CONCEPTOS BÁSICOS DE LA La NE ofrece una serie de ventajas frente

a la NP. Es más fisiológica, barata y senci-

lla, con complicaciones menos graves y pre-
NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL. serva la integridad de la mucosa intestinal
y el efecto barrera de su propio sistema in-
OTROS ABORDAJES TERAPÉUTICOS munológico4. La ausencia de nutrientes en
la luz intestinal condiciona la atrofia de las
DE LA MALNUTRICIÓN vellosidades intestinales y la disfunción del
sistema inmune intestinal. Para el mante-
nimiento de la barrera física, determinados
A. Mesejo Arizmendi, N. Carbonell Monleón y O. Castro Gallego nutrientes como glutamina, arginina o áci-
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario de Valencia. dos grasos de cadena corta son imprescin-
dibles en la regeneración celular intestinal5.
La pared intestinal es rica en células del sis-
tema inmune, conocido como tejido lin-
Introducción o 1,5-1,7 (hipermetabolismo muy grave foide asociado a mucosa intestinal, que
como el gran quemado). segregan localmente inmunoglobulina A
La necesidad de establecer un soporte nu- El objetivo del SNA en el paciente hospi- (Ig A), fundamental en la bacteriolisis y pre-
tricional artificial (SNA), enteral o paren- talizado no debe ser la ganancia de peso vención de la adherencia de gérmenes a la
teral, en el paciente hospitalizado debe sino el mantenimiento del equilibrio ni- mucosa. Por ello, la utilización del tracto
valorarse junto con otras medidas de tra- trogenado y la síntesis proteica. El indivi- intestinal evita la translocación de bacte-
tamiento, aunque hay pocos datos que de- duo sano requiere entre 0,8-1 g/kg/d de rias y endotoxinas a través de la mucosa a
muestren que la intervención nutricional proteínas, pero el paciente hospitalizado los ganglios linfáticos mesentéricos y san-
sea un procedimiento de urgencia. con el hipermetabolismo secundario a su gre portal, hecho fundamental en el desa-
El tipo y características del soporte nutri- enfermedad puede necesitar entre 1,2-2,5 rrollo de síndrome séptico y síndrome de
cional dependen del grado de malnu- g/kg/d por lo que su administración, jun- disfunción multiorgánica.
trición previa, la gravedad de la enferme- to con un adecuado aporte energético de La American Society for Parenteral and En-
dad aguda y el tiempo estimado en recu- carbohidratos (glucosa 60%-70% de las teral Nutrition (ASPEN) publicó en 1987
perar la ingesta oral1. En estas condicio- kcal no proteicas) y grasas (30%-40% de una guía, revisada posteriormente en 1993
nes, serían candidatos a recibir SNA: a) las kcal no proteicas), es prioritaria, con y 20026 sobre las indicaciones de la NE y
pacientes normonutridos que no van a in- independencia de la vía utilizada2. NP, del que se deduce un algoritmo de de-
gerir alimentos en 7 o más días; b) pa- ¿Qué ruta de nutrición debe utilizarse? El cisión clínica basado en la funcionalidad
cientes con pérdida de un 10% de peso cociente riesgo/beneficio está a favor de del tracto gastrointestinal (fig. 1). En ella
corporal en tres meses, de causa desco- la nutrición enteral (NE) cuando el tracto se refuerza el papel de la NE en el con-
nocida, y c) pacientes con enfermedad gastrointestinal está anatómica y funcio- texto de la nutrición artificial (NA), de-
aguda intercurrente que impide la inges- nalmente intacto y se administra con la biendo ser considerada la primera técni-
ta adecuada de las kcal/d necesarias du- técnica adecuada. La nutrición parenteral ca a utilizar en pacientes con ingesta oral
rante 7 o más días. (NP) debe reservarse como una segunda de nutrientes inadecuada, reservando la
El aporte adecuado de nutrientes es de opción, aunque no existen trabajos con- NP para el fracaso o la contraindicación
suma importancia en el manejo nutricio- cluyentes prospectivos y aleatorizados que de la NE. Algunas contraindicaciones de
nal del paciente hospitalizado, ya que tan- demuestren la superioridad de la NE so- la NE son limitadas en el tiempo pudien-
to la sobrenutrición como la infranutrición bre la NP en todas las patologías3. do iniciarse una vez solucionadas éstas.
pueden agravar su estado clínico. Es im- Las indicaciones y contraindicaciones de
portante pues el cálculo de los requeri- la NE quedan reflejadas en las tablas 2 y
mientos calóricos y proteicos que deben Nutrición enteral 3 respectivamente.
administrarse y que dependen de la su-
perficie corporal, edad, sexo, actividad y Conceptos generales
factor de estrés relacionado con la pato- Vías de administración y tipos
logía subyacente. El método más exacto Entendemos por NE, la administración por de sondas
para el cálculo del gasto energético basal boca o por sonda de nutrientes parcial o
(GEB) es la calorimetría indirecta, pero en totalmente digeridos para conseguir una Una vez sentada la indicación de NE el clí-
la clínica diaria se utiliza la ecuación de nutrición adecuada. nico debe elegir entre las diversas vías y
Harris-Benedict (tabla 1), cuyo resultado
se multiplica por un factor de estrés que
oscila entre 1,1-1,2 (hipermetabolismo mo- TABLA 1
derado), 1,3-1,5 (hipermetabolismo grave) Ecuación de Harris-Benedict para el cálculo del gasto energético basal

Hombres (kcal/d): 66,47 + (13,75 × peso en kg) + (5 × altura en cm) – (6,76 × edad en años)
Mujeres (kcal/d): 655,1 + (9,56 × peso en kg) + (1,85 × altura en cm) – (4,6 × edad en años)
Medicine 2002; 8(87):4700-4708

4700
 CONCEPTOS BÁSICOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL. OTROS ABORDAJES TERAPÉUTICOS DE LA MALNUTRICIÓN

Valoración nutricional

Decisión de iniciar soporte

nutricional especializado

Tracto gastrointestinal funcionante

Sí No

Nutrición enteral Nutrición parenteral

Corta duración Larga duración o

Función gastrointestinal restricción de fluidos

Normal Comprometida
NP periférica NP central
Fórmula polimérica Fórmula especial
Tolerancia a
nutrientes
Recuperación funcional
gastrointestinal
Adecuada Inadecuada Adecuada
Progresar a Nutrición Progresar a dieta
nutrición oral parenteral completa y nutrición
suplementaria oral si es tolerada Sí No

Progresar a nutrición enteral oral

Fig. 1. Algoritmo de decisión clínica. Ruta de soporte nutricional. NP: nutrición parenteral.

técnicas de administración de la misma7. tamiento con procinéticos como metoclo- y la yeyunostomía, siendo estas dos últi-
Si el paciente se encuentra estable, cola- pramida (10-20 mg por vía intravenosa/ mas más ampliamente utilizadas. La duo-
borador y conserva el reflejo deglutorio, 6-8 h). denostomía es un método alternativo a la
se utilizará la vía oral, y en caso contra- Los sondajes sin técnica quirúrgica inclu- yeyunostomía en caso de gastrectomía to-
rio la alimentación será por sonda. yen la sonda nasogástrica (SNG), la naso- tal. Para su colocación se utilizan técnicas
Tal y como se indica en la figura 2, el pri- duodenal (SND) y la nasoyeyunal (SNY)8. percutáneas (endoscópicas o radiológicas)
mer aspecto a tener en cuenta es el ries- La más utilizada es la SNG, que se intro- siempre que sea posible, o quirúrgicas,
go de aspiración de contenido gástrico que duce por vía nasal hasta el estómago (lon- bien a cielo abierto o vía laparoscópica.
condicionará la ubicación gástrica o post- gitud entre 80-100 cm), permite adminis- La gastrostomía está indicada en pacien-
pilórica de la sonda. Entre los factores de trar cualquier tipo de dieta y ofrece más tes con obstrucción esofágica, problemas
riesgo de aspiración se encuentran la al- seguridad en la administración de fárma- neurológicos crónicos centrales o periféri-
teración del nivel de conciencia, la dis- cos que otras vías. La SND y SNY, que se cos con dificultad para deglutir, trauma-
función deglutoria neurológica, la gastro- introducen hasta duodeno y yeyuno (lon- tismo orofaríngeo, ciertos estados de al-
paresia, la obstrucción al vaciado gástrico gitud entre 105-130 cm), están indicadas teración mental y cáncer. La técnica de
y el reflujo gastroesofágico intenso. Se re- en pacientes con vaciamiento gástrico re- elección es la gastrostomía percutánea en-
comienda en todo paciente nutrido con tardado y/o alto riesgo de aspiración, con doscópica (PEG)10, que consiste en marcar
sonda de localización gástrica, que la ca- especial indicación de la SNY en las pato- por transiluminación con el endoscopio el
becera de la cama se eleve como mínimo logías que afectan a tramos altos del in- punto donde se debe puncionar el estó-
30 grados. El peristaltismo de la muscu- testino, como la pancreatitis aguda grave. mago con aguja fina, que servirá para
latura lisa intestinal puede verse enlente- Los sondajes con técnica quirúrgica9 in- introducir una guía que extraída por la na-
cido por la patología de base, o por el uso cluyen la faringostomía (indicada en pa- riz, permite arrastrar la sonda de gastros-
de fármacos como benzodiacepinas, opiá- tología otorrinolaringológica y en cirugía tomía hasta el orificio practicado en la pa-
ceos o relajantes musculares, por lo que maxilofacial), la esofagostomía (indicada red abdominal (longitud de sonda entre
en la práctica habitual suele asociarse tra- en cirugía laringológica), la gastrostomía 15-20 cm, con balón inflable distal para

4701
NUTRICIÓN (II)

TABLA 2
Indicaciones de la nutrición enteral según la
integridad del aparato digestivo Nutrición enteral
Anatómica y funcionalmente intacto
Quemados
Sepsis
Politraumatizados sin lesión digestiva A corto plazo ( menos de 4 semanas) A largo plazo (más de 4 semanas)
Anorexia, caquexia y sida
Disminución del nivel de conciencia
Patología neuromuscular
Cirugía no digestiva Riesgo de aspiración
Cáncer extradigestivo
Preparación para cirugía
Ventilación mecánica
Sí No Sí No
Anatómicamente alterado y funcionalmente intacto
Resecciones parciales de intestino delgado
Síndrome de intestino corto
Fístulas de intestino delgado, excepto las situadas Postpilórico Intragástrico Postpilórico Intragástrico
en los 100 primeros cm
Postquirúrgico de cirugía digestiva alta: esofágica,
gastrectomía, pancreatectomía
Anatómicamente intacto y funcionalmente alterado
Posibilidad Posibilidad
Síndrome de malabsorción
de endoscopia de endoscopia
Absorción dificultosa: fístula biliar o pancreática
externa
Patología inflamatoria intestinal ocasionalmente
en segunda fase Sí No Sí No
Algunas pancreatitis agudas

PEG-J Yeyunostomía PEG Gastrostomía

laparoscópica abierta
TABLA 3
Contraindicaciones de la nutrición enteral
Fig. 2. Algoritmo de selección de la vía y técnica de administración más apropiada en la nutrición enteral. PEG: gastrostomía per-
Contraindicaciones cutánea endoscópica; PEG-J: gastroyeyunostomía percutánea endoscópica.
Peritonitis difusa
Obstrucción intestinal completa
Vómitos incohercibles
Íleo paralítico quirúrgica de elección si no es posible la Métodos de administración
Diarrea intensa
colocación de una PEG-J. Está indicada so-
Contraindicaciones potenciales bre todo en pacientes con carcinoma gás- Antes de comenzar la alimentación deben
Pancreatitis aguda grave
Fístula enterocutánea trico, ulcus péptico grave intervenido, obs- realizarse unas valoraciones previas como
Isquemia gastrointestinal trucción de tracto de salida gástrico tras comprobar la colocación de la sonda, cuan-
No recomendada gastroenterostomías y traumatismo gástri- tificar el residuo gástrico, incorporar al pa-
Estadios precoces del síndrome de intestino corto
Malabsorción grave
co. Está contraindicada si existe riesgo de ciente 30-45°, calcular las necesidades dia-
fístula enterocutánea (enfermedad de Crohn rias, decidir el tipo de dieta, técnica y
y enteritis por radiación). velocidad de infusión de la misma11. Por
Las sondas varían en función del material, ejemplo, para conocer las necesidades ca-
su sujeción a la pared gástrica y con diá- longitud y diámetro. Existen sondas de po- lóricas diarias se puede medir el gasto ener-
metro de 20-22 Fr). Puede realizarse con liuretano y silicona que son biocompati- gético por calorimetría, o estimar el gasto
anestesia local y las complicaciones son bles y flexibles, con lo que no ocasionan energético basal mediante fórmulas como
menores en manos expertas respecto a la reacciones alérgicas y producen escasas la de Harris-Benedict multiplicada por el
técnica quirúgica. Cuando la PEG está con- erosiones en las mucosas pudiendo man- factor de corrección correspondiente según
traindicada, por obstrucción faringoesofá- tenerse durante 4-8 semanas. el grado de estrés metabólico del paciente.
gica maligna o por obesidad que dificulta Además de la longitud comentada previa- Una vez calculado el volumen total a in-
la transiluminación, se utiliza la gastros- mente, el diámetro de las sondas oscila fundir en el día, es importante que la ve-
tomía quirúrgica. entre 2,7 mm (8 Fr) y 6,0 mm (18 Fr), al- locidad de administración se incremente
La yeyunostomía se utiliza si existe riesgo canzando 22 Fr las utilizadas para PEG. de forma progresiva, de forma que en dos
de aspiración. La gastroyeyunostomía per- Las hay lastradas y en ocasiones son por- o tres días se cubran todas las necesidades
cutánea endoscópica (PEG-J) es una variante tadoras de guías internas más rígidas que nutricionales.
de la PEG en la que la sonda se introduce facilitan su colocación. Pueden tener ori- La NE se puede administrar de forma in-
hasta el yeyuno a través del orificio de la ficios distales y laterales. En las sondas termitente o continua12. La administración
gastrostomía. En ocasiones se realiza ye- con doble luz o nasogástrico-yeyunales, un intermitente es la más parecida a la nu-
yunostomía percutánea endoscópica direc- extremo finaliza en estómago con un ca- trición habitual, pero sólo se debe utilizar
ta para evitar complicaciones mecánicas y libre de 16-18 Fr permitiendo aspirar su en pacientes con tracto digestivo sano y
fisiológicas derivadas del paso transpilóri- contenido, y el otro de 9 Fr termina en tiempo de vaciado gástrico normal. Se pue-
co de la sonda con la PEG-J. La yeyunos- duodeno o yeyuno por donde se adminis- de realizar con tres sistemas: con jeringa,
tomía modificada de Witzel es la técnica tra la nutrición. útil sobre todo para la NE domiciliaria, por

4702
 CONCEPTOS BÁSICOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL. OTROS ABORDAJES TERAPÉUTICOS DE LA MALNUTRICIÓN

gravedad, y con bomba, que al permitir ción. En general se acepta como tal la emi- por medicación o por las características
regular exactamente la velocidad de infu- sión de 2.000 ml/d de heces y /o 5 depo- de la dieta. Se previene realizando lava-
sión es el método de elección en pacien- siciones líquidas al día. Es consecuencia dos de la propia sonda con agua (20-40
tes graves y hospitalizados. La adminis- del desequilibrio entre los mecanismos de ml/4-6 horas). También es frecuente el
tración continua se realiza a lo largo de secreción y reabsorción hídrica en el tubo desplazamiento de la sonda, inadvertido
18-24 horas sin interrupción. Está indica- digestivo. Generalmente se acepta la na- o voluntario, la sinusitis y, en menor me-
da cuando existe alteración en los proce- turaleza osmótica de la diarrea debida a dida, las lesiones de mucosas de diferen-
sos de digestión o absorción, o si la son- la nutrición enteral, pero considerar la pro- tes localizaciones (nasales, esofágicas, de
da está colocada en duodeno o yeyuno. pia dieta enteral como responsable de la pared abdominal). La fístula traqueoeso-
Disminuye la distensión gástrica y el ries- misma debería ser un diagnóstico de ex- fágica por necrosis por presión represen-
go de aspiración, tiene menor efecto ter- clusión, dado la gran cantidad de factores ta la de mayor gravedad.
mogénico y riesgo de diarrea y facilita la que pueden condicionarla. Se admiten fac-
absorción de nutrientes. tores relacionados con la dieta, con la téc-
Metabólicas
El momento de inicio de la NE desde el nica de administración, con factores in-
ingreso del paciente debe ser lo más pre- fecciosos, con el tratamiento concomitante Corresponden predominantemente a de-
coz posible (dentro de las primeras 36-48 y con la patología de base del paciente. sequilibrios hidroelectrolíticos. Son fre-
horas), una vez conseguida la estabilidad Todos estos factores deben valorarse y así cuentes la hipocaliemia, hiponatremia e
hemodinámica. Esto es debido a los be- intentar identificar la causa de la diarrea hipofosfatemia. Las dietas hiperosmolares
neficios observados con la NE precoz, en el manejo de la misma. El tratamiento pueden condicionar deshidratación hiper-
como la disminución de la translocación incluye reducir a la mitad el ritmo de per- tónica con hiperosmolaridad que es fre-
bacteriana, de las complicaciones sépticas fusión, utilizar una administración conti- cuente en ancianos en situaciones de es-
y del catabolismo proteico, además de la nua que es mejor tolerada, cambiar el tipo trés. La hiperglucemia debida a la alta
mejoría en la síntesis proteica, balance ni- de fórmula para reducir la osmolaridad, concentración de hidratos de carbono de
trogenado y cicatrización de las heridas. dar una dieta con fibra, que al ser fer- una dieta es importante en pacientes dia-
mentada por las bacterias del colon origi- béticos, mientras que la detención brusca
na ácidos grasos volátiles que promueven de la NE puede condicionar hipoglucemia.
Complicaciones la absorción de sodio y agua, y en última En pacientes con enfermedad pulmonar
instancia realizar coprocultivos y suspen- obstructiva crónica, el aporte excesivo de
Aunque es la técnica de NA de elección der la dieta enteral, siendo en ocasiones hidratos de carbono puede agravar la hi-
siempre que el tracto gastrointestinal sea necesario el paso a NP. percapnia al aumentar el cociente respi-
funcionante, no está exenta de complica- ratorio.
ciones13,14. De ellas las gastrointestinales Otras. El estreñimiento se favorece por la Otro aspecto a tener en cuenta es la posi-
son las más frecuentes (30%-50% de los falta de fibra en las dietas, la sedestación ble interacción entre la NE y los fármacos,
pacientes que la reciben) y la broncoaspi- o la deshidratación. La distensión abdo- por su forma de presentación, lugar de ab-
ración, la más peligrosa. A pesar de ello, minal, los vómitos y la regurgitación de la sorción y metabolismo, lo que puede con-
el especial cuidado en el manejo del pa- dieta conducen a la suspensión transito- dicionar la disminución de sus niveles plas-
ciente puede minimizarlas y en muchas ria de la NE mientras se clarifica el factor máticos y eficacia.
ocasiones la aparición de las mismas no desencadenante, pudiendo iniciar un tra-
implica la supresión de este tipo de nu- tamiento con procinéticos e incluso valo-
trición. rar el paso a NP en caso de no encontrar Clasificación de las dietas
la causa. enterales
Gastrointestinales
Se agrupan según su composición global,
Infecciosas
Elevado residuo gástrico. Se define como contenido proteico y densidad calórica15.
la presencia de un volumen superior a 200 Entre ellas se encuentra fundamental-
ml en cada valoración del contenido gás- mente la broncoaspiración. Representa la
Según composición global
trico, que debe realizarse regularmente complicación más peligrosa de la NE, con
(cada 8-12 h), sobre todo al inicio de la una elevada mortalidad (40%-100%), de- Según su composición se diferencian 5
NE. Es la complicación más frecuente en pendiendo del volumen aspirado y el pa- grupos de fórmulas enterales. En primer
la administración por vía gástrica. Se re- rénquima pulmonar afecto. Se comporta lugar, las estándar, poliméricos o com-
comienda suspender la nutrición durante como un síndrome de distrés respiratorio pletas, en las que los nutrientes se en-
6 horas mientras se valora la posible cau- (SDRA) que puede complicarse por so- cuentran en su forma macromolecular in-
sa, y reiniciarla lentamente asociando fár- breinfección. tacta (polisacáridos y oligosacáridos,
macos procinéticos. Si a pesar de ello per- proteínas intactas y triglicéridos de cade-
siste, está indicada la colocación de una na larga de aceites vegetales), por lo que
Mecánicas
sonda transpilórica. su utilización requiere que el intestino del-
Todas guardan relación con el tipo de son- gado mantenga su capacidad digestiva y
Diarrea. Es difícil valorar su incidencia real da y la posición que ocupa. La más fre- absortiva. En segundo lugar, las mono-
dada la falta de unanimidad en su defini- cuente es la obstrucción de la sonda, bien méricas o pre-digeridas, en las que pro-

4703
NUTRICIÓN (II)

teínas e hidratos de carbono están par- nal. La fibra soluble es fermentada por las bién los nucleótidos, precursores de ARN
cialmente hidrolizados y las grasas como bacterias del colon transformándose en y ADN, son fundamentales para las célu-
triglicéridos de cadena media, indicados ácidos grasos de cadena corta, que cons- las de recambio rápido. Ambos nutrientes
cuando está comprometida la capacidad tituyen la energía fundamental para la pro- tienen un mayor requerimiento que pro-
anatómica o funcional del intestino del- liferación de los colonocitos, siendo por ducción en situaciones de estrés. La argi-
gado. En tercer lugar las especiales, que ello útil en el manejo de la diarrea. nina, otro aminoácido esencial, se carac-
poseen alguna carcterística distintiva para teriza fundamentalmente por su efecto
adaptarse a las necesidades nutricionales Hepatopatía crónica. Las proteínas se inmunoestimulador de predominio a nivel
especiales del paciente dependiendo de su aportan como mezcla de aminoácidos con celular, de igual modo que los ácidos gra-
patología. Por último, los suplementos y predominio de cadena ramificada (leuci- sos omega-3, que parecen atenuar la res-
módulos nutricionales en los que falta al- na, isoleucina y valina) y escasos aromá- puesta inflamatoria al estimular este tipo
gún nutriente por lo que no deben utili- ticos (fenilalanina y triptófano), con el ob- de inmunidad. En conjunto, todos estos
zarse como dieta completa. jetivo de reducir el acceso de éstos, a nutrientes se consideran beneficiosos para
través de la barrera hematoencefálica, en pacientes con elevado estrés metabólico
la encefalopatía. Son ricas en carbohidra- de origen séptico, politraumatismo o post-
Según contenido proteico
tos y poseen restricción de electrólitos. quirúrgico17.
Según su contenido proteico se clasifican
en normoproteicas o hiperproteicas. Los Nefropatía crónica. Clásicamente aportan
preparados normoproteicos tienen un con- limitada cantidad de proteínas en forma Nutrición parenteral
tenido proteico del 11%-18% del total de aminoácidos esenciales e histidina, aun-
energético (kilocalorías no proteicas/g de que hoy día se recomienda una nutrición Concepto y tipos
nitrógeno mayor de 120). Son las más uti- con adecuado contenido proteico y la uti-
lizadas. El aporte energético no proteico lización de diálisis, antes que favorecer el Definimos la NP como la administración
se distribuye en un 50%-55% de car- catabolismo y la malnutrición proteica con de nutrientes por vía venosa. Su finalidad
bohidratos y un 30% de grasas. Las fór- este tipo de dietas. Son ricas en carbohi- es mantener un adecuado estado nutriti-
mulas hiperproteicas tienen un contenido dratos y aportan pocos electrólitos. vo, que ayude a la resolución de la enfer-
proteico superior al 18% del total ener- medad de base y permita el reposo di-
gético (kcal no proteicas/g N2 entre 75 y Enfermedad pulmonar obstructiva cró- gestivo en aquellos pacientes en los que
120). Estos preparados están indicados en nica. Fórmulas ricas en grasas y pobres esté indicado. Debe aportar todos los nu-
situaciones de requerimientos proteicos en carbohidratos para reducir la produc- trientes esenciales: agua, hidratos de car-
aumentados o hipermetabolismo, siempre ción de CO2, que se desprendería de la li- bono, grasas, proteínas, sales minerales,
que la función renal y hepática sea nor- pogénesis favorecida por un exceso de car- vitaminas y oligoelementos18.
mal. bohidratos. Actualmente en entredicho. Los distintos componentes se mezclan de
forma estéril, en cabinas de flujo lami-
Hiperglucémicas. Adaptadas al paciente nar horizontal, evitando así la contami-
Según densidad calórica
con diabetes o hiperglucemia de estrés. nación bacteriana. Debe tenerse en cuen-
Según la densidad calórica, en el caso de ta la compatibilidad físico-química ya que
las fórmulas concentradas es de 1,5 ó 2 Obesidad. Fórmulas de ayuno modificado. se pueden producir precipitaciones y pér-
kcal/ml, en vez de la habitual 1 kcal/ml, didas de actividad19. El uso de fármacos
siendo de utilidad en patologías con res- Inmunomodulación o estrés hipermeta- en las bolsas de NP debe desaconse-
tricción hídrica. bólico. Dietas hiperproteicas y con nu- jarse.
trientes especiales (glutamina, arginina, Algunos términos utilizados en NP son:
nucleótidos, ácidos grasos omega-3 y áci- nutrición parenteral total (NPT), en que
Preparados especiales
dos grasos de cadena corta derivados de se administran todos los principios in-
Los preparados especiales están pensados la fibra dietética), que parecen ofrecer be- mediatos por vía central; nutrición pa-
para su administración en patologías con- neficios en el paciente con elevado estrés renteral periférica (NPP), que suele ser
cretas, lo que se denomina nutrición-es- metabólico y/o inmunocomprometido, ac- incompleta, faltando alguno de los prin-
pecífica. Los más utilizados son: tuando como nutrientes fundamentales cipios inmediatos; nutrición parenteral hi-
tanto para las células epiteliales de la mu- pocalórica (NPH), que cubre las necesi-
Con fibra. Dada su creciente presencia en- cosa intestinal como las del tejido linfoi- dades proteicas pero con un bajo aporte
tre las dietas poliméricas más bien deben de asociado. energético, no debiendo mantenerse más
considerarse como una variante de aque- La mayoría de estudios sobre estos nu- de 5 a 7 días; nutrición parenteral su-
llas que como una dieta especial. Hay dos trientes especiales se han realizado en ani- plementaria (NPS), cuando complemen-
tipos de fibra, la insoluble, cuya fuente males, aunque cada vez son más los rea- ta la vía oral o enteral, y nutrición pa-
fundamental es la soja, y la soluble como lizados en humanos16. La glutamina es un renteral domiciliaria (NPD), cuando se
pectina, guar y goma arábica. El efecto be- aminoácido de producción muscular, fuen- realiza fuera del hospital, en el domicilio
neficioso de la fibra insoluble es su capa- te energética fundamental para las células del paciente, precisando un entorno fa-
cidad de atrapar agua, con lo que aumenta de recambio rápido, como las de la mu- miliar y/o social adecuado para su con-
el bolo fecal y acelera el tránsito intesti- cosa intestinal y el sistema inmune. Tam- trol.

4704
 CONCEPTOS BÁSICOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL. OTROS ABORDAJES TERAPÉUTICOS DE LA MALNUTRICIÓN

Dependiendo del aporte nitrogenado y ca- tando los cambios bruscos en la volemia, Indicaciones y
lórico, puede ser hiperproteica, normo- osmolaridad y glucemia, por lo que debe contraindicaciones
proteica o hipoproteica e hipercalórica, ser obligada su administración con bom-
normocalórica o hipocalórica. ba de perfusión y su inicio gradual a lo lar- En general, la nutrición parenteral está in-
go de dos o tres días. dicada en todo paciente que “no pueda,
La NP se mezcla en una bolsa de mate- no deba o no quiera” ingerir alimentos por
Vías de administración rial plástico etil-vinil-acetato (EVA), exen- vía digestiva, tanto de forma oral como
y controles básicos to de aditivos plastificantes solubles, aña- por sonda, o lo haga en cantidad insufi-
diendo lípidos, aminoácidos y glucosa ciente. Hay que tener presente que siem-
La vía de acceso venoso puede ser peri- (sistema “tres en uno”), permitiendo a las pre que sea posible, en caso de existir un
férica o central. La vía periférica se utili- unidades de nutrientes una vida de tracto digestivo funcionante, debe utili-
zará sólo cuando la osmolaridad de la so- 5 días. zarse la nutrición enteral. La nutrición pa-
lución lo permita, debiendo ser inferior a Los controles clínicos y bioquímicos de- renteral está indicada en pacientes cuyo
800 mOsm/l, lo que impide normalmen- ben valorar si los nutrientes surten el efec- tracto gastrointestinal no es utilizable para
te el aporte adecuado de proteínas y calo- to positivo que se espera y prevenir las la administración, digestión o absorción
rías. Podría ser de utilidad en pacientes posibles complicaciones18. Los principales de nutrientes, durante un período supe-
con buen estado nutricional, con necesi- son: rior a 7 días o cuando siendo el tracto gas-
dades calórico-proteicas no muy elevadas 1. Controles clínicos habituales: pulso, trointestinal utilizable se desea mantener
y durante un tiempo no superior a 5 días. presión arterial, presión venosa central y en reposo por razones terapéuticas23.
La vía venosa central es sin duda de elec- frecuencia respiratoria 4-6 veces al día. Los criterios para el inicio de nutrición por
ción20. Requiere la colocación de un ca- 2. Balance diario de entradas y salidas vía parenteral son24:
téter en una vena de calibre grueso, cuya de líquidos, diuresis y cuantificación de 1. Pacientes que partiendo de un buen es-
implantación y mantenimiento debe rea- pérdidas extraordinarias por fístulas, dia- tado nutricional basal deben permanecer
lizarse con rigurosas normas de asepsia. rreas, drenajes. en ayuno absoluto durante un máximo de
La cateterización de la vena cava inferior 3. Peso corporal y parámetros antropo- 7 días, independientemente del motivo.
a través de la vena femoral se asocia a métricos: se realizan mediciones al inicio Aunque no es imprescindible, pueden be-
una elevada incidencia de infección y sep- y semanalmente del peso, pliegue cutáneo neficiarse de una nutrición parenteral hi-
sis, por lo que debe deshecharse. La vena del tríceps y circunferencia muscular del pocalórica, en el preoperatorio o posto-
cava superior puede cateterizarse a tra- brazo. peratorio inmediato, en pacientes en
vés de las venas basílica, cefálica, yugu- 4. Glucemia, glucosuria y/o glucemia di- espera de exploraciones en las que deben
lar externa, yugular interna y subclavia. gital: dos a tres controles al día hasta su mantener ayuno o en casos de hemorra-
La elección estará en función de la ex- estabilización, de forma estricta en el pa- gias de tracto digestivo superior, leves o
periencia del médico y de las condicio- ciente diabético. moderadas.
nes del enfermo. Los catéteres en el bra- 5. Ionograma: controles diarios de sodio, 2. Pacientes que partiendo de un buen es-
zo limitan la movilidad del paciente pero, potasio y cloro durante la primera semana. tado nutricional basal se les supone un pe-
al mismo tiempo, tienen una técnica de 6. Compartimento proteico: es importan- ríodo de ayuno absoluto igual o superior
inserción más sencilla. La yugular inter- te el control semanal de proteínas como a 7 días sin ninguna otra patología hiper-
na es de acceso relativamente fácil y con proteína ligada al retinol (RBP), prealbú- catabólica sobreañadida (cirugía digestiva
pocas complicaciones, pero también li- mina, transferrina y albúmina para valo- reglada, enfermedad inflamatoria intesti-
mita la movilidad. La vía de elección es rar la síntesis proteica. La realización de nal grave, neoplasias no complicadas y pa-
la subclavia infraclavicular que permite un balance nitrogenado cada uno a tres cientes con patología neurológica). En es-
una perfecta sujeción torácica y libertad días puede servir como reflejo de que es- tos casos se benefician de nutrición
de movimientos, aunque precisa perso- tamos logrando un aporte suficiente de parenteral estándar para paciente normo-
nal con experiencia y tiene mayor índice proteínas respecto al catabolismo del pa- catabólico o ligeramente hipercatabólico.
de complicaciones. El uso de nuevos ma- ciente. 3. Pacientes que presentan un estado hi-
teriales, en particular poliuretano y sili- 7. Hemograma y coagulación: dos o tres percatabólico secundario a su patología
cona, permite canalizaciones prolongadas veces por semana. de base (sepsis, politraumatismo, gran
sin problemas añadidos e incluso la ad- 8. Hígado y riñón: están descritas altera- quemado, cirugía mayor) o que encon-
ministración domiciliaria en los casos in- ciones funcionales en ambos órganos du- trándose en el grupo anterior sufren una
dicados. rante la NP, recomendándose control de complicación que los transforma en hi-
Antes del inicio de la infusión, debe ob- urea y creatinina cada uno a tres días y una percatabólicos. Se beneficiarán de la ad-
tenerse un control radiológico para ob- o dos veces por semana de transaminasas, ministración de NP para paciente al-
servar la correcta posición del catéter. La bilirrubina y fosfatasas alcalinas. tamente hipermetabólico. La indicación
vía venosa debe reservarse para uso ex- 9. Microbiología: revisión diaria de la zona será absoluta si coexiste además una al-
clusivo de la nutrición parenteral, por lo de inserción del catéter, de las conexio- teración funcional y/o anatómica parcial o
que es recomendable la inserción de ca- nes y del equipo de NP. Cultivo de la pun- completa del tubo digestivo; será relativa
téteres de dos o tres luces21,22. En el ám- ta del catéter ante la presencia de fiebre si el tracto gastrointestinal permanece in-
bito hospitalario, debe administrarse a si se sospecha su infección, así como he- tacto, debiéndose valorar otros factores
ritmo constante las 24 horas del día, evi- mocultivos y urinocultivos seriados. como el grado de catabolismo nitrogena-

4705
NUTRICIÓN (II)

do, los volúmenes necesarios, la sedoa- aire y lesión linfática o del plexo braquial. nexiones, por la manipulación en condi-
nalgesia, etc. Están relacionadas con la experiencia del ciones no estériles; contaminación de la
4. Pacientes desnutridos que no pueden equipo y la técnica utilizada. piel, por lo que es precisa la desinfección
o no quieren nutrirse por vía digestiva (ne- 2. Debidas a la colocación del catéter: mal- cuidadosa de la zona de inserción del ca-
oplasias digestivas, enfermedades con- posición intravenosa, trayectorias aberran- téter, y contaminación del catéter, pri-
suntivas, inmunodeprimidos sin patología tes (pleural, peritoneal, cardíaca) y sección maria o secundaria por diseminación he-
complicativa, anorexia nerviosa). Se les del catéter. matógena de un foco a distancia.
administrará nutrición estándar para pa- 3. Trombosis venosas, con una alta inci-
ciente moderadamente hipercatabólico. Si dencia cuando se utiliza la vía periférica.
la alteración en la vía digestiva es parcial, Nutrientes
se valorará el grado de desnutrición y su
Metabólicas
etiología para instaurar una nutrición mix- Debe proporcionarse al organismo todos
ta enteroparenteral. 1. Intolerancia a la glucosa e hipergluce- los nutrientes necesarios y en la cantidad
5. Pacientes con patología crónica y des- mia: frecuente en pacientes con elevado adecuada. Se clasifican en tres grandes
compensación aguda (insuficiencia renal estrés metabólico. Precisa la administra- grupos: fuente calórica, compuesta por car-
o hepática, enfermedad pulmonar obs- ción de insulina en perfusión continua. bohidratos y grasas; fuente proteica, que
tructiva crónica, diabetes). Se benefician 2. Hipoglucemia, al retirar la NP de for- se administra con mezclas de aminoáci-
de la administración de una nutrición es- ma brusca, por lo que debe retirarse de dos y se cuantifica en gramos de nitróge-
pecífica adaptada a su patología, que será forma progresiva. no y micronutrientes, que se compone de
enteral o parenteral dependiendo del es- 3. Hipercolesterolemia por aporte excesi- minerales, oligoelementos y vitaminas.
tado funcional del aparato digestivo así vo de fosfolípidos y déficit de ácidos gra-
como de la patología intercurrente aso- sos esenciales en NP prolongada con do-
Aporte calórico
ciada. sis/día insuficiente.
La contraindicación absoluta para la nu- 4. Enfermedad hepatobiliar: esteatosis y Se recomienda el uso combinado de hi-
trición parenteral será todo paciente con colestasis hepática, así como barro y li- dratos de carbono y lípidos de forma con-
vía digestiva normofuncionante y que ten- tiasis biliar. junta como aporte energético no nitroge-
ga cubiertas sus necesidades nutricionales 5. Las complicaciones clásicas por el apor- nado27.
tanto calóricas como proteicas con la die- te proteico como hiperamoniemia, azote-
ta oral o los productos de nutrición ente- mia y acidosis metabólica han disminuido Hidratos de carbono. El carbohidrato ide-
ral disponibles actualmente en el merca- de forma considerable desde la introduc- al no existe pero sería aquel que reuniera
do farmacéutico. ción de aminoácidos cristalinos en forma las siguientes características: alto valor ca-
L (levógira), siendo hoy en día de rara apa- lórico utilizable, disponibilidad del sustrato
rición. El principal problema suele estar en y sus metabolitos por todos los tejidos, alta
Complicaciones relación con un aporte escaso, lo que pro- tasa de utilización metabólica tanto en sa-
voca un balance nitrogenado negativo, hi- nos como en enfermos, sin efectos secun-
La utilización de la NP no deja de estar poproteinemia, desnutrición y mala cica- darios, compatible con otros nutrientes, con
exenta de riesgos. Tanto en la colocación trización de las heridas. alto dintel renal de eliminación y sin ca-
de catéteres, el manejo diario de las solu- 6. En los fluidos, minerales, oligoelemen- pacidad para producir flebitis, reaccionar
ciones de nutrientes, el establecimiento de tos y vitaminas las más frecuentes son: con el cristal o los plásticos.
controles periódicos y la solución a las po- sobrecarga hídrica, hipopotasemia, hipo-
sibles complicaciones deben estar bajo la fosfatemia, hipomagnesemia, ferropenia, Glucosa. Es el que presenta mayores ven-
supervisión de personal sanitario, médico, hipocincemia e hipovitaminosis a expen- tajas. Es utilizable como fuente de ener-
enfermería y farmacéutico, especializado sas de las vitaminas hidrosolubles. gía por todos los tejidos y en situaciones
y con los conocimientos suficientes para normales es el mejor tolerado, aunque en
garantizar el menor riesgo para el paciente pacientes con un grado elevado de estrés
Sépticas
y los mejores resultados tanto desde el metabólico existe una deficiente utiliza-
punto de vista nutricional como del pro- Aunque son las más frecuentes y graves26, ción de glucosa y una sobreproducción
ceso de su enfermedad. el establecimiento de protocolos y su se- endógena que no es frenada por la hipe-
Las principales complicaciones inherentes guimiento por personal especializado ha rinsulinemia existente ni por el aporte
a la nutrición parenteral podemos agru- reducido su incidencia. Existe sepsis por exógeno. Por ello no es recomendable so-
parlas en mecánicas, metabólicas y sépti- catéter cuando la puerta de entrada es la brepasar la velocidad de 4 mg/kg/min en
cas25. línea vascular, la clínica es significativa, NP. Aporta 4 kcal/g y la dosis diaria reco-
no se aprecia otro foco de infección, los mendada es de 2-5 g/kg/día.
cultivos en sangre y catéter son positivos
Mecánicas
para el mismo germen y mejora o se re- Otros carbohidratos. La fructosa se re-
1. Debidas a la punción: neumotórax, pun- suelve con la retirada del mismo. El ori- comienda en pacientes diabéticos o con
ción arterial, rotura venosa y/o arterial y gen puede situarse en cualquier punto de estrés metabólico intenso, aunque de for-
sus consecuencias (hemomediastino, he- la cadena de infusión: contaminación ma aislada no es un buen sustrato ener-
motórax, taponamiento), embolismo por de la mezcla, sistema de perfusión y co- gético, por lo que se utiliza en mezclas jun-

4706
 CONCEPTOS BÁSICOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL. OTROS ABORDAJES TERAPÉUTICOS DE LA MALNUTRICIÓN

to a glucosa y xilitol (proporción 2:1:1). El posolubles. Se administra inicialmente una g/kg/día. La relación entre kcal no protei-
xilitol es un polialcohol que se utiliza en dosis de 0,8-1 g/kg/día, con un aporte má- cas y g de N2 debe disminuir a medida que
situaciones de agresión. El sorbitol es tam- ximo recomendado de 1,8-2,2 g/kg/día. aumenta la agresión (desde 150-120 en
bién un polialcohol que se metaboliza en Las calorías aportadas no deben repre- agresión leve a 120-80 en agresión in-
hígado a fructosa y el glicerol es un deri- sentar más del 60% del total de kilocalo- tensa).
vado de la hidrólisis de los lípidos cuya rías no proteicas. Las soluciones al 20%-
principal ventaja es la mínima respuesta 30% son preferibles porque presentan una
Agua y electrólitos
insulínica que provoca. Estos dos últimos concentración menor de fosfolípidos, lo
forman parte de algunos preparados de que disminuye los efectos adversos sobre Se aportarán entre 35-50 ml/kg/día, en fun-
nutrición parenteral hipocalórica. la membrana celular y sobre el sistema in- ción del balance hídrico. Sodio y potasio
Los carbohidratos alternativos no son los mune. se ajustarán diariamente según las pérdi-
sustratos ideales, su densidad calórica es Las contraindicaciones al uso de los lípi- das y los niveles plasmáticos29. Calcio y
inferior a la de la glucosa y ninguno pue- dos son pocas, limitándose a las altera- magnesio deben aportarse diariamente.
de ser utilizado como única fuente hidro- ciones del metabolismo lipídico y de for- Las cantidades recomendadas se exponen
carbonada. La independencia insulínica es ma ocasional la coagulopatía grave. en la tabla 4.
sólo parcial, salvo el glicerol, ya que todos
se metabolizan en parte a glucosa en el
Aporte proteico Micronutrientes
hígado, y la fructosa y el sorbitol pueden
producir graves efectos adversos en pa- Se realiza en forma de soluciones con 18- Sus recomendaciones diarias se exponen
cientes con intolerancia hereditaria a la 20 aminoácidos en forma levógira28. De- en la tabla 5.
fructosa. ben darse de forma obligada los esencia-
les (valina, leucina, isoleucina, treonina, Vitaminas. Implicadas en la utilización de
Grasas. Su uso está recomendado como lisina, metionina, fenilalanina y triptófa- sustratos energéticos y en la síntesis pro-
nutriente imprescindible. Las más utiliza- no), aunque hay que añadir otros que en teica, así como en el sistema inmune y la
das son emulsiones lipídicas que contie- condiciones especiales pueden llegar a ser cicatrización de las heridas29. Los síndro-
nen triglicéridos de cadena larga (LCT) indispensables, como histidina en enfer- mes de deficiencia vitamínica son raros,
procedentes del aceite de soja, con fosfo- mos renales, histidina y cisteína en niños, pero sí frecuentes las carencias modera-
lípidos procedentes de la yema de huevo taurina y tirosina en neonatos y prema- das en los grupos de riesgo.
(lecitina) como emulsionante y glicerol turos y arginina y glutamina en situacio-
para isotonizar la emulsión y conseguir un nes de estrés hipermetabólico. El porcen-
TABLA 4
pH fisiológico. Existen presentaciones al taje de aminoácidos ramificados debe Recomendaciones diarias de minerales
10%-20%-30%. A las anteriores se han in- suponer el 20%-25%.
corporado las emulsiones lipídicas con tri- El aporte se mide en gramos de nitróge- Fosfato 20-40 mmol

glicéridos de cadena media (MCT) proce- no (g de N2) equivaliendo 1 g a 6,25 g de Sodio > 60 mEq
dentes del aceite de coco. Se presentan en proteínas de alto valor biológico. Los re- Potasio 60 mEq
mezclas con los LCT al 50%. Los MCT son querimientos de nitrógeno oscilan en tor- Calcio 10-15 mEq
dadores rápidos de energía pero no con- no a 0,15-0,30 g/kg/día en función del gra-
Magnesio 8-20 mEq
tienen ácidos grasos esenciales por lo que do de agresión, con un máximo de 0,40
no pueden utilizarse como fuente única de
lípidos.
Las investigaciones recientes sugieren la TABLA 5
Recomendaciones diarias de vitaminas y oligoelementos
utilidad de los aceites de pescado con ele-
vada concentración de ácidos grasos ome- Vitaminas Oligoelementos (mg)
ga-3, que influyen positivamente en el sis- Vitamina A (UI) 3.300 Zinc 2,5-4
tema inmunológico y disminuyen la
Vitamina D (UI) 200 Cobre 0,5-1,5
producción de eicosanoides, así como los
Vitamina E (UI) 10 Cromo 0,01-0,02
ácidos grasos de cadena corta (SCFA),
esenciales para el colonocito. Más recien- Vitamina K (mg) 0,5 Manganeso 0,15-0,8
tes son las fórmulas con lípidos estructu- Vitamina B1 (mg) 3 Cobalto 0,002-0,005
rados, a partir de mezclas aleatorias de Vitamina B2 (mg) 3,6 Selenio 0,12
MCT/LCT y de las grasas con ácido oleico. Niacina (mg) 40 Yodo 0,12
Suponen gran aporte calórico en poco vo-
Vitamina B6 (mg) 4 Hierro 1-2
lumen (9 kcal/g), tienen osmolaridad re-
Vitamina B12 (mcg) 5
ducida (280-330 mOsm/l), aportan ácidos
grasos esenciales y disminuyen los efec- A. Pantoténico (mg) 15

tos adversos del uso exclusivo de glucosa. Vitamina C (mg) 100

En la administración “todo en uno” dis- A. fólico (mg) 0,4
minuye la osmolaridad de la mezcla y au- Biotina (mcg) 60
menta la estabilidad de las vitaminas li-

4707
NUTRICIÓN (II)

Para realizar el aporte vitamínico existen 4. Conejero R, González Díaz G. El fracaso de la función 17. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein
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