Anestesia Local
Eventos adversos I
(A&C Locales)
Marcelo Ferrari Terreno
Cirugía BMF I 2024
Evento adverso: definición y concepto
Los eventos adversos son
Problema médico
leves, moderados o graves, y
inesperado que sucede
es posible que tengan otras
durante el tratamiento con
causas diferentes al
un medicamento u otra
medicamento o la terapia
terapia.
que se administra
También se llama efecto
adverso
NIH > Instituto Nacional del Cáncer
Fecha de consulta: 09/ 03/ 2020
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A&C: definición y concepto
Accidente: es todo suceso imprevisto, Complicación: son las manifestaciones
inesperado y adverso (produce un colaterales adversas (indeseables) que
daño) que puede acompañar las se presentan horas o días después de
maniobras de anestesia o que realizadas las maniobras de anestesia
acontece pocos minutos después de y casi siempre llevan a una nueva
realizada la técnica consulta por parte del paciente
Ambos términos se utilizan de manera
indistinta, se diferencian en inmediato
o mediato.
Se prefiere el término complicación
• A pesar de la gran cantidad de precauciones que se puedan tomar, la
práctica de una intervención anestésico/ quirúrgica siempre conlleva
cierto riesgo.
• La teoría del caos y la de las probabilidades nos recuerdan que prever
un accidente o una complicación no elimina el riesgo, ni siquiera se
llega a disminuir la frecuencia máxima gracias a una conducta
profiláctica
Manual de anestesia en odontoestomatología
Jean- Francois Gaudy – Charles Daniel Arreto
Elsevier – Masson 2006
• Obtener el consentimiento informado por escrito
• Registrar el accidente y/ o la complicación en la historia clínica
• Seguimiento del paciente hasta la resolución del A &/ o C
Complicaciones
inmediatas
Locales
Eventos Complicaciones
adversos mediatas
Generales
Complicaciones Inmediatas (Accidentes locales)
• Fracaso de la anestesia
• Mecánicos
• Rotura de la aguja
• Aspiración/deglución de la aguja
• Enfisema
• Nerviosos
• Parálisis facial
• Dolor excesivo
• Vasculares
• Hematoma del plexo Ptérigo- alveolar
• Isquemia
• Oculares
Complicaciones Mediatas
• Nerviosas – Dolor postoperatorio
• Persistencia del efecto anestésico
• Musculares -Trismo
• Mecánicas - Lesión de tejidos blandos
• Infecciosas
• Punción séptica
• Lesiones aftoides
• Reactivación herpética
• Vasculares - necrosis
Fracaso de la anestesia
Fracaso de la anestesia
Operador
Ausencia
de
anestesia
Fármaco Paciente
Operador Fármaco Paciente
• Desconocimiento • Vida útil • Edema
de la anatomía • vencimiento inflamatorio
• Técnica • Almacenamiento • Ramos anómalos
incorrecta • Contaminación • Inervación
• Inyección en sitio ectópica
incorrecto • NAI bífido
• Inyección • Biotipo
intravascular
Fármaco
Operador
Inyección en sitio incorrecto
• Intravascular
• Intramuscular
• En una cavidad o región anatómica alejada
Pérdida del fármaco
• Colocación inadecuada de la aguja y del tubo
Inyección en la celda parotídea
Inyección en una cavidad anatómica
Inyección en la rinofaringe
Rotura de la aguja
Componentes de las agujas tipo carpule
Longitud de la aguja
Larga
corta
El talón de Aquiles
Bisel excéntrico
• El bisel define la punta de la aguja.
• El bisel debe estar enfrentado hacia el hueso
• Los fabricantes describen los biseles como largo, medio y
corto.
• Varios autores han confirmado que:
• cuanto mayor es el ángulo del bisel con respecto al eje largo de
la aguja, mayor será el grado de desviación de la aguja a su
Bisel centrado paso por los hidrocoloides (o partes blandas de la boca).
• La aguja cuya punta esté centrada en el eje largo (p. ej., punta
Huber y aguja Truject) sufrirá una desviación menor que una
aguja de punta biselada excéntrica.
La técnica de inserción rotatoria (descrita como
técnica de inserción de rotación doble [BRIT]), en la que el
operador rota el mango o la aguja en un movimiento rotatorio
hacia atrás y hacia delante mientras va avanzando la aguja a
través de las partes blandas, es similar a las técnicas empleadas
para la acupuntura y la instrumentación en la endodoncia.
Hochman y Friedman demostraron que la desviación de la
aguja podría eliminarse prácticamente utilizando una técnica
de inserción rotatoria durante el avance de la aguja.
Codificación del calibre de las agujas por colores:
25G, rojo
27G, amarillo
30G, azul
Rotura de agujas: revisión de Pogrel 1983-
2008
16 casos 16 agujas
cortas
13 de 3 de
calibre 30G calibre 27G
Técnica
15 bloqueo 1 bloqueo
NAI NAPS
Los casos publicados tienen algunos puntos
en común:
• Uso de agujas cortas o ultracortas calibre 30G
• En todos los casos se trataba de bloqueos del NAI o NAPS
• En todos los casos la rotura de la aguja se produjo en el cono
• En todos los casos la aguja se introdujo hasta el cono
• Acodamiento intencionado por parte del operador
• Movimiento brusco e inesperado por parte del paciente mientras la
aguja se encuentra dentro del tejido blando
• Contacto forzado con el hueso
Prevención
• No usar agujas cortas para el bloqueo del NAI, tanto en adultos como
en niños
• No usar agujas de calibre 30G para el bloqueo del NAI
• No doblar la aguja
• Evitar la inserción hasta el cono de la aguja
• Actuar con precaución al insertar la aguja
Tratamiento inmediato y diferido
• En el momento, si se encuentra visible el extremo roto de la aguja,
intentar su retiro con una pinza hemostática tipo mosquito, de punta
curva es más útil
• Derivar a cirugía para su evaluación y extracción
• Diagnóstico imagenológico TC
Anestesia o parestesia
permanente
Definición
• La parestesia se define como una anestesia persistente (anestesia
bastante más allá de la duración esperada) o una alteración de la
sensibilidad bastante más allá de la duración esperada de la
anestesia. Además, la definición de parestesia debería incluir
hiperestesia y disestesia, en las que el paciente experimenta tanto
dolor como acorchamiento.
Malamed S: Manual de Anestesia Local. 6ta. ed
Generalidades
• Pacientes hiperreactivos
• La parestesia es también una de las causa más frecuentes de litigio
por mala praxis en odontología.
• La respuesta clínica del paciente ante esta complicación puede ser
muy variada: sensaciones de acorchamiento, inflamación, hormigueo
y picor.
• Los nervios afectados, que más se han reportado son el nervio
alveolar inferior y el lingual
• Puede asociarse disfunción oral, incluida la mordedura de la lengua,
el babeo, la disgeusia y dificultad para articular palabras
Pacientes hiperreactivos
Causas
• Inyección de un anestésico contaminado con alcohol u otro
desinfectante
• Traumatismo sobre la vaina nerviosa con la aguja, o inyección dentro
de un conducto o cavidad (<<descarga eléctrica>>)
• La hemorragia dentro del epineuro
• La solución anestésica en sí misma con efectos neurotóxicos. Todos
los anestésicos locales son neurotóxicos por naturaleza.
Traumatismo nervioso, en la introducción o retiro
Lesiones nerviosas
Neuroapraxia Axonotmesis Neurotmesis
Lesión de algunos axones
Bloqueo de la conducción. Disrupción completa del
y su vaina de mielina. El
Sin alteraciones nervio. Es el grado
epineuro, el perineuro y
anatómicas. Hay cierto máximo de lesión. La
el endoneuro se
grado de desmielinización vaina del nervio se lesiona
conservan intactos
Clasificación de Seddon
• Stacy y Hajjar observaron que, de 100 agujas utilizadas para la
realización de un BNAI, el 60% estaban despuntadas al ser
retiradas de los tejidos.
• Las agujas se despuntan cuando entran en contacto con la
cara medial de la rama mandibular.
• La retirada de la aguja de los tejidos aumenta la probabilidad
de afectación del nervio lingual o del nervio alveolar inferior (p.
ej., parestesia) y del desarrollo de trismo
Stacy GC, Hajjar G: Barbed needle and inexplicable paresthesias
and trismus after dental regional anesthesia, Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 77:585-588, 1994.
Neurotoxicidad del anestésico
•
Se muestran los casos observados de parestesia por medicamento anestésico local según año.
Fuente: AERS (desde nov 97 a agosto 2008)
Las frecuencias observadas de parestesias tras la administración de
ambos anestésicos (articaína y prilocaína) fueron significativamente
mayores que las frecuencias esperadas para estos fármacos
Frecuencia observada: Número de casos reales
frecuencia esperada: Número total de casos × uso fraccional de un medicamento específico.
Cuota de mercado
Expresado en términos de probabilidades
Tratamiento
• Tranquilizar al paciente.
• Advertir al paciente sobre posibles lesiones de tejidos blandos al masticar
• Controles clínicos y a distancia. En los controles clínicos “mapear” el área
de parestesia y fotografiarla (determinar la extensión y registrar en la
historia la profundidad).
• En los controles a distancia preguntar al paciente por cambios en la zona,
aunque estos sean mínimos
• Uso de fármacos como asociaciones antineuríticas, que incluyen AINE con
vitamina B, o AINE con vitamina B y corticoides (se prefiere vía oal)
• Acido tióctico (alto costo): promueve la liberación del FCN
• Neuroestimulación con corrientes eléctricas de baja frecuencia
• LASER
Parálisis del nervio facial
periférica
• Si se dirige la aguja en dirección posterior o se desvía de forma
inadvertida hacia una dirección posterior durante el BNAI o una
inserción excesiva durante un bloqueo nervioso de Vazirani-Akinosi,
puede colocar la punta de la aguja dentro del cuerpo de la glándula
parótida.
• Si se deposita anestésico local, puede producirse una parálisis
transitoria del nervio facial (parálisis periférica).
• La duración de la parálisis es equivalente a la de la anestesia de partes
blandas que habitualmente se observa para ese fármaco.
Músculo Pterigoideo medial
Pliegue pterigomandibular (Plica)
Buccinador
Disección del espacio ptérigomandibular izquierdo. La flecha negra indica el sentido en que profundiza la aguja después de atravesar la parte posterior de la mejilla.
Anatomía cráneofacial. Jorge Gutiérrez y col. 4° edición. Pag. 247
Causa:
- Introducción de la solución anestésica en el espacio parotídeo
- Incorrecta técnica de anestesia NAI (sin contacto óseo)
Manifestaciones clínicas:
- déficit de la función motora transitoria de los músculos faciales
del lado afectado
- problema estético
- reflejo palpebral protector del ojo abolido
- guiño y parpadeo imposibilitados
Tratamiento:
- Tranquilizar al paciente
- retiro de lentes de contacto
- protección ocular
- Mantener el ojo lubricado
- Registrar el accidente
Hemorragia
Arterial – venosa – capilar
Hematoma del plexo ptérigoalveolar
Hemorragia
Hematoma Equimosis Sufusión
La sangre se dispersa
La sangre se colecta La sangre dispersa se
en el espacio
en un plano que ha desplaza por efecto de
extravascular, sin
disecado la gravedad
disecar un plano
• La salida de sangre a los espacios extravasculares puede producirse por la laceración
inadvertida de un vaso (arteria o vena) durante la infiltración de un anestésico local
• Un hematoma provocado por la laceración de una arteria generalmente aumenta de
tamaño de forma rápida, debido a la presión sanguínea significativamente mayor dentro
de la arteria
• La laceración de una vena puede o no dar lugar a un hematoma
• La densidad tisular (laxitud) que rodea al vaso lesionado es un factor determinante.
• Cuanto mas densos y firmes sean los tejidos circundantes (pej. Paladar) menos
probabilidades hay de que se desarrolle un hematoma.
• En los tejidos más laxos (pej. Fosa infratemporal), puede acumularse una gran cantidad
de sangre, incluso antes de que se aprecie tumefacción en la zona.
• Un hematoma (hemorragia) no siempre puede prevenirse
Malamed, S. 6° edición
Plexo venoso ptérigomaxilar
Causas:
Traumatismo al plexo Ptérigo- Alveolar (mala técnica
anestésica ASP, punciones repetidas, profundidad de penetración
excesiva)
Manifestaciones clínicas:
Tumefacción maseterina y temporal inmediata
Posterior cambio de coloración en la piel y posibilidad de trismus
HEMATOMA DEL PLEXO PTÉRIGO ALVEOLAR
Dr. Diego Imas
Dr. Diego Imas
Tratamiento
Inmediato:
-compresión por encima y por debajo del arco cigomático
Posterior:
-aplicación de frío
-aplicación de calor luego de las
24 hs
Evolución :
-7 – 14 días
Isquemia de piel y mucosa
Isquemia de la mucosa
Isquemia de piel
Dr. Diego Imas
Afectación Ocular
Malamed S: 7° ed. 2020
Complicaciones mediatas
Dolor posanestesia
Dolor
Causas Prevención
• Inyecciones traumáticas • Cambio de aguja en cada técnica
• Contacto óseo brusco
• Inyecciones rápidas
• Técnica anestésica depurada
• Desgarro de tejidos • Inyección lenta
• Lesión al periostio
• Inyecciones repetidas
• Contacto con la vaina nerviosa
Trismus
Este término inicialmente se utilizó sólo en relación al tétanos.
Definición
• El trismus o trismo, del griego trismos, se define como un espasmo
tetánico prolongado de los músculos mandibulares por el cual la
apertura normal de la boca está restringida (mandíbula bloqueada).
Malamed S. Manual de anestesia local, 6° ED.
trismus
Antálgico Infeccioso
Co-
contracción
protectora
Causas
• Un traumatismo muscular o vascular en la fosa infratemporal es el factor etiológico más
frecuente en el trismo asociado a las inyecciones de anestésicos locales en odontología.
• Los tubos de anestésicos locales que han sido colocados en alcohol o soluciones estériles
frías, pueden contaminar la solución y producen irritación tisular (p. ej. del músculo), lo
que potencialmente conduce al trismo.
• Se ha demostrado que los anestésicos locales tienen propiedades miotóxicas leves sobre
los músculos esqueléticos.
• La inyección de una solución de anestésicos locales, tanto intramuscular como
supramuscular, da lugar a una necrosis rápidamente progresiva de las fibras musculares
expuestas.
• La hemorragia es otra causa de trismo. Grandes volúmenes de sangre extravasada
pueden producir irritación tisular, lo que conduce a la disfunción muscular mientras la
sangre se reabsorbe lentamente (a lo largo de aproximadamente 2 semanas).
Tratamiento
• Calor húmedo extraoral sobre los músculos de apertura, aplicaciones de 30
minutos. Varias veces al día
• Enjuagues con suero salino tibio, varias veces al día
• AINE solos o combinados con relajantes musculares, hacer un esquema de
tratamiento. Malamed recomienda el AAS vía oral (comprimidos de 325
mg)
• Benzodiacepinas, por ejemplo diazepam (10 mg/ 12horas), u otra
benzodiacepina
• Fisioterapia activa, movimientos lentos y exagerados de apertura y cierre.
• Utilizar goma de mascar
Lesión de tejidos blandos
Lesión de tejidos blandos
Mordeduras autoinflingidas
TRATAMIENTO:
- AINE
- Colutorios (antisépticos)
- Ungüentos o cremas con bacitracina
Complicaciones infecciosas
Punción séptica
Reactivación herpética
Complicaciones infecciosas
Complicaciones
infecciosas
Reactivación
Punción séptica
herpética
Contaminación de la Estrés, trauma,
Descuido en la
aguja con placa dolor,
cadena aséptica
bacteriana inmunomodulación
Punción séptica
Punción séptica
Afectación Afectación
Afectación local regional sistémica
Tumefacción Mayor tumefacción y Fiebre, escalofríos,
localizada dolor afectación de la
Dolor espontáneo o Afectación de cadenas conciencia
provocado ganglionares Anorexia, debilidad
Trismus Disfagia y odinofagia Alteraciones de la
Trismus ventilación
Vía aérea Fórmula leucocitaria,
glicemia
enfermedades del
paciente
Pautas terapéuticas
• Evaluar la gravedad del caso
• Evaluar el riesgo del paciente
• Evaluar los criterios de internación
• Evaluar la vía oral disponible
• Evaluar la posibilidad de drenaje quirúrgico
• Comenzar una terapia antibacteriana empírica
• Comenzar una terapia analgésica
• No aplicar frío sobre la tumefacción
Necrosis en el punto de punción
Causas
• Concentración y tipo de VC
• Técnica traumática
• Volumen excesivo infiltrado de
anestésico
Conclusiones
• La mayoría de los accidentes y complicaciones, son eventos banales, que
no tienen gran morbilidad, son reversibles y no dejan secuelas
• Cuatro de ellos, merecen consideración aparte; ellos son la rotura de la
aguja, la parestesia, el trismos y la punción séptica.
• Estos eventos pueden tener repercusiones en varios sentidos: clínicos,
legales, éticos, etc.
• Es importante que el paciente firme el consentimiento, previamente
explicado; también que los EA sean registrados en la historia clínica, desde
su inicio hasta su resolución.
• De lo anterior se desprende, que el seguimiento es muy importante y debe
realizarse hasta que el EA se resuelva definitivamente.
• Se recomienda siempre la prevención de los mismos
Bibliografía
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Fin
