INJERTOS

Se denomina injerto al tejido que es separado de su zona dadora de la cual obtiene su irrigación, privándola
completamente de su aporte sanguíneo, y es transferido a un lecho receptor del cual deberá nutrirse.

CLASIFICACION

Según su naturaleza
Definitivo: autoinjerto, isoijnerto
Temporario: homoinjerto, heteroinjerto. Son apósitos biológicos transitorios ya que son rechazados, de utilidad en
grandes quemados.

Según su orígen:
Autoinjerto- del mismo individuo.
Isoinjerto – de gemelo univitelino.
Homoinjerto o Alloinjerto- de la misma especie
Heteroinjerto o Xenoinjerto- de distinta especie.

Según su composición:
Simple: compuestos por un solo tipo de tejido
Complejo: compuestos por varios tejidos
(cutáneo, fascia y tejido celular subcutáneo, tendinoso, nervioso, vascular, óseo, cartilaginoso)

INJERTOS CUTÁNEOS
El injerto cutáneo consiste en epidermis y parte de dermis que se transfiere a una zona receptora, tras separarla de su
aporte sanguíneo. Constituye una opción para la cobertura de defectos cutáneos que no permiten un cierre primario. A
veces los injertos pueden aplicarse de forma temporal para proteger una zona que posteriormente precisará una cobertura
más estable.

Clasificación Mir y Mir (según espesor)

PIEL PARCIAL: formados por epidermis y dermis en forma parcial

Insulares de Reverdin o Dermoepidérmico superficial Epidermis y dermis papilar superficial

Laminares o Dermoepidérmico ancho Epidermis y dermis, sin alcanzar la totalidad de la piel

Tiersch (delgado)
Blair (mediano)
Padget (grueso)
Dérmicos Solo dermis. La epidermis se retira previamente o
Loewe (refuerzo: hernias, tendones, ligamentos) después de obtener un injerto de piel total.
Cannaday (material de sutura)
Eitner (relleno: defectos craneofaciales)
Zintel (relaminados: reparación de perdidas cutáneas;
relaminado de un injerto laminar grueso de Padget
con lo cual se duplica la superficie del injerto;
utilizado en grandes quemados)

PIEL TOTAL: formados por epidermis y dermis total

Típico (Wolf Kraus)
Variantes: Insulares de Davis, en cedazo (Douglas), en túnel (Keller), invertido (Hynes)

Indicaciones
- Reparar defectos cutáneos (traumático, quirurgico, neoplásico)
En las heridas faciales se usan injertos de espesor total para defectos de tamaño intermedio; son más estéticos y se puede
hacer cierre directo de la zona donante. En quemaduras se utilizan injertos de piel parcial; al ser finos se podrá realizar
una nueva toma de la zona donante en 2-3 semanas. Se utilizan injertos de piel parcial para cobertura de zona donante
cuando no reepiteliza por sí sola.
- Reparar defectos de mucosas. Los injertos de espesor parcial son los más utilizados para cubrir defectos de mucosas
como la faringe, nariz y vagina, sin embargo hay tendencia a la retracción de estos.
Zona donante
La elección de la zona dadora depende del tipo de injerto, la zona receptora y la condición general del paciente. El color,
la textura, vascularización, grosor y naturaleza de la piel varían de una zona a otra; por tanto cuanto más cercana esté la
zona donante de la receptora más se parecerán. Las zonas dadoras de injertos de piel parcial corresponden a zonas
extensas sin pliegues. Las zonas dadoras de injertos de piel total corresponden a zonas de pliegues

Región retroauricular: excelente para obtener injertos de piel total para la cara, pudiéndose obtener tamaños de 2 cm de
diámetro con cierre directo.
Región supraclavicular: utilizada para tomar injertos de piel total, aunque también pueden tomarse de espesor parcial.
Párpado superior: puede utilizarse para pequeños defectos, ya que sólo se puede obtener una elipse pequeña para evitar
deformidades.
Zona anterior de la muñeca: excelente para la toma de injertos de espesor total para cubrir pequeños defectos de los
dedos, permitiendo un cierre directo de la zona donante.
Pared abdominal, región glútea y extremidades: son las zonas más usuales para la toma de injertos de piel parcial. Suelen
adquirir un color amarillento /pardo, pigmentándose por los rayos UV. Siempre que sea posible la zona donante la
elegiremos de zonas que se puedan ocultar por la ropa.
Prepucio y labios mayores: la pigmentación de esta piel la hacen la idónea para reconstrucción de areola y pezón.

Toma del injerto cutáneo

Cuanto mas fina es la toma la zona dadora va a tener aspecto de piel normal y la receptora mayor características de
cicatriz, con mayor retracción. Cuanto más gruesa sea la toma la zona dadora va a tener aspecto de cicatriz con mayor
retracción y la receptora aspecto de piel normal.
Injertos de piel parcial:
Puede ser con navaja o dermatomo. El puntillado hemorrágico corresponde al plexo subpapilar
- Navaja: posee una cuchilla con un calibrador que regula el grosor del injerto. Se realiza la toma tensando la piel y
lubricándola con vaselina. Presenta limitación para ser utilizado sobre ciertas zonas dadoras y no tiene precisión para
realizar tomas uniformes.
- Dermatomo: permite la obtención de injertos de espesor y tamaño más uniforme y tiene acceso a zonas con relieves. Lo
cual es de utilidad en pacientes con escases de zonas dadoras.
Los injertos de piel parcial pueden aumentar su tamaño si se mellan utilizando. El mellado permite la extensión del injerto
en dirección perpendicular a las líneas de perforación 3 a 6 veces su superficie. Su principal utilidad es en defectos
extensos con escasez de zonas donantes o pacientes en mal estado general (quemados) y lecho receptor malo ya que
permite el drenaje de la superficie.
La zona donante de injertos de espesor parcial cura de forma espontánea por un proceso de reepitelización a partir de las
células epiteliales de los anexos cutáneos. Cuanto más delgado sea el injerto más rápido será la cicatrización, ya que
quedan más elementos de los anexos cutáneos, y menor será la cicatriz. La forma más habitual de curar la zona donante es
cubriéndola con gasa vaselinadas y vendaje, y como regla general se empieza a retirar la capa externa de la cura entre las
primeras 24-72 horas. A medida que progresa la epitelización cae la cura de la zona donante, que una vez expuesta en su
totalidad precisará hidratación. Otro método más actual es la utilización de un material adhesivo (como apósitos
hidrocoloides, film) que se une a la piel manteniendo la zona húmeda. Esta cura se va renovando hasta la reepitelización
completa. En las tomas superficiales la zona dadora reepiteliza en 1 semana (a los 15 días puede realizarse una nueva
toma.), en tomas profundas reepiteliza entre 2 y 3 semanas.

Injertos de piel total:

Se obtienen con bisturí cortando la piel en profundidad hasta la dermis en forma fusiforme. Luego se desgrasa con tijeras
curvas y se cierra de forma directa la zona donante.
Lecho receptor
Los injertos de piel parcial se utilizan en lechos quirúrgicos o granulantes. El lecho receptor adecuado se presentará de
color rojo (vascularizado), con superficie mate (sin secreciones) y granulante (se podrá observar el tramado de la gasa que
lo cubre). Los injertos de espesor total se utilizan en lechos quirúrgicos. La cobertura del defecto cutáneo con un injerto
puede hacerse en forma inmediata o diferida. En general se difiere el injerto en lechos hemorrágicos para lograr la
hemostasia, lechos exudativos o lechos infectados hasta controlar estos factores.

Nutrición del injerto cutáneo

Un injerto necesita para sobrevivir un lecho receptor bien vascularizado. Por tanto, si tenemos como lecho receptor
elementos avasculares como hueso sin periostio, cartílago sin pericondrio o tendón sin paratendón, el injerto colocado en
contacto con ellos no podrá nutrirse. También tejidos irradiados o tejidos de granulación de larga evolución de
características fibróticas son malos receptores de injertos. Cuanto más delgado es el injerto, mayor será la posibilidad de
que sobreviva en el lecho receptor, ya que el tejido que debe recibir nutrición es de bajo espesor. Se describen 3 fases en
la revascularización del injerto:
- Circulación plasmática: las primeras 24 hs el injerto se nutre por capilaridad del trasudado plasmático del lecho receptor.
- Inoculación sanguínea: durante las primeras 48 horas se forman conductos vasculares en la red de fibrina que unen el
injerto con su lecho.
- Angiogénesis: hacia el 5º día se observa la formación de nuevos capilares entre el lecho y el injerto, junto con una red
paralela de linfáticos.
En el proceso de revascularización coexiste un proceso degenerativo y otro reparador que predomina. En las primeras
horas se observa entre el injerto y el lecho un infiltrado leucocitario y fibrina y el injerto se encuentra edematoso. Hacia el
4-5 día el infiltrado y la fibrina lentamente van siendo reemplazados por fibroblastos encargados de formar el tejido
fibroso que mantendrá firme la unión entre el injerto y el lecho hacia el décimo día; este tejido conectivo será responsable
de la retracción del injerto.

Contacto lecho receptor – injerto

Este contacto es necesario para lograr la revascularización. En las primeras horas aparece una red de fibrina que mantiene
unidas ambas superficies (inmovilización biológica). Hay varios factores que influyen en este contacto entre ellos la
tensión a la que se coloca el injerto y la presión ejercida sobre el mismo. En los injertos de piel parcial delgados es de
fundamental importancia la nutrición por imbibición plasmática; la tensión y presión favorecen la imbibición sérica del
injerto. En los injertos de piel parcial gruesos y los de piel total, requieren de una nueva irrigación sanguínea precoz; la
excesiva tensión y presión dificultan la penetración vascular. La tensión y presión a la que debe colocarse un injerto está
en relación inversa al grosor del mismo: cuanto más delgado el injerto a mayor tensión y presión podrá ser colocado sin
perjudicar su vitalidad. El acúmulo de líquidos (hematoma, seroma y pus) separan al injerto del lecho receptor y por lo
tanto deben ser tratados.
Inmovilización del injerto. Curaciones
La inmovilización del injerto es otro factor determinante en el contacto lecho receptor-injerto.
Los injertos de piel parcial se colocan directamente sobre el lecho receptor y se cubren con una cura compresiva de gasa
vaselinada y vendaje. Dependiendo de la movilidad de la zona receptora, el injerto puede ser fijado previamente por
algunos puntos de sutura. El o los injertos colocados pueden cubrir toda la superficie receptora (injerto continuo) o no
cubrirla por completo y las zonas no injertadas reepitelizan por confluencia por brotes epiteliales a partir del injerto
(injerto discontinuo). El injerto discontinuo puede ser en malla, en pastilla o multifragmetado; presentan un resultado
estético menor.

Malla Pastilla Multifragmentado

TANNER- VANDERPUT REVERDIN- PINCH GRAFT Estampillas o laminas
MESH GRAFT Piel parcial, centro piel total Piel parcial
Piel parcial Extraccion con aguja y bisturi Suturar c/u
Expandido (3-6 veces) No se fija con sutura Indicación quemaduras extensas
Indicación: quemados extensos Indicación: zonas mal vascularizadas,
exudativas, septicas

Los injertos de piel total se suturan borde a borde al lecho receptor y luego se cubren con vendaje compresivo protegido
por una capa de vaselina. Un método satisfactorio para inmovilizar el injerto es poniéndolo en contacto con el lecho
receptor mediante una cura anudada. Esto permite fijar, inmovilizar y comprimir el injerto contra el lecho receptor.
Consiste en gasas anudadas con sutura por encima del injerto. Cuando los puntos de sutura se localizan en el borde de
unión entre el injerto y la zona receptora se denomina apósito de Brown. P ermite que el injerto quede pegado al lecho
aportando fuerza vertical. Cuando los puntos de sutura se localizan sobre la zona receptora adyacente a los bordes del
injerto se denomina apósito de Spadafora. Permite aproximar los bordes del defecto disminuyendo la tensión, comprime
el injerto al lecho disminuye la congestión venosa y el hematoma, aportando fuerza vertical y horizontal. Este apósito no
debe levantarse en 5-6 días. Ante la sospecha de acumulo de líquido debajo del injerto, debe examinarse al 2º-3º día y
evacuar hasta que no quede exudado. El injerto infectado no suele dar fiebre en las primeras 24 horas, lo hace al 2º-3º día.
Los cuidados locales de la herida incluyendo el desbridamiento de restos necróticos son esenciales para obtener una
buena evolución

Resultados
Contracción: se denomina contracción o retracción a la disminución del tamaño del injerto.
- primaria: es la que se produce luego de realizada la toma; se debe a las fibras elásticas. Como estas fibras se encuentran
en la dermis, cuanto más grueso es el injerto mayor será su contracción primaria.
- secundaria: es la que se produce a expensas del lecho receptor debido al tejido cicatrizal. Es mayor cuanto más delgado
es el injerto. En los de espesor total es menor debido a que el injerto presenta fibras elásticas.
Coloración
Cuanto más grueso el injerto los resultados estéticos y funcionales son mayores ya que adquieren una textura y coloración
más parecida a la de la piel que lo rodea. Los injertos obtenidos de zonas supraclaviculares suelen mantener un color
rosado normal y los de regiones inferiores adquieren un color amarillento/parduzco.
Anexos cutáneos
Si el injerto incluye folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas, estas seguirán funcionando. Esto ocurre
habitualmente en injertos de piel parcial gruesos y en los de piel total.
Sensibilidad
La reinervación se produce por invasión del injerto por los nervios cutáneos del lecho receptor, En primer lugar se
recupera la sensibilidad táctil, después la dolorosa y por último la térmica. Se completa en 4 semanas a 5 meses, aunque
puede alargarse hasta un año. A mayor grosor del injerto, es mayor el tiempo para recuperar la sensibilidad.

PIEL PARCIAL PIEL TOTAL

• Extraccion con navaja o dermatomo • Extraccion con bisturi o tijera
• Utilizacion en lecho qx o granulante • Utilizacion en lecho qx
• Zona dadora epiteliza desde los anexos • Zona dadora cierre directo
• Menor resultado estetico • Mejor resultado estético
• Lecho donante: a < grosor < cicatriz • Caracteristicas mas parecida a piel circundante
• Zonas dadoras: zonas extensas sin pliegues • Zona dadora: zonas de pliegues
• Retracción: 1º poca / 2º mucha • Retracción: 1º mucha / 2º poca

Complicaciones: hematoma, seroma, infección, fijación inadecuada, epidermólisis, necrosis.