1.9.

LESIONES TUMORALES DEL TORAX:

CAP 12 MASAS MEDIASTINO

MEDIASTINO (FEDERLE):

Espacio entre los pulmones y las superficies pleurales.

 Desde el esternón en la parte anterior hasta las
vértebras torácicas en la posterior
 Desde el opérculo del tórax en la parte superior
hasta el diafragma en la parte inferior.
 No incluye regiones paravertebrales****.

Compartimentos mediastínicos ANATOMICOS

A. Compartimento superior: contenidos

mediastínicos superiores al plano transversal
que se extiende desde ángulo esternal hasta
DISCO T4-T5. Desde manubrio esternal hasta
los cuerpos vertebrales T1 a T4.
Contiene
 Timo
 Cayado aórtico
 Arteria braquiocefalica derecha, carótida común
izquierda, A. subclavia izquierda
 VCS
 Venas intercostales
 Tráquea superior
 Esófago superior
 Nervios frénico, vago y recurrente laríngeo
izquierdo
 Cara superior del conducto del torax
 Ganglios linfáticos

B. Compartimento inferior
1. Anterior :
Desde el esternón en la parte anterior hasta el
pericardio en la parte posterior.
Contiene
 Timo inferior
 Grasa, nervios, ganglios linfáticos.
2. Medio :
Delimitado por el pericardio fibroso.
Contiene
 Corazón
 Vasos centrales sistémicos y pulmonares.
3. Posterior
Desde el pericardio fibroso hasta los Cuerpos
vertebrales en la parte posterior.
Contiene
  Esófago inferior
 Aorta descendente
 Porciones del sistema ácigos
 Conducto del tórax
 Troncos simpáticos

Compartimentos mediastínicos
RADIOLOGICOS (FELSON)

 Basado en la Rx Lateral Izquierda

 Incluye región paravertebral

Anterior: estructuras anteriores a la línea continua

trazada a lo largo de la tráquea anterior y el corazón.

Medio: Estructuras anteriores a la línea imaginaria

que conecta puntos 1 cm por detrás de márgenes
anteriores de las vértebras torácicas y posterior al
mediastino anterior.

Posterior: estructuras posteriores al mediastino

medio.
MASAS MEDIASTINICAS

Diferenciación entre masa mediastínica vs pulmonar

puede ser difícil.
 Si la masa está rodeada completamente por
tejido pulmonar en RxPa y Lt , se localiza en
pulmón y no en mediastino.
 El Borde de una masa mediastínica es más
definido que el de una de origen pulmonar.
 Masas mediastínicos frecuentemente desplazan,
comprime u obstruyen estructuras.

Las siguientes características indican que una lesión

se origina dentro del mediastino:

A diferencia de las lesiones pulmonares, una masa

mediastínica no contendrá broncogramas aéreos.

Los márgenes con el pulmón serán obtusos.

Se romperán las líneas mediastínicas (receso

acigoesofágico, líneas de unión anterior y
posterior).

Puede haber anormalidades espinales, costales o

esternales asociadas.

Una masa pulmonar linda con la superficie

mediastínica y crea ángulos agudos con el pulmón,
mientras que una masa mediastínica se ubicará
debajo de la superficie creando ángulos obtusos con
el pulmón

Estadísticamente, es importante recordar lo

siguiente:
La mayoría de las masas (> 60%) son:
• Timomas
• Tumores neurogénicos
• quistes benignos
• Linfadenopatía (LAD)
En niños los más comunes (> 80%) son:
• Tumores neurogénicos
• Tumores de células germinales
• Quistes del intestino anterior
En adultos los más comunes son:
• Linfomas
• MUCHACHO
• Timomas
• Masas tiroideas
 EJEMPLO localización.
En la radiografía de la izquierda hay una lesión que
tiene un borde agudo con el mediastino.
Esto debe ser una masa pulmonar.

La radiografía de tórax de la derecha muestra una

lesión con un ángulo obtuso al mediastino.
Esto debe ser una masa mediastínica.

Dado que hay Signo de la silueta con el borde

derecho del corazón, que se encuentra
anteriormente, podemos deducir que la masa debe
estar ubicada dentro del mediastino anterior.

La lesión de la izquierda era un tumor de Pancoast.

La lesión de la derecha era un timoma, localizado
dentro del mediastino anterior.

MASAS MEDIASTINO ANTERIOR

DX diferencial incluye 4 Ts: Tiroides,

Teratoma, Timoma y Terrible Linfoma.

Masas Tiroideas

 Las masas tiroideas retroesternales de gran

tamaño son las que se observan con mayor
frecuencia.
 Mayoría son bocios multinodulares.
 En algunos el ismo o el polo inferior de alguno
de los lóbulos esta aumentado de tamaño y se
proyecta en dirección inferior hacia la parte
superior del tórax (más que en dirección
anterior del cuello).
 ¾ se extienden en dirección anterior a la tráquea,
¼ descienden por detrás de la tráquea
(usualmente en el lado derecho).
 Los Bocios retroesternales característicamente
desplazan la tráquea por encima del cayado
aórtico.
 No se extienden mas allá de la parte superior
del cayado aórtico.
 Siempre que se encuentre una masa mediastínica
anterior que desplace la tráquea debe
considerarse un tiroides retroesternal
aumentado de tamaño como primera el contraste con un patrón moteado y
heterogéneo.
posibilidad.
 Estudio de ELECCION es GAMMAGRAFIA
 En TAC las masas de tiroides retroesternales
muestran contigüidad con la glándula tiroides, Tiroidea.
contienen calcificación y captan intensamente
Linfoma

Cual es la causa mas común de masa mediastínica?

 Las LINFADENOPATIAS son la causa más
común de masa mediastínica ( tanto si se debe a
linfoma como si es por otras causas como ca
metastásico, sarcoidosis, TB.
En TC mediastinica, cuando se considera que los
ganglios linfáticos están aumentados de tamaño?
Cuando tienen un tamaño superior a 1 cm en su eje
corto.
 Las linfadenopatías mediastínicas anteriores son
más frecuentes en la enfermedad de Hodgkin
(sobre todo variante esclerosis nodular).
 Las linfadenopatías muestran a menudo un
borde lobulado o un contorno policiclico, debido
al conglomerado de ganglios linfáticos
aumentados de tamaño que conforman la masa.
 En enfermedad de Hodgkin Ldn son asimétricas
y bilaterales, asociadas a adenopatías hiliares
asimétricas.
 Linfoma da lugar a aparición de múltiples masas
de tejidos blandos lobuladas o a de una única
masa.
 Masa usualmente densidad homogénea en TC,
pero al experimentar necrosis o hemorragia se
torna heterogénea.

Masas Tímicas

 Tejido tímico normal puede ser visible a lo

largo de toda la vida por tomografía. Aunque
involuciona des pues de los 20 años.
 Timomas so tumores del epitelio tímico y de los
linfocitos.
 Adultos de mediana edad.
 Mayoría son benignos.
 Se asocia a Miastenia Gravis en 35% de los
casos.
 15% de los pacientes con MG presentan
Timoma.
 TC masa de contorno liso o lobulado que se
origina de la proximidad de la uni entre el
corazón y los grandes vasos.
 Puede contener calcificación.
 SIGNO DE SUPERPOSICION DEL HILIO

Cuando hay una masa mediastínica y aún puede ver

los vasos hiliares a través de esta masa, entonces
sabe que la masa no surge del hilio.

Esto se conoce como el signo de superposición del

hilio.
Debido a la geometría del mediastino, la mayoría
de estas masas se localizarán en el mediastino
anterior.

En la radiografía de tórax hay una masa que tiene

ángulos obtusos con el mediastino, por lo que es
una masa mediastínica.

Los vasos hiliares se ven a través de esta masa, por

lo que no nace del hilio y probablemente surgirá
del mediastino anterior.

La ubicación anterior se confirmó en una TC.

Lo más común es que sea una masa de origen
tímico o linfático.
Esto resultó ser un linfoma en un paciente VIH
positivo.

Teratoma

 Tumores germinales que contienen las 3

capas.
 Mayoría son benignos.
 Aparecen a etapas tempranas.
 Habitualmente asintomáticos.
 Alrededor del 30% son malignos.
 La variante mas frecuente es la quística;
masa bien delimitada cerca del origen de los
grandes vasos y en TC contiene
característicamente grasa, cartílago y hueso.
EJEMPLO
La TC muestra una masa localizada en el
mediastino anterior.
La masa es quística pero tiene tabiques sólidos
realzados.
Este hallazgo es muy específico para un tumor de
células germinales.

Debe recordar que solo alrededor del 60 % de los

tumores de células germinales contienen grasa, por
lo que debe tener en cuenta que la ausencia de grasa
no excluye un tumor de células germinales del
diagnóstico diferencial.

MASAS EN MEDIASTINO MEDIO

 Linfadenopatía es la masa más frecuente en

este compartimento.
 Principal enfermedad causante es
enfermedad de Hodgkin.
 Otros: ca microcitico pulmonar, metástasis
de ca de mama.
 Causas benignas: mononucleosis
infecciosa, TB (adenopatías mediastínicas
unilaterales).

EJEMPLOS

En la radiografía de tórax AP de este paciente hay

un ensanchamiento del receso acigoesofágico a la
derecha.
Hay un aparente ensanchamiento de la línea
paravertebral a la izquierda.
En la radiografía lateral, la masa es anterior a la
columna vertebral y, por lo tanto, se localiza en el
mediastino medio.

En la TC el receso acigoesofágico está desplazado

hacia la derecha por várices esofágicas (flecha azul)
y también hay una nueva interfase a la izquierda.
Se trata de un paciente con cirrosis hepática y
várices a consecuencia de hipertensión portal.
A la izquierda, un paciente con un carcinoma de
pulmón de células pequeñas.
En la película PA hay una franja paratraqueal
lobulada a la derecha.

En la radiografía lateral hay una densidad que recubre

la aorta ascendente y llena el espacio retroesternal.

Estos hallazgos indican una masa tanto en el

mediastino anterior como en el medio.

La TC confirma la presencia de linfomas tanto en el

mediastino anterior como en el medio.

En la imagen de la derecha hay una masa lobulada que

rodea el bronquio derecho creando una 'rosquilla' con el
bronquio como el orificio de la rosquilla.

En la imagen de la izquierda solo hay densidad en el

área de las 9 en punto a las 3 en punto y no en el área de
las 3 a las 9 en punto.

Entonces, el paciente de la izquierda tiene hipertensión

pulmonar con vasos moderadamente agrandados,
mientras que el paciente de la derecha tiene sarcoidosis
con linfadenopatía generalizada.

Cuando hay una densidad en el área de las 3 a las 9 en

punto, siempre debe haber preocupación por las masas
mediastínicas.
MASAS MEDIASTINO POSTERIOR

 Tumores neurogénicos.
 Representan la mayor parte de masas en el
mediastino posterior.
 Neurofibroma, Schwanoma,
ganglioneuroma, neuroblastoma.
 Tumores de las vainas nerviosas
Schwanomas son los más frecuentes y casi
siempre benignos. Edad 20-50 años.
 Masa de tejidos blandos muy bien
delimitada que se localiza en los surcos
paravertebrales.
 Todos pueden erosionar las costillas Observe el ensanchamiento de las franjas
adyacentes y aumentar el tamaño de los paravertebrales tanto a la izquierda como a la
agujeros de adjunción produciendo lesiones derecha en la radiografía PA.
en Reloj de arena, que se originan a partir En la radiografía lateral hay un espacio discal
del conducto raquídeo y se proyectan hacia severamente estrechado.
el mediastino. El diagnóstico es discitis.
 Neurofibromas pueden aparecer como
tumores aislados, o formar parte de sd
neurofibromatosis.
o Nódulos subcutáneos, erosión de
arcos costales, festonamiento
posterior de los cuerpos vertebrales,
ausencia de alas del esfenoides,
pseudoartrosis y cifoescoliosis con
ángulo agudo en unión dorsolumbar.

En las radiografías convencionales busque:

 Signo cervicotorácico
 Ensanchamiento de las rayas paravertebrales

SIGNO CERVICOTORÁCICO
El mediastino anterior se detiene al nivel de la
clavícula superior.
Por tanto, cuando una masa se extiende por encima
de la clavícula superior, se localiza en el cuello o en
el mediastino posterior.
Cuando el tejido pulmonar se interpone entre la
masa y el cuello, es probable que la masa se
encuentre en el mediastino posterior.
Esto se conoce como el signo cervicotorácico.
Si estudiamos la imagen en la vista frontal de la
izquierda, vemos una masa que se extiende por
encima del nivel de la clavícula y hay tejido
pulmonar delante, por lo que debe ser una masa en
el mediastino posterior.
 Estos hallazgos favorecen el diagnóstico de
linfadenopatía quística en un paciente con
LESIONES ABARCAN MAS DE UN
COMPARTIMENTO

Al no existir planos tisulares que separen los

compartimentos mediastínicos, existen lesiones que
no respetan nuestro abordaje del mediastino.
Estas lesiones tienden a ocupar más de un enfermedad metastásica.
compartimento e incluyen: mediastinitis,
hematomas, entidades vasculares, cáncer
broncogénico, metástasis y linfangiomas (que
contienen líquido).

MASAS QUE CONTIENEN GRASA

El diagnóstico diferencial de las masas

mediastínicas que contienen grasa es:
 Timolipoma
 Teratoma (tumores de células germinales)
 Lipoma esofágico
 Deposición de grasa
 lipomas
 lipoblastoma
 liposarcoma
 Hematopoyesis extramedular

A la izquierda vemos una masa mediastínica

anterior que contiene grasa.
Este es el hallazgo típico de un teratoma que
contiene grasa.

MASAS QUE CONTIENEN FLUIDOS

Esta es una lista de los mses mediastínicos que
pueden contener líquido:
 Quiste tímico
 timoma
 teratoma
 Quiste pericárdico
 Duplicación del intestino anterior
 Meningocele
 Quiste neuroentérico
 Linfadenopatía quística
 Linfangioma

Hay múltiples masas tanto en el mediastino anterior

como en el medio.
Los valores de atenuación son de la densidad del
agua. Estos hallazgos favorecen el diagnóstico de
linfadenopatía quística en un paciente con
enfermedad metastásica
 Hay una lesión quística en el mediastino medio.
Hay un nivel de líquido líquido con leche de calcio.
Los quistes de duplicación del intestino anterior
ocasionalmente contienen leche de calcio como en
este ejemplo de un quiste de duplicación esofágica.

MASAS POTENCIADORAS
El diagnóstico diferencial de las masas mediastínicas
con realce es:
 Ganglios linfáticos hiperrealzados
 tejido tiroideo
 Paragangliomas
 hemangiomas
 Etiologías vasculares

Primero observe el gran timo en este niño pequeño.

También hay una masa realzada en el mediastino
posterior que se extiende hacia el canal vertebral.
Esto es típico de un hemangioma.