Cuando el
paciente
diálisis Vamos a revisar este procedimiento
necesario, aunque de uso infrecuente, por
la posibilidad
de que lo pueda requerir un paciente con
■ EDEN ZABAT, RN, MSN
DANIEL O., de 43 años de edad, ingresó hoy en En la diálisis peritoneal se utiliza el peritoneo como
la unidad de telemetría procedente del servicio de filtro. En comparación con la hemodiálisis, es un
urgencias, con el diagnóstico de síncope inducido por procedimiento más lento, requiere menos equipamiento
arritmia. Cuando la enfermera le realiza la valoración y se acompaña de un número menor de reacciones
al inicio del turno de tarde, el paciente señala que lleva fisiológicas adversas (más información sobre ello a
colocado un catéter para diálisis peritoneal (DP) y que continuación). A diferencia de la hemodiálisis, la DP
va a necesitar varios intercambios de DP a lo largo de la pueden realizar las enfermeras medicoquirúrgicas
la noche. El propio paciente ha estado realizando los especializadas o el propio paciente. La diálisis
intercambios de diálisis desde que presentó un cuadro peritoneal (DP) se puede aplicar en vez de la
de necrosis tubular aguda secundario a rabdomiólisis hemodiálisis en los pacientes que presentan
con nefropatía terminal (NT) hace ahora insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica,
aproximadamente un año, tras una lesión eléctrica intoxicación por productos químicos, acidosis,
grave que le produjo quemaduras. Si la enfermera hipovolemia y nefropatía terminal en espera de
no realiza la DP de manera regular y no hay ninguna trasplante renal. Las contraindicaciones a la DP son
supervisora clínica a mano, ¿qué se puede hacer? la pérdida documentada de la función peritoneal o la
Aunque la DP se considera una forma de diálisis presencia de adherencias abdominales abundantes que
más sencilla que la hemodiálisis, puede dar lugar a impiden el flujo del líquido de dializado, los cuadros
complicaciones graves cuando no se realiza el frecuentes de peritonitis, los defectos de tipo mecánico
procedimiento de forma correcta. En este artículo sin posibilidad de corrección (como la hernia no
revisaremos la técnica adecuada del intercambio susceptible de reparación) que podrían impedir
en la DP, las responsabilidades de la enfermera la efectividad de la DP o incrementar el riesgo de
y los problemas que acompañan con mayor infección, y la falta de colaboración por parte de
frecuencia a la DP. un paciente que presenta incapacidad física o mental
para realizar la DP.
Comparación de la DP y la hemodiálisis
La diálisis peritoneal y la hemodiálisis pueden ser ¿Cómo actúa la DP?
tratamientos temporales o permanentes frente a los Utilizado como filtro en la DP, el peritoneo es una
cuadros de insuficiencia renal aguda o crónica. En la membrana semipermeable que permite el intercambio
hemodiálisis se utiliza la circulación extracorpórea para de líquidos y electrólitos entre el torrente sanguíneo y el
eliminar las sustancias tóxicas y los productos de líquido de dializado en la cavidad peritoneal. Un ciclo de
desecho. Las desventajas de este método son las entrada, permanencia y salida (o drenaje) del líquido
complicaciones asociadas al uso de la circulación de dializado (lo que se denomina un intercambio de DP)
extracorpórea (como la formación de trombos) y las dura generalmente entre 30 y 90 min.
alteraciones cardiovasculares (como la hipotensión y las El sistema de la DP consiste en un catéter peritoneal
arritmias) que pueden aparecer durante el permanente, el líquido de dializado y el equipo de
procedimiento. administración (véase la figura Equipo de la DP). En la
28 Nursing 2004, Volumen 22, Número 3
Equipo de la DP
Bolsa de
mayor parte de los casos, el médico coloca un catéter
de Tenchkoff mediante una intervención de Pinza o llave de
laparotomía o de laparoscopia. Al proporcionar el
acceso a la cavidad peritoneal, el catéter facilita la
infusión del líquido de dializado y la eliminación de los Sonda de
productos de desecho y líquidos de origen metabólico.
El tejido fibroso se une al globo de poliéster del catéter, Zona de salida del
de manera que queda fijado en el tejido subcutáneo y
cierra la cavidad peritoneal para impedir el tránsito de
Conexión en Y
bacterias desde la piel y desde el líquido de dializado.
Aunque los catéteres de DP se pueden utilizar de
manera inmediata tras su colocación, se recomienda
un período de espera de 10 a 14 días para facilitar la Tubo de salida
curación de la herida y disminuir las posibilidades de
pérdidas de líquido de dializado. Durante este período,
el paciente debe ser controlado para descartar la
aparición de complicaciones quirúrgicas como
peritonitis o perforación del intestino o la vejiga.
El líquido de dializado tiene una composición similar
a la del plasma normal y es hipertónico debido a que
contiene dextrosa. Cuanto mayor es la concentración
de dextrosa, mayores son también el efecto osmótico Bolsa de drenaje
y la cantidad de agua extraída del torrente sanguíneo
Comparación de los diferentes del paciente. El líquido de dializado se comercializa
en 3 concentraciones: 1,5, 2,5 y 4,25% (se recogen
tipos más detalles en el recuadro Comparación de los tipos
de diálisis peritoneal de diálisis peritoneal).
Los solutos se eliminan mediante difusión desde el
Según el National Institute of Diabetes and Digestive torrente sanguíneo (un compartimiento con
and Kidney Diseases, los 3 tipos de diálisis peritoneal concentraciones altas) a través del peritoneo y hasta el
difieren principalmente en sus períodos de líquido de dializado (un compartimiento de
intercambio. concentraciones bajas). La tasa de eliminación de
Diálisis peritoneal ambulatoria continua solutos puede estar influida por fármacos, por los
Es la forma más habitual de los 3 tipos de diálisis cuadros de infección, por la posición del paciente
peritoneal, y los pacientes la aprenden fácilmente. y por el ejercicio físico que realiza.
Consiste en la realización de 4 intercambios diarios El equipo de administración es el equipo intravenoso
de (i.v.) que conecta la bolsa del líquido de dializado con
2 l de dializado cada vez. El catéter se mantiene el catéter de DP. El equipo puede estar desconectado
durante 4–10 h. No es necesario ningún dispositivo entre los intercambios, y se utiliza una pinza para
especial; se utiliza la gravedad para llenar y vaciar el controlar la velocidad del flujo durante la infusión.
abdomen. (Si el paciente muestra calambres o náuseas, se debe
disminuir la velocidad de infusión.) Al conectar el
Diálisis peritoneal intermitente nocturna catéter de DP al equipo de administración, se debe
El paciente es dializado 3 a 5 veces a la semana, aplicar una técnica aséptica estricta.
durante 10-12 h cada vez. Entre los intercambios, el
peritoneo permanece vacío. Su papel en la DP
Diálisis peritoneal cíclica continua Para prevenir la aparición de problemas, el paciente
Es una combinación de los tipos de diálisis peritoneal debe controlarse de manera estrecha antes, durante
intermitente y ambulatoria continua, y se suele y después del intercambio, con control de sus signos
aplicar como tratamiento en el hogar del paciente vitales según el protocolo del hospital en donde
durante las noches. Un dispositivo de movimiento de se realiza el procedimiento. Las prioridades de
la enfermera son el control ponderal diario, el
Nursing 2004, Marzo 29
mantenimiento de una técnica aséptica estricta, el al catéter, puede comenzar el intercambio. Se abre la
registro preciso de las entradas y salidas de líquido pinza de infusión (si el equipo tiene una segunda bolsa
del paciente, la monitorización de las concentraciones para el líquido de salida, comprobar que está cerrada
séricas de glucosa plasmática y el control de las la pinza de esta bolsa). El tiempo de infusión por
pérdidas y retenciones de líquido. gravedad en la cavidad peritoneal puede oscilar entre
Es necesario conocer las concentraciones séricas de 10 y 15 min.
electrólitos del paciente antes del intercambio de DP. Una vez que se ha realizado la infusión de toda la
El potasio y los demás electrólitos se pueden extraer solución, se cierran todas las pinzas del circuito para
del torrente sanguíneo por la solución de dializado. impedir la entrada de aire en la cavidad peritoneal.
Si el paciente presenta hipocaliemia, el médico puede El líquido de dializado permanece en el interior del
considerar la idoneidad de añadir potasio al líquido cuerpo del paciente durante 20 a 30 min en la DP
de dializado. intermitente, o bien hasta varias horas en los pacientes
Para prevenir la infección es imprescindible una que requieren una DP ambulatoria continua.
higiene adecuada de las manos. Se debe utilizar una Para comenzar el drenaje, se debe colocar la bolsa
técnica aséptica estricta: la enfermera y el paciente de diálisis vacía al lado de la cama del paciente,
deben usar mascarilla quirúrgica en todo momento con apertura de la pinza de la vía de drenaje. Es
mientras permanece abierto el sistema de DP. Además, necesario evaluar el color y la consistencia del líquido
la enfermera debe utilizar guantes estériles al cambiar de drenaje a medida que fluye durante los siguientes
el apósito del catéter de DP, al manipularlo o al realizar 10 a 15 min. El líquido de drenaje normal debe tener
la limpieza y el cuidado de la zona cutánea de alrededor una coloración pálida amarillenta y no debe presentar
del catéter. coágulos ni sangre (aunque puede aparecer un poco
En la diálisis peritoneal se utiliza el peritoneo como filtro. En comparación con
la hemodiálisis, es un procedimiento más lento, requiere menos equipamiento
y se acompaña de un número menor de reacciones fisiológicas adversas
Es responsabilidad de la enfermera controlar manchado de sangre si el catéter de DP se colocó
cuidadosamente las entradas y salidas de líquido recientemente). Es normal la aparición de un poco
durante los intercambios, con el objeto de descartar de espuma en el líquido de drenaje, debido a su
la presencia de problemas con el flujo de los líquidos. contenido en proteínas.
Antes de conectar la bolsa del dializado, se debe Cuando el líquido drenado es opaco o muestra
determinar el volumen total. El volumen de salida debe cambios en su consistencia, se debe observar con
ser mayor que el volumen de entrada. detalle para descartar la presencia de coágulos de
En algunos hospitales, se utiliza un dispositivo de material fibrinoso flotando en la bolsa. Hay que
conexión para conectar la bolsa de dializado, con el documentar estos cambios, así como el balance
objeto de no tener que tocarla. Se puede colocar una líquido del paciente, en la hoja suplementaria de
pinza de perfusión en el agujero de salida de la bolsa registro destinada a recoger las incidencias de los
para impedir que el dializado tenga pérdidas a través intercambios de la DP, y también es necesario avisar
del dispositivo de conexión. En otros hospitales, la al nefrólogo.
bolsa de dializado se conecta de la misma manera que Si en los registros de evolución se observa que las
otras bolsas de perfusión i.v. cantidades de líquido drenado son cada vez menores,
Después, se exprime el tubo para eliminar el aire que y la enfermera ya ha realizado las intervenciones
contiene. Más tarde, se conecta el tubo de la sonda al habituales en estos casos (aumento de la distancia entre
catéter de DP con una técnica aséptica. Se enrrollan la bolsa del líquido de dializado y su punto de salida,
2 gasas de gasa estériles 4 × 4 con povidona yodada elevación de la cabecera de la cama o cambio de
alrededor de la sonda y en la unión con el catéter, y postura del paciente), se debe avisar al nefrólogo por
se mantiene este producto antiséptico durante 5 min. la posibilidad de que haya problemas con el drenaje.
Después de que se ha colocado y conectado el tubo El nefrólogo puede prescribir la administración
30 Nursing 2004, Volumen 22, Número 3
de heparina intraperitoneal, que se debe añadir al causar arritmias, son frecuentes durante la diálisis y se
líquido de dializado inmediatamente antes de pinchar pueden exacerbar cuando el paciente muestra además
la bolsa. Cuando persisten los problemas con el signos de infección.
drenaje, se deben documentar y –de nuevo– es La enfermera debe comprobar que el Sr. Daniel O.
necesario avisar al nefrólogo. es atendido por un especialista en nutrición y que
La enfermera debe seguir los protocolos existentes sigue una dieta rica en proteínas y con restricción de
en el hospital, prestar una atención cuidadosa a líquidos. El paciente necesita abundantes proteínas
la zona cutánea de salida del catéter, observar si debido a que durante el intercambio de la diálisis se
aparece cualquier síntoma de enrojecimiento cutáneo pierde una gran cantidad de éstas. La restricción de
o infección, y descartar las alteraciones en el drenaje. líquidos es necesaria para mantener en su valor normal
También debe controlar la aparición en el paciente el volumen del líquido extracelular. Para prevenir la
de dolor abdominal difuso, sensibilidad dolorosa a malnutrición es esencial el control ponderal y de las
la palpación abdominal de rebote, y distensión concentraciones séricas de albúmina y proteínas.
abdominal. Es normal que el paciente perciba una Una vez que la enfermera ha revisado el protocolo
sensación de plenitud abdominal, pero el dolor de la DP y conoce las medidas terapéuticas prescritas,
abdominal siempre es patológico. debe hablar con el Sr. Daniel O. y con su familia.
La zona de salida del catéter se debe tratar con una Debe también comprobar el grado de conocimiento
solución antibacteriana, con cobertura mediante un que tienen de la DP tanto el paciente como su familia,
apósito oclusivo. Así, se puede prevenir la infección y debe asimismo responder a cualquier pregunta
de la zona y estabilizar el catéter. que le puedan hacer. La arritmia auricular del
Sr. Daniel O. era secundaria a una sobrecarga aguda
Control de la situación del Sr. Daniel O. de líquidos, y los intercambios de DP activos efectuados
Vamos a ver ahora cómo debe gestionar la enfermera en el hospital facilitaron la eliminación del exceso de
la situación en la que se encuentra el Sr. Daniel O. agua. El paciente debe saber que tiene que informar
El paciente debe permanecer en una habitación aislada a su médico de familia acerca de la aparición de
debido al riesgo de infección. La peritonitis es una signos y síntomas de sobrecarga de líquidos
complicación frecuente en los pacientes con NT que (incluyendo el aumento súbito del peso corporal).
son tratados mediante DP. Los pacientes con NT Después, el paciente es dado de alta y, en caso
también presentan un debilitamiento del sistema de que no haya problemas con los intercambios
inmunitario, lo que hace que tengan un riesgo elevado de DP durante el seguimiento, puede volver al
de peritonitis. trabajo a los 10 días. N
A diferencia de otros tipos de peritonitis debidos
a bacterias endógenas, la peritonitis asociada a la DP
suele ser secundaria a microorganismos cutáneos. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
La puerta de entrada principal para estos Holloway, M., et al.: “Peritoneal Dialysis and Hemodialysis Therapies,”
Review of Hemodialysis for Nurses and Dialysis Personnel, 6th edition,
microorganismos es la luz del catéter de DP o bien su C. Gutch, et al. (eds). St. Louis, Mo., Mosby, Inc., 1999.
zona de salida, lo que justifica la importancia de una International Society for Peritoneal Dialysis: Treatment Guidelines, 2000
técnica meticulosa de la DP con una vigilancia estrecha updates, [Link]
de la zona de salida del catéter. Aproximadamente, National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative:
Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy: Update 2000,
el 75% de los casos de peritonitis relacionada con [Link]
la DP se debe a microorganismos grampositivos,
sobre todo Staphylococcus aureus y S. epidermidis.
Eden Zabat es profesora de cuidados intensivos y de salud del adulto en la
Es necesario descartar que el paciente presente signos West Chester (Pa.) University.
sistémicos de infección como fiebre, taquicardia,
elevación del recuento leucocitario y dolor abdominal.
En nuestro hospital, cuando se sospecha la presencia
de una peritonitis, se remite la bolsa de drenaje al
laboratorio para la realización de cultivos, así como WEB SELECCIONADAS
una muestra obtenida en la zona de salida del catéter.
El paciente puede requerir la administración de American Nephrology Nurses’ Association [Link]
antibióticos, con eliminación del catéter. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
Debido a que al Sr. Daniel O. se le había efectuado [Link]
el diagnóstico de síncope inducido por arritmia, Kidney Patient Guide
la evaluación cardíaca realizada por la enfermera [Link]
constituye una prioridad. Los desplazamientos de United States Renal Data System [Link]
líquidos y los desequilibrios electrolíticos, que pueden
Nursing 2004, Marzo 31
