APLICACIÓN DE LOS PROCESOS DE SIMULACIÓN EN TELETERAPIA DE

CABEZA Y CUELLO

Todo servicio de oncología radioterapia debe de disponer de un aparato de

Tomografía Computarizada (TC) para garantizar la correcta simulación virtual.

1. SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ADQUISICIÓN DE

IMÁGENES
El aparato de TC que se va a utilizar cuenta siempre con una serie de parámetros
específicos para radioterapia como son:
Mesa plana, un diámetro de anillo adecuado y los complementos necesarios.

Estos equipos necesitan una preparación, utilización y calibración que están

siempre acorde con lo que marque la legislación vigente y los protocolos internos de
cada servicio. En las localizaciones del Sistema Nervioso Central (SNC) y de
cabeza y cuello, los márgenes de movilidad son muy pequeños en lo que se refiere
a órganos de riesgo vecinos y delimitación de volúmenes de tratamiento.

Por ello, se pueden utilizar otros sistemas de adquisición de imágenes en el caso de

la cabeza y el cuello, como son: la resonancia magnética, el PET (la tomografía por
emisión de positrones) y el SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón
único.)

Medidas de seguridad: Según el protocolo interno se realizan las comprobaciones

rutinarias para asegurar una correcta radio-protección.

Láser: Se comprueba la correcta alineación de los láseres que disponga la TC

1. Diámetro de apertura: Debe de disponer

2. Mesa: plana como la del acelerador lineal. En SNC y cabeza y cuello, es

fundamental una mesa perfectamente plana para la reproducibilidad del
tratamiento.
En radioterapia, la mesa de la TC siempre será plana.

3. Sistema de alineación: El juego de láser para definir los puntos de

referencia en el paciente tienen que reproducir exactamente la misma
posición que en la unidad de tratamiento.
Como mínimo, habrá dos transversales, paralelos a los cortes de la TC y uno
longitudinal perpendicular a la mesa.
 4. Complemento propios: Cabezales y accesorios para la mesa como son:
Reposacabeza, extensores de tablero, accesorios para la administración de
contraste, etc

A. Sistema de Inmovilización SNC

Estos elementos permiten la fijación de la posición del paciente. Resultan
imprescindibles para la colocación del paciente, reducir al mínimo posible el
movimiento y para asegurar la reproducibilidad del tratamiento. Estos sistemas son:
● Cómodos y de fácil reproducción
● Apropiados para la región anatómica que nos interesa
● De preparación sencilla y con un coste económico lo más razonable posible.

Están hechos de materiales no metálicos, para no provocar artefactos en las

imágenes y radiotransparentes (para no absorber la radiación incidente). El material
más común es la fibra de carbono o materiales plásticos.

El tipo de inmovilización depende fundamentalmente de la región anatómico que se

requiere simular, aunque siempre estará supeditado al estado de salud del paciente
y a si este presenta algún tipo de anomalía anatómica, por ejemplo: “Una limitación
en la flexibilidad de los miembros”

MÁSCARAS TERMOPLÁSTICAS:
Son de material termoplástico y de materiales moldeables a baja temperatura para
adaptarse a la cabeza.

Se calientan en un baño termoplástico (cuba de agua destilada), entre 70º y 80º C y

se trabajan a 45ºC.
Deben estar perforadas en una superficie para evitar que produzcan claustrofobia
al paciente y se suelen hacer un pequeño corte en el centro (nariz) para que, a la
hora de colocarlas sobre el paciente, la nariz quede libre. Existen varios modelos:
1. Máscaras de cabeza
2. Máscaras de cabeza, cuello y hombros.
3. Máscaras de radiocirugía (SRS)

VENTAJAS: De estos sistemas son que son seguras y fiables, de fácil utilización,
pueden ser reutilizables, se pueden hacer marcas sobre ellas y tienen un coste
moderado.

DESVENTAJAS: Son que la mala manipulación por altas temperaturas puede

inutilizar las, que existen riesgo de quemaduras tanto para el paciente como para el
Técnico, que puede producir angustias o claustrofobia, que el paciente puede
moverse en el proceso de endurecimiento de la máscara
 REPOSACABEZA
Son de diferentes materiales, como poliestireno expandido, PVC, prefabricados o
personalizados. Actualmente, los más utilizados son los de PVC, rígidos, más
higiénicos y con diferentes curvaturas para los diferentes grados de flexión de la
cabeza, según la anatomía del paciente o la patología por tratar. Se puede usar
solos, aunque habitualmente se usa en combinación con otros sistemas como
los marcos de fijación.

VENTAJAS: Estos sistemas son que reproducen con fidelidad la colocación del
paciente, su alta resistencia y su fácil mantenimiento.

DESVENTAJAS: Son su alto precio y la necesidad de tener los mismos

inmovilizadores en todas las unidades de tratamiento y simulación.

● Bloques de mordida: Son moldes hechos de material de impresión dental en

los que el paciente muerde. Una alternativa es usar material termoplástico
tibio, que se moldea al morder el paciente en el mismo a medida que se
enfría.

● Colchones de vacío: Son almohadas plastificadoras, rellenas de esferas de

poliestireno, herméticas y provistas de una válvula de antirretorno. En ellos se
produce vacío antiartificialmente. Se puede emplear en múltiples
localizaciones.
Se coloca al paciente sobre el colchón de vacío y se va extrayendo el aire de
su interior, de manera que las esferas, al no haber aire, se ponen en contacto
extremo entre sí adaptándose a la forma del cuerpo. Una vez se termina de
dar forma al colchón, se cierra la válvula. El resultado es un molde de la
superficie del paciente.

● Moldcare: Se elaboran aplicándoles una pequeña cantidad de agua,

fraguando completamente en un tiempo inferior a 20 minutos, dando la forma
de la zona del cuerpo que se quiera inmovilizar.
En el caso de la cabeza y cuello son el estándar en las SRS para
asegurarnos de la perfecta adaptación del cuello al reposacabezas.
Para pacientes con problema de cervicales en el caso de los cerebrales para
darle una mayor confortabilidad.

B. Inmovilizadores de estereotaxia
Cascos (también llamados guías de estereotaxia), se dividen según su forma de
fijación a la cabeza:

● Cruenta: Una serie de tornillos, dos frontales y/o dos occipitales que se
clavan en la piel y cuero cabelludo, utilizando anestesia local.
 ● No cruenta: El marco se fija al maxilar superior del paciente mediante un
molde dentario hecho a medida.

Para garantizar la inmovilización del paciente, van acompañados de una máscara

termoplástica que consta de dos partes, una fijada sobre la mesa y otra superior
sobre la cabeza.

VENTAJAS: Son que permiten una inmovilización exacta, una alta precisión con
una gran control del paciente

INCONVENIENTE: Son cruentos y necesitan anestesia ya que son dolorosos e

incómodos para el paciente.

C. Inmovilización de tronco:
Otros complementos inherentes a la radioterapia como son todos aquellos
accesorios que faciliten el posicionamiento e inmovilización del paciente.

PLANO INCLINADO: Se utilizan para el tratamiento de cáncer de mama.

POSIREST/EASYCHEEST: Básico para inmovilizar tórax y abdomen.

COMBIFIX: Básico para inmovilizar la pelvis; lesiones próstata, vejiga, cáncer

ginecológico, metástasis óseas de la región pélvica.

BELLYBOARD: Básico para colocar al paciente en prono, utiliza para tratamientos

rectales.

2. PROCEDIMIENTO DE SIMULACIÓN EN TELETERAPIA PARA TUMORES DEL

SNC.

2.1 Delimitación geométrica de referencias en el paciente

Previamente a la simulación virtual de un tratamiento y su posterior administración
en la unidad, se realiza una TC de simulación donde se determinan las marcas de
referencia geométricas en el paciente. Este proceso es muy importante pues:

● Define el punto que se considera el origen de coordenadas

● Define los puntos de alineación
● Es el único elemento común entre la TC, el planificador del tratamiento y la
unidad del tratamiento.

Registro y comprobación de los complementos inherentes a la localización:

Reposacabeza: Se debe disponer del juego completo.

Mascara: Número suficiente para realizar más de una simulación

Baño de máscara: Encender con antelación y comprobar que el nivel de agua sea
suficiente así como la correcta higiene de la misma.

Accesorios para tatuajes y marcas radiopacas: Agujas, alcohol, estropajos y esferas

metálicas o hilo de estaño para marcajes de localización.

2.2 Posicionamiento y medios de inmovilización del SNC

El volumen de tratamiento, la dosis, la tolerancia de los tejidos sanos y las
características de los pacientes determina la posición adecuada para el tratamiento
y el sistema de inmovilización que se va a utilizar

2.2.1 Posicionamiento
● Irradiación craneal parcial o localizada e irradiación holocraneal:
La radioterapia craneal se utiliza para tratar casos de metástasis cerebrales. Alivia
diversos síntomas neurológicos.

Posicionamiento: Decúbito Supino

Cabeza colocada en posición neutra, flexionada de modo que el apoyo se adapte

bien a la curvatura cervical posterior y mantenga la mandíbula aproximadamente
perpendicular a la mesa. Debe evitarse siempre una rotación incorrecta de la
cabeza

Extremidades superiores extendidas y pegadas a lo largo del cuerpo, alineando este

con ayuda de los láseres.

Extremidades inferiores en caso necesario se coloca un accesorio o inmovilizador

de rodillas para que la posición sea más cómoda y natural.

2.2.1 Marcas de referencia en el SNC del paciente (PEDIR MEJOR LOS

APUNTES EN ESTE PUNTO)
● Irradiación craneal parcial y holocraneal
Vamos a marcar dos puntos arbitrarios, a la altura del oído medio más un punto
anterior en el nasion y eso es el origen de la cabeza.
LASER VERTICAL: A LA ALTURA DEL OÍDO MEDIO
LASER LATERAL: A LA MITAD DEL NASION
LASER LONGITUDINAL: A LA ALTURA DEL ASIEN
 ● Irradiación craneoespinal
Cráneo: Se procede de igual manera que en la irradiación craneal.

Región espinal: Tatuajes y marcas en piel, tanto de referencia como de alineación.

● Irradiación craneoespinal, tumores localizados en el lóbulo occipital cerebelo,

tronco del encéfalo:
Decúbito prono

Cabeza colocada en un reposacabezas con apoyo en la frente y mentón para

permitir, por un lado, la comodidad del paciente, y por el otro, para evitar
movimientos rotatorios de la cabeza.

Extremidades superiores extendidas y pegadas a lo largo del cuerpo, alineadas con

la ayuda de los láseres.

Extremidades inferiores descansando en un reposapiés debajo de los tobillos para

asegurar su inmovilización.

● Radioterapia estereotáxica intracraneal (SRS)

Es una técnica que permite dirigir de forma precisa haces de radiación a lesiones
intracerebrales, respetando las zonas sanas circundantes.
Esto se consigue mediante el uso de sistemas avanzados de imágenes
diagnósticas: “Sistema de computación acompañados de un acelerador lineal con
un multiláminas”. El paciente debe estar en la posición:

- Decúbito supino

- Cabeza sujeta con inmovilizadores de estereotaxia, colocados como un

casco-guia, fijado por un neurocirujano con anestesia local con tornillos
fijadores. Estas guías se fijan mediante soportes adecuados a la camilla de la
TC.

- Extremidades superiores extendidas y pegadas a lo largo del cuerpo,

alineadas con ayuda de los láseres.

- En las extremidades inferiores, en caso necesario, se coloca un accesorio o

inmovilizador de rodillas para que la posición sea más cómoda y natural.

2.3 Protocolo de adquisición de imagen (SNC)

Los tumores del SNC pueden precisar irradiación craneal parcial o localizada y/o
irradiación holocraneal o craneoespinal.
La TC se realiza según el protocolo de cada centro, que siempre haces referencia a:
● Recepción del paciente.

● Se debe confirmar la identificación del paciente, informarle de la prueba que

se le va a realizar y verificar la localización de la lesión.

● Posicionamiento e inmovilización.

Previamente a la realización de la TC de simulación, se coloca la máscara alineada

de forma que se hacen coincidir los dos puntos previamente marcados con tinta
negra, con la intersección de los láseres laterales de la TC.
En estos puntos se colocarán marcas radiopacas (pequeñas esferas de plomo, hilo
de estaño cortado, etc)
La tercera marca coincidirá con el láser sagital en el mismo plano que los láseres.

a. Topografía o “Scout View”

Consiste en la determinación del tamaño o campo de visión adecuado para la
inclusión de todo el contorno de la región de interés, en todo los cortes de espesor y
separación entre cortes.

b. Órganos de riesgos
La región anatómica que se va a explorar debe contener la totalidad de la zona que
se va a tratar o estudiar. Los límites y grosores más habituales son:

Parénquima cerebral: El tejido funcional en el cerebro: Se explora desde 1 cm por

encima del vértex hasta la segunda vértebra espinal.
Los cortes son, recomendando 3 mm aunque a veces se hacen cada 5 mm

Irradiación craneal parcial o localizada : Los límites dependen de la zona localizada

mediante otros sistemas de diagnóstico ( RM / SPECT / PET ) y de las indicaciones
del facultativo. Se debe irradiar el menor parénquima cerebral sano.
Los cortes deben ser como máximo 3 mm, aunque se recomienda de 1 mm.

Irradiación craneoespinal : El límite superior para el cráneo se sitúa en 1 cm por

encima del vertex y el límite inferior son las vértebras cervicales C4-C5.
El límite superior para el área espinal son la C4-C5 y el inferior las S1-S2.
Los cortes son 3 mm.
Es muy importante en este tratamiento, no solapar el área craneal con el espinal,
para no sobredosificar o infradosificar zonas.

*Los más habituales en la irradiación del SNC son la médula espinal,tronco

cerebral,parénquima sano,bulbo raquídeo,nervio óptico y el oído
medio-externo.
 c. Realización de TC
Primero se realiza un topograma que debe pasar por las tres marcas radiopacas
que se ven en la figura de la pagina siguiente ( en amarillo) luego se realizaa la
adquisicion del resto de la TC.

d. Identificación de la TC y sistema de inmovilización

Las imágenes del paciente deben quedar identificadas, así como la hoja de
simulación y la máscara empleada en la simulación. Los datos que normalmente se
incluyen son el nombre y el número de historia del paciente y la fecha de simulación.

3. PROCEDIMIENTO DE SIMULACIÓN EN TELETERAPIA EN

OTORRINOLARINGOLOGÍA (ORL)
3.1 Delimitación geometrica de referencia del paciente
La cabeza y el cuello se dividen en distintas porciones : cavidad oral , nasal y senos;
glándulas salivares ,entre las que se distingue la glandula parotida y la submaxilar,
la faringe, que a su vez se subdivide en nasofaringe, orofaringe hipofaringe y por lo
último la laringe.

A la hora de la planificación de los tratamientos en la TC de los tumores de la ORL

se tienen en cuenta cadenas ganglionares localizadas en el cuello.

Previamente a la simulación virtual de un tto y su posterior administración en la

unidad, se realiza una TC donde se determinan las marcas de referencia
geométricas en el paciente. Como se ha comentado anteriormente, este proceso es
de vital importancia porque en él se define el punto que se considera el origen de
coordenadas, se definen los puntos de referencia.

MARCAS DE REFERENCIA EN LOS TUMORES ORL

Se realiza el origen de coordenadas en la zona del mentón ,dos marcas en los
laterales faciales a la altura del oído medio (para asegurar el mismo eje longitudinal
y vertical de estos) y uno central en la línea media del mentón - nariz, o para
alineación del cuerpo respecto a la cabeza.
!!! Muy importante. poner las marcas radiopacas en una zona que se asegure piel.

3.2 Posicionamiento y medios de inmovilización (ORL)

El posicionamiento de la cabeza es muy similar al descrito en el apartado de la
irradiación craneal parcial o localizada e irradiación holocraneal.
Básicamente en decúbito supino con la cabeza en una posición neutra, excepto en
los tumores de laringe y parotida en los que se requiere una mayor
hiperextensión, se selecciona el apoyo de cabeza en función del grado de flexión
requerido. Hay que evitar siempre una rotación incorrecta en la cabeza.
 - Hombros apoyados sobre la mesa: Intentando descender las extremidades
superiores lo máximo hacia los pies, para evitar que estos entren en los
campos de tratamientos laterales, para asegurar esto utilizaremos retractores
de hombro.

- Cuerpo alineado: Con ayuda de los láseres a lo largo del límite superior del
manubrio esternal.

- Extremidades inferiores: Se coloca un elemento inmovilizador de rodillas

para que la posición sea más cómoda y natural.

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN
En ORL generalmente se utilizan dos tipos de marcas:
● Inmovilización solo craneofacial ( como las del SNC)
● Inmovilización de cuello y hombros junto con reposacabezas

Otro sistema de inmovilización específicos para los tumores de ORL son los
depresores linguales, que se utilizan en los casos que se pretende inmovilizar y
proteger la lengua como,por ejemplo: ”Los tumores de cavidad oral y senos
paranasales”.

3.3 Protocolos de adquisición de imagen

→ El TC se realizará según el protocolo de cada centro,que en ocasiones es
diferente en función de la localización exacta.

→ Recepción del paciente,datos demográficos y clínicos.

→ Las tareas que se van a realizar son las mismas que para el caso de SNC:
confirmación, identificación del paciente ,informar al paciente de la prueba que se va
a realizar y verificar la localización de la lesión.

● Posicionamiento e inmovilización
Se debe retirar tanto la ropa de la mitad superior del cuerpo como las dentaduras
postizas y prótesis dentales extraíbles, para que estos objetos no interfieran las
imágenes de la TC .
En caso de pacientes con cánula de laringectomía metálica esta se debe sustituir
por una de plástico, que será la que utilice durante todas las sesiones del
tratamiento. Se deben utilizar depresores linguales en aquellos casos en los que
se necesitan pues protegen distintas partes de la lengua ,como en los tumores de
cavidad oral y senos paranasales.
La colocación de la máscara es similar a la colocación en caso de tumores del SNC
antes descrito.
RECUERDA: Se retiran todas las prótesis metálicas posibles para evitar artefactos,
por ejemplo: “Cánulas metálicas , dentadura …”

● Límites y grosor de corte:

La región anatómica que se va a explorar debe contener la totalidad de la zona que
se va a tratar y sus órganos de interés. Sin embargo, todos los límites son relativos
y pueden variar según la extensión del tumor.
Como en el caso de tumores del SNC, el espesor máximo de los cortes será de 3

A continuación, se describen los límites más habituales en función de la localización

del tumor primario:
Cavum: El límite superior es la mitad del seno esfenoidal (si existe afectación de
base de cráneo se incluirá en su totalidad) y el inferior pasará por la escotadura
yugular.

Faringolaringe: El límite superior es la mitad del seno esfenoidal y el interior pasará

por la escotadura yugular.

Orofaringe: El límite superior es el conducto auditivo externo y el inferior pasará por

la escotadura yugular. (Clavículas)
- Glotis: El límite superior es la mitad del seno esfenoidal y el inferior pasará
por la escotadura yugular.

- Glándulas salivales: El límite superior es la mitad del seno esfenoidal y el

inferior pasará por la escotadura yugular.

- Ganglios supraclaviculares: En muchas ocasiones se tratan, en cuyo caso el

límite inferior pasará por debajo de la articulación externo-clavicular.

- En los Tumores de glotis, hipofaringe y pacientes con afectación

cervico-supraclavicular baja: El límite inferior de los cortes de TC se sitúa en
el mediastino, a la altura de la carina, para incluir en el volumen de
planificación de los ganglios del mediastino superior.

● Órganos de riesgo
Los órganos de riesgo habituales en la irradiación de tumores de cabeza y cuello
son: Médula espinal, articulación temporomandibular, cerebro, nervio óptico,
ojo, parótidas, oído medio-externo, tiroides y laringes.

Como en el caso anterior, se debe delimitar la totalidad del órgano de riesgo que
esté en la zona de tratamiento, excepto en la médula, donde únicamente se
delimitará la parte que incluya la exploración.
 ● Realización de la TC
Como en el caso anterior, se realiza un corte de TC que incluya y pase por las tres
marcas radiopacas. Posteriormente se realiza la adquisición del resto de los cortes.

● Identificación de la TC y el sistema de inmovilización

El procedimiento de identificación de las imágenes y de los sistemas de
inmovilización es similar al de los tumores SNC.

4. REGISTRO, IMPORTACIÓN Y PROCESADO DE IMÁGENES

Una vez realizada la TC, se procede a exportar la serie de imágenes médicas a la
estación de planificación de tratamiento. Desde esta se importan las series de
imágenes, corroborando los datos demográficos del paciente como son el nombre,
número de historia y la codificación de la patología y el nombre del facultativo si los
hubiera.

Si la planificación del tratamiento lo requiere, las imágenes médicas se pueden

fusionar con otras series de imágenes de diagnósticos.

¿Qué es fusión de imágenes?

Existen algoritmos matemáticos que permiten combinar diferentes tipos de
imágenes médicas de un mismo paciente, que brindan información específica del
tipo de estudio, y a la vez complementaria, con el objetivo de integrar la información
brindada por cada modalidad.

La técnicas de fusión de imágenes médicas más habituales en cabeza y cuello son:

- En SNC, la función se produce entre la TC de simulación y la RM o PET

- En ORL, la fusión también se produce entre la TC de simulación y la RM,

PET, o TC con contraste.

Existen diferentes tipos de fusion de imagenes utilizadas en radioterapia:

● En la fusión rígida se hacen coincidir las estructuras anatómicas de manera
exacta.

● En la fusión elástica el programa de fusión puede deformar las estructuras

anatómicas hasta hacerlas coincidir.

El caso óptimo consiste en realizar las series de imágenes que se vayan a

fusionar utilizando el mismo posicionamiento, accesorios y marcas de
referencia. Esto no siempre es posible, ya que en muchas ocasiones las pruebas
se realizan en centros distintos.