NIVERSIDAD AUTONOMA DE

GUERRERO

ESCUELA SUPERIOR DE
ENFERMERÍA NO. 1
CASO CLÍNICO
(PAE)

PONCE SANTIAGO LEONEL EDUARDO

TUTORAS CLÍNICAS: L.E. LEOPOLDINA MEZA

DOMINGUEZ Y M.E. ANGELA DE JESUS MENDOZA

LUGAR Y FECHA: CHILPANCINGO DE LOS BRAVOS,

GUERRERO. OCTUBRE 24 - 2022

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Índice
1. Introducción ………………………………………………….…………….3
2. Justificación…………………………………………………………………3
3. Objetivos…………………………………………………………………….4
4. Generales……………………………………………………………………4
5. Específicos………………………………………………………………… 4
6. Marco teórico………………………………………………………………..4
7. Caso clínico…………………………………………………………………11
8. Datos generales…………………………………………………………….11
9. Marco patológico…………………………………………………………...12
10. Tratamiento del paciente…………………………………………………..13
11. Identificación y clasificación de los datos clínicos significativos de los
patrones funcionales……………………………………………………….20
12. Datos clínicos significativos……………………………………………….23
13. Razonamiento diagnostico………………………………………………..23
14. Priorización de diagnóstico de enfermería…………………………...…23
15. Planes de cuidado de enfermería elaborado con la taxonomía NANDA,
NIC Y NOC…………………………………………………………………24
16. Evaluación………………………………………………………………….27
17. Conclusiones………………………………………………………………27
18. Referencias bibliográficas………………………………………………..28
19. Anexos:…………………………………………………………………….29
20. Guía de valoración………………………………………………………..29
21. Glosario de términos……………………………………………….……..31

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 Introducción
En este documento desglosaré mi proceso de atención de enfermería (PAE). Es un
método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de
acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de
forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.
Se considera el Proceso de Atención de Enfermería como la base del ejercicio de
nuestra profesión ya que es la aplicación del método científico a la práctica
enfermera, el método por el que se aplican los conocimientos a la práctica
profesional.
Para esto tome en cuenta la guía de valoración de los patrones funcionales de
Marjory Gordon.

Justificación
Realizo este trabajo para que tenga el conocimiento necesario para una buena
valoración, diagnostico, planeación, ejecución y evaluación, ya que el PAE nos
facilita mucho el trabajo, porque lo hace de una forma científica y fundamentada.

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 Objetivos
Generales
Llevar a cabo un proceso de atención de enfermería (PAE) de un paciente
masculino del área de Cirugía y Traumatología del Hospital General Dr. Raymundo
Abarca Alarcón con un diagnóstico de ingreso de Herida en abdomen por proyectil
de arma de fuego y probable liquido en cavidad abdominal.

Específicos
Valorar al paciente con la guía de valoración del modelo de valoración de Marjory
Gordon.
Para hacer el diagnostico de enfermería, la planeación, ejecutar los planes de
cuidado y la evaluación del paciente con los resultados de la guía de valoración.

Marco teórico
El método de valoración por patrones funcionales de salud fue desarrollado Marjory
Gordon y se divide en 11 apartados que se cumplimentan con el examen físico. Los
patrones funcionales de salud proporcionan un marco para la valoración con
independencia de la edad, el nivel de cuidados o la patología.
Marjory Gordon desarrolla el modelo de Patrones Funcionales para establecer una
valoración en enfermería basada en la capacidad de funcionar.
De la valoración de los patrones funcionales se obtiene una importante cantidad de
datos relevantes de la persona (físicos, psíquicos, sociales, del entorno), de una
manera ordenada, lo que facilita a su vez el análisis de los mismos. La valoración
se realiza mediante la recogida de datos subjetivos, objetivos, la revisión de la
historia clínica ó informes de otros profesionales. Se deben evitar las connotaciones
morales (bueno- malo), hacer presunciones, interpretar subjetivamente o cometer
errores a la hora de emitir un resultado de patrón.
Este enfoque parte de la idea de que la estructura para la valoración es compatible
con diferentes enfoques teóricos, lo que facilita la homogeneidad del trabajo
enfermero.
La recogida de información se organiza de forma que facilite la evaluación de salud
y el diagnóstico enfermero. Las áreas de los patrones de salud proporcionan una
guía de valoración estándar para una base de datos básicos con independencia de
la edad, el nivel de cuidados o la patología.
Patrón 1: Percepción- Manejo de salud
Que valora:

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Como percibe el individuo la salud y el bienestar. Como maneja todo lo relacionado
con su salud, respecto a su mantenimiento o recuperación La adherencia a las
prácticas terapéuticas. Incluye prácticas preventivas (hábitos higiénicos,
vacunaciones…)
Como se valora:
Hábitos higiénicos: personales, vivienda, vestido Vacunas Alergias Percepción de
su salud Conductas saludables: interés y conocimiento Existencia o no de
alteraciones de salud (tipo de alteración, cuidados, conocimiento y disposición)
Existencia o no de hábitos tóxicos Accidentes laborales, tráfico y domésticos
Ingresos hospitalarios
Resultado del Patrón:
El patrón está alterado si: La persona considera que su salud es pobre, regular o
mala. Tiene un inadecuado cuidado de su salud. Bebe en exceso. Fuma. Consume
drogas. No tiene adherencia a tratamientos farmacológicos ni a medidas
terapéuticas. No está vacunado La higiene personal o de la vivienda es descuidada.
Patrón 2: Nutricional- Metabólico
Qué valora:
Describe el consumo de alimentos y líquidos en relación con sus necesidades
metabólicas Horarios de comida. Preferencias y suplementos. Problemas en su
ingesta. Altura, peso y temperatura. Condiciones de piel, mucosas y membranas.
Cómo se valora:
Valoración del IMC. Valoración de la alimentación: Recoge el nº de comidas, el
lugar, el horario, dietas específicas., así como los líquidos recomendados para
tomar en el día. Se deben hacer preguntas sobre el tipo de alimentos que toma por
grupos: frutas, verduras, carnes, pescados, legumbres y lácteos... Valoración de
problemas en la boca: Si tiene alteraciones bucales (caries, úlceras etc.) Valoración
de problemas para comer: Dificultades para masticar, tragar…, alimentación por
sonda ya sea alimentación enteral o con purés caseros. Valoración de otros
problemas que influyen en el patrón: Problemas digestivos (náuseas, vómitos,
pirosis) Dependencia Inapetencias Intolerancias alimenticias Alergias Suplementos
alimenticios y vitaminas Valoración de la piel: Alteraciones de la piel: fragilidad de
uñas y pelo, falta de hidratación, prurito, edemas, lesiones, temperatura,
cicatrización, coloración. Lesiones cutáneas: accesos, lipomas, nevus, verrugas,
patología de las uñas. Resultado del patrón:
El patrón estará alterado si:
Con respecto al IMC: Patrón alterado superior al 30% o inferior a 18,5% Patrón en
riesgo: entre 25 y 30 Patrón eficaz: entre 18,6 y 24,9 Tiene una nutrición

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desequilibrada Los líquidos consumidos son escasos. Existen problemas en la boca
Hay dificultades para masticar y/o tragar. Necesita sonda de alimentación. Existen
lesiones cutáneas o en mucosas, alteraciones de la piel o falta de integridad tisular
o cutánea Presencia de problemas digestivos, dependencias, inapetencias,
intolerancias alimenticias, alergias.
Patrón 3: Eliminación
Qué valora:
Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel
Como se valora:
Intestinal:
Consistencia, regularidad, dolor al defecar, sangre en heces, uso de laxantes,
presencia de ostomías, incontinencia.
Urinaria:
Micciones/día, características de la orina, problemas de micción, sistemas de ayuda
(absorbentes, colectores, sondas, urostomías), incontinencias
Cutánea:
Sudoración copiosa Resultado del patrón:
El patrón está alterado si:
Intestinal: existe estreñimiento, incontinencia, diarrea, flatulencia, o la persona
precisa sistemas de ayuda (laxantes, enemas, ostomías). Urinario: si presenta
incontinencias, retención, disuria, nicturia, poliuria, polaquiuria o utiliza sistemas de
ayuda (absorbentes, colector, sondas o urostomías) Si sudación excesiva.
Patrón 4: Actividad /ejercicio
Qué valora:
El patrón de ejercicio La actividad Tiempo libre y recreo Los requerimientos de
consumo de energía de las actividades de la vida diaria (higiene, compra, comer,
mantenimiento del hogar, etc.) La capacidad funcional El tipo, cantidad y calidad del
ejercicio. Las actividades de tiempo libre.
Como se valora:
Valoración del estado cardiovascular:
Frecuencia cardiaca o PA anormales en respuesta a la actividad, cambios ECG
que reflejen isquemia o arritmia, etc.
Valoración del estado respiratorio:

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Valorar antecedentes de enfermedades respiratorias, ambiente laboral, disnea,
molestias de esfuerzo, tos nocturna, expectoración, indicación verbal de disnea, etc.
Tolerancia a la actividad:
Fundamentalmente en pacientes cardiacos y respiratorios.
Valoración de la movilidad:
Debilidad generalizada, cansancio, grado de movilidad en articulaciones, fuerza,
tono muscular.
Actividades cotidianas:
Actividades que realiza, encamamiento, mantenimiento del hogar, Capacidad
funcional (tests de Katz o Barthel) Estilo de vida: Sedentario, activo Ocio y
actividades recreativas:
El énfasis está en las actividades de mayor importancia para la persona; tipo de
actividades y tiempo que se le dedica.
Resultado del patrón:
El patrón está alterado si existe:
Síntomas respiratorios: frecuencia respiratoria alterada, disnea, cianosis, tos
inefectiva, tiraje, uso de oxígeno domiciliario. Problemas circulatorios: Alteración de
Tensión arterial y FC en respuesta a la actividad, pulsos periféricos inexistentes,
edemas, claudicación intermitente Problemas de salud limitantes, incapacidad para
la actividad habitual. La presencia de síntomas físicos: cansancio excesivo,
hipotonía muscular, inmovilizaciones, claudicación intermitente, pulsos periféricos
disminuidos, parálisis, paresias. Deficiencias motoras. Problemas de movilidad
Problemas de equilibrio, inestabilidad. Capacidad funcional alterada (Katz o Barthel)
ver aclaraciones Incapacidad de ocio habitual, aburrimiento manifestado por la
persona.
Patrón 5: Sueño- Descanso
Que valora:
Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse
a lo largo de las 24 horas del día La percepción de cantidad y calidad del sueño –
descanso La percepción del nivel de energía. Las ayudas para dormir
(medicamentos, rutinas, etc)
Como se valora:
El espacio físico (ventilación, temperatura agradable y libre de ruidos) El tiempo
dedicado al sueño u otros descansos diurnos Recursos físicos o materiales
favorecedores del descanso (mobiliario.) Exigencias laborales (turnos, viajes)

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Hábitos socio culturales (hora de acostarse o levantarse, siestas, descansos)
Problemas de salud física que provoquen dolor o malestar Problemas de salud
psicológica que afecten al estado de ánimo (ansiedad, depresión) Situaciones
ambientales que provoquen estados de ansiedad o estrés (duelos, intervenciones
quirúrgicas) Tratamientos farmacológicos que puedan influir en el sueño
(broncodilatadores, esteroides , betabloqueantes ) Uso de fármacos para dormir.
Consumo de sustancias estimulantes (cafeína, nicotina, abuso de alcohol)
Presencia de ronquidos o apneas del sueño.
Resultado del patrón:
Se considera alterado:
Si usa ayudas farmacológicas para dormir o descansar. Verbaliza la dificultad para
conciliar el sueño, despertar precoz o inversión día/noche. Somnolencia diurna.
Confusión o cansancio relacionado con la falta de descanso. Disminución de la
capacidad de funcionamiento. Conducta irritable en relación con la falta de
descanso.
Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo
Qué valora:
Patrones sensorio- perceptuales y cognitivos Nivel de conciencia Conciencia de la
realidad Adecuación de los órganos de los sentidos Compensación o prótesis
Percepción del dolor y tratamiento Lenguaje Ayudas para la comunicación Memoria
Juicio, comprensión de ideas Toma de decisiones.
Cómo se valora:
Nivel de consciencia y orientación. Nivel de instrucción: si puede leer y escribir. El
idioma. Si tiene alteraciones cognitivas, como problemas para expresar ideas o de
memoria, dificultades para la toma de decisiones, problemas de lenguaje, de
concentración, síntomas depresivos, problemas de comprensión, fobias o miedos o
dificultades en el aprendizaje. Si tiene alteraciones perceptivas por problemas de
visión, de audición, de olfato de gusto o sensibilidad táctil. Recoge información sobre
si la persona tiene dolor, tipo, localización, intensidad y si está o no controlado, así
como su repercusión en las actividades que realiza. Si tiene alteraciones de la
conducta, irritabilidad, intranquilidad o agitación.
Resultado del patrón:
El patrón está alterado si:
La persona no está consciente u orientada Presenta deficiencias en cualquiera de
los sentidos, especialmente vista y oído. Hay dificultades de comprensión por idioma
o por analfabetismo Presencia de dolor. Existen problemas de memoria, de

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concentración, de expresión o comprensión de ideas. Hay depresión. Existen fobias
o miedos injustificados. Se dan conductas de irritabilidad, agitación o intranquilidad.
Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto
Qué valora:
Autoconcepto y percepciones de uno mismo. Actitudes a cerca de uno mismo.
Percepción de las capacidades cognitivas, afectivas o físicas. Imagen corporal,
social. Identidad. Sentido general de valía. Patrón emocional. Patrón de postura
corporal y movimiento Contacto visual, Patrones de voz y conversación.
Como se valora:
Se valora la presencia de: Problemas consigo mismo. Problemas con su imagen
corporal. Problemas conductuales. Otros problemas. Cambios recientes. Datos de
imagen corporal, Postura, Patrón de voz, Rasgos personales, Contacto visual, Si se
siente querido, Cambios frecuentes del estado de ánimo, Asertividad / pasividad y
Nerviosismo / Relajación.
Resultado del patrón:
El patrón está alterado si:
Existen verbalizaciones auto negativas, expresiones de desesperanza,
expresiones de inutilidad. Tiene problemas con su imagen corporal y le preocupan
los cambios en su imagen corporal, el miedo al rechazo de otros y el sentimiento
negativo del propio cuerpo. Existen problemas conductuales.
Patrón 8: Rol- Relaciones
Qué valora:
El patrón de compromisos de rol y relaciones (las relaciones de las personas con
los demás) La percepción de los roles más importantes (el papel que ocupan en la
familia, sociedad.) Responsabilidades en su situación actual. Satisfacción o
alteraciones en: familia, trabajo, relaciones sociales
Como se valora:
Familia:
Con quién vive. Estructura familiar. Rol en la familia y si éste está o no alterado.
Problemas en la familia. Si alguien depende de la persona y como lleva la situación.
Apoyo familiar. Si depende de alguien y su aceptación. Cambios de domicilio.
Grupo social:
Si tiene amigos próximos, si pertenece a algún grupo social, si se siente solo
Trabajo o escuela:

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Si las cosas le van bien en el ámbito laboral o escolar, entorno seguro, satisfacción
Datos relativos a pérdidas, cambios, fracasos, conflictos, aislamiento social,
comunicación, violencia
Resultado del patrón:
El patrón está alterado si:
Presenta problemas en las relaciones: sociales, familiares o laborales (escolares)
Se siente solo. No tiene personas significativas (amigos, familia) Refiere carencias
afectivas, falta de comunicación Tiene dificultad en las tareas de cuidador, apoyo
insuficiente, cuidados negligentes… Insatisfacción con el rol o falta de motivación o
de capacidad para asumirlo. Conductas inefectivas de duelo. Violencia doméstica.
Abusos.
Patrón 9: Sexualidad y Reproducción
Qué valora:
Los patrones de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad Alteraciones en la
sexualidad o en las relaciones sexuales Seguridad en las relaciones sexuales.
Patrón reproductivo Premenopausia y posmenopausia Problemas percibidos por la
persona.
Como se valora:
Menarquía y todo lo relacionado con ciclo menstrual. Menopausia y síntomas
relacionados Métodos anticonceptivos Embarazos, abortos, problemas
relacionados con la reproducción Problemas o cambios en las relaciones sexuales
Resultado del patrón:
El patrón está alterado si:
La persona expresa preocupación respecto a su sexualidad, trastornos o
insatisfacción. Existen problemas en la etapa reproductiva de la mujer. Existen
problemas en la menopausia. Relaciones de riesgo.
Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés
Qué valora:
Las formas o estrategias de afrontamiento general de la persona. Las respuestas
habituales que manifiesta el individuo en situaciones que le estresan y forma de
controlar el estrés. La capacidad de adaptación a los cambios. El soporte individual
y familiar con que cuenta el individuo. La percepción de habilidades para controlar
o dirigir situaciones estresantes.
Como se valora:

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La enfermera instará al paciente a recordar situaciones estresantes, describir como
se ha tratado y evaluar la efectividad de la forma en la que se ha adaptado a esas
situaciones.
Preguntará por:
Cambios importantes en los dos últimos años, si ha tenido alguna crisis. Si está
tenso o relajado la mayor parte del tiempo. Qué le ayuda cuando está tenso. Si
utiliza medicinas, drogas o alcohol cuando está tenso. Cuando ha tenido cualquier
problema en su vida, como lo ha tratado. Si esta forma de tratarlo ha tenido éxito.
Si tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza y si lo
hace cuando es necesario.
Resultado del patrón:
El patrón está alterado si la persona manifiesta tener sensación habitual de estrés
y no dispone de herramientas para controlarlo. Si ante cambios o situaciones
difíciles de la vida el individuo no es capaz de afrontarlo de forma efectiva. Si recurre
al uso de medicamentos, drogas o alcohol para superar los problemas.
Patrón 11: Valores y Creencias
Qué valora:
Los patrones de valores y creencias que guían las elecciones o decisiones. Lo que
se considera correcto, apropiado; Bien y mal, bueno y malo. Lo que es percibido
como importante en la vida. Las percepciones de conflicto en valores, creencias o
expectativas relativas a la salud. Las decisiones a cerca de: tratamientos,
prioridades de salud, vida o muerte. Las prácticas religiosas.
Como se valora:
Si tiene planes de futuro importantes; si consigue en la vida lo que quiere. Si está
contento con su vida. Pertenencia a alguna religión, si le causa algún problema o si
le ayuda cuando surgen dificultades. Preocupaciones relacionadas con la vida y la
muerte, el dolor o enfermedad.
Resultado de la valoración:
El patrón está alterado:
Cuando existe conflicto con sus creencias. Tiene problemas para sus prácticas
religiosas. Existe conflicto preocupación por el sentido de la vida, la muerte, el
sufrimiento, dolor, enfermedad.

Caso clínico
Fecha de valoración: 10-10-2022
Fecha de ingreso: 04-10-2022

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Nombre: Félix patrón Jiménez
Edad: 23
Estado civil: Unión libre
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Campesino
Religión: católica
Motivo de la visita o principal problema: Herida por proyectil de arma de fuego en la
región abdominal
Diagnostico medico actual: P. O. La laparotomía (exploradora LAPE)

Marco patológico
Definición
Las lesiones que puede causar un proyectil incluyen todos los órganos y estructuras.
Sin embargo, a este paciente impacto en su abdomen.
Los proyectiles no tienen indicación de ser extraídos sólo por encontrarse dentro del
cuerpo, ya que el procedimiento no está exento de riesgo y los casos de intoxicación
por plomo descritos en la literatura son escasos. Sin embargo, si se encuentra un
proyectil fácilmente accesible, éste debe ser retirado, minimizando el daño en la
superficie que presenta la impresión de las estrías del cañón que la disparó, ya que
éstas son únicas para cada arma y permiten, mediante un estudio comparativo,
identificarla. Debe intentarse extraer el proyectil digitalmente. Si esto no es posible
puede tomarse firmemente con una pinza Kelly, evitando que sus mandíbulas
resbalen sobre la superficie.
Pronostico
El paciente al momento del ingreso era grave, pero afortunadamente su cirugía
(Laparotomía Exploratoria), fue un éxito y ahora se encuentran estable con una
buena recuperación.
Signos y síntomas
Dolor agudo en el abdomen, sangrado, palidez, disnea y pérdida del conocimiento.
Anatomía del órgano afectado
La bala entro en el franco derecho del abdomen, su herida quirúrgica se encuentra
en el mesogastrico y su drenaje (Penrose) esta esta colocado en el mesogastrico.

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 Herida causada
por la bala

Herida quirúrgica y
drenaje (Penrose)

Complicaciones
Una herida por arma de fuego es causada cuando se dispara una bala u otro
proyectil hacia el cuerpo o a través de este. Las heridas por arma de fuego pueden
causar lesiones graves, como:
• Hemorragia intensa
• Daño a tejidos y órganos
• Huesos rotos
• Infecciones de heridas
• Parálisis
Tratamiento de la herida
Si la herida es grave, puede haber tenido una cirugía para:
• Detener el sangrado
• Limpiar la herida
• Encontrar y extraer pedazos de bala
• Encontrar y extraer fragmentos de hueso roto o astillado
• Colocar drenajes o sondas para los fluidos corporales
• Extraer porciones de u órganos enteros

Tratamiento del paciente

-Sol. Fisiológica 0.9% 1000 ml.
-Omeprazol 40mg. c/24 hrs.
-Cefotaxima 1gr. i.v. c/8 hrs.

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-Ketorolaco i.v. 30mg. c/8 hrs.
-Metamizol 1gr. i.v. c/8 hrs.

OMEPRAZOL
Denominación genérica
Omeprazol
Dosis
I.V.: 40 mg C/24 hrs.
Vía de administración
I.V.
Recomendaciones sobre su almacenamiento
Temperatura inferior a 25 °C.
Indicaciones terapéuticas
Tratamiento de la úlcera gástrica activa.
Úlcera duedonal activa.
Esofagitis por reflujo.
Para proteger la flora intestinal en la administración de otros medicamentos.
Farmacodinamia
Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal
gástrica.
Farmacocinética
La absorción tiene lugar en el intestino delgado, complementándose de 3-6 horas.
La biodisponibilidad sistémica de una dosis oral es de aproximadamente del 35%,
incrementándose a 60% después de la administración repetida una vez al día

Contraindicaciones
Evitar la asociación con itraconazol y ketoconazol (disminución de la eficacia de
dichas drogas).
Precauciones y advertencia general
En caso de insuficiencia hepática severa, no sobrepasar 20 mg al día.

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Lactancia: debe ser evitado, excepto en caso de indicación formal
Reacciones adversas
Raramente se han presentado nauseas, dolor de cabeza, diarrea, estreñimiento
flatulencia y cólicos abdominales.
CEFOTAXIMA
Denominación genérica
Cefotaxima
Dosis
1 gr. C/8 hrs.
Vía de administración
Intravenosa
Recomendaciones sobre su almacenamiento
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30° C y en lugar seco.
Indicaciones terapéuticas
Es un antibiótico semisintético de amplio espectro, pertenece al grupo de las
cefalosporinas de tercera generación.
Cefotaxima está indicada para el tratamiento de infecciones de huesos y
articulaciones; genitourinarias, del sistema nervioso central, del tracto respiratorio
bajo; de la piel y tejidos blandos; ginecológicas, bacteriemia y septicemia;
infecciones intraabdominales y profilaxis en intervenciones quirúrgicas con riesgo
de contaminación e infección.
Espectro antibacteriano: Cefotaxima es resistente a la mayoría de las
betalactamasas, tanto penicilinasas como cefalosporinasas; es activa in vitro, así
como en infecciones clínicas contra los siguientes microorganismos:
Aerobios grampositivos: Es activa contra Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus productores y no productores de
penicilinasas, Streptococcus epidermidis y Streptococcus pyogens, Streptococcus
agalactiae y Enterococcus sp.
Farmacodinamia
Es un fármaco semi-sintético resistente a la betalactamasa. En dosis repetidas tiene
actividad bactericida. Actúa de manera similar a las demás cefalosporinas y
penicilinas, inhibiendo la síntesis de la pared en bacterias durante la multiplicación
activa. Se une a proteínas fijadoras de penicilina, que se asocian con la membrana

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celular e intervienen en la síntesis de la pared. El resultado es la formación de la
pared celular defectuosa y osmóticamente inestable.
Farmacocinética
A los 30 minutos se alcanzan valores pico de 11.7 y 20.5 mcg/ml, respectivamente.
La vida media de eliminación es de 1 hora. Después de dosis repetidas, el nivel
sérico presenta un aumento dosis-dependiente que no afecta la vida media.
Contraindicaciones
Se encuentra contraindicada de manera absoluta en pacientes con antecedentes o
con historial de reacción alérgica a las cefalosporinas. En paciente con
antecedentes de alergia a las penicilinas, puede presentar reacción cruzada.
Precauciones y advertencia general
Debe prescribirse con precaución en pacientes con una historia de padecimientos
gastrointestinales, en particular colitis.
Reacciones adversas
puede desencadenar reacciones de hipersensibilidad en las que se incluye
erupción, prurito, fiebre y eosinofilia.
La urticaria y el choque anafiláctico son menos frecuentes. Se ha reportado que el
uso de cefotaxima puede ocasionar colitis, diarrea, náusea y vómito. También se
puede inducir colitis seudomembranosa.
Otras reacciones menos frecuentes que se han reportado con el uso de cefotaxima
incluyen arritmias que pueden llegar a ser graves después de la administración de
un bolo I.V., cefalea, elevación de las transaminasas, deshidrogenasa láctica y
fosfatasa alcalina.
Otras reacciones indeseables incluyen neutropenia, leucopenia transitoria,
eosinofilia, trombocitopenia, agranulocitosis y anemia hemolítica. En el tracto
genitourinario puede inducir candidiasis y vaginitis.
cefotaxima puede provocar nefritis intersticial y elevaciones del nitrógeno ureico y
de creatinina.
KETOROLACO
Denominación genérica
Inyectable ketorolaco trometamina
Dosis
Inyectable:
Dosis inicial: 30 a 60 mg.

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Dosis subsecuentes: 10 a 30 mg cada 4-6 horas.
Dosis máxima al día: 120 mg al día.

Vía de administración
I.V.
Recomendaciones sobre su almacenamiento
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30° C y en lugar seco. Protéjase
de la luz.
Indicaciones terapéuticas
Tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en el postoperatorio y en
traumatismos musculoesqueléticos; dolor causado por el cólico nefrítico.
Farmacodinamia
Su mecanismo de acción es la inhibición de la actividad de la ciclooxigenasa y, por
tanto, de la síntesis de las prostaglandinas.
farmacocinética
El ketorolaco se absorbe rápida y completamente por vía oral y parenteral. Su efecto
analgésico aparece en la primera media hora de su administración intramuscular,
alcanza su grado máximo a la 1-2 horas y se mantiene durante 4-6 horas.
Contraindicaciones
En los pacientes con úlcera gastroduodenal activa, hemorragia digestiva reciente o
antecedentes de úlcera gastroduodenal o hemorragia digestiva. Está contraindicado
en los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave y en los pacientes con
riesgo de insuficiencia renal por hipovolemia o deshidratación.
Precauciones y advertencia general
precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que puedan
incrementar el riesgo de úlcera o hemorragia gastrointestinal, como corticosteroides
orales, anticoagulantes como la warfarina, inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina o agentes antiplaquetarios como el ácido acetilsalicílico.
Reacciones adversas
Los efectos adversos observados más frecuentemente son de tipo gastrointestinal.
Pueden aparecer úlceras pépticas, perforación o hemorragia gastrointestinal, a
veces mortales, sobre todo en personas de edad avanzada.
METAMIZOL

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Denominación genérica
Metamizol sódico
Dosis
Vía parenteral I.V.:
Adultos y niños mayores de 12 años: 2 g por vía I.M. profunda o I.V. lenta (3 minutos)
cada 8 horas.
Vía de administración
Intravenosa
Recomendaciones sobre su almacenamiento
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30° C y en lugar seco.
Indicaciones terapéuticas
Produce efectos analgésicos, antipiréticos, antiespasmódicos y antiinflamatorios.
Está indicado para el dolor severo, dolor postraumático y quirúrgico, cefalea, dolor
tumoral, dolor espasmódico asociado con espasmos del músculo liso como cólicos
en la región gastrointestinal, tracto biliar, riñones y tracto urinario inferior. Reducción
de la fiebre refractaria a otras medidas. Debido a que metamizol puede inyectarse
por vía I.V., es posible obtener una potente analgesia en muchas condiciones y
tener control del dolor. Aun con altas dosificaciones no causa adicción ni depresión
respiratoria. No tiene efectos en el proceso de peristalsis intestinal, o expulsión de
cálculos.
Sólo se debe usar la solución de metamizol inyectable en los casos en los que no
es posible su administración por otra vía.
Farmacodinamia
Su distribución es uniforme y amplia; su unión a proteínas plasmáticas es mínima y
depende de la concentración de sus metabolitos.
La vida media de eliminación es de 7 a 9 horas. por su parte, el metabolito vuelve a
metabolizarse en el hígado dando como producto una aminoantipirina (AA) que se
elimina casi por completo por vía renal.
La acción analgésica, antipirética y antiespasmódica se atribuye principalmente a
los metabolitos MAA y AA mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.

Farmacocinética

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La absorción gastrointestinal del metamizol sódico es rápida y completa. Se
metaboliza en el intestino a metilaminoantipirina (MAA) que es detectable en la
sangre. La concentración máxima se alcanza entre 30 y 120 minutos. La sustancia
básica de metamizol sódico sólo se detecta en el plasma después de la
administración intravenosa.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula y a las pirazolonas como
isopropilaminofenazona, propifenazona, fenazona o fenilbutazona.
Asimismo, está contraindicado en infantes menores de tres meses, o con un peso
menor de 5 kg, por la posibilidad de presentar trastornos en la función renal.
También está contraindicado en el embarazo y la lactancia.

Precauciones y advertencia general

No se debe administrar en pacientes con historia de predisposición a reacciones de
hipersensibilidad, alteraciones renales. Es importante tener precaución en pacientes
con historial de agranulocitosis por medicamentos y anemia aplásica.
En pacientes con presión arterial sistólica por debajo de 100 mmHg o en
condiciones circulatorias inestables como es la falta circulatoria incipiente asociada
a infarto del miocardio, politraumatismos o choque temprano, así como en pacientes
con formación sanguínea defectuosa preexistente, se debe evaluar de manera muy
cuidadosa la necesidad de administrar metamizol sódico inyectable. Aunque la
intolerancia a los analgésicos es un cuadro poco frecuente, el peligro de choque
después de la administración parenteral es mayor luego de la administración
enteral.
Antes de la administración de metamizol sódico se debe cuestionar al paciente para
excluir cualquiera de estas condiciones.
Cuando se administre metamizol sódico en pacientes con asma bronquial,
infecciones crónicas de las vías respiratorias, asociación con síntomas o
manifestaciones tipo fiebre del heno, y en pacientes hipersensibles se puede
presentar crisis de asma y choque. Lo mismo sucede con pequeñas cantidades de
bebidas alcohólicas reaccionando con estornudo, lagrimeo y rubor facial intenso,
así como también en pacientes alérgicos a los alimentos, pieles, tintes capilares y
conservadores.
Reacciones adversas
Los principales efectos adversos del metamizol sódico se deben a reacciones de
hipersensibilidad: las más importantes son discrasias sanguíneas (agranulocitosis,
leucopenia, trombocitopenia) y choque.

pág. 19
Ambas reacciones son raras, pero pueden atentar contra la vida y presentarse aun
cuando se haya usado metamizol sódico a menudo sin complicaciones; en estos
casos se debe descontinuar de inmediato la medicación. En muy pocas ocasiones
se puede observar síndrome de Lyell y Stevens-Johnson. En pacientes
predispuestos se puede observar crisis de asma. En pacientes con historia de
enfermedad renal preexistente se han presentado trastornos renales temporales.
En pacientes con hiperpirexia y/o después de la aplicación demasiado rápida, se
puede presentar una caída crítica de la presión sanguínea dependiente de la dosis.
En el sitio de aplicación I.V. se puede presentar dolor y/o reacciones locales y
flebitis.

Identificación y clasificación de los datos clínicos

significativos de los patrones funcionales
Patrón I: Percepción y mantenimiento de la salud
La comunidad del paciente cuanta, con todos los servicios públicos, (luz eléctrica,
agua potable, y drenaje). Su casa cuenta con luz eléctrica y agua. El aseo en su
casa se lleva a cabo diario. El paciente refiere que se baña diariamente, tiene
contacto con animales (pollos), la percepción que el tiene por su salud es de
felicidad por su mejoría.

Patrón 2: Nutricional- Metabólico

El paciente se encuentra con un peso de 68kg, talla 1.67mts, temperatura corporal
de 36 grados y una glucemia de 97 mg/dL. Piel hidratada, presenta tez morena, sin
presencia de hematomas, sin erupciones. Cabello color negro, cuero cabelludo sin
lesiones. Uñas largas y sucias. Mucosa oral sin presencia de xerostomía, sin
candidiasis bucal. Encías con color rosada, sin presencia de gingivitis, sin edema.
Lengua rosada, sin presencia de lesiones, sin fisuras. Labios de color rosados sin
presencia de edema. Faringe normal, sin aumento de volumen, sin amigdalitis.
Dentadura con presencia de caries.
El paciente presenta una herida abdominal por proyectil de arma de fuego, con un
drenaje (Penrose).
En su casa acostumbra a comer, huevo, frijoles carnes he ingiera aproximadamente
2 litros de agua diario. En la ingesta de líquidos durante la hospitalización refiere 1.
2 litros de agua.
Patrón 3: Eliminación
El paciente presenta una orina de color amarillo, heces pastozas, sudor normal sin
ninguna alteración.

pág. 20
Sin presencia de halitosis, flatulencias, esfuerzo a defecar, constipación,
hemorroides, dolor al evacuar, urgencia para defecar, distensión abdominal, fisuras,
incontinencia fecal, goteo y salida de orina, disuria, oliguria, poliuria, hematuria,
coluria, proteinuria, glucosuria, polaquiuria, nicturia, tenesmo urinario, incontinencia
urinaria, retención urinaria, urgencia para orinar, sonda drenaje urinario y diálisis
peritoneal.
Habitualmente defeca 2 veces al día y de característica pastosa, en hospital defeca
3 veces al día y micciona 3 veces al día.
Patrón 4: Actividad /ejercicio
Frecuencia cardiaca 78 latidos por minuto, tensión arterial de 122/78 mmHg, presión
arterial media de 86, frecuencia respiratoria 23 por minuto.
Pulsaciones sucesivas iguales, llenado capilar normal en 2 segundos, ritmo
cardiaco sucesivo normales, respiraciones normales, fuerza muscular normal sin
contracción, tórax normal con simetría a la expansión.
Con presencia de palpitaciones al deambular, fosfenos y limitaciones para el
movimiento.
Patrón 5: Reposo/ sueño
El paciente no presenta Bostezos ni cansancio, duerme 10 horas habitualmente,
con 1 hora de descanso en el día, escucha música para conciliar el sueño. Duerme
8 horas en la estancia hospitalaria. Cuando están las luces encendidas se le dificulta
conciliar el sueño, la calidad del sueño es buena.
Patrón 6: cognitivo/ perceptual
El paciente se muestra consciente y orientado de quien es y donde esta con una
escala Glasgow de 15, presenta dolor en su herida al momento de deambular, no
presenta problemas con la memoria, vista y audición. Cuando tiene problemas se le
hace difícil concentrarse. El tiene presente los cuidados que tiene que llevar su
herida.
Patrón 7: Autoimagen/ autoconcepto
El paciente presenta un poco de ansiedad por el ambiente hospitalario con dificultad
para relajarse, no presenta suspiros, temblores, sentimientos de culpa, mal contacto
ocular, apatía y conducta violenta.
Tiene una percepción de ser una persona tranquila, su cometido pendiente es seguir
trabajando para apoyar a sus hijos en sus estudios. Presenta un estado de animo
de felicidad por su mejoría.

pág. 21
Patrón 8: Rol/ relaciones
El paciente no presenta cambios en el estado de ánimo, tristeza, llanto, incapacidad
para llorar, cólera, dificultad en la participación, aislamiento, dificultad para la
comunicación.
Refiere que vive con su familia (esposa e hijos), tiene una buena relación con su
cónyuge, recibe un trato digno por parte de su familia, las personas más allegadas
a él son su mama y hermanos. El aporta ingreso económico a su familia, como
amistades tiene a sus amigos de infancia, tiene existencia de abandono por parte
de su padre.
Patrón 9: sexualidad/ reproducción
El paciente tiene 3 hijos, por su edad (23), no se ha realizado examen de próstata y
testicular. No presenta inquietud sobre el sexo.
Patrón10: afrontamiento/ estrés
El paciente presenta inquietud, ante el proceso de envejecimiento se siente pleno
sin preocupaciones, refiere que cuando esta estresado opta por ir al campo a
trabajar, su familia ante su padecimiento se refiere preocupados por el cuidado de
sus heridas.
Patrón 11: valores/ creencias
la paciente muestra una actitud y con esperanza hacia su religión sin conflicto con
alguna otra, su condición no le impide tener alguna incapacidad de llevar acaba sus
prácticas religiosas con creencias de autoayuda con su religión.

pág. 22
 RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
ANALISIS DEDUCTIVO
DATOS CLINICOS
PATRON IDENTIFICACION DE
SIGNIFICATIVOS IDENTIFICACION DE
LA ETIQUETA
DOMINIO Y CLASE
DIAGNOSTICA

Nutricional Herida abdominal Dolor agudo

Dominio 12 clase 1
Metabólico Drenaje (Penrose) (00132)

Riesgo de infección
Cognitivo perceptivo Dolor del sitio quirúrgico Dominio 11 clase 9
(00269)

- Nerviosismo
Autopercepción - Dificultad
Ansiedad (00146) Dominio 9 clase 2
autoconcepto para
relajarse

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
características
Etiqueta Factores Tipo o estado
Definitorias
Diagnostica Relacionado de
(Signos y
(Problema) (Etiología) diagnostico
síntomas)
Lesiones por Conducta Real
Dolor agudo
agentes físicos expresiva (focalizado)

Expresa Real
Ansiedad Dolor
angustia (focalizado)
Riesgo de
Procedimiento
infección del sitio Riesgo
invasivo
quirúrgico

pág. 23
 PLACE 1 DOLOR AGUDO

DOLOR AGUDO
DOMINIO: 12 CLASE: 1 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.
Confort confort físico
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NOC INDICADOR(ES) ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
DIANA
ETIQUETA DIAGNOSTICA: RESULTADO: Mantener a
Control del
Dolor agudo (00132) dolor (1605) 1- Nunca 160516 (4)
demostrado

FACTORES RELACIONADOS: 2- Raramente

DOMINIO: demostrado
Lesiones por agentes físicos
Conocimiento
(160516)
y conducta 3- A veces
de salud (IV) demostrado Aumentar a
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Describe el
(SIGNOS Y SINTOMAS) dolor 160516 (3)
Conducta expresiva 4- Frecuentemente
demostrado
CLASE:
Conducta de
salud (Q) 5- Siempre
demostrado

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

DOMINIO: 1 CLASE: Fomento de la DOMINIO: 1 CLASE: Fomento de la
comodidad física (E) comodidad física (E)
INTERVENCION: Manejo del dolor (1400) INTERVENCION: Administración de analgésicos (2210)
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
✓ Realizar una valoración exhaustiva ✓ Comprobar las ordenes medicas en cuanto al
del dolor que incluya la localización, medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
características, aparición/duración, prescrito.
frecuencia, calidad, ✓ Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
✓ Intensidad o gravedad del dolor y ✓ Administrar los analgésicos a la hora adecuada para
factores desencadenantes. evitar y valles de la analgesia.
✓ Asegurarse de que el paciente reciba
los cuidados analgésicos
✓ correspondientes.

pág. 24
 PLACE 2 ANSIEDAD

DOMINIO: 9 CLASE: 2: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.

Afrontamiento/Tolerancia Respuestas
al estrés de
afrontamiento
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NOC INDICADOR(ES) ESCALA DE PUNTUACIÓN
MEDICIÓN DIANA
ETIQUETA DIAGNOSTICA: RESULTADO: 1- Grave Mantener a

Ansiedad (00146) Autocontrol 2- Sustancial 121345

de la ansiedad (2)
(1402)
FACTORES RELACIONADOS: 3- Moderado

DOMINIO: 4- Leve
Dolor
1- Salud 121345 Aumentar a
psicosocial Pavor 5- Ninguno (3)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y (III)
SINTOMAS)
Nerviosismo Y Angustia CLASE:
Bienestar
psicológico.
(M)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

DOMINIO: 3 CLASE: Fomento de la DOMINIO: 3 conductual CLASE: terapia
Conductual comodidad psicológica (T) conductual (O)
INTERVENCION: Disminución de la ansiedad (5820) INTERVENCION: Musicoterapia (4400)
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
✓ Explicar todos los procedimientos incluidas las ✓ Determinar el interés del individuo por la
posibles sensaciones que se han de experimentar música.
durante el procedimiento. ✓ Identificar las preferencias musicales del
✓ permanecer con el paciente para promover la individuo.
seguridad y reducir el miedo. ✓ Elegir selecciones de música concretas
✓ Animar a la familia a permanecer con el paciente representativas de las preferencias del
si es el caso. individuo.
✓ Asegurarse de que el volumen es
adecuado, pero no demasiado alto.

pág. 25
 PLACE 3 RIESGO DE INFECCIÓN DEL SITIO
QUIRÚRGICO
DOMINIO: 11 CLASE: 1 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NOC INDICADOR(ES) ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
DIANA
ETIQUETA DIAGNOSTICA: RESULTADO: 1- Nunca Mantener a
demostrado
Control 192404 (2)
Riesgo de infección del sitio Control de 2- Raramente
quirúrgico (00266) riesgo (1924) demostrado

FACTORES RELACIONADOS:
Procedimiento invasivo DOMINIO: 3- A veces
(192404) demostrado
Identifica Aumentar a
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Conocimiento riesgo de
(SIGNOS Y SINTOMAS) y conducta infección 4- Frecuentemente 192404 (4)
de salud (IV) demostrado
N/A CLASE:
Control del 5- Siempre
riesgo (T) demostrado

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

INTERVENCION: Cuidado del sitio de incisión INTERVENCION: Control de infecciones: intraoperatorio (6545)
(3440)
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
✓ Observar las características de ✓ Verificar que se han administrado los antibióticos
cualquier drenaje. profilácticos
✓ Limpiar la zona que rodea la incisión ✓ adecuados.
con una solución antiséptica ✓ Aplicar precauciones universales.
apropiada. ✓ Limpiar y esterilizar los instrumentos del modo
✓ Observar si hay signos y síntomas de apropiado.
infección en la incisión.

pág. 26
 Evaluación
Dolor agudo, con la ayuda de los analgésicos el dolor disminuye a un grado que es
soportable para el paciente.
Ansiedad, en base al PAE se logro disminuir la ansiedad en su totalidad.
Riesgo de infección del sitio quirúrgico, con los cuidados, antibióticos y poco
probable que se presente una infección.

Conclusión
El principio de atención de enfermería me ayudo a entender mas afondo mi carrera,
saber que enfermería está fundamentada científicamente, es importante dar una
buena atención a nuestros pacientes, tomando en cuenta nuestros conocimientos
teóricos y la destreza en la práctica.
Aprendí a atender a los pacientes como a un todo, no importa si tiene un dolor muy
diminuto, por ejemplo: “si a un paciente le duele una uña debemos de pensar que
la uña es parte del dedo, el dedo parte de la mano, la mano parte de el brazo, el
brazo parte del tronco y el tronco parte de un ser humano, como nosotros”.
Aprendí a trabajar en equipo con todo el personal que labora en el hospital, aprendí
de mis pacientes de como sobre llevar los problemas.
Mi agradecimiento a mis tutoras clínicas, por su enseñanza y dedicación para con
nosotros.

pág. 27
 Referencias bibliográficas
Glosario de términos y definiciones médicas | GenesisCare ES. (s. f.).

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ConCiencia, V. T. L. E. de. (2018, 19 mayo). VALORACIÓN CEFALOCAUDAL.

Enfermeria Con Ciencia. Recuperado 23 de octubre de 2022, de

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NANDA International, Herdman, H. T. & Kamitsuru, S. (2021, 15 julio). Diagnósticos

enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Edición hispanoamericana.

Elsevier.

(3vol).clasificacion intervenciones enfermeria+diagnosticos enfer+resu. (2022, 23

octubre). Elsevier España, S.L.U.

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de https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext

pág. 28
 Anexos
Guía de valoración
1- CABEZA: inspeccione el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación,
sensibilidades, presencia de paracitos. Examine cabello describiendo color, textura,
distribución, fragilidad, implantación, caída o alopecia. Presencia de heridas,
vendajes, drenajes u otro dispositivo. Estado de conciencia (somnolencia,
obnubilación, estupor, coma, estado vegetativo, muerte cerebral).

1.1- CARA: observe simetría, color, presencia de lesiones, manchas, lunares,

movimientos, vitíligo, diaforesis, expresión (tranquilidad, dolor, parálisis).

1.2- NARIZ: inspeccionar presencia de aleteo nasal, permeabilidad de fosas

nasales, secreciones (color, cantidad, consistencia), sondas (tipo, utilidad,
permeabilidad, dispositivos para administrar oxígeno, catéter nasal, humidificador).
1.3- OJOS: observe presencia de edema.

Conjuntivas: prestando atención al color, hidratación, exudado y lesiones.

Inspeccione pupilas, tamaño, simetría y reflejos al rayo de luz (isocoria, midriasis,
miosis y anisocoria). Estado de los ojos (cerrados, muy abiertos, desorbitados, con
desviación,). Presencia de dispositivos visuales.

1.4- PARPADOS: Observe color, ptsis, edema palpebral, exoftalmia, entropión (el
parpado se pliega sobre sí mismo contra el globo ocular). El ectropión (papado se
pliega hacia fuera y no entra en contacto con el globo ocular).

1.5- OREJAS Y OIDOS: Explore presencia de otorrea (purulento o sanguinolento,

higiene del conducto auditivo, rictus de dolor al mover la oreja o presionar sobre el
mastoides, presencia de dispositivos para escuchar, ausencia de oreja(s).
1.6- BOCA Y GARGANTA:
1. A) Labios: observe coloración, edema (cianótica o pálida). Presencia de
sondas, cánula endo-traqueal (N° de cánula, fijación del tubo, parámetros
ventilatorios).

pág. 29
 2. B) Membranas Mucosas: coloración (rosada, pálida), xerostomía (sequedad),
hidratación, inflamación, lesiones, estomatitis, sangrado, nódulos, hiperplasia
e hiperemia.
3. C) Boca: sialorrea, producción de esputo, hemoptisis, hematemesis, olor
(acido, metálico, halitosis). Observe estancamiento de alimentos, dificultad
para comer. Disfagia (rictus de dolor al deglutir, caída de la comida de la
boca, ingesta de grandes bocados de comida.
4. D) Dientes: inspeccione la existencia de caries, exceso de placa, falta total o
parcial de piezas, prótesis y dispositivos dentarios, hiperplasia, palidez
gingival, gingivitis, gingivorragia, periodontitis.
5. E) Lengua: coloración (rosada, pálida, cianótica), lengua geográfica,
Saburral, estomatitis.
6. F) Garganta: evalué características de la voz, tono, ronquera o pérdida de
voz.
2- CUELLO: observe uso de collarín, presencia de traqueotomía, buque señales de
infección (piel rojiza, drenado, olor fuerte, hinchazón), señales de acumulación de
mucosidad, respiración rápida y ruidosa o profunda, cianosis. Inspeccione si tiene
catéter venoso central (localización, estado del sitio de punción, soluciones y/o
nutrición parenteral infundiendo, dosis y velocidad de la infusión).
3- TORAX ANTERIOR: observe la expansión torácica (simetría, duración de la
inspiración y espiración, frecuencia, ritmo), profundidad de la respiración (normal,
taquipnea, bradipnea, hiperventilación) y existencia de ginecomastia y/o
mastectomía. Si el paciente presenta ventilación mecánica observe respiración
coordinada con el ventilador de igual manera observar presencia de monitorización
cardiaca, marcapasos, drenaje cerrado de tórax (cantidad y características).
4- TORAX POSTERIOR: observe integridad cutánea en prominencias óseas
(escapulas, columna, sacro), presencia de catéteres, malformaciones óseas
(lordosis, cifosis, escoliosis).
5- ABDOMEN: inspeccione presencia de heridas quirúrgica (localización,
características, proceso de cicatrización).
Estomas como: colostomía, ostomia u otro especificando tipo, localización y estado
de la piel. Presencia de sondas, drenajes u otros dispositivos (penrose, tubo en T,
catéter tenckof, sonda de gastrostomía especificando sitio, cantidad y
características del gasto. Observar presencia de distensión abdominal debido a un
exceso de gases intestinales, ascitis (acumulación de líquidos en el abdomen).

6- GENITALES: observe uso de pañal, si tiene instalada sonda vesical y

características de la orina (volumen, color, concentración), ponga atención en el
tubo de la bolsa recolectora en busca de sedimentos. Observe integridad del vello
púbico, pediculosis pélvica, lesiones cutáneas, hemorragia, secreciones, abscesos
o ulcera rectal, piel perianal enrojecida.

pág. 30
7- EXTREMIDADES SUPERIORES: observar defectos óseos, ausencia de
extremidad, presencia de prótesis o yeso, de catéteres de línea arterial, catéter largo
o corto (soluciones, fármacos, dosis y flujo), rigidez, temperatura, edema, coloración
ungueal, llenado capilar, onicomicosis, polidactilia, adactilia, sindáctilia , presencia
de pulso y ulceras por presión.
8- EXTREMIDADES INFERIORES: observe tamaño, forma, simetría, ausencia de
extremidad, prótesis, sujeciones, edema, presencia de catéteres (venoclisis,
introductores), integridad cutánea, prominencias óseas (laterales de las rodillas,
maléolos, talones, alteraciones de las superficies de la piel, deterioro de la movilidad
física, pie diabético y lechos ungueales.
9- PIEL: observe hidratación, turgencia, edema, temperatura, coloración,
sensibilidad, hematomas y erupciones.

Glosario de términos

1.- Enfermo infectocontagioso: 30.- Ostomía: Una ostomía (o estoma) es

podríamos definir como una abertura quirúrgica que se hace
aquellas enfermedades infecciosas en la piel cuando un problema no
producidas por virus, bacterias, permite que una parte del cuerpo
hongos o parásitos capaces de funcione bien
trasmitirse entre enfermos por
distintas vías (respiratoria o contacto,
entre otras) produciéndose el
contagio
2- Hacinamiento: Ubicar cosas, 31.- Soplos: Sonido de la sangre que fluye
personas o animales en espacios de a través del corazón, que puede
dimensiones limitadas, ya sea con el deberse al esfuerzo normal del
techo abierto o cerrado, conforme la corazón al hacer ejercicio o a una
cantidad dispuesta, produciendo un válvula del corazón afectada u otra
amontonamiento, falta de aire e anormalidad.
intenso calor.

3.- Percepción: La percepción es el 32.- Distención venosa yugular La

mecanismo individual que realizan distensión de la vena yugular o JVD es
los seres humanos que consiste cuando el aumento de la presión de la
en recibir, interpretar y comprender vena cava superior hace que la vena
las señales que provienen desde el yugular sobresalga, haciéndola más
exterior, codificándolas a partir de la visible en el lado derecho del cuello de
actividad sensitiva una persona

4.- Toxicomanías: La toxicomanía es una 33.- Piel marmórea: marmórea es un

práctica patológica que consiste en fenómeno común en el neonato
intoxicarse con drogas para eliminar que consiste en áreas de vasos

pág. 31
 el dolor o generar sensaciones sanguíneos constreñidos alternadas
placenteras. Se trata de un hábito con con áreas de vasos dilatados que le
consecuencias nocivas para la salud. dan a la piel una apariencia marmórea
roja y blanca
5.- Glucemia: La glucemia es un análisis 34.- Palpitaciones: Sensación de que el
que mide el nivel de glucosa en la corazón se acelera, late fuerte, sufre
sangre y se realiza para estudiar la arritmia o se saltea latidos, a menudo
posible presencia de una diabetes. molesta, pero raramente señal de una
enfermedad del corazón.
6.- Pirosis: Sensación de ardor, 35.- Lipotimias: Pérdida transitoria de
quemazón o «fuego» que surge del conciencia que comienza de manera
estómago y puede irradiarse por el rápida, de escasa duración y
área retroesternal hacia la garganta. recuperación espontánea completa.
7.- Polifagia: Comer en exceso por tener 36.- Vértigo: Es una sensación giratoria
mucha hambre o aumento del apetito repentina que se manifiesta de forma
interna o externa, y que suele
producirse al mover la cabeza
rápidamente.
8.- Polidipsia: Sed intensa a pesar de 37.- Acufenos: Silbido o zumbido en uno o
beber líquidos en abundancia. ambos oídos que puede ser constante
o ir y venir, a menudo asociado con la
pérdida de audición.
9.- Regurgitaciones: Expulsión de 38.- Fosfenos: Percepción de un destello
comida procedente del esófago o del luminoso, que se produce por la
estómago sin que haya náuseas ni estimulación mecánica de la retina, en
contracciones enérgicas de los ausencia de un estímulo visual.
músculos abdominales.

10.- Disfagia: Dificultad para tragar 39.- Disnea: Dificultad de respirar

alimentos o líquidos

11.- Edema: hinchazón causada por 40.- Aleteo nasal: Es cuando las fosas
exceso de líquido retenido en el nasales se ensanchan cuando se
cuerpo respira.

12.- Crecimiento ganglionar: Aumento de 41.- Cianosis: Color azulado o grisáceo de

tamaño o la alteración de la la piel, las uñas, los labios o alrededor
consistencia de los ganglios linfáticos. de los ojos.

13.- Peristaltismo intestinal: Movimiento 42.- Estertores: Son pequeños ruidos

ondulatorio de los músculos del chasqueantes, burbujeantes o
intestino u otros órganos tubulares estrepitosos en los pulmones.
que se caracteriza por la contracción
y relajación alternadas de los
músculos que impulsan hacia
adelante lo que contienen.

pág. 32
14.- Halitosis: Olor persistente y 43.- Disfonía: Pérdida del timbre normal
desagradable al exhalar el aliento de la voz por trastorno funcional u
que, por lo general, no es grave. orgánico de la laringe

15.- Constipación: Cuando una persona 44.- Tiraje: Se da cuando los músculos
defeca menos de tres veces por entre las costillas tiran hacia dentro
semana o tiene dificultades para
hacerlo.

16.- Micción: Evacuación de orina 45.- Sibilancias: Sonido silbante y chillón al

respirar.
17.- Distensión abdominal: Es una 46.- Epistaxis: Sangrado de la nariz, ya sea
afección en la que el abdomen espontáneo o inducido por hurgarse o
(vientre) se siente lleno y apretado. El sufrir un traumatismo.
abdomen puede lucir hinchado
(distendido)

18.- Fisuras: Grietas en la piel causadas 47.- Ortopnea: Incomodidad al respirar

por xerosis en áreas cutáneas donde mientras se está acostado en posición
la epidermis es gruesa plana, común en personas con
algunos tipos de afecciones cardíacas
o pulmonares.

19.- Uresis: Acción de orinar 48.- Fio2: Fracción inspirada de oxígeno es

la concentración o proporción de
oxígeno en la mezcla del aire
inspirado.

20.- Disuria: Malestar, dolor o ardor al 49.- Midriasis: Las pupilas pueden
orinar. dilatarse bajo condiciones normales o
en respuesta a un traumatismo, una
enfermedad o las drogas.

21.- Oliguria: Producción de orina inferior 50.- Miosis: Contracción de la pupila, que
a lo normal. puede ser temporal o permanente,
según la causa.

22.- Poliuria: Producción anormal de 51.- Anisocoria: tamaño desigual de las

grandes cantidades de orina. pupilas

23.- Hematuria: Sangre en la orina 52.- Isocoria: igualdad de pupilas

24.- Coluria: Presencia de los elementos 53.- Ataxia: Deterioro en el equilibrio o la

de la bilis en la orina, constante en las coordinación debido a daños en el
ictericias. cerebro, los nervios o los músculos.

25.- Proteinuria: Exceso de proteína en la 54.- Mioclonías: Tirón, temblor o espasmo

orina muscular involuntario y repentino

pág. 33
26.- Glucosuria: Presencia de glucosa en la 55.- Afasia: Trastorno del lenguaje que
orina afecta la capacidad de comunicación
de la persona.
27.- Polaquiuria: Necesidad de orinar con 56.- Hiperestesia: Aumento anormal y
más frecuencia de lo normal. doloroso de la sensibilidad táctil

28.- Nicturia: Orinar con frecuencia 57.- Hipoestesia: Disminución en el

durante la noche. sentido del tacto o las sensaciones.

29.- Tenesmo urinario: Deseo imperioso 58.- Parestesia: Sensación de hormigueo o

de orinar que obliga a hacerlo pinchazos, generalmente temporal,
constantemente que suele producirse en brazos,
manos, piernas o pies.

pág. 34