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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Clínica y genética en el síndrome de QT largo

Argelia Medeiros-Domingoa,c, Pedro Iturralde-Torresb y Michael J. Ackermanc

a
Unidad de Biología Molecular y Medicina Genómica. Instituto de Investigaciones Biomédicas. Universidad
Nacional Autónoma de México. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
México.
b
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México.
c
Departamento de Medicina/Servicio de Enfermedades Cardiovasculares. Mayo Clinic College of Medicine.
Rochester MN. Estados Unidos.

El síndrome de QT largo (SQTL) es una canalopatía Clinical and Genetic Characteristics of Long QT
arritmogénica caracterizada por una grave alteración en Syndrome
la repolarización ventricular, traducida electrocardiográfi-
camente por una prolongación del intervalo QT. Predis- Long QT syndrome (LQTS) is an arrhythmogenic ion
pone a muerte súbita por arritmias ventriculares malignas channel disorder characterized by severely abnormal
del tipo de torsade de pointes. A 11 años de la identifica- ventricular repolarization, which results in prolongation of
ción de los principales canales afectados en esta enfer- the electrocardiographic QT interval. The condition is
medad, se han descrito cientos de mutaciones distribui- associated with sudden cardiac death due to malignant
das en hasta ahora 10 genes relacionados con el ventricular arrhythmias similar in form to the hallmark
síndrome. El escrutinio genético realizado desde enton- torsade de pointes. Eleven years after the identification of
ces ha mostrado que, si bien la forma grave de la enfer- the principle cardiac channels involved in the condition,
medad es esporádica, hay polimorfismos comunes en los hundreds of mutations in, to date, 10 genes have been
genes relacionados con la enfermedad que pueden gene- associated with the syndrome. Genetic investigations
rar susceptibilidad individual al desarrollo de torsade de carried out up until the present have shown that, although
pointes, en particular con el uso de determinados fárma- the severe form of the disease is sporadic, there are a
cos; más aún, se han identificado polimorfismos con cua- number of common polymorphisms in genes associated
lidades reguladoras que pueden exacerbar o silenciar la with the condition that may confer susceptibility to the
gravedad de una mutación. El entendimiento de los pro- development of torsade de pointes in some individuals,
cesos moleculares de la enfermedad ha permitido opti- particularly when specific drugs are being administered.
mizar el tratamiento y mejorar la supervivencia de los Moreover, some polymorphisms have been shown to
afectados, generando así una importante correlación ge- have regulatory properties that either enhance or
notipo-fenotipo-tratamiento. A pesar de los avances, una counteract a particular mutation’s impact. Understanding
cuarta parte de los casos no tiene mutaciones en los ge- of the molecular processes underlying the syndrome has
nes descritos hasta el momento, por lo que el SQTL con- enabled treatment to be optimized and has led to better
tinúa siendo motivo de investigación. El presente artículo survival among sufferers, thereby demonstrating a key
representa el análisis de los principales conceptos clíni- correspondence between genotype, phenotype and
cos y genéticos desarrollados en los últimos años sobre therapy. Despite these developments, a quarter of
esta singular enfermedad. patients do not have mutations in the genes identified to
date. Consequently, LQTS continues to be an area of
Palabras clave: Síndrome de QT largo. Arritmias. Muerte active research. This article contains a summary of the
súbita. Parada cardiaca. Síncope. Mutación genética. main clinical and genetic developments concerning the
Torsade de pointes. syndrome that have taken place during the last decade.

Key words: Long QT syndrome. Arrhythmias. Sudden

death. Cardiac arrest. Syncope. Gene mutation. Torsade
de pointes.

VÉASE EDITORIAL EN PÁGS. 675-82 Full English text available from: www.revespcardiol.org

INTRODUCCIÓN
La Dra. Medeiros recibe soporte económico de CONACyT y FUNSALUD.

Correspondencia: Dra. A. Medeiros Domingo. El síndrome de QT largo (SQTL) se caracteriza por

Unidad de Biología Molecular. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y una grave alteración en la repolarización ventricular
Nutrición Salvador Zubirán.
Vasco de Quiroga, 15. Tlalpan 14000 México DF.
traducida en el electrocardiograma (ECG) por un alar-
Correo electrónico: [email protected] gamiento en el intervalo QT que predispone a arrit-
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ABREVIATURAS SCN4B. A pesar de los avances en la materia, un 25-

30% de los pacientes permanece sin diagnóstico gené-
AV: auriculoventricular. tico7,8. Es una enfermedad de presentación principal-
DAI: desfibrilador automático implantable. mente monogénica6; las variedades poligénicas o
ECG: electrocardiograma. compuestas suelen dar un fenotipo más grave. La pe-
QTc: QT corregido por frecuencia. netrancia —casos que tienen la mutación y el fenoti-
SAT: síndrome de Andersen-Tawil. po— oscila entre el 25 y 90%9 y con menos frecuencia
SQTL: síndrome de QT largo. puede haber variaciones en la expresividad de la enfer-
medad —diversos fenotipos que puede dar una misma
mutación.
Los estudios genéticos moleculares desarrollados en
mias ventriculares malignas —torsade de pointes— y los últimos 11 años han permitido realizar una impor-
muerte súbita. Fue descrito clínica y electrocardiográ- tante correlación genotipo-fenotipo y orientar así el
ficamente en 19571 por Anton Jervell y Fred Lange tratamiento; también se han hecho interesantes obser-
Nielsen, quienes publicaron sus estudios en una fami- vaciones en cuanto a susceptibilidad individual a desa-
lia de progenitores no consanguíneos con 6 hijos, 4 de rrollar arritmias al estudiar los efectos de polimorfis-
los cuales tenían sordera congénita y episodios sinco- mos no sinónimos frecuentes en la población, lo que
pales, y 3 de ellos tuvieron muerte súbita. El ECG de ha motivado gran interés, sobre todo en el área de la
los casos mostraba un intervalo QT inusualmente lar- farmacogenómica.
go. Ambos progenitores estaban asintomáticos, tenían
un ECG normal y no presentaban problemas de audi-
CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME
ción. En 1964, Romano y Ward publicaron de forma
DE QT LARGO
independiente un síndrome cardiaco familiar caracteri-
zado por síncope recurrente, antecedente familiar de Conceptos generales
muerte súbita y prolongación del intervalo QT sin sor-
dera neuronal2. Los estudios genéticos posteriores La clasificación utilizada en el pasado se basa en la
mostraron que el síndrome descrito por Jervell y Lan- presentación homocigota o heterocigota de la enferme-
ge Nielsen, que se acompaña de sordera neuronal con- dad, que dan lugar a los síndromes de Jervell-Lan-
génita, corresponde a mutaciones homocigotas, con un ge-Nielsen (con sordera) y Romano Ward (sin sordera),
fenotipo muy grave y alto riesgo de muerte súbita. Por respectivamente. La clasificación actual enfatiza los ha-
otro lado, el síndrome conocido como Romano-Ward llazgos genéticos, como se ilustra en la tabla 1. En 1995-
corresponde a mutaciones generalmente heterocigotas, 1996 se describieron los 3 principales genes asociados
los pacientes no presentan trastornos en la audición y con la enfermedad. Codifican para unidades formadoras
la gravedad de la enfermedad es muy variable. Des- del poro de los canales de potasio IKs e IKr y de sodio Nav
pués de casi medio siglo, en 19953,4 se describieron los 1,5; explican cerca del 65% de los casos. Si bien en los
principales genes asociados con la enfermedad y el años subsecuentes se han añadido 7 genes más a la lista,
SQTL se reconoció por primera vez como una canalo- éstos explican tan sólo cerca del 5% de los casos.
patía cardíaca; fue la primera en ser descrita como tal Los canales iónicos son proteínas transmembranales
y es, quizá, la canalopatía arritmogénica mejor estu- encargadas de transportar iones a través de la membra-
diada hasta el momento. El cuadro clínico es muy va- na celular; los canales implicados en el SQTL son se-
riable: el paciente puede cursar asintomático, presentar lectivos o especializados en el transporte de un solo
síncope recurrente, crisis convulsivas o muerte súbita ion y dependientes de voltaje, es decir, su activación
como primera manifestación de la enfermedad. Inicial- ocurre a determinado voltaje intracelular (varía según
mente se catalogó como un trastorno raro y, en efecto, el subtipo de canal). Los fenómenos eléctricos y con-
la presentación grave de la enfermedad es esporádica, tráctiles que suceden en el cardiomiocito son controla-
pero la incidencia de las mutaciones se estima en dos por estas estructuras. Los canales iónicos forman
1/3.000-5.000 casos5, cerca del 32% de los portadores complejos macromoleculares; hay una unidad princi-
asintomáticos puede tener un QT corregido por fre- pal formadora del poro del canal y proteínas auxiliares
cuencia (QTc) en los límites normales, transmiten la que lo regulan (fig. 1). La afección en la función de un
enfermedad a un 50% de su descendencia, son más canal en el SQTL se puede dar en estos 2 sitios: en la
susceptibles a desarrollar arritmias malignas compara- proteína principal o en las proteínas reguladoras (tabla
dos con el resto de la población y hasta un 20% puede 1). La afección en la unidad formadora del poro, cono-
volverse sintomático6. cida como alfa, genera los 3 subtipos más comunes de
El SQTL presenta gran heterogeneidad genética y se SQTL: SQTL1 (afección en el canal de potasio IKs),
han identificado ya más de 500 mutaciones distribui- SQTL2 (afección en el canal de potasio IKr) y SQTL3
das hasta ahora en 10 genes: KCNQ1, HERG, SCN5A, (afección en el canal de sodio). Al ser los más frecuen-
KCNE1, KCNE2, ANKB, KCNJ2, CACNA1, CAV3 y tes, han sido mejor caracterizados clínicamente y ge-
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TABLA 1. Genes involucrados en el síndrome de QT largo

Tipo Locus Gen Proteína Corriente Efecto Frecuencia (%)

Romano-Ward (autosómico dominante)

SQTL1 11p15.5 KCNQ1/KVLQT1 Principal, subunidad α IKs K ↓ 30-35
SQTL2 7q35-36 KCNH2/HERG Principal, subunidad α IKr K ↓ 25-30
SQTL3 3p21-p24 SCN5A Principal, subunidad α INa INa ↑ 5-10
SQTL4 4q25-q27 ANKB Accesoria, anquirina-β Na/Ca ↑ <1
SQTL5 21q22.1 KCNE1/minK Accesoria, subunidad β IKs K ↓ <1
SQTL6 21q22.1 KCNE2/MiRP1 Accesoria, subunidad β IKr K ↓ <1
SQTL7a 17q23 KCNJ8 Principal, subunidad α Kir 2.1 K ↓ <1
SQTL8b 12p13.3 CACNA1 Principal, subunidad α Cav1.2 Ca tipo L ↑ <1
SQTL9 3p25 CAV3 Accesoria, caveolina 3 Na ↑ <1
SQTL10 11q23 SCN4B Accesoria, subunidad β4 INa Na ↑ <1
Jervell-Lange-Nielsen (autosómico recesivo)
JLN1 11p15.5 KCNQ1/KVLQT1 Principal, subunidad α IKs K ↓ > 90,5
JLN2 21q22.1 KCNE1/minK Accesoria, subunidad β IKs K ↓ < 0,5
a
Síndrome de Andersen-Tawil.
b
Síndrome de Timothy.

Fig. 1. Representación esquemática

del complejo macromolecular.
Los canales iónicos son proteínas
transmembranales (α) reguladas
por diversas proteínas, una de ellas
es la llamada subunidad β.

néticamente. En la figura 2 se describe la correlación deporte disparador de arritmias en el SQTL111. La pene-

fenotipo-genotipo de estas 3 principales formas. El trancia en este subtipo es cercana al 62%. Con frecuen-
síndrome llamado Jervell-Lange-Nielsen corresponde cia estos pacientes presentan una onda T de base ancha,
en la actualidad a las variedades de SQTL 1 y 5. De con una duración muy prolongada12,13 (fig. 2).
manera característica, los pacientes cursan con sordera Es el subtipo más frecuente y explica 30-35% de los
congénita y tienen mutaciones homocigotas o hetero- casos. El gen afectado es el KvLQT1 (o KCNQ1), lo-
cigotas compuestas que afectan a la corriente IKs. El calizado en el cromosoma 11 (11p15.5), codifica la su-
síndrome de Romano Ward abarca desde la variedad bunidad α, del canal de potasio IKs. El potencial de ac-
SQTL 1 hasta la 10 y no cursa con sordera. ción se prolonga por una disminución de la corriente
saliente de K+ durante fase 3 del potencial de acción.
Síndrome de QT largo tipo 1 (SQTL1)
Síndrome de QT largo tipo 2 (SQTL2)
Los pacientes con SQTL1 suelen presentar episodios
de arritmia ventricular al realizar ejercicio o al estimular Los pacientes con SQTL2 suelen presentan arrit-
el simpático (68%)10; la natación se ha descrito como un mias ventriculares en respuesta al estrés emocional
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Medeiros-Domingo A et al. Clínica y genética en el síndrome de QT largo

Efecto Frecuencia Desencadenante de

Tipo Corriente funcional entre los ECG12,13 evento cardiaco letal10 Penetrancia*
SQTL

Ejercicio (68%)
Emociones (14%) 62%
SQTL1 Potasio 30-35% Sueño, descanso (9%)
Otros (19%)

Ejercicio (29%)
SQTL2 Potasio 25-30% Emociones (49%) 75%
Sueño, descanso (22%)

Ejercicio (4%)
Emociones (12%)
SQTL3 Sodio 5-10% Sueño, descanso (64%) 90%
Otros (20%)

Fig. 2. Correlación genotipo-fenotipo en los síndromes de QT largo más frecuentes.

*Se refiere a los casos que tienen la mutación y manifiestan el fenotipo.

(49%) o estímulos auditivos súbitos —por ejemplo, Síndrome de QT largo tipo 4 (SQTL4)
al reloj despertador— y con menos frecuencia du-
rante el sueño (22%) o el ejercicio (29%)10. Este Es una variedad rara y explica cerca del 1% de los
subtipo es particularmente susceptible a presentar casos. Condiciona un SQTL muy atípico con un gran
arritmias en el período posparto14. La penetrancia es- espectro de arritmias que incluyen taquicardia ven-
timada es del 79% y significa que hasta un 20% de tricular polimórfica catecolaminérgica, fibrilación au-
los casos pueden tener un ECG no diagnóstico. En el ricular, trastornos en la conducción intraventricular,
SQTL2, la onda T suele ser de baja amplitud, bífida, disfunción del nódulo sinusal y bradicardia16-18; con
con muescas12,13 (fig. 2). El gen afectado es el frecuencia, los casos tienen incluso el QTc en los lí-
KCNH2 o HERG, localizado en el cromosoma 7 mites normales. El gen afectado es el ANKB, locali-
(7q35-36), el cual codifica la subunidad α del canal zado en el cromosoma 4 (4q25-27), el cual codifica
de potasio IKr; explica 25-30% de los casos. La dis- la síntesis de anquirina-β, una proteína estructural
función de este canal disminuye la corriente saliente que vincula proteínas de la membrana del cardiomio-
de K+ durante la fase 3 del potencial de acción, pro- cito con proteínas del citoesqueleto. Estas proteínas
longando su duración. son: la bomba Na/K ATP-asa, el intercambiador
Na/Ca y el receptor a inositol trifosfato (InsP3R). Las
mutaciones que causan pérdida de la función de an-
Síndrome de QT largo tipo 3 (SQTL3)
quirina-β resultan en un incremento de la concentra-
Los casos con SQTL3 tienen un riesgo mayor de ción de calcio intracelular, así como en una altera-
presentar arritmias malignas durante el reposo (sue- ción en la expresión de N/K ATP-asa y en el
ño) o bradicardia15. La penetrancia de las mutaciones intercambiador Na/Ca. La elevación de las concentra-
en el gen SCN5A es cercana al 90%. El ECG en el ciones de calcio da lugar a posdespolarizaciones tem-
SQTL3 suele mostrar onda T acuminada, de apari- pranas y tardías. De esta manera, las arritmias ventri-
ción tardía, que deja observar con claridad el alarga- culares observadas en las mutaciones del gen de
miento del segmento ST12,13 (fig. 2). Estos pacientes anquirina-β se deben a despolarizaciones espontá-
suelen ser menos sintomáticos que los casos con neas generalmente en respuesta a la estimulación ca-
SQTL1 o SQTL2, pero los eventos son característica- tecolaminérgica.
mente más letales.
El gen afectado en el SQTL3 es el SCN5A, que co-
Síndrome de QT largo tipo 5 (SQTL5)
difica para la subunidad α del canal de sodio Nav1.5
(fig. 1), localizado en el cromosoma 3 (3p21-24); es Está condicionado por cambios de secuencia del gen
causante de la enfermedad en el 5-10% de los casos. KCNE1 localizado en el cromosoma 21 (21q22.1-
La inactivación defectuosa del canal permite la entrada p22)19. Codifica la síntesis de la subunidad β del canal
sostenida de Na+ durante la fase 2 del potencial de ac- IKs, conocida también como subunidad minK que regu-
ción y prolonga su duración. la al canal IKs. Explica menos del 1% de los casos.
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Síndrome de QT largo tipo 6 (SQTL6) síntesis de caveolina 3. La caveola es una invaginación

de la membrana plasmática implicada en la endocito-
El gen afectado es el KCNE2 localizado en el cromoso- sis, la homeostasis de lípidos y la transducción de se-
ma 21 (21q22.1)20. Codifica la subunidad β del canal de ñales. Un importante componente de esta estructura es
potasio, conocida también como subunidad MiRP1, que la caveolina, de la cual se conocen 3 subtipos; el subti-
regula al canal IKr . Explica menos del 1% de los casos. po 3 es específico de músculo esquelético y cardiaco.
Algunos canales iónicos se colocalizan en la caveola,
incluida la isoforma cardiaca de canal de sodio
Síndrome de QT largo tipo 7 o Andersen-Tawil
Nav1.5; recientemente se describieron diversas muta-
(SQTL7)
ciones en esta proteína que alteran las propiedades
Los hallazgos dismórficos y las alteraciones electro- biofísicas del canal de sodio Nav1,5 in vitro, generan-
cardiográficas de este síndrome fueron descritos por pri- do un fenotipo similar al observado en el SQTL328. Se
mera vez en 1971 por el Dr. Andersen21 y recapitulados estima que explica < 1% de los casos.
en 1994 por el Dr. Tawil22, pero la descripción genético-
molecular se publicó apenas en el año 200123. El ahora
Síndrome de QT largo tipo 10 (SQTL10)
conocido síndrome de Andersen-Tawil (SAT) es una al-
teración autosómica dominante que se caracteriza por Esta variedad fue notificada en un caso muy grave
parálisis periódica, desarrollo esquelético anormal, arrit- con un QTc > 600 ms, bradicardia fetal y bloqueo au-
mias ventriculares del tipo de la extrasistolia ventricular riculoventricular (AV) 2 × 1. Resulta de mutaciones en
frecuente con susceptibilidad particular a desarrollar fi- el gen SCN4B, localizado en el cromosoma 11 (11q23)
brilación ventricular, sobre todo en el sexo femenino. que codifica para la subunidad β4 de canal de sodio.
Los trastornos del ritmo descritos en el SAT son: extra- Se han descrito 4 distintos subtipos de subunidades β
sístoles ventriculares (41%), taquicardia ventricular poli- que interaccionan y regulan las diversas isoformas de
mórfica no sostenida (23%), taquicardia ventricular bidi- canal de sodio, pero sólo el subtipo 4 se ha asociado
reccional (68%) y torsades de pointes (3%)24. Algunos hasta ahora con arritmogénesis29. La incidencia de mu-
de los rasgos dismórficos observados incluyen: estatura taciones en este gen no ha sido explorada, pero se esti-
corta, escoliosis, clinodactilia, hipertelorismo, implanta- ma < 1%.
ción baja de orejas, micrognatia y frente amplia. La ex-
presividad de la enfermedad es variable, lo que complica
Mutaciones de la variedad
el diagnóstico oportuno23,25. El 70% de los casos se ex-
Jervell-Lange-Nielsen
plica por mutaciones en el gen KCNJ2 localizado en el
cromosoma 17 (17q23) que codifica la síntesis del canal Esta grave forma de SQTL está causada por muta-
rectificador de potasio Kir 2,1; este canal participa en la ciones homocigotas30 o heterocigotas compuestas en
fase 4 del potencial de acción. Varios autores cuestionan los genes KCNQ1 y/o KCNE1 que codifican la co-
la inclusión de este gen dentro del grupo causal de rriente IKs, es decir, se trata de una variedad muy grave
SQTL, pues el intervalo QTc en este síndrome se en- de las formas SQTL1 o SQTL5. Se asocia de manera
cuentra ligeramente prolongado o incluso normal, pero característica con sordera congénita. Los pacientes
la onda U suele ser prominente, lo que ha dado lugar a la suelen tener un QTc > 500 ms, síncope recurrente y
sobrevaloración del intervalo QT. El lector encontrará alto riesgo de muerte súbita. Los progenitores de los
que algunos autores proponen que las mutaciones en pacientes con esta variedad son generalmente heteroci-
KCNJ2 generan el SAT1 y no el SQTL724. gotos y manifiestan una enfermedad menos grave, o
incluso pueden ser asintomáticos31.
Síndrome de QT largo tipo 8 (SQTL8)
DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME
Resulta de mutaciones en el gen CACNA1 que codifi-
DE QT LARGO
ca el canal de calcio tipo L Cav1.2, localizado en el cro-
mosoma 12 (12p13.3). Ocasiona el síndrome de Ti- Índice de puntuación de Schwartz
mothy26, caracterizado por malformaciones cardiacas,
deficiencia inmunológica, hipoglucemia intermitente, En 1985, Schwartz et al32 publicaron los criterios
trastornos cognitivos incluido el autismo, fusiones inter- diagnósticos para el SQTL, modificados en 1993, que
digitales y QT largo que predispone a arritmias cardiacas representan una importante guía en la evaluación ini-
y muerte súbita27. Explica menos del 0,5% de los casos. cial de los casos potenciales. Utilizan una puntuación
del 1 al 9 según la historia familiar y los hallazgos clí-
nicos y electrocardiográficos. Si el índice de puntua-
Síndrome de QT largo tipo 9 (SQTL9)
ción es ≤ 1, la probabilidad de presentar la enfermedad
Esta variedad resulta de mutaciones en el gen CAV3, es baja, si es 2-3 la probabilidad es intermedia, y si ≥
localizado en el cromosoma 3 (3p25), que codifica la 4, es alta (tabla 2).
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TABLA 2. Puntuación de Schwartz para el diagnóstico

Mosaicismos gonadales para SQTL se han asociado
del síndrome de QT largo (1993)
con pérdidas fetales recurrentes durante el tercer tri-
mestre del embarazo35. Si la sospecha de la enferme-
Variable Puntos dad es muy alta, la amniocentesis a partir de las 16 se-
Electrocardiograma
manas de gestación puede ser de utilidad para el
QTc msa ≥ 480 3 diagnóstico, que resulta sencillo cuando alguno de los
460-470 2 progenitores es conocido como portador de una muta-
450 (varones) 1 ción determinada36.
Torsades de pointes 2
Alternancia en onda T 1
Muescas onda T 3 derivaciones 1
ESTUDIO DEL PACIENTE CON SÍNDROME
Bradicardiab 0,5 DE QT LARGO
Historia clínica Historia clínica
Síncope
Con estrés 2
Sin estrés 1
Los antecedentes familiares y/o personales de muer-
Sordera congénita 0,5 te súbita son de crucial importancia, tanto para el diag-
Historia familiarc nóstico del SQTL como para la estratificación de ries-
Familiares con SQTL confirmadod 1 go. Asimismo, los factores precipitantes y el contexto
Muerte súbita inexplicada en familiares del síncope pueden señalarnos el subtipo de SQTL. En
de primera línea < 30 años 0,5 la valoración inicial de un caso sospechoso se debe
a
QTc calculado con la fórmula de Bazett (QTc = QT/√ RR).
—— descartar el uso de fármacos que pudieran prolongar el
b
Frecuencia cardiaca en reposo por debajo del segundo percentil para la edad. intervalo QT.
c
El mismo familiar no debe considerarse en ambos.
d
Puntuación Schwartz ≥ 4: < 1 punto: baja probabilidad; 2-3 puntos: probabili-
dad intermedia; ≥ 4 puntos: alta probabilidad. Intervalo QT: ¿cuánto es lo normal?
El intervalo QT se debe medir de manera preferente
Diagnóstico prenatal de síndrome de QT largo en las derivaciones II o V537, donde se ha documenta-
do que tiene mayor poder predictivo38. Traduce la du-
La bradicardia fetal puede ser una de las primeras
ración de la repolarización ventricular y se mide des-
manifestaciones clínicas del SQTL. En series retros-
de el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T.
pectivas se ha documentado que hasta un 70% de los
Convencionalmente, se utiliza la fórmula de Bazett39
pacientes diagnosticados en la infancia tiene este ante-
para corregir la duración del intervalo de acuerdo con
cedente, que suele ir acompañado de hidrops fetalis33. ——
la frecuencia cardiaca (QTc = QT/√ RR, expresado en
La evaluación de la repolarización cardiaca fetal entre
segundos). Si bien la medición de este intervalo pare-
las semanas 14 y 39 es un método útil para el diagnós-
ce sencilla, en un estudio multicéntrico realizado por
tico oportuno del SQTL34.
Viskin et al40, menos del 40% de los médicos no car-
diólogos, menos del 50% de los cardiólogos y más
del 80% de los arritmiólogos supieron medirlo co-
5.000 rrectamente. Es aconsejable que el médico realice
una medición manual y no confiar en las mediciones
automatizadas que, si bien son útiles para otros inter-
valos, suelen ser imprecisas en el cálculo del interva-
es
Varon

lo QT. Es un intervalo dinámico y los límites norma-

les dependen de varios factores. Si bien se ha
es
Personas

Mujer

considerado anormal un intervalo QTc ≥ 440 ms en

los varones y ≥ 460 ms en las mujeres, en este rango
1 podemos encontrar tanto a portadores de mutaciones
Normales como a sujetos sanos (fig. 3). Vincent et al41 demos-
traron que, en familias con SQTL1, ningún caso con
SQTL genotipo positivo tuvo un QTc < 410 ms y ninguno
con genotipo negativo tuvo un QTc > 470 ms. Monnig
340 360 380 340 420 440 460 480 500 520 540 560 580 600 620 et al38 mostraron recientemente que un QTc > 440 ms
QTc (ms) es eficaz para detectar a pacientes con mutaciones
asociadas SQTL, un QTc > 470 ms es útil para detec-
Fig. 3. Modelo de distribución de intervalo QT corregido por frecuen-
cia (QTc) en pacientes con mutaciones en KVLQT1, HERG, or SCN5A y
tar a pacientes en riesgo de desarrollar síntomas, y un
sus familiares no afectados. La curva de la izquierda describe la distri- QTc > 500 ms se encontró en pacientes sintomáticos
bución de los no afectados y la de la derecha la de los afectados. en tratamiento.
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Fig. 4. Alteraciones electrocardiográ-

ficas en el síndrome del QT largo.
A: alternancia eléctrica de la onda T.
B: bloqueo auriculoventricular 2:1. C:
torsade de pointes autolimitada.

Otras alteraciones electrocardiográficas pender del genotipo. Hasta el momento, 4 genes han
asociadas al síndrome de QT largo sido relacionados a bloqueo 2:1 en el contexto de
SQTL: HERG(SQTL2)53,54, SCN5A(SQTL3)52, CACNA1
Los pacientes con SQTL pueden presentar múltiples (SQTL8)26 y SCN4B(SQTL10)55.
alteraciones en la onda T: alternancia en la polaridad, La arritmia ventricular característica del SQTL es la
apariencia bifásica, variaciones en la amplitud, mues- conocida torsade de pointes (fig. 4C). Se presenta
cas, entre otras42. La alternancia de la onda T (fig. 4A) cuando el intervalo QT se prolonga, independiente-
se define como la variación latido a latido de la ampli- mente de la etiología. Es una taquicardia ventricular
tud, la morfología y la polaridad de la onda T en rit- polimórfica por reentrada, caracterizada electrocardio-
mo sinusal, sin variaciones en el complejo QRS. Cons- gráficamente por un giro continuo del eje del QRS so-
tituye un indicador de inestabilidad eléctrica43, refleja bre una línea imaginaria. Suele estar precedida de una
dispersión regional en la repolarización ventricular y pausa seguida de una extrasístole —intervalo RR «cor-
en ocasiones precede a la fibrilación ventricular44. to-largo-corto»—, como se muestra en la figura56-58.
Los pacientes con SQTL pueden cursar con signos Puede culminar en fibrilación ventricular y muerte sú-
de disfunción del nódulo sinusal, bradicardia y/o pau- bita. Si esto no sucede, el paciente puede experimentar
sas45. Los subtipos SQTL1 y SQTL3, particularmente sólo un síncope o incluso, si el episodio es breve, pue-
este último, presentan con frecuencia bradicardia sinu- de pasar desapercibido.
sal46, mientras el SQTL4 se ha asociado con disfun-
ción del nódulo sinusal18.
Holter
Desde las décadas de 1970-1980 se observó la coe-
xistencia de trastornos en la conducción AV con el El estudio Holter permite una valoración amplia y
SQTL47 (fig. 4B). El bloqueo AV 2:1 es una manifesta- dinámica del intervalo QT; en ocasiones pueden regis-
ción infrecuente pero de mal pronóstico, que puede trarse episodios espontáneos de arritmia ventricular
presentarse desde la etapa fetal en forma de bradicar- asintomática, así como posibles episodios de disfun-
dia persistente. La incidencia ha sido comunicada en ción del nódulo sinusal o bloqueo AV.
el 4-5%48 y se asocia con una alta mortalidad a pesar
del tratamiento con bloqueadores beta y/o marcapa-
Prueba de esfuerzo
sos49,50. Este fenómeno puede explicarse por la exage-
rada duración del potencial de acción. Al alargarse el Los pacientes con SQTL no suelen alcanzar la
período refractario ventricular, el siguiente impulso frecuencia máxima esperada calculada para la edad.
procedente de la actividad sinusal es bloqueado por Asimismo, el intervalo QT al esfuerzo puede tener
encontrar a los ventrículos aún en período refractario. un comportamiento paradójico, alargándose en lu-
Esta alteración parece ser particular del SQTL, pues el gar de acortarse59,60. El comportamiento electrocar-
período refractario ventricular es mayor que en el sis- diográfico durante la prueba de esfuerzo será dife-
tema de conducción AV51. El complejo QRS es usual- rente según el subtipo SQTL. Los pacientes con
mente angosto y el bloqueo se ha localizado en la zona SQTL1, además de no llegar a la frecuencia cardia-
infrahisiana46,51,52, pero el sitio de bloqueo podría de- ca máxima calculada para la edad, con frecuencia
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alargan el intervalo QT, mientras que los que tienen Polimorfismos reguladores
un SQTL2 suelen alcanzar la frecuencia cardiaca
esperada y prolongar sólo discretamente el intervalo Se han descrito diversos polimorfismos frecuentes
QT, o incluso no prolongarlo61,62. Los pacientes con en la población, distribuidos en prácticamente todos
SQTL3 tienen, en general, una respuesta fisiológica los genes asociados al SQTL. Si bien estos cambios no
al ejercicio, esto es, un acortamiento normal del in- son aparentemente patogénicos, algunos pueden tener
tervalo QT63. Este estudio también puede ser útil los siguientes efectos75-78:
para valorar la respuesta al tratamiento y estratificar
el riesgo en los casos asintomáticos o que presentan 1. Generar susceptibilidad individual para desarro-
dudas acerca de los factores precipitantes de las llar arritmias.
arritmias. 2. Favorecer el efecto patogénico de otro cambio no
sinónimo.
3. Disminuir el efecto patogénico de otro cambio no
Tamizaje genético
sinónimo.
El estudio genético en el SQTL ha sido limitado el
los últimos años a laboratorios de investigación; sin Como el polimorfismo K897T en KCNH2 (HERG),
embargo, la información derivada de éste es de gran con una frecuencia en la población de hasta un 15%,
utilidad en el tratamiento de los enfermos, en particu- que no sólo se ha asociado con susceptibilidad a deter-
lar en los casos de alto riesgo. La principal aplicación minados fármacos79, también favorece el efecto pato-
es, quizá, el consejo genético, pero también tiene im- génico de mutaciones en el mismo gen78. Otro ejemplo
portantes implicaciones en el tratamiento, que puede es el polimorfismo S1103Y en el gen SCN5A encon-
orientarse según el canal afectado. La localización pre- trado principalmente en la población de raza negra,
cisa de una mutación dada puede otorgar información con una incidencia cercana al 13% y asociado con un
adicional en cuanto a la evaluación del riesgo. Las mu- incremento en el riesgo de muerte súbita infantil80.
taciones en la región transmembranal de KCNQ1 (IKs) Interesante también ha sido la descripción de dos si-
tienen mayor probabilidad de presentar eventos arrít- tios de procesamiento alternativo en el producto del
micos que las mutaciones en la región C-terminal64, así gen SCN5A que codifica la isoforma de canal de sodio
como las mutaciones en la región del poro de KCNH2 cardiaco Nav1,5 en el ser humano, que genera 2 tipos
o HERG65 comparadas con mutaciones en la región N de canales de sodio: uno con 2.016 aminoácidos que
o C-terminal66. contiene una glutamina en la posición 1077 (Q1077), y
El escrutinio inicial quizá se pueda limitar a los ge- otro con 2.015 aminoácidos que carece de esta glutami-
nes KCNQ1, HERG y SCN5A, con posibilidad de en- na (Q1077del). Transcritos de estos 2 procesamientos
contrar mutaciones en un 65% de los casos; en caso de alternativos están presentes en un mismo corazón hu-
obtener resultados negativos se puede ampliar el tami- mano a razón de 2:1 y diversos polimorfismos frecuen-
zaje a los genes KCNE1, KCNE2, ANKB, KCNJ2, tes tendrán un efecto distinto en la función del canal
CACNA1, CAV3 Y SCN4B, lo que permitirá incremen- dependiendo del contexto Q1077 o Q1077del. Esto se
tar la posibilidad de resultados positivos en un 5-10%. demostró inicialmente con el polimorfismo H558R de
SCN5A, presente hasta en un 30% de la población; al
expresar H558R en el contexto de Q1077 se observó
Tamizaje genético post mortem
una profunda disminución de la corriente iónica81. Un
Interesante ha sido el hallazgo de mutaciones en ge- efecto similar se documentó con el polimorfismo
nes que condicionan SQTL en casos de niños con S524Y82. Estos hallazgos han dado elementos para ex-
muerte súbita infantil y en casos de muerte súbita plicar la variabilidad de la gravedad de la enfermedad,
inexplicable en el adulto joven. así como los distintos fenotipos de una misma muta-
El estudio genético post mortem en pacientes con ción observados en algunas familias77.
muerte súbita y autopsia negativa ha mostrado mu-
taciones que condicionan SQTL en porcentajes va-
Prueba farmacológica con adrenalina
riables67-69 cercanos al 10% en la muerte súbita in-
fantil y al 35% en la muerte súbita del adulto La prueba farmacológica con adrenalina en dosis ba-
joven70-72. Sobre la base de estos resultados, se ha jas es una alternativa útil y segura para desenmascarar
propuesto realizar un ECG sistemático en todos los los casos sospechosos de SQTL con un QTc limítrofe.
neonatos73,74. Es particularmente eficaz para detectar formas asinto-
El estudio genético post mortem, también conocido máticas de SQTL1, con una sensibilidad del 92,5% y
en la literatura científica como «autopsia molecular», una especificidad del 86%; un valor predictivo positivo
además de tener repercusiones legales, tiene importan- del 76% y un valor predictivo negativo del 96%. Puede
tes implicaciones en los familiares de los casos que ser útil también en el diagnóstico del SQTL2, con me-
pudieran estar afectados sin saberlo. nor sensibilidad y especificidad. No es útil para el
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SQTL3 u otras formas de SQTL. En condiciones nor- con torsades de pointes con el uso del fármaco dofetili-
males, la estimulación simpática induce la fosforilación da92. Se han descrito por lo menos 20 polimorfismos en
del canal de potasio IKs, optimizando su función y dan- sujetos sanos en el gen KCNH2 y su efecto en la sus-
do lugar a un acortamiento del potencial de acción. En ceptibilidad individual a desarrollar arritmias malignas
pacientes con SQTL, en particular el tipo 1, se observa relacionadas con fármacos está por determinar93. En el
una respuesta paradójica a la administración de dosis canal de sodio Nav1.5 también se han documentado po-
bajas de adrenalina (0,025-0,2 µg/kg/min) que alargan limorfismos que pueden conferir susceptibilidad a desa-
el intervalo QT más de 30 ms83-86. rrollar arritmias ventriculares, como sucede con el poli-
morfismo H558R, que se presenta hasta en un 30% de
la población, o el S1103Y, frecuente en afroamerica-
PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT
nos80,81,90,94,95 y cuya implicación en la susceptibilidad a
Y TORSADE DE POINTES INDUCIDA
determinados fármacos no ha sido explorada.
POR FÁRMACOS
Gran variedad de fármacos utilizados en diversas es-
SÍNDROME DE QT LARGO Y EMBARAZO
pecialidades médicas pueden ocasionar el alargamien-
to del intervalo QT de forma iatrogénica. Incluso, al- El consejo genético es importante en esta enferme-
gunos medicamentos han sido retirados del mercado dad, pero en términos generales no hay contraindica-
por este indeseable efecto (p. ej., el astemizol y la ci- ción para el embarazo en las pacientes portadoras de
saprida, entre otros; para mayor detalles consultar el SQTL, aunque cada caso en particular es diferente y
portal de internet www.qtdrugs.org)87,88. debe evaluarse en su apropiado contexto.
Las arritmias ventriculares secundarias a fármacos no Se ha observado que el riesgo de presentar arritmias
antiarrítmicos se presentan en menos de un caso por ventriculares malignas disminuye durante la gestación.
cada 10.000-100.000 expuestos. Considerando que los Por el contrario, hasta 9 meses después del parto se ha
estudios clínicos incluyen entre 2.000 y 3.000 sujetos, es comunicado una mayor vulnerabilidad a presentar
fácil que este indeseable y fatal efecto secundario escape arritmias malignas, en especial en las pacientes porta-
a la detección como un efecto adverso en la fase clínica doras de SQTL2. Este riesgo disminuye de forma im-
del desarrollo de fármacos89. Este punto ha generado portante con el tratamiento con bloqueadores beta96.
enorme interés en lo que se refiere a aspectos de seguri-
dad en el estudio y la generación de nuevos fármacos.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Los factores relacionados con la susceptibilidad in-
dividual son: sexo femenino, hipocalcemia, hipomag- La evolución en el SQTL es muy variable y está in-
nesemia, bradicardia, insuficiencia cardiaca congesti- fluida por la duración del intervalo QTc, los factores
va, poscardioversión, fibrilación auricular, hipertrofia ambientales, la edad, el genotipo y la respuesta al tra-
ventricular izquierda, SQTL no detectado, polimorfis- tamiento97,98. Las arritmias ventriculares son más fre-
mos predisponentes y altas concentraciones séricas de cuentes en SQTL1 y SQTL2, pero son más letales en
los fármacos predisponentes90. SQTL399. Como mencionamos, en el posparto las mu-
El canal que por excelencia interacciona con fárma- jeres son particularmente susceptibles a las arritmias
cos es el IKr, codificado por el gen KCNH2 (HERG). malignas14.
Esto se debe a la estructura molecular de este canal, Debe considerarse de alto riesgo el SQTL asociado
mientras que otros canales de potasio tienen 2 residuos con:
prolina que se inclinan en forma angulada hacia el
poro del canal disminuyendo su lumen. IKr carece de 1. Sordera congénita (síndrome de Jervell-Lange-
ellos, lo que genera un vestíbulo del poro más amplio Nielsen).
y facilita su exposición a grandes moléculas. Por el 2. Síncope recurrente por taquiarritmias ventricula-
contrario, tiene dos residuos aromáticos (tirosina y fe- res malignas.
nilalanina) que facilitan enlaces con moléculas aromá- 3. Antecedentes familiares de muerte súbita.
ticas presentes en diversos fármacos capaces de blo- 4. QTc > 500 ms.
quear el canal91. 5. Bloqueo auriculoventricular 2:1.
Como mencionamos anteriormente, el SQTL tiene 6. Alternancia eléctrica en la onda T.
penetrancia incompleta y hay portadores asintomáticos 7. Genotipo de SQTL tipo 3.
de mutaciones que pueden manifestar arritmias malig-
nas al recibir alguno de estos fármacos. Por otro lado, Los estudios realizados por Priori et al97 en 647 pa-
polimorfismos considerados frecuentes en la población cientes mostraron que la probabilidad de presentar un
confieren susceptibilidad individual a desarrollar torsa- evento mayor (síncope, paro cardiaco, muerte súbita)
des de pointes con el uso de fármacos, como sucede antes de los 40 años es alto (> 50%) cuando el QTc >
con el polimorfismo R1047L, el segundo observado con 500 ms en SQTL1, SQTL2 o bien en los varones cuan-
más frecuencia en KCNH2 y que se ha asociado do existe SQTL3. Recientemente se ha comunicado el
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análisis del registro internacional de SQTL. Se analizó sintomáticos antes del inicio del tratamiento con blo-
el riesgo de muerte súbita en 2.772 adolescentes con la queadores beta tendrá recurrencia de los síntomas en
enfermedad y se concluyó que 3 eventos se asocian los primeros 5 años, y el 14% de los que fueron resca-
con mayor riesgo en esta población: QTc > 530 ms, tados de un episodio de muerte súbita presentará otro
historia de síncope en los últimos 10 años y sexo; los evento similar en 5 años si sólo reciben esta terapia107.
varones de 10-12 años tuvieron mayor riesgo que las Se han utilizado diversos bloqueadores beta en el tra-
mujeres, pero en el rango de edad de 13-20 años, el tamiento del SQTL: nadolol (0,5-1 mg/kg/día), propra-
riesgo era el mismo100. nolol (2-4 mg/kg/día), metoprolol (0,5-1 mg/kg/día) y
atenolol (0,5-1 mg/kg/día), principalmente. Este último
podría no ser beneficioso en el SQTL, pues se ha noti-
TRATAMIENTO
ficado que al menos el 75% de los casos que no res-
Los pacientes sintomáticos que no reciben trata- pondieron a la terapia con bloqueadores beta recibía
miento tienen una mortalidad del 20% al año y del atenolol, aunque este hallazgo podría estar relacionado
50% a los 10 años después de un primer evento de con el uso de dosis subóptimas104.
arritmia ventricular. Si bien está claro que en presencia Para establecer la dosis adecuada es útil la prueba de
de síntomas hay que instaurar un tratamiento, la con- esfuerzo. La frecuencia cardiaca máxima no debe su-
ducta que se debe seguir en los pacientes asintomáti- perar los 130 lat/min en tratamiento.
cos es aún motivo de debate. Se ha documentado que
la parada cardiaca puede ser la primera manifestación
Bloqueadores de los canales de sodio
de la enfermedad en el 9% de los casos48, y 12% de los
casos asintomáticos desarrollará síntomas e, incluso, Las mutaciones en el canal de sodio que ocasionan el
muerte súbita. El tratamiento inicial serán los fárma- SQTL3 producen una inactivación defectuosa del canal;
cos bloqueadores beta y deben iniciarse en todo pa- los bloqueadores de los canales de sodio en estos pa-
ciente con SQTL como medida inicial; la restricción cientes han mostrado ser de utilidad. Estudios realiza-
en el ejercicio será recomendable pero, sin duda, los dos con flecainida muestran que mejora la frecuencia
marcadores clínicos y electrocardiográficos de riesgo cardiaca, las alteraciones en la onda T y el intervalo
son de gran utilidad en la toma de decisiones. Siempre QT108. La mexiletina también ha mostrado mejorar
será importante informar a los pacientes sobre el ries- los marcadores electrocardiográficos de riesgo63,109,110.
go de la utilización de los diversos fármacos que, Estudios in vitro con ranolazina han mostrado que dis-
como hemos mencionado con anterioridad, pueden minuye los efectos deletéreos condicionados por muta-
prolongar el intervalo QT y propiciar así arritmias ven- ciones comunicadas en el humano111. Si bien los resulta-
triculares. dos son alentadores, hay que considerar que no hay un
El diagnóstico genético, además de permitir un estudio a largo plazo que evalúe esta terapia, ni se ha
apropiado consejo familiar en relación con la enferme- comunicado en un número importante de pacientes. Los
dad, ayuda a evaluar el pronóstico y permite orientar bloqueadores de los canales de sodio no se deben admi-
de forma específica el tratamiento. nistrar si no hay un diagnóstico genético confirmado.

Bloqueadores beta Potasio suplementario y fármacos

que facilitan su disponibilidad
Constituyen la primera línea de tratamiento; todo
paciente con diagnóstico de SQTL debe recibir blo- El suplemento de potasio y/o la utilización de fár-
queadores beta de forma inicial101. Esta terapia reduce macos ahorradores de potasio, como la espironolacto-
el riesgo de eventos hasta en un 64%100. Son eficaces, na, pueden disminuir el intervalo QTc hasta en un
en particular, en los pacientes con mutaciones en el ca- 24% de los casos112,113. Los fármacos que favorecen la
nal IKs (SQTL1)102, regulado de forma importante por apertura de los canales de potasio, como apricalium,
el sistema simpático. No modifican el intervalo QT, leveromakalium, nicornadil y pinacidil, han mostrado
pero sí su dispersión103. ser útiles en el tratamiento del SQTL. Los subtipos
Se ha demostrado que, si bien los bloqueadores beta que en particular se benefician son el SQTL1 y el
disminuyen la incidencia de eventos cardiovascula- SQTL2114.
res104,105, un 10% de los pacientes con SQTL1, un 23%
con SQTL2 y un 32% con SQTL3 tendrán síntomas a
Marcapasos y desfibrilador
pesar del tratamiento106. En particular, los pacientes
con SQTL3 no parecen obtener un beneficio importan- La estimulación con marcapasos ha sido utilizada en
te; de hecho, este grupo de fármacos deberá usarse con los pacientes con arritmia dependiente de pausa115,116.
cautela, pues los episodios de arritmia ventricular en el Los pacientes con un SQTL3 suelen beneficiarse más
SQTL3 son más comunes con frecuencias cardiacas de este tratamiento, pues la prevalencia de bradicardia
bajas. En términos generales, el 32% de los pacientes es mayor. Se indica estimulación DDD en los casos
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con arritmia dependiente de pausa o bloqueo AV 2 × 1 una supervivencia a los 5 años del 95%. En pacientes
o de alto grado. Las frecuencias programadas por de- con síncope previo, la supervivencia a los 5 años fue
bajo de 70 lat/min117 no son útiles para prevenir las del 97%, con un 11% de posibilidades de recurrencia,
arritmias ventriculares. Se recomienda programar el que en su mayoría consistieron en un único evento
sensor a una respuesta rápida, pues estos pacientes sincopal aislado. Asimismo, se encontró una reduc-
suelen tener una aceleración inapropiada de la fre- ción significativa del segmento QT posterior a la sim-
cuencia cardiaca en respuesta al ejercicio. Todas las patectomía izquierda. A pesar de los buenos resulta-
funciones que impliquen la presencia de pausas deben dos, la prevención de muerte súbita no es completa,
ser apagadas, como la histéresis y la función nocturna. pero se logra reducir a un 3%. En pacientes portado-
El PVARP (período refractario auricular posventri- res de un DAI en los que se realizó la cirugía por la
cular) debe ser lo más corto posible. La función de re- presencia de múltiples descargas, la media de eventos
gulación de frecuencia debe ser encendida para preve- fue de 25 a 0, con una reducción del 95%. En el
nir la pausa postextrasistólica. Hay que recordar que el SQTL1, se confirmó el efecto benéfico. Probable-
sobresensado de la onda T y los fallos en la captura mente, el beneficio sea menor en pacientes con
también pueden dar lugar a pausas. SQTL2. Hasta ahora no se ha logrado establecer su
El desfibrilador automático implantable (DAI), jun- efectividad para el SQTL3126.
to con la terapia con bloqueadores beta, disminuye de
forma importante la incidencia de muerte súbita118-120.
Ablación
Su indicación es clara en los casos catalogados como
de alto riesgo121. La programación del dispositivo va- Se ha comunicado que es posible realizar ablación
riará según las necesidades del caso pero, en general, de la extrasístole, que en algunos casos inicia la arrit-
hay que evitar administrar tratamiento en los eventos mia ventricular, con mejoría en la incidencia de episo-
autolimitados asintomáticos; para este fin, se indica un dios127. Sin embargo, no hay estudios a largo plazo ni
tiempo de detección > 15 s. Una complicación de la con un número de pacientes apropiado que justifique
terapia con DAI es la tormenta arrítmica; se ha comu- la utilización esta técnica de forma sistemática.
nicado que cerca del 15% de los pacientes pueden pre-
sentarla y se debe, en buena parte, al incremento del
tono simpático después de la descarga del DAI118; este BIBLIOGRAFÍA
problema puede tratarse con un incremento en la dosis
de bloqueadores beta. Si esta medida no es útil se debe 1. Jervell A, Lange-Nielsen F. Congenital deaf-mutism, functional
considerar realizar una resección de la cadena ganglio- heart disease with prolongation of the Q-T interval and sudden
death. Am Heart J. 1957;54:59-68.
nar simpática.
2. Romano C, Gemme G, Pongiglione R. Rare cardiac arrhythmias
of the pediatric age. I. Repetitive paroxysmal tachycardia. Mi-
nerva Pediatr. 1963;15:1155-64.
Simpatectomía izquierda 3. Curran ME, Splawski I, Timothy KW, Vincent GM, Green ED,
Desde 1971 se introdujo la gangliectomía simpática Keating MT. A molecular basis for cardiac arrhythmia: HERG
mutations cause long QT syndrome. Cell. 1995;80:795-803.
como opción terapéutica útil en estos pacientes122. En 4. Wang Q, Shen J, Li Z, Timothy K, Vincent GM, Priori SG, et
1991, Schwartz et al123 publicaron la primera serie de al. Cardiac sodium channel mutations in patients with long QT
85 casos con escasa respuesta al tratamiento con blo- syndrome, an inherited cardiac arrhythmia. Hum Mol Genet.
queadores beta, en los que se realizó estelectomía iz- 1995;4:1603-7.
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the heart. Mayo Clin Proc. 1998;73:250-69.
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ofrece esta opción terapéutica a pacientes de alto ries- beyond monogenic disorders. Circ Res. 2004;94:140-5.
go cuando, a pesar del tratamiento con bloqueadores 7. Tester DJ, Will ML, Haglund CM, Ackerman MJ. Compendium
beta y/o marcapasos, el paciente persiste con síncope, of cardiac channel mutations in 541 consecutive unrelated pa-
tients referred for long QT syndrome genetic testing. Heart
o bien, si una vez implantado el desfibrilador, hay des- Rhythm. 2005;2:507-17.
cargas frecuentes. 8. Napolitano C, Priori SG, Schwartz PJ, Bloise R, Ronchetti E,
El procedimiento consiste en realizar la resección Nastoli J, et al. Genetic testing in the long QT syndrome: deve-
de la porción inferior del ganglio estrellado y de las lopment and validation of an efficient approach to genotyping in
clinical practice. JAMA. 2005;294:2975-80.
cadenas ganglionares torácicas simpáticas izquierdas
9. Priori SG, Napolitano C, Schwartz PJ. Low penetrance in the
T2 a T4, ya que la simple estelectomía izquierda ha long-QT syndrome: clinical impact. Circulation. 1999;99:529-33.
mostrado no ser suficientemente efectiva. Se ha utili- 10. Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C, Moss AJ, Vincent GM,
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