Discusión N° 9
PRUEBAS CARDÍACAS: ENZIMOLOGÍA CLÍNICA
El metabolismo altamente anaeróbico del corazón le permite usar como combustible muchos substratos
normalmente presentes en el plasma, y la absorción cardíaca de la mayoría de estos substratos es
proporcional a su concentración arterial una vez que ciertos niveles son excedidos. En términos generales, el
corazón usa los ácidos grasos libres de cadena corta como su combustible predominante. También consume
importantes cantidades de glucosa y lactato, así como cantidades más pequeñas de piruvato, cuerpos
cetónicos y aminoácidos. La mayor parte de la energía para la función cardíaca se obtiene de la
descomposición de metabolitos a través del ciclo del ácido cítrico y la fosforilación oxidativa. Estas vías
enzimáticas se encuentran principalmente en las mitocondrias, representando aproximadamente un 35% del
volumen total del músculo cardíaco.
Varios analitos encontrados en el tejido miocárdico son clínicamente importantes debido a que su liberación
en el torrente sanguíneo puede estar relacionada con el daño y la muerte de las células miocárdicas. A estos
analitos se les denominan biomarcadores cardiacos.
LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)
El lactato deshidrogenasa (LDH) es una enzima tisular ubicua que cataliza la reducción de piruvato a lactato
usando nicotinamida adenina dinucleótido (NAD). La LDH de un peso molecular de aproximadamente
140,000 Daltones, es un tetrámero compuesto de cuatro subunidades con peso molecular de 35,000
Daltones cada una. Las subunidades, que son de dos tipos, H (corazón) y M (músculo), se combinan para
formar las cinco isoformas de LDH. La principal isoforma (HHHH) tiene una actividad máxima en presencia de
bajas concentraciones de piruvato, pero se inhibe por exceso de piruvato. Por contraste, la principal
isoenzima muscular (MMMM) exhibe actividad máxima en presencia de una mayor concentración de
piruvato y se inhibe menos por exceso de piruvato. El corazón metaboliza los ácidos grasos y los
carbohidratos a una velocidad aproximadamente constante con oxidación completa del piruvato a través del
ciclo de Krebs del ácido cítrico. Por lo tanto, el corazón tiene una baja concentración tisular de piruvato y
lactato y rápidamente convierte el lactato del plasma en piruvato. Por contraste, el músculo, con rápidas
demandas de incrementos de energía durante el ejercicio, tiene que contender con rápidos incrementos en
piruvato y lactato de tejido causados por el metabolismo anaeróbico.
La LDH se encuentra en el citosol de todas las células humanas y por lo tanto tendría poca especificidad para
el diagnóstico a no ser por el hecho de que las isoenzimas están presentes en diferentes proporciones en
cada tejido. El corazón y los eritrocitos contienen principalmente LDH-1 y LDH-2, mientras que el músculo
esquelético y el hígado contienen LDH-5 y en menor grado LDH-4. El suero normal contiene principalmente
LDH-2, con menores cantidades de LDH-1 y de las otras isoenzimas. Si las enzimas son liberadas del tejido
cardíaco al suero, a menudo vemos un cambio en la proporción de LDH-1 a LDH-2. La vida media de la LDH
es diferente para cada isoenzima; la isoenzima 1 (HHHH), tiene una vida media de aproximadamente 100
horas, mientras que la isoenzima 5 (MMMM) tiene una vida media de solo 10 horas.
CREATIN CINASA (CK - CPK)
La enzima responsable de la regeneración del ATP es la creatina cinasa. Tiene un peso molecular de 85,000
daltones y existe en diversas formas isoformas. La creatina cinasa (CK) es un dímero, compuesto de las dos
subunidades M (músculo) y B (cerebro). Las tres isoformas formadas a partir de estas subunidades se
encuentran en el ―citosol. Estas isoenzimas se abrevian como CK-MM, CK-MB, y CK-BB.
Pueden encontrarse cifras plasmáticas elevadas de CK-MM o CK-BB después de una lesión muscular o
cerebral, respectivamente. Después de que se encontró que 15% a 30% de CK en el miocardio es MB,
comparado con 1 % a 3% en el músculo estriado normal, se demostró que la detección de cifras elevadas de
CK-MB tiene especificidad elevada para daño de miocardio. Además, el incremento de CK-MB en suero podía
detectarse 4 a 6 horas después del inicio de los síntomas de infarto de miocardio (IM) y disminuyen con
rapidez a valores iniciales en 2 a 4 días posterior al IM. Debido a su mayor especificidad e incremento rápido
pos-IM, CK-MB se consideró por mucho tiempo como el marcador sérico más confiable para IM y aún se
utiliza ampliamente en la actualidad.
PROTEÍNAS CONTRÁCTILES:
Los marcadores bioquímicos más comúnmente usados para lesión del miocardio están involucrados con el
metabolismo de las células, son solubles y están localizados en el compartimento citosólico de las células.
Debido a estas propiedades, una gran proporción de estos marcadores citosólicos son liberados rápidamente
en la circulación después de una lesión celular. Por contraste, la naturaleza y función de las proteínas
estructurales determina que sean solubles; por consiguiente, una proporción relativamente pequeña está
libre en el citosol y disponible para su rápida liberación poco después de una lesión celular. A esta pequeña
proporción disponible para liberación se le denomina el ―reservorio citosólico. A pesar de la desventaja
teórica de su insolubilidad, se ha generado bastante interés en las siguientes proteínas estructurales:
troponina I Y troponina T.
La base de este interés clínico surge de la identificación y purificación de formas cardíacas de estas proteínas
con alta especificidad tisular, han permitido el desarrollo de ensayos inmunológicos para la determinación
de lesiones miocárdicas.
Miosina, actina y troponina
Las proteínas miosina y actina forman la mayor parte del aparato contráctil de las células musculares. Juntas
constituyen el 80% de la proteína de las células musculares. Las proteínas reguladoras troponina y
tropomiosina, en asociación con la actina polimerizada, forma los filamentos delgados del sarcómero. La
troponina consiste de un complejo de tres subunidades: troponina C, troponina I y troponina T.
TROPONINA T (TnT)
La proteína troponina T, de 37 kilodaltones, tiene un reservorio citosólico que constituye cerca del 6% de su
concentración intracelular total. A pesar de encontrarse tanto en el tejido esquelético como en el corazón,
la TnT está siendo usada exitosamente como un marcador para la enfermedad cardíaca isquémica debido a
que un subtipo encontrado en el tejido miocárdico tiene una homología de solamente 60% con la forma del
músculo esquelético, es decir no son iguales, gracias a esta diferencia se han desarrollado anticuerpos
altamente específicos que discriminan entre los subtipos de los músculos cardíacos y esqueléticos.
TROPONINA I (TnI)
Al igual que la TnT, la TnI es parte integrante del aparato contráctil estructural tanto del músculo esquelético
como del miocárdico. Se cree que el reservorio citosólico de TnI es el mismo que el de TnT, esto es, cerca del
6% de la concentración total de TnI de las células. La TnI, con un peso molecular de 21 kilodaltones, es
ligeramente más pequeña que la TnT. El subtipo cardíaco de la TnI tiene varias regiones de aminoácidos que
difieren substancialmente de la forma del músculo esquelético. Estas regiones sirven como base para los
inmunoensayos cardíacos específicos.
En conjunto, las características de una detección rápida, específica y sensible impulsaron a las troponinas
cardíacas al centro del diagnóstico de IM, donde permanecen aún. En la actualidad, las troponinas cardíacas
(I o T) son el biomarcador preferido para necrosis de miocardio, y se ha reconocido que tienen especificidad
casi absoluta para este tejido, así como sensibilidad clínica elevada, detectando incluso lesiones de miocardio
menores. Los lineamientos actuales recomiendan obtener sangre para la medición de troponina tan pronto
como sea posible después del inicio de los síntomas de un posible IM; Si no se dispone de ensayos para
troponina, la siguiente alternativa más adecuada es CK-MB.
Desarrolle los siguientes puntos de discusión:
- Defina enfermedad cardiovascular y describa los diferentes tipos que existen.
- Síntomas del infarto al miocardio
- Investigue sobre la fisiopatología de aterosclerosis
- Investigue los métodos de cuantificación en el laboratorio de la LDH y de CK
- Compare los siguientes marcadores cardiacos: LDH, CK-MB y troponinas T e I, con relación al tiempo que
tardan en elevarse después de un IM, y por cuanto tiempo permanecen detectables en plasma.
- Investigue fundamentos de cuantificación de las troponinas T e I, en el laboratorio.
- Investigue la diferencia entre isoforma e isoenzimas
- Investigue sobre los factores que influyen sobre las reacciones enzimáticas: concentración de enzima,
concentración de sustrato, pH, temperatura, cofactores e inhibidores.
