Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Vejiga

Asociacin Mdica Argentina Federacin Argentina de Urologa Sociedad Argentina de Cancerologa Sociedad Argentina de Patologa Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncolgica Sociedad Argentina de Urologa
Las entidades cientficas involucradas en el estudio y tratamiento de esta patologa, han concretado la elaboracin de un Documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Lineamientos para el Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Vejiga, que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarn a partir del presente esta frecuente afeccin.
Convocadas por la Academia Nacional de Medicina, por intermedio del Instituto de Estudios Oncolgicos, las entidades participantes avalan este Consenso Multidisciplinario, que ana los criterios propuestos por todos los profesionales que se encuentran comprometidos en el diagnstico y tratamiento del Cncer de Vejiga. Est previsto que las entidades participantes del Consenso realicen en forma peridica una revisin de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo especfico de la Medicina. Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las reas y entidades responsables del manejo de la Salud, Institutos Nacionales, PAMI, Provinciales, Municipales, Colegios Mdicos, entidades de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Mutuales, Hospitales de Comunidad, Hospitales Universitarios, dems entidades relacionadas y su aplicacin por todos los especialistas del pas.

2005

SAU

01 CANCER DE VEJIGA DIAGNOSTICO

[1] Ante la SOSPECHA de un TUMOR VESICAL por: [2] SINTOMAS IRRITATIVOS, [19] HEMATURIA o [20] HALLAZGO incidental en estudios por IMGENES, [3] se realizar ECOGRAFA y/o UROGRAMA Excretor, [4] CISTOSCOPA y [5] opcionalmente CITOLOGIA y/u otro MARCADOR. [6] Ante la PRESENCIA de un TUMOR de vejiga, [7] si se SOSPECHA un TIS, [8] se realizar RTU y BIOPSIA fra de zonas sospechosas. [9] Si el TUMOR es FACTIBLE de RTU, esta se realizar sin omitir la palpacin bimanual. [10] Si en la RTU el tumor fuera de caracterstica SUPERFICIAL, [11] se realizar RTU COMPLETA, fraccionada y BIOPSIA fra de zonas sospechosas. [14] Si el tumor fuera de caracterstica INVASIVO del msculo detrusor, [15] se intentar la realizacin de una RTU COMPLETA o de MXIMA CITORREDUCCION en forma fraccionada y BIOPSIA fra de zonas sospechosas. [12] En todos los casos en que se realice RTU [8] [11] [15] y la CITOLOGIA [5] fuera POSITIVA, se agregar, [13] biopsia por MAPEO. [16] EXCEPCIONALMENTE, si la RTU NO fuera FACTIBLE por razones tcnicas o tumor inaccesible, [17] previa BIOPSIA, [18] se optar por la CIRUGIA ABIERTA.

01 CANCER DE VEJIGA DIAGNOSTICO

2 SINTOMAS IRRITATIVOS

19 HEMATURIA

20 HALLAZGO en estudios por imgenes

3 ECOGRAFIA y/o UROGRAMA Excretor

4 CISTOSCOPIA

5 Opcional Citologa y/u otro marcador

6 TUMOR DE VEJIGA

7 Sospecha de TIS

9 RTU FACTIBLE Palpacin bimanual

16 Excepcional RTU NO FACTIBLE Tumor inaccesible

10 SUPERFICIAL

14 INVASIVO Detrusor

17 Biopsia fra

8 RTU Biopsia fra de zonas sospechosas

11 RTU Completa Fraccionada Biopsia fra de zonas sospechosas

15 RTU Completa Mxima citorreduccin Fraccionada Biopsia fra de zonas sospechosas

18 CIRUGIA ABIERTA

12 Citologa positiva

13 MAPEO

02 CANCER DE VEJIGA ESTADIFICACION [1] ESTADIFICACION [2] ANATOMIA PATOLOGICA: [3] Si fuera un tumor SUPERFICIAL [pTa-pT1], [7] de RIESGO BAJO, [8] [pTa BPM (Neoplasia de Bajo Potencial de Malignidad)-BG (Carcinoma de Bajo Grado) y UNICO], [14] se realizar TRATAMIENTO segn el estado TNM (Cuadro 12). [4] de RIESGO ALTO, [5] [pTa AG (Carcinoma de Alto Grado), pT1 cualquier G (Grado) y/o mltiple, y/o recidivado y/o con TIS presente], [6] se realizar UROGRAMA EXCRETOR (para investigar tumores de va) y [14] TRATAMIENTO segn el estado TNM. [9] Si fuera un tumor INVASIVO del msculo DETRUSOR [pT2 o mayor], [10] opcionalmente, si hubiera dolor seo o fosfatasa alcalina elevada, CENTELLOGRAMA seo [11] TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y [6] UROGRAMA (para investigar tumores de va) o [12] TAC HELICOIDAL de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN y [13] TRATAMIENTO segn el estado TNM. CARCINOMA UROTELIAL DE VEJIGA - CLASIFICACION WHO-ISUP 2004 WHO: World Health Organization ISUP: International Society of Urological Pathology Papiloma En este Consenso se utiliza la clasificacin de la WHO-ISUP 2004. Se recomienda su uso en los futuros informes patolgicos o que el patlogo homologue a esta la clasificacin utilizada. Dado que la equivalencia con otras clasificaciones no es lineal grado a grado, debido a distinta interpretacin de los parmetros utilizados, se aconseja consultar los sitios: www.acamedbai.org.ar www.ama-med.org.ar www.cancerologia.org.ar www.fau.org.ar www.sap.com.ar/in.asp www.sau-net.org SATRO

WHO ISUP 2004

Papiloma

BPM

Neoplasia de Bajo Potencial de Malignidad

BG

AG

Carcinoma de Alto Grado

02 CANCER DE VEJIGA ESTADIFICACION

1 ESTADIFICACION

2 ANATOMIA PATOLOGICA

3 SUPERFICIAL Msculo detrusor presente no invadido pTa-pT1

9 INVASIVO DETRUSOR pT2 o mayor

7 pT RIESGO BAJO

4 pT RIESGO ALTO

10 Fosfatasa alcalina elevada Dolor seo Opcional Centellograma seo

8 pTa BPM-BG y Unico

5 pTa AG pT1 Cualquier G y/o Mltiple y/o Recidivado y/o TIS

6 UROGRAMA (Tumores de va)

11 TAC abdomen y pelvis sin y con contraste

12 TAC HELICOIDAL y/o RMN

13 TRATAMIENTO segn estado TNM

03 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TIS

[1] Si el resultado de la PATOLOGIA, [2] es un TIS, [3] se realizar inmunoterapia con BCG y [4] el paciente pasar a CONTROL. [5] Se realizar una CISTOSCOPIA y CITOLOGIA cada 3 meses el primer ao, cada 4 meses el 2, cada 6 meses el 3 y luego una vez por ao y [6] opcionalmente OTROS MARCADORES cada 6 meses. [7] y [19] Si NO se sospecha RECIDIVA, [4] el paciente sigue en CONTROL. [7] y [8] Si se sospecha RECIDIVA, [9] se realiza RTU y BIOPSIA fra de zonas sospechosas. [10] Si la CITOLOGIA es positiva, se agrega BIOPSIA por MAPEO. [11] Si hay RECIDIVA de TIS NO INVASIVO, [12] en la PRIMERA recidiva, [15] se recicla con BCG y [4] contina en CONTROL. [13] En la SEGUNDA recidiva, [14] se indica CISTECTOMIA. [16] Si hay RECIDIVA de TIS CON PROGRESIN a INVASIVO del msculo DETRUSOR, [14] se indica CISTECTOMIA. [17] Si hay RECIDIVA SUPERFICIAL, [18] se realiza TRATAMIENTO de los tumores superficiales.

03 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TIS

2 TIS

3 BCG

4 CONTROL

5 CISTOSCOPIA y Citologa Cada 3 meses 1 ao Cada 4 el 2 ao Cada 6 el 3 Luego cada ao

6 Opcional Otros marcadores cada 6 meses

19 NO

7 Sospecha de RECIDIVA

8 SI

9 RTU BIOPSIA fra de zonas sospechosas

10 Citologa positiva MAPEO

11 RECIDIVA TIS NO INVASIVO

16 RECIDIVA TIS PROGRESION A INVASIVO DETRUSOR

17 RECIDIVA SUPERFICIAL

15 Recicla BCG

12 Primera recidiva

13 Segunda recidiva

14 CISTECTOMIA

18 TRATAMIENTO de los tumores superficiales

04 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMORES SUPERFICIALES PTA-PT1

[1] Si la PATOLOGIA fuera pTa-pT1, [2] pT de RIESGO BAJO, [3] pTa BPM-BG y UNICO, [4] pasa a CONTROL. [6] pT de RIESGO ALTO, [7] pTa AG, pT1 BPM-BG y/o mltiple y/o recidivado, [8] se realiza QUIMIOTERAPIA local o [9] BCG y [4] pasa a CONTROL, [5] segn los lineamientos de SEGUIMIENTO. [12] pT1 AG con o sin tumor in situ [TIS], [13] se podr opcionalmente re-resecar al paciente y [9] se realizar BCG. [10] Si esta estuviera CONTRAINDICADA, [11] OTRA INMUNOTERAPIA o QUIMIOTERAPIA local, [4] siguiendo luego en CONTROL, [5] segn lineamientos de SEGUIMIENTO de los tumores superficiales.

04 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO Tumores superficiales pTA-pT1

2 pT RIESGO BAJO

6 pT RIESGO ALTO

3 pTa BPM-BG y UNICO

7 pTa AG pT1 BPM-BG y/o Mltiple y/o Recidivado

12 pT1 AG con o sin TIS

13 Opcional Re-reseccin

8 QT Local

9 BCG

10 Contraindicada

4 CONTROL

11 Otra inmunoterapia QT local

5 SEGUIMIENTO de los Tumores Superficiales

05 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR PT2-PT3

[1] Si la PATOLOGIA fuera: [2] pT2-pT3, [4] se podr optar por la CISTECTOMIA radical y LINFADENECTOMIA regional de estadificacin, [3] con o sin QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE en los pT2b-pT3, y/o [5] opcional ADYUVANTE. [6] Se podr optar tambin por el intento de CONSERVACION vesical, [7] realizando RTU COMPLETA o de mxima citorreduccin, QUIMIOTERAPIA sistmica y RADIOTERAPIA (tratamiento TRIMODAL) [8] efectuando una CISTECTOMIA PARCIAL en casos especiales [tumor nico, cpula, con posibilidad de mrgenes de reseccin oncolgicos, sin TIS asociado] y LINFADENECTOMIA regional de estadificacin, [5] con o sin QUIMIOTERAPIA sistmica adyuvante. [9] Si existiera CONTRAINDICACION para la realizacin de ciruga radical o quimioterapia, [10] se realizar RTU COMPLETA o de mxima citorreduccin y [11] RADIOTERAPIA.

05 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO Tumores invasivos del msculo detrusor pT2-pT3

1 PATOLOGIA

2 pT2-pT3

3 pT2b-pT3 Opcional Quimioterapia Neoadyuvante

4 CISTECTOMIA RADICAL Linfadenectoma regional de estadificacin

5 Opcional Quimioterapia Adyuvante

6 Intento de CONSERVACION

7 RTU completa o mxima citorreduccin + Quimioterapia Sistmica + Radioterapia

8 CISTECTOMIA PARCIAL EN CASOS ESPECIALES Linfadenectoma regional de estadificacin

9 CONTRAINDICACION Ciruga radical o Quimioterapia

10 RTU completa o mxima citorreduccin

11 Radioterapia

06 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR TRATAMIENTO TRIMODAL

Si en el estadIo pT2-pT3 [algoritmo 5, cuadro 7], se opta por la CONSERVACION VESICAL MEDIANTE EL TRATAMIENTO TRIMODAL, [1] luego de la RTU COMPLETA, [3] se realizar RADIOTERAPIA 4.500 cGy ms QUIMIOTERAPIA, [2] con o sin QUIMIOTERAPIA PREVIA [4] Se evala la RESPUESTA y [5] Si la RESPUESTA es COMPLETA, [6] se completa la RADIOTERAPIA con 2.000 cGy, ms QUIMIOTERAPIA. [7] si la RESPUESTA fuera INCOMPLETA y [8] el paciente APTO para ciruga, [9] se realizar la CISTECTOMIA radical. [8] si el paciente fuera NO APTO para ciruga, [6] se completa la RADIOTERAPIA con 2.000 cGy ms QUIMIOTERAPIA.

06 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO pT2-pT3 CONSERVACION Tratamiento trimodal RTU-Radio-Quimioterapia

3 RADIOTERAPIA 4500 cGy + Quimioterapia 4 RESPUESTA

2 QUIMIOTERAPIA

5 COMPLETA 6 RADIOTERAPIA 2.000 cGy + Quimioterapia

7 INCOMPLETA

No

8 Apto ciruga
S

9 CISTECTOMIA Radical

07 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMORES INVASIVOS PT4

Si la PATOLOGIA fuera, [1] pT4, [2] En pT4a (invasin de prstata, tero o vagina), [3] est indicada la CISTECTOMIA RADICAL, [4] en la MUJER la exenteracin anterior y [5] si el RECTO se encuentra INFILTRADO la exenteracin pelviana. [6] Ms QUIMIOTERAPIA y/o RADIOTERAPIA. [7] En pT4b (invasin de pared pelviana, pared abdominal) [8] est indicada la QUIMIOTERAPIA y/o RADIOTERAPIA, [9] con o sin CISTECTOMIA PALIATIVA. [10] En caso de existir OBSTRUCCION ureteral e INSUFICIENCIA RENAL, [11] se realizar una DERIVACION URINARIA previa al tratamiento. [12] En caso de MALA RESPUESTA a la derivacin urinaria [13] podr realizarse RADIOTERAPIA [9] con o sin CISTECTOMIA PALIATIVA. [14] Si se obtiene BUENA RESPUESTA con recuperacin de la funcin renal, se realizar el tratamiento indicado, segn corresponda, en [15] Ver [2] pT4a [16] Ver [7] pT4b [17] Simultneamente se tratarn las COMPLICACIONES [18] a medida que se presenten.

07 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO pT4

1 pT4

2 pT4a

7 pT4b

10 OBSTRUCCION Insuficiencia renal

17 TRATAMIENTO de las COMPLICACIONES

3 CISTECTOMIA RADICAL

8 QUIMIOTERAPIA y/o RADIOTERAPIA

11 DERIVACION

18 A medida que se presenten

4 MUJER Exenteracin anterior

12 MALA RESPUESTA

14 BUENA RESPUESTA

5 RECTO INFILTRADO Exenteracin pelviana

13 RADIOTERAPIA

15 Ver (2) pT4a

16 Ver (7) pT4b

6 QUIMIOTERAPIA y/o RADIOTERAPIA

9 Con o sin CISTECTOMIA paliativa

08 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMOR DISEMINADO

[1] El CANCER de vejiga DISEMINADO puede serlo en forma: [2] REGIONAL, con ganglios positivos, [3] en el cual se realizar CISTECTOMIA MAS LINFADENECTOMIA y [4] QUIMIOTERAPIA. [7] SISTEMICO, con metstasis a distancia, [8] en el cual se indicar QUIMIOTERAPIA y [9] eventualmente CISTECTOMIA de salvataje o RADIOTERAPIA paliativa. [5] Simultneamente se realizar el TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES [6] a medida que se presenten.

08 CANCER DE VEJIGA TRATAMIENTO TUMOR DISEMINADO

1 CANCER VESICAL DISEMINADO

2 REGIONAL N positivo

5 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

7 SISTEMICO M positivo

3 CISTECTOMA + LINFADENECTOMIA

6 A medida que se presenten

8 QUIMIOTERAPIA

4 QUIMIOTERAPIA

9 CISTECTOMIA de salvataje RADIOTERAPIA paliativa

09 CANCER DE VEJIGA SEGUIMIENTO TUMORES SUPERFICIALES PTA-PT1

[1] SEGUIMIENTO de LOS TUMORES SUPERFICIALES pTa-pt1: [2] pT de BAJO RIESGO. [3] En pTa BPM-BG y UNICO, [4] se realizar CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer ao, cada 4 meses el 2, cada 6 meses el 3 y luego anual. [5] pT de ALTO RIESGO. [6] En pTa AG, pT1 BG, y/o mltiple, y/o recidivado], [7] se realizar CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer ao, cada 4 meses el 2, cada 6 meses el 3 y luego anual y [10] opcionalmente CITOLOGIA y [11] otros MARCADORES cada 6 meses. [8] En pT1 AG con o sin TIS, [9] se realizar CISTOSCOPIA y CITOLOGIA cada 3 meses el primer ao, cada 4 meses el 2, cada 6 meses el 3 y luego anual y [11] opcionalmente otros MARCADORES cada 6 meses. [12] Si en los controles, [13] NO hubiera RECIDIVA, [14] el paciente sigue en CONTROL. [15] Si hubiera RECIDIVA y [16] el paciente fuera de grupo de BAJO RIESGO, [17] se realizar TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO. [18] Si la recidiva fuera en el grupo de ALTO RIESGO, se puede optar por [17] alternativas de TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO u [19] opcionalmente la CISTECTOMIA.

09 CANCER DE VEJIGA SEGUIMIENTO Tumores superficiales pTa-pT1

2 pT BAJO RIESGO

5 pT ALTO RIESGO

3 pTa BPM-BG y UNICO

6 pTa AG pT1 BPM-BG y/o Mltiple y/o Recidivado 7 CISTOSCOPIA Cada 3 meses 1 ao Cada 4 meses el 2 Cada 6 meses el 3 Luego anual 10 Citologa cada 6 meses Opcional 11 Otros marcadores cada 6 meses Opcional

8 pT1 AG con o sin TIS

4 CISTOSCOPIA Cada 3 meses 1 ao Cada 4 meses el 2 Cada 6 meses el 3 Luego anual

9 CISTOSCOPIA y Citologa Cada 3 meses 1 ao Cada 4 meses el 2 Cada 6 meses el 3 Luego anual

12 RECIDIVA

15 S

13 No

16 BAJO RIESGO 17 TRATAMIENTO segn estado 19 Opcional CISTECTOMIA

18 ALTO RIESGO

14 Control

10 CANCER DE VEJIGA SEGUIMIENTO Tumores invasivos del msculo detrusor pT2-pT3-pT4 [1] SEGUIMIENTO de los tumores invasivos: [2] En los pT2-pT3, [3] En los que se intent la CONSERVACION VESICAL, [4] se realizar CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer ao, cada 4 meses el 2, cada 6 meses el 3 y luego anualmente, [5] radiografa de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/ o RMN cada 6 meses durante 2 aos y luego anualmente. [6] Si hay RECIDIVA, [7] se efecta RTU COMPLETA y BIOPSIA fra de zonas sospechosas. [8] Si la recidiva es SUPERFICIAL, [9] se realiza TRATAMIENTO de los TUMORES SUPERFICIALES. [10] Si la recidiva es INVASIVA del msculo DETRUSOR, [11] se indica CISTECTOMIA. [6] Si NO HAY RECIDIVA, [12] el paciente sigue en CONTROL. [13] DESPUES DE LA CISTECTOMIA radical, [14] se realizar radiografa de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses los dos primeros aos y luego anualmente y [15] opcionalmente, CENTELLOGRAMA seo. [16] En los pT4a, [13] en los cuales SE EFECTUO LA CISTECTOMIA, [14] se realizar radiografa de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses durante 2 aos y luego anualmente y [15] opcionalmente, CENTELLOGRAMA seo. [17] En los pT4b, [18] en los cuales NO SE EFECTUO LA CISTECTOMIA, [19] se realizar cistoscopa, [14] radiografa de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses los dos primeros aos y luego anualmente y [15] opcionalmente, CENTELLOGRAMA seo.

10 CANCER DE VEJIGA SEGUIMIENTO Tumores invasivos del msculo detrusor pT2-pT3-pT4

2 pT2-pT3

16 pT4a

17 pT4b

3 CONSERVACION vesical

13 CISTECTOMIA

18 SIN Cistectoma

4 CISTOSCOPIA Cada 3 meses 1 ao Cada 4 meses el 2 Cada 6 meses el 3 Luego anual

14 Radiografa de trax TAC y/o RMN Cada 6 meses 2 aos Luego anual

19 Cistoscopa

5 Radiografa de TORAX TAC y/o RMN Cada 6 meses 2 aos Luego anual

15 Opcional Centellograma seo

No

6 RECIDIVA S

12 CONTROL

7 RTU completa BIOPSIA fra de zonas sospechosas

8 SUPERFICIAL

10 INVASIVO DETRUSOR

9 TRATAMIENTO de los tumores superficiales

11 CISTECTOMIA

11 CANCER DE VEJIGA TUMORES SUPERFICIALES TRATAMIENTO INTRAVESICAL QUIMIOTERAPIA O INMUNOTERAPIA INTRAVESICAL Post reseccin completa en cncer superficial de vejiga Indicacin segn algoritmo teraputico

DROGA

DOSIS

FRECUENCIA

CANTIDAD

OBSERVACIONES

BCG

120 mg

Semanal

Dosis de inicio

Mensual.

18

Dosis mxima

MITOMICINA

40 mg

Semanal

Dosis de inicio

Mensual

12

Dosis mxima

ADRIBLASTINA DOXORRUBICINA

50 mg

Semanal

Dosis de inicio

Mensual

12

Dosis mxima

THIO TEPA

60 mg

Semanal

Dosis de inicio

Mensual

12

Dosis mxima

12 CNCER DE VEJIGA CLASIFICACIN TNM 1997 (Modificado)

TIS Carcinoma in situ.

Ta Carcinoma papilar no invasivo

T1 El tumor invade el tejido conectivo subepitelial. T2 El tumor invade el msculo. T

T2a El tumor invade el msculo superficial (mitad interna) T2b El tumor invade el msculo profundo (mitad externa) T3a Invasin microscpica T3b Invasin macroscpica (masa extravesical) T4a Prstata, tero, vagina, recto*

T3 El tumor invade el tejido perivesical.

CANCER DE VEJIGA CLASIFICACION TNM

T4 El tumor invade cualquiera de los siguientes rganos: . N1 Metstasis en un nico ganglio <= 2cm N N2 Metstasis en un ganglio de 2 a 5cm o mltiples no mayores de 5cm en conjunto M1 Metstasis a distancia

T4b Pared pelviana, pared abdominal

*Agregado para este consenso

Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Vejiga

Asociacin Mdica Argentina Federacin Argentina de Urologa Sociedad Argentina de Cancerologa Sociedad Argentina de Patologa Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncolgica Sociedad Argentina de Urologa

SAU
2005