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Revista de Cirugía Cráneo­Maxilo­Facial 48 (2020) 800e807

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Revista de cirugía craneomaxilofacial

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Manejo quirúrgico de quistes odontogénicos que afectan el seno

maxilar: un estudio retrospectivo
Ahmad Safadi a, b, 1, * , Shlomi Kleinman a, b, 1 , Dana Gigi a, b a, b
, Anat Wenger , Itay Oz a, b ,
a, b Ilan Koren a, b a,
Abraham Abergel , , b Omer J. Ungar
a
Departamento de Otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello y Cirugía maxilofacial, Centro Médico Tel­Aviv Sourasky, Tel­Aviv, Israel b
Escuela de Medicina Sackler. Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel

información del artículo abstracto

Historia del artículo: Objetivo: Describir nuestra estrategia para el manejo de quistes odontogénicos que involucran el seno maxilar y definir
Trabajo recibido el 16 de febrero de 2020. el papel de la cirugía endoscópica transnasal del seno en el algoritmo de tratamiento.
Aceptado el 23 de junio de 2020 Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes consecutivos con quistes odontogénicos
Disponible en línea el 30 de junio de 2020
que afectaban el seno maxilar y que fueron tratados en un solo centro médico entre 2011 y 2019.
Se revisaron sus registros médicos en busca de datos demográficos, presentación preoperatoria, abordaje quirúrgico,
Palabras clave:
patología final y evolución posoperatoria. Los quistes odontogénicos se clasificaron en pequeños o grandes según la
quiste odontogénico
extensión del seno maxilar dentro o más allá del receso alveolar, respectivamente.
Cirugía endoscópica funcional sinonasal
Resultados: Un total de 30 pacientes con quistes odontógenos que involucraban el seno maxilar fueron tratados por un
Antrostomía medial
equipo de cirujanos maxilofaciales y endoscópicos del seno maxilar durante el período de estudio. Hubo 11 casos de
quistes dentígeros, 11 quistes radiculares, siete queratoquistes odontogénicos (OKC) y un quiste glandular.
Dieciséis casos se trataron mediante cirugía endoscópica transnasal de los senos nasales únicamente y 14 se trataron
mediante un abordaje combinado de cirugía intraoral y endoscópica de los senos nasales. Un total de 22 pacientes
presentaron quistes grandes y en 20 de ellos se logró la resección total. Hubo un caso de recurrencia del OKC durante
un seguimiento promedio de 31 meses. No se registraron complicaciones mayores.
Conclusiones: El abordaje endoscópico puede servir como una alternativa al abordaje transalveolar o en ventana lateral.
El abordaje endoscópico se asocia con baja morbilidad y bajas tasas de recurrencia.
© 2020 Asociación Europea de Cirugía Cráneo­Maxilo­Facial. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos
reservados.

1. Introducción considerado un tumor odontogénico benigno (Abdullah, 2011) y fue clasificado como
“tumor odontogénico queratoquístico” (KCOT) por la Organización Mundial de la Salud
Los quistes odontogénicos son lesiones destructivas de los huesos que se desarrollan entre 2005 y 2017, debido a su agresividad local. En 2017, la Organización Mundial de la
a partir de un componente del epitelio odontogénico que permanece atrapado dentro del Salud redefinió el OKC como un quiste odontógeno que puede tratarse mediante
hueso o el tejido gingival (Avelar et al., 2009). La clasificación de la Organización Mundial descompresión (Wright y Vered, 2017), tema de debate actual (Kahraman et al., 2018).
de la Salud de 2017 divide los quistes odontogénicos en del desarrollo e inflamatorios.
Los tipos más comunes de quistes del desarrollo son los quistes dentígeros (DTG) y los
queratoquistes odontogénicos (OKC), mientras que el grupo inflamatorio consiste Los pequeños quistes odontogénicos del maxilar superior suelen ser asintomáticos
principalmente en quistes colaterales radiculares e inflamatorios (Sivapathasundharam et y se descubren incidentalmente mediante radiografías realizadas para evaluación dental.
al., 2019). El OKC había sido inicialmente Por lo general, se tratan fácilmente mediante enucleación; sin embargo, pueden crecer
extensamente hasta afectar la cavidad del seno maxilar y los dientes adyacentes. El
tratamiento de los grandes quistes odontógenos maxilares es controvertido. Si bien la
resección segmentaria proporciona una escisión de margen libre, ese enfoque se
acompaña de una alta morbilidad, incluida la pérdida de la dentición y la deformidad
* Autor correspondiente. Departamento de Otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello y Cirugía maxilofacial,
cosmética, y requiere un procedimiento reconstructivo con una prótesis o un colgajo libre.
Centro médico Tel­Aviv Sourasky, 6 Weizmann Street, Tel­Aviv, 6423906, Israel. Fax: þ972 3 6973543.

Dirección de correo electrónico: a_safadi@[Link] (A. Safadi). Los procedimientos alternativos para el tratamiento de quistes odontogénicos incluyen
1
Igual contribución.

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1010­5182/© 2020 Asociación Europea de Cirugía Cráneo­Maxilo­Facial. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
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descompresión, enucleación y marsupialización. Los objetivos de este estudio piso. Se obtuvo un cultivo bacteriológico mediante un hisopo de las secreciones
fueron (1) presentar el tratamiento quirúrgico de los quistes odontogénicos del seno maxilar. Luego se irrigó la cavidad sinusal con solución salina y se insertó
maxilares que afectan al seno maxilar en un único centro de referencia terciario y un empaque absorbible en el meato medio para evitar adherencias. La comunicación
(2) definir el papel de la cirugía endoscópica transnasal de los senos maxilares en oroantral se reparó mediante colgajos de avance local o un colgajo de almohadilla
el algoritmo de tratamiento. de grasa bucal como se describe en otra parte (Abdel­Aziz et al., 2018).

2. Materiales y métodos Para los grandes quistes odontógenos del desarrollo (DTG y OKC) contenidos
completamente dentro de la cavidad del seno maxilar (más allá del receso alveolar)
Este estudio clínico retrospectivo fue aprobado por la junta de revisión y que involucran ampliamente a los dientes adyacentes, la cirugía endoscópica
institucional local (0312­19­TLV). Los pacientes fueron tratados en la clínica de los senos nasales fue el enfoque principal para la resección del quiste.
combinada rinológica y maxilofacial de un único centro de referencia, donde se Este consistió en un abordaje de maxilectomía medial endoscópica modificada
evalúan todos los casos de complicaciones nasosinusales de origen dental. Esta transnasal. El procedimiento se realizó bajo anestesia general. Primero, se realiza
clínica está administrada por un único rinólogo senior y un único cirujano una antrostomía media amplia preservando la pared del quiste, como se describió
maxilofacial senior en un centro de referencia terciario. Los pacientes fueron anteriormente. Luego, se lleva a cabo una antrostomía del meato inferior mediante
remitidos primero a la unidad maxilofacial, donde los quistes odontógenos fueron la medialización del cornete inferior y la identificación de la válvula de Hasner
diagnosticados mediante una radiografía panorámica del maxilar superior y/o mediante la inspección de la cara superoanterior del meato inferior utilizando un
mediante una exploración dental computarizada. endoscopio de 30 mientras se palpa el canto medial de la órbita ipsilateral. Se
Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes que se sometieron realiza un corte mucoperióstico con un cauterio monopolar justo distal e inferior a
a tratamiento quirúrgico de quistes odontógenos maxilares con infección nasosinusal la válvula de Hasner, y se expone la pared medial del maxilar. Se realiza una
secundaria o que tuvieron una afectación significativa de la cavidad del seno pequeña antrostomía utilizando una sonda maxilar y se agranda aún más con
maxilar (es decir, casos en los que el quiste no estaba restringido a la cresta instrumentos de corte y una hoja sinusal recta de corte giratoria M4 en un
alveolar o al receso alveolar del maxilar superior). seno pero extendido más hacia microdebridador Straightshot M4 (Medtronic). La pared del quiste se diseca de la
arriba). Se recuperaron y analizaron datos sobre presentación clínica, abordaje pared medial del maxilar y la maxilectomía medial se completa ensanchando la
quirúrgico, hallazgos histopatológicos y tasa de recurrencia. antrostomía inferior en dirección anteroinferior a la válvula de Hasner hasta la
abertura piriforme, posteriormente hasta el hueso palatino, inferiormente al piso
nasal y unida superiormente con la antrostomía media preservando el cornete
2.1. Evaluación preoperatoria inferior. Luego se diseca la pared del quiste del piso orbitario y las paredes del
seno maxilar y se elimina por completo excepto la parte adherente a la cresta
Todos los pacientes del estudio fueron evaluados en nuestra clínica alveolar o la mucosa bucal para prevenir la comunicación oroantral y la inestabilidad
multidisciplinaria. Se realizó un examen bucal para evaluar la estabilidad dental, de los dientes. Si un diente impactado está presente en el quiste o está relacionado
signos de inflamación, comunicación oroantral e hinchazón. El examen nasal se con el quiste, se extrae por la nariz. A la escisión del quiste le sigue una irrigación
realizó con un nasofaringoscopio flexible de fibra óptica de 3,5 mm (Karl Storz con solución salina y se rellena la cavidad nasal con un empaque absorbible.
Endoscope Company, Tuttlingen, Alemania). Se realizó endoscopia para detectar Luego se examina la cresta alveolar para detectar la presencia de comunicación
la presencia de infección nasosinusal, obstrucción nasal o expansión de la pared oroantral y se repara cuando sea necesario.
medial del maxilar. A todos los pacientes se les realizó una tomografía
computarizada de los senos paranasales para estimar la extensión del quiste hacia
el seno maxilar y estructuras adyacentes, así como la presencia de obstrucción del
complejo ostiomeatal y sinusitis.
Se prestó especial atención a la dentadura postiza. Se extrajeron los dientes
El diagnóstico de quistes odontogénicos se realizó según las características clínicas involucrados en el proceso quístico con una gran extensión del seno maxilar y
y radiológicas, y no se realizó de forma rutinaria un muestreo de tejido preoperatorio. pérdida severa de soporte óseo alveolar. En caso contrario, se preservaron los
dientes que presentaban suficiente soporte óseo, con buen pronóstico de
supervivencia, aplicando criterios endodónticos. Se realizó un tratamiento de
2.2. Intervención quirúrgica conducto en dientes no vitales. En los casos de obturación subóptima del conducto
existente, se realizó una repetición del tratamiento de conducto.
El abordaje quirúrgico consistió en dos brazos: cirugía endoscópica transnasal
de los senos nasales y cirugía endoscópica transnasal combinada de los senos
nasales. Las lesiones pequeñas restringidas a la cresta alveolar o que afectaban 2.3. Tratamiento perioperatorio y postoperatorio.
al seno maxilar de forma limitada, que estaban acompañadas de infección del seno
maxilar o inflamación con obstrucción del complejo ostiomeatal, se trataron Todos los pacientes recibieron tratamiento antibiótico perioperatorio con
mediante una cirugía combinada transoral y endoscópica de los senos nasales. La amoxicilina y ácido clavulánico y una dosis única de 20 mg de dexametasona,
enucleación del quiste se realizó por vía transoral y, a menudo, se acompañó de que se suspendió a las 24 h. A los pacientes se les programó un desbridamiento
reparación de la comunicación oroantral, y se realizó una cirugía endoscópica de la cavidad nasal 2 semanas después de la operación y luego se les indicó que
transnasal de los senos nasales para restaurar la permeabilidad del complejo irrigaran sus narices con solución salina normal dos veces al día durante 2 meses.
ostiomeatal y el drenaje del seno maxilar (cirugía endoscópica funcional de los A los pacientes que se habían sometido a una reparación de la comunicación
senos nasales). Este procedimiento se realizó bajo anestesia general. La cirugía oroantral se les indicó que no se sonaran la nariz durante 2 semanas después de
endoscópica funcional de los senos nasales se realizó utilizando telescopios la operación y que observaran una higiene bucal adecuada.
Hopkins de 4 mm de diámetro y 18 cm de largo con 0, 30, 45 y 70 grados de Los pacientes fueron seguidos regularmente en la clínica combinada de rinología y
angulación (Karl Storz Endoscope Company, Tuttlingen, Alemania). maxilofacial, y todos se sometieron a un examen nasal endoscópico para verificar
la permeabilidad del ostium maxilar, adherencias y signos de infección, así como
Consistía en una antrostomía media amplia compuesta por medialización del recurrencia de la lesión quística. También se llevó a cabo un examen bucal para
cornete medio, resección de los dos tercios inferiores del proceso uncinado y comprobar si había dehiscencia en el lugar de la reparación, así como signos de
ostium maxilar natural que se ensanchaba anteriormente a la línea lagrimal, infección e inflamación o hinchazón. No se realizaron de forma rutinaria imágenes
posteriormente al hueso palatino, inferiormente al borde superior del cornete por tomografía computarizada de los senos paranasales ni exploraciones dentales.
inferior, y superiormente al orbital
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para seguimiento a menos que hubiera sospecha de recurrencia. Hacer un seguimiento cavidad, y se le extrajo un diente inestable (n° 62)
se realizó a los 2 y 6 meses del postoperatorio, y cada 6 y biopsia incisional y colocación de un tubo de drenaje. la biopsia
meses a 1 año después. reveló un DTG y se sometió a una maxilectomía medial endoscópica modificada
transnasal para la marsupialización del quiste.
3. Resultados Tres pacientes se sometieron a drenaje transoral preoperatorio de
quistes para proporcionar alivio temporal del dolor intratable. dos pacientes
Entre 2011 y 2019, un total de 68 pacientes fueron evaluados por había sido sometido a una intervención previa. Uno tenía un OKC y se sometió a una
la presencia de quistes maxilares odontogénicos en el maxilofacial enucleación intraoral 10 años antes y ahora estaba tratado
clínica. Se excluyeron 38 pacientes que no tenían afectación significativa del seno para la recurrencia mediante maxilectomía medial endoscópica modificada transnasal.
maxilar y que habían sido tratados quirúrgicamente mediante El otro paciente fue operado en otro lugar mediante cirugía endoscópica transnasal
un abordaje transoral. Los 30 pacientes restantes tuvieron tratamiento odontogénico. de los senos nasales y marsupialización a través de una vía media.
quistes maxilares con afectación significativa del seno maxilar antrostomía y ahora fue tratado por una lesión residual por vía transnasal
cavidad y/o infección sinonasal, y fueron evaluados y Maxilectomía medial endoscópica modificada. Radiografías preoperatorias y fotografías
tratados por el equipo combinado de rinología y maxilofacial. El intraoperatorias de quistes de desarrollo seleccionados.
la mediana de edad del grupo de estudio fue de 37 años (rango 9­62 años), se muestran en las Figs. 2 y 3.
y la proporción hombre­mujer fue de 16:14. Diecisiete pacientes tuvieron El objetivo de la cirugía endoscópica transnasal de los senos nasales fue funcional
afectación del maxilar derecho y 13 del maxilar izquierdo. lo mas (logro de la permeabilidad del complejo ostiomeatal) en ocho casos,
La presentación clínica común fue hinchazón de las mejillas y dolor facial. mientras que la cirugía endoscópica transnasal de los senos nasales fue la principal
Seis pacientes tenían sinusitis crónica con secreción nasal y abordaje para la resección del quiste en 22 casos. Quiste completo (total)
obstrucción que domina la presentación clínica. Veintidós pacientes tenían quistes La resección se logró en 20 casos, mientras que se realizó una resección subtotal.
grandes que afectaban a una parte importante del maxilar superior. realizado deliberadamente, dejando un pequeño fragmento de la pared del quiste,
cavidad sinusal. Los datos demográficos, así como la presentación clínica y que estuviera adherida al alvéolo o mucosa bucal, con el fin de
El curso operatorio de la cohorte se presenta en la Tabla 1. Presentaciones preservar la dentición y prevenir la comunicación oroantral en ocho
preoperatorias, hallazgos intraoperatorios y posoperatorios. casos. La comunicación oroantral fue identificada y exitosamente
Se compara el curso de los quistes odontogénicos pequeños y grandes en reparado mediante colgajo de grasa bucal en 13 casos.
Tabla 2. La patología reveló 11 casos de DTG, 7 OKC, 11 quistes radiculares,
En total, estaban afectados 42 dientes, de los cuales 35 eran molares. y un OC glandular. Las comparaciones de la presentación preoperatoria, los hallazgos
El tercer molar fue el diente más comúnmente afectado (n = 14), intraoperatorios y el curso posoperatorio en función.
seguido por el segundo molar (n = 12) y el primer molar (n = 9). de la patología final se proporcionan en la Tabla 3. Las complicaciones perioperatorias
También estuvieron afectados cinco segundos premolares, seguidos de un primer incluyeron epistaxis en un paciente y subjetivas temporales.
premolar y canino, cada uno. En siete casos se documentó afectación de múltiples Hipoestesia de las mejillas en dos pacientes, que se atribuyó al hueso.
dientes: la combinación más común fue Extirpación de la porción más anterior de la pared medial del maxilar.
afectación desde el segundo premolar hasta el segundo molar (4 Estos se resolvieron espontáneamente en unas pocas semanas.
casos), seguido del segundo al tercer molar, del primero al segundo molar y postoperatoriamente.
del primer premolar al segundo molar en 1 caso, cada uno (Fig. 1). Un impactado El seguimiento osciló entre 6 y 98 meses (promedio 31 meses).
El diente fue diagnosticado como origen del quiste en 14 casos, principalmente el Sólo un paciente tuvo una recurrencia. Ese paciente había tenido un OKC y
tercer molar. Sólo en un paciente se realizó biopsia preoperatoria, un niño de 9 años recibió una resección subtotal a través de una medial modificada transnasal

con retraso en la erupción de los dientes. Su maxilectomía. La recurrencia fue diagnosticada 19 meses después y
El estudio de imagen reveló un gran quiste que ocupaba el seno maxilar. Se presenta como una hinchazón dentro de la cresta alveolar. transorales

tabla 1
Datos demográficos, presentación preoperatoria, hallazgos intraoperatorios y evolución posoperatoria de la cohorte.

Demografía Preoperatorio intraoperatorio Postoperatorio

Presentación Recomendaciones

Número de pacientes 30 Clínico Asintomático 3 Abordaje quirúrgico FESS 16, Patología Combinada 14 DTG 11
Edad media (años) 37 (rango 9e62) 16 presentación Hinchazón 11 Seno maxilar Significativo 21 (70%) OKC 7
Género hombres, 14 mujeres dolor 12 intervención Receso alveolar 9 (30%) radicales 11
Lado Derecha 17, izquierda 13 Inflamación 7 Dientes involucrados Tercer molar 14 glandular 1
Obstrucción nasal 7 1 (norte = 42) Segundo molar 12 complicaciones Epistaxis 1 (3%)
Preoperatorio (3%)a Primer molar 9 mejilla temporal
biopsia hipoestesia 3 (10%)
Segundo premolar 5 Hacer un seguimiento 6e98
Primer premolar 1 (meses) Promedio 31
canino 1 Reaparición 1 (3%) OKC
Múltiples dientes (2)
7 pacientes, 20 dientes
Diente impactado en Tercer molar 13 (45%)
seno maxilar Segundo molar 1 (3%)
Total 14 (48%)
Papel del FESS Resección de quiste 22 (73%)
Apertura OMC 8 (27%)
Extensión de la resección Total 20 (66%)
Subtotal 8 (27%)
Marsupialización 2 (7%)
Cierre de la OAC 13 (43%)

FESS ­ cirugía endoscópica funcional nasosinusal; OAC ­ comunicación oroantral; OMC ­ Complejo osteomeatal; OKC ­ queratoquiste odontogénico; DTG ­ quiste dentígero.
a
Paciente descrito en la Fig. 1C.
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Tabla 2
Comparación de la presentación preoperatoria, los hallazgos intraoperatorios y el curso posoperatorio de quistes odontogénicos pequeños versus grandes.

Quistes grandes Quistes pequeños

Número de pacientes 22 8
Sinusitis 1 (5%) 5 (63%)
Abordaje quirúrgico ESS 16 (73%) Combinado 8 (100%)
Combinados 6 (27%)
Papel de la ESS Resección 22 (100%) Funcional 8 (100%)
Completitud de la resección Resección total 12 (55%) Total 8 (100%)
Resección subtotal 8 (36%)
Marsupialización 2 (9%)
reparación de OAC 6 (27%) 7 (88%)
Patología Dentígeros 11 (50%) Radiculares 7 (88%)
OKC 7 (32%) Quiste odontogénico glandular 1 (12%)
Radiculares 4 (18%)
Seguimiento, promedio (meses) 30 37
Reaparición ­
1 (5%)

ESS ­ Cirugía endoscópica nasosinusal; OKC ­ Queratoquiste odontogénico; OAC ­ Comunicación oroantral.

Fig. 1. Representación esquemática de los dientes implicados en el quístico odontogénico.

procesos.

Se realizó la enucleación del quiste y no hubo evidencia

de comunicación oroantral. El paciente actualmente está en recidiva.
Gratis después de 12 meses de seguimiento.

4. Discusión

Los quistes odontogénicos maxilares son lesiones destructivas de la parte superior.

mandíbula que consta de tipos inflamatorios y de desarrollo
(Sivapathasundharam et al., 2019). Los más comunes son
quistes radiculares, seguidos de DTG y OKC (Avelar et al., 2009).
Los quistes radiculares, que representan más del 50% de todos los quistes odontógenos.
Los quistes, son consecuencia de la necrosis pulpar y por tanto son
considerado como inflamatorio (Avelar et al., 2009). DTG y
Los OKC surgen de componentes del epitelio odontogénico o sus residuos que
quedan atrapados dentro del hueso o el tejido gingival.
Estas lesiones pueden crecer hasta ocupar completamente el
seno maxilar, y destruyendo las paredes del seno maxilar, el
suelo orbitario y los dientes adyacentes. Los quistes inflamatorios grandes pueden
causar inflamación secundaria e infección del seno maxilar. Fig. 2. Vista coronal reconstruida de una tomografía computarizada preoperatoria de un
Chico de 16 años con gran queratoquiste en seno maxilar derecho. (A) Los afectados
El tratamiento óptimo de los quistes odontógenos sigue siendo una cuestión de
El diente se disloca cerca del piso orbitario y el seno maxilar se expande. (B)
controversia y se han sugerido muchas intervenciones quirúrgicas. Extensión posterior del quiste al seno esfenoidal ipsilateral.
La estrategia agresiva consiste en la resección segmentaria o marginal de
la mandíbula afectada, enucleación con legrado y enucleación con
Terapia adyuvante, como la solución de Carnoy o la crioterapia. abordaje para estas lesiones. Las tasas de recurrencia informadas de OKC son
Quistes extensos que afectan estructuras anatómicas cardinales, como variable y depende principalmente de la intervención quirúrgica. Como
la órbita o el nervio orbitario inferior, requieren un tratamiento más conservador Como se esperaba, la resección segmentaria conlleva la tasa de recurrencia más baja.
estrategia, consistente en la descompresión o marsupialización como debido a la eliminación de los quistes hijos adyacentes y involucrados
modalidad única o seguida de enucleación del quiste (Deboni et al., 2012; mucosa. Sin embargo, esta técnica se utiliza muy raramente, ya que es
Pogrel, 2015). De los tres tipos de quistes, el OKC tiene una mayor tendencia a acompañado de una elevada morbilidad, incluida la pérdida de la dentición,
recurrir debido a su biología intrínseca y a la presencia de comunicación oroantral, sinusitis crónica y necesidad de reconstrucción extensa.
quistes hijos. Para reducir las tasas de recurrencia, especial En su gran revisión sistemática y metanálisis, Al­Moraissi et al. citó las tasas de
Se requiere consideración al elegir el procedimiento quirúrgico adecuado. recurrencia de varios
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804 A. Safadi et al. / Revista de Cirugía Cráneo­Maxilo­Facial 48 (2020) 800e807

Fig. 3. Exploración dental de un niño de 9 años con un gran quiste dentígero que se manifiesta como retraso en la erupción del diente 21. Las radiografías muestran orientación mesial de los dientes 11 y 12, ectópicos.
erupción de los dientes 21 y 22, e impactación del diente 23 en orientación horizontal cerca del suelo nasal. Esta lesión fue tratada mediante una amplia marsupialización.
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Tabla 3
Comparación de la presentación preoperatoria, los hallazgos intraoperatorios y el curso posoperatorio en función de la patología final.

Queratoquiste odontogénico Quiste dentígero Quiste Radicular

Número de pacientes 7 11 11
Tamaño del quiste Pequeño ninguno Pequeño ninguno Pequeño 7 (63%)
Grande 7 (100%) Grande 11 (100%) Grandes 4 (36%)
Abordaje quirúrgico Combinado ninguno Combinado 3 (27%) Combinado 9 (82%)
ESS 7 (100%) ESS 8 (73%) 3 ESS 2 (18%)
reparación de OAC (27%) 27 9 (82%)
Seguimiento, promedio (meses) 41
Reaparición Ninguno 24 1 (14%) Ninguno Ninguno

OAC ­ Comunicación oroantral; ESS ­ Cirugía endoscópica nasosinusal.

abordajes quirúrgicos de la siguiente manera: resección (8,4%), descompresión preservación. Las paredes del quiste se eliminaron completamente en todos los casos.
seguido de cistectomía (14,6%), enucleación más nitrógeno líquido y el cornete inferior así como los conductos nasolagrimales fueron
(14,5%), enucleación más solución de Carnoy (11,5%), enucleación Preservado. El período medio de seguimiento fue de 17,4 meses (32 meses
con legrado (17,4%), marsupialización sola (32,3%) y para el caso de OKC) y no se informó recurrencia. Barry y cols. informó el uso de
enucleación sola (23,1%) (Al­Moraissi et al., 2017). Estos procedimientos requieren una maxilectomía medial modificada endoscópica
una incisión transoral, extracción de dientes y escisión de con adyuvante solución de Carnoy modificada para la resección de cuatro
paredes del quiste. La morbilidad asociada con los abordajes transorales incluye OKC (Barry et al., 2016). Después de que le quitaron la mitad posterior de
pérdida de dientes afectados y adyacentes, comunicación oroantral, el cornete inferior, realizaron una amplia antrostomía media,
sinusitis crónica y reconstrucción del defecto óseo maxilar. y se eliminó la pared maxilar medial inferior hasta que quedó
Presentamos nuestra estrategia de tratamiento en la que todos los pacientes con al ras del suelo nasal. Después de la resección de las paredes del quiste, utilizaron
grandes quistes odontogénicos que ocupan una porción importante del una solución de Carnoy modificada que contiene 75% de etanol deshidratado
El seno maxilar así como los pacientes con sinusitis maxilar crónica secundaria y 25% de ácido acético glacial sin cloroformo para abordar la
fueron tratados por un equipo combinado de maxilofacial y rinología. La cirugía epitelios remanentes. El seguimiento de los pacientes osciló entre 8 meses y
endoscópica transnasal de los senos nasales fue la principal 2 años y no se informó recurrencia. Jain y Goyal trataron a seis
modalidad elegida para la resección o marsupialización de quistes grandes, casos de quistes odontogénicos maxilares, incluidos los OKC, mediante
mientras que la enucleación transoral y el legrado fueron la modalidad primaria para una megaantrostomía endoscópica maxilar, y no se observó recurrencia
la resección de quistes pequeños. Se combinó la cirugía endoscópica funcional informado durante un seguimiento medio de 34 meses (Jain y Goyal,
transnasal de los senos nasales para lograr el complejo ostiomeatal 2015). Maxfield y cols. utilizó una transposición endoscópica transnasal del seno
permeabilidad en casos con sinusitis crónica. Siguiendo este protocolo, maxilar medial para la resección de cinco quistes odontógenos
podría tratar con éxito 30 casos consecutivos, y sólo un paciente (los tipos no fueron definidos) (Maxfield et al., 2016). En su técnica, se utiliza un
experimentó recurrencia y necesitó más intervención quirúrgica. colgajo mucoperióstico del suelo nasal y meato inferior.
No hubo complicaciones a largo plazo. La pared se elevó y basó superiormente, después de lo cual se realizó una
Marsupialización y resección del quiste por vía transnasal. maxiilectomía medial. El colgajo se reposicionó en la nariz
El abordaje endoscópico ha sido sugerido por algunos autores como una piso al final del procedimiento. No se informó recurrencia durante un
modalidad alternativa destinada a reducir la morbilidad asociada a seguimiento medio de 13,8 meses. Marino et al. informó siete
la vía transoral (Seno et al., 2009; Jain y Goyal, 2015; Barry quistes odontogénicos maxilares que fueron tratados por vía transnasal
et al., 2016; Marino et al., 2018). En la revisión sistemática de Marino et al. de 45 abordaje endoscópico (Marino et al., 2018). Cuatro de los odontogénicos
pacientes que fueron tratados por diversos quistes odontógenos los quistes eran OKC, dos eran DTG y uno era un quiste radicular.
mediante una variedad de técnicas endoscópicas endonasales, no Dichos autores utilizaron una antrostomía del meato medio en todos los casos, y
La recurrencia se informó dentro de un seguimiento medio de 29,2 meses. en un caso lo combinaron con una antrostomía del meato inferior. El
(Marino et al., 2018). El seguimiento medio de los OKC fue de 21,6 el seguimiento fue de 10 meses y no se informó recurrencia.
meses. No se informaron complicaciones importantes en asociación con Hasta donde sabemos, presentamos aquí la serie más grande
cualquiera de las técnicas. Sin embargo, el nivel de evidencia fue bajo, ya que de quistes odontogénicos maxilares que deben ser tratados mediante un abordaje
Todos los estudios fueron series de casos pequeñas o informes de casos. Seno et al. endoscópico transnasal. En total, 22 de nuestros casos tuvieron una implicación significativa
informaron una serie de 13 pacientes con quistes odontógenos maxilares, 10 de la cavidad del seno maxilar y se consideraban grandes
quistes radiculares y 3 DTG, todos los cuales fueron tratados a través del quistes. Once eran DTG, siete eran OKC y cuatro eran radiculares.
abordaje endoscópico transnasal (Seno et al., 2009). No hubo OKC quistes. La resección total o subtotal se logró en 22 casos (91%). Nosotros
incluido. Su técnica quirúrgica consistió en meatal inferior utilizó una maxilectomía medial endoscópica transnasal modificada en
antrostomía levantando un colgajo mucoso desde el maxilar medial en el cual se resecó la pared medial del maxilar, preservando el cornete inferior y el
pared lateral al cornete inferior y abriendo la pared ósea. El conducto nasolagrimal. Como señaló Konstantinidis
Se disecó y extirpó el quiste y se reposicionó el colgajo mucoso para cubrir el suelo et al., las ventajas de preservar el cornete inferior son
del seno maxilar. Las paredes del quiste eran mantener la turbulencia y humidificación normales de las vías respiratorias y
eliminado completamente en los tres DTG y en cinco de los 10 radiculares prevención de la rinitis atrófica (Konstantinidis y Constantinidis,
quistes. El seguimiento medio fue de 42 meses y no se observó recurrencia. 2014). A diferencia de otras modificaciones de la maxilectomía medial como
informó. Nakayama et al. trató a seis pacientes con maxilar descrito por otros (Nakayama et al., 2014; Maxfield et al., 2016),
quistes odontogénicos mediante una medial modificada endoscópica No utilizamos un abordaje de transposición para la pared lateral o
maxilectomía (Nakayama et al., 2014). Cuatro pacientes tenían radicular cornete inferior ya que no vemos sus ventajas. Una excelente
quistes, uno tenía un DTG y otro tenía un OKC. La técnica de esos autores El acceso se obtiene uniendo la antrostomía del meato medio con el
consistió en una transposición del cornete inferior, que fue Antrostomía del meato inferior lateral al cornete inferior. Teniendo
se suturó al tabique nasal hasta que se extirpó el quiste, después de lo cual Se observó una curación muy satisfactoria sin cobertura del colgajo, sin
se reposicionó en su lugar original y se suturó, permitiendo su Se utiliza un colgajo mucoso para cubrir el suelo del seno. Defendemos la
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Fig. 4. Nuestra propuesta de protocolo de manejo para la clínica combinada rinológica y maxilofacial. El tratamiento de la comunicación oroantral (CO) pequeña sin signos de sinusitis se puede
realizar solo por vía transoral. La cirugía endoscópica nasosinusal es obligatoria cuando se detectan grandes OC o signos de sinusitis.

creación de una ventana antral amplia mediante la realización de una Los quistes pequeños se trataron de forma rutinaria mediante enucleación
maxilectomía medial en lugar de una antrostomía del meato medio (Jain y Goyal y legrado, y la cirugía endoscópica funcional de los senos nasales se combinó
2015; Marino et al., 2018), o una antrostomía del meato inferior (Seno et al., simultáneamente para los casos con sinusitis secundaria. Se informa que un
2009). Este abordaje proporciona un amplio acceso a todas las paredes de los abordaje endoscópico transnasal simultáneo y la reparación de la comunicación
senos nasales, lo que permite la resección de todas las paredes del quiste y oroantral son un procedimiento quirúrgico seguro y eficaz para el cierre de
permite un mejor acceso para la vigilancia endoscópica posoperatoria. Esta fístulas oroantrales grandes y la erradicación de la enfermedad sinusal
amplia apertura no estuvo acompañada de una mayor morbilidad entre nuestros secundaria (Abu­Ghanem et al., 2015; Horowitz et al., 2016 ) . En nuestro
pacientes, como informaron otros (Nakayama et al., 2014; Maxfield et al., 2016; estudio, ocho pacientes fueron tratados con éxito para la resección de quistes
Marino et al., 2018). odontógenos, reparación de la comunicación oroantral secuencial mediante
La tasa de recurrencia en nuestra serie fue del 3% (un caso de OKC). almohadilla de grasa bucal y cirugía endoscópica funcional de los senos
Esto concuerda con estudios previos que no informaron recurrencia después nasales, lo que respalda informes anteriores.
del abordaje endoscópico transnasal (Seno et al., 2009), (Nakayama et al., El algoritmo de tratamiento que seguimos se resume en la Fig. 4.
2014; Jain y Goyal, 2015; Barry et al., 2016; Maxfield et al. , 2016; Marino et al., Los quistes odontogénicos pequeños se tratan principalmente mediante un
2018). El seguimiento medio en nuestra serie fue de 30 meses para los quistes abordaje transoral que consiste en enucleación y legrado. Cuando se diagnostica
grandes y de 24 meses para los OKC. Si bien la mayoría de las recurrencias de sinusitis secundaria se añade una cirugía endoscópica funcional combinada
OKC ocurren dentro de los primeros 3 a 5 años, se ha informado de recurrencia simultánea de los senos nasales. La comunicación oroantral se repara según
hasta 10 años después de la cirugía original (Leung et al., 2016). En sea necesario. Para quistes grandes, una maxilectomía medial modificada
consecuencia, las tasas de recurrencia de OKC no se pueden determinar a transnasal es el abordaje quirúrgico principal, mientras que el abordaje transoral
partir de nuestra serie endoscópica ni de otras. Dicho esto, las bajas tasas de se agrega cuando se requiere extracción dental o se necesita reparar la
recurrencia informadas hasta ahora podrían explicarse por la amplia comunicación oroantral. El seguimiento se realiza mediante inspección
marsupialización en el seno maxilar, que permite la descompresión y el drenaje endoscópica transnasal del seno maxilar y examen intraoral de la cresta
continuos del quiste, evitando así la reforma del quiste (Marino et al., 2018) . alveolar, reservando las imágenes para sospecha de recurrencia.
La desdiferenciación del epitelio del quiste o el reemplazo por mucosa sinusal
también pueden explicar las bajas tasas de recurrencia (Horowitz et al., 2016). Somos conscientes de varias limitaciones de este estudio que vale la pena
mencionar. Aunque la cohorte es la más grande reportada hasta el momento,
es relativamente pequeña. Además, el período de seguimiento de los OKC es
Las ventajas del abordaje endoscópico transnasal incluyen evitar la demasiado corto para predecir resultados a largo plazo.
extracción dental extensa y la comunicación oroantral, un mejor control del
piso orbitario y los nervios infraorbitarios, evitar las incisiones transorales y la
hinchazón posoperatoria de las mejillas y una amplia marsupialización de los 5. Conclusión
remanentes en la cavidad del seno maxilar. Además, el abordaje endoscópico
transnasal ofrece la ventaja de la vigilancia posoperatoria con un endoscopio El abordaje endoscópico puede servir como una alternativa a los abordajes
de fibra óptica flexible. Este es un beneficio importante, ya que se pueden evitar transalveolar o de ventana lateral. El abordaje endoscópico se asocia con baja
las imágenes periódicas y se pueden reservar para casos en los que la morbilidad y bajas tasas de recurrencia. Además, la vigilancia endoscópica
recurrencia es proporciona una detección temprana de recurrencias que pueden tratarse
sospecha clínica durante el examen endoscópico nasal u oral. fácilmente con una morbilidad asociada muy limitada.
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¿deberíamos seguir utilizando la terminología de "tumor odontogénico queratoquístico"
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