HEMORRAGIA POST PARTO

Dra. Andrea Marín – 2023-1

Créditos a Felipe Sanabria Adolphs

DEFINICIÓN
● Perdida > 500 cc de sangre en el post parto o > 1000 cc pos-cesárea o < con inestabilidad
hemodinámica
● Sangrado mayor a 150 cc/min

● Primaria 🡪 En las primeras 24 horas post parto; es la más común y asociada con más mortalidad
● Secundaria 🡪 Despues de 24 horas hasta 6 semanas

● Perdida de sangre + signos clínicos de cambios cardiovasculares tras el parto

EPIDEMIOLOGÍA
● Una mujer muere cada 3 minutos por hemorragia obstétrica
● 5% de prevalencia
● Primera causa de muerte materna en el mundo, segunda en Colombia

Alta mortalidad se asocia a

● Demora en el reconocimiento de la hipovolemia
● Falla en el reemplazo adecuado de volumen
● Demora en la intervención quirúrgica
● Demora en la remisión

FACTORES DE RIESGO
Antes del parto
● Pre eclampsia
● Nuliparidad
 ● Multiparidad
● Gestación múltiple
● Polihidramnios
● Antecedente de hemorragia post-parto 🡪 Obligatorio atenderlo en segundo o tercer nivel.
● Cesárea previa
● Placenta previa
● Abrupcio de placenta
● Enfermedad de von Willebran
● Corioamnionitis
● Cesárea de emergencia
● Cesárea electiva
● Embarazo gemelar
● Obesidad
● Edad mayor a 40 años
● Inducción del trabajo de parto

Intra-parto
● Tercer estadío prolongado (>30 min)
● Detención del descenso
● Episiotomía
● Laceraciones: cervical, vaginal y perineal.
● Parto asistido: fórceps
● Trabajo de parto prolongado
● Peso fetal > 4500 g
1
Etiología🡪 Mnemotecnia de las 4 T’s
● Tono (70%),
● Trauma (20%),
● Tejido retenido (9%),
● Trombina o Trastornos de la coagulación sanguínea (1%).

Etiología Causas Factores de riesgo

Sobredistensión Gestación múltiple, polihidramnios,
uterina, parto gran multípara, hidrocefalia severa
prolongado/precipit
Tono
ado
Atonía uterina
Agotamiento Trabajo de parto prolongado,
muscular uterina corioamnionitis, oxitocina,
anestésicos halogenados
Desgarros del canal Parto intervenido, parto precipitado,
del parto episiotomía
Ruptura uterina Parto intervenido, cirugía uterina
Trauma
previa, hiperdinamia
Lesiones canal del parto
Inversión uterina Acretismo, maniobra de Crede,
excesiva tracción del cordón, gran
multípara
 Retención de restos Acretismo, placenta previa, útero
Tejido placentarios bicorne, leiomiomatosis, cirugía
Retención de tejidos Anormalidades de la uterina previa
placentación
Adquiridas Preeclampsia, HELLP, embolia de
líquido amniótico, sepsis, abrupcio
Trombina de placenta, CID por consumo,
Trastornos de la transfusiones masivas, mortinato,
coagulación sepsis, terapia anticoagulante
Congénitas Enfermedad de von Willebrand tipo
A

PREVENCIÓN → Alumbramiento activo

● Pinzamiento de cordón habitual (OMS dice 1 a 3 min).
● Oxitocina 10 unidades IV
● Tracción controlada del cordón
● Masaje uterino

MANEJO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

● Reduce la incidencia de hemorragia postparto por atonía uterina.
 ● Favorece el alumbramiento.
● Disminuye la necesidad de uterotónicos y derivados sanguíneos.
●

Manejo fisiológico (expectante) Manejo activo

● No se utilizan oxitócicos ● Se administran oxitócicos.
● Se expulsa placenta por gravedad y ● Tracción controlada del cordón con
el esfuerzo materno contra-tracción.
● Se pinza el cordón después de la ● Masaje uterino después de
expulsión de la placenta alumbramiento

ALUMBRAMIENTO ACTIVO
● Oxitocina 10 unidades al salir el hombro anterior.
● Si la paciente tiene vena canalizada, utilizar 10 UI IV diluida en 10 cc SSN para pasar en no
menos de 3 minutos.
● Si no hay oxitocina:
o Metilergonovina (Methergyn) 0.2 mg IM (no usar en preeclampsia)
o Misoprostol 600-800 microgramos VO

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE MANEJO

● Priorizar condición materna sobre la fetal
● Trabajar siempre en equipo
● Reposición adecuada de cristaloides, de acuerdo al estado de choque
● Corregir en primea hora el estado de choque hipovolémico
● Considerar CID por consumo después de una hora de choque
● Decisión oportuna del manejo quirúrgico

CÓDIGO ROJO
● Crear un esquema de trabajo organizado
● Permita al equipo asistencial seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo
● Trabajar de manera ordenada y coordinada
● Que pueda ser replicado en cada situación específica
● Disminuir la morbimortalidad generada por esta causa

TIEMPO CERO: ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO

● Activar ante signos de choque
● Lo realiza la primera persona que establece contacto con la paciente
● Evalúa: sensorio, perfusión, pulso, TA
● El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado según la siguiente tabla:
CLASIFICACION DEL CHOQUE HEMORRAGICO EN OBSTETRICIA

● Establecer grado de choque y notificar a nivel de mayor complejidad

● Realizar ABC a la paciente, SpO2 > 95% (oxígeno por cánula nasal a 3 l/min)
● Canalizar 2 venas con catéter venoso #16 o 18
● Sonda vesical 🡪 Sonda Foley 14 o 16 F
● De manera simultánea evalúe la causa del sangrado 🡪 4 T’s
● Alerta al servicio de laboratorio y/o banco de sangre
● Alerta al servicio de transporte
● Empezar a calentar los líquidos a 39ºC
● Desplazamiento del mensajero o patinador al servicio donde se activó el código
● Reservar paquete transfusional: 6U GRE + 6U PLT + 6U CRIO

TIEMPO 1 A 20: REANIMACIÓN Y DIAGNÓSTICO

● Oxígeno.
● Tomar muestras (CH, hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno, pruebas cruzadas).
● Iniciar infusión de 500 ml de cristaloides calientes.
o Bolos 30 cc/kg o 300-500 cc/ 5-15 min de acuerdo con la respuesta hemodinámica.

● Cuantificar diuresis.
● Reevaluar diagnóstico etiológico (4 T’s).
● Realizar masaje uterino bimanual.
● Evitar la hipotermia: utilice sábanas o mantas precalentadas y todos los líquidos calientes.
● Mantener informada a la familia.

● Aplicar medicamentos de primera línea: oxitocina,

↑
metilergonovina, misoprostol
 o Oxitocina → 40 U diluidas en 500 cc de cristaloides (para pasar en 4 horas a 125 ml/h
– 80mU/min).
o Metilergonovina → AMP 2mg: 1 ampolla IM; repetir a los 20 min, 0,2 mg IM cada 4h
máximo 5 dosis en 24 horas.
o Misoprostol → TAB x 200 mcg: 4 tabletas intrarrectales.
ÁCIDO TRANEXAMICO: 1gr VI cada 6 horas.
SHOCK SEVERO
● Transfusión inmediata con las dos primeras unidades de sangre sin cruzar O (-); si no esta
disponible, puede usar O (+).
● Si se transfunden más de 6U GRE o más, se debe conservar la relación 1:1:1 (por cada unidad
de glóbulos rojos, una de plasma y una de plaquetas).
● Solicitar las unidades adicionales cruzadas

Metas
o Hb 8 ≥ gr/dL
o Plaquetas ≥ 75.000
o INR ≤ 1.5
o Fibrinógeno ≥ 2 gr/L

ÍNDICE DE CHOQUE
● Indicado en pacientes de trauma pero sirve también para las gestantes.

Si estamos en un nivel que no tenemos sangre y la señora nos da 1.6 o más, debemos de correr rápido
con esa paciente porque está muy mal.

ATONÍA UTERINA
● Prevención
o Uso racional de oxitócicos ante-parto.
o Vigilancia de trabajo de parto.
o Manejo activo de tercer periodo de parto.
o Uso “profiláctico” de oxitócico.
● Manejo
o Masaje uterino bimanual – antibiótico profiláctico. El masaje es salvador, por lo cual hay
que realizarlo permanentemente hasta que el útero se logre contraer y el medicamento
comience a actuar.
o Oxitocina.
o Ergotamina (ojo THE).
o Prostaglandinas.
 o Balón de Bakry.
● No se recomienda el uso de taponamiento uterino para el manejo de HPP por atonía uterina
después de un parto vagina (recomendación débil, calidad muy baja)

TRAUMA
Desgarros de cérvix y vagina
● Prevención
o Indicaciones de instrumentación de parto.
o Uso racional de episiotomía.
o Evite dilatación manual de cérvix.
o Diagnostique y resuelva distocias.
o Revise sistemáticamente integridad del canal vaginal.
● Ante desgarro
o Suture: cromado – vycril.
o Coloque taponamiento compresivo: si desconoce la técnica o no hay manera de suturas,
o si sigue sangrando (+ antibiótico).
Ruptura uterina
● Puede ser completa o incompleta
● Etiología → Apertura de cicatriz de cesárea previa, distocia mecánica, legrado, miomectomías;
sobreestimulación oxitócica; maniobra de Kristeller.
● Clínica
o Sangrado abundante súbito
o Dolor abdominal severo
o Colapso vascular
o Bienestar fetal comprometido
o Dehiscencia asintomática: durante parto con cesárea previa

● Prevención
o Evitar sobreestimulación oxitócica
o Vigilancia estricta de parto con cesárea previa
o Revisión de segmento uterino
● Manejo
o Se prefiere llevar a cesárea
o Laparotomía + rafia
o Histerectomía en casos de ruptura de gran tamaño
Inversión uterina
● Etiología →Inapropiado manejo del tercer periodo del parto; implantación placentaria anómala.
● Diagnóstico
o Útero en vagina, no papable a nivel suprapúbico
o Sangrado abundante
o Dolor por tracción de infundíbulo-pélvicos
o Choque neurogénico por compresión visceral y choque hipovolémico por sangrado
● Manejo
o Reposición uterina.
o Reanimación hídrica, elevación de miembros inferiores.
o Caterización de vejiga.
 o Relajación uterina, reposición manual, dejar placenta in situ hasta la reposición.
o El choque no se resuelve hasta no restituir el útero a su lugar.
o Uso de uterotónicos se ponen posterior a reposición uterina.
o Antibiótico profiláctico.
TEJIDO
Retención de placenta
● No alumbramiento después de 30 minutos del parto.
● Si a placenta esta retenida y se produce sangrado, debe realizarse de inmediato la extracción
manual de la placenta (OMS).
● Prevención
o Manejo activo del tercer periodo de parto
● Manejo
o Tensión de cordón + fuerza sobre fondo y cara anterior del útero.
o Explorar canal vaginal y cervical.
o Extracción manual de la placenta.
o Legrado – curetaje obstétrico.
o Antibiótico profiláctico.
o Si la señora está estable es mejor remitir, si la señora está sangrando e inestable es
mejor intentar sacarla manualmente.
o Siempre poner uterotónicos.

ANORMALIDADES DE LA IMPLANTACIÓN DE LA PLACENTA ACRETA/INCRETA/PERCRETA.

● 15% de placenta previa.
● Causas
o Decidua escasa o ausente.
o No línea de separación.
o Adhesión firme al miometrio.
● Prevención
o Sospecha clínica.
o Factores de riesgo 🡪 Cesáreas, legrados, placentas previas.
o Diagnóstico 🡪 Ecografía o RMN.
o Programación de cesárea en nivel adecuado
● Manejo
o Cesárea electiva – metotrexate
o Cesárea + histerectomía electiva
o Histerectomía – ligadura o embolización angiográfica

TROMBINA
Coagulopatía
● Revisión de antecedentes personales o familiares.
● Llevar a condiciones óptimas ante-parto.
● Manejo de hemorragias tempranamente.
● Manejo racional de fluidos y derivados sanguíneos.
● Evitar la hipotermia e hipoxia.
Recomendaciones OMS
● Uso de taponamiento con balón intrauterino Bakry para el sangrado refractario o si no se
dispone de agentes uterotónicos.
● Compresión uterina bimanual, compresión aórtica externa y el uso de prendas antichoque,
como medidas temporarias hasta que se disponga de asistencia profesional.
● Si hay sangrado persistente y se dispone de los recursos pertinentes, debe considerarse la
embolización uterina.
● Si el sangrado persiste, a pesar del tratamiento con uterotónicos y de otras intervenciones
conservadores, debe utilizarse la intervención quirúrgica sin demora.

Balón de Bakry
● Tasa de éxito del 84%
● Sangrado que no controla con maniobras iniciales
● Traslado de paciente
● Uso por 24 horas

Tiempo 29 a 60: Estabilización

● En atonía: Mantener masaje uterino permanente, uterotónicos y maniobras compresivas.
● Garantizar la vigilancia de los signos de perfusión.
● Iniciar inotrópicos y vasoactivos si persiste la hipotensión (dopamina–norepinefrina)
● Antes de someter a la paciente a anestesia y cirugía asegurar estado de perfusión óptimo.

Tiempo 60 minutos: Manejo avanzado

Definir necesidad de realizar procedimientos
● Prueba taponamiento uterino
● Rafia uterina
● Suturas de B-Lynch
● Ligadura selectiva de arterias uterinas, ováricas o ilíacas internas
● Histerectomía total o subtotal
● Mantenga informada a la familia.

Luego de una hora de hemorragia e hipoperfusión

● Se considera que la paciente cursa con coagulación intravascular diseminada de consumo.
● Iniciar plasma fresco y plaquetas, glóbulos rojos 1:1:1.
● Búsqueda de CID 🡪 Evaluación de pruebas de coagulación (TPT, TP) y dímero D.
Adicionalmente:
● Garantizar recuperación de coagulación antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico
● Si el sangrado continúa 🡪 Definir posibilidad de intervenciones avanzadas o realización de
procedimientos quirúrgicos.
● Manejar en UC Intermedios y verificar si cumple criterios de ingreso a UCI.
● Valorar gasto urinario.
● Evaluar estado ácido base, gases arteriales, ionograma y oxigenación.
● Conservar el volumen útil circulatorio, apoyándose siempre en los criterios clínicos de shock.
● Mantener actividades de hemostasia y vigilancia del sangrado
● Tromboprofilaxis
● Mantener informada a la familia.

MEDICAMENTOS PARA UTILIZAR

Medicamento Dosis RAM Contraindicaciones

Oxitocina 20-40 U/L Vasodilatación e Alergia
Mantenimiento 4-80 hipotensión con bolos IV
mU/min x 4-6h Intoxicación hídrica
Efecto farmacológico: 20 Isquemia miocárdica
min
Metilergonovina 0.2 mg IM inicio de acción Vasoespasmo periférico y HTA, HTP
5 min coronario Preeclampsia
Repetir 20 min Hipertensión sistémica y Enfermedad coronaria
Max 1 mg (5 dosis) en 24 pulmonar Asma activa
h Náuseas y vómito severo VIH
Efecto farmacológico: 3-4
h
 Misoprostol 1000 mcg rectal Diarrea, náuseas, vómito Alergia
600 mcg VO – sublingual Fiebre, escalofrio
Nivel sanguíneo pico 30 Dolor abdominal
min

Carbetocina 100 mcg IM – VC Náuseas, vomito, Alergia a oxitocina o

(profilaxis en IV no pasar en menos de 1 prurito carbetocina
embarazo gemelar) min Dolor abdominal
Efecto farmacológico 12- Flushing,
18h enrojecimiento
Hipotensión
Cefalea
Isquemia miocárdica

ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
● Indicaciones
o Extracción manual de la placenta
o Taponamiento vaginal
o Inversión uterina
o Masaje bi-manual para atonía uterina
● Ampicilina 2 g
● Clindamicina 600 mg
● Gentamicina 80 mg

ÁCIDO TRANEXÁMICO
● Indicaciones
o Sangrado por atonía uterina refractaria
o Sangrado persistente relacionado con un traumatismo
o Sospecha de trastorno de coagulación

● Presentación: AMP 500mg/5ml

● Dosis: 1 g IV
● Repetir a los 30 minutos
● Luego cada 6 h, máximo 4 dosis

PLAQUETAS
● Garantizar niveles > 50000
● Cada unidad de plaquetas de 50 ml aporta 5000 a 8000 plaquetas por ml

PLASMA FRESCO CONGELADO

● Utilizar si TP y/o TPT son mayores de 1.5 veces el control
● Dosis: 12-15 mL/kg
● Cada unidad de 250 ml aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de la coagulación

Crioprecipitado
 ● Si fibrinígeno es inferior a 1 g/L y/o el TOT y el TP no se corrigen con la administración del
plasma fresco
● Una unidad de 10 a 15 ml aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 U
de factor de von Willebrand, 50-100 U de factor XIII y fibronectina
● Dosis: 2 ml/kg

EQUIPO DE TRABAJO

Coordinador médico
● Posicionado en el útero.
● Busque la causa de choque hemorrágico.
● Trimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectópico, mola.
● Trimestre 2 y 3: placenta previa, abrupcio de placenta, ruptura uterina.
● En hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo de las “4 T’s”.
● Evacúe vejiga y deje sonda Foley.
● Tome la decisión temprana de remisión o asumir el caso, de acuerdo con la causa y el nivel de
atención en el que se encuentre.
● Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los cambios a que
haya lugar.
● Ordene la aplicación de los medicamentos necesarios.

Asistente 1
● Cabecera del paciente.
● Coloque oxigeno suplementario: máscara o venturi 35 - 50 % 0 cánula nasal a 4 litros / minuto.
● Sí la paciente está embarazada, con más de 20 semanas, verifique que esté en posición con
desviación uterina a la izquierda. No aplica posparto.
● Anote los eventos (Registro con tiempo).
● Tome la presión arterial y el pulso. Monitorice con oximetría de pulso si está disponible.
Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas evitar la hipotermia.
● Revalúe el estado de choque luego de la infusión de los líquidos e informe al coordinador.
● Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos si así se requiere.

Asistente 2
 ● Al lado del paciente.
● Garantice acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéter #14-16: tome muestras
sanguíneas (tres tubos) y coloque 2 litros de cristaloides calientes.
● Realice las órdenes de laboratorio: tres tubos: Hb, hto, plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, pruebas
cruzadas y clasificación sanguínea.
● En choque severo: Solicite 2U de glóbulos rojos O idealmente Rh negativo.
● Aplique los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador.

Circulante
● Marcar los tubos de muestras sanguíneas, garantizar que las muestras sean recogidas por el
patinador y lleguen al laboratorio y se inicie su procedimiento.
● Calentar los líquidos.
● Llamar a más gente de acuerdo con el requerimiento del coordinador.
● Puede ser requerido por el coordinador para asistir en algún procedimiento (revisión de canal).
● Establecer contacto con la familia y mantenerla informada: la información la define el
coordinador.