Plaza Cagancha 1168
Tel: 2909 00 81
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FICHA MÉDICA
La presente Ficha Médica deberá ser complementada por los Padres y/o Tutores del menor. Los datos incluidos
en la Ficha Médica tendrán carácter de Declaración Jurada. Por favor, no omita ningún dato ni limite ningún
concepto.
EXCLUSIÓN DE DOLENCIAS PREEXISTENTES Y DOLENCIAS CRÓNICAS. Quedan expresamente
excluidos de los servicios asistenciales todas las dolencias crónicas o preexistentes o congénitas o recurrentes,
conocidas o no por el titular de dicha póliza, como también sus consecuencias y agudizaciones, aun cuando
las mismas aparezcan por primera vez durante el viaje.
DATOS PERSONALES DEL PASAJERO
NOMBRE:_______________________________________________________ C.I.:________________
EDAD:_______ ALTURA:_________ PESO:_________
[Link]ÍNEO:___________
CONTACTO DE EMERGENCIA: ______________________ PARENTESCO:_______________
[Link]:_________________ [Link]:___________________________
DIETAS ESPECIALES: SI – NO ¿CUÁLES? ESPECIFICAR
1. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES
¿TIENE O TUVO ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES? MARQUE CON UN CÍRCULO LO QUE CORRESPONDA:
Varicela SI – NO Oncológicas SI - NO
Sarampión SI – NO Trastornos psicológicos/Psiquiátricos SI - NO
Rubeola SI – NO Derrame pleural SI - NO
Hepatitis SI – NO Tuberculosis SI - NO
Paperas SI – NO Enfermedades del riñón SI - NO
Asma SI – NO Problemas estomacales SI - NO
Diabetes SI – NO Problemas intestinales SI - NO
Bronquitis SI – NO Trastornos hepáticos SI - NO
Hipertensión Arterial SI – NO Arritmia SI - NO
Epilepsia SI – NO Problemas de piel SI - NO
Neurológicas SI – NO Hernias SI - NO
Cardiopatías SI – NO Otitis SI - NO
Neumonía SI – NO Tos convulsa SI - NO
Ortopédicas SI – NO Alergias SI - NO
Trastornos alimentarios SI – NO Quirúrjicos SI – NO
OTRAS: ¿CUÁLES? ESPECIFICAR
________________________________________________________________________________________________
INDIQUE SI SE ENCUENTRA ACTUALMENTE BAJO ALGUN TIPO DE TRATAMIENTO MEDICO.
SI/NO ¿CUAL?_________________________________________________________________
CON QUE MEDICACION?_________________________________________DOSIS:____________________________
INDIQUE SI SE ENCUENTRA ACTUALMENTE BAJO ALGUN TIPO DE TRATAMIENTO
PSICOLOGICO/PSIQUIATRICO.
SI/NO ¿CUAL?_________________________________________________________________
CON QUE MEDICACION?_________________________________________DOSIS:____________________________
TRATAMIENTOS Y MEDICACIÓN: En el caso que el pasajero se encuentre realizando algún tipo de tratamiento médico
o tomando alguna medicación, el mismo será responsable de cumplir con el tratamiento y/o de tomar dicha medicación.
La agencia no se responsabiliza ni podrá suministrar medicamentos y/o brindar ningún tipo de cuidado especial y/o
supervisar que el pasajero cumpla con el/los mismo/s.
2. ANTECEDENTES CLÍNICOS
MARQUE CON UN CÍRCULO LO QUE CORRESPONDA Y EN CASO DE RESPONDER
AFIRMATIVAMENTE ESPECIFIQUE.
¿HA SUFRIDO FRACTURAS? SI-NO ¿Cuáles?_____________________________________________
¿SUFRE ALGUN TIPO SI-NO Fármacos, bebidas, alimentos u otros. Especifique cuidados y
DE ALERGIA? tratamiento.
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CONSIGNE CUALQUIER OTRA INFORMACIÓN DE IMPORTANCIA EN SU HISTORIA CLÍNICA:
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3. INMUNIZACIÓN. VACUNAS
¿TIENE SU ESQUEMA COMPLETO? SI-NO
SI FALTA ALGUNA INDIQUE CUAL___________________________________________________________
INDIQUE FECHA DE APLICACIÓN DE LA ÚLTIMA VACUNA ANTITETANICA:_________________________
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
SI EXISTIERA ALGÚN ANTECEDENTE FAMILIAR DE IMPORTANCIA PARA LA SALUD DEL PASAJERO,
POR FAVOR INFORMAR SOBRE LA MISMA.
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El viaje a realizar requerirá de actividad física, caminatas y otros esfuerzos físicos y/o mentales. Por favor
indique todas las limitaciones físicas o mentales y restricciones de las cuales usted está en
conocimiento:____________________________________________________________________________
Por lo tanto declaro que el pasajero se encuentra en condiciones físicas y mentales adecuadas para participar
del viaje. Finalmente, autorizo a que el viajero reciba la atención médica que sea necesaria en caso de
accidentes y/o enfermedad durante la realización del viaje.
Tomo conocimiento de la importancia de entregar la información solicitada, y doy fe que se suscribe la
información fidedigna correspondiente al pasajero y no se ha omitido ningún dato.
FIRMA DE AMBOS PADRES:
Firma y nombre completo del Firma y nombre completo de la
Padre en mayúsculas: Madre en mayúsculas:
__________________________________ __________________________________
En caso de que sólo firme un padre se debe a que: Tengo la custodia legal del menor - Soy padre/madre
soltero/a - Soy el único progenitor superviviente del menor:
Otros (explicar) __________________________________________________________________________
