ANESTÉSICOS INHALATORIOS

Son sustancias que administradas por vía inhalatoria son capaces de producir anestesia.

Pueden ser:

 Gases.
 Líquidos volátiles.

CLASIFICACIÓN

 GASES.
 N2O
 Xenón
 LÍQUIDOS VOLÁTILES.
 ÉTERES.
o Simples:
 Éter dietílico
o Fluorados:
 Isoflurano
 Enflurano
 Sevoflurano
 Desflurano
 HIDROCARBUROS HALOGENADOS.
o Simples:
 Cloroformo
o Fluorados:
 Halotano

HISTORIA

A partir de 1950 se sintetizan y utilizan hidrocarburos fluorados no inflamables:

 1956 Halotano.
 1960 Metoxiflurano.
 1973 Enflurano.
 1981 Isoflurano.
 1990 Sevoflurano.
 1992 Desflurano.

Anestésicos Inhalatorios

 Utilizados para induccion en niños (venoclisis)

 Mantenimiento en anestesia general balanceada
 Propiedades farmacologicas diferentes a otros anestesicos ( captacion >que EV)

 FARMCOCINETICA: Relacion entre dosis y concentracion en tejidos (organismo al farmaco)

 FARMACODINAMIA: Accion del farmaco (farmaco al orgnismo)

FARMACOCINÉTICA

Describe:

 ABSORCIÓN. Transferencia desde el sistema de administración a alveolos y capilares pulmonares.

 DISTRIBUCIÓN. Para que el anestésico pueda realizar su efecto tiene que llegar hasta el cerebro.
 METABOLISMO. Conjunto de reacciones físico-químicas que sufre el anestésico.
 ELIMINACIÓN. Normalmente respiratoria.
ABSORCIÓN

 Principal objetivo : conseguir presión parcial de anestésico constante y óptima en cerebro (Pcerb)
 Índice de profundidad anestésica: Presión parcial alveolar (PA)
 Factores que determinan la PA son:
o Cantidad de gas que entra en alveolo.
o Captación del anestésico.

GAS EN ALVEOLO

Depende de:

Presión parcial inspiratoria del anestésico (PI)

 EFECTO DE CONCENTRACIÓN:
La PI del anestésico debe ser alta para contrarrestar o compensar su alta captación por la sangre, acelerando la inducción.
 EFECTO SEGUNDO GAS:
Habilidad de un gran volumen captado de un primer gas insoluble para acelerar el ↑ PA de un segundo gas administrado.

Ventilación alveolar.

↑ ventilación alveolar promueve ↑ de la entrada de anestésico, contrarrestando su captación por la sangre (inducción más rápida por
↑ PA)

CAPTACIÓN DEL ANESTÉSICO

Solubilidad.

 COEFICIENTES DE PARTICIÓN. Describe cómo se distribuye el anestésico entre 2 fases en equilibrio.

Coeficiente de partición sangre/gas (determina la cantidad de anestésico que debe disolverse en sangre antes de que la P
arterial (Pa) se iguale a la alveolar (PA))
Altos coeficientes de partición sangre/gas determinan inducciones lentas.

COEFICIENTES DE PARTICIÓN

Coeficientes Sangre/ gas Cerebro/sangre Músculo/sangre Grasa/ sangre Aceite/ gas

partición
N2O 0,47 1,7 1,2 2,3 1,4
Halotano 2,5 1,9 3,5 51 224
Enflurano 1,91 1,4 1,7 36 98,5
Isoflurano 1,4 1,6 2,9 45 90,8
Desflurano 0,42 1,3 2,0 27 18,7
Sevoflurano 0,65 1,7 3,1 48 47,2
CAPTACIÓN DEL ANESTÉSICO

Gasto cardiaco.

 ↑ gasto cardiaco produce rápida captación por lo que ↓ velocidad de aumento de la PA y velocidad de inducción.
 La captación tisular del anestésico, depende de:
o Flujo sanguíneo.
o Diferencia en la presión parcial entre sangre arterial y tejido.
 o Coeficiente de partición tejido/sangre.

DISTRIBUCIÓN

Los tejidos se dividen en 4 dependiendo de su perfusión:

 Cerebro, corazón, hígado, riñón (rápido equilibrio con Pa):

o 10% masa corporal (volumen reducido)
o 75% gasto cardíaco (GC)
o Solubilidad moderada.
 Músculo esquelético (horas hasta equilibrio con Pa):
o 50% masa corporal.
o 19% GC.
 Grasa (días hasta equilibrio con Pa, por su gran solubilidad):
o 20% masa corporal.
o 5% GC.
 Huesos, ligamentos, dientes, cartílago, pelo:
o Mínimo porcentaje GC, captación insignificante.

METABOLISMO

 Las enzimas responsables están en hígado, y en menor medida en riñón.

 Se metaboliza una cantidad muy pequeña en comparación con lo que se elimina por respiración.

ELIMINACIÓN

Proceso por el cual ↓ la PA.

FACTORES QUE INFLUYEN:

 Ventilación alveolar.
 Solubilidad.
 Flujo sanguíneo cerebral elevado.
 Flujos altos de gas fresco.
 Duración de la anestesia

FARMACODINAMIA

 Teoría del agente especifico

 No existe sitio de acción macroscópico compartido
 Áreas encefálicas especificas son afectadas: Sist Retic Activador, corteza, núcleo cuneiforme , hipocampo

Mecanismo de acción:

 Deprimen la transmision exitatoria de la medula: ( asta Post)

 Interrupción transmisión sináptica con liberación de neurotransmisores . (dolor)
 Cambio en la unión de neurotransmisores a los receptores postsinápticos.

La acción se puede deber a alteraciones a varios niveles:

 ↑ inhibición del GABA sobre SNC

 Antagonistas de receptores N-metil-D-aspartato
 ↑ captación de glutamato por astrocitos.
 Receptor de subunidad α de glicina
 Desensibiliza receptor nicotínico de acetilcolina

CAM

Concentración alveolar de un anestésico que evita el movimiento en 50% de los pacientes sometidos a estímulo doloroso (incisión
quirúrgica)

 Se relaciona con la potencia del anestésico.

 Es un valor estadístico y se indica como porcentaje de una atmósfera.

CAM95:
  Valor en el que el 95% de los pacientes no tienen respuesta motora al estímulo doloroso.
 Corresponde a 1,3 CAM.

CAM despertar:

 Valor en el que el 50% de los pacientes abren los ojos ante una orden.
 Corresponde a 0,5 CAM.

La anestesia quirúrgica profunda se consigue con 2 CAM.

VALORES CAM

Valores CAM % (1atm) CAM % 0 meses - 1 año Niños Edad

CAM % (con 60% de N2O) avanzada
N2O 105 - - -
Halotano 0,77 0,29 1 0,9 0,64
Enflurano 1,68 0,6 2-2,5 1,55
Isoflurano 1,15 0,5 1,87 1,6 1,05
Desflurano 6,0 2,8 10 8 5,17
Sevoflurano 2,05 1,1 3 2,6 1,45
FACTORES QUE AUMENTAN LA CAM

- Edad baja.
- Hipertermia
- Alcoholismo crónico
- Hipernatremia.
- Fármacos y drogas:
o Efedrina.
o Intoxicación aguda por anfetaminas.
o IMAOS.
o Cocaína.

FACTORES QUE DISMINUYEN LA CAM

- Edad avanzada ( 6% de la CAM con cada década)

- Embarazo
- Hipoxia.
- Hipotermia.
- Hipotensión.
- Hipercalcemia.
- Intoxicación alcohólica aguda.
- Fármacos depresores centrales
- Antagonistas alfa-2: clonidina.

CARACTERÍSTICAS DEL INHALATORIO IDEAL

Bajo coeficiente de partición sangre/gas:

- Efectos cardiovasculares mínimos y predecibles.

- Ausencia de toxicidad sistémica y metabolismo.
- Estable a la luz, no inflamable, no explosivo.
- Estable en cal sodada y no corrosivo.
- Olor agradable y efecto no irritante que permita inducción suave y placentera.
- Precio razonable.
- El anestésico inhalatorio ideal sería el Xenón, salvo por:
o Limitada producción.
o Elevado costo
- Por ello se utiliza más el Sevoflurano y el Desflurano (despertar más rápido)
ÓXIDO NITROSO

PROPIEDADES FÍSICAS

- Gas anestésico inorgánico débil, complemento de otros gases anestésicos.

- Peso molecular: 44.
- Punto de ebullición a 760 mmHg: 88 ºC.
- Presión de vapor a 20ºC: 39 mmHg (gas a Tª y presión ambiental)
- Tª crítica 36,5ºC por lo que se mantiene líquido dentro de cilindros bajo presión.
- Baja solubilidad: inducción y recuperación rápidas.
- Efecto segundo gas.
- Inodoro, incoloro, no explosivo ni inflamable (puede sustentar la combustión)

EFECTOS CARDIOVASCULARES

- ↓ Contractilidad miocárdica.
- No modifica o leve ↑ presión arterial, gasto cardiaco y frecuencia respiratoria (por estimulación de catecolaminas)
- ↑ Resistencias vasculares pulmonares.
- No modifica resistencias periféricas.
- Arritmias inducidas por adrenalina al ↑concentraciones de catecolaminas endógenas.

EFECTOS RESPIRATORIOS

 Taquipnea + ↓ volumen ventilatorio (por estimulación del SNC):

 Cambio mínimo en ventilación por minuto y [CO2] arterial en reposo.

EFECTOS CEREBRALES

 ↑ Flujo sanguíneo cerebral (↑ PIC)

 ↑ Consumo de O2 cerebral.

EFECTOS NEUROMUSCULARES

 No produce relajación muscular.

 Potencia bloqueo neuromuscular.

EFECTOS RENALES

- ↓ Flujo sanguíneo renal.

- ↑ Resistencias vasculares renales.
- ↓ Velocidad filtración y gasto urinario.

EFECTOS HEPÁTICOS

 ↓ Leve del flujo sanguíneo hepático.

EFECTOS GASTROINTESTINALES

 Dudoso ↑ nauseas o vómitos.

EFECTO SIMPATICOMIMÉTICO

BIOTRANSFORMACIÓN

 Casi todo se elimina por vía respiratoria.

 Pequeña cantidad reducida difunde por piel.

TOXICIDAD

 Oxida irreversiblemente el átomo de cobalto de la vit B12.

 Anemia megaloblástica.
 Neuropatías periféricas.

CONTRAINDICACIONES
Peligroso en:

- Embolia gaseosa.
- Neumotórax.
- Aire intracraneal.
- Injerto membrana timpánica.
- Obstrucción intestinal aguda.
- Quistes aéreos pulmonares.
- Burbujas aéreas intraoculares.

↑ Resistencias vasculares pulmonares debe evitarse en:

 Hipertensión pulmonar.
 Shunt dcha-izq.

XENÓN

VENTAJAS

- Inerte.
- No es metabolizado.
- Mínimos efectos cardiovasculares.
- Baja solubilidad en sangre.
- Inducción y recuperación rápida.
- No hipertermia maligna.
- No tóxico.
- No contaminación ambiental.
- No explosivo.

DESVENTAJAS

 Elevado coste.
 Baja potencia (CAM 70%)
 No equipo de anestesia disponible.

HALOTANO

PROPIEDADES FÍSICAS

 Alcano halogenado.
o 2-bromo-cloro-1,1,1-trifluroetano.
- Peso molecular: 197,5.
- Punto de ebullición a 760 mmHg: 50,2 ºC.
- Presión de vapor a 20ºC: 244 mmHg.
- Líquido volátil incoloro.
- No inflamable, no explosivo.
- Excelente hipnótico, no analgésico.
- El más barato.

EFECTOS CARDIOVASCULARES

 Depresión miocárdica directa (potenciada por β-bloqueantes: cuidado con propofol)

 No altera resistencias periféricas.
 CAM 2 produce ↓ 50% presión arterial y ↓ 50% gasto cardiaco.
 Efecto cronotrópico negativo (↓ frecuencia)
 ↓ velocidad conducción y automatismo seno auricular y Haz de Purkinje:
o Bradicardia y ritmo de la unión.
o Arritmias por reentrada.
 Sensibiliza corazón a catecolaminas:
o Arritmias peligrosas.
EFECTOS RESPIRATORIOS

 ↑ Frecuencia respiratoria y ↓ volumen corriente.

 ↑ PaCO2 (↓ ventilación alveolar) y ↑ umbral apneico.
 ↓ Estímulo hipóxico (deprime función tronco cerebral)
 Potente broncodilatador:
o Relaja músculo liso bronquial y ↓ tono vagal.
o Inhibe broncoespasmo producido por liberación de histamina.
 ↓ Función mucociliar (atelectasias posquirúrgicas)

EFECTOS CEREBRALES

 ↑ Flujo sanguíneo.
 ↓ Resistencias vasculares (vasodilatación)

EFECTOS NEUROMUSCULARES

 Relaja músculo esquelético.

 Relaja musculatura uterina.
 Potencia bloqueantes neuromusculares.

EFECTOS RENALES

 ↓ Flujo sanguíneo, velocidad filtración glomerular y gasto urinario.

EFECTOS HEPÁTICOS

 HEPATOTÓXICO (Hepatitis Fulminante)

 ↓ Flujo sanguíneo.

HIPERTERMIA MALIGNA

TOXICIDAD

Hepática tipo II inmunoalérgica (HEPATITIS POR HALOTANO) 1/35000:

 Hepatitis citolítica (mediada por Ig G)

 3-5 días: fiebre, nauseas, vómitos, erupción, ictericia (fatal si no transplante)

Hepática directa (No inmunoalérgica)

 Citolisis biológica (en un 12%)

Lesión leve (20%)

 ↑ leve enzimas hepáticas (GOT, GPT)

 Reversible.

CONTRAINDICACIONES

Evitarse:

- Masas intracraneales (HIC)

- AP lesión hepática tras halotano.
- Feocromocitoma o administración adrenalina.
- Hipovolemia y enfermedad cardiaca grave (estenosis aórtica)
- Embarazo (depresión neonatal: acidosis, hipotensión e hipoxemia)
- Hipertermia maligna.

ISOFLURANO

PROPIEDADES FÍSICAS

 Éter fluorado:
 o 1-cloro-2,2,2-trifluoetil difluoroetil eter.
 Peso molecular: 184,5.
 Punto de ebullición a 760 mmHg: 48,5ºC.
 Presión de vapor a 20ºC: 240 mmHg.
 Líquido volátil, no inflamable.

EFECTOS CARDIOVASCULARES

 Mínima depresión cardiaca.

 ↑ Frecuencia cardiaca (no arritmogénico)
 ↓ Resistencias vasculares periféricas (↓ PAM)
 Gasto cardiaco mantenido.
 Potente vasodilatador coronario:

EFECTOS RESPIRATORIOS

 Mayor descenso vent/min (poca taquipnea)

 Inducción: tos y apnea (combinar con anestésico iv)
 ↓ Resistencias vasculares pulmonares.
 Broncodilatación.

EFECTOS CEREBRALES

 ↑ Flujo sanguíneo y PIC (CAM≥1)

 ↓ Requerimientos de O2.
 No convulsivante.

EFECTOS NEUROMUSCULARES

 Relaja músculo esquelético.

EFECTOS RENALES

 ↓ flujo sanguíneo, filtración, gasto urinario.

HIPERTERMIA MALIGNA

CONTRAINDICACIONES

Ninguna específica.

Preferible evitar en:

 Hipovolemia severa.
 Hipertermia maligna.

DESFLURANO

PROPIEDADES FÍSICAS

 Éter fluorado:
o Difluormetil-1-fluoro-2,2,2 trifluoretil éter.
 Peso molecular: 168.
 Punto de ebullición a 760 mmHg: 22,8 ºC.
o Bajo punto de ebullición (se vaporiza fácilmente a Tª ambiente)
o Necesita vaporizador eléctrico especial.
 Presión de vapor a 20ºC: 669 mmHg.
 Rápida inducción y recuperación.
 Potencia moderada.

EFECTOS CARDIOVASCULARES

 Mínima depresión miocárdico (el mejor en miocardio contundido)

  ↓ Resistencias vasculares periféricas (↓ PAM)
 Gasto cardiaco mantenido.
 ↑ moderado frecuencia cardiaca, presión venosa central, presión arteria pulmonar.
 Taquicardia e HTA refleja con ↑ bruscos.
 No produce:
o Arritmias por sensibilización miocárdica.
o Síndrome “robo coronario”

EFECTOS RESPIRATORIOS

 ↓ Función respiratoria:
o ↓ Volumen corriente.
o ↑ Frecuencia respiratoria.
o ↑ PaCO2
 No se recomienda como inductor porque:
o Muy irritante para vía aérea.
o Produce tos, retención brusca de respiración, ↑ secreciones, bronco y laringoespasmo.

EFECTOS CEREBRALES

 ↑ Flujo sanguíneo y PIC.

 ↓ Resistencias vasculares.
 ↓ Consumo de O2 (adecuada perfusión en hipotensión)

EFECTOS NEUROMUSCULARES

 ↓ Respuesta TNM.

HIPERTERMIA MALIGNA

CONTRAINDICACIONES

- Hipovolemia intensa.
- Estenosis valvular aórtica.
- Enfermedad arterial coronaria.
- Hipertensión intracraneal.
- Hipertermia maligna.

SEVOFLURANO

PROPIEDADES FÍSICAS

 Éter fluorado:
o 2,2,2-trifluoro-1-trifluorometil etil eter.
- Peso molecular: 200.
- Punto de ebullición a 760 mmHg: 58,5 ºC.
- Presión de vapor a 20ºC: 160 mmHg.
- Rápida inducción y recuperación.
- Útil en inducción pediátrica.
- No inflamable.

EFECTOS CARDIOVASCULARES

- Leve depresión contractilidad cardiaca (bueno en miocardio contundido)

- Leve ↓ resistencias vasculares periféricas (↓ PAM)
- Peor mantenimiento gasto cardiaco (↑ poca frecuencia cardiaca)
- Prolonga intervalo QT.

EFECTOS RESPIRATORIOS

 Deprime respiración:
 o Mayor volumen corriente.
o Menor ↑ frecuencia respiratoria.
o Mayor tiempo inspiratorio y espiratorio.
 Broncodilatación.

EFECTOS CEREBRALES

 ↑ Flujo sanguíneo y PIC.

 ↓ Requerimientos de O2
 No convulsivante.

EFECTOS NEUROMUSCULARES

 Permite intubación tras inducción inhalatoria en niños.

 Potencias relajantes neuromusculares.

EFECTOS RENALES

 Deterioro función renal (relación con su metabolismo)

HIPERTERMIA MALIGNA

BIOTRANSFORMACIÓN

Metabolismo oxidativo:

 Hexafluoroisopropano.
 Conjugación con ác. glucurónico: flúor inorgánico.

TOXICIDAD

POR COMPUESTO A

 Haloalkeno especial producido por reacción entre sevoflurano y absorbentes de CO2

 Metabolizado hígado y luego riñón a sustancias nefrotóxicas: LESIÓN RENAL.
 Mayor producción:
o Sevoflurano a altos flujos, bajos flujos gas fresco, cal sodada, absorbentes secos, alta producción de CO2,, Tª altas.
o Se recomiendan flujo mínimo aire fresco 2 litros/min
 Dudas sobre toxicidad en insuficiencia renal o administración concomitante de nefrotóxicos

CONTRAINDICACIONES

- Hipovolemia intensa.
- Hipertensión intracraneal.
- Patología renal.
- Hipertermia maligna.

INDUCCIÓN INHALATORIA

- Procedimiento por el que hacemos “dormir” al paciente, mediante un gas anestésico.

- Es el método más utilizado en niños.
- En adultos debido a su fisiología cardiorrespiratoria la pérdida de conciencia es lenta y desagradable.
- Actualmente el sevoflurano permite una inducción bastante rápida, debido a:
o Bajo coeficiente partición sangre-gas.
o CAM pequeña.
o No irrita vía aérea.