17/11/24, 12:41 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MER…
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS
ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS ESPECIALES
DECRETO SUPREMO Nº 058-2003-MTC REGLAMENTO NACIONAL DE VEHÍCULOS Art. 42 y Art. 43
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 1041-2003-MTC/02
LLENAR TODOS LOS DATOS A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA Número
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS [Link] autogenerado: AS-914604
I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado por el transportista)
NOMBRE Registro
MTC Firma Transportista
H & H HOLDING S.A.C. 1580769CNG
REPRESENTANTE Nº RUC
ALDAZABAL MALDONADO FANNY 20601803128
DOMICILIO TELEF.
CIRCUNVALACION DEL CLUB G 158 GOLF LOS INKAS SANTIAGO DE SURCO - LIMA - 016618421
II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)
LIMA
LIMA-CAÑETE-SAN VICENTE DE CAÑETE 17/11/2024
ORIGEN FECHA SALIDA
SECTOR CANCHARIA, PARCELA 8C - SUB LOTE A, SAN VICENTE DE CAÑETE -
LIMA 01/12/2024
FECHA LLEGADA
PIURA-HUANCABAMBA-HUARMACA
DESTINO
CP. TUNAS, HUARMACA - HUANCABAMBA - PIURA
III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR :
Ruta LIMA-PE-24-PE-1S-PE-1N/ANCASH-PE-1N/LA LIBERTAD-
PE-1N/LAMBAYEQUE-PE-1N-PE-1NJ-PE-04B/PIURA-PE-
04B-PE-3N
IV) DATOS DEL VEHÍCULO (Declarado por el transportista)
DESCRIPCIÓN
MARCA MODELO PLACA LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) Nº EJES Nº Neumáticos PESO SECO(TARA)KG.
(Marcar con una X)
TRACTO VOLVO FH 6X4 T C9I907 6.73 2.60 3.24 3 10 8750
PLATAFORMA MELGA NACIONAL S AEI998 12.60 2.60 1.60 3 10 6800
ALTA
V) DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O MERCANCÍA (Declarado por el transportista)
CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O LA MERCANCÍA: LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) PESO(KG.)
MODULO DE OFICINA (CONTENEDOR) CON ACCESORIOS PROPIOS 6.20 2.43 2.58 15000
Tipo de Transporte: Normal
Exceso Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.
DIMENSIONES TOTALES DE VEHÍCULO (Incluida la mercancía) 19.33 2.60 4.18 30550
VI) VEHÍCULO(S) APOYO (GUÍA) Y/O APOYO POLICIAL (Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
Nº VEHÍCULO(S) APOYO 0 APOYO POLICIAL NO
VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO (Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.
DISTRIBUCIÓN DE PESOS POR EJE
EJES 1er eje 2do eje 3er eje 4to eje 5to eje 6to eje 7mo eje
PESO(Kg)
VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACIÓN POR PLACA:
Placa Permiso PBT con Bonif.
IX) APROBACIÓN
AUTORIZACIÓN PROVIAS NACIONAL - MTC ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN EN CADA ESTACIÓN DE PESAJE
De acuerdo a los Artículos 42 y 43 del Decreto Supremo Nº 058-2003-MTC, VERIFICACIÓN Y CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE
Reglamento Nacional de Vehículos y Resolución Ministerial Nº 1041-2003-MTC/02. ESTE DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS PELIGROSAS,
Vº Bº y Sello de la Unidad de Pesajes PROVÍAS NACIONAL - MTC
SOLO EXCESO DE DIMENSIÓN
DOCUMENTO EMITIDO Y
AUTORIZADO POR SISTEMA
FECHA APROBACIÓN: 17/11/2024 11:02AM
AUTORIZACIÓN VÁLIDA: DE 06:00 AM HASTA 06:00 PM
Desde el: Hasta el:
17/11/2024 01/12/2024 RECEPCIÓN DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A 16:30 HORAS.
[Link]/provias48a60tn/verFormDetalleSolicitudes48tn 1/1
