DIABETES GESTACIONAL

Clinic Barcelona / ADA: Disminución de la tolerancia a - DM en familiares de primer grado

los Hidratos de Carbono que se diagnostica por primera - Etnias de riesgo (sudeste asiático, latinas,
vez durante la gestación, independientemente de la norteafricanas)
necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno DIAGNOSTICOS:
metabólico o su persistencia una vez finalizado el
Dos glucemias basales ≥126 mg/dl, en días diferentes, o
embarazo.
≥200mg/dl al azar, ratifican el diagnóstico de DG y
Diabetes franca o diabetes manifiesta durante la excluyen la necesidad de realizar una SOG.
gestación (definida por Asociación Internacional de
Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo, IADPSG):
CRIBAJE UNIVERSAL (24-28 SG). SEGÚN CLINIC Y ACOG
mujeres con hiperglucemia marcada en la primera visita
prenatal definida como: Se realiza mediante el Test de O’Sullivan:
determinación de la glucemia en plasma venoso una
- Glucemia basal ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
hora después de la administración por vía oral de 50 g
- HbA1C ≥ 6.5% (47,5 mmol/mol)
de glucosa. No requiere ayuno previo.
- Glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dL (11,1
- Patológico ≥140 mg/dl (7,8mmol/L).
mmol/L).

ACOG apoya el enfoque de "2 pasos" (24 a 28 semanas,

PATOGENIA
medición de glucosa venosa durante 1 hora después de
En la embarazada normal, en el 2º trimestre se va 50 g de solución de glucosa oral), seguida de una prueba
desarrollando: de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 100 g durante
3 horas si es positiva.
- Aumento de la resistencia periférica a la insulina, a
nivel de post-receptor, mediada por los altos niveles
SEGÚN ADA 2024: SOG 75GR.
plasmáticos de hormonas diabetógenas (prolactina,
lactógeno placentario, progesterona y cortisol). Este SOGV:
aumento se da en la segunda mitad del embarazo y
EN PRIMER TRIMESTRE:
alcanza su acmé en la semana 32.
 (mediante glicemia basal) Glicemia en 92 - 125
- Aumento de las demandas energéticas y de insulina
mg/dL se considera anormal, ameritando
necesarias para producir el aumento corporal.
prueba confirmatoria en segundo trimestre
- Secundariamente a la insulinoresistencia aparece una  (curva de tolerancia a la glucosa (CTOG)).
disminución de la tolerancia a la glucosa. Como Glicemia ≥ 126 mg/dL se considera asociar
respuesta a la insulinoresistencia hay un aumento en la diagnóstico de Diabetes Mellitus.
secreción de insulina, pero hay gestantes que no
EN SEGUNDO TRIMESTRE:
consiguen una respuesta compensatoria adecuada y por
tanto desarrollan una DG, que se caracteriza tanto por Cribaje universal Semana 24 a 28 de gestación. Se
una hiperglucemia postprandial como por una realiza con carga de tolerancia oral a la glucosa (CTOG)
hipoglucemia de ayuno. con 75 gramos. Se realizan tres tomas de glicemia
(ayuna, 1 hora y 2 horas). La paciente debe catalogarse
Factores de riesgo:
como Diabetes Gestacional si cursa con las siguientes
- >35 años glicemias:
- Obesidad. (IMC)>30 kg/m2 (>27.5 kg/m2 en
 Ayunas: ≥ 92 mg/dL
mujeres de origen asiático)
 1 hora: ≥ 180 mg/dL
- Antecedente de DG o alteraciones del
 2 horas: ≥ 153 mg/dL
metabolismo de la glucosa (acantosis nigricans,
 Glicemia A1C: ≥ 6.5%
SOP)
- Sospecha DG previa no diagnosticada (Peso RN
>4000 g)
Objetivos glucémicos en el embarazo previamente un recién nacido con un peso igual
o superior a 4.000 g (ACOG, 2018).
Recomendaciones
COMO LOGRAR EL CONTROL METABOLICO?
 Se recomienda el control de la glucemia en
ayunas, preprandial y posprandial en las DIETA: Sólo con la dieta el 70 - 80 % de las pacientes
mujeres con diabetes durante el embarazo para estarán normoglicémicas durante la gestación. 40-50%
alcanzar niveles óptimos de glucosa. hidratos de carbono 20% proteínas 30-40% grasas
monoinsaturadas preferiblemente Frecuencia: comidas
 Glucemia plasmática en ayunas de <95 mg/dl
principales: 3 2-4 meriendas
 glucemia posprandial de 1 hora de <140 mg/dl
EJERCICIO: Aumenta el consumo de glucosa y mejora la
 glucemia posprandial de 2 horas de <120 mg/dl sensibilidad a la insulina. Se recomiendan 30 min al día
de ejercicio aerobio leve a moderado durante 5 días a la
Debido al aumento de la renovación de los glóbulos semana.
rojos, la A1C es ligeramente inferior durante el
embarazo en personas con y sin diabetes. Lo ideal es Si no se consiguen los objetivos del control metabólico,
que el objetivo de A1C durante el embarazo sea <6 % a pesar de la dieta y el ejercicio, se debe asociar
(<42 mmol/mol) si se puede lograr sin una hipoglucemia tratamiento farmacológico.
significativa, pero el objetivo puede reducirse a <7 %
TRATAMIENTO
(<53 mmol/mol) si es necesario para prevenir la
hipoglucemia. B INSULINA:

También se recomienda descartar la diabetes Tratamiento de primera elección, ya que NO CRUZA LA

preexistente en la primera consulta del embarazo, BARRERA PLACENTARIA reduciendo la morbilidad
idealmente antes de las 15 semanas de gestación, en los materno-fetal. Pueden usarse diferentes tipos de
siguientes casos (ADA, 2024): insulina: De acción rápida (Lispro, Aspart), insulinas
humanas (Cristalina, NPH), de acción lenta (Glargina,
Mujeres con sobrepeso u obesidad (índice de masa
Detemir). Dosis de inicio: 0.2 UI/Kg/día. lo cual debe ser
corporal (IMC) mayor de 25 o mayor de 23 en las
dividida: 70% acción rápida y 30% acción lenta (y/o
asiáticas) y con uno o más de los siguientes factores de
NPH).
riesgo adicionales (tabla 1):
HIPOGLICEMIANTE ORAL: METFORMINA:
• Familiares de primer grado con diabetes.
• Raza o etnia de alto riesgo (por ejemplo, ATRAVIESA LA BARRERA PLACENTARIA, se desconoce
afroamericana, latina, nativa americana, asiática su efecto a largo plazo. Uso en pacientes que no
americana, isleños del Pacífico). cumplen con las condiciones para administrarse la
• Historia de enfermedad cardiovascular. insulina correctamente o tienen rechazo a la misma.
• Hipertensión arterial (>140/90) o en Dosis de inicio 500 - 850 mg VO OD (pm), con aumento
tratamiento antihipertensivo. progresivo (según requerimientos). Dosis máxima: 2.500
• Nivel de colesterol HDL <35 mg/dl y/o nivel de - 3.000 mg / día.
triglicéridos >250 mg/dl.
En cuanto a los objetivos de control:
• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
• Inactividad física. - Iniciar insulinoterapia si existe hiperglucemia > 180
• Mujeres con prediabetes (HbA1c >5,7% o con mg/dl.
glucemia basal alterada o intolerancia a la - Una vez iniciada buscar un objetivo 140-180 en la
glucosa previas). mayoría de pacientes críticos y no críticos
- Objetivos más estrictos de glucemia como 110-140
• Mujeres diagnosticadas en embarazos
mg/dl puede ser apropiados para pacientes críticos si no
anteriores de DG.
hay mayor riesgo de hipoglucemia.
• La ACOG recomienda incluir, además de los
criterios anteriores, a las mujeres que tuvieron
 DIABETES GESTACIONAL
SEGUIMIENTO DE LA GESTACION: existen personal entrenado de acuerdo al
protocolo del hospital. (B).
 PACIENTES CON BUEN CONTROL METABÓLICO:
Seguimiento habitual. • Paciente con diabetes que usan un sistema
 PACIENTES CON MAL CONTROL METABÓLICO o automático de administración de insulina,
TRATAMIENTO INSULÍNICO: Seguimiento debería continuar durante la hospitalización, si
estricto y frecuente de la gestación, vigilancia clínicamente es posible, con confirmación de
de hiper e hipoglicemias, crecimiento fetal, controles de glucemia capilar para ajuste de la
índice de liquido amniótico y complicaciones dosis de insulina y tratamiento de hipoglucemia,
asociadas. si existen personal entrenado de acuerdo al
protocolo del hospital. (C)
Luego del diagnóstico, entre la semana 28 - 30 se debe
realizar ultrasonido para seguimiento del crecimiento Seguimiento POST PARTO
fetal, probable macrosomía. Realizar ultrasonido en la
Reclasificar metabólicamente a la paciente posterior a
semana 37 puede ayudar en la determinación del peso
las 8 semanas posnatales. Realizar CTOG (75gr) con
fetal y posible vía de finalización de la gestación.
puntos de cohorte de acuerdo a la población NO
Manejo de la diabetes durante la hospitalización gestante y de periodicidad anual. Informar sobre el
riesgo de DG tipo II, enfermedad cardiovascular o
• Las novedades vienen de la aplicación de la
síndrome metabólico posterior a la gestación por tanto
monitorización y los AIDs en el paciente
es necesario mejorar el estilo de vida, principalmente
ingresado. Por un lado, manifiesta la necesidad
pensando en gestaciones futuras.
de educar al personal sanitario en el
conocimiento de estas tecnologías, ya que PUNTOS RELEVANTES ADA 2024
recomienda no suspenderlas en pacientes
 Cuando se utiliza además del control de la
ingresados. Como dato interesante, aumenta el
glucemia preprandial y posprandial, el control
grado de evidencia de que la valoración del
continuo de la glucemia (CGM) puede ayudar a
paciente con hiperglucemia por parte de un
alcanzar el objetivo de A1C en la diabetes y el
equipo dedicado a diabetes tiene efecto
embarazo.
positivo (estancia media, reingresos, etc,)
 Se recomienda el uso de CGM en embarazos
• Recomienda a las instituciones a disponer de
asociados con diabetes tipo 1.
protocolos escritos y computarizados para el
manejo de la hiperglucemia en el hospital que Cuando se utiliza además del control de la glucemia,
incluya: monitorización, terapias insulínicas y no logrando los objetivos pre y posprandiales
insulínicas, manejo de hipoglucemia, educación tradicionales, el CGM en tiempo real puede reducir el
en el autocuidado, recomendaciones riesgo de tener bebés grandes para la edad gestacional
nutricionales y cuidados en la transición e hipoglucemia neonatal en embarazos complicados
hospitalalta. con diabetes tipo 1.
• Cuando exista un ingreso de un paciente con  Las métricas del CGM se pueden utilizar además
diabetes o hiperglucemia de estrés, solicitar del monitoreo de glucosa en sangre, pero no se
consulta al especialista en diabetes (B, deben utilizar como sustituto del mismo, para
anteriormente era una C) lograr objetivos glucémicos pre y posprandiales
óptimos .
• Pacientes con diabetes que usa la
monitorización continua, debería continuarla  Los cálculos de A1C estimados y de indicadores
durante la hospitalización, si clínicamente es de manejo de glucosa comúnmente utilizados
posible, con confirmación de controles de no deben utilizarse durante el embarazo como
glucemia capilar para ajuste de la dosis de estimaciones de A1C .
insulina y tratamiento de hipoglucemia, si
 El asesoramiento nutricional debe promover un
equilibrio de macronutrientes que incluya
 frutas, verduras, legumbres, cereales integrales normal ( 41 , 42 ). Además, como la A1C
y grasas saludables con ácidos grasos n-3 que representa una medida integrada de la glucosa,
incluyan frutos secos, semillas y pescado en el es posible que no capte por completo la
patrón de alimentación . hiperglucemia posprandial, que es la
responsable de la macrosomía. Por lo tanto,
 A1C en el embarazo
aunque la A1C puede ser útil, debería utilizarse
 En estudios de individuos sin diabetes como una medida secundaria de los resultados
preexistente, el aumento de los niveles de A1C glucémicos en el embarazo, después del control
dentro del rango normal se asocia con de la glucemia.
resultados adversos ( 38 ). En el estudio
 En el segundo y tercer trimestres, una A1C <6%
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
(<42 mmol/mol) tiene el menor riesgo de tener
Outcome (HAPO), el aumento de los niveles de
bebés grandes para la edad gestacional
glucemia también se asoció con un
( 40 , 43 , 44 ), parto prematuro ( 45 ) y
empeoramiento de los resultados ( 39 ). Los
preeclampsia ( 1 , 46 ). Teniendo todo esto en
estudios observacionales en diabetes
cuenta, una meta de <6% (<42 mmol/mol) es
preexistente y embarazo muestran las tasas
óptima durante el embarazo si se puede lograr
más bajas de resultados fetales adversos en
sin hipoglucemia significativa. La meta de A1C
asociación con A1C <6–6,5% (<42–48
en un individuo determinado debe lograrse sin
mmol/mol) al principio de la gestación (4–
hipoglucemia, que, además de las secuelas
6, 40 ) . Los ensayos clínicos no han evaluado
adversas habituales, puede aumentar el riesgo
los riesgos y beneficios de lograr estos
de bajo peso al nacer ( 47 , 48 ). Dada la
objetivos, y los objetivos del tratamiento deben
alteración en la cinética de los glóbulos rojos
tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia
durante el embarazo y los cambios fisiológicos
materna al establecer un objetivo
en los parámetros glucémicos, puede ser
individualizado de <6% (<42 mmol/mol) a <7%
necesario controlar los niveles de A1C con más
(<53 mmol/mol). Debido a los aumentos
frecuencia de lo habitual (p. ej.,
fisiológicos en el recambio de glóbulos rojos, los
mensualmente).
niveles de A1C caen durante el embarazo