E - 41-420

Cirugía del cáncer de testículo

Houlgatte
RA Fournier

Resumen. - Gracias a la quimioterapia, los progresos en el tratamiento de los tumores germi-

nales del testículo, han modificado por completo el enfoque quirúrgico de esta afección. Aunque
la orquidectomía sigue siendo la etapa inicial indispensable, la linfadenectomía retroperitoneal
ha evolucionado completamente tanto en sus indicaciones como en sus técnicas. La resección
ganglionar de estadificación se realiza excepcionalmente. Se recurre a importantes modifica-
ciones técnicas, en particular a la preservación de las ramificaciones nerviosas simpáticas, así
como a las nuevas técnicas de cirugía abdominal limitando en estos pacientes, a menudo jóve-
nes, complicaciones sexuales perjudiciales. Las indicaciones de resección de masas residuales
tras quimioterapia se evalúan mejor, pudiéndose igualmente reducir las consecuencias; asimis-
mo es posible un acceso quirúrgico por vía abdominal.

0 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. 7bdos los derechos reservados.

Palabras clave: tumores germinales, orquidectomía, linfadenectomía.

Introducción VÍA DE ACCESO

La incisión cutánea de aproximadamente 4 cm de longitud,
El tratamiento quirúrgico de los tumores del testículo com- se realiza horizontalmente en el pliegue abdominal inferior
prende la glándula en sí, cuyo análisis histológico determina cuando se trata de un tumor de pequeño tamaño fácilmente
la actitud terapéutica posterior, y las zonas ganglionares exteriorizable (fig. 1A). En los otros casos, se practica una
retroperitoneales de drenaje con finalidad diagnóstica, pero incisión inguinal oblicua que se inicia a 2 cm lateralmente y
también terapéutica cuando esta cirugía se realiza tras qui-
por debajo de la sínfisis púbica junto al orificio inguinal
mioterapia o radioterapia. En este caso, incluye las masas superficial, siguiendo la trayectoria oblicua externa del canal
residuales retroperitoneales. No se tratan las demás localiza-
ciones residuales, especiahnente torácicas, que también pue-
inguinal y dirigiéndose hacia arriba y hacia fuera aproxima-
damente cuatro o cinco traveses de dedo según el tamaño
den justificar una exéresis quirúrgica. del tumor (fig. 1B). La incisión atraviesa, a continuación, el
Durante los últimos 15 años, estas resecciones ganglionares
han experimentado un gran avance tanto en sus indicacio-
tejido celular subcutáneo. Cuando se lleva a cabo esta di-
sección, con frecuencia se encuentra una vena de tamaño
nes, como en sus técnicas con el aporte de la preservación de suficiente para efectuar la sección después de la ligadura.
las ramificaciones nerviosas simpáticas.
Enseguida se localiza el orificio inguinal superficial que per-
mite el paso del cordón testicular. A partir de aquél, se prac-
tica una incisión en la aponeurosis del oblicuo mayor
Orquidectomía siguiendo la misma trayectoria que en la incisión cutánea. El
músculo cremáster, cuando sus fibras están suficientemente
Constituye la primera etapa en el tratamiento de los tumores desarrolladas, se libera y a continuación se secciona, facili-
del testículo, indispensable para precisar la histología tumo- tándose de este modo la movilización y la disección más pro-
ral " ID="I21 .21.2">"’l. El carácter pluritisular de algunas de estas lesiones funda del cordón.
exige un análisis completo del tumor y no permite conside- El pequeño nervio ilioinguinal, situado a lo largo del cordón,
rar una simple biopsia. se localiza y diseca para aislarlo lateralmente y evitar que se
La región inguinoescrotal, previamente rasurada, se cubre lesione cuando se libere el cordón.
ampliamente con una solución antiséptica. Después de haberlo disecado de la pared posterior del canal
El campo operatorio se limita a la región inguinal; un peque- inguinal, el cordón se separa con un disector a la altura del
ño campo de separación permite el acceso al escroto aislán- orificio inguinal profundo.
dolo de la vía de acceso propiamente dicha. A continuación, se asegura el pinzamiento con una pinza
atraumática de tipo vascular o de un lazo elástico que se
mantiene con una pinza de Kocher.
Este pinzamiento permite evitar la migración potencial de
células tumorales por vía venosa o linfática cuando se movi-
Houlgatte : Professeur agrégé, service d’urolagie,
Alaín Haulgatte
Aloin hópital du Val de Grôce,
d’um<09M, hôpital Crocf, 75230 Paris

I cedex 05, France.

Robert Foumier : Chirurgien-urologue des hôpitaux des Armées, servke d’urologie, hâpita/5ainte
Anne, 83200 Toulan Naval, France.
liza el testículo. Cuando se ha realizado este control proxi-
mal, se sigue con la disección a lo largo del canal inguinal.
1 Vías de acceso.

ORQUIDECTOMÍA AMPLIADA 2 Disección del testículo tumoral.

A continuación, se moviliza el testículo en el campo opera-
torio ejerciendo tracción sobre el cordón que se combina
haciendo presión sobre el escroto (fig. 2). Una vez que la
glándula se ha exteriorizado, se libera disecando los tractos
fibrosos que unen la vaginal con la pared escrotal por medio
de un tampón preparado para tal fin o con el dedo. Las he-
mostasias de los pequeños vasos se realizan con bisturí eléc-
trico para evitar la aparición secundaria de un hematoma
escrotal. Esta disección no fragiliza la pared escrotal cuya
efracción compromete la colocación de una prótesis.
Enseguida, el testículo y su cordón se colocan en un peque-
ño campo operatorio asegurando de este modo su aisla-
miento con respecto a los tejidos circundantes. Se abre la
vaginal, hecho que permite confirmar la presencia de un
tumor palpable bajo la albugínea, de consistencia firme y
que se diferencia del resto del parénquima testicular.
Confirmado el tumor, se lleva a cabo la disección del cordón
en el orificio inguinal profundo en 1 a 2 cm, lo que permite
su ligadura más lejos, en el punto de divergencia de los ele-
mentos del cordón. 3 Ligadura del cordón.
Se debe tener una gran precaución en el momento de ligar el
cordón para evitar que se suelte la sutura que es más difícil
de controlar si existe retracción del cordón, a veces impor- extremo inferior de la incisión inguinal. La presión necesaria
tante, en el espacio retroperitoneal en el momento de su sec- para expulsar la glándula del escroto es más importante. Se
ción. Esta ligadura se realiza mediante hilo no reabsorbible requiere mucha prudencia para evitar la efracción de la pa-
2/0, reforzado por un punto de Meunier que se realiza con red escrotal.
hilo montado 2/0. La ligadura del deferente se lleva a cabo Un antecedente de cirugía escrotal reciente, es decir, cualquier
separadamente cuando éste está bien aislado en su diver- intervención que haya supuesto acceso escrotal, también
gencia del cordón espermático (fig. 3). puede hacer que esta intervención sea más difícil. Puede tra-
Posteriormente se coloca una pinza de Kocher sobre el cor- tarse de dificultad para establecer el diagnóstico inicial (sos-
dón después de haber retirado el lazo, lo que permite la sec- pecha de torsión ante forma dolorosa necrótica), de una biop-
ción del cordón. La pieza operatoria se somete a examen sia realizada sin razón o, incluso, de un tumor descubierto for-
anatomopatológico. tuitamente en un contexto de traumatismo. Ello puede llevar
La pared y el interior del escroto se embadurnan con solu- a modificar la actitud quirúrgica completando la orquidecto-
ción antiséptica y se verifican las hemostasias antes de la mía descrita precedentemente con resección de la pared escro-
colocación de una prótesis testicular de acuerdo con la soli- tal que se corresponde con la cicatriz anterior.
citud del paciente.
En general, esta prótesis se fija con un punto en la parte decli-
ve del escroto para evitar, debido a la cicatrización, su ascen-
ORQUIDECTOMÍA PARCIAL
sión a la raíz de la bolsa. A continuación, se lleva a cabo el cie- Sus indicaciones son muy limitadas; sin embargo, puede
rre parietal con sutura continua con hilo reabsorbible 2/0 que considerarse en caso de tumor benigno como el quiste epi-
aproxima los dos bordes de la aponeurosis del oblicuo mayor. dérmico, cuyo diagnóstico se puede establecer con mucha
Puntos separados con hilo reabsorbible a nivel subcutáneo; certeza gracias a las técnicas de diagnóstico por imagen; en
grapas o puntos separados de hilo no reabsorbible en la piel. ecografía, muestra la clásica imagen de «piel de cebolla»
No es necesario colocar un drenaje si se ha practicado una he- (lesión perfectamente redondeada que alterna círculos con-
mostasia cuidadosa durante la intervención. céntricos hiper e hipoecogénicos) o cuando se observa un
tumor de pequeño tamaño en un testículo único.
El principio del acceso quirúrgico es el mismo, con un con-
ORQUIDECTOMÍA DIFÍCIL trol inicial del cordón. La abertura de la albugínea se realiza
Cuando se encuentra un tumor muy grande, la exterioriza- frente al tumor ayudándose, si es necesario, de una ecogra-
ción de la glándula en el campo operatorio puede resultar fía peroperatoria para detectar pequeños tumores. Se efectúa
difícil. En este caso, se debe ampliar la vía de acceso por el una enucleación en caso de quiste epidérmico de aspecto

2
característico (nódulo bien delimitado, de pared gruesa y sión de las resecciones modificadas, sea cual fuere la técnica,
cuyo contenido está formado por una pasta blanco-amari- mediante vía a cielo abierto o cirugía laparoscópica, incluso
llenta) ; en los otros casos, también se extrae un margen de en las técnicas de preservación nerviosa. Estos límites acep-
parénquima sano alrededor del tumor en búsqueda de una tables permiten, en la mayoría de casos, asegurar la exéresis
displasia germinal intratubular. Tras desligar el cordón y de las adenopatías infracentimétricas exponiendo a un bajo
comprobar la hemostasia, se lleva a cabo el cierre de la albu- riesgo de recidiva retroperitoneal y limitando, al mismo
gínea con hilo no reabsorbible 3/0. A continuación, la glán- tiempo, los riesgos de aneyaculación. También se aplican a
dula se reintroduce en el escroto. las resecciones de masas residuales que se realizan tras qui-
mioterapia.
BIOPSIA TESTICULAR Esta red linfática se encuentra en estrecha relación con las
cadenas simpáticas lumbares y sus ganglios de la primera a
Algunos autores justifican de entrada su realización en el
la cuarta vértebras lumbares. De aquí salen los filetes ner-
testículo opuesto, en el caso de pacientes portadores de un
tumor testicular con riesgo elevado de tumor contralateral,
viosos postganglionares cuya convergencia forma una red
anastomótica: el plexo hipogástrico [101. Se sitúa por delante
especialmente aquellos con antecedentes de criptorquidia o de la aorta a la altura de su bifurcación rodeando el origen
que presentan un trastorno de la fertilidad. Otros equipos la
realizan de forma sistemática en el mismo acto operatorio 16]. de la arteria mesentérica inferior. La cadena simpática lum-
Se practica una corta incisión escrotal que atraviesa las cu- bar izquierda se sitúa en posición posterolateral con respec-
biertas hasta la albugínea y se sostiene la glándula con la to a la aorta; las ramas que salen rodean la cara lateral de la
aorta para dirigirse hacia el plexo; la cadena derecha está en
ayuda de una mano directamente bajo la pared escrotal. La
incisión de la albugínea permite, por la presión que se ejer- situación retrocava; las ramificaciones nerviosas postgan-
ce, la salida de pulpa testicular que se recoge mediante tije- glionares van inicialmente en posición retrocava y, después,
ras para evitar traumatizar los tubos seminíferos, hecho que por el espacio interaorticocavo hasta llegar, también, al plexo
haría más difícil el análisis histológico. (fig. 4). Existen variaciones en estos ganglios simpáticos, en
El cierre de la albugínea se realiza con hilo no reabsorbible particular frecuentes fusiones entre ellos, especialmente a la
4/0; el de la pared escrotal, con hilo de absorción rápida 2/0. derecha en el caso de los ganglios L2 y L3.
El conocimiento de estas estrechas relaciones entre los siste-
mas linfático y simpático, constituye la base de la evolución
de las técnicas de linfadenectomía. Las modificaciones apor-
Resección retroperitoneal1 tadas en relación con la extensa resección bilateral, han per-
mitido disminuir la frecuencia de los trastornos de la eyacu-
Las técnicas y la extensión de la resección difieren según se
lación, principal complicación de estas linfadenectomías.
tenga que practicar con la finalidad de establecer un estadio
ante un tumor germinal no seminomatoso localizado en la
glándula o bien para realizar exéresis de masas ganglionares VÍAS DE ACCESO
residuales retroperitoneales tras quimioterapia. La resección
laparoscópica, de práctica más reciente, se reserva para algu- Toracoabdominal
nas indicaciones y es objeto de una descripción aislada den-
Puede ser útil de realizar resección ganglionar
en caso
tro de las técnicas de resección con la finalidad de clasificar
en estadios. suprahiliar enpresencia de importantes masas residuales
que se extienden por encima del pedículo renal [91. En cam-
bio, no es útil en caso de las resecciones para clasificar en
RESEÑA ANATÓMICA DEL DRENAJE LINFÁTICO estadios cuyo límite superior se sitúa globalmente en el
TESTICULAR Y DE SU RELACIÓN CON LAS FIBRAS borde inferior del pedículo renal.
NERVIOSAS SIMPÁTICAS
Por lo general, la extensión linfática se realiza preferente- Abdominal pura
mente :
-

ala derecha en el espacio interaorticocavo precavo, inclu- Permite una visión muy amplia de la cavidad abdominal
so laterocavo, iniciándose en la región subhiliar para exten- cuando se extiende desde el apéndice xifoides hasta la sínfi-
derse hasta los vasos ilíacos primitivos homolaterales. La sis púbica y proporciona una vía media supra e infraumbili-
afección contralateral pre y después lateroaórtica correspon- cal. Es posible limitar su extensión en su porción subumbi-
de, salvo excepción, a la presencia de una difusión linfática lical dependiendo de la morfología del paciente y de la ex-
ya avanzada. Lo mismo ocurre con la invasión suprahiliar; tensión de la resección (fig. 5).
-
a la izquierda, lateroaórtica, después preaórtica, con el
mismo modo de extensión desde la región hiliar hasta los
COLOCACIÓN DEL PACIENTE
vasos ilíacos; la afección contralateral responde a los mismos
El paciente se coloca en posición de decúbito supino con un
principios que en el caso de la derecha.
Conviene distinguir los trabajos iniciales de Donohue 111 cinturón situado a la altura del ombligo. Se coloca un catéter
y de
Weissbach 1111, que no representan la topografía característica vesical y uno nasogástrico. Se forma un «campo amplio» se-
de las resecciones con finalidad clasificadora en estadios, de parando el apéndice xifoides.
los estudios de Fossa íli. Estas resecciones sólo se deberían
practicar en caso de adenopatías de menos de un centímetro EXPOSICIÓN
no identificables mediante tomografía computadorizada
(TC), cuyos resultados a menudo son falsos negativos. El tra- La abertura parietal realizada en la línea media, alcanza al
bajo más reciente de Fossa 141 precisa mejor la topografía ini- tejido celular subcutáneo, a la línea alba y al peritoneo, per-
cial de las invasiones ganglionares iniciales, investigando mitiendo tras colocación de dos separadores de Gosset o de
una serie de 118 pacientes con estudio de extensión negativo un separador autóstatico circular, la exposición de la cavidad

que han sido sometidos a resección para clasificar en esta- abdominal. El descubrimiento de la región retroperitoneal
dios. De este modo, con base en datos anatomopatológicos y necesita, para permitir una disección completa, una movili-
topográficos, se concreta la localización inicial de esta inva- zación de las asas del intestino delgado e incluso del colon
sión ganglionar. Sirve de referencia para justificar la exten- ascendente en caso de disección extensa.

3
4 Ramificaciones simpáticas destinadas al plexo hipogástrico.
6 Exposición del retroperitoneo (línea continua), incisión extensa en «V»
si es necesario (líneas discontinuas).
5 Vía de acceso medio xifopúbico.

ticocavo. El marco duodenal también se reclina, hecho que

permite completar la exposición de la región del hilio del
riñón (fig. 7). Esta exposición de la región retroperitoneal,
también puede lograrse de forma más directa a la izquierda,
mediante desprendimiento en el surco parietocólico que se
extiende desde el ángulo, que eventualmente es necesario
liberar, hasta el sigmoide (fig. 8).
La totalidad de la lámina linfoganglionar debe disecarse en
bloque, con topografía diferente según el lado de que se
trate. La incisión de esta lámina empieza frente a los grandes
ejes vasculares por sus caras anteriores. A continuación, el
plano de disección se sitúa en contacto con la adventicia de
los vasos en cuestión. La progresión se garantiza de arriba
abajo desde el pedículo renal. Esta disección conduce a rea-
lizar diferentes hemostasias, en particular de la vena esper-
RESECCIÓN PARA LA CLASIFICACIÓN EN ESTADIOS mática, a la derecha por la cara anterior de la vena cava y a
la izquierda de las arterias espermáticas por la cara anterior
Resección unilateral modificada de la aorta. A continuación, se sigue con la separación por las
La frecuencia de los trastornos de la eyaculación con motivo caras laterales de estos vasos hasta las cadenas simpáticas,
de una gran resección bilateral completa y un mejor conoci- correspondiendo el límite posterior a la pared muscular y
miento de la localización inicial de la extensión linfática de respetando las cadenas simpáticas. En esta técnica, no es
los cánceres de testículo ~5~, han conllevado a reemplazar esta necesario proseguir la disección por la cara posterior de los
técnica por las resecciones unilaterales. Se incide el peritoneo grandes vasos ni ligar los vasos lumbares.
posterior a lo largo de la raíz del mesenterio, desde el liga- La lámina linfoganglionar se libera progresivamente reali-
mento de Treitz a la altura del ángulo duodenoyeyunal hasta zando una linfostasia con ayuda de clips desde el borde
el ciego. Así, se movilizan las asas del intestino delgado y se inferior del pedículo renal hasta la bifurcación de los gran-
desplazan dentro de una bolsa hacia arriba. Puede ser nece- des vasos. Este acceso, al conservar la cadena simpática con-
saria la ligadura de la vena mesentérica inferior para permi- tralateral, disminuye la frecuencia de los trastornos de la
tir un mejor acceso durante las resecciones del lado izquier- eyaculación.
do (fig. 6). Durante estas resecciones también se practica la ablación del
Es posible una variante de esta exposición. Consiste en acce- pedículo espermático homolateral. La disección se extiende
der a esta región realizando, a la derecha, un desprendi- desde el origen de la arteria espermática hasta su extremo
miento cólico desde el ángulo hasta el ciego incidiendo la inferior correspondiéndose, si es posible, con el límite de
fascia de Toldt dentro del surco parietocólico. Mediante este disección del pedículo realizado previamente durante la
sistema es posible reclinar el colon hacia el espacio interaor- orquidectomía.
4
 9 Resección unilateral modificada izquierda.

La resección modificada tal y como recomiendan la mayoría

de los autores como Donohue 131, Fossa [4] y Skinner " ID="I215.4 1 ">1"’, respe-
ta los siguientes límites.

Resección unilateral modificada izquierda

Se extiende desde el pedículo renal por arriba (no siendo
necesaria la disección suprahiliar para determinar el estadio)
al uréter por fuera, a la cara anterior de la aorta por dentro
hasta el espacio interaorticocavo, y al origen de la arteria
mesentérica inferior hacia abajo, la cual se rodea a distancia
y se continúa más lateralmente hasta la arteria ilíaca primiti-
va (fig. 9).

Resección unilateral modificada derecha

Sus límites son idénticos con la diferencia del límite interno 10 Resección unilateral modificada derecha.
que corresponde al borde derecho de la aorta, de este modo
incluyendo el tejido linfático situado en el espacio interaorti-
cocavo (fig. 10). men extemporáneo. Se requiere acceso completo al espacio
retroperitoneal que se logra seguiendo en «V» la incisión
Resección bilateral peritoneal descrita anteriormente (fig. 6). Se contornea el
ciego y la incisión continúa por el surco parietocólico y
En la actualidad, se practica en forma excepcional debido a asciende hasta el hiato de Winslow. De este modo, se facilita
las nefastas consecuencias que, con frecuencia, tiene sobre la el despegamiento del colon ascendente de la fascia de
eyaculación. Algunos autores la recomiendan en caso de Gerota, hecho que permite movilizarlo y desplazarlo hacia el
invasión constatada peroperatoriamente a partir de un exa- tórax con las asas del intestino delgado.

5
Preservación nerviosa movilización demasiado importante de la vena cava, es posi-
Esta técnica, introducida por Jewett íll ble localizar las ramificaciones en el espacio interaorticoca-
y Donohue [2], requiere vo. Esta disección sólo es útil para asegurar la extracción de
un perfecto conocimiento de las cadenas simpáticas y de sus
relaciones con las estructuras vasculares retroperitoneales los ganglios situados en este espacio y de los cuales se puede
adyacentes. Si se tiene experiencia en esta técnica es posible garantizar la exéresis en bloque si las ramificaciones nervio-
sas se han liberado suficientemente para separarlas con la
evitar, en la mayoría de los pacientes, los trastornos de la
eyaculación que se han constatado en el 35 % de los pacien- ayuda de lazos vasculares. Si no es el caso, como a la izquier-
tes sometidos a resección modificada en bloque como la rea- da, esta disección se efectúa en pequeños paquetes entre los
lizada más clásicamente en cirugía abierta o en cirugía la- filetes nerviosos (fig. 12).
paroscópica. Debido a las particularidades anotadas ante- Esta modificación técnica que impone la preservación ner-
riormente sobre el trayecto anatómico de estas fibras simpá- viosa, prolonga, para un equipo entrenado como el de
ticas, la disección se lleva a cabo de diferente forma según el Donohue, el tiempo operatorio en 1 hora con respecto a la
lado afectado. resección modificada.

Preservación a la izquierda CIERRE

Los límites de esta resección corresponden al hilio renal por Tanto en casode resección modificada como de preservación
arriba, al uréter por fuera y al lado izquierdo de la aorta por nerviosa, el cierre se realiza tras lavado de la cavidad abdo-
dentro. Una disección del lado izquierdo de la aorta, que se minal con suero fisiológico y comprobación de la hemostasia
continúa por su cara posterior, permite separarla y localizar,
y de la linfostasia. Las asas intestinales se reintegran en la
en un primer tiempo y en situación posterolateral, la cadena
cavidad abdominal. El intestino se coloca de nuevo en su
simpática y sus ganglios. A partir de éstos y teniendo en posición inicial sin que sea necesaria su fijación. Aunque no
cuenta la frecuente fusión de los ganglios segundo y tercero,
todos los autores consideran necesaria la aplicación de un
es más fácil localizar los filetes nerviosos que salen de aqué-
llos. Cada ramificación nerviosa se libera de los tejidos que drenaje de Redon en el lecho de la resección, es prudente
hacerlo. El plano aponeurótico de la vaina de los rectos se
la rodean y se identifica mediante finos lazos vasculares.
cierra mediante dos medios puntos de sutura continua con
Esta disección puede requerir la utilización de lupas dada la
hilo reabsorbible n° 2 y el plano cutáneo con grapas o puntos
delgadez de estos filetes nerviosos. Entre estas ramificacio-
nes, los ganglios situados debajo y alrededor de la aorta se separados de hilo no reabsorbible.
extraen en pequeños paquetes y se realiza una linfostasia
cuidadosa utilizando pequeños clips o hilos reabsorbibles RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DE CLASIFICACIÓN
3/0 (fig. 11). EN ESTADIOS

Cualquiera que sea la vía de acceso, conviene señalar que las

Preservación a la derecha
descripciones de las diferentes experiencias descritas en la
El principio de la disección y del aislamiento de las ramifi- literatura nunca mencionan preservación nerviosa con disec-
caciones nerviosas es idéntico. Los límites de la resección ción por paquetes aislados, sino liberación en masa de esta
también corresponden al hilio renal por arriba, pudiéndose lámina según los límites que define Weissbach 1111 en particu-
extender eventualmente por fuera hasta el uréter y más clá- lar. El paciente se coloca en decúbito supino (hecho que per-
sicamente, con el objetivo de clasificar en estadios, a la cara mite una conversión en laparotomía, si es necesario) con un
anterior de la vena cava y hacia dentro por el borde izquier- Trendelenburg de 15 a 20°, brazos y piernas separados o bien
do de la aorta desde el hilio del riñón hasta la arteria mesen- en decúbito lateral estricto, incluso a 45° permitiendo, al

térica inferior respetando bien este límite para no correr el actuar sobre la rotación de la mesa, modificar la posición en
riesgo de lesionar el plexo hipogástrico. Para evitar una decúbito supino o lateral.

6
N Vías de acceso

Son posibles dos vías, una transperitoneal y otra retroperito-

neal.

Vía transperitoneal " ID="I217.4.3">[5, n. 121

Requiere seis trocares cuya colocación es idéntica sea cual
fuere el lado de la resección: tres trocares de 10 mm; el pri-
mero, periumbilical, permite la introducción del sistema
óptico; el neumoperitoneo se origina por punción directa
con aguja de Veress o por abertura con colocación del trocar

óptico bajo control visual; el segundo, subpúbico, permite

aspiración, lavado e introducción de clips; el tercero, subcos-
tal izquierdo, permite el uso del separador endoscópico;
también se necesitan tres trocares operadores de 5 mm, por
encima de las crestas ilíacas para las pinzas y tijeras y en la
fosa ilíaca para la pinza bipolar (fig. 13).

Vía retroperitoneal 1"

Requiere instalar al paciente en decúbito supino con ligera núa con el desprendimiento duodenopancreático que permi-
basculación del lado opuesto, colocándolo en el borde de la te, como en el caso de la cirugía abierta, la exposición de la
mesa del lado del operador y con la pierna homolateral en el vena cava que puede, si se favorece este desprendimiento,

eje del cuerpo para facilitar el movimiento de los instrumen- extenderse hasta la cara anterior de la aorta y la vena renal
tos. El ayudante, situado al lado del cirujano, manipula la izquierda (fig. 15). La disección se realiza liberando la lámi-
cámara. La intervención empieza con incisión ilíaca interna na celulolinfática en su conjunto, respetando el esquema de

de 2 cm por fuera de los músculos rectos, que corresponde a resección modificada que se ha descrito anteriormente.
incisión de MacBumey. Los músculos anterolaterales del Se inicia, como en la cirugía abierta, por arriba y por dentro
abdomen se separan, a continuación, plano por plano, hasta bajo el pedículo renal en el espacio interaórtico. Una pinza
llegar al peritoneo el cual se aparta, con el dedo, de los mús- garantiza la tracción suave de esta lámina permitiendo las
culos parietales y del psoas. Este espacio de desprendimien- linfostasias y su liberación progresiva hasta el límite inferior.
to se considera satisfactorio porque permite tener detrás las El acceso del tejido linfático retrocavo no es necesario en esta
fibras del psoas; dentro, el relieve de la columna vertebral y técnica. Una hemostasia rigurosa permite evitar la molestia
hacia abajo la arteria ilíaca común homolateral. Con el con- visual que produce un eventual sangrado.
trol de este dedo, se coloca un trocar de 10 mm a medio
camino entre la cresta ilíaca y la 11 costilla. La óptica intro- Resección
ducida por este trocar permite controlar la introducción de laparoscópica izquierda
otro de 5 mm bajo el reborde costal y del último trocar de 10 Se realiza el mismo tipo de desprendimiento por vía trans-
mm en la incisión ilíaca. A continuación, la óptica se coloca peritoneal que en la derecha; se extiende desde el ángulo
en este trocar ilíaco y los otros dos sirven para los instru- cólico hasta el colon sigmoide garantizando, así, un abertura
mentos (fig. 14). completa sobre la cara anterior de la aorta.
La disección de la lámina celulolinfática se extiende lateral-
mente por fuera hasta el uréter. Por dentro, el límite está for-
t Resecciónlaparoscópica derecha mado por el borde interno de la aorta hasta la arteria ilíaca
Por vía transperitoneal, la exposición se realiza mediante primitiva respetando el origen de la arteria mesentérica infe-
desprendimiento cólico que requiere abertura de la fascia de rior como en las resecciones modificadas clásicas. Se reco-
Toldt, hecho que permite apartar el colon por medio del mienda iniciar esta disección en bloque por su límite inferior
separador endoscópico. Posteriormente, la disección conti- y subir hasta el hilio renal.

7
 como Janetschek ~’~, proponen practicar estas resecciones con
cirugía laparoscópica según los mismos principios descritos
respetando los límites de la resección modificada. Debido a
que esta reciente actitud puede suscitar controversias, la téc-
nica no se desarrolla en este capítulo.
En presencia de estas pequeñas masas residuales es posible,
si se respetan los mismos principios que en las resecciones
de estadificación, garantizar una preservación nerviosa tal
como se ha descrito con anterioridad. Al contrario, algunas
de estas masas tumorales son lo suficientemente volumino-
sas como para que esta preservación nerviosa no sea posible,
debido a la imposibilidad para aislar las ramificaciones sim-
páticas. Aunque algunos autores recomiendan, para estos
tejidos residuales, limitar esta disección a las simples masas
tumorales, es clásico extender esta resección al conjunto de
la lámina linfoganglionar que corresponde a la zona habitual
de drenaje del testículo afectado, según los principios de la
resección modificada. La exploración peroperatoria a distan-
cia es necesaria para proceder a la ablación de eventuales
14 Posición de los trocares, vía retroperitoneal. adenopatías situadas en los límites de la zona clásica de
extensión linfática, excepcional salvo en los estadios N3 " ID="I218.47.9">(17].
En los tumores germinales no seminomatosos, se realiza de
6 a 8 semanas después de terminar el tratamiento. En los
seminomas, este intervalo es más largo, en función de la
regresión de la masa tumoral en la TC. Tras el tratamiento de
las metástasis ganglionares de un seminoma testicular,
puede que no exista un verdadero plano de separación;
aumentan los riesgos de lesiones vasculares. Para limitar los
riesgos de esta disección, en general se recomienda limitar la
resección a una simple biopsia de la masa residual.

z Vía de acceso

Aparte de las voluminosas masas residuales retroperitonea-

les que ascienden a una posición suprahiliar y para las que
puede ser necesario acceso toracoabdominal "ID="I218.60.6">1", la vía media
supra y subumbilical suele ser suficiente. La incisión del
peritoneo parietal posterior es idéntica a la descrita para las
resecciones de clasificación en estadios. Es necesario realizar
movilización completa en caso de grandes masas residuales
(incisión en «V»).
a Exposición
Es posible encontrar algunas dificultades de disección según
Por vía retroperitoneal, el punto de partida de esta disección la localización, tamaño y adherencia de estas masas residua-
corresponde, como en la derecha, a la arteria ilíaca común. El les a los tejidos adyacentes. Por lo general, después de la
desprendimiento del peritoneo se realiza de la misma mane- quimioterapia, existe un plano de separación en contacto
ra bajo control visual hasta el eje cavo. La lámina linfática se con la seudocápsula formada alrededor del tumor. La disec-
libera progresivamente de abajo arriba. ción se lleva a cabo progresivamente en este plano asegu-
Al final de la intervención, la zona de disección se deja abier- rando, por medio de clips o de ligaduras, las diferentes lin-
ta. Se extrae tejido del espacio retroperitoneal en una bolsa fostasias. Permite hacer bascular este tumor, facilitando así
de endoscopia. No es necesario ningún drenaje ni abertura su movilización con respecto al plano posterior. Excep-
cionalmente este plano está presente cuando se trata de una
peritoneal para llevar a cabo la marsupialización. lesión persistente después del tratamiento de un seminoma,
en particular en contacto con los grandes ejes vasculares,
RESECCIÓN TRAS QUIMIOTERAPIA hecho que puede hacer imposible una exposición de toda la
Concierne los pacientes que han sometido a quimiotera-
a se región. Esta difícil situación conlleva forzosamente a realizar
pia por tumor germinal no seminomatoso con invasión gan- disecciones incompletas.
glionar, así como a los pacientes con seminomas metastási- El uréter lumbar puede representar una de las dificultades
cos que han requerido radioterapia o quimioterapia. Las de exposición cualquiera que sea el lado afectado. Es nece-
indicaciones, a veces controvertidas, no se tratan en este sario localizarlo de entrada y aislarlo con lazos. A veces es
capítulo consagrado a la técnica quirúrgica. Difieren según necesaria una resección-sutura cuando la ureterolisis es
se trate de un tumor germinal seminomatoso o no semino-
matoso [151. Aunque algunos autores proponen la simple exé-
imposible.
resis de las masas residuales para las adenopatías residuales
resección de masas residuales a la izquierda
de pequeño tamaño, en realidad se recomienda realizar una
verdadera resección que incluya no sólo estas masas resi- (figs. 16, 17, 18)
duales, sino también el conjunto del tejido linfático descrito La arteria mesentérica inferior puede estar englobada en esta
anteriormente y que corresponde a la zona de drenaje del masa haciendo necesaria su ligadura. En cambio, es indispen-
testículo tumoral afectado. Cuando se trata de pequeñas sable proteger absolutamente, durante esta disección, la arte-
masas residuales de tamaño inferior a 2 cm, algunos autores, ria mesentérica superior. En presencia de voluminosas adeno-

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 18 Masa residual retroperitoneal: vista operatoria.

pedículo renal, hecho que justifica aislar con lazos la vena

renal y respetar el plano de separación y al estrecho vínculo
de estas masas residuales con la vena cava. Estos factores a
veces dificultan el acceso a las venas lumbares. Su ligadura
se realiza movilizando completamente la vena cava. En oca-

16 Disección de voluminosa residual

siones, la disección del marco duodenal también es difícil
una masa retroperitoneal. siendo necesario, para evitar una lesión intestinal, respetar el
plano de disección pasando a distancia de la serosa.
La extensión hacia arriba requiriendo disección suprahiliar,
17 Masa residual retrope- conlleva a movilizar cabeza y cuerpo del páncreas. Es nece-
ritoneal : TC.
sario aislar a la derecha la cisterna de Péquet y asegurar una
linfostasia rigurosa en esta región. La diseminación, cuando
alcanza esta región, es retrocrural y se prolonga dentro del
mediastino, circunstancia que conduce a un enfoque dife-
rente que no se trata en este capítulo.

a Complicaciones
Pueden ser comunes a los diferentes tipos de resecciones,
salvo las complicaciones propias de la cirugía laparoscópica
que no se desarrollan en este capítulo o las específicas de la
exéresis de las voluminosas masas residuales que se consta-
tan en el peroperatorio y cuyo acceso a veces resulta difícil.
patías que engloban el pedículo renal, en particular cuando se
trata de masas residuales de seminomas, la disección puede La disección, cuando se presenta difícil, puede ser responsa-
ser imposible. En este caso, es aconsejable realizar ligadura de ble de una herida aórtica que requiere colocación de un par-
esta vena cuando la red venosa extrarrenal puede garantizar che vascular. Esta liberación de los grandes ejes vasculares
la suplencia. El contacto con la aorta es menos peligroso debi- puede ser imposible, hecho que obliga, en algunos casos
do a la posibilidad de realizar esta disección en el plano de la excepcionales, a substitución aórtica por prótesis más o
subadventicia. En general, el acceso empieza por el límite menos extensa, eventualmente aortoilíaca.
inferior de la masa residual y progresa hacia arriba. Esta acti- En ocasiones, también es necesaria resección de la vena cava.
tud permite una mejor exposición de los diferentes obstáculos Se justifica por adherencia indisecable del tumor residual a
encontrados durante esta disección. Se trata, en particular, de la pared o invasión por el tejido tumoral.
las arterias lumbares las cuales conviene ligar, a veces, en caso Puede recomendarse la asociación con una nefrectomía, la
de prolongación retroaórtica de este tumor. Merece una aten-
ción muy particular la arteria de Adamkiewicz. Aunque mayoría de las veces a la izquierda. Está justificada cuando
el recubrimiento del uréter por el tumor comporta, de entra-
excepcional, debe considerarse el riesgo de isquemia espinal da, destrucción del riñón, pero también cuando el tumor se
asociada a su lesión en caso de resección extensa suprahiliar y
sitúa inicialmente en la región hiliar, situación que hace indi-
retrocrural. El estudio preoperatorio de estas masas residuales
secable la masa residual. Con frecuencia se trata de tumores
voluminosas de prolongación retroaórtica comprende arterio-
inicialmente voluminosos.
grafía, incluso más recientemente angiografía por resonancia Las heridas del uréter, cuando se observan, precisan repara-
magnética (RM), técnica de diagnóstico por imagen que per- ción inmediata, protegida mediante colocación de catéter
mite apreciar mejor las relaciones de estas lesiones con los ele-
mentos vasculares adyacentes. doble «J».
Cuando es necesaria resección suprahiliar, la ligadura de la Los linfoceles son excepcionales y en general se previenen
vena mesentérica inferior a la altura de su unión con la vena mediante linfostasia rigurosa. Casi siempre asintomáticos y
de reabsorción espontánea, puede ser necesario utilizar vía
esplénica facilita su realización.
laparoscópica para permitir su marsupialización.
También conviene hacer énfasis en las complicaciones deri-
a Resección de masas residuales de la derecha vadas de cualquier cirugía abdominal como oclusión del
Las principales dificultades que se encuentran pueden intestino delgado, hematoma retroperitoneal o infecciones
deberse a la estrecha relación de esta masa residual con el de la pared.

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Indicaciones de la resección recomienda cuando el tumor testicular se compone única-
mente de teratoma, debido a la necesidad de un segui-
No pueden tratarse ampliamente en este capítulo. Sin embar- miento muy prolongado.
go, conviene conocer claramente las indicaciones de estas Después del tratamiento de las formas metastásicas retrope-
resecciones en los estadios 1 y después de la quimioterapia. ritoneales, las indicaciones se basan en la naturaleza del
tumor testicular inicial, teniendo en cuenta esencialmente la
En el estadio inicial de esta afección, se aprecia disminu-
ción de las indicaciones, que pueden limitarse a pacientes
presencia de una masa tumoral teratomatosa y la regresión
de las masas ganglionares evaluada mediante TC. No se ha
que no desean o que no pueden someterse simplemente a evaluado aún el resultado de la simple exéresis del tejido
un seguimiento, cuando éste está indicado. También se residual.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Houlgatte A et Foumier R. Chirurgie du cancer du testicule. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris,tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-420, 2002, 10 p.

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