
Srm-Tasa de Filtracion Glomerular (CKD-EPI) 98 mL/min/1.73 m2
En personas de raza negra multiplicar por 1.153
Srm-GPT * 42 U/L
Srm-Bilirrubina 0,3 mg/dL
Srm-Lactato deshidrogenasa * 272 U/L
Srm-Sodio 135 mEq/L
Srm-Potasio 4,3 mEq/L
Srm-Proteínas * 5,2 g/dL
Srm-Proteina C reactiva (PCR) * 395 mg/L
Srm-Procalcitonina (PCT) * 1,83 ng/mL
San-Hemograma
San-Hematíes * 3,15 *10^6/µL
San-Hemoglobina * 10,0 g/dL
San-Hematocrito * 30,4 %
San-Volumen corpuscular medio (VCM) 96,5 fL
San-Hemoglobina corpuscular media eritrocitaria
31,7 pg
(HCM)
San-Concentración de hemoglobina corpuscular
32,9 g/dL
media

10
 San-Amplitud de distribucion eritrocitaria
15,3 %
(ADE)
San-Plaquetas * 122 *10^3/µL
San-Volumen plaquetario medio (VPM) 10,8 fL
San-Leucocitos 6,70 *10^3/µL
San-Formula leucocitaria
San-Neutrófilos * 75,90 %
San-Neutrófilos 5,09 *10^3/µL
San-Linfocitos 20,00 %
San-Linfocitos 1,34 *10^3/µL
San-Monocitos 4,00 %
San-Monocitos 0,27 *10^3/µL
San-Eosinófilos 0,00 %
San-Eosinófilos 0,00 *10^3/µL
San-Basófilos 0,10 %
San-Basófilos 0,01 *10^3/µL

Coagulación Normal

CULTIVO DE ESPUTO:
Tinción Gram: 0-5 células epiteliales/campo x 100; 0-5 leucocitos/campo x 100
Cultivo aerobio: flora habitual
ANTÍGENOS EN ORINA: negativos (legionella y neumococo)
TORACOCENTESIS:
BIOQUÍMICA: BIOQUÍMICA: Glucosa 70 mg/dL, Lactato deshidrogenasa 262 U/L, ADA 26 U/L, Proteínas 1,7
g/L, pH 7,43, Hematies 2.700 /µL, Leucocitos 1.768 U/µL: neutrófilos 69%, mononucleares 31%.
CITOLOGÍA: pendiente.
MICROBIOLOGÍA: pendiente

PREGUNTAS:
4. ¿Cómo interpretamos ese líquido? Exudado,, no complicado con predominio polimórfico
5. ¿Qué debemos hacer con ese líquido?
cefal+ metronid
amoxi- clavu
pipe-tazo

El paciente persiste febril, con aumento del dolor pleurítico.

Realizamos una nueva eco (ver imagen) y se realiza una nueva
toracocentesis con este resultado:

6. Describe el líquido pleural y la actitud a seguir: derrame pleural tabicado, evolución tórpida. criterios
para drenaje, antibióticos y fibrinolíticos

11
CASO CLÍNICO 3
Sábado por la mañana de un día de verano en el Sº de urgencias. Acude la ambulancia medicalizada con 1
ciclista tras caída en el puerto de Barazar. Acude en camilla, inmovilizado con dolor en hemitórax izquierdo.
Niega traumatismo craneoencefálico o pérdida de conciencia. Niega otros síntomas.
Tras valoración inicial, se descartan otras lesiones salvo las que se visualizan en la Rx de tórax.
RX DE TÓRAX: ECOGRAFÍA PULMONAR:

PREGUNTAS:
1) Describe las pruebas de imágen realizadas al paciente
a. Rx tórax: rotura de clavícula y costillas (3 mínimo) y derrame pleural
b. Ecografía pulmonar: Derrame anecoico
2) ¿Cuál es la sospecha diagnóstica? hemotórax por traumatismo
3) ¿Qué muestras solicitarías para confirmar el diagnóstico? Análitica y toracocentesis. Escáner por ser
politrauma tb.

PRUEBAS CASO 3:
ANALITICA:

BIOQUÍMICA SUERO
Srm-Glucosa
Srm-Urea 115 mg/dL [76-110]
Srm-Creatinina 42 mg/dL [10-50]
Srm-Tasa de Filtración Glomerular (CKD-EPI) 1,16 mg/dL [0,50-1,00]
en personas de raza negra multiplicar 65 mL/min/1.73m2 [70-120]
1.153
Srm-Sodio 144 mEq/L [135-145]
Srm-Potasio 4,7 mEq/L [3,6-5,2]
Srm-Lactato deshidrogenasa (LDH) 180 U/L [135-250]
Srm-Proteínas 7,2 g/dL [6-8,3]

12
HEMATOLOGÍA GENERAL
San- Hemograma
San-Hematíes 4,48 *10^6/µL [3,80-5,40]
San-Hemoglobina 13 g/dL [12,0-17,0]
San-Hematocrito 37 % [35,0-47,0]
San-Volumen corpuscular medio (VCM) 93,1 fL [80,0-97,0]
San-Hemoglobina corpuscular media heritrocitaria 29,4 pg [27,0-33,0]
(HCM) 32,3 g/dL [32,0-36,0]
Sam-Concentracion de hemoglobina corpuscular media 12,4 % [11,5-16,0]
San-Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) 401 10^3/µL [150-450]
San-Plaquetas 9,9 fL [7,4-12,0]
San-Volumen plaquetar medio (VpM) 7,0 10^3/µL [4-11]
San-Leucocitos
HEMOSTASIA:
Pla-Tiempo de Protrombina (%): 76 % [70 - 100] ;
Pla-INR (Ratio Internacional Normalizada): 1,2;
Pla-Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA): 27 sg [26 - 36] ;

LÍQUIDO PLEURAL: Glucosa 4 mg/dL, LDH 883 U/L, Proteínas 2,5 g/dL, pH < 7,00, Hematíes 590.000/ µL ;
Hematocrito 34%, Leucocitos 14.735/ µL , neutrófilos 75%, monocitos 25%

4) ¿Cómo interpretamos ese líquido? exudado, complicado porque la glucosa y ph está bajo, predominan
los hematíes. Cociente hematocrito> o,5 (o,9) cumple criterio de hemotórax
En un inicio un hemotórax puede que no sea complicado→ evoluciona a complicado
5) ¿Qué debemos hacer con ese líquido? Drenaje torácico con aguja de gran calibre y si aparecen
tabiques poner fibrinolíticos teniendo en cuenta que está sangrando. (retrasarlos en hemotórax)
Pinchamos y es un hemotórax y no se ha dado golpe, hacer escáner para descartar rotura de grandes
vasos antes de colocar el drenaje. El derrame puede que esté cerrando el punto de rotura.,
manteniendo la homeostasis.

CASO CLÍNICO 4
Varón de 69 años, nunca fumador. HTA y dislipemia en tratamiento farmacológico. Enfermedad por reflujo
gastroesofágico en tratamiento con inhibidores de bomba de protones. Diagnosticado de adenocarcinoma de
colon hace 4 años con colectomía y posterior RT y QT. En remisión completa en último control de hace 6 meses.
Ha trabajado en la administración.
Acude a la urgencia por cuadro de 4 semanas de disnea y síndrome general, con dolor pleurítico izquierdo, por
lo que tras ver resultado de la Rx de tórax se solicita TAC torácico con el siguiente resultado.

RX DE TÓRAX:

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TAC TORÁCICO: ECOSCOPIA TORÁCICA

PREGUNTAS:
1. Describe las pruebas de imagen realizadas al paciente
a. Rx tórax: Derrame pleural izquierdo (maligno neoplásico) y pérdida de volumen.
b. Ecoscopia torácica: Derrame pleural anecoico con masas pleurales. Tumoral hasta demostrar
lo contrario, sin implantes pleurales.
2. ¿Qué muestras solicitarías para confirmar el diagnóstico? Analitica y toracocentesis

PRUEBAS CASO 4:
ANALITICA:
BIOQUÍMICA SUERO
Srm-Glucosa mg/dL * 117 [ 70 - 110 ]
Srm-Urea mg/dL 34 [ 10 - 50 ]
Srm-Creatinina mg/dL 0,81 [ 0,40 - 1,30 ]
Srm-Proteínas g/dL 8,2 [ 6,5 - 8,3 ]
Srm-Albumina g/dL 3,9 [ 3,5 - 5,5 ]
Srm-Sodio mEq/L 138 [ 135 - 145 ]
Srm-Potasio mEq/L 4,2 [ 3,5 - 5,1 ]
Srm-Lactato deshidrogenasa U/L 223 [ 135 - 250 ]
HEMATOLOGIA GENERAL
San-Hematíes * 3,88 *10^6/μL [ 4,50 - 5,99 ]
San-Hemoglobina * 10,4 g/dL [ 14,1 - 18,0 ]
San-Hematocrito * 35,3 % [ 42,0 - 53,0 ]
San-Volumen corpuscular medio (VCM) 91,0 fL [ 80,0 - 99,0 ]
San-Concentración de hemoglobina corpuscular media * 29,5 g/dL [ 32,0 - 36,0 ]
San-Hemoglobina corpuscular media eritrocitaria (HCM) * 26,8 pg [ 27-32 ]
San-Amplitud de distribucion eritrocitaria (ADE) * 15,3 % [ 11,0 - 15,1 ]
San-Plaquetas 338 *10^3/μL [ 135 - 450 ]
San-Volumen plaquetario medio (VPM) 9,4 fL [ 9,0 - 13,0 ]
San-Leucocitos 9,08 *10^3/μL [ 4,50 - 11,00 ]
San-Fórmula leucocitaria
San-Neutrófilos 55,40 % [ 43,0 - 65,0 ]
San-Neutrófilos * 5,02 *10^3/μL [ 2,0 - 5,0 ]
San-Linfocitos * 16,70 % [ 20,5 - 45,5 ]
San-Linfocitos 1,52 *10^3/μL [ 1,3 - 2,9 ]
San-Monocitos 11,00 % [ 0,0 - 15,0 ]
San-Monocitos * 1,00 *10^3/μL [ 0,0 - 0,8 ]
San-Eosinófilos * 16,50 % [ 0,0 - 5,0 ]
San-Eosinófilos * 1,50 *10^3/μL [ 0,0 - 0,5 ]
San-Basófilos 0,40 % [ 0,0 - 1,5 ]
San-Basófilos 0,04 *10^3/μL [ 0,0 - 0,2 ]
San-Granulocitos inmaduros 0,60 % [ 0,0 - 2,0 ]
San-Granulocitos inmaduros 0,05 *10^3/μL
Pla-Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) sg 38 [ 25 - 40 ]
Pla-Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) (ratio) 1,14 [ 0,00 - 1,30 ]

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 Pla-Tiempo de Protrombina (%) % 80 [ 65 - 120 ]
Pla-INR (Ratio Internacional Normalizada) 1,2 [ 0,9 - 1,2 ]

TORACOCENTESIS:
-BIOQUÍMICA:

LBi-Aspecto Hemorrágico
LBi-Hematies 292.000 /µL
LBi-Leucocitos 2.738 /µL
LBi-Neutrofilos 9%
LBi-Mononucleares 86 %
LBi-Eosinofilos 5% 0 - 10
LBi-pH 7,34
LBi-Hematocrito <9%
LBi-Glucosa 67 mg/dL
LBi-Proteinas 4,6 g/dL
LBi-Lactato deshidrogenasa 777 U/L

- CITOLOGÍA (X 3): Negativo para células malignas. (pero la sensibilidad no es tan buena por lo que no
quita que no sea por tumor). Celularidad inflamatoria a expensas de linfocitos maduros.
- MICROBIOLOGÍA:

3. ¿Cómo interpretamos ese líquido? Anemia con líquido exudado no complicado de predominio linfocitario y
no específico. ADA no está pero sería normal. Aspecto hemorrágico.

4. Con los resultados de los que disponemos, ¿realizaríamos alguna otra prueba diagnóstica? Biopsia pleural
(pinchar los mamelones), porque ha dado 2/3 citologías negativas con sospecha de maligno. Aunque hay
exudado, con masas, antecedentes…
5. ¿Qué debemos hacer con ese líquido? Drenaje y si expande pleurodesis y si no se expande catéter
tunelizado.

CASO CLÍNICO 5
Varón de 35 años. No alergias ni hábitos tóxicos. No antecedentes neumológicos previos. No infecciones en la
infancia. AL: obras en pisos. Natural de Nicaragua. Reside en Euskadi desde hace 3 años.
Consulta por cuadro de dos semanas de evolución consistente en malestar general, astenia, fiebre de hasta
38.1ºC, aumento de disnea basal y dolor pleurítico izquierdo. Asocia pérdida ponderal de 7 Kg de peso,
hiporexia y sudoración. Niega tos y expectoración.

Se solicita Rx de tórax con el siguiente resultado:

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 1. Describe la Rx de tórax:
2. ¿Qué pruebas solicitarías para llegar al diagnóstico?

PRUEBAS CASO 5:

ANALITICA:
Glucosa: 105 mg/dL [76 - 110]
Urea: 18 mg/dL [10 - 50]
Creatinina: 0,69 mg/dL [0,60 - 1,20]
Tasa de Filtracion Glomerular (CKD-EPI): 118 mL/min/1.73 m2 [80 - 120]
Alanina aminotransferasa (ALT/GPT): 17 U/L [1 - 40]
Bilirrubina: 0,3 mg/dL [0,1 - 1,0]
Lactato deshidrogenasa: 264 U/L [135 - 250]
Sodio: 135 mEq/L [135 - 145]
Potasio: 4,6 mEq/L [3,6 - 5,2]
Proteínas: 4,8 g/dL [6,0 - 8,3]
Proteina C reactiva (PCR): 18 mg/L [0 - 5]
NTproBNP: 125 pg/mL [0 - 125]
Procalcitonina (PCT): 0,09 ng/mL [0 - 0,5]

HEMATOLOGÍA GENERAL:
Hemograma:
Hematíes: 4.68 *10^6/µL [4,40 - 6,00]
Hemoglobina: 12.2 g/dL [13,0 - 18,0]
Hematocrito: 38.9 % [40,0 - 55,0]
Volumen corpuscular medio (VCM): 83,1 fL [80,0 - 97,0]
Plaquetas: 248 *10^3/µL [150 - 450]
Leucocitos: 8.51 *10^3/µL [4 - 11]
Fórmula leucocitaria:
Neutrófilos: 69.8 % [45 - 74]
Neutrófilos: 5.94 *10^3/µL [1,5 - 7,5]
Linfocitos: 19.7 % [20 - 48]
Linfocitos: 1.68 *10^3/µL [1,3 - 4,5]
Monocitos: 9.9 % [3 - 13]
Monocitos: 0,84*10^3/µL [0,1 - 0,8]
Eosinófilos: 0 % [0 - 7]
Eosinófilos: 0,00 *10^3/µL [0,0 - 0,5]
Basófilos: 0.6 % [0 - 2]
Basófilos: 0,05 *10^3/µL [0,0 - 0,2]

HEMOSTASIA:
Tiempo de Protrombina (%): 78 % [70 - 100]
INR (Ratio Internacional Normalizada): 1,2
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA): 42 sg [26 - 36]

LÍQUIDO PLEURAL:
- Bioquímica: pH 7.32 LDH 1392 U/L Proteínas 5 g/dL ADA 115 U/L Leucocitos 2266/microL Neutrófilos
33% Mononucleares 67%
- Microbiología: pendiente
- Citología: no células malignas. Exceso de linfocitos.

3. Describe las características del líquido pleural y su tratamiento: Exudado con LDH mayor de 1000 y
ADA 115 → TBC
Como tto, el mismo de la TBC.

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TEST

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