Ficha de identificación:
Nombre: Martha Martinez Gonzalez...........................................................
Edad: 69 años Sexo: Femenina ………… Fecha de Nac : 06/01/1955
Nacionalidad: Mexicana …………….………. E. Civil: Union libre ………………..
Escolaridad: Secundaria.......... Ocupación: Ama de casa. Religión:
Católico .....................................................................................................................
Domicilio: ave 5 no, 52 Zacatelco Tlaxcala Tlx …………..… Tel : 2461335622
F. Ingr: 10 /11 /2024 Hora: 16:04...... F. Egr:……../ /
Cama: 18 Piso: 1 Área: Oncología Hospital: IMSS
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II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO:
Paciente femenina acude a urgencias, por presentar disnea de esfuerzos mínimos y en ocasiones en reposo,
desde hace 20 días , refiere también presentar pérdida de peso desde julio, aproximadamente de 20 kg,
sangrado vaginal fuera de la menstruación, flujo vaginal anormal, menciona que hace 1 mes por sonografía
le detectaron tumores en el riñon .......................................................
III. ANTEC. HEREDOFAMILIARES:
Padre: Cirrosis Hepatica (finado) Madre: Diabetes con tratamiento actualmente
Hijos: Aparentemente sanos ..............................................
Hermanos: 3 hermanos con Diabetes, otros 2 sanos aparentemente……………
Cónyuge. :Aparente. mentesana.................................................................
Otros: Negados ..................................................................................
IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Hogar: Cuenta con todos los servicios en el hogar, en su hogar viven 5 personas, su pareja y hijos, tiene 2
mascotas (perros mediana estatuar), que viven afuera del hogar, cuenta con 6cuartos (3 habitaciones, 1 baño
y medio, cocina y salacomedor.
Alimentación: Su alimentación, menciona que no es tan balanceada, come lo básico, con predominio hacia
los cereales y la verdura, casi no come carne ya que “está muy cara” para comerla, trata de comer frutas y
verduras todos los días, la mayoría de las veces solo realiza 2 comidas, en veces desayuno y comida y otras
veces comida y cena, pero raramente hace las 3 comidas, casi nunca come comida chatarra, toma
diariamente 3 litros de agua y raramente consume refresco.
Ejercicio: Actualmente no realiza ningún tipo de actividad física, refiere no realizarla desde hace
aproximadamente 20 años, en la infancia practicaba natacion diariamente 2 horas.
Alcoholismo: Menciona que no toma alcohol.
Tabaquismo: Niega fumar.
Otras drogas: Niega haber consumido otro tipo de drogas.
Sueño: Diariamente duerme entre 6 y 8 horas, niega tener algún tipo de problema para lograr concebir y/o
mantener el sueño
Vacunas: Actualmente cuenta con todas sus vacunas.
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V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedades de la infancia: Presento a los 10 años Varicela de normoevolución, sin cicatrices o algún dato
patológico de importancia
Enfermedades no quirúrgicas: Negadas Enfermedades quirúrgicas: Negadas Transfusiones de sangre:
Negadas Alergias: Negadas
Incapacidades: Negadas
Enfermedades Crónico-degenerativas: Negadas
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VI. PADECIMIENTO ACTUAL:
La paciente se encontraba hidratada, afebril, con ligera palidez cutáneo-mucosa, la mucosa oral húmeda,
orofaringe no congestiva, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular audible sin agregado.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos: 4 por minuto, región inguino
genital no se palparon adenopatías, genitales externos sin alteraciones, tacto vaginal impresiona
acortamiento de los parámetros, el cuello uterino es posterior con lesión tumoral exofítica de 4x4x3 cm que
ocupa todo el cérvix y tercio superior de la vagina de predominio del lado derecho, sin aparente infiltración
de alguno de los fondos de saco. Extremidades sin edemas, pulsos distales presentes.
Presenta dolor continuo tipo cólico de inicio súbito, y ambos hipocondrios, que se irradia hacia hemitórax
anterior derecho y a mesogástrio, de intensidad 7/10 según clasificación EVA. Niega haber factores que
aumenten la intensidad y refiere una disminución del dolor al acomodarse en decúbito lateral derecho. No
ha tomado medicamentos para el dolor.
VII. EXPLORACION FISICA:
La exploración se omitió y al regresar el paciente ya no estaba.
VIII. PRUEBAS Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Radiografía (Simple de abdomen):
EGO:
BH:
Solicitud de endoscopia:
Biopsia:
El cáncer cérvico uterino es una alteración celular que se origino en el epitelio del
cuello uterino que manifestandose inicialmente a través de lesiones precancerosas y
cuyo origen está relacionado a la persistencia de serotipos oncogénicos del VPH4. .
El factor de riesgo vinculado a la presencia de este tipo de cáncer es la infección por el
VPH.
Se sugiere el tratamiento establecido con sesiones quimioterapéuticas para evitar
metastasis
DX: CANCER CERVICOUTERINO / CANCER CON METASTASIS EN HIGADO
EN ETAPA AVANZADA
MEDICO CIRUJANO ONCOLOGO
DR. JESUS JUAREZ BARRIETO
CP:9234321
