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com | 1 Biblioteca de actividades científicas de la Sociedad Psicoanalítica del Sur

04.2005 Trastornos bipolares: una asignatura pendiente En el mundo, incluyendo América Latina,
las depresiones representan, después de las enfermedades cardíacas, la mayor carga sanitaria si se
calcula la mortalidad prematura y los años de vida útil que se pierden por incapacidad. El Global
Burden Disease (llevado a cabo por la OMS) situó en segundo lugar a la depresión entre las causas
de DALY (disability-adjusted life years), por delante de los accidentes de tránsito, las
enfermedades vasculares cerebrales, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la tuberculosis
y el HIV. Deberían hacernos meditar las estadísticas. Meditar y ponernos en acción. El Journal of
the American Medical Association estimó recientemente el costo anual de las depresiones en
Estados Unidos en 48.000 millones de dólares. El costo es mucho mayor, ya que ese estudio no
consideró gastos derivados: la hospitalización por afecciones médicas (depresión enmascarada) y
consultas y pruebas diagnósticas resultantes de que la depresión se manifiesta con múltiples
síntomas somáticos. Antes de redactar este texto para Actualidad, me puse a repasar, es decir, a
esperar que lo obvio, lo consabido, me abriera nuevos caminos. El humor, por ejemplo. Puede ser
normal, elevado o deprimido. Experimentamos un amplio rango de humores y un repertorio de
expresiones afectivas igualmente amplio. Los pacientes con un ánimo elevado (es decir, manía)
muestran expansividad, fuga de ideas, insomnio e ideas de grandiosidad. Los pacientes con un
humor deprimido presentan una visión pesimista de sí mismos y del mundo así como un
sentimiento de impotencia y de fracaso. Hay pérdida de la capacidad de experimentar placer
(intelectual, estético, alimentario o sexual). La existencia pierde sabor y sentido. Los deprimidos se
sienten aislados y abrumados por esa vergonzosa indiferencia hacia sus prójimos. El depresivo es
un inhibido en busca de estímulo. Freud (1926) supo escuchar en las inhibiciones el papel de la
hipersexualización, de la autopunición y la disminución de la energía (propia de los estados
depresivos). El agobio se expresa en la temporalidad (“no tengo futuro”), en la motivación (“no
tengo fuerzas”) y en el valor (“no valgo nada”). Muchos hombres deprimidos no son
diagnosticados porque su actitud no consiste en recluirse en el silencio del abatimiento sino en el
ruido de la violencia o la adicción al trabajo. Suelen mostrar lo que, con un eufemismo, se suele
llamar ”irritabilidad”. Los motivos de consulta en las depresiones se pueden agrupar en categorías:
A) Estados de ánimo y afectividad: tristeza, baja autoestima, autorreproches, pérdida de placer e
interés, sensación de vacío, apatía, ansiedad, tensión, irritabilidad, inhibiciones varias. B)
Pensamiento: concentración disminuída, indecisión, culpa, pesimismo, crisis de ideales y de
valores, pensamientos suicidas. luishornstein.com | 2 C) Manifestaciones somáticas: alteración de
algunas funciones (insomnio, hipersomnia, aumento o disminución del apetito, disminución del
deseo sexual); dolores corporales (cefaleas, lumbalgias, dolores articulares) y síntomas viscerales
(principalmente gastrointestinales y cardiovasculares). Atender a lo descriptivo me llevó a lo
siguiente: es tentador establecer un corte tajante entre la patología “clásica” y la actual y sería
fácil sustituir una problemática centrada en la angustia de castración por otra centrada en las
angustias que expresan una labilidad de las fronteras entre el yo y el objeto (angustias de
separación, intrusión, fragmentación) así como entre el yo y el superyó. ¿A qué atribuir el
aumento de la depresión? Aunque no dispongamos de estadísticas confiables en nuestro país la
predominancia de la depresión está vinculada a lo histórico-social. En el sufrimiento actual pululan
duelos masivos y realidades devastadoras que hacen tambalear vínculos, identidades, proyectos
personales y colectivos. Realidad traumática que genera desvalorización y desubjetivación. Y que
se cuela por las rendijas de los grupos cerrados, de los consultorios demasiado íntimos, (Hornstein,
2004). Los movimientos ecologistas bregan para que no se siga dañando la capa de ozono. Al
ecologismo ambiental, habría que agregar un “ecologismo social”. Ya no hay tradición que nos
aplaste. Pero tampoco una tradición que nos ampare. Estamos a la intemperie. La ruptura de las
estructuras familiares tradicionales, el aislamiento, el fracaso de los sistemas de creencias
(religiosas, morales, políticas, sociales, todo lo que alguna vez pareció dar sentido y orientación a
la vida) han llevado a una crisis de proyectos. Además, en una cultura del éxito, es necesario ser el
primero para no ser el último. DSM (varias ediciones) y el pensamiento bipolar Las conductas
sociales (valga la redundancia, porque todas las conductas son sociales) suelen mostrar una
contradicción entre las declaraciones verbales y los hechos. La mayoría de las psicoterapias se
realizan en hospitales públicos o con algún tipo de obra social o seguro médico, sin contar las
infinitas terapias que mueren nonatas, porque las personas que las ameritan no cuentan con
ninguna protección social o carecen de dinero (o de recursos psíquicos) para pedir ayuda en un
hospital. Mientras tanto los popes del psicoanálisis (también hay popes cognitivos y de otras
corrientes) hablan de temas sofisticados y se despreocupan de las lecturas que campean en los
hospitales y en las obras sociales. Cuando son teóricos, uno puede leer en sus textos el rechazo al
DSM, un rechazo fundamentalista, bipolar, con poca fundamentación. El tema ha sido
evitado.“Mandamos al Polo a los jóvenes con ropa de verano”, ya sabemos quién lo dijo. Los
popes mandan a las nuevas camadas al Polo o potro de las terapias con slogans (shibboletts) que
solo son contraseñas de pertenencia a ciertos grupos o grupúsculos. luishornstein.com | 3 La
mezcolanza no es ni práctica ni epistemológicamente sana. Pero tampoco lo es el
fundamentalismo, el maniqueísmo. El hecho es que, en el mejor de los casos, cuando se acepta
que las depresiones son un tema urgente, muchos psiquiatras consideran que el psicoanálisis no
tiene nada que ver y muchos psicoanalistas que la psiquiatría no tiene nada que ver. No siempre el
psicoanalista, cuando su paciente está también en tratamiento psiquiátrico, se informa sobre la
medicación del paciente. Pocas veces el psiquiatra biologicista emprende una psicoterapia, ni
siquiera cree necesario dialogar con el paciente. Cuando el trabajo en equipo (intra e
interdisciplinario) debería ser, al menos, una aspiración. Las dudas acerca de la depresión como
enfermedad, síndrome o incluso como vivencia normal ante los acontecimientos de la vida, pesan
en el momento de elaborar una clasificación. Hasta finales del siglo XIX el término melancolía era
el habitual para referirse al síndrome depresivo. Kraepelín delimitó claramente las fronteras de la
enfermedad describiendo el curso episódico de la enfermedad y caracterizando sus principales
formas clínicas. Kahlbaum acuñó el término “distimia” para referirse a una variedad crónica y leve
de melancolía y el de “ciclotimia” para designar un trastorno caracterizado por oscilaciones del
estado de ánimo. El término “afecto” suele hacer referencia a la manifestación cambiante del tono
emocional de una persona, mientras que “estado de ánimo” significa una orientación emocional
más duradera. El DSM-IV distingue entre episodios y trastornos del estado de ánimo. Un episodio
dura al menos 2 semanas, durante las cuales hay síntomas suficientes. El debate sobre la
naturaleza binaria de las depresiones (endógenas y reactivas; psicóticas y neuróticas) adquiere
nuevas perspectivas en trabajos de las últimas tres décadas, pero en muchos momentos se vuelve
dicotómico, bipolar. Los datos característicos de endogenicidad son: personalidad previa, ausencia
de desencadenantes psíquicos, tristeza profunda y persistente, despertar precoz, pérdida de peso,
empeoramiento matutino y estacional del humor, inhibición psicomotriz e ideas deliroides de
ruina, culpa o hipocondríacas, curso fásico y respuesta relativamente satisfactoria a las
terapéuticas biológicas. Por el contrario, el síndrome depresivo neurótico está caracterizado por
rasgos neuróticos, presencia de desencadenantes, agravación por la tarde, variaciones entre un
día y otro, respuesta más pobre que las depresiones endógenas a los psicofármacos y mucho más
eficacia de la psicoterapia. En 1994, la cuarta versión del DSM ha mantenido los mismos apartados
que su predecesor en los trastornos del estado de ánimo: trastornos unipolares caracterizados por
síntomas depresivos en ausencia de una historia de estado de ánimo patológicamente elevado; en
los trastornos bipolares la depresión se alterna con la manía o la hipomanía (bipolar I y II
respectivamente). (En algunos círculos, bipolar III hace referencia a pacientes con manía inducida
por antidepresivos y bipolar IV se emplea para describir a pacientes deprimidos con una historia
familiar de manía). Trastornos bipolares. Repasemos, con la ayuda del diccionario. Polo: cada
extremo del eje de una curva o de una esfera que concentra la mayor intensidad de una fuerza
(electricidad en una pila, magnetismo en un imán). Oposición radical entre elementos.
Complementando esta visión entre polos conviene pensar las depresiones considerando todos los
matices presentes entre el polo de la depresión mayor y el de la manía. El proceder bipolar ignora
fuerzas, cualidades y relaciones “ignora el luishornstein.com | 4 elemento real del que proceden
las fuerzas, sus cualidades y sus relaciones; de este elemento conoce tan sólo la imagen invertida
que se refleja en los síntomas considerados en abstracto. La oposición puede ser la ley de la
relación entre los productos abstractos, pero la diferencia es el único principio de génesis o de
producción, el que produce la oposición como simple apariencia. La dialéctica se nutre de
oposiciones porque ignora los mecanismo diferenciales diversamente sutiles y subterráneos”.
(Deleuze, G) El trastorno distímico (distimia significa “mal genio”) se introdujo para sustituír la
depresión neurótica. Una depresión crónica no episódica menos grave que la mayor. Un humor
depresivo presente la mayor parte del día, la mayoría de los días, al menos durante dos años. Cada
vez hay más críticas en relación al solapamiento que se produce en los DSM entre depresión
mayor y distimia. El trastorno ciclotímico originariamente se clasificó como un trastorno de la
personalidad con fluctuaciones del estado de ánimo que no eran claramente maníacas. La
ciclotimia puede diagnosticarse según el DSM-IV en pacientes con hipomanía recurrente y
síntomas depresivos que no permiten un diagnóstico de depresión mayor. Se incluye en el seno de
los trastornos bipolares. El DSM-IV ha definido otros trastornos del estado de ánimo, (trastorno
depresivo menor, trastorno depresivo breve recurrente y trastorno disfórico premenstrual). En el
“trastorno depresivo menor”, la magnitud de los síntomas no alcanza para hacer un diagnóstico de
trastorno depresivo mayor; en el “trastorno depresivo breve recurrente”, los episodios depresivos
alcanzan la gravedad requerida para hacer un diagnóstico de trastorno depresivo mayor pero sólo
durante un corto período de tiempo. En el apartado de otros trastornos del estado de ánimo se
han introducido criterios para un nuevo subgrupo referido a “trastornos del estado de ánimo
debido a...” en el que hay que indicar la enfermedad médica o la sustancia provocadora del
mismo. La CIE-10, publicada por la Organización Mundial de la Salud en 1992, acepta los principios
del DSM-III, considerando criterios puramente descriptivos de diagnóstico y rechazando la
implicación etiológica. En la sección de trastornos del humor (afectivos) se establecen diversos
apartados: episodio maníaco, trastorno bipolar, episodios depresivos, trastorno depresivo
recurrente, trastornos del humor persistentes, otros trastornos del humor y trastornos del humor
sin especificación. El viejo término de psicosis maníaco-depresiva ha sido sustituido por el de
trastorno bipolar siguiendo a Leonhard. Esta clasificación se estructura basándose en los
trastornos afectivos clásicos (depresión unipolar o trastorno bipolar) si bien se establece un
apartado para los trastornos del humor persistentes que acoge la ciclotimia y la distimia. No
retroceder ante los mamotretos A medida que repensaba, los grandes ejemplares de los Tratados
y Manuales de psiquiatría se tornaban más amigables o más compatibles con mi programa, como
se dice en computación. Lo menos que podía pensar acerca de ellos es que, realmente, vinieron a
llenar un vacío. Por supuesto, no eran una partitura ni aseguraban una buena música. Una
clasificación no explica luishornstein.com | 5 un fenómeno, sólo lo describe, mientras que en
estadios más avanzados se define el concepto a clasificar y se buscan leyes o principios que
permiten arribar a la organización que los produce. ¿Quién podría hacerlo? ¿Quiénes están en
situación de argumentar a favor o en contra de los DSM? El conocer no se produce deslindando
generalidades de lo real. El conocimiento es un trabajo productivo que recibe del exterior datos,
nociones y representaciones que serán transformadas en conceptos solo si hay elaboración
teórica. Los datos, nociones y representaciones no son las imágenes sensibles personales, sino la
masa de experiencia empírica socialmente acumulada. La clasificación del DSM-IV no tiene en
cuenta individuos sino “síndromes”. El sentido que reviste un síntoma o conjunto de síntomas en
el interior de una trama histórica carece de pertinencia. Una clasificación ateórica y descriptiva.
Ateórica porque no toma posición ante las distintas teorías etiológicas; descriptiva, porque su fin
es solo inventariar síntomas. Uno de los puntos de controversia concierne a las relaciones entre las
nociones de fidelidad y de validez. La fidelidad permite que dos clínicos que examinen un paciente
puedan arribar a un mismo diagnóstico. El DSM se construye, a partir de su tercera versión, para
mejorar la fidelidad. En la investigación epidemiológica este punto es decisivo. Por fin se puede
encuestar sobre la base de un acuerdo respecto de las categorías estudiadas y hacer
comparaciones. En el plano clínico, el problema es diferente: la validez concierne a la comprensión
del trastorno. Se supone validez cuando se puede establecer la relación entre un síndrome y un
proceso patológico que se encuentra en su causa. El DSM es un útil construido por los
“investigadores”, pero cuando es utilizado por los clínicos, se restringe la psicopatología al mero
reconocimiento de los síndromes. El psiquiatra es suceptible de confundir su posición de
investigador (fidelidad) y su posición de clínico (validez). El DSM es problemático: construido para
cierta investigación estadística también es utilizado por la clínica y las necesidades del investigador
y del clínico son diferentes. El modelo nosográfico presenta las enfermedades mentales como
entidades cualitativamente diferentes. En sus cimientos está el intento kraepeliniano de
determinar el sustrato biológico de una determinada patología. Es un proceso categorial que
requiere definir categorías diagnósticas homogéneas a las que adscribir los diferentes trastornos.
Los casos “puros” son la excepción y no la regla, y se hace necesario la introducción de otras
categorías diagnósticas. La presencia de varias entidades en un mismo paciente, es decir, la
comorbilidad, supone una nueva dificultad. Los pacientes son definidos en función de categorías
que reflejan poco su singularidad. “Sabemos que el primer paso hacia el dominio intelectual del
mundo circundante en que vivimos es hallar universalidades, reglas, leyes, que pongan orden en el
caos. Mediante ese trabajo simplificamos el mundo de los fenómenos, pero no podemos evitar el
falsearlo también, en particular cuando se trata de procesos de desarrollo y trasmudación. Nos
interesa asir un cambio cualitativo, y para hacerlo solemos descuidar, al menos en un principio, un
factor cuantitativo. En la realidad objetiva, las transiciones y las etapas intermedias son mucho
más frecuentes que los estados opuestos por separaciones tajantes”. (Freud, 1937)
luishornstein.com | 6 Tambien en psicopatología, un psicoanálisis contemporáneo En psiquiatría el
tipo de clasificación refleja el grado de conocimiento alcanzado. La agrupación de síntomas o
síndromes corresponden a un nivel elemental pero es insensato ignorarlas y es insensato
considerar desubicados a los profesionales que leen psiquiatría y usan el DSM. Una paranoia que,
con benevolencia a veces llamamos teoría conspirativa, pretende que el 90 % va de contramano
porque aspira a realizar diagnósticos compartibles. A la rigidez de cierta psiquiatría biologicista se
le responde con un psicoanálisis soberbio, autosuficiente. Un psicoanálisis que se arroga poseer la
última palabra por lo que pretende adoctrinar a los demás y termina quedando arrinconado.
¿Quien podría postular que el cuerpo no tiene nada que ver o que la medicación cierra el
inconsciente? Una psicopatología “psiquiatrizada” se enriquece con una psicopatología mas
compleja, que será psicoanalítica solo si los psicoanalistas lo logramos con ideas. Para aportar a
una psiquiatría descriptiva tenemos que denigrar menos e “hincar hasta la raíz del conflicto”
(Freud, 1895). ¿Aportar a la psiquiatría? ¿Recibir sus aportes? ¿Psiquiatría y psicoanálisis?
Nietzsche invitó a una hermenéutica de la conjunción. Para él, había mala ley en ciertas “y”. Toda
“y” que se satisfaga con el eco seductor de los términos que conjuga debe dilucidar previamente
las problemáticas a que ellos aluden, lo que implica producir la confrontación dilucidando
diferencias y convergencias. ¿Cuáles son los conflictos en las depresiones? Sin teoría, la clínica es
un vale todo. Más aún, no se trata de la teoría verdadera ni de las muchas teorías que compiten en
el mercado, sino de cierta constelación conceptual, de una búsqueda, si lo que se trata es de dar
cuenta y no de pegar una etiqueta. Las frases, que suelen ser de Freud, incluso memorizadas,
ayudan en esa búsqueda, no la reemplazan. Usamos las mismas palabras. Como en las discusiones
políticas, solemos estar más dispuestos a tener razón que a aprender, abroquelándonos en
certezas de capilla. Las descripciones clínicas, son infinitas, pero comparten algunos interrogantes:
¿son las depresiones producto de una debilidad yoica, se refiere a la pobreza de la autoestima, es
una patología del carácter? Interrogantes clínicos, pero que no pueden soslayar la teoría. El
síntoma no tiene el valor de fascinación que tenía para una psiquiatría descriptiva. La
psicopatología psicoanalítica intenta aprehender ciertas constelaciones sintomáticas vinculándolas
con los conflictos subyacentes y la trama metapsicológica. “De modo que, si bien las nociones
psiquiátricas de “estructuras” (histérica, obsesiva, esquizofrénica, paranoica, etc.) pueden servir
de indicios iniciales y rudimentarios para el trabajo analítico, no resisten a un microanálisis atento
a la heterogeneidad y a la polivalencia de los representantes psíquicos. Estamos cada vez más
obligados a concebir interferencias de estructuras, así como ‘estados límites’ que, siendo hechos
clínicos nuevos, que indican la evolución de la subjetividad y de los estados psíquicos, tienen sobre
todo la ventaja de cuestionar fundamentalmente la validez de las nosografías clásicas”. (Kristeva, J.
1993) Comencemos por establecer un correlato clínico de una metapsicología del yo y del superyó.
Sólo cierta constelación conceptual puede dar cuenta de una clínica de la depresión, lo cual
supone interrogar la relación yo/superyó-ideal del yo, los baluartes narcisistas, la tramitación de
duelos pasados y presentes, los efectos de la vida actual en las valoraciones del yo; narcisismo
trófico y patológico; historia lineal o recursiva. Esta es la clínica del sentimiento de estima de sí y
no se reduce a los pacientes depresivos. (Retomaré estas cuestiones en el último apartado)
luishornstein.com | 7 ¿Por qué ni Freud ni los posfreudianos lograron establecer una
psicopatología a la altura de los desarrollos metapsicológicos? “Ya la primera mirada nos permite
discernir que las constelaciones de un caso real de neurosis son mucho más complejas de lo que
imaginábamos mientras trabajábamos con abstracciones”. (Freud, S. 1926) La tentación
nosografista acecha constantemente al psicoanalista, que debe estar muy alerta para no
materializar sus tipos ideales, como si fueran esencias que en su pureza resultan más reales que la
clínica. Seducidos por la transparencia, corremos el riesgo de fascinarnos por abstracciones en vez
de propender al conocimiento de lo singular. La nosografía es tan sólo un bosquejo. Sobreestimar
su valor conduce a una psicopatología imaginaria. Sin las debidas precauciones, tiende a
convertirse en un estereotipo o en un prejuicio. Reduccionismo o complejidad Murray Gell-Mann
–el famoso descubridor de los quarks- es también un puntal en la teoría de la complejidad. Piensa
que las ideas novedosas serán fruto de la comprensión del porqué de la complejidad de nuestro
universo y de la unión de la ciencia de lo fundamental con la ciencia de lo complejo. Para Murray
Gell-Mann hay dos maneras de estudiar el mundo: la vía reduccionista, en que el pensador intenta
descomponer las cosas en sus componentes más elementales. La otra vía es el reconocimiento de
una ciencia de la complejidad, con leyes y principios que emergen en niveles sucesivos. Freud
hablaba de batallones. En la teoría también hay dos batallones enfrentados. Hay dos maneras de
contemplar al mundo: compuesto por entidades aislables (electrones, átomos, moléculas,
organismos, mesas o sillas) que poseen propiedades discretas. La otra mirada concibe procesos
continuos de los cuales cristalizan ocasionalmente entidades transitorias. Muchos problemas
derivan de la dificultad para percibir un mundo de campos y procesos en lugar de objetos y
propiedades. No hay una cientificidad sino muchas y no hay ninguna que no sea un tejido de
teorías, de ideas y de paradigmas. Observemos la observación. Es el fenómeno científico mas
sencillo y parece objetiva, neutral, inocente. Sin embargo, muestra enseguida cuanto depende de
los instrumentos y de la mirada de una época. Ningún abordaje aislado puede contrarrestar
eficazmente la depresión, y es sumamente peligroso que los profesionales de la salud opten sin
fundamento por la monocausalidad. La industria farmacéutica suele abogar excluyentemente por
la farmacoterapia, como si la química fuera la llave maestra. Por supuesto, aumentar los niveles de
serotonina en el cerebro desencadena un proceso que con el tiempo puede ayudar a muchas
personas deprimidas a sentirse mejor. Pero ello no demuestra que antes hayan tenido niveles
anormalmente bajos de serotonina. Uno podría bombear litros de serotonina en el cerebro de una
persona deprimida sin lograr un alivio inmediato. luishornstein.com | 8 Lo actual va tomando otro
lugar, en la teoría y en la clínica. La consideración del movimiento y sus fluctuaciones predomina
sobre la de las estructuras y las permanencias. Lo incesante es la turbulencia. Un bucle
autoorganizador reemplaza la linealidad causa-efecto por la recursividad mediante la cual los
productos son productores de aquello que lo produce. Lo actual no es una mera realización de una
virtualidad preexistente. Pensarlo como réplica del pasado nos conduce... a una robótica. Demos
un paso más: observemos la noción de series complementarias. Todo psicoanalista dirá que
adhiere a ella y que esta prevenido contra el determinismo. Pero si le preguntamos qué estatuto
teórico y qué eficacia terapéutica le atribuye a cada uno de los elementos de la serie, desaparece
ese acuerdo básico. La crítica al determinismo nos conduce a diferenciar potencialidades abiertas
a partir de la infancia y nos libra de prejuicios fatalistas. Quizá se postula un determinismo causal
absoluto porque se carece de categorías para pensar el advenimiento de lo nuevo y se carece de
valentía para reconocer que se carece. A veces el determinismo no llega a tanto. Se tiende a
pensar la infantil como el trazado definitivo de las grandes avenidas. No cambiará el trazado, no
cambiará la funcionalidad de la avenida. Se cambiarán los arboles. Mejorará o empeorará el
pavimento. Incluso pueden caer bombas sobre ellas. Pero el trazado permanecerá. A las
experiencias posteriores (pubertad, adolescencia, adultez, tercera edad) se les niega la posibilidad
de ser fundantes, aunque sean muy intensas afectivamente. ¡Flor de contradicción! Porque
también el tratamiento psicoanalítico, cuando no es con niños, es posterior a la infancia, y el
psicoanálisis está lejos de presentarse a sí mismo como una experiencia anodina. ¿Conque
categorías pensar el advenimiento de lo nuevo? Epistemológica y ontológicamente desbaratemos
falsos dilemas: entre orden y desorden, estructura y acontecimiento, permanencia y cambio, ser y
devenir. En la práctica, solemos abrirnos, de hecho, a lo impredictible, a lo azaroso, al desorden.
Más abiertos estaremos si legalizamos, con teoría, esa apertura de hecho. En un psiquismo
totalmente determinado no podría suceder nada nuevo y un psiquismo totalmente abandonado al
azar -que fuera sólo desorden- no constituiría organización y no accedería a la historicidad. Desde
hace tiempo azar y determinismo me preocupan en el tema de las depresiones. (Hornstein, 1993)
No es que haya habido un triunfo aplastante de la complejidad y una derrota definitiva del
reduccionismo, entre otras cosas porque cada día hay nuevas complejidades y nuevos
reduccionismos. En los medios activos y actualizados la polémica sigue viva. No pretendo mas que
eso para nuestro psicoanálisis: que sea contemporáneo de su tiempo recuperando el ejemplo de
pioneros como Mauricio Goldenberg quien supo soslayar reduccionismos. Reducciones necesarias
y reduccionismo He querido que este texto fuera de divulgación (Muchas de estas problemáticas
fueron elaboradas en libros publicados). El abstract o resumen de un artículo es una reducción
necesaria. Las palabras clave son reducciones necesarias. No se trata de hacer declaraciones
contra el reduccionismo... para caer en el eclecticismo blando, mejor dicho en confusas ensaladas
que toman algo del psicoanálisis, del cognitivismo, de la luishornstein.com | 9 biología,
salpimentados con algo sociohistórico. Esos componentes si se los integra seriamente dan todo de
sí. Centrarse solo en los aspectos psíquicos de las depresiones es reduccionismo, solo en los
aspectos biológicos es reduccionismo. ¿Estoy escribiendo un catecismo? No. Estoy haciendo un
resumen de mis argumentos. Para comprender el mundo hay que acotarlo. En ese sentido, todas
las teorías son reduccionistas, como se advierte cuando se ha renovado el paradigma. La física de
Newton, por ejemplo. Lo malo sería que, después de Einstein, la física newtoniana se pusiera
prepotente y filosófica. Pues bien, para entender la afirmación anterior, hay que estar muy al día
en física. Del mismo modo, hay que estar al día en psiquiatría para entender la diferencia entre la
psiquiatría actual y la del siglo pasado. ¿Qué psiquiatría se enseña en las facultades de Medicina y
de Psicología? ¿Y en los servicios de Salud Mental o en las instituciones psicoanalíticas? No hay
filosofía reduccionista sino ideología reduccionista, o sea, máscara del pensamiento y de los
móviles, ataque al pensamiento. La ideología reduccionista en biología tiene varias consecuencias
graves. Primero, sirve para desmentir los problemas subjetivos y sociales atribuyéndolos a lo
biológico. La violencia en la sociedad moderna ya no está relacionada con la sordidez de la
pobreza, el desempleo, la brecha entre riqueza y pobreza extremas. En segundo lugar, si son
problemas provocados por individuos violentos, debido a su constitución bioquímica o genética se
justifica que los fondos se desvíen de lo social a lo molecular. ¿Se acuerdan del “flogisto” de Stahl y
de la “Kriptonita” de Ryce Burroughs? Algo así son el “gen egoísta” y sus hermanitos. El
entusiasmo por las explicaciones biológicas deterministas generó la sociobiología cuya posición
podría sintetizarse en “el gen egoísta”. Los éxitos de la biología molecular han generado un
triunfalismo arrogante y la convicción de que la genética puede explicar la condición humana e
incluso modificarla al grito de “dadme un gen y moveré el mundo”. Los sujetos son “robots
torpes”, sometidos a las órdenes de una molécula maestra cuyo objetivo es la autorreplicación.
Las teorías sociobiológicas se basaban en pruebas empíricas endebles, premisas defectuosas y
posiciones ideológicas infundadas referidas a los aspectos presuntamente universales de la
naturaleza humana. En la última década ante avances en la ciencia de los genes y del cerebro, el
río de argumentos deterministas se ha convertido en un torrente. Hay genes para justificar cada
aspecto de nuestras vidas, desde el éxito personal hasta la angustia existencial: genes para la salud
y la enfermedad, para la criminalidad, la violencia, la orientación sexual “anormal” y hasta el
“consumismo compulsivo”. Y donde hay genes, la ingeniería genética y farmacológica nos ofrecen
las esperanzas de salvación abandonadas por la ingeniería social, la política y la psicoterapia.
Muchos de nuestros psiquiatras biologicisistas se han enrolado, con no disimulado entusiasmo en
esta ideología bajo la mirada complaciente de los laboratorios, complacencia que se manifiesta
con generosos flujos de fondos. A la inversa, para un estudio minucioso del estado actual de la
genética (que evita reduccionismos) en lo que concierne a los Trastornos bipolares remito a los
capítulos correspondientes de los Tratados mencionados en la bibliografía (Hales y otros; Olié y
otros; Roca Bennasar; Vallejo Ruiloba y otros). La neurogenética se proclama capaz de responder a
la pregunta de dónde debemos buscar, ante el sufrimiento y los conflictos sociales, las
explicaciones y los medios para transformarlos. luishornstein.com | 10 Se propugna una relación
causal directa entre el gen y la conducta. Un hombre es homosexual porque tiene un “cerebro
gay”, que a su vez es producto de “genes gay”; alguien está deprimido porque tiene los genes “de”
la depresión. Hay violencia en las calles porque la gente tiene genes “violentos” o “criminales”; la
gente se emborracha porque tiene los genes “del” alcoholismo. Un ambiente que alienta estas
afirmaciones en gran medida se ha resignado a no encontrar soluciones sociales a problemas
sociales. Y a los neurogenetistas curiosamente ni se les ocurre buscar las “causas” genéticas de la
xenofobia, el racismo, la delincuencia de guante blanco o la corrupción. No se trata de apartarse
de una visión materialista de la vida ni de argumentar a favor de una mística de la “New age” sino
de contemplar al mundo desde una perspectiva que destaque tanto la unidad ontológica como la
diversidad epistemológica. Los sujetos no son espíritus libres restringidos solamente por los límites
de la imaginación, o más prosaicamente, por los determinantes socioeconómicos. Pero tampoco
son “apenas” máquinas replicadores de ADN. Son efecto de una interacción constante entre “lo
biológico” y “lo social” a través de la cual se construye la historia. ¿Cuáles son las condiciones de
producción de la subjetividad? Cuando uno se hace la pregunta, está dispuesto a escuchar aportes
de la biología, la historia, la sociología, sin caer por ello ni en biologismo, ni en sociologismo, ni en
historicismo, porque todos estos ismos son reduccionismos. El sujeto solo es pensable inmerso en
lo socio-histórico entramando prácticas, discursos, sexualidad, ideales, deseos, ideología y
prohibiciones. Nuestras vidas resultan de una trayectoria que no está determinada por nuestros
genes ni dividida en esas prolijas categorías dicotómicas llamadas naturaleza y cultura. Es una
interacción autopoiética, expresada en la clásica paradoja de Zenón: la flecha disparada hacia el
blanco, que en cada instante de tiempo debe estar a la vez en alguna parte y en tránsito hacia
otra. El reduccionismo ignora la paradoja, congela la vida en un instante de tiempo. Al tratar de
aprehender el ser, pierde de vista el devenir. La autopoiesis, la autoorganización resuelve
paradojas. Los sujetos son sistemas abiertos, alejados del equilibrio termodinámico, en los cuales
la continuidad es provista por un flujo constante de energía e información. La estabilidad dinámica
depende de la capacidad de autoorganización cuyo ejemplos incluyen desde el autoensamblado
de las proteínas para forman ribosomas o microtúbulos y de los lípidos para formar membranas
hasta la red metabólica autorregulada de interacciones enzimáticas. Para esta concepción de los
sistemas vivientes no existen las moléculas maestras, que controlan las actividades celulares desde
la serenidad protegida de la sala del directorio nuclear (Rose). Los sujetos mantienen una
interacción constante con su medio; dicho de otra manera, sujeto y realidad están
interpenetrados. La idea de un medio estable, inmutable, es una falacia anacrónica. Los medios,
como los sujetos, son homeodinámicos más que homeostáticos. Hacia una teoria psicoanalitica de
las depresiones ¿Que constelación conceptual daría cuenta de una clínica de las depresiones? La
relación entre el yo y el superyó-ideal del yo es uno de los elementos claves. A mayor distancia
entre aspiraciones luishornstein.com | 11 narcisistas y la representación del yo, más recursos se
destinarán a disminuir esta separación. ¿Cómo se produce el investimiento narcisista del yo? ¿Qué
carencias producen ideales muy exigentes o el déficit de investimiento yoico? El sentimiento de
estima de sí es inestable. Lo hacen fluctuar las experiencias gratificantes o frustrantes en las
relaciones con otros, la sensación de ser estimado o rechazado, el modo en que el ideal del yo
evalúa la distancia entre las metas y las aspiraciones, por un lado, y los logros por el otro. La
satisfacción pulsional directa, inhibida en su fin o sublimada, eleva el sentimiento de estima de sí.
Así como la representación de un cuerpo saludable y satisfactorio estéticamente. El investimiento
narcisista es afectado por la pérdida de fuentes de amor, por presiones superyoicas exacerbadas,
por la incapacidad de satisfacer las expectativas del ideal del yo, por enfermedades o por cambios
corporales indeseados (Hornstein, 2002). Las depresiones se caracterizan por la inestabilidad de la
autoestima, requiriendo continuos suministros externos para neutralizar sentimientos mas o
menos constantes de inferioridad. En algunas modalidades depresivas sobresalen la omnipotencia
o la denigración del objeto. ¿Qué es la denigración sino la crítica destructiva? En la crítica
constructiva, en cambio, el custionamiento no es masivo y predominan los componentes
cognitivos. Por eso importa diferenciar entre la angustia narcisista señal y la traumática
(Hornstein, 2003). Pensar las depresiones, analizar las depresiones, pone a prueba nuestra noción
de superyó. En muchos casos, el superyó ha sido jibarizado a “puro cultivo de pulsión de muerte”,
que por cierto es una de sus manifestaciones pero no la única. Es el superyó de las depresiones,
del masoquismo o de la neurosis obsesiva. Está también el superyó que consuela, esbozado en “El
humor” y al que traté de hacer mi aporte (Hornstein, 2003). En el tratamiento de un depresivo no
se trata, claro, de darle la razón al superyó sino de pensar cómo se generó y cómo se “desmonta
este superyó hostil” (Freud, 1937) desentrañando su modo de construcción, a partir de una
historia identificatoria y libidinal. Freud escribió en 1932 que el superyó alberga la consciencia
moral, la autoobservación y el ideal del yo. Que hace juicios. Que distingue entre “bueno” y
“malo”. Que para hacerlo no cuenta con ninguna facultad “natural” (con ningún gen, diríamos
hoy). Las aspiraciones acerca de lo que se debe ser y tener (ideal del yo), así como las consignas
acerca de lo que no se debe hacer (consciencia moral) están conformadas por las aspiraciones
parentales y sus sustitutos: “De ese modo se creará un tesoro de representaciones engendrado
por la necesidad de volver soportable al desvalimiento humano”. (Freud, 1927) Antes hablé del
mal uso de las oposiciones, cuando se transforman en un blanco o negro, en un cara o cruz, en un
biologismo o psicologismo. Pero Freud sabía sacarles el jugo, por ejemplo en su concepción de la
génesis del superyó: real/psíquico, ontogénesis/filogénesis, individuo/ especie humana. Gracias a
ellas encuentra el pivote de ellas: el complejo de Edipo. El niño es impulsado a la vida, y la
autonomía la conquistará a partir del desamparo. La angustia originada en el desamparo deja una
impronta imborrable en la todas las “fases”. La del narcisismo, tan parecida al animismo. La
religiosa, en que el narcisismo es proyectado sobre los padres luishornstein.com | 12 y la
omnipotencia se desplaza en beneficio del objeto. La científica, en que el individuo acepta las
exigencias de la realidad, fase que pocos alcanzan y cuando la alcanzan deben merecerla día a día.
El ideal del yo implica proyecto, rodeo, temporalidad. Cuando se instaura el placer es algo más que
una simple disminución o aumento de tensión. Placer, valor, realidad, marcarán los bordes al
conflicto. El psiquismo tiene varios “atractores”. Cada uno con su origen histórico: demandas
pulsionales, exigencias superyoicas y exigencias de la realidad. Hemos situados el trastorno bipolar
entre las depresiones. Y he situado a éstas entre las problemáticas del narcisismo (Hornstein,
2004). Pero narcisismo no es una noción nítida. Más que un concepto remite a un entretejido, a
una trama. “Narcisismo” posee varios sentidos: por un lado, la indiscriminación entre el yo y el
otro, por otro, la regulación del sentimiento de estima de sí, así como el interés exacerbado por la
representación del yo. Gracias al narcisismo trófico, el yo mantiene la cohesión, la estabilidad
(relativa) del sentimiento de sí y la valoración del sentimiento de estima de sí. Las actividades del
narcisismo trófico no están motivadas por la necesidad de mantener y promover la identidad y
autoestima sino que estas son productos colaterales. Dada cierta cohesión del yo y de la
autoestima, el sujeto es libre de orientar cada vez más su vida no por motivos narcisistas, sino por
la realización transaccional del deseo. El narcisismo patológico no consiste en un exceso de amor
propio, sino más bien en su falta crónica, y por ello exige esfuerzos insaciables por lograr la
admiración externa. El déficit narcisista produce un yo amenazado por la desintegración, el vacío o
la desvalorización. Mi argumentación se sostiene en una concepción del psiquismo como sistema
abierto. El ser (registro identificatorio) no prescinde del tener (registro objetal). El narcisismo
trófico no es un narcisismo bonachón. Implica haber teorizado un mundo objetal que no niega la
función narcisista de ciertos objetos. Los objetos cumplirán diversas funciones para el sujeto:
balance narcisista, vitalidad, sentimiento de seguridad y protección. Completan funciones,
compensan déficits, neutralizan angustias (real, neurótica, ante la pérdida de amor del superyó).
¿Qué función cumple este vínculo? ¿Realización del deseo? ¿Neutralizar angustias? ¿Sostén? Si es
sostén, ¿lo es de la autoestima o de la integridad yoica? Objeto narcisista, objeto objetal. También
aquí las polaridades son apenas una ayuda. Entre ambos existe toda una gama, que primero
describiremos y después nominaremos. La no discriminación entre objeto fantaseado y real puede
deberse a que el objeto suple fallas estructurales, o a que no es reconocido en su alteridad,
aunque no cumpla funciones protésicas. “Una pérdida de objeto se convierte en una pérdida del
yo.” Si en el duelo el mundo se vuelve pobre y vacío, en la depresión (en todos sus tipos y estados)
pobre y vacío se vuelve el yo. El trabajo del duelo en las depresiones conjuga una problemática
objetal, una narcisista y una defusión pulsional. Y es exitoso cuando consigue ligar la pulsión de
muerte con Eros. Ante una depresión nos preguntamos: ¿Qué déficit tendrá el paciente?
¿Afectivo? ¿De logros? ¿De narcisización? ¿De una combinación de ellos? Y aquí volvemos a
pensar los tipos libidinales (Freud, 1931). El erótico, cuya principal fuente de compensación
libidinal y narcisista proviene de luishornstein.com | 13 sus investimientos objetales. Estos son
especialmente vulnerables a la pérdida de amor. En cambio, el tipo compulsivo está pendiente de
las deudas en relación al superyó, de satisfacerlas y mitigar la culpa. Tolera mejor perder el amor
de los objetos que transgredir sus valores. El tipo narcisista posee un narcisismo armónico entre
las ambiciones, los talentos y habilidades y el ideal del yo. La bioquímica puede aliviar la
depresión. Pero los pacientes experimentan la depresión como una alteración de la autoestima en
el contexto de los vínculos y los logros actuales. Lo infantil es reactivado. El tormentoso mundo
interno de relaciones de objeto es externalizado en relaciones actuales. Las depresiones ilustran la
relación estrecha entre la intersubjetividad, la historia infantil, la realidad, lo corporal y los valores.
Las depresiones solo pueden ser abordadas desde el paradigma de la complejidad. Y así
entendemos el desequilibrio neuroquímico presente en las depresiones, debido a la acción
conjunta y difícilmente deslindable de la herencia, la situación sociopersonal, la historia, el
conflicto neurótico, la enfermedad corporal, las condiciones ambientales, las vivencias, los hábitos
y el funcionamiento del organismo. ¡Qué lejos queda la monocausalidad! Podríamos decirlo en
lenguaje común: “mientras hay vida hay esperanza”. Vivir exige que imaginemos el tiempo futuro.
El psicoanálisis se sostiene, como cualquier terapia, en la esperanza de curación o de alivio, que es
una curación parcial. ¿Es tratable el trastorno bipolar? Y si es tratable, ¿quiénes y con qué
herramientas lo tratarán? Ni en el cuerpo, ni en la mente, hay dos personas que padezcan lo
mismo. En el caso de la depresión cada individuo es único como los copos de nieve. Cada
depresión, si bien comparte con las otras ciertos ejes, manifiesta una complejidad imposible de
cercenar. Y uno quiere acotar el campo, por las buenas o por las malas. Las clasificaciones
psiquiátricas tranquilizan: bipolar/ unipolar; grave/leve; exógena/endógena; breve/prolongada. El
listado puede ser, y de hecho ha sido extendido de manera interminable, proceso cuya utilidad ha
sido limitada para el tratamiento. Querer describir el padecimiento depresivo de manera unívoca
nos condena a reducir la vivencia individual a un núcleo de síntomas “supuestamente invariantes”.
El profesional esta angustiado y fuerza una univocidad o una bivocidad que el padecimiento
depresivo no suele tener. Al contrario, mi clínica y mis lecturas me permiten decir que “la”
depresión no existe. Solo existen los deprimidos. Y nos obligan a seguir escuchando. Bibliografía
Akiskal, H. Y Pinto, O. (1999): The evolving bipolar spectrum, The Psychiatric Clinics of North
América, N°3, p. 517-534, Volume 22. Deleuze, G. (1967): Nietzsche y la filosofía, Anagrama,
Barcelona, 1971. DSM-IV (1994): Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Masson, Barcelona, 1995. luishornstein.com | 14 Freud, S. (1895): “Estudios sobre la histeria”, A.E.
Tomo II. _______ (1926): Inhibición, síntoma y angustia, A.E. Tomo XX. _______ (1927): “El
porvenir de una ilusión”, A.E. Tomo XXI. _______ (1930): El malestar en la cultura, A.E. Tomo XXI.
_______ (1931): Sobre los tipos libidinales, A.E. Tomo XXI. _______ (1932): Nuevas conferencias
de introducción al psicoanálisis, A. E. Tomo XXII. _______ (1937): “Análisis terminable e
interminable”, A.E. Tomo XXIII. Gell-Mann, M. (1994): El quark y el jaguar, Tusquets, Barcelona,
1998. Hales, R., Yudovsky, S. y Talbott, J. (2000): Tratado de Psiquiatría, Tomo I y II, Masson,
Barcelona Hornstein, L. (1993): Práctica psicoanalítica e historia, Paidós, Buenos Aires. _______
(2002): Narcisismo: autoestima, identidad y alteridad. Paidós, Buenos Aires. _______ (2003):
Intersubjetividad y Clínica, Paidós, Buenos Aires. _______ (2004): Hoy y ayer, Piera Aulagnier en
Proyecto terapéutico, L. Hornstein (Compilador), Paidós, Buenos Aires. Kristeva, J (1993): Las
nuevas enfermedades del alma, Cátedra, Madrid, 1995. Olié, J-P; Poirier, M., Loo, H., (1996): Les
maladies depressives, Flammarion, París. Roca Bennasar, M. (1999): Trastornos del humor, Médica
Panamericana, Madrid. Rose, S. (1997): Lifelines, Penguin, Londres. Sachs, G. (2004): Manejo del
trastorno bipolar, Science Press Bra