DORIAN ANDREA VILLARREAL PELAEZ
PSICOLOGA
TP 244932
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
[email protected]
FECHA: _____________________________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo
explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos
respecto al proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas conmigo.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier
grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni
entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento expreso.
De acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su
integridad física o mental o de algún otro miembro de la comunidad. de las excepciones a
dicho secreto profesional, las cuales se listan a continuación:
• Cuando el paciente, esté en serio riesgo de atentar contra sí mismo, o bien cuando
haya peligro de daño a una tercera persona.
• Cuando se atente contra la integridad física de un menor y éste último se encuentre
en serio riesgo.
• Cuando se atente contra la integridad física de una persona con discapacidad
mental.
• Ante cualquier requerimiento de un Juez de la República y/o autoridad judicial y de
salud en los casos previstos por la Ley.
Durante las consultas no está permitido la toma de grabaciones, fotos o videos por parte
del paciente, a fin de salvaguardar la confidencialidad del proceso terapéutico. Por este
motivo se recomienda durante la consulta apagar su celular.
Los videos, lecturas y ejercicios propuestos en el proceso terapéutico no podrán ser
compartidos con personas ajenas al proceso ya que hacen parte de un tratamiento para
cada caso.
2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico basado
en evidencia (modelo cognitivo – conductual) que en unos casos funciona mejor que en
otros. Durante las primeras sesiones, discutiré el problema con usted y obtendré
información relevante para establecer los objetivos del proceso.
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DORIAN ANDREA VILLARREAL PELAEZ
PSICOLOGA
TP 244932
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
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Es importante que por parte del paciente haya un compromiso en cuanto al cumplimiento
de tareas dejadas entre consultas (lecturas, material audiovisual) así como la asistencia a
las consultas de manera frecuente.
Las sesiones deberán ser confirmadas por usted al menos 1 hora antes de la hora pactada,
así mismo estas deberán ser pagadas previo a la hora agendada.
3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por mí
para la evaluación y el tratamiento de la problemática abordada, son tomadas por usted. El
proceso de atención psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad y
participación y además de su colaboración en diligenciar una serie de documentos y/o
pruebas, con información personal que será utilizada para la evaluación y tratamiento.
4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, ____________________________________, identificado(a) con cédula de ciudadanía
número___________________________ de ________________, manifiesto:
1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido por el servicio de la
psicóloga DORIAN ANDREA VILLARREAL PELAEZ y que me ha sido explicado y
entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha aclarado.
2) Que la información que le brindo es verdad y corresponde a mi realidad, ya que sobre
dicha información se plantean las propuestas de intervención.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente
mencionado.
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Firma Profesional Firma Paciente
CC. 66960113 #documento identidad.
TP. 244932
