Se denomina embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de varios fetos-
La especie humana es unlpara por excelencia; por lo tanto, todo embarazo múltiple debe
ser considerado patológico.
El embarazo doble o gemelar oscila en torno ·de 1 cada 80 a 120 nacimientos únicos. La ley
de Hellin estima las proporciones de 1 X 80 a la 2 para los triples, 1 x 80 a la 3 para los
cuádruples y 1 x 80 a la 4 para los quíntuples
Fertilización in vitro en mujeres estériles, se ha observado un aumento de las gestaciones
múltiples
La duración del embarazo y el peso de los fetos disminuye al compararlo con los embarazos
únicos
Morbimortalldad. La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los embarazos dobles que en
los únicos. La incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental y de parálisis cerebral
está aumentada.
Génesis. Existen dos tipos fundamentales de embarazos dobles: el bivitelino y el univitelino.
El bivitelino, también llamado bicorial o bicigótico, proviene de la fecundación de dos óvulos
distintos, mientras que el univitelino o monocigótico tiene su origen en un solo óvulo.
Bivitelino:
Constituye el 750/o de los embarazos dobles. Su origen se debe al estallido de dos óvulos
en el mismo ciclo ovárico, estos dos óvulos derivan de dos folículos separados.
Ocasionalmente pueden expulsarse de un mismo folículo.
Dado el origen aislado de cada huevo, los gemelos bicigóticos no son genéticamente
idénticos. Pueden ser de diferente sexo y poseen el parecido cpmún de hijos de los mismos
padres. Las enfermedades connatales que pueden presentar son independientes para cada
uno, y pueden aparecer en los dos o en uno solo.
Poseen membranas ovulares propias, es decir, existen siempre dos cavidades amnióticas, y
el tabique consta de 4 membranas: 2 coriones y 2 amnios. Las placentas pueden estar tan
unidas que simulan una sola, pero siempre con circulación separada.
Etiología. La herencia es el factor principal. Las madres con un parto gemelar bicigótico
exhiben una probabilidad 2 a 4 veces mayor de que se repita este fenómeno
Embarazo univitelino (gemelos idénticos). Se presenta en el 250/o de los embarazos
dobles. El origen de estos gemelos es una separación en dos masas del material
embrionario de-un solo óvulo fertilizado. Si la separación es incompleta, se originan las
variadas formas gemelos (siameses).
El origen común de ambos embriones (al provenir de un mismo óvulo) determina que los
dos fetos sean del mismo sexo y muy semejantes entre si física y psíquicamente. Su
serología es idéntica y también sus deformidades.
La constitución ovular se caracteriza por la existencia de una o dos pIacentas y de uno o
dos coriones y amnios, lo que depende de la edad embrionaria durante la cual se lleva a
cabo la división
1) Cuando ésta se efectúa en el primer dla de la gestación, estado de blastómero (2 o 4
células) antes de la diferenciación en embrión y trofoblasto. Los gemelos presentan 2
placentas (eventualmente una sola), 2 coriones (bicoriales) y 2 amnios (biamnióticos). El
300/o de los gemelos univitelinos se desarrollan en esta forma.
2) Cuando la división ocurre antes del 7º dia, estadio de blastocisto (luego de la separación
en embrión y trofoblasto, pero antes de la diferenciación del amnios) .En este caso el
embarazo gemelar presenta 1 placenta, 1 corion (monocorial) y 2 amnios [biamniótico).
Prácticamente el 700/o de los univitelinos se desarrollan en esta forma.
3) Cuando la división se lleva a cabo entre el 7º y el 13er. día del desarrollo (luego de la
formación de un amnios común) el resultado es un embarazo gemelar univitelino con una
placenta, monocorial y monoamniótico.
4) Si la división se hace después del día 13, da lugar a la aparición de de siameses u otro
tipo de deformidades
Los cordones umbilicales nacen independientemente, pero son posibles las adherencias entre ambos. En la
placenta existen anastomosis entre ambas circulaciones. Si las presiones son semejantes, no se influyen entre
si; si éstas son diferentes, se produce el síndrome de la trasfusión: un gemelo grande y pletórico (feto
transfundido} y otro hipotrófico y anémico (feto transfusor}. En épocas tempranas del embarazo, en casos
acentuados, se puede producir la exclusión y atrofia del corazón de uno de los gemelos, que luego nace como
acardio (sin corazón} o acardioacefalo (sin cabeza y sin tronco}.
Si el feto trasfusor muere, puede acontecer que sufra un proceso de reabsorción tanto de sí mismo como del
líquido amniótico de su bolsa, como resultado de lo cual se momifica y adopta el carácter de pa11iráceo (feto
papiniceo}.
Diagnóstico diferencial entre gemelos uni y bivitelinos.
Primera aproximación observando el sexo de los neonatos y los anexos ovulares.
- Los gemelos bivitelinos pueden ser del mismo o diferente sexo (en esta última
eventualidad no se requiere más investigación) y cada uno está envuelto por sus
propias membranas (2 coriones y 2 amnios).
- se puede determinar el númem más grande posible de grupos sanguíneos y factores
plasmáticos, como los antlgénos leucocitarios de histocompatibilidad. La
discordancia de un solo factor indica el origen bivitelino pero una concordancia total
no confirma el carácter univitelino intensificación de las molestias generales del
embarazo, especialmente la hiperémesis gravídica, y la acentuación de los
movimientos fetales. La inspección revela mayor volumen abdominal y una
exacerbación de los fenómenos de estasis (várices, edema, etc.).
La altura uterina es mayor que la esperada para la amenorrea en embarazos únicos debido
al mayor volumen ovular (2 fetos} y al exceso de liquido amniótico que con frecuencia
acompaña a los embarazos gemelares. Este último hecho a veces es notado por la
embarazada, quien relata un rápido crecimiento del abdomen. Se palpan múltiples partes
fetales, aunque lo más importante es la presencia de más de dos polos fetales.
El hallazgo de dos focos de auscultación máximos en distinta ubicación separados por una
zona de silencio.
Diagnóstico de certeza. El único método que en la actualidad permite un diagnóstico
precoz y confiable, sin riesgo para la madre y el feto, es sin duda la ecografía
bidimensional.
Evolución clínica. a} De/ embarazo. La frecuencia de abortos es dos a tres veces mayor que
en los embarazos con feto único. Puede ocurrir el aborto de un embrión y continuar el
desarrollo normal del otro. Si la muerte fetal se produce tardíamente, el feto muerto se
atrofia y puede ser comprimido por el otro. También existe una mayor frecuencia de
neonatos con bajo peso al nacer (< 2500 g}, por pretérmino o por retardo del crecimiento.
Al comienzo del embarazo se intensifican las desregulaciones neurovegetativas
(hiperemesis, ptialismo, etc.} y en la segunda mitad se producen mayores efectos
mecánicos (várices, edemas, dificultad respiratoria, etc.} y un incremento en la frecuencia
de la preeclampsia
Desde el inicio del parto es habitual una hipodinamia que probablemente obedece a la
sobredistensión de la fibra muscular uterina; en consecuencia, e!lo harla esperar una
dilatación lenta. Esto no siempre ocurre, ya que al inicio del trabajo de parto el cérvix tiene,
por lo general, cierto grado de dilatación y, por lo tanto, con poco trabajo uterino ·se alcanza
la dilatación completa. El periodo expulsivo suele ser rápido por el menor tamaño de los
fetos. Luego del nacimiento del primer niño suele haber un periodo de reposo de 20-30
minutos, tras el cual aparece la segunda bolsa
Evolución anormal. Raramente trascurre entre el nacimiento de ambos fetos más de
una hora
En el periodo expulsivo puede producirse el descenso simultáneo de los dos polos
(engatillamiento).
Otra posibilidad es el enganche de la cabeza tiltima del primer feto con el hombro o mentón
del segundo en situación trasversa
Del puerperio. La involución uterina es más lenta y el riesgo de infección algo mayor
Conducta obstétrica:a. Una vez realizado el diagnóstico de embarazo múltiple, se deben
extremar las medidas tendientes a diagnosticar las patologías asociadas más frecuentes,
como son la amenaza de parto prematuro, la preeclampsia, el retardo del crecimiento
intrauterino y la diabetes gestacional.
Cuidados prenatales. En el control prenatal se instruirá a la embarazada sobre los síntomas
precoces de amenaza de parto prematuro. Se prescribirán los esfuerzos físicos y se
indicará reposo relativo en decúbito lateral izquierdo para mejorar el flujo uteroplacentario, lo
que permitiría aumentar el aporte de nutrientes al feto. El control del incremento de peso de
acuerdo con la semana de gestación que cursa es de fundamental importancia, pues
aumentos bruscos indican retención hídrica (peligro de desarrollar preeclampsia), en tanto
que la falta de ganancia ponderal se asocia con una mayor incidencia de recién nacidos
pequeños para su edad gestacional. Algunos autores recomiendan un consumo de energía
mayor (300 kcal/día) que en los embarazos únicos.
Antes de las 30 semanas la prematuridad es la complicación de mayor riesgo; por tanto, es
conveniente realizar un examen vaginal en cada control para investigar modificaciones
cervicales (borramiento y dilatación) y verificar la contractilidad uterina. Se debe vigilar la
tensión arterial y la presencia de edemas que no desaparecen con el reposo. En cuanto a
los exámenes complementarios, se hará especial hincapié en la búsqueda de proteinuria y
anemias.
A partir de las 27 semanas comienza a aumentar la probabilidad de desarrollar en ambos o
en alguno de ellos un retardo en el crecimiento intrauterino. Lamentablemente no puede
evaluarse el crecimiento fetal a través de la altura uterina; por tal motiva es necesario
efectuar ecografías cada 2 a 4 semanas (dependiendo de la edad gestacional) midiendo
especialmente el perímetro abdominal del feto.
Para favorecer el crecimiento fetal al llegar a las 28 semanas de amenorrea, es conveniente
indicar reposo absoluto hasta las 37 semanas, aun cuando no se presente ninguna
complicación. Se permitirá la movilización para los momentos de alimentación e higiene.
Si las medidas de los perímetros abdominales de ambos fetos difieren en un 200fo se
sospechará el síndrome de feto trasfundido-trasfusor, el cual puede ser aclarado utilizando
la velocimetría Doppler en la arteria umbilical y la aorta descendente.
Si·el primer feto se encuentra en:
• presentación cefálíca o pelviana, se seguirá la
conducta mencionada para el embarazo único;
• situación transversa, se realizará operación cesárea.
Ante esta eventualidad se halla contraindicado
todo intento de versión.
Si el segundo feto está en:
• presentación cefálica, parto por vía vaginal;
• presentación pelviana, algunos realizan parto por vía vaginal, otros intentan una versión
externa bajo control ecográfico de tiempo real, en caso de ser gemelos biamnióticos con
saco íntegro;
•situación transversa, se intentará rotar! o por medio de maniobras externas a longitudinal.
De ser imposible, se realizará versión interna y gran extracción pelviana.
En el parto vaginal, una vez nacido el primer niño, debido a la posible demora en el nacimiento del segundo feto,
se debe proceder a la ligadura inmediata [precoz) del cordón umbilical. Esta conducta, que en los embarazos
con feto único no es la aconsejada, en el embarazo doble o gemelar puede evitar dos posibles situaciones
indeseables para el 2' feto, especialmente si el embarazo gemelar es univitelino o monoplacentario: a) si se
demora en ligar el cordón del primer feto recién nacido, puede ocurrir una transfusión sanguínea dcl2' feto aún
en el útero hacia el 1' ya nacido, en especial si está colocado a un nivel más bajo que la madre [placenta) y b)
cuando para evitar este inconveniente se procede a realizar el corte inmediato del cordón deller. nacido, hay que
tener especial cuidado de ligar ambos extremos del mismo. Si sólo se liga el extremo del niño y se deja sin ligar
el extremo placentario, el cordón puede sangrar por ese extremo y ocurrir una hemorragia en el 2' feto que aún
está en el útero
Nacido el primer niño, se vigilará la cantidad de pérdida sanguínea y la frecuencia cardiaca del segundo feto, a
fin de descartar un desprendimiento prematuro de placenta. Una vez expulsado el primer feto, se diagnosticará
por palpación abdominal la situación del segundo, se procederá a la rotura artificial de las membranas de la
segunda bolsa y se asistirá el parto del segundo gemelo. Si éste se encuentra en situación longitudinal, es
prudente la infusión continua de oxitocina con objeto de que su expulsión no exceda los 30 minutos, y además
para prevenir las posibles hemorragias del periodo placentario
Si el segundo feto está en una situación transversa irreductible por maniobras externas, se efectuará versión
interna y gran extracción pelviana bajo anestesia general con narcóticos que produzcan una excelente relajación
uterina. Luego de esta circunstancia, se procede al alumbramiento manual y la subsecuente inyección de
oxitócicos. La intervención cesárea está indicada, además de la ya enumerada situación trasversa del primero o
de ambos gemelos, en caso de procidencia del cordón, eventualidad más frecuente en embarazos dobles que
en simples.
A las mujeres Rh negativas no aloinmunizadas al antígeno D, con recién nacido Rh (D)
positivo, se recomienda administrar inmunoglobulina anti-D 300 mcg IM 0 120 mcg IV
inmediatamente después del parto (idealmente en las primeras 72 horas, pero si bien
disminuye su eficacia, se puede administrar con fines profilácticos hasta 4 semanas
después
En embarazo múltiple se recomienda administrar 300 mcg IV.
