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Ficha de Evaluación Fisioterapeuta

fisiterapeuta

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Ale Yolo
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FICHA DE EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTA

Fecha:
Apellidos y Nombre(s)
Peso: Talla: Sexo: M( ) F ( )
Edad: Estado Civil: N. Hijos:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Dirección: Teléfono:
MOTIVO DE CONSULTA

TRATAMIENTOS PREVIOS

ANTECEDENTES
Patologías y Heredofamiliares
Si No Si No

Diabetes Cirugía
Alergia Accidentes
Cáncer Cardiología

Ámbitos De Salud
Si No Si No
Tabaquismo Actividad Física
Alcoholismo Automedicación
Drogas Pasatiempos

Otros Diagnósticos:

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