Lunes 23 de septiembre del 2024
Caso clínico
Paciente con ictericia, hace referencia que está afectado el hígado o vías biliares, se debe
mandar el hepatograma:
Pedir enzimas hepáticas:
● GPO
● GPT
● Fosfatasa alcalina
● Albúmina: 3.5 a 4.5 es lo normal
○ (Da la presión oncótica y en el hígado se produce esta proteína)
○ Paciente con enfermedad crónica tiene una hipoalbuminemia
● 5 nucleotidasa
● Colinesterasa: 5 mil
● Bilirrubina indirecta
● Bilirrubina directa
● Proteínas totales: 6.5 a 8
○ (paciente con 12 de proteínas totales se piensa en cáncer de células
plasmática, o mieloma múltiple y este produce IR, anemia o fractura
patológica)
Siempre que se tenga una ictericia se tiene que averiguar si es prehepática, hepática o
posthepática
- Prehepática: Es anemia hemolítica, en los niños está el kernicterus es el depósito
de bilirrubina indirecta en los ganglios basales del cerebro de los niños recién
nacidos y esto produce demencia, parálisis cerebral infantil
- Al nacer hay 65 - 70 de hematocrito, pero al tener un niño inmaduro el hígado no
puede conjugar, la bilirrubina indirecta se conjuga con la glucoronil transferasa a
nivel del hepatocito y eso se transforma en bilirrubina directa y esto no produce
lesión neurológico.
- Si el predominio es de bilirrubina indirecta se habla de un problema en vías biliares o
hepatocelular
Fosfatasa alcalina y 5 nucleotidasa elevada quiere decir masa que ocupa espacio en el
hígado u obstrucción de vías biliares
Paciente con cáncer de próstata, le operaron perforación del íleon, hizo una colección y
tiene el abdomen abierto.
¿Por qué el paciente está ictérico?
- Si piensa en un shock séptico
- Hígado de sepsis, tiene 7 de bilirrubina a predominio de la directa
Paréntesis
- No se puede tener a un paciente con más de 7 o 8 días con tubo endotraqueal
porque te produce estenosis traqueal.
- tubo endotraqueal se infla el balón pero la perfusión de la mucosa de la tráquea es
de 28 mmHg pero si se sube mucho se produce necrosis y eso lleva a la estenosis
traqueal y es por eso que se le debe hacer la traqueotomía
Paciente con coluria en la orina, puede estar deshidratado y como se concentra está
amarilla
Diabetes insípida es la falta de la ADH
Diabetes mellitus es la falta de insulina
Glóbulos blancos: 5 a 10 mil es lo normal / leucocitosis
Glóbulos segmentados: 70 si están altos tiene neutrofilia
Linfocitos: 30
Paciente con leucocitos + neutrofila = paciente séptico
- Se debe pensar en una colecistitis, empiema vesicular, sépsis
- Aquí se manda el hepatograma completo
Paciente edematizado preguntar si hay problemas:
● Hepáticos
● Renales
○ Pedir urea: 20 a 40 valores normales
○ Creatinina:
● Cardiacos
● Hipotiroidismo
Causas para llevar a hemodiálisis:
● Acidosis metabólica, se la compensa con alcalosis respiratoria
● Uremico
● Sobrecarga de volumen
● Hiperkalemia
SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
- FC mas de 90
- T más 38
- Leucocitos más de 12 mil
160 PaO2/ 0.50= 320 PaFI
Ante un paciente ictérico pensar en problema de: HÍGADO o VÍA BILIARES
● Pared de la vesícula mide 3 mm: Si está en 6mm está haciendo colecistitis
acalculosa o calculosa
● Colédoco mide 6 mm: Si tiene 9mm hay obstrucción o masa que ocupa masa en el
hígado y se eleva la FAL y 5 nucleotidasa
Y se le hace una hepatograma
● Transaminasas: TGO, TGP, colinesterasa se elevan ante un cuadro de hepatitis
viral (A,B,C,D,E) o hepatitis medicamentosa por la rifampicina o isoniazida, o
hepatitis séptica cuando el paciente está hipotenso.
o Pacientes con hepatitis viral se los debe evaluar después de 3 o 6 meses
para ver si la TGO o TGP sigue elevada, porque eso indica que está
entrando en una hepatitis crónica, y esto lleva a la cirrosis hepática y esta
llega a una hepatocarcinoma
● Bilirrubina indirecta: Significa que probablemente tenga anemia hemolítica (se pide
LDH, haptoglobina, índice reticulocitario)
● Bilirrubina directa: Paciente con afecciones hepáticas o de vías biliares (se pide
Fosfatasa alcalina, 5 nucleotidasa)
o Preguntar como es el color de las heces, porque si tiene acolia puede
deberse a un cáncer de la cabeza de páncreas
o Tumor en el hígado hace que tenga prurito, sin tener la bilirrubina alta
Toda secreción se infecta
● Todo paciente que llegue con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho se debe
pensar en hígado y vías biliares, además hay que auscultar base derecha del
pulmón, para descartar neumonía
● Triada de caroly si hay dolor, escalofríos, fiebre, significa que está haciendo un
cuadro de colangitis y esto es grave, luego hace hipertensión, ictericia, 20 o 30 de
glóbulos blancos
Páncreas
● La arenilla va al colédoco y obstruye
● El Wilson desemboca en la ampolla de váter y si hay piedra lo obstruye y genera
pancreatitis
● Ante la sospecha se pide: amilasa y lipasa (esta es más específica)
● Los niños pueden tener parotiditis y ese mismo virus va al páncreas y desencadena
una pancreatitis viral
● 70 al 80% de la pancreatitis es por litiasis vesicular, otra causa es alcohólica y
triglicéridos muy altos
● CPRE puede generar pancreatitis, 5% de los pacientes hacen esfinterotomía,
paciente ictérico que hace hematemesis eso se llama HEMOBILIA, la sangre viene
de la vía biliar y hace hematemesis además se tiene el antecedente de una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
● Ecografía es mejor para ver cálculos
Absceso hepático amebiano:
● Puede dar escalofrío, fiebre, ictericia además que eleva a la FAL y 5 nucleosidasa,
da puño perfusión positiva
● Si hay absceso hepático en el lóbulo izquierdo del hígado, se puede drenar en la
cavidad pericárdica y producir taponamiento cardiaco triada de Beck (pulso filiforme,
hipotensión, ruidos disminuidos)
● El absceso hepático, puede drenar al pulmón y producir derrame pleural derecho
Obstrucción del colédoco puede dar una colangitis, ya que retiene la bilirrubina y las sales
biliares
❖ Toda esta bilis debe ir al duodeno, hacer todo el recorrido y llegar a la válvula
ileocecal
En la hepatopatía crónica hay albúmina baja
Colon tiene el ángulo hepático del colon
● Si hay cálculo de 2 o 3 cm no va a pasar por el colédoco y puede que se fistule, se
ulcera y llega al ángulo hepático del colon que está lleno gram +/- y anaerobios y eso
produce una colecistitis, colangitis y se hace absceso séptico por la comunicación de
la vesícula con el ángulo hepático del colon
● Puede fistulizar el duodeno y formar una fístula vesícula duodenal y al final llega a la
válvula ileocecal y se llama fístula ileo biliar, y como síntoma el paciente está
vomitando bilioso, mucoso dado a la obstrucción intestinal
Paciente que están séptico pueden tener trombocitopenia, infiltran la médula
Paciente con ictericia, hace hipertensión portal y esta lleva a la trombocitopenia
Hay que hacerle una endoscopía porque tiene cirrosis
Paréntesis:
Paciente masculino 30 años de edad, acude a esta casa de salud por un accidente de
tránsito que ocurrió hace 2 meses, por un trauma abdominal le sacaron el pulmón derecho,
hizo hipotensión que lo llevó a una necrosis tubular aguda, esto lo llevó a hemodiálisis,
mejoró llegando a tener urea y creatinina normal, se fue a casa. Tiene una ileostomía. Como
antecedentes tuvo una hidrocefalia y le pusieron una válvula ventrículo peritoneal, es decir
que se mete por el tejido cerebral subcutáneo y llega al peritoneo, pero tiene una
ileostomía. Además, tiene una escara de cuero cabelludo. Como ven que el epiplón estaba
pegado al catéter y el cirujano lo corta, después de 4 días que se había ido a la casa
regresa y le hacen una tomografía y ahí vieron que el paciente tiene nuevamente una
hidrocefalia. Tiene enterobacter Neumane
● Hay que drenar porque sino estuviera en coma por el edema de la hidrocefalia
Otro paréntesis
Paciente masculino de 65 años, con fístula arteriovenosa en brazo izquierdo, llegó a esta
casa de salud por insuficiencia respiratoria, hizo un taponamiento cardiaco, ANA+,
antecedentes de insuficiencia renal crónica (causas más frecuente HTA, y DM), hace 12
años le hicieron trasplante y lo rechazó y ahora le están haciendo hemodiálisis 3 veces a la
semana
● Al auscultar se escucha soplo sistólico
o Esto indica lesión valvular, es importante porque los pacientes pueden
hacer endocarditis bacteriana, fiebre, leucocitosis
● Siempre hay que tomar el pulso al auscultar
● IRC puede producir pericarditis urémica y esto puede dar un roce pericárdico y esto
da taponamiento cardiaco
Paciente con menos de 20 o 30 años se piensa en fiebre reumática (lame las articulaciones,
pero muerde las válvulas)
❖ Por eso es necesario que a los niños con faringoamigdalitis se le coloque penicilina
benzatínica 1 millón 200 mil cada 21 días, porque pueden tener el estreptococos
beta hemolítica grupo A que produce fiebre reumática, y esta cursa con dolor
articular migratorio, más soplo cardiaco
❖ Se le manda antiestreptolisina (para descartar fiebre reumática), lo normal es
200 y si tiene MÁS DE 200 ya hay fiebre reumática
❖ Si un niño tiene un soplo y al llevarlo al odontólogo puede que termine con
endocarditis bacteriana, porque 2 horas antes se debe dar amoxidal 2 gramos, para
evitar que las bacterias colonicen las válvulas del corazón
❖ Paciente con endocarditis bacteria tiene nódulo de osler, significa que la válvula está
produciendo émbolos sépticos y esto se lo observa en la parte distal de la mano
(púrpura)
Paciente con insuficiencia aórtica hace que el paciente tengo una presión 150/30
Soplo + fiebre + leucocitosis = Endocarditis bacteriana
Sino se limpia bien la piel el estafilococo y estreptococos, pueden migrar a las válvulas
producen endocarditis bacteriana
● Lupus puede dar glomerulonefritis
Paciente de 75 años operada por un aneurisma cerebral, tiene una hemorragia
subaracnoidea (cefalea intensa, se orinan o defecan, mueren por la hipertensión
endocraneana), le clipar el aneurisma
● Rigidez de nuca: Meningitis (bacteriana)
● Rigidez de nuca por hemorragia subaracnoidea se llama meningismo (reacción
inflamatoria de la sangre)
Complicaciones de la hemorragia subaracnoidea:
● Resangrado
● Vasoespasmo: Produce isquemia, foco neurológico, se le da nimodipino hasta 21
días, luego de este tiempo se lo suspende
● Está haciendo un cerebro perdedor de sal, hiper o hiponatremia es peligrosa
● Na: 138 a 142 lo normal
● Paciente tiene signos de hipertensión endocraneana, y orina 300 por hora, pupilas
anisocorias, indica que el paciente se está herniado
● ADH se produce en el hipotálamo y se almacena en la hipófisis, y al tener esta
hipertensión comprime la hipofisitis
Hemosiderosis: Depósito de hierro a nivel del páncreas, hígado y puede producir una
cirrosis
Células plasmina se presentan en la enfermedad de Wilson, y esta puede producir cirrosis
